O vermífugo de todo mundo

Terça-feira, vinte para as oito, no posto de um município de trinta e dois mil habitantes na zona da mata. A agenda da manhã tem dezesseis nomes e o mural do corredor ainda tem, colada com fita crepe, a folha da campanha do ano passado: a data em que a equipe passou nas escolas com o comprimido mastigável. A folha está lá desde outubro e ninguém tirou.

O agente comunitário Cipriano entra na sala antes da primeira ficha, com três prontuários debaixo do braço e uma frase que ele acha que é um recado e é, na verdade, o capítulo inteiro: "doutor, esses três é tudo verme".

O primeiro é o seu Gervásio Berenguer, 54 anos, 68 quilos, cortador de cana e depois vigia de um sítio de banana. Ele vem uma vez por ano, sempre nesta época, pedir o remédio do verme. Não tem queixa nenhuma. Toma porque o vizinho toma, porque a mãe dele tomava, porque acha que limpa. Já saiu daqui com receita em quatro dos últimos cinco anos, e nas quatro vezes ninguém pediu exame.

A segunda é a Isaura Barroca, 41 anos, diarista, encaminhada pela enfermeira depois de uma consulta de rotina em que alguma coisa não fechou. Ela veio por causa de cansaço e de uma barriga que "cresceu" no último ano. Não tem dor. O que a enfermeira anotou na ficha, em letra apressada, foi: baço palpável.

A terceira é a dona Zilma Sepúlveda, 58 anos, com uma receita de prednisona na mão que outro serviço escreveu na semana passada e que ela ainda não começou a tomar, porque a farmácia da unidade estava sem. Ela não veio falar de verme. Cipriano incluiu a ficha dela na pilha porque ela mora na mesma rua dos outros dois, e para o agente comunitário a rua é o dado clínico.

Os três vão receber condutas diferentes, e a diferença entre elas não está no parasito: está em qual pergunta o serviço está respondendo. Uma equipe que trata uma área tratando todo mundo faz uma coisa certa. Um médico que atende uma pessoa tratando todo mundo faz outra coisa, e essa outra coisa não está escrita em nenhum documento brasileiro.

Este capítulo é sobre desfazer o reflexo mais difundido da atenção primária brasileira — a dose de vermífugo que se dá a quem pede, sem exame e sem critério — e sobre o que a régua nacional de fato manda no lugar dele. Também é sobre a doença que está neste capítulo e não parece pertencer a ele: a esquistossomose chega ao consultório como fígado e baço, não como dor de barriga.

Quem atende os três é você. A Dra. Genésia Bortolin, médica da unidade, está na sala ao lado com a demanda espontânea e disse uma frase antes de fechar a porta: "os três são seus, me chama se travar".

As duas famílias deste capítulo têm em comum a geografia da pobreza e quase nada mais. A esquistossomose mansônica depende de água doce parada com caramujo dentro; as geo-helmintíases dependem de solo contaminado por fezes humanas. Onde falta esgoto, as duas convivem; onde falta apenas o caramujo, sobram as geo-helmintíases sozinhas.

O Guia de Vigilância em Saúde registra a distribuição geográfica das principais espécies de caramujo transmissor em vinte e quatro estados, concentrada nas regiões Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste. Três espécies de Biomphalaria participam da transmissão no país. Isso desenha um mapa que o interno precisa carregar na cabeça: a esquistossomose não é uma doença do Brasil inteiro, é uma doença de faixas específicas — e a pergunta de anamnese que a encontra é sobre onde a pessoa morou e em que água entrou, não sobre o que ela sente.

A magnitude não é pequena. Os relatórios de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS de 2025 e de 2026 abrem a introdução dizendo a mesma coisa: a esquistossomose ocupa a segunda posição entre as principais causas de mortes no Brasil relacionadas às doenças tropicais negligenciadas. É uma doença que mata, e mata pela via hepática, não pela via intestinal.

Nas geo-helmintíases, os números que os documentos brasileiros usam são estimativas globais da Organização Pan-Americana da Saúde: cerca de oitocentos e vinte milhões de pessoas infectadas por Ascaris lumbricoides, quatrocentos e sessenta milhões por Trichuris trichiura e quatrocentos e quarenta milhões por ancilostomídeos. Para a América Latina e o Caribe, a estimativa é de quarenta e seis milhões de crianças vivendo em zona de risco elevado de infecção ou reinfecção.

Dentro do Brasil, o Guia Prático para o Controle das Geo-helmintíases mostra a série de 2005 a 2016 com a mesma forma em todos os gráficos: queda no Sul e no Sudeste, patamar alto que não cede no Norte e no Nordeste. É a curva do saneamento, com atraso de uma década.

Aqui entra o achado que muda a leitura de todos esses números, e que os dois documentos federais dizem em voz baixa, cada um numa página diferente. O Guia Prático informa que os dados apresentados foram levantados durante os inquéritos de esquistossomose e geo-helmintoses, em áreas de busca ativa da esquistossomose. E o Guia de Vigilância em Saúde informa que as geo-helmintíases não são doenças de notificação compulsória nacional, sendo notificadas no sistema de informação do programa de controle da esquistossomose, nas áreas endêmicas para esquistossomose.

Junte as duas frases e o que sai é desconfortável: o Brasil mede geo-helmintíase, em rotina, onde procura esquistossomose. Fora da área endêmica de esquistossomose não há sistema nacional que conte ascaridíase, tricuríase ou ancilostomíase — e não haver contagem não é o mesmo que não haver doença. O número que você vê de uma periferia urbana do Sul ou do Centro-Oeste não é baixo: é ausente. Essa é leitura minha a partir das duas frases dos documentos, não uma afirmação que eles façam com essas palavras.

A consequência prática para o interno é direta. Se você trabalha numa área com programa de controle instalado, existe inquérito, existe percentual de positividade e existe uma regra de tratamento coletiva escrita. Se você trabalha fora dela — e a maior parte das unidades básicas do país está fora dela —, não existe percentual local nenhum, e a régua coletiva não tem número para funcionar. O que sobra é o paciente à sua frente, e o paciente à sua frente tem outra regra.

O alvo do tratamento coletivo também é etário e não é o seu paciente adulto. O Guia Prático define a população-alvo como escolares de cinco a catorze anos, estendendo-se, conforme a situação epidemiológica, a crianças a partir de um ano, pré-escolares de vinte e quatro a cinquenta e nove meses, mulheres em idade fértil de quinze a quarenta e nove anos e gestantes depois do primeiro trimestre. Homem adulto de cinquenta e quatro anos que aparece na consulta pedindo o comprimido não está em nenhuma dessas listas.

Quatro histórias biológicas distintas produzem os quadros deste capítulo, e a conduta de cada uma sai da biologia. Vale gastar oito parágrafos aqui porque quase todo erro clínico adiante é um erro de ciclo.

A esquistossomose começa na pele e termina no fígado. A cercária penetra a pele íntegra durante o contato com água doce, vira esquistossômulo e migra pela circulação sanguínea e linfática até o coração e os pulmões, alcançando o fígado, onde amadurece. Os vermes adultos então se acomodam nos vasos portais mesentéricos — a fêmea alojada no canal ginecóforo do macho — e começam a pôr ovos. Parte dos ovos alcança a luz intestinal e sai nas fezes. Parte não sai.

Os ovos que não saem são a doença. Levados pelo fluxo portal, eles encalham nos espaços porta do fígado e desencadeiam granuloma; o granuloma vira fibrose; a fibrose se organiza em torno dos ramos portais e produz a fibrose de Symmers. O detalhe que explica a clínica inteira: a obstrução é pré-sinusoidal. O sangue trava antes do sinusoide, então a pressão portal sobe e o baço cresce, mas o hepatócito continua sendo perfundido e a função hepática se mantém por muito tempo. Por isso a forma hepatoesplênica compensada é um paciente com baço enorme, varizes, plaquetas baixas — e albumina, bilirrubina e coagulação normais.

Guarde essa dissociação, porque ela é o coração da fronteira que este capítulo cede. Hipertensão portal com função hepática preservada não é cirrose e não se conduz como cirrose. A partir do momento em que a hipertensão portal se instala com suas consequências, o assunto passa a ser do capítulo de cirrose hepática e suas complicações, da apostila de Gastroenterologia, e o sangramento por varizes é do capítulo de hemorragia digestiva alta. O que fica aqui é o antes: reconhecer a fibrose antes de ela cobrar.

A ascaridíase e a tricuríase começam na boca. O ovo embrionado é ingerido em água não tratada ou em alimento cru mal lavado; no Ascaris a larva eclode, faz uma volta pelo fígado e pelo pulmão antes de voltar ao intestino delgado como verme adulto, e é essa passagem pulmonar que produz tosse, febre e eosinofilia numa fase em que o exame de fezes ainda é negativo — o quadro que os documentos brasileiros chamam de pneumonia verminótica. No Trichuris não há ciclo pulmonar; o verme fica no ceco e no cólon ascendente, e a irritação da mucosa retal em infecção maciça produz reflexo de defecação sem fezes, com prolapso.

A ancilostomíase começa no pé descalço. A larva infectante do Ancylostoma duodenale ou do Necator americanus penetra ativamente a pele íntegra em contato com solo contaminado, e a lesão pruriginosa da entrada é a "coceira da terra", irmã visual da dermatite cercariana, a "coceira da água". O verme adulto vive no duodeno com uma cavidade bucal armada de lâminas ou de dentes, prende-se à mucosa e se alimenta de tecido e de sangue. É perda sanguínea contínua, gota a gota, mês após mês: a anemia do amarelão não vem de má absorção, vem de hemorragia lenta.

A estrongiloidíase começa como a ancilostomíase e não termina como ela, e essa diferença é a mais importante deste capítulo. O Strongyloides stercoralis é o único destes parasitos capaz de completar o ciclo inteiro dentro do hospedeiro: a larva rabditoide pode amadurecer em larva filarioide ainda no intestino e reinvadir a mucosa ou a pele perianal sem nunca passar pelo solo. Isso se chama autoinfecção, e é o motivo pelo qual a infecção dura décadas — e o motivo pelo qual ela explode.

Enquanto a imunidade celular segura o ciclo, a autoinfecção fica em marcha lenta e o paciente é assintomático ou quase. Tire a imunidade celular — corticoide em dose alta, imunossupressor, quimioterapia, coinfecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas — e a marcha lenta vira multiplicação livre: milhares de larvas atravessam a parede intestinal, carregam bactérias entéricas para a corrente sanguínea e produzem hiperinfecção e doença disseminada, com sepse por gram-negativos e letalidade alta. Os outros vermes deste capítulo não se multiplicam dentro de você; se você não voltar ao solo ou à água, a carga só cai. O Strongyloides é a exceção, e a exceção é a que mata.

A primeira coisa a aceitar é que a apresentação típica destas doenças é a ausência de apresentação. Tanto o Guia de Vigilância em Saúde quanto o Guia Prático dizem, com quase as mesmas palavras, que a maioria das pessoas infectadas é assintomática, e que as manifestações clínicas dependem da carga parasitária e do poliparasitismo, não da simples presença do verme.

Isso tem uma consequência que desmonta o hábito da unidade: sintoma não é o que traz o paciente ao diagnóstico, e a queixa de "barriga" não é, sozinha, motivo para prescrever antiparasitário. Quando o quadro aparece, ele aparece em seis formatos, e vale reconhecê-los porque quatro deles não têm cara de verminose.

A investigação destas doenças tem uma peculiaridade que quase nenhuma outra tem: o exame que confirma custa alguns reais, está disponível em qualquer laboratório municipal e ainda assim é o passo que mais se pula. Pula-se porque parece mais rápido tratar, e porque o comprimido é barato. As seções abaixo são sobre por que isso sai caro.

Antes de tudo, o que os documentos federais definem como caso. Na esquistossomose, caso confirmado é todo indivíduo que apresente ovos de Schistosoma mansoni em amostra de fezes, tecidos ou outros materiais orgânicos — e o Guia de Vigilância em Saúde não deixa margem: exames sorológicos e por detecção de antígenos ou de ácidos nucleicos são elementos de suspeição, mas não confirmam. Nas geo-helmintíases, caso é todo indivíduo que apresente ovos de Ascaris lumbricoides, e/ou de Trichuris trichiura, e/ou de ancilostomídeos em amostra de fezes. Nos dois, a definição é o ovo visto no microscópio.

Aprenda a reconhecer síndromes, escolher investigação útil e tratar o agente provável ou demonstrado. O capítulo não é uma receita de vermífugo universal: exposição, imunossupressão e tipo de parasita mudam tanto a necessidade de exame quanto o medicamento. O nó deste capítulo cabe em uma frase: existem duas réguas, elas respondem a perguntas diferentes e o erro da unidade básica brasileira é aplicar a régua de saúde pública a um paciente individual. A régua coletiva trata sem exame prévio de cada pessoa porque o alvo dela é a carga parasitária de uma localidade, medida por inquérito; ela tem população definida, faixa etária definida, corte de positividade definido e periodicidade definida. A régua individual trata quem tem diagnóstico, e no caso da esquistossomose o Guia de Vigilância em Saúde condiciona o praziquantel ao diagnóstico comprovado pela detecção de ovos, com essas palavras. Entre uma e outra não há uma terceira régua que autorize a dose anual de balcão — e é justamente essa terceira régua inexistente que a prática usa todo dia. Abaixo, as duas réguas com os números das fontes, o que o SUS de fato fornece, a conta do comprimido e o que cada exame de fezes responde. As notas de auditoria no fim registram o que não fechou nos documentos oficiais, com a conta feita.

1. 1Primeira pergunta, antes de qualquer exame: estou atendendo uma pessoa ou operando um programa? Se veio pela porta da consulta, é pessoa, e vale a régua individual — mesmo em área endêmica.
2. 2Régua individual, passo 1 — anamnese de exposição: procedência e locais onde morou, contato com água doce parada (banho, pesca, lavagem de roupa, plantio irrigado), andar descalço, esgoto e água tratada na casa, ocupação rural.
3. 3Régua individual, passo 2 — solicitar parasitológico de fezes com a suspeita escrita na requisição, em três amostras de dias alternados e com duas lâminas por amostra. Kato-Katz se a pergunta é helminto e você quer quantificar; sedimentação espontânea (Lutz ou Hoffman, Pons e Janer) se a pergunta inclui protozoário; nunca uma amostra só — no Kato-Katz, uma amostra rende de 22,2% a 56,4% de sensibilidade.
4. 4Régua individual, passo 3 — ovo encontrado, trata o parasito encontrado. Ovo não encontrado e suspeita clínica alta de esquistossomose em área de baixa endemicidade: sorologia por ensaio imunoenzimático; positiva, trata e coleta série adicional de fezes.
5. 5Régua individual, passo 4 — comensal identificado (Entamoeba coli, Iodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana, Trichomonas hominis) não é doença e não se trata. O laudo que os nomeia é um laudo negativo.
6. 6Régua coletiva, esquistossomose — antes das faixas de tratamento vem o inquérito que as produz: duas lâminas de Kato-Katz de uma mesma amostra, por localidade, em número de exames representativo. A estratégia de busca ativa seguinte varia com o perfil: baixa endemicidade, três amostras com duas lâminas cada; moderada, seis lâminas de uma amostra; alta, duas lâminas de uma amostra.
7. 7Régua coletiva, esquistossomose — só se aplica em área com programa instalado e inquérito coproscópico feito. Positividade abaixo de 15%: tratar somente os casos positivos. De 15% a menos de 25%: tratar os casos positivos e os conviventes. De 25% em diante: tratar coletivamente a localidade.
8. 8Régua coletiva, geo-helmintíases — alvo são escolares de 5 a 14 anos, com extensão conforme situação epidemiológica. Positividade abaixo de 20%: tratar somente os casos positivos. De 20% a 50%: tratar coletivamente uma vez por ano. Acima de 50%: tratar coletivamente duas vezes por ano.
9. 9Antes de corticoide ou imunossupressor, em qualquer paciente: pense em estrongiloidíase, amebíase e doença de Chagas. Não espere o exame ficar pronto para decidir se vai proteger — decida na hora em que escreve a prednisona.
10. 10Notificação — esquistossomose de área não endêmica ou focal, forma grave e surto são de notificação compulsória no Sinan. Em área endêmica com programa, o registro de rotina é no sistema do programa de controle. Geo-helmintíase não é de notificação compulsória nacional.

Conferência que fechou, e vale registrar antes das que não fecharam: as quatro cópias da Rename 2024 que estavam disponíveis vieram de servidores diferentes e tinham duas assinaturas distintas de arquivo, o que parecia divergência de conteúdo. Depois de normalizar espaço e hífen, as quatro colapsaram no mesmo texto de 196.224 caracteres, com a mesma assinatura. A diferença bruta era artefato de extração de PDF, e nenhum dígito de dose ou de apresentação mudava entre elas. Comparar arquivo por assinatura crua, aqui, dá falso positivo.

Conferência que fechou: a busca dos seis fármacos foi feita por termo exato sobre o texto normalizado da Rename 2024, não por leitura. Praziquantel: 2 ocorrências, comprimido de 600 mg, Componente Estratégico, código anatômico-terapêutico P02BA01. Albendazol: 3 ocorrências, suspensão oral de 40 mg/mL no Componente Básico e comprimido mastigável de 400 mg no Componente Básico e Estratégico, P02CA03. Ivermectina: 2 ocorrências, comprimido de 6 mg, Componente Básico, P02CF01. Metronidazol: 5 ocorrências, comprimidos de 250 mg e 400 mg no Componente Básico, além do gel vaginal e do benzoilmetronidazol em suspensão. Mebendazol: zero. Tiabendazol: zero. Os quatro primeiros o SUS fornece; os dois últimos não estão no elenco.

O Guia de Vigilância em Saúde de 2024, no capítulo de geo-helmintíases, escreve que o albendazol é o medicamento de primeira escolha e acrescenta: "existem outras opções disponíveis: nitazoxanida, mebendazol, levamizol, flubendazol, piperazina e palmoato de pirantel". Busca exata sobre a Rename 2024 normalizada: nitazoxanida zero, mebendazol zero, levamizol zero, flubendazol zero, piperazina zero, pirantel zero. Nenhuma das seis alternativas que o documento chama de disponíveis consta do elenco nacional. Disponível no mercado não é o mesmo que fornecido pelo SUS, e o parágrafo não faz essa distinção — quem prescrever pela lista vai mandar o paciente comprar.

No mesmo parágrafo, o Guia de Vigilância em Saúde de 2024 informa que o albendazol "integra o Componente Básico da Assistência Farmacêutica e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: 2020", e a referência bibliográfica que ele traz é a Rename 2020. A edição é de 2024 e a Rename 2022 e a Rename 2024 já existiam. Duas consequências: a citação está desatualizada em duas edições, e a informação de componente ficou incompleta — na Rename 2024 o comprimido mastigável de 400 mg está no Componente Básico e Estratégico, não só no Básico.

Erro de faixa, e é o mais grave da esquistossomose porque muda o que se faz com uma localidade inteira. Na página 968, o texto corrido manda: "prevalência menor que 15%: tratar somente os casos positivos; prevalência entre 15% e 25%: tratar os casos positivos e os conviventes; prevalência superior a 25%: tratar toda a localidade". Na página 963, a Figura 2 do mesmo documento usa outros sinais: "<15%", "≥15% a <25%" e "≥25%". Refeitas as duas leituras em Python para os valores de fronteira, elas coincidem em 14,9%, 15%, 20% e 24,9% e divergem em exatamente 25%: pelo texto, 25% cai em "entre 15% e 25%" e a conduta é tratar positivos e conviventes; pela figura, 25% cai em "≥25%" e a conduta é tratar coletivamente a localidade. Um município que apure positividade de 25,0% recebe duas ordens diferentes do mesmo documento, e a diferença entre elas é tratar dezenas ou tratar milhares de pessoas.

A fonte que o Guia de Vigilância em Saúde cita para as faixas de tratamento coletivo ganhou edição nova no mesmo ano em que o Guia saiu, e o Guia não a alcançou. O Guia de 2024 cita, na bibliografia do capítulo de esquistossomose, "Vigilância da Esquistossomose Mansoni: diretrizes técnicas. 4. ed. Brasília, DF: MS, 2014. 144 p.". O relatório da Conitec de junho de 2026 cita, para a mesma informação, "Vigilância da esquistossomose mansoni: diretrizes técnicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2024; 116 p." — e o endereço eletrônico é o mesmo arquivo. A ficha catalográfica da edição de 2024 se descreve como "1ª edição eletrônica com atualizações da 4ª edição impressa de 2014", com número internacional de livro próprio. São 144 páginas contra 116, dois anos de publicação diferentes e um único nome de arquivo. Quem citar pelo endereço vai citar a edição que estiver lá no dia.

A edição de 2024 das Diretrizes Técnicas resolve a divergência dos 25% a favor do texto do Guia e contra a figura dele. O fluxograma das Diretrizes traz "Positividade maior que 25%" para tratar toda a localidade e "Positividade entre 15% e 25%" para tratar positivos e conviventes — o mesmo corte do texto corrido do Guia, e não o "≥25%" da Figura 2 dele. Logo, numa localidade com positividade de exatamente 25,0%, a conduta que o documento de origem sustenta é tratar os casos positivos e os conviventes, não a localidade inteira. A figura do Guia é a peça fora de linha.

Dois documentos federais de 2024, da mesma secretaria, mandam fazer o controle de cura em prazos diferentes. O Guia de Vigilância em Saúde escreve, no encerramento de casos, que o controle de cura "deve ser realizado no quarto mês, após o primeiro tratamento". As Diretrizes Técnicas escrevem, em dois lugares, que a avaliação de cura se faz "após 30 a 40 dias de tratamento" e que a primeira amostra é coletada 40 dias após o tratamento. A diferença é de aproximadamente três vezes, e ela tem consequência clínica: um exame de 40 dias pode encontrar ovo eliminado de verme já morto e produzir falso julgamento de falha, enquanto o de quatro meses distingue melhor falha de resíduo — e, em compensação, deixa uma reinfecção correr por três meses a mais. Nenhum dos dois documentos menciona a existência do outro prazo.

O Anexo B das Diretrizes Técnicas de 2024 publica uma série de sensibilidade do Kato-Katz que não é monotônica, e sensibilidade não pode cair quando se acrescenta amostra. Os valores: 1 amostra, 22,2% a 56,4%; 2 amostras, 56,5%; 3 amostras, 51,4% a 66,7%; 4 amostras, 65,9%; 5 amostras, 67,3%; 6 amostras, 70%. O limite inferior de três amostras, 51,4%, é 5,1 pontos menor que o valor único de duas amostras, 56,5%; e o valor de quatro amostras, 65,9%, é menor que o limite superior de três, 66,7%. A série do Lutz/HPJ, na mesma tabela, é monotônica de ponta a ponta: 42,9%, 53%, 61,2%, 61,9%, 63,9% e 66%. O mais provável é que a linha de três amostras esteja agregando estudos com números diferentes de lâminas, mas a tabela não diz isso, e como está publicada ela sugere que coletar a terceira amostra pode piorar o exame.

A Figura 21 das Diretrizes Técnicas de 2024 e o texto que a explica, na página seguinte, classificam a endemicidade de maneiras incompatíveis, e a estratégia de busca de casos depende disso. A figura define endemicidade moderada como positividade maior ou igual a 10% com menos de 1% de infecção intensa, e alta endemicidade como positividade maior ou igual a 10% com 1% ou mais de infecção intensa. O texto define moderada como positividade maior ou igual a 10% com infecção intensa maior ou igual a 1%, e alta como positividade maior ou igual a 10% com infecção intensa maior que 1%. Testados os pares em Python: uma localidade com 12% de positividade e 0,5% de infecção intensa é "moderada" pela figura e não pertence a classe nenhuma pelo texto; com 12% e 1,5%, é "alta" pela figura e pertence simultaneamente a "moderada" e a "alta" pelo texto. A consequência é operacional: a área moderada deve ser buscada com seis lâminas de uma amostra ou três amostras com duas lâminas cada, e a área alta com apenas duas lâminas de uma amostra — três vezes menos esforço de leitura.

A Tabela 5 das Diretrizes Técnicas de 2024 tem um teto de dose que ela não declara. A última linha é "maior que 80 kg: 7,0 comprimidos", sem limite superior de peso, e o cabeçalho da tabela promete 50 mg/kg. Refeita a conta em Python: 7 comprimidos de 600 mg são 4.200 mg, o que dá 49,4 mg/kg a 85 quilos, 46,7 a 90, 42,0 a 100 e 35,0 a 120 — um déficit de 16% em cem quilos e de 30% em cento e vinte. Quem seguir a tabela num paciente obeso estará subdosando sem saber; quem seguir o cabeçalho, a 100 quilos, prescreveria 5.000 mg, ou 8,33 comprimidos. Os dois textos são do mesmo documento e não dizem qual prevalece. As faixas da tabela, por outro lado, são contíguas de 27 a 80 quilos, sem buraco nem sobreposição — conferência que fechou.

Detalhe de datação nas Diretrizes Técnicas de 2024, e é o mais extremo desta rodada: a linha de direito autoral da ficha traz o ano de 1995, que é o ano da primeira edição, num documento cuja própria ficha lista a genealogia — 1995, 1998, 2011, 2014 e a eletrônica de 2024. Vinte e nove anos de diferença entre a linha de copyright e a publicação. E as duas tabelas de dose declaram "Fonte: Brasil (1998), com adaptações": as posologias que o país usa hoje vêm da segunda edição, de 1998.

Erro de faixa nas geo-helmintíases, com o agravante de os dois documentos federais discordarem. A Tabela 2 do Guia Prático de 2018 define alto risco como "> 50%", risco moderado como "> 20% e < 50%" e baixo risco como "< 20%". Testados os valores de fronteira em Python: 19,9% é baixo, 20,1% é moderado, e 20% exato não pertence a nenhuma das três classes; 49,9% é moderado, 50,1% é alto, e 50% exato também não pertence a nenhuma. A Figura 1 do Guia de Vigilância em Saúde de 2024 reproduz o mesmo algoritmo, cita a mesma fonte de origem — a Organização Mundial da Saúde, 2011 — e usa "<20%", "≥20% ≤50%" e ">50%", fechando os dois buracos. Ou seja: numa positividade escolar de exatamente 20%, o guia operacional que a equipe tem na mão não diz o que fazer, e o guia de vigilância manda tratar a escola inteira uma vez por ano.

Terceiro erro de faixa, na mesma Tabela 1 do Guia Prático de 2018, que classifica a intensidade da infecção em ovos por grama de fezes. Para Ascaris lumbricoides: leve 1 a 4.999, moderada 5.000 a 49.999, intensa "> 50000". Para Trichuris trichiura: leve 1 a 999, moderada 1.000 a 9.999, intensa "> 10000". Para ancilostomídeos: leve 1 a 1.999, moderada 2.000 a 3.999, intensa "> 4000". Em todas as três linhas, o limite superior da faixa moderada é o valor de corte menos um, e a faixa intensa começa acima do corte — de modo que 50.000, 10.000 e 4.000 ovos por grama, exatamente, não pertencem a nenhuma classe. São três buracos numa tabela de três linhas. O sinal "maior ou igual" na faixa intensa resolveria os três.

Uma norma citada com o sentido invertido, e é o achado mais sério desta auditoria porque está num documento federal de junho de 2026. O relatório de recomendação n.º 1.123 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, sobre a ampliação do praziquantel para crianças de 2 a 4 anos, traz na referência 9: "Portaria SECTICS/MS nº 45, de 18 de junho de 2025. Torna pública a decisão de incorporar a oxamniquina para o tratamento da esquistossomose no âmbito do SUS". O relatório n.º 1.011, de junho de 2025, reproduz a mesma portaria na íntegra e o texto dela diz o oposto: "Torna pública a decisão de excluir, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a oxamniquina para o tratamento da esquistossomose", publicada no Diário Oficial da União n.º 115, Seção 1, página 147, em 23 de junho de 2025. O verbo está trocado. E, na mesma referência 9, o endereço eletrônico aponta para a portaria n.º 46 do mesmo dia — o número do texto e o número do link não são o mesmo.

Ainda no relatório n.º 1.123 de 2026, o mesmo registro de deliberação aparece com dois anos diferentes: o resumo executivo escreve "Registro de Deliberação nº 1.124/2025" e a seção 17, de recomendação final, escreve "Registro de Deliberação nº 1.124/2026", ambas descrevendo a mesma 152ª Reunião Ordinária do dia 18 de junho de 2026. Um dos dois está errado, e como a reunião é de 2026 o do resumo é o mais provável.

Duas normas federais em vigor divergindo sobre a mesma coisa: a idade mínima do praziquantel. O Guia de Vigilância em Saúde de 2024 lista, entre as contraindicações, "crianças menores de 2 anos, a critério médico" — o que implica que a partir dos 2 anos o tratamento é regra. O relatório da Conitec de junho de 2026 afirma três vezes que "no Brasil, recomenda-se o uso em dose única de 50 mg/kg de peso para adultos e de 60 mg/kg de peso para crianças acima de quatro anos", citando o próprio Guia — e é justamente por ler a régua brasileira com piso em 4 anos que ele precisa recomendar a ampliação para a faixa de 2 a 4. Os dois documentos são federais, os dois estão vigentes e eles não descrevem a mesma regra. Enquanto isso não se resolver, a criança de 3 anos com ovos nas fezes fica num limbo normativo.

Erro de dose por fator de 10 num documento federal. Os Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, do Ministério da Saúde com o Instituto Sírio-Libanês, de 2016, trazem numa tabela de medicamentos: "Mebendazol • Helmintíase • Comprimido (150 mg) • Suspensão oral (20 mg/ml) — 20 mg/dia (por três dias)". O próprio Ministério, no Caderno de Atenção Básica n.º 32, prescreve mebendazol 100 mg duas vezes ao dia por três dias, isto é, 200 mg por dia. A tabela de 2016 traz um décimo disso. O número 20 é exatamente a concentração da suspensão citada na mesma linha, o que sugere que a coluna da concentração escorreu para a coluna da posologia. Na mesma tabela, a linha da gentamicina traz "240 ml/dia (EV ou IM)" — mililitros no lugar de miligramas —, o que reforça que o problema é da coluna e não de uma linha. E a apresentação "comprimido (150 mg)" de mebendazol não corresponde às apresentações usuais no país.

A única tabela federal de doses para as parasitoses intestinais do adulto que localizei está dentro de um documento de pré-natal, e ela envelheceu. O Quadro 32 do Caderno de Atenção Básica n.º 32, Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco, 1ª edição revista, de 2013, cita como fonte um documento de 2004 e prescreve: ancilostomíase, ascaridíase e enterobíase com mebendazol 100 mg duas vezes ao dia por três dias; teníase com mebendazol 200 mg duas vezes ao dia por quatro dias; tricuríase com mebendazol 100 mg duas vezes ao dia por três dias; estrongiloidíase com tiabendazol 50 mg/kg/dia em duas tomadas por dois dias; amebíase com metronidazol 250 mg três vezes ao dia por dez dias; giardíase com metronidazol 250 mg três vezes ao dia por sete dias. Confrontando com a Rename 2024: quatro das seis linhas de anti-helmíntico nomeiam fármacos que não constam do elenco (mebendazol em três delas, tiabendazol na quarta). E o albendazol, que é o que o SUS distribui e o que o Guia Prático manda usar, não aparece uma única vez em todo o Caderno. As duas linhas que sobrevivem à conferência são as de metronidazol.

Conta do tiabendazol, que ainda é o que dois documentos federais mandam dar na estrongiloidíase da gestante. A 50 mg/kg/dia, uma mulher de 70 quilos recebe 3.500 mg por dia, o que dá 7 comprimidos de 500 mg por dia em duas tomadas, por dois dias — 14 comprimidos ao todo. Além de o fármaco não constar da Rename 2024, uma prescrição desse tamanho num documento de pré-natal merecia pelo menos um teto declarado, e não há nenhum na tabela.

Conta do praziquantel, refeita em Python contra a apresentação real. A dose é por quilo e o comprimido é fixo em 600 mg, de modo que a prescrição quase nunca sai redonda. A 50 mg/kg, um adulto de 70 quilos precisa de 3.500 mg, que são 5,833 comprimidos. Só saem comprimidos inteiros quando o peso é múltiplo de 12 quilos — 36, 48, 60, 72, 84, 96 — e meio comprimido exato quando é múltiplo de 6. Nos demais pesos é preciso fracionar ou aceitar um desvio: arredondando para o quarto de comprimido mais próximo, o desvio nas faixas usuais fica entre 49,1 e 50,7 mg/kg, o que é clinicamente irrelevante. O que não é irrelevante é o que o próprio Guia observa: "o fracionamento dos comprimidos expõe um sabor amargo que dificulta o tratamento das crianças". A dose única supervisionada da criança depende de ela engolir o comprimido partido.

Conta da ivermectina, que passou a ser a primeira escolha no esquema operacional antes da imunossupressão. A 200 microgramas por quilo, com comprimido de 6 mg, a dose só sai exata em 30, 60 e 90 quilos. Num adulto de 70 quilos são 14 mg: dois comprimidos dão 12 mg (171 microgramas por quilo, 14% abaixo) e três dão 18 mg (257 microgramas por quilo, 29% acima). Nenhum documento brasileiro que consultei diz para que lado arredondar. Registro que a prática de arredondar para cima é leitura minha e não citação.

Vigência, e como ela foi testada. Guia de Vigilância em Saúde: 6ª edição revisada, 2024, volume 2, com número internacional de livro próprio na ficha catalográfica; a página do Ministério da Saúde que serve esse volume foi atualizada em 10 de julho de 2026 e continua servindo a 6ª edição revisada, sem 7ª edição em lugar nenhum. Rename: a página de publicações da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais foi atualizada em 28 de julho de 2026 e a edição mais recente listada continua sendo a de 2024 — a lista é bienal e o ciclo de 2026 ainda não produziu edição nova até setembro de 2026. Guia Prático para o Controle das Geo-helmintíases: 1ª edição, 2018, com número internacional de livro na ficha; não localizei substituto nem ato revogatório, e registro que a vigência dele se sustenta apenas por ausência de substituto, que é o teste mais fraco dos dois. Errata ou retificação para qualquer um dos três: não encontrada.

Detalhe pequeno e verificável, que serve de aviso sobre datar pela capa: os três volumes do Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada de 2024, trazem na ficha catalográfica a mesma linha de direito autoral com o ano de 2017. A tiragem declarada logo abaixo é "6ª edição revisada – 2024 – versão eletrônica", e o número internacional de livro é próprio de cada volume. Quem datar o documento pela linha de copyright vai errar em sete anos.

Cláusula de uso, fonte a fonte. A procura foi feita sobre o texto sem espaços e sem hifens, porque a extração de arquivo emenda palavras e faz a busca literal devolver zero onde a frase existe — foi assim que capítulos anteriores anotaram ausência de cláusula em documento que tem uma. Guia de Vigilância em Saúde, volume 2: Creative Commons Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional, com reprodução permitida mediante citação da fonte. Rename 2024: a mesma licença, também localizada apenas depois de normalizar. Guia Prático para o Controle das Geo-helmintíases e Guia de Manejo Clínico da Infecção pelo HTLV: a mesma licença. Relatórios de recomendação da Conitec de 2025 e de 2026: zero ocorrências de Creative Commons; o que consta é a permissão de reprodução desde que citada a fonte e sem fim comercial. Caderno de Atenção Básica n.º 32: "Todos os direitos reservados", com reprodução permitida desde que citada a fonte e sem fim comercial. Bula profissional do fosfato dissódico de dexametasona: sem cláusula visível, nem de licença nem de reprodução. Nenhuma das fontes traz tarja de confidencialidade.

Sobre o que não se conferiu: as figuras dos dois guias foram lidas a partir do texto extraído do PDF, em que a caixa do fluxograma vira uma sequência de linhas soltas. A ordem dos rótulos foi reconstruída pela correspondência entre as faixas de positividade e as condutas, e ela é coerente com o texto corrido nos dois documentos, exceto no ponto de 25% já relatado. Se alguém abrir a arte original e a leitura for outra, é essa nota que cai.

Atualização editorial de 14/09/2026: as doses históricas transcritas nas notas não substituem a conduta revisada. Tricuríase individual recebe albendazol por três dias; estrongiloidíase não complicada tem ivermectina como primeira escolha e albendazol de 12/12 horas por sete dias como alternativa; amebíase invasiva exige dose tecidual apropriada e etapa luminal. Estar na Rename não comprova estoque local nem torna correta uma indicação clínica.

A conduta desta manhã se organiza em oito marcos, e o primeiro deles acontece antes de qualquer receita: decidir se você está atendendo uma pessoa ou operando um programa. A ordem importa, porque cada marco fecha uma porta de erro do marco anterior.

Os pesos e as apresentações usados abaixo são os do seu Gervásio Berenguer, 68 quilos, e as contas estão refeitas contra o comprimido real. Onde a régua federal não existe, o marco diz que não existe em vez de fingir que existe.

1. Nos primeiros dois minutos, antes de abrir o receituário

   Separe a pergunta. O seu Gervásio veio pela porta da consulta, sozinho, pedindo o comprimido anual. Isso o coloca na régua individual, e na situação estável de Gervásio, sem urgência de imunossupressão, a investigação dirigida precede uma prescrição automática. Tratamento empírico pode ter indicação individual quando o risco e o contexto o justificam, como na suspeita de estrongiloidíase antes de imunossuprimir. Se ele estivesse numa fila montada pela equipe de vigilância depois de um inquérito coproscópico da localidade, com percentual de positividade apurado, ele estaria na régua coletiva e receberia o comprimido sem exame nenhum — e isso estaria certo. A diferença não é o paciente: é quem está decidindo, e com base em qual número. Dito isso, a consulta não vira uma negativa. A anamnese de exposição é o que substitui o comprimido reflexo, e ela tem seis perguntas: de onde você é e onde já morou; a casa tem água tratada e esgoto; você entra em água doce parada, para banho, pesca, lavar roupa ou plantio irrigado; você anda descalço; alguém em casa já tratou verme; e — a que quase ninguém faz — você está tomando ou vai tomar corticoide, remédio para reumatismo, quimioterapia. O seu Gervásio responde que nasceu e sempre morou aqui, que a casa tem água da rua mas fossa, que pescava no açude quando era mais novo e ainda entra na água para tirar mato, e que anda de chinelo no sítio. Isso é exposição às duas famílias deste capítulo. A conduta deixou de ser "dar ou não dar o comprimido" e passou a ser "qual exame".

   Prescrição

   • Não prescrever antiparasitário nesta consulta
   • Anamnese de exposição: procedência, água doce parada, marcha descalça, esgoto, imunossupressão presente ou programada

2. Ainda na primeira consulta, ao pedir o exame

   Peça parasitológico de fezes em três amostras de dias alternados, com leitura de duas lâminas por amostra, e escreva a suspeita na requisição. O número de lâminas importa tanto quanto o de amostras: no Anexo B das Diretrizes Técnicas de 2024, uma amostra de Kato-Katz rende de 22,2% a 56,4% de sensibilidade, e seis chegam a 70%. Escrever a suspeita não é formalidade: é ela que faz o laboratório escolher a técnica. Se você suspeita de esquistossomose ou quer quantificar a carga, o método é o Kato-Katz. Se a sua lista inclui protozoário, o Kato-Katz não responde — é preciso sedimentação espontânea, o método de Lutz, também chamado de Hoffman, Pons e Janer. Duas armadilhas de logística que valem uma linha na requisição. A primeira: fezes diarreicas inviabilizam o Kato-Katz, então paciente com diarreia colhe pelo método de sedimentação. A segunda: a lâmina de Kato-Katz para ancilostomídeo precisa ser lida em até duas horas depois de preparada, o que na prática significa combinar com o laboratório que a amostra chega de manhã e é lida de manhã. Peça também hemograma. Não para diagnosticar verme — a eosinofilia não faz isso —, mas porque a ancilostomíase produz perda sanguínea crônica e porque o seu Gervásio tem 54 anos e trabalha pesado. Se vier microcitose, a investigação da anemia segue pelo capítulo de anemia ferropriva, da apostila de Hematologia e Hemoterapia, e não pára no verme encontrado.

   Prescrição

   • Parasitológico de fezes, três amostras de dias alternados, com duas lâminas por amostra e a suspeita escrita na requisição
   • Hemograma completo
   • Retorno com os resultados em duas a três semanas

3. No retorno, com ovo de geo-helminto no laudo

   No tratamento individual, identifique a espécie. Para ascaridíase e ancilostomíase não complicadas no adulto, albendazol 400 mg por via oral em dose única é uma opção; para tricuríase, o esquema adotado aqui é 400 mg uma vez ao dia durante três dias, conforme a orientação clínica do CDC. A dose única usada em campanhas não deve ser apresentada como solução uniforme para todas as espécies e cargas parasitárias. Confirme a apresentação e explique como tomar. Quando couber, administrar a primeira dose na unidade ajuda a verificar compreensão e tolerância; um esquema de três dias exige combinar as duas doses seguintes. Gestação, lactentes, obstrução intestinal, anemia importante e persistência dos sintomas exigem avaliação específica, e não repetição automática do comprimido. A orientação de 200 mg em campanhas se refere a crianças de 12 a 23 meses; não é uma prescrição universal para qualquer criança com menos de dois anos. O elenco nacional orienta o financiamento, mas a disponibilidade real depende da padronização e do estoque local. Confirme o acesso antes de encerrar a consulta. Quando o tratamento aparentemente falha, reveja espécie, adesão, reinfecção e complicações antes de repetir ou trocar o fármaco. Referência adicional: CDC, Clinical Care of Soil-transmitted Helminths.

   Prescrição

   • Adulto: albendazol 400 mg VO, dose única para ascaridíase ou ancilostomíase não complicadas; para tricuríase, 400 mg VO uma vez ao dia por 3 dias.
   • Criança de 12 a 23 meses: a dose reduzida de campanha é 200 mg, equivalente a 5 mL de suspensão de 40 mg/mL. Tratamento individual e idade inferior a 12 meses requerem avaliação pediátrica específica.
   • Gestante: adiar para depois do primeiro trimestre

4. No retorno, com ovo de Schistosoma mansoni no laudo

   O medicamento é o praziquantel, comprimido de 600 mg, via oral, após uma refeição, preferencialmente em dose única. A dose é 50 mg/kg no adulto e 60 mg/kg na criança. O praziquantel integra o Componente Estratégico da assistência farmacêutica: quem compra e distribui é o Ministério da Saúde, e a unidade recebe pela vigilância do município, não pela farmácia básica. Saber isso evita a receita que volta. Você não precisa fazer a conta na mão: as Diretrizes Técnicas de 2024 trazem a tabela de peso contra número de comprimidos, e é ela que a equipe usa. O seu Gervásio, com 68 quilos, cai na faixa de 63 a 68 quilos, que recebe 5 comprimidos e meio, ou 3.300 mg — o que dá 48,5 mg/kg no extremo pesado da faixa. A conta pura de 50 mg/kg daria 3.400 mg, ou 5,667 comprimidos; a tabela arredonda para o meio comprimido e entrega entre 48 e 53 mg/kg em todas as faixas. Duas coisas para saber sobre essa tabela: ela para em "maior que 80 kg: 7,0 comprimidos", sem teto de peso, de modo que um paciente de 100 quilos recebe 42 mg/kg em vez de 50; e a fonte declarada dela é um documento de 1998. Duas orientações que vêm no mesmo quadro do Guia. Repouso por pelo menos três horas depois da ingestão, para prevenir náusea e tontura, que são passageiras; e a advertência de que predominam diarreia e dor abdominal entre os efeitos, sem evidência de lesão tóxica grave no fígado ou em outros órgãos. As contraindicações são gestação; amamentação, salvo forma grave sob supervisão médica; crianças menores de 2 anos, a critério médico; insuficiência hepática grave, isto é, a forma hepatoesplênica descompensada; e insuficiência renal ou outra descompensação clínica grave, a critério médico. Repare que a forma descompensada é contraindicação — o paciente com ascite e icterícia não é o candidato ao comprimido na unidade básica.

   Prescrição

   • Praziquantel 600 mg comprimido, 50 mg/kg, via oral, dose única, após refeição
   • Para 68 kg: 5 comprimidos e meio (3.300 mg), pela Tabela 5 das Diretrizes Técnicas de 2024
   • Repouso de pelo menos 3 horas após a ingestão
   • Solicitar o medicamento pela vigilância do município: Componente Estratégico, não é farmácia básica

5. No retorno, quando o laudo traz um nome que não é doença

   O laudo do parasitológico frequentemente devolve protozoários que não precisam de tratamento nenhum, e o hábito de tratar tudo o que aparece escrito é uma fonte silenciosa de metronidazol desnecessário. O Caderno de Atenção Básica n.º 32 nomeia os que não são considerados patogênicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Iodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana e Trichomonas hominis. Encontrar qualquer um deles não indica tratamento — indica que a pessoa ingeriu água ou alimento contaminado, o que é informação epidemiológica, não prescrição. A confusão de nomes é real e vale a atenção: Entamoeba coli não é a Entamoeba histolytica, e Escherichia coli não tem nada a ver com nenhuma das duas. Um laudo com "cistos de Entamoeba coli" não indica tratamento desses comensais; isso não exclui outra causa dos sintomas nem garante a sensibilidade do exame para todos os agentes. Para amebíase, confirme que o problema é Entamoeba histolytica e classifique a apresentação; microscopia que não diferencia espécies do complexo não basta para chamar todo portador de doente. Na disenteria amebiana do adulto, a posologia adicional conferida na bula profissional do DailyMed é metronidazol 750 mg por via oral três vezes ao dia por 5 a 10 dias. A doença sintomática requer planejar também a erradicação luminal, após o tratamento tecidual, com o agente disponível definido pela referência e pela farmácia. Não apresente 250 mg três vezes ao dia como esquema geral para amebíase invasiva. Abscesso hepático, colite grave ou incapacidade de tomar medicamento exigem outro nível de avaliação. Para giardíase sintomática, mantém-se o esquema do documento brasileiro citado: metronidazol 250 mg três vezes ao dia por sete dias, com avaliação de contraindicações, adesão e reinfecção. A comparação com o quadro de pré-natal de 2013 permanece nas notas como análise de fonte; não constitui uma segunda receita ativa para amebíase.

   Prescrição

   • Comensal identificado (Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Trichomonas hominis): não tratar
   • Disenteria amebiana do adulto: metronidazol 750 mg VO de 8/8 horas por 5 a 10 dias, seguido de tratamento luminal definido com a referência. Confirmar apresentação clínica, contraindicações e acesso; não aplicar este esquema a um laudo inespecífico de cistos.
   • Giardíase: metronidazol 250 mg, via oral, 3 vezes ao dia, por 7 dias

6. Sempre que alguém escrever corticoide ou imunossupressor, mesmo que não seja você

   Este é o marco que muda mortalidade, e ele não depende de exame pronto. A bula profissional da dexametasona diz, com essas palavras, que os corticosteroides podem ativar amebíase latente ou estrongiloidíase, ou exacerbar a doença ativa, e que por isso se recomenda excluir a amebíase latente ou ativa e a estrongiloidíase antes de iniciar a terapia com corticosteroide em qualquer paciente sob risco ou com sintoma sugestivo. São duas das três. A terceira é a doença de Chagas, e ela entra por outro caminho: o Guia de Vigilância em Saúde tem uma seção própria sobre reativação, dizendo que os casos ocorrem em situações de imunodepressão ou imunossupressão, com identificação do parasito no sangue periférico, no líquor ou em outros líquidos corporais, e que a negatividade dos testes parasitológicos não exclui reativação. Em quem tem epidemiologia — procedência de área endêmica, casa de pau a pique na infância, sorologia prévia — a pergunta precisa ser feita antes de imunossuprimir. O manejo da forma crônica é do capítulo de cardiomiopatias, da apostila de Cardiologia. A estrongiloidíase pode persistir por décadas por autoinfecção e se disseminar com corticosteroides. Investigue exposição, sintomas e imunossupressão prevista; exame de fezes negativo isolado e ausência de eosinofilia não excluem infecção. Para infecção não complicada, a referência clínica adicional adotada é o CDC: ivermectina 200 mcg/kg por via oral, uma vez ao dia, por 1 a 2 dias; neste percurso antes de imunossupressão, usam-se dois dias, com avaliação do supervisor. Albendazol 400 mg duas vezes ao dia por sete dias é alternativa, menos eficaz. Suspeita de hiperinfecção exige internação e esquema próprio, não esse curso curto. O PCDT de hanseníase de 2022 é preservado como fonte de uma orientação específica daquele contexto. O esquema de albendazol 400 mg ao dia por três dias não será generalizado aqui como proteção suficiente de toda pessoa que iniciará imunossupressão. Em tratamento eletivo, organize a investigação e, quando indicada, a terapia antes do corticosteroide com a equipe prescritora. Se a imunossupressão for urgente e não puder esperar, a decisão deve ocorrer em paralelo ao tratamento antiparasitário e ao suporte, sem aguardar um parasitológico demorado. Considere contraindicações da ivermectina, inclusive gestação e exposição a Loa loa, quando pertinente.

   Prescrição

   • Adulto sob risco antes de imunossupressão, após avaliação: ivermectina 200 mcg/kg VO uma vez ao dia por 2 dias. Em 70 kg, a dose calculada é 14 mg; conferir adequação à apresentação com farmácia e supervisor.
   • Alternativa para estrongiloidíase não complicada: albendazol 400 mg VO de 12/12 horas por 7 dias. Hiperinfecção ou disseminação exige regime especializado.
   • Colher parasitológico de fezes no mesmo dia, sem esperar o resultado para proteger
   • Se houver epidemiologia de doença de Chagas, investigar antes de imunossuprimir

7. Ao terminar a consulta, antes de chamar o próximo

   Três coisas que não são receita e que fazem parte da conduta. A primeira é a notificação. Na esquistossomose, todos os casos provenientes de área não endêmica e focal, assim como todos os casos graves e os surtos, independentemente da classificação da área, são de notificação compulsória e vão para o sistema de informação de agravos de notificação, com preenchimento da ficha de investigação. Em área endêmica com programa instalado, o registro de rotina vai para o sistema do programa de vigilância e controle da esquistossomose. As geo-helmintíases não são de notificação compulsória nacional — elas só entram no sistema do programa, e só nas áreas endêmicas para esquistossomose. A segunda é o convivente. Na investigação epidemiológica da esquistossomose, o roteiro manda realizar exame coproscópico dos conviventes para identificação da área de transmissão. Isso não é gentileza: é o passo que transforma um caso numa medida de controle. A terceira é a conversa sobre o solo e a água, que tem nome técnico de educação em saúde e que os dois guias colocam como parte da estratégia, não como enfeite. Uso de instalação sanitária, lavagem das mãos antes de comer e ao manusear alimento, higienização do que vai ser comido cru, proteção do alimento contra mosca, não usar fezes humanas como adubo sem tratamento, e calçado e roupa adequados em ambiente contaminado. Vale dizer ao paciente o que nenhuma dessas medidas resolve sozinha: sem esgoto, a reinfecção é questão de tempo.

   Prescrição

   • Notificar no Sinan: esquistossomose de área não endêmica ou focal, forma grave e surto
   • Solicitar exame coproscópico dos conviventes
   • Orientação de higiene, calçado e manejo de alimentos, por escrito

8. Quando o baço é o achado, e não o ovo

   A Isaura Barroca é o outro caminho de entrada, e ele começa no exame físico. Baço palpável em adulto de área endêmica muda a ordem dos exames: além do parasitológico, entram hemograma com plaquetas, provas de função hepática — albumina, bilirrubinas, tempo de protrombina — e ultrassonografia de abdome superior. A combinação que fecha a forma hepatoesplênica compensada é esplenomegalia com plaquetopenia, provas de função hepática normais e espessamento periportal na ultrassonografia, num paciente com história de contato com água doce em área endêmica. Note o que a combinação inclui: exames normais. É a normalidade da albumina e da coagulação que separa esta doença da cirrose. O tratamento com praziquantel continua indicado na forma compensada e não desfaz a fibrose já instalada — ele interrompe a postura de ovos e evita a progressão. Dizer isso ao paciente é parte do tratamento, porque o baço não vai voltar ao tamanho normal e ele vai perguntar. A partir daqui, a fronteira. Rastreio e profilaxia de varizes esofágicas, manejo da ascite, do encefalopata e do descompensado são do capítulo de cirrose hepática e suas complicações, da apostila de Gastroenterologia; o episódio de sangramento é do capítulo de hemorragia digestiva alta, da apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo. Este capítulo entrega a Isaura na porta do gastroenterologista com o diagnóstico feito, o comprimido dado, a notificação preenchida e a família convocada — que é exatamente o que a unidade básica tem para oferecer, e não é pouco.

   Prescrição

   • Hemograma com contagem de plaquetas; albumina, bilirrubinas e tempo de protrombina
   • Ultrassonografia de abdome superior, procurando espessamento periportal
   • Praziquantel 50 mg/kg em dose única, se a forma for compensada
   • Encaminhar para avaliação de hipertensão portal, mantendo o seguimento na unidade

Tratar não encerra o caso, e a maior parte das falhas desta área acontece depois da dose. Os sete parâmetros abaixo são o que se acompanha, com o prazo de cada um e o que fazer quando não melhora.

O prazo mais importante é o mais contraintuitivo: o controle de cura da esquistossomose não é logo depois, é no quarto mês.

A conversa desta consulta tem uma dificuldade específica: você vai negar hoje o que o serviço deu nos últimos quatro anos. Se a negativa soar como economia ou como desconfiança, o paciente sai achando que foi mal atendido e volta ao farmacêutico, que dá o comprimido sem perguntar nada.

As sete falas abaixo são para isso — trocar a negativa por uma proposta melhor, sem desautorizar quem atendeu antes.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Seu Gervásio Berenguer, 54 anos, 68 quilos, cortador de cana e hoje vigia de um sítio de banana, senta na cadeira e diz por que veio antes de você perguntar: quer o remédio do verme, como todo ano. Não tem queixa. Nem dor, nem diarreia, nem emagrecimento. Nasceu no município, mora numa rua com água encanada e fossa, pescava no açude quando era mais novo e ainda entra na água para tirar mato da margem. Anda de chinelo no serviço. O prontuário mostra quatro receitas de antiparasitário em cinco anos e nenhum exame de fezes. O exame físico é normal: sem palidez, sem hepatomegalia, sem baço palpável, abdome indolor. Você é o interno da manhã e a agenda tem mais quinze nomes atrás dele.

1. Decido de qual régua este paciente é

   A primeira decisão não é sobre verme, é sobre contexto. Ele veio pela porta da consulta, sozinho, sem inquérito nenhum por trás. Isso o coloca na régua individual, e a régua individual trata quem tem diagnóstico. Se ele estivesse numa fila montada pela vigilância depois de um inquérito coproscópico com percentual apurado, eu daria o comprimido sem exame e estaria certo. Não é o caso. Anoto isso no prontuário com essas palavras, porque é a justificativa da conduta.

2. Faço a anamnese de exposição em lugar da receita

   Pergunto procedência e onde já morou; água e esgoto da casa; contato com água doce parada para banho, pesca, lavagem de roupa ou plantio irrigado; marcha descalça; se alguém em casa já tratou; e se ele está tomando ou vai tomar corticoide, remédio para reumatismo ou quimioterapia. Ele responde que entra na água do açude e anda de chinelo. Não usa corticoide nenhum. Com isso, a exposição cobre as duas famílias do capítulo — a da água e a do solo — e nenhuma urgência de imunossupressão.

3. Peço o exame do jeito que o laboratório entende

   Solicito parasitológico de fezes em três amostras de dias alternados, com leitura de duas lâminas por amostra, e escrevo na requisição: pesquisa de ovos de Schistosoma mansoni e de geo-helmintos; sedimentação espontânea e Kato-Katz. Escrever a suspeita é o que faz o laboratório escolher a técnica, e pedir os dois métodos cobre helminto e protozoário. Peço hemograma junto — não para diagnosticar verme, mas porque a ancilostomíase sangra devagar e ele tem 54 anos.

4. Explico a troca sem desautorizar quem atendeu antes

   Digo a ele que vim oferecer coisa melhor do que ele veio pedir: que o comprimido de todo ano pega um tipo de verme e não pega outro, que aqui existe um que a gente pega entrando na água parada e que não responde àquele comprimido, e que o exame é o que diz qual é o dele. Marco o retorno em três semanas com os resultados. Ele aceita — e sai com um pedido de exame, não com uma negativa.

5. Leio o laudo do retorno inteiro, e não só a primeira linha

   Volta com duas das três amostras positivas para ovos de Schistosoma mansoni pelo Kato-Katz, contagem baixa, e uma delas com cistos de Entamoeba coli. O hemograma tem hemoglobina de 13,4 g/dL, sem microcitose, com eosinófilos em 8%. Repare no que aconteceu: a terceira amostra foi negativa. Se eu tivesse pedido uma só, e tivesse sido aquela, ele teria saído com "exame normal" no prontuário. E repare no comensal: Entamoeba coli não é a Entamoeba histolytica e não se trata.

6. Faço a conta do comprimido antes de escrever

   Não faço a conta na mão: uso a tabela de peso das Diretrizes Técnicas de 2024. Com 68 quilos, ele cai na faixa de 63 a 68, que recebe 5 comprimidos e meio de 600 mg, isto é, 3.300 mg — 48,5 mg/kg. A conta pura de 50 mg/kg daria 3.400 mg, ou 5,667 comprimidos; a tabela arredonda para o meio comprimido e essa é a dose que a equipe dispensa. Prescrevo em dose única, por via oral, após uma refeição, e oriento repouso de pelo menos três horas depois de tomar, porque náusea e tontura são passageiras e esperadas. Aviso que o praziquantel é do Componente Estratégico e vem pela vigilância do município, não pela farmácia básica — e peço à enfermagem que solicite hoje.

7. Faço o que não é receita

   Ele é caso de área endêmica com programa instalado: o registro de rotina vai para o sistema do programa de controle da esquistossomose, e eu preencho a ficha. Solicito coproscopia dos quatro conviventes do domicílio, pelo roteiro de investigação epidemiológica, e peço ao Cipriano que leve os potes na visita. Oriento calçado fechado no serviço, lavagem de mãos e de alimentos crus, e digo a frase que ele precisa ouvir: enquanto o esgoto da rua for fossa e a água do açude for a mesma, ele pode pegar de novo — e isso não vai ser descuido dele.

8. Marco o retorno na data certa, que não é a que ele espera

   Aqui eu preciso escolher entre dois documentos federais de 2024, e digo isso no prontuário. As Diretrizes Técnicas mandam avaliar a cura após 30 a 40 dias do tratamento; o Guia de Vigilância em Saúde manda fazer o controle de cura no quarto mês. Marco o quarto mês, porque um exame de 40 dias pode achar ovo de verme já morto e me fazer retratar sem necessidade — e registro a escolha e o motivo. Em qualquer dos dois prazos, o exame é Kato-Katz em três amostras de dias alternados, com duas lâminas de cada. E fecho o combinado que desmonta o hábito: daqui para a frente ele não recebe antiparasitário por calendário. Recebe por exame, ou quando a equipe fizer o levantamento da rua.

Dona Zilma Sepúlveda, 58 anos, 61 quilos, aposentada, mora na mesma rua do seu Gervásio, em casa com fossa. Chega com um envelope e uma receita de outro serviço, de nove dias atrás: prednisona 40 mg por dia, por tempo indeterminado, com previsão de uso por pelo menos seis meses, por uma doença inflamatória que já está diagnosticada e em acompanhamento no serviço de referência. Ela não começou a tomar porque a farmácia da unidade estava sem, e o comprimido chegou ontem. Ela não veio falar de verme; veio saber se pode começar. Nega diarreia, dor abdominal e emagrecimento. Trabalhou na roça até os trinta e poucos anos, andava descalça, e não lembra de nunca ter feito exame de fezes na vida. Exame físico sem alterações. O hemograma que ela traz, de duas semanas atrás, tem eosinófilos em 9%.

1. Passo 1

   Qual é o risco específico que a prednisona cria nesta paciente, e qual mecanismo o produz?

2. Passo 2

   Você espera o resultado do parasitológico para decidir a conduta, ou age antes? Justifique com a lógica do risco, não com a do diagnóstico.

3. Passo 3

   Que medicamento, em que dose e por quanto tempo, e qual a alternativa se o primeiro não estiver disponível? Faça a conta da alternativa para 61 quilos.

4. Passo 4

   Além da estrongiloidíase, que outras duas parasitoses mudam a conduta de quem vai ser imunossuprimido, e qual documento nomeia cada uma?

5. Passo 5

   Como você interpreta os eosinófilos em 9% agora, e como você interpretaria esse mesmo número daqui a dois meses, com ela em prednisona?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.