Nem toda bactéria é uma doença

Sábado, 8h10, unidade de pronto atendimento de bairro; o hospital de referência fica do outro lado da cidade, quarenta minutos de ônibus. Você é o interno da manhã. A classificação de risco trabalhou depressa e a enfermeira Naldete empilhou três fichas na sua mesa antes de você tirar o jaleco da mochila. Nas três, o campo da queixa traz a mesma coisa escrita com a mesma caneta: infecção urinária.

As três vão ter destinos diferentes, e a diferença não vai estar em nenhum exame. Vai estar no que cada uma delas responder a três perguntas que levam noventa segundos.

A primeira ficha é de Milena Aroeira, 24 anos, atendente de uma loja de material de construção. Está sentada na terceira cadeira da fileira, de bolsa no colo, e entra andando rápido porque quer voltar para o trabalho. Faz dois dias que arde para urinar, que corre ao banheiro de meia em meia hora e que sente uma pressão em cima do púbis que não passa quando a bexiga esvazia. Não teve febre, mediu em casa: 36,4. Não tem dor nas costas. Não tem corrimento, não teve parceiro novo, menstruou há doze dias. Já teve isso duas vezes na vida e das duas o remédio resolveu em dois dias. Ela chega com uma pergunta pronta: doutor, o senhor não vai pedir o exame de urina?

A segunda é de Iolete Quixadá, 33 anos, auxiliar de cozinha de uma escola municipal. Começou igual à Milena, com ardência e vontade toda hora, na quarta-feira. Ontem à tarde a ardência diminuiu e apareceu outra coisa: uma dor do lado direito das costas, na altura da cintura, que piora quando ela se abaixa e que a fez dormir sentada. De madrugada teve calafrio e vomitou duas vezes. Está com 38,6 de temperatura axilar, 108 batimentos por minuto, pressão 104 por 66, e você percute o ângulo costovertebral direito com a borda da mão e ela sai do lugar. À esquerda, nada.

A terceira ficha não é do corredor. É um telefonema que a recepcionista passou para você: a filha da dona Dorvalina Sucupira, 84 anos, ligou porque a mãe está confusa desde ontem à noite. Dona Dorvalina teve alta há nove dias de uma internação por fratura de fêmur, mora com a filha, anda com andador e é lúcida. Sabe o nome dos netos, assiste novela e reclama do preço do gás. Ontem começou a trocar os nomes e a querer sair de casa às três da manhã. A filha tem um exame na mão: um EAS que uma vizinha enfermeira mandou colher, com dez a quinze leucócitos por campo, nitrito positivo, e uma urocultura que voltou anteontem com Escherichia coli acima de cem mil unidades formadoras de colônia por mililitro. Ela quer saber qual antibiótico dar.

Milena tem quadro típico de cistite e pode iniciar tratamento clínico. Iolete precisa de urocultura e avaliação de gravidade, sem atraso de antibiótico urgente. Na dona Dorvalina, a bactéria na urina não demonstra que a confusão seja causada por infecção urinária: é preciso avaliar ativamente o delirium, procurar sinais locais ou sistêmicos e acompanhar a evolução antes de atribuir a causa à cultura.

As três decisões são de dificuldade crescente, e a ordem em que elas ficam difíceis é o inverso da ordem em que o interno se sente seguro. Tratar sem exame parece imprudente e é o padrão. Colher exame antes de tratar parece excesso e é obrigatório. Não tratar um exame que está positivo parece negligência e é o gesto que este capítulo existe para ensinar.

Antes de começar, o que este capítulo entrega a outros. Infecção urinária e bacteriúria assintomática na gestante são do capítulo A única bactéria que se trata sem queixa, em Obstetrícia, e é lá que está a única exceção verdadeiramente consensual de tratar bactéria sem sintoma. Infecção urinária na criança e a investigação de malformações são de Infecção urinária na criança, em Nefrologia Pediátrica. A repercussão renal aguda de uma pielonefrite é de Injúria renal aguda, na posição 1 desta apostila, e a infecção urinária no paciente com doença renal crônica é do capítulo de doença renal crônica desta mesma apostila. Sepse e choque séptico com foco urinário são de Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora, em Medicina Intensiva e Emergências. Uretrite, cervicite, corrimento e úlcera genital são de Cervicite por gonococo e clamídia, de Corrimento vaginal e de A úlcera que o exame não nomeia, em Ginecologia; epididimite é de Escroto agudo, em Urologia; e doença inflamatória pélvica tem capítulo próprio. A técnica de passar e manter a sonda é de Sondagem vesical, em Procedimentos e Vias de Acesso; o ajuste de dose de antibiótico pela função renal é de Ajuste de dose na disfunção renal e hepática; o descalonamento e a duração como problema geral são de O antibiótico que ninguém para; a analgesia é de Analgesia no paciente internado; e a investigação do idoso confuso é de Delirium no paciente internado.

Do outro lado da fronteira ficam os assuntos que nenhum capítulo do nível reivindica, e que por isso são tratados aqui. A bacteriúria assintomática do adulto não gestante, que é o assunto central daqui. A decisão de tratar ou não a infecção urinária associada a cateter no internado, já que o capítulo de sondagem vesical fica com o dispositivo e não com a infecção. A infecção urinária do homem na porta, que a Urologia do nível deixa com este capítulo. A infecção urinária de repetição na mulher. E a porta da prostatite bacteriana aguda, que o próprio protocolo de referência deste capítulo retira do seu escopo — ela entra aqui pelo que o interno precisa saber na porta: o que a define, o toque que não se deve fazer com força, e o encaminhamento. A prostatite bacteriana aguda depois da porta — internação, sonda na retenção, abscesso prostático, duração e retorno —, a prostatite crônica bacteriana e a síndrome de dor pélvica crônica masculina são do capítulo O que o antibiótico não alcança, em Urologia.

Infecção urinária é uma das infecções mais comuns da população geral e a mais comum entre as mulheres. O protocolo do SUS de Belo Horizonte registra que mais de 10% das mulheres apresentam um quadro por ano e que mais de metade terá pelo menos um episódio sintomático ao longo da vida. Dessas, cerca de 25% recorrem em até seis meses do primeiro episódio, e de 2% a 5% passam a ter infecção urinária de repetição. O agente é quase sempre o mesmo: Escherichia coli responde por aproximadamente 80% dos casos.

Esses números explicam duas coisas do seu plantão. A primeira é a frequência: numa manhã de pronto atendimento de bairro, cistite é um dos motivos de consulta que mais aparece, e é o tipo de queixa que a classificação de risco despacha como verde e entrega ao interno. A segunda é a probabilidade antes de qualquer exame. Numa mulher jovem, sem gestação, com ardência ao urinar e sem corrimento, a chance de a queixa ser infecção urinária é tão alta que nenhum exame disponível na unidade a modifica de forma útil. É por isso, e não por economia, que o protocolo manda tratar sem pedir exame.

No hospital a distribuição vira do avesso. Entre as infecções que o paciente adquire por causa da própria assistência, a urinária é a que mais aparece, e o protocolo da Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicado em 2025 registra que ela responde por cerca de 30% dos eventos adversos infecciosos em pacientes internados em terapia intensiva. Entre 15% e 25% dos internados recebem cateter vesical em algum momento. A partir daí a conta muda de natureza: o mesmo documento registra que a incidência de bacteriúria aumenta de 3% a 8% ao dia depois da inserção do cateter, e que quase todos os pacientes estão bacteriúricos depois de trinta dias.

Vale fazer essa conta, porque ela é a régua do capítulo inteiro. Se 3% ao dia se acumulassem de forma composta, ao fim de trinta dias 59,9% dos pacientes estariam bacteriúricos, e não quase todos. Se 8% ao dia se acumulassem de forma simples, trinta dias dariam 240%, que é impossível. A frase só fecha no topo da faixa e sob acúmulo composto: 8% ao dia por trinta dias dão 91,8%. A conta importa menos pelo que corrige e mais pelo que ensina. Bacteriúria no paciente cateterizado não é evento raro que aparece quando algo dá errado: é o desfecho esperado da permanência do dispositivo. Se você colher urina de quem tem sonda, você vai achar bactéria. A pergunta nunca é se tem bactéria; é se ela está causando doença.

Cerca de 5% das bacteriúrias evoluem para bacteremia, o que faz da infecção urinária associada a cateter a principal causa de infecção secundária de corrente sanguínea. Aproximadamente 17% das bacteremias adquiridas no hospital têm origem urinária, com mortalidade associada em torno de 10%. São proporções pequenas multiplicadas por uma exposição enorme, e é dessa multiplicação que sai a importância do tema.

O Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde para o ciclo de 2026 a 2030 fixou meta numérica para isso. A Meta 10 determina que, até 2030, o percentil 90 da densidade de incidência nacional agregada de infecção urinária associada a cateter vesical de demora caia para 4 infecções por mil cateter-dia em terapia intensiva adulta e pediátrica. O indicador se lê assim: casos novos no período divididos pela soma dos dias em que os pacientes estiveram com cateter, multiplicado por mil. O denominador é a exposição, não o número de pessoas, e é por isso que retirar o cateter um dia antes, em todo mundo, move o indicador mais do que qualquer antibiótico.

Uma diferença de escala que o interno precisa carregar: na comunidade, o excesso de exame produz tratamento desnecessário; no hospital, ele produz tratamento desnecessário e resistência. São o mesmo erro com dois preços.

A bexiga é estéril e não deveria ser. Ela fica a poucos centímetros de uma região com densidade bacteriana altíssima e se comunica com o exterior por um tubo curto. O que a mantém estéril não é uma barreira: é um conjunto de mecanismos que dependem, quase todos, de a urina sair.

O primeiro mecanismo é o fluxo. A micção lava a uretra e a bexiga em sentido único, e uma bactéria que não consegue aderir é eliminada no jato seguinte. O segundo é a própria urina, cuja osmolaridade alta, pH baixo e concentração de ureia são hostis à multiplicação bacteriana. O terceiro é a camada de glicosaminoglicanos que reveste o urotélio e dificulta a adesão. O quarto é o esvaziamento completo, porque resíduo pós-miccional é meio de cultura mantido a 37 graus.

Repare que três dos quatro dependem de esvaziar. É isso que costura a lista de fatores de risco que parece arbitrária quando decorada: obstrução prostática, bexiga neurogênica, cistocele, cálculo, estenose, prolapso, constipação, imobilismo. Todos são a mesma coisa dita de formas diferentes, que é urina que fica.

A anatomia explica a diferença entre os sexos, e explica melhor do que a frase de prova. A uretra feminina é curta e desemboca perto do intróito e do ânus; a masculina é longa e, até certa idade, protegida também pela secreção prostática. A consequência prática não é apenas que a mulher tem mais infecção. É que, na mulher jovem, a infecção urinária é um evento comum e sem significado estrutural, enquanto no homem ela é um evento que pede explicação. A mesma bactéria, no mesmo número, muda de sentido conforme quem a hospeda.

A via é ascendente em quase todos os casos. A colonização começa no períneo, sobe pela uretra e chega à bexiga; se para aí, é cistite. Se sobe pelo ureter e alcança a pelve e o parênquima renal, é pielonefrite. A subida não é passiva: uropatógenos como a Escherichia coli têm fímbrias que aderem a receptores do urotélio e produzem substâncias que reduzem o peristaltismo ureteral que os empurraria de volta. É por isso que a pielonefrite costuma ser unilateral, porque a colonização vence de um lado só.

O que separa cistite de pielonefrite, do ponto de vista do corpo, não é a distância percorrida: é o tecido invadido. A cistite é uma inflamação de mucosa. Os sintomas de ardência, urgência, frequência e dor suprapúbica são sintomas de mucosa irritada, e por isso são locais, incômodos e não sistêmicos. A pielonefrite é uma infecção de parênquima, com invasão do interstício renal, resposta inflamatória de vulto e passagem de mediadores para a corrente sanguínea. Daí vêm febre, calafrio, taquicardia, náusea e vômito. Não é uma cistite forte: é outra doença, no mesmo eixo.

Essa distinção governa quase tudo o que vem depois. Inflamação de mucosa responde a droga que se concentra na urina, ainda que atinja pouco o sangue e quase nada o tecido, e por isso a nitrofurantoína, que faz exatamente isso, resolve cistite e é inútil na pielonefrite. Infecção de parênquima exige droga com concentração tecidual e sérica adequadas, e por isso a escolha muda de classe. A pergunta que decide o antibiótico não é qual bactéria; é qual tecido.

Bacteriúria assintomática é crescimento bacteriano sem sintomas atribuíveis à infecção urinária e pode coexistir com piúria. O resultado não distingue sozinho colonização de infecção. O tratamento beneficia situações específicas, principalmente gestação e certos procedimentos endourológicos com trauma de mucosa; fora das indicações, pode causar efeitos adversos e selecionar resistência. Febre, instabilidade ou novos sintomas mudam a avaliação e exigem procurar o foco, sem presumir que uma cultura prévia prove sua origem.

Infecção urinária se apresenta de seis maneiras no adulto, e elas não pedem a mesma coisa. Duas são frequentes e diretas, duas são armadilhas de excesso, uma é armadilha de falta e a última nem é infecção urinária. O erro de calibração mais comum do interno é tratar as seis com o mesmo reflexo, que é pedir urina e olhar o resultado.

A investigação da infecção urinária tem uma ordem que contraria o hábito. Não se começa pedindo urina: começa-se decidindo se a urina vai ser pedida. Em nenhuma outra infecção comum o primeiro passo é uma decisão de não examinar, e é justamente por isso que este é o bloco onde o interno mais erra por excesso.

O núcleo do capítulo é atribuir os sintomas ao trato urinário com segurança, reconhecer infecção sistêmica e usar cultura para melhorar a escolha do antimicrobiano. Bactéria, piúria e urina turva não têm o mesmo significado em todos os pacientes. O fluxo abaixo é a sequência da consulta, na ordem em que ela poupa exame. As quatro tabelas servem para abrir ao lado do paciente: a primeira separa as três entidades e diz o que cada uma muda; a segunda responde quem colhe urocultura; a terceira reúne esquema, duração, conversão em unidades e disponibilidade no elenco nacional; a quarta lista quem tem bacteriúria assintomática e o gesto de cada linha. As notas ao final trazem a conferência aritmética dos documentos oficiais, item por item, incluindo o que bateu.

1. 1Pergunte se há sintoma urinário agudo. Se não há, pare: não peça urina, não peça cultura, e procure a causa do quadro em outro lugar. Bactéria achada aqui não terá a quem responder.
2. 2Havendo sintoma, procure febre, calafrio, dor lombar, náusea, vômito e sensibilidade no ângulo costovertebral. Percuta os dois lados, começando pelo que você julga normal.
3. 3Procure fator de complicação: gestação, sexo masculino, anormalidade anatômica ou funcional, cateter de longa permanência, doença renal crônica, imunodepressão.
4. 4Pergunte sobre corrimento vaginal ou uretral, parceiro novo, sangramento após relação e dor pélvica. Se houver, o diagnóstico provavelmente não é cistite e o capítulo é outro.
5. 5Mulher não gestante, sintoma baixo, sem febre e sem fator de complicação: trate empiricamente, sem nenhum exame, e oriente retorno em 48 a 72 horas se não melhorar.
6. 6Havendo febre, dor lombar ou fator de complicação: colher urocultura antes da primeira dose quando possível, sem atrasar tratamento urgente; avaliar gravidade, função renal e necessidade de controle do foco.
7. 7Com o paciente já tratado, rastreie gravidade: pontuação de 5 ou mais no escore de alerta precoce, ou um único parâmetro valendo 3 pontos, ou dois ou mais critérios do escore rápido de disfunção orgânica, mandam tratar como sepse provável e acionar o protocolo local na primeira hora.
8. 8Decida o destino: cistite vai para casa; pielonefrite não complicada em geral vai para casa depois da primeira dose por via venosa; pielonefrite complicada interna; sepse urinária vai para terapia intensiva.
9. 9Marque a reavaliação: 48 a 72 horas para todo mundo que foi para casa, e uma segunda ao término do tratamento em quem tem infecção complicada.

Conferência que fechou, na Rename 2024. Cada entrada usada nas prescrições deste capítulo foi localizada por casamento literal no texto do elenco, depois de retirar espaços e hifens da comparação — leitura de olho não serve, porque a extração do arquivo cola palavras. Constam: nitrofurantoína 100 mg cápsula (componente básico, classificação de acesso); ciprofloxacino 250 e 500 mg comprimido (básico, alerta); cefalexina 500 mg cápsula (básico, acesso); amoxicilina 500 mg e amoxicilina com clavulanato de potássio 500 mg + 125 mg comprimido (básico); ceftriaxona 250 mg, 500 mg e 1 g em pó para solução injetável (básico); sulfametoxazol com trimetoprima nas apresentações oral, injetável e comprimido de 400 mg + 80 mg (básico); estriol 1 mg/g creme vaginal. O levofloxacino consta, mas nas apresentações de 250 e 500 mg e no componente estratégico, e não no básico.

O que NÃO consta na Rename 2024, e muda conduta. Fosfomicina, norfloxacino, fenazopiridina, cefalotina e cefepima não aparecem no elenco nacional. Gentamicina aparece, mas apenas nas apresentações oftálmicas de 5 mg/g em pomada e 5 mg/mL em solução; não há gentamicina injetável no elenco. A consequência é direta para quem lê o protocolo do SUS de Belo Horizonte: das duas primeiras linhas oferecidas para a cistite não complicada, uma delas (fosfomicina em dose única) não está no elenco nacional, e o próprio protocolo a marca como indisponível na relação municipal; e das três opções de primeira dose por via venosa na pielonefrite, uma (gentamicina) só existe no elenco nacional em colírio e pomada. O que o interno pode de fato prescrever no posto é nitrofurantoína para a cistite e ceftriaxona para a primeira dose da pielonefrite. Norfloxacino, listado como alternativa e marcado como disponível na relação municipal de Belo Horizonte, não está no elenco nacional, e por isso a alternativa que existe naquela cidade pode não existir na sua.

Contradição interna do protocolo do SUS de Belo Horizonte, na mesma página. A recomendação 1 da seção de tratamento da cistite não complicada lista, como alternativas de primeira escolha, amoxicilina com clavulanato e norfloxacino. A recomendação 2, logo abaixo, determina não prescrever aminopenicilinas ou fluorquinolonas de rotina para tratar cistite aguda não complicada, por efeitos ecológicos negativos, altas taxas de resistência e maior seleção de bactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido. As duas alternativas oferecidas pertencem, uma a cada, às duas classes que a recomendação seguinte desaconselha. A leitura que concilia as duas é ler a palavra rotina como o operador: as classes ficam reservadas para quem não pode receber a primeira linha, e não como segunda opção de conveniência. Mas o texto não diz isso, e quem lê apressado escolhe norfloxacino porque estava impresso na linha de cima.

Rótulo do sistema de graduação contra a força declarada, no mesmo documento. A tabela metodológica do protocolo define, para o sistema de graduação que ele adota, que 1 significa recomendação forte e 2 significa recomendação fraca ou condicional; as letras A a D indicam a confiança na evidência. A primeira recomendação diagnóstica do documento traz Grau da Evidência 2B e, na linha seguinte, Força da Recomendação FORTE. Pela chave do próprio documento o algarismo 2 é a força fraca, de modo que a mesma recomendação se declara fraca e forte em duas linhas consecutivas. As demais recomendações do bloco usam 1A ou 1B com força forte, e nessas o rótulo e a força concordam. A recomendação em conflito é justamente a que manda tratar cistite não complicada sem pedir exame, isto é, a mais contraintuitiva do capítulo.

Dois limiares de febre no mesmo documento. O texto de conceitos define febre como temperatura axilar igual ou superior a 37,7 graus. A lista de critérios de resposta inflamatória sistêmica, três parágrafos adiante, usa temperatura maior que 38,3 graus ou menor que 36. Um paciente com 38,0 graus tem febre pela primeira definição e não pontua pela segunda. A diferença não é acadêmica: a primeira decide se o quadro é cistite ou pielonefrite, e a segunda entra na contagem que define sepse urinária. Ao usar o protocolo, leia cada limiar dentro da sua própria frase e não misture os dois.

Escore rápido de disfunção orgânica: pressão arterial média onde deveria ser sistólica. O anexo do protocolo descreve o escore corretamente, com pressão arterial sistólica igual ou menor que 100 mmHg, escala de coma abaixo de 15 e frequência respiratória igual ou maior que 22. Mas a seção sobre pielonefrite na gestante, no corpo do documento, lista o mesmo escore com pressão arterial MÉDIA igual ou menor que 100 mmHg. A troca inverte o sentido do critério: pressão sistólica de 100 mmHg é hipotensão relativa e é rara, ao passo que pressão arterial média de 100 mmHg é normal e é o que a maioria das pessoas saudáveis tem. Lido como está escrito no corpo, o critério passaria a ser preenchido por praticamente todo paciente, e bastaria a frequência respiratória de 22 — comum na gestante, que hiperventila fisiologicamente — para fechar dois de três e disparar investigação de sepse em gente bem. Use a versão do anexo, que é a correta, e desconfie de qualquer protocolo que escreva média onde o escore original diz sistólica.

Escore de alerta precoce: a tabela confere, a régua de ação se sobrepõe. Conferidas linha a linha as faixas do escore de alerta precoce reproduzido no anexo, contra a definição do escore original, todas batem: frequência respiratória menor ou igual a 8 pontuando 3, de 9 a 11 pontuando 1, de 12 a 20 pontuando 0, de 21 a 24 pontuando 2 e maior ou igual a 25 pontuando 3; saturação menor ou igual a 91 pontuando 3, de 92 a 93 pontuando 2, de 94 a 95 pontuando 1 e a partir de 96 pontuando 0; temperatura menor ou igual a 35 pontuando 3, de 35,1 a 36 pontuando 1, de 36,1 a 38 pontuando 0, de 38,1 a 39 pontuando 1 e a partir de 39,1 pontuando 2; sistólica menor ou igual a 90 pontuando 3, de 91 a 100 pontuando 2, de 101 a 110 pontuando 1, de 111 a 219 pontuando 0 e a partir de 220 pontuando 3; frequência cardíaca menor ou igual a 40 pontuando 3, de 41 a 50 pontuando 1, de 51 a 90 pontuando 0, de 91 a 110 pontuando 1, de 111 a 130 pontuando 2 e a partir de 131 pontuando 3. É uma conferência que fechou inteira, e vale dizê-lo. O que não fecha é a tabela de ação ao lado: a faixa de 0 a 4 pontos manda aferir de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, e a linha seguinte manda aferir de hora em hora quando qualquer parâmetro isolado vale 3 pontos. Um paciente com 3 pontos vindos de um único parâmetro cabe nas duas linhas ao mesmo tempo, e a tabela não diz qual prevalece. Na prática, o parâmetro isolado com 3 pontos é o que manda, porque ele é o gatilho de escalonamento; mas isso o leitor tem de deduzir.

O público-alvo do protocolo e os critérios de exclusão do escore que ele recomenda não coincidem. O documento declara como público pacientes com 13 anos ou mais com sintomas de infecção urinária, e gestantes. A recomendação 7 manda usar o escore de alerta precoce em todos os pacientes com sinais de alarme. A nota de rodapé do próprio anexo desse escore, porém, exclui crianças abaixo de 16 anos, gestantes e pacientes em cuidados paliativos. As duas populações que o protocolo nomeia como suas — o adolescente de 13 a 15 anos e a gestante — estão fora da ferramenta que ele manda aplicar. Para a gestante isso é ainda mais claro, porque as adaptações fisiológicas da gravidez deslocam frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão, que são três dos seis parâmetros do escore.

Uma seção indexada que não existe. O sumário do protocolo lista, na página 24, o item 2.2.5 Profilaxia antibiótica em gestantes. Procurada a expressão em todo o texto do documento com busca insensível a espaço e a hífen, ela aparece uma única vez, e é no próprio sumário: o corpo passa de 2.2.4 diretamente para 2.3. O tema não fica órfão, porque a terceira parte do protocolo trata da profilaxia na gestante, mas quem procurar pelo índice não a encontra. No mesmo sumário, os itens 3 e 4 têm o mesmo título, ambos escritos como tratamento de infecção urinária não complicada, enquanto o corpo traz o item 4 como tratamento da infecção COMPLICADA. Quem usa o índice para achar o tratamento da forma complicada não o acha.

Duas rotulações trocadas na lista de analgesia. A seção de seguimento clínico oferece, textualmente, analgésicos simples, por exemplo ibuprofeno 600 mg, e anti-inflamatórios não esteroides, por exemplo paracetamol 500 mg comprimido e dipirona 500 mg/mL solução oral. As duas classes estão invertidas: o ibuprofeno é o anti-inflamatório não esteroide, e o paracetamol e a dipirona são os analgésicos e antitérmicos simples. A troca não é apenas nominal em quem tem infecção urinária, porque é justamente o anti-inflamatório não esteroide que carrega risco renal no paciente desidratado e febril; e é ele que está do lado da etiqueta errada.

Contas da bula da ceftriaxona que fecham, e uma frase que não fecha. A bula profissional da apresentação intramuscular declara que 596,66 mg de ceftriaxona sódica hemieptaidratada equivalem a 500 mg de ceftriaxona base, e que 1,193 g da mesma equivalem a 1 g de base; o dobro da primeira dá 1.193,32 mg, de modo que as duas linhas são consistentes entre si. A mesma bula afirma que a cada 1 grama de ceftriaxona SÓDICA há aproximadamente 83 mg de sódio, equivalentes a 3,6 mEq. A conversão de massa em miliequivalentes fecha: 83 dividido por 22,99 dá 3,61. O que não fecha é a substância nomeada. Dois sódios por molécula sobre a massa molecular da base (554,6) dão 82,9 mg por grama, que é exatamente o número impresso; sobre a massa molecular do sal hemi-heptaidratado (661,6) dão 69,5 mg por grama. Os 83 mg pertencem ao grama de base, não ao grama de sal, e a razão entre os dois valores é 1,193 — o mesmo fator de conversão que a própria bula imprime duas linhas acima. É erro de rótulo, não de aritmética, mas é o gênero de erro que muda escala quando alguém soma o sódio de uma prescrição inteira. Em ordem de grandeza a dose importa pouco: 2 g de ceftriaxona por dia carregam cerca de 166 mg de sódio, ou 7,2 mEq.

Contas da bula da gentamicina: um exemplo que contradiz a tabela da mesma página. A bula da apresentação de 40 mg/mL em ampola de 2 mL descreve um método de ajuste em insuficiência renal em que o intervalo entre as doses, em horas, é a creatinina sérica multiplicada por 8, e dá o exemplo de um paciente de 60 kg com creatinina 2,0 recebendo 60 mg a cada 16 horas. A tabela impressa logo abaixo, porém, coloca a faixa de creatinina de 2,0 a 2,8 na frequência de 18 em 18 horas. Para o mesmo paciente, o texto diz 16 horas e a tabela diz 18. A discordância se repete nas outras faixas: pela fórmula, creatinina 2,8 daria 22,4 horas onde a tabela manda 18; creatinina 3,7 daria 29,6 horas onde a tabela manda 24; creatinina 5,3 daria 42,4 horas onde a tabela manda 36. As conversões de massa em volume da mesma tabela, ao contrário, fecham todas: 80 mg correspondem a 2 mL e 60 mg a 1,5 mL, na concentração de 40 mg/mL.

A coluna da bula da gentamicina que um leitor brasileiro lê errado. A tabela de ajuste renal traz uma coluna intitulada nível sérico de nitrogênio e ureia, com faixas de menos de 18, de 18 a 29, de 30 a 39, de 40 a 49, de 50 a 74 e de 75 a 100 mg por 100 mL. Essas faixas são de nitrogênio ureico, que é o que os laboratórios de língua inglesa dosam; os laboratórios brasileiros informam ureia, e ureia é nitrogênio ureico multiplicado por 2,14 (massa molecular da ureia, 60,06, sobre a massa dos seus dois nitrogênios, 28,01). Lida como ureia, a faixa normal da tabela viraria menos de 18 mg/dL, que é abaixo do normal de qualquer adulto, e o médico ajustaria o intervalo da gentamicina em quem não precisa. Convertidas, as faixas correspondem a ureia abaixo de 38,6; de 38,6 a 62,2; de 64,3 a 83,6; de 85,8 a 105,1; de 107,1 a 158,7; e de 160,6 a 214,4 mg/dL. É o mesmo gênero de erro de escala do item anterior, agora com fator 2,14.

A dose de gentamicina do protocolo não é a dose da bula brasileira. O protocolo do SUS de Belo Horizonte recomenda gentamicina 5 mg/kg por via venosa em dose única, e depois 5 mg/kg/dia de 24 em 24 horas. A bula profissional da apresentação de 40 mg/mL declara, para adultos com função renal normal e infecções graves, a dose de 3 mg/kg/dia, e reserva 5 mg/kg/dia para doenças com risco de vida, dividida em três tomadas de 8 em 8 horas ou quatro de 6 em 6 horas, a ser reajustada para 3 mg/kg/dia assim que a evolução permitir. A administração em dose única diária, na bula, está atrelada às doses de 2 e de 3 mg/kg/dia, não à de 5. Ou seja: o regime que o protocolo prescreve — 5 mg/kg uma vez ao dia — não está previsto pela bula da apresentação que ele nomeia. A dose diária única de aminoglicosídeo é prática internacional consolidada, mas quem prescreve no Brasil precisa saber que está fora do esquema posológico do texto aprovado, e que a mesma bula prevê uma dose menor, de 2 mg/kg/dia, para infecções urinárias de gravidade moderada. Este é um ponto de julgamento clínico e regulatório, e o capítulo não o decide.

Conta que fecha no protocolo nacional de cateter, e uma frase que não fecha. O indicador de densidade de incidência é casos novos divididos pela soma dos cateter-dia, multiplicado por mil, e o próprio documento traz um exemplo aritmético correto de denominador: 5 pacientes no primeiro dia, 6 no segundo e 4 no terceiro somam 15 cateter-dia. O que não fecha é a frase epidemiológica de que a bacteriúria aumenta de 3% a 8% ao dia e de que quase todos estão bacteriúricos aos 30 dias: 3% ao dia compostos por 30 dias dão 59,9%, e 8% ao dia somados linearmente dariam 240%. A frase só se sustenta no topo da faixa e sob acúmulo composto, onde dá 91,8%.

Uma classificação inconsistente no programa nacional. As fichas de indicador do programa de 2026 a 2030 classificam o tipo de dado de cada meta. As metas 9 e 10 — densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter central e densidade de incidência de infecção urinária associada a cateter vesical — aparecem como tipo Processo. A meta 11, densidade de incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica, aparece como tipo Resultado. As três são construídas do mesmo jeito, com casos no numerador e dispositivo-dia no denominador, e a diferença de rótulo entre elas não tem sustentação no próprio documento, que usa o rótulo Estrutura corretamente nas metas de implantação de protocolo. Vale registrar também que a meta 10 é a única das três que não tem faixa para terapia intensiva neonatal, enquanto as metas 9 e 11 têm.

A conduta da infecção urinária tem uma inversão de ordem que o interno leva um estágio inteiro para aceitar. Em quase todas as doenças, o exame vem antes da decisão; aqui, a decisão de examinar já é uma decisão de tratamento, e o gesto mais importante de todo o plantão vai ser um que você não faz. Os marcos abaixo seguem uma manhã de plantão numa unidade de pronto atendimento, com os quatro pacientes que a fila entrega.

As doses e os intervalos são os do protocolo do SUS de Belo Horizonte; a coluna de disponibilidade é a Rename 2024. Onde as duas discordam, a discordância está dita, porque é ela que decide o que você consegue escrever numa receita que a farmácia do posto vai atender.

1. 8h10 — Milena, 24 anos: a decisão de não pedir exame

   Três perguntas em noventa segundos. Há sintoma urinário agudo? Sim: disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica há dois dias. Saiu da mucosa? Não: sem febre aferida, sem calafrio, sem dor lombar, e a percussão dos dois ângulos costovertebrais é indolor. Há fator de complicação? Não é gestante — pergunte a data da última menstruação e, na dúvida, faça o teste rápido —, não é homem, não tem cateter, não tem doença renal conhecida, não é imunodeprimida. E a pergunta de exclusão: há corrimento vaginal ou uretral? Não. Cistite aguda não complicada, diagnosticada pela história, tratada empiricamente, sem urocultura e sem exame de urina de rotina. Diga isso a ela em voz alta, porque ela veio buscar um exame e vai sair sem ele.

   Prescrição

   • PRESCREVER nitrofurantoína 100 mg, via oral, de 6 em 6 horas, por 5 dias — primeira linha do protocolo para cistite aguda não complicada, consta na Rename 2024 em cápsula de 100 mg no componente básico. São 20 cápsulas ao todo, e a receita precisa dizer a quantidade.
   • NÃO SOLICITAR urocultura nem exame de urina de rotina — o protocolo afirma que o diagnóstico é acurado só pela clínica neste quadro, e nenhum dos dois resultados possíveis mudaria a conduta de hoje.
   • ORIENTAR retorno em 48 a 72 horas se não houver melhora dos sintomas, e retorno imediato se aparecer febre, calafrio ou dor lombar — são estes que mudam a doença, e é o retorno que substitui o exame que não foi pedido.
   • ORIENTAR sobre náusea e diarreia, que são os efeitos adversos que fazem o paciente parar o antibiótico no terceiro dia sem avisar ninguém.

2. 8h25 — o que entra e o que não entra na receita da cistite

   A receita da cistite é curta, e o valor está no que fica de fora. O protocolo recomenda estimular a hidratação sem hiperidratar, e recomenda controle sintomático. Fenazopiridina pode ser usada para alívio da disúria nas primeiras 48 horas, e o protocolo põe o limite por escrito: prolongar além desse prazo mascara a melhora sintomática, que é o marcador de sucesso terapêutico da reavaliação. Duas coisas que o interno costuma acrescentar sem indicação: urocultura de controle depois da melhora, e antibiótico de sete dias por segurança. Nenhuma das duas está no protocolo para este quadro.

   Prescrição

   • PRESCREVER dipirona 500 mg, via oral, até de 6 em 6 horas se dor — analgésico e antitérmico simples, consta na Rename.
   • CONSIDERAR fenazopiridina 200 mg, via oral, 3 vezes ao dia após as refeições, por no máximo 48 horas — não consta na Rename 2024, portanto pode não estar disponível na farmácia do posto; se não houver, a analgesia simples cobre a queixa.
   • EVITAR anti-inflamatório não esteroide como analgesia de rotina neste quadro — o risco renal do anti-inflamatório em paciente febril e com ingesta reduzida não compensa o ganho sobre a analgesia simples, e o assunto tem capítulo próprio em Analgesia no paciente internado.
   • NÃO PRESCREVER urocultura de controle após a melhora — fora da gestação e da profilaxia, o protocolo não a pede.

3. 8h40 — Iolete, 33 anos: colher antes de prescrever

   As mesmas três perguntas dão outro resultado. Há sintoma urinário? Sim, e ele começou baixo. Saiu da mucosa? Sim: 38,6 graus de temperatura axilar, calafrio, vômito, dor em flanco direito e percussão dolorosa à direita com o lado esquerdo indolor. Há fator de complicação? Pergunte de novo e com cuidado: gestação, cálculo prévio, cirurgia urológica, diabetes, imunossupressão. Se não houver, isto é pielonefrite aguda não complicada. A ordem agora é rígida e é a que o interno mais inverte: colhe urocultura, e só então prescreve. Colhida depois da primeira dose, a cultura com frequência volta sem crescimento, e é exatamente daqui a 72 horas, se ela não melhorar, que você vai precisar dela.

   Prescrição

   • COLHER urocultura de jato médio ANTES da primeira dose de antibiótico — indicação formal do protocolo para pielonefrite e para toda infecção complicada.
   • ORIENTAR a coleta: desprezar o primeiro jato, colher o jato médio, higiene prévia do meato com água e sabão, separando manualmente os lábios; e não beber água em excesso antes de colher, porque a diluição derruba a contagem de colônias.
   • SOLICITAR hemograma, proteína C reativa e creatinina — não para fechar o diagnóstico, que é clínico, mas para estratificar gravidade e para ter o ponto de partida da função renal antes de qualquer antibiótico.
   • SOLICITAR teste rápido de gravidez em toda mulher em idade fértil com dor lombar ou pélvica e suspeita de infecção urinária — o protocolo é explícito, e um resultado positivo muda tudo: internação e via venosa, no capítulo de Obstetrícia.

4. 8h55 — rastrear gravidade antes de escolher o destino

   Antes de decidir o destino, procurar disfunção orgânica: alteração de consciência, hipoxemia, hipoperfusão, hipotensão, oligúria e alterações laboratoriais pertinentes. Iolete tem NEWS2 de aproximadamente 3 com os dados descritos; isso orienta vigilância, mas não exclui sepse. qSOFA baixo também não a afasta e não deve ser a única ferramenta de triagem. Reavaliar sinais vitais, perfusão, diurese e resposta às primeiras medidas; o local de cuidado depende de necessidade de suporte e evolução. Não é possível concluir “não é sepse” apenas porque o escore está abaixo de um corte.

   Prescrição

   • AFERIR e registrar frequência respiratória — é o parâmetro mais preditivo do escore e o único que a técnica costuma preencher por estimativa; conte por um minuto.
   • REGISTRAR a pontuação do escore no prontuário, com os valores que a geraram — a pontuação sozinha não permite reavaliar depois.
   • REPETIR sinais vitais em 1 hora se a pontuação estiver entre 1 e 4, conforme a régua de monitoramento do próprio escore.
   • ACIONAR avaliação médica e protocolo local diante de suspeita de disfunção orgânica. Iniciar suporte e antimicrobiano no tempo adequado à gravidade; a necessidade de terapia intensiva depende de suporte requerido e resposta, não do nome do diagnóstico isoladamente.

5. 9h20 — a primeira dose e a decisão de destino

   O protocolo registra que pacientes com pielonefrite aguda não complicada, na maioria dos casos, não requerem hospitalização, e que o tratamento inicial pode ser oral, com fluorquinolona como primeira linha. Registra também a estratégia intermediária que resolve a maior parte dos casos de pronto atendimento: uma primeira dose por via venosa de antibiótico com boa penetração urinária, seguida de antibioticoterapia sequencial ambulatorial por via oral. É essa a escolha de Iolete, que vomitou duas vezes e ainda não tolerou líquido. A pergunta que decide entre casa e leito não é a temperatura: é se ela tolera via oral, se ela tem quem a traga de volta e se ela consegue voltar em 72 horas.

   Prescrição

   • PRESCREVER ceftriaxona 1 g por via venosa, dose única, agora — consta na Rename 2024 em frasco-ampola de 1 g no componente básico, e é a opção de primeira dose venosa realisticamente disponível no posto.
   • NÃO CONTAR com gentamicina como alternativa de primeira dose fora de hospital: o protocolo a lista como opção, mas a Rename 2024 traz gentamicina apenas em pomada e solução oftálmicas, sem apresentação injetável no elenco nacional.
   • PRESCREVER hidratação venosa e antiemético antes da alta, e observar por 2 a 3 horas — a alta só se justifica depois que ela tolerar líquido por via oral.
   • Ciprofloxacino 500 mg oral a cada 12 horas por 7 dias é uma opção de sequência na pielonefrite quando há tolerância oral, estabilidade, ausência de contraindicação e probabilidade de susceptibilidade. Considerar resistência local, culturas e exposição prévias, interações e riscos da classe; ajustar ao antibiograma. Não usar como sequência obrigatória para todo paciente nem para cistite simples quando existirem opções adequadas de menor impacto.
   • AGENDAR reavaliação em 48 a 72 horas com o resultado da urocultura em mãos, e orientar retorno imediato antes disso se houver piora, febre persistente ou vômito que impeça o antibiótico oral.

6. 10h40 — Aldenor, 58 anos: o homem com disúria, e a régua que muda

   Quarto paciente da fila: Aldenor Mangabeira, motorista de van escolar, com ardência ao urinar e jato fraco há quatro dias, febre de 38,2 desde ontem e uma dor mal localizada no períneo que ele descreve como um peso ao sentar. Infecção urinária no homem é, por definição do protocolo, infecção complicada: urocultura no início, tratamento mais longo, reavaliação em 72 horas e outra ao término. Mas há um diagnóstico que o protocolo tira explicitamente do seu escopo e cuja porta é deste capítulo: prostatite bacteriana aguda — o que vem depois da porta é do capítulo O que o antibiótico não alcança, em Urologia. O que a define à beira do leito é a dor perineal ou suprapúbica com febre e sintomas obstrutivos, e o toque retal com próstata dolorosa, quente e amolecida — um toque suave, sem massagem, que é o que ninguém faz na fila de sábado. A diferença muda o tratamento: a próstata inflamada é tecido, não mucosa, e o antibiótico precisa penetrar tecido prostático e ficar semanas, não dias.

   Prescrição

   • COLHER urocultura antes da primeira dose — obrigatório em toda infecção urinária masculina, que é complicada por definição.
   • REALIZAR toque retal com técnica suave, sem massagem prostática — a massagem em prostatite aguda pode precipitar bacteremia; o objetivo é apenas caracterizar a próstata.
   • PRESCREVER ciprofloxacino 500 mg, via oral, de 12 em 12 horas — na suspeita de prostatite aguda a duração é de semanas e não de dias, e a definição do tempo exato e do seguimento é do capítulo O que o antibiótico não alcança, em Urologia, que adota duas a quatro semanas no total; encaminhe.
   • AVALIAR retenção urinária antes da alta: se há globo vesical, o alívio é urgente, e a técnica de sondagem é do capítulo de Sondagem vesical em Procedimentos e Vias de Acesso.
   • ENCAMINHAR ao urologista — o protocolo determina que infecção urinária de repetição no homem, em qualquer idade, seja conduzida pelo especialista.

7. 13h10 — dona Dorvalina, 84 anos: a conduta é não prescrever

   A filha volta ao balcão com o exame e a pergunta. Este é o marco em que o interno mais se sente mal fazendo o certo. Dona Dorvalina tem delirium de início agudo, tem bacteriúria e tem piúria, e não tem um único sintoma urinário: não tem disúria, não tem urgência nova, não tem dor suprapúbica, não tem febre. O protocolo do SUS de Belo Horizonte recomenda, com força forte, não pedir exame de urina para rastrear infecção urinária em idoso frágil com delirium, e lista o paciente idoso frágil entre os grupos em que não há benefício em tratar bacteriúria assintomática. O exame já foi pedido, e agora ele está capturando a conduta de todo mundo. O gesto certo é dizer, em voz alta e para a filha, que esse resultado não demonstra a causa da confusão — e investigar o delirium, acompanhando a evolução. Delirium no idoso tem capítulo próprio nas Síndromes do Paciente Internado, e ele é a referência para a investigação; o que este capítulo entrega é a distinção entre colonização e infecção, sem abandonar a vigilância para sinais sistêmicos ou novo foco.

   Prescrição

   • NÃO PRESCREVER antibiótico — bacteriúria com piúria e sem sintoma urinário é bacteriúria assintomática, e o protocolo registra que não há benefício em tratá-la no idoso frágil.
   • REVISAR a lista de medicamentos das últimas duas semanas, com atenção a analgésicos opioides, anticolinérgicos e sedativos introduzidos após a alta da fratura — é a causa mais frequente e a mais reversível.
   • PROCURAR as causas que se resolvem no consultório: dor não controlada, constipação com fecaloma, retenção urinária, desidratação, privação de sono e privação sensorial por falta de óculos ou aparelho auditivo.
   • AFERIR glicemia capilar, temperatura, saturação e pressão, e examinar o membro operado — o quadro pode ser hipoglicemia, hipoxemia, infecção de sítio cirúrgico ou tromboembolismo, e nenhum deles aparece na urina.
   • REGISTRAR no prontuário, por escrito, a decisão de não tratar a bacteriúria e o motivo — sem esse registro, o próximo profissional que ler o exame vai prescrever.

8. 48 a 72 horas — a reavaliação e a urocultura que voltou

   Na reavaliação de 48 a 72 horas, integrar melhora clínica, cultura, susceptibilidade e controle do foco. Em pielonefrite ou outra infecção complicada, resistência ao esquema em uso exige selecionar tratamento ativo, mesmo se houver melhora inicial: concentração urinária não garante tratamento do parênquima ou do sangue. Contar a duração a partir do primeiro dia de tratamento efetivo. Se persistirem febre, dor, vômito ou disfunção, rever dose, adesão, diagnóstico e obstrução/abscesso; não apenas ampliar o antibiótico. A conduta diante de uma cistite simples já completamente resolvida pode ser diferente, e não deve ser extrapolada para infecção sistêmica.

   Prescrição

   • REAVALIAR presencialmente em 48 a 72 horas: temperatura, dor lombar, tolerância oral e sintomas baixos.
   • REVER o antibiograma e selecionar o agente eficaz de espectro mais estreito que atinja o tecido envolvido. Na pielonefrite, corrigir resistência documentada independentemente de melhora transitória, com dose e duração adequadas. Registrar início do tratamento efetivo, via, prazo e próximo controle.
   • SOLICITAR imagem se persistirem sintomas apesar de 48 a 72 horas de antibioticoterapia apropriada — a tomografia contrastada é mais acurada que a ultrassonografia, e a pergunta é obstrução, abscesso ou coleção.
   • REAVALIAR de novo ao término do tratamento em quem tem infecção complicada — o protocolo pede duas reavaliações nesse grupo, e a segunda é a que quase ninguém marca.
   • DESCALONAR e encerrar no prazo: o antibiótico que ninguém para tem capítulo próprio em Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, e a régua de duração deste capítulo é a da tabela de esquemas.

A pergunta das 72 horas não é a bactéria morreu, é o paciente melhorou. Em infecção urinária, os parâmetros que respondem primeiro são clínicos e chegam antes de qualquer exame de controle — e o exame de controle, na maior parte dos casos, não deve nem existir.

A segunda escala de reavaliação é a recorrência: dois ou mais episódios em seis meses ou três ou mais em doze meses. Confirmar que foram episódios sintomáticos, com cultura quando indicada, e distinguir reinfecção de persistência. A mulher sem fatores de complicação não precisa automaticamente de imagem ou cistoscopia; hematúria persistente, cálculo, obstrução, recorrência pelo mesmo agente, evolução atípica ou outros sinais de alerta orientam a investigação e o encaminhamento. Rever espermicidas, relação temporal com atividade sexual e, após a menopausa, atrofia geniturinária, incontinência, prolapso e resíduo pós-miccional quando clinicamente suspeito.

O que se oferece antes do antibiótico. O protocolo lista como estratégias preventivas o aumento da ingestão de líquidos para dois a três litros por dia, a micção após a relação sexual e evitar o uso de espermicidas; e, para mulheres na pós-menopausa, o estrogênio vaginal, que existe na Rename 2024 como estriol 1 mg/g em creme vaginal. A profilaxia antibiótica, diz o documento, não deve ser usada rotineiramente como estratégia preventiva de primeira linha, e pode ser considerada em mulheres com recorrências frequentes e sintomas limitantes, depois de aconselhamento sobre risco e benefício. Quando indicada, ela se faz de duas formas: dose única após o coito, quando os episódios têm relação temporal com a atividade sexual, ou dose diária contínua por três a seis meses, quando não têm. As duas devem seguir o antibiograma dos episódios anteriores da própria paciente.

Antes da profilaxia, confirmar recorrência de infecções sintomáticas e tratar um episódio ativo quando presente. Não exigir esterilização urinária nem cultura de controle rotineira em mulher não gestante que ficou assintomática; exceções como gestação ou procedimentos urológicos específicos têm outro fluxo. Discutir alternativas, efeitos adversos e resistência e revisar benefício e tolerância em cerca de três meses, com duração individualizada. Sintomas inespecíficos recorrentes, como alteração mental isolada, não justificam antibiótico contínuo por uma cultura positiva: investigar as causas e reavaliar sinais de infecção.

Três conversas difíceis moram neste capítulo, e nenhuma delas é sobre gravidade. Todas são sobre o paciente esperar uma coisa e você fazer outra: quem veio buscar exame e sai sem, quem veio buscar antibiótico e sai sem, e quem descobre que vai ficar internado por uma infecção urinária.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Homem de 71 anos, 78 quilos, no nono dia de internação em enfermaria de clínica médica por acidente vascular cerebral isquêmico com hemiparesia à direita e disfagia. Está com cateter vesical de demora desde a admissão, colocado no pronto-socorro para controle de diurese e nunca reavaliado. Às 22h a técnica de enfermagem chama você: temperatura axilar de 38,4 graus, frequência cardíaca 104, pressão 122 por 74, frequência respiratória 20, saturação 96% em ar ambiente. Ele está mais sonolento que ontem e não fala espontaneamente, o que a técnica atribui ao acidente vascular. A bolsa coletora tem urina turva e com odor forte. Não há tosse, não há dor abdominal, a perna não está inchada e o acesso venoso periférico está limpo. Uma urocultura colhida na admissão, há nove dias, mostrou Escherichia coli acima de cem mil unidades formadoras de colônia por mililitro, sensível a ceftriaxona, e ninguém tratou nem discutiu. O residente está no centro cirúrgico.

1. O que penso agora

   Duas perguntas em paralelo, e nenhuma delas é qual antibiótico. A primeira: este paciente tem infecção do trato urinário associada a cateter, ou tem bacteriúria de cateter mais uma febre de outra origem? A definição da Agência Nacional de Vigilância Sanitária exige infecção sintomática em paciente com cateter instalado por mais de dois dias consecutivos, contando o dia da instalação como dia um, e que na data da infecção esteja com o cateter ou o tenha removido no dia anterior. Ele preenche o critério temporal com folga — nono dia. O que falta decidir é o adjetivo sintomática. A segunda pergunta é a que a urina turva tenta apagar: febre no nono dia de internação num paciente com acidente vascular e disfagia tem uma lista de causas competindo, e a mais provável delas não é a urina.

2. O que a urocultura de nove dias atrás vale

   Vale para o antibiograma e não vale para o diagnóstico. Ela foi colhida no dia da admissão, isto é, no dia da instalação do cateter, e naquele momento o paciente não tinha sintoma urinário: era bacteriúria assintomática, e não havia indicação de tratar. Nove dias depois, com o cateter no lugar, a colonização mudou quase certamente — a incidência de bacteriúria em quem tem cateter sobe dia a dia, e o agente de hoje pode não ser o de nove dias atrás. Usar aquele antibiograma como se fosse o de hoje é o atalho que parece prudente e produz cobertura errada. A urina turva e com odor, por sua vez, não vale nada: é urina concentrada num paciente com disfagia e ingesta reduzida.

3. O que examino antes de pedir qualquer exame

   Disfagia por acidente vascular no nono dia coloca broncoaspiração no topo da lista, e ela é a causa que mata. Ausculto os dois hemitórax procurando estertores em base direita, conto a frequência respiratória por um minuto inteiro, olho a saturação com o paciente em decúbito e depois sentado. Examino as panturrilhas e comparo os diâmetros. Reviso os acessos venosos e o dorso, procurando lesão por pressão em sacro e calcâneos, que no nono dia de imobilismo é achado provável. Palpo o abdome e o hipogástrio. Percuto os dois ângulos costovertebrais — num paciente afásico isso ainda funciona, porque a resposta é de careta e de retirada. E olho a bolsa coletora: ela está abaixo do nível da bexiga e sem alça pendente, ou está apoiada na cama?

4. Como decido se é a urina

   É diagnóstico de exclusão, e eu digo isso por escrito. A favor da via urinária: cateter há nove dias, febre nova, sem outro foco identificado ao exame, ausência de estertores e saturação normal. Contra: não há dor suprapúbica nem em flanco, e a sonolência é atribuível ao próprio acidente vascular. Se o exame do tórax fosse sugestivo, ou se a saturação tivesse caído, a resposta seria pneumonia e o capítulo seria outro. Como não há outro foco, a infecção urinária associada a cateter passa a ser a hipótese que sobrou, e ela cabe na própria definição do protocolo do SUS de Belo Horizonte, que aceita o diagnóstico em paciente com sintomas de infecção sistêmica sem outra etiologia definida.

5. O que prescrevo, e a metade que não é antibiótico

   Colho urocultura e duas amostras de hemocultura antes da primeira dose — a urocultura de hoje, não a de nove dias atrás. E faço o gesto que se esquece: reavalio o cateter. Ele foi colocado para controle de diurese num paciente instável na admissão, e o paciente não está mais instável. Se ele não precisa mais do dispositivo, o cateter sai; se precisa, a preferência é cateterismo intermitente; e se for imperativo manter cateterismo contínuo, o cateter é trocado no início da antibioticoterapia, como determina o protocolo. Prescrevo ceftriaxona 1 g por via venosa de 12 em 12 horas, que consta na Rename 2024 em frasco-ampola de 1 g no componente básico, com reavaliação em 48 a 72 horas e descalonamento pelo antibiograma novo.

6. O que registro e o que peço à enfermagem

   Escrevo na evolução, com essas palavras: febre no nono dia, cateter vesical desde a admissão sem reavaliação de indicação, exame do tórax sem estertores e saturação preservada, panturrilhas simétricas, dorso sem lesão, sem outro foco identificado; hipótese de infecção urinária associada a cateter como diagnóstico de exclusão; urocultura e hemoculturas colhidas antes da primeira dose; cateter reavaliado e retirado. Peço à enfermagem: bolsa coletora sempre abaixo do nível da bexiga e sem alça pendente, sistema fechado não desconectado, e diurese medida por turno com totalização em 24 horas. E peço avaliação de fonoaudiologia para a disfagia, porque é ela que decide se haverá uma segunda febre.

7. O que eu teria perdido se tivesse prescrito pela urina turva

   Teria prescrito antibiótico no primeiro minuto com base num antibiograma de nove dias, sem colher cultura nova, e teria parado de examinar. Se a febre fosse broncoaspiração, a cobertura estaria errada e o paciente pioraria no segundo dia com a impressão de falha do antibiótico, não de erro de foco. E o cateter — que é a causa da bacteriúria e o único fator de risco modificável de toda a história — continuaria no lugar, gerando um novo episódio em duas semanas. Um dia a menos de cateter em todos os pacientes da enfermaria move mais o indicador nacional de infecção urinária associada a cateter do que qualquer escolha de antimicrobiano.

Mulher de 76 anos, 64 quilos, hipertensa e diabética com hemoglobina glicada de 6,8%, em avaliação pré-operatória para dois procedimentos que serão feitos no mesmo internamento: uma artroplastia total de joelho direito e, antes dela, uma cistoscopia com biópsia de lesão vesical vista em ultrassonografia. Assintomática do ponto de vista urinário: não tem disúria, não tem urgência, não tem dor suprapúbica, não teve febre. A rotina pré-operatória do serviço colheu urocultura, que voltou com Escherichia coli acima de cem mil unidades formadoras de colônia por mililitro, sensível a nitrofurantoína, cefalexina e ciprofloxacino. O ortopedista escreveu no pedido: tratar antes de operar. Complete os três achados que decidem a conduta e responda o que fazer.

1. achado

   Bacteriúria com contagem acima de cem mil unidades formadoras de colônia por mililitro em paciente sem nenhum sintoma urinário: por definição, bacteriúria assintomática, e não infecção do trato urinário.

2. achado

   Um dos dois procedimentos programados é uma cistoscopia com biópsia, isto é, um procedimento urológico que viola a mucosa do trato urinário — a situação em que o protocolo do SUS de Belo Horizonte registra benefício em tratar a bacteriúria assintomática, com o grau de evidência mais alto de todo o documento.

3. achado

   O outro procedimento é uma artroplastia, e o paciente que será submetido a artroplastia está nomeadamente na lista dos grupos em que o protocolo afirma não haver benefício em tratar a bacteriúria assintomática — assim como o diabético com controle glicêmico adequado, que é o caso dela.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.