A dor que avisou

Sábado, 22h40. Hospital regional de cento e vinte leitos numa cidade de cento e sessenta mil habitantes, referência para mais seis municípios. Tem tomógrafo de dezesseis canais e o técnico está de plantão presencial até meia-noite; depois fica de sobreaviso, morando a vinte minutos. Neurocirurgião não há: o mais próximo é o do hospital estadual, a cento e quarenta quilômetros, e a vaga sai pela regulação. O laboratório funciona a noite inteira. O banco de sangue tem plantonista de sobreaviso. O interno da clínica médica desta noite é você, e o plantonista entrou na sala vermelha há quarenta minutos com uma parada.

A classificação de risco pôs duas fichas na sua mão ao mesmo tempo, e as duas dizem coisas que parecem pequenas.

A primeira é de Paulina Campelo, 46 anos, diarista, 68 quilos. Está sentada na cadeira do corredor, encostada na parede, com a mão na nuca. Na ficha: cefaleia. Pulseira verde. Ela veio a este mesmo pronto-socorro há onze dias, e o prontuário daquele atendimento está grampeado na ficha de hoje porque a recepcionista reconheceu o nome. Naquela noite ela chegou às 21h com dor de cabeça, recebeu dipirona endovenosa, melhorou, foi para casa às 23h20. O campo do diagnóstico traz uma palavra: enxaqueca.

Você lê o resto do prontuário de onze dias atrás e para numa frase da anamnese, escrita por alguém com pressa: dor de cabeça forte que começou quando estendia roupa no varal. Ninguém registrou quanto tempo a dor levou para chegar ao máximo. Ninguém registrou se ela já tinha tido dor de cabeça antes na vida. O exame físico daquele dia tem três palavras: sem déficits focais.

Hoje ela conta a mesma história com uma diferença. Há duas horas, lavando louça, a dor voltou — e voltou pior. Ela descreve levando as duas mãos à nuca e apertando: foi como se tivessem batido com um pedaço de pau na parte de trás da cabeça. Vomitou duas vezes na pia. Não desmaiou. Está acordada, orientada, responde tudo. O exame neurológico continua sem déficit. A pressão é 158 por 92, o pulso 88, a temperatura 36,4 graus. Ela pergunta se dá para dar a injeção de novo, porque amanhã ela trabalha.

A segunda ficha é de Melchior Pardal, 71 anos, aposentado da lavoura, 74 quilos. Chegou de ambulância há quinze minutos, trazido pela filha. Ficha: fraqueza no lado esquerdo. Pulseira vermelha, e desta a triagem acertou. Ele estava jantando às 21h50, largou a colher, e o braço esquerdo caiu ao lado do corpo. Vomitou no caminho. Está sonolento, mas abre os olhos quando você chama, fala frases curtas e arrastadas, não move o braço esquerdo e move pouco a perna. A pressão é 212 por 118. A glicemia capilar, 134.

A filha entrega uma sacola plástica com as caixas dos remédios do pai. Dentro há losartana, hidroclorotiazida, sinvastatina e uma cartela de varfarina de 5 miligramas com metade dos comprimidos partidos ao meio. Ela explica que ele fez uma cirurgia de válvula no coração há seis anos, que toma esse remédio desde então e que faz o exame de sangue todo mês na unidade básica. O último resultado, ela diz, o médico falou que estava bom.

São dois pacientes e uma tomografia por vez. O tomógrafo fecha em uma hora e vinte. E os dois casos, do jeito que estão escritos na ficha, parecem exatamente o que não são: a cefaleia de pulseira verde é a paciente que pode morrer esta noite, e o déficit focal de pulseira vermelha não é o acidente vascular cerebral que você aprendeu a cronometrar — é o outro, aquele em que não existe janela para abrir artéria nenhuma, e em que a primeira hora se gasta com pressão arterial e com um exame de coagulação que ainda não voltou.

Este capítulo é sobre esses dois. Ele não trata do isquêmico, que tem capítulo próprio neste mesmo caderno, e não trata das coleções de sangue que vêm de pancada na cabeça, que têm outro. Ele trata do sangue que escapa sozinho: dentro do miolo do cérebro e em volta dele.

Entre cada dez pessoas que têm um acidente vascular cerebral, uma ou duas sangram em vez de entupir. A diretriz brasileira de 2009 para hemorragia intraparenquimatosa põe a fração entre 10% e 20% de todos os acidentes vasculares encefálicos, com incidência média anual de 10 a 20 casos por 100 mil habitantes. Os dois estudos populacionais brasileiros que ela cita — Joinville, em Santa Catarina, e Matão, em São Paulo — encontraram 12% e 19% dos casos, com incidência ajustada de 15 a 20 por 100 mil. É pouca gente comparada ao isquêmico. Não é pouca gente na sua enfermaria, porque quem sangra fica internado mais tempo e morre mais.

Morre muito mais. A mesma diretriz abre dizendo que a hemorragia intraparenquimatosa é o subtipo de pior prognóstico, com até 65% de mortalidade em um ano; na seção de epidemiologia informa mortalidade em 30 dias de 30% a 45,4% e mortalidade em um ano de até 63,6%; e na seção de prognóstico estima que 35% a 52% morram ao final do primeiro mês. São três números para a mortalidade de um mês e dois para a de um ano, dentro do mesmo documento. A ordem de grandeza é a mesma e a lição também: entre um terço e metade dessas pessoas morre antes de completar trinta dias, e das que sobrevivem apenas cerca de 20% recuperam independência funcional em seis meses.

A hipertensão arterial é o fator de risco dominante, presente em 70% a 80% dos pacientes. Depois dela vêm a angiopatia amiloide, que explica o hematoma lobar do idoso muito velho e recidivante, o tabagismo, com risco cerca de duas vezes e meia maior, e o álcool. E vêm os medicamentos: a diretriz de 2009 informa que o anticoagulante oral multiplica o risco de hemorragia intracerebral por 8 a 10 vezes numa seção e por 5 a 10 vezes noutra — de novo o mesmo documento com dois intervalos para a mesma frase — e que cerca de 15% das hemorragias intracerebrais ocorrem em pessoas anticoaguladas. Esse é o número que muda o seu plantão: aproximadamente um em cada sete hematomas espontâneos chega com uma sacola de remédios que contém parte da explicação.

A hemorragia subaracnóidea espontânea é mais rara e acomete gente mais nova. É a terceira causa de acidente vascular cerebral, atrás do isquêmico e do intraparenquimatoso, e sua causa mais comum é a ruptura de um aneurisma cerebral. O que ela tem de específico não está na incidência: está em quem ela mata e quando. Parte dos doentes morre antes de chegar a qualquer serviço. Dos que chegam, parte volta a sangrar nas primeiras horas, e o ressangramento é o determinante de desfecho ruim que mais depende de quanto tempo o diagnóstico demorou.

E aqui está o dado que dá nome a este capítulo. A revisão brasileira publicada na Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria em 2021 registra que 10% a 43% dos pacientes com hemorragia subaracnóidea têm, dias ou semanas antes, uma cefaleia sentinela: dor súbita, explosiva, diferente de tudo o que aquela pessoa já sentiu, que passa sozinha ou com analgésico comum e não deixa nada no exame. A faixa é larga porque o diagnóstico costuma ser retrospectivo — só se pergunta depois que o sangramento grande aconteceu. Mas mesmo o piso da faixa é enorme: uma em cada dez pessoas que terão hemorragia subaracnóidea já esteve num consultório ou num pronto-socorro antes, com a queixa certa, e voltou para casa.

A mesma revisão reúne o outro lado da conta: em séries de casos o erro diagnóstico na apresentação inicial da hemorragia subaracnóidea fica em torno de 12%, chegando a quase 40% em algumas delas. E registra que quem teve cefaleia sentinela tem risco de ressangramento até dez vezes maior do que quem não teve. Ou seja: a paciente que já avisou é justamente a que tem mais pressa. O erro não é raro, não é privilégio do médico ruim, e tem um nome clínico bem definido: a dor foi rotulada de enxaqueca.

Guarde os três números que este capítulo usa o tempo todo. Aproximadamente um em cada sete hematomas espontâneos está anticoagulado. Uma em cada dez pessoas com hemorragia subaracnóidea avisou antes. E entre um terço e metade dos hematomas intraparenquimatosos morre em trinta dias — o que significa que a conversa com a família não é tarefa do fim do plantão: é parte do atendimento das primeiras horas.

Sangue dentro do parênquima cerebral não dói. O parênquima não tem receptor de dor, e é por isso que a hemorragia intraparenquimatosa se apresenta como déficit focal e não como cefaleia: a diretriz brasileira de 2009 diz essa frase com todas as letras. Quando a cefaleia aparece num hematoma, ela é sinal de que o sangue alcançou alguma coisa que dói — as meninges, porque houve extensão para o espaço subaracnóideo, ou o conjunto de estruturas que sofrem quando a pressão dentro do crânio sobe. Isso importa na hora de ouvir a queixa: dor de cabeça num hematoma é informação sobre extensão, não sobre a existência do sangramento.

As duas causas primárias do sangramento espontâneo produzem hematomas em lugares diferentes porque danificam vasos diferentes. A hipertensão arterial crônica desgasta as artérias perfurantes finas que saem em ângulo reto dos grandes troncos e mergulham nos núcleos da base, no tálamo, na ponte e no cerebelo; essas arteríolas envelhecem sob uma pressão que a árvore vascular não foi feita para amortecer, e rompem lá dentro. A angiopatia amiloide deposita proteína beta-amiloide na parede das artérias corticais e leptomeníngeas, sobretudo nos lobos parietal e occipital, e é doença do muito idoso — a diretriz brasileira a aponta como fator de risco para hematoma lobar particularmente acima dos setenta anos. Daí a regra que a tomografia devolve: sangue profundo sugere hipertensão; sangue lobar em idoso, com leucoaraiose em volta, sugere amiloide.

O hematoma não é um evento que termina no instante em que começa. Ele cresce. O crescimento precoce do hematoma associa-se de forma independente a maior mortalidade e a pior prognóstico funcional, e é o único mecanismo desta doença sobre o qual o médico da primeira hora tem alguma alavanca. Esse é o motivo pelo qual a pressão arterial deixa de ser um número de rotina e vira tratamento: a lógica do controle pressórico na hemorragia é evitar que o sangramento continue. O documento normativo brasileiro de 2012 diz isso de forma direta — nas hemorragias, ao contrário do isquêmico, não há permissividade com níveis pressóricos muito elevados, pelo maior risco de ressangramento precoce determinado por eles.

Compare com o isquêmico e a diferença fica clara. No infarto cerebral há uma área de tecido em sofrimento que ainda está viva e cuja sobrevivência depende de fluxo colateral; baixar a pressão fecha essas colaterais e faz o infarto crescer, e por isso o alvo é permissivo. No hematoma não há penumbra a perfundir através de uma artéria fechada: há um vaso rompido que ainda pode jorrar. Os dois quadros chegam ao pronto-socorro com a mesma queixa e recebem, na primeira hora, ordens opostas sobre o mesmo número. Quem decide entre as duas ordens é a tomografia, e nada antes dela. O capítulo de acidente vascular cerebral isquêmico agudo é o dono da régua permissiva e das janelas; este capítulo é o dono da régua apertada.

O que mata na hemorragia intraparenquimatosa, depois do volume, é o efeito de massa e o que ele desloca. O volume inicial maior que 30 centímetros cúbicos, o rebaixamento do nível de consciência na admissão, a presença de sangue no sistema ventricular, a idade avançada e a localização infratentorial são os fatores de pior prognóstico que a diretriz brasileira lista. O sangue que entra nos ventrículos acrescenta um mecanismo próprio: obstrui a circulação do líquor e produz hidrocefalia aguda, que aumenta a pressão intracraniana por um caminho independente do hematoma. A hipertensão intracraniana e a hidrocefalia não são território deste capítulo — quem as ensina, com a régua completa e a vigilância neurológica seriada, é o capítulo de neurocirurgia sobre hipertensão intracraniana não traumática e hidrocefalia. Aqui elas entram só como a complicação que faz o seu paciente deteriorar às três da manhã.

No paciente anticoagulado o mecanismo é o mesmo, com um agravante mecânico. Toda pessoa provavelmente tem, ao longo da vida, rupturas minúsculas em vasos cerebrais que selam sozinhas porque a cascata da coagulação funciona. O antagonista da vitamina K desliga a produção hepática dos fatores II, VII, IX e X, e o que seria um sangramento contido vira um hematoma que continua enchendo. É por isso que a reversão da anticoagulação não é uma medida de laboratório e sim uma medida de hemostasia: o objetivo não é normalizar um número, é fechar a torneira antes que o volume dobre. E é por isso que a diretriz brasileira manda que esse tratamento não seja adiado até a chegada do resultado dos testes de coagulação.

A hemorragia subaracnóidea espontânea funciona por outra mecânica. O aneurisma sacular cresce como uma bolsa numa bifurcação arterial, onde a parede tem menos camada muscular e recebe o impacto direto do fluxo. Quando ele rompe, sangue arterial entra sob pressão sistêmica no espaço subaracnóideo, que é um espaço fechado cheio de líquor e forrado por meninges ricamente inervadas. Daí as três características que a apresentação clássica repete: a dor é instantânea, porque a distensão meníngea é instantânea; é máxima desde o início, porque a pressão que a produz é a pressão da aorta; e é acompanhada de vômito e, algumas horas depois, de rigidez de nuca, porque o sangue no espaço subaracnóideo é irritante químico e leva tempo para produzir meningismo. Um exame de nuca livre nas primeiras horas não afasta nada.

A cefaleia sentinela é a mesma mecânica em escala menor, e a literatura brasileira registra que há duas explicações em disputa. Numa delas houve um sangramento mínimo por uma ruptura inicial da parede que trombosou em seguida, impedindo naquele momento a hemorragia grande. Na outra não houve sangue nenhum: houve expansão ou alteração estrutural da parede do aneurisma, que dói ao distender. As duas explicam por que a dor passa, por que o exame neurológico fica normal e por que a tomografia pode não mostrar nada. Nenhuma das duas explica por que aquilo seria benigno — pelo contrário, é justamente esse paciente que tem risco de ressangramento até dez vezes maior. Depois do sangramento grande instalam-se dois relógios diferentes: o do ressangramento, que corre nas primeiras horas e dias e é o que a cirurgia ou a embolização precoces existem para deter, e o do vasoespasmo, que segundo a linha de cuidado brasileira começa em geral a partir do terceiro dia e produz isquemia tardia num cérebro que já sangrou.

A apresentação destas duas doenças cabe em duas perguntas e uma tomografia. As perguntas são feitas a todo mundo que chega com dor de cabeça ou com déficit focal, e nenhuma delas depende de recurso do serviço.

Aprender para cuidar no internato. Diferenciar os cuidados urgentes da hemorragia parenquimatosa e da HSA, com reversão e referência apropriadas. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

2. A cefaleia sentinela: o retrato de quem já avisou

A cefaleia sentinela é uma dor súbita, explosiva, em geral menos intensa que a da hemorragia completa, que precede o sangramento maior por dias ou semanas. A revisão brasileira de 2021 descreve sua distribuição topográfica a partir das séries que reuniu: occipital em cerca de 31% dos casos, frontal em 26% e retro-orbitária em 14%, podendo ser holocraniana. Dura de horas a semanas. Piora com tosse. Pode vir com náusea, vômito e, em alguns casos, paralisia do terceiro nervo craniano — pálpebra caída com pupila dilatada em quem tem dor de cabeça nova aponta para aneurisma da artéria comunicante posterior enquanto não se provar outra coisa, e é achado de pronto-socorro, não de ambulatório.

O que faz dela um problema clínico difícil é que ela some. A dor passa, com ou sem analgésico, e o paciente fica bem. Quando ele chega, já está melhor. O exame neurológico é normal — e é normal de verdade, não por falta de habilidade de quem examina. Nada no exame vai contradizer a impressão tranquilizadora de que aquilo passou. A informação que decide não está no exame de hoje: está na frase que o paciente disse sobre ontem.

Por isso o registro é parte do diagnóstico. Escrever cefaleia no campo da queixa e enxaqueca no campo do diagnóstico, sem registrar a velocidade de instalação e sem registrar se aquilo era novo, apaga a única informação que a próxima pessoa precisaria ter. Quando a Paulina voltou, o prontuário de onze dias antes tinha três palavras sobre o exame físico e nenhuma sobre o tempo até o pico. O erro não foi apenas ter mandado para casa: foi ter mandado para casa sem deixar escrito o que teria mudado a conduta da segunda visita.

E há a armadilha do retorno. Uma pessoa que volta ao pronto-socorro pela segunda vez com a mesma queixa costuma ser lida como paciente difícil, ansioso ou poliqueixoso, e a segunda ficha herda o diagnóstico da primeira. Na cefaleia isso é perigoso de um jeito específico: o retorno com a mesma dor, agora pior, é o padrão temporal da hemorragia subaracnóidea que avisou. Trate a segunda visita como uma primeira visita, e refaça as duas perguntas do zero.

A investigação destas duas doenças tem uma característica que o interno demora a aceitar: quase tudo o que decide acontece antes de qualquer exame, e o exame que decide é um só, barato e rápido. O trabalho difícil é fazer a história direito e escrever o pedido de forma que o radiologista responda a sua pergunta, e não a pergunta genérica.

Quatro quadros. O primeiro liga a localização do sangue à causa e à conduta. O segundo põe lado a lado as três réguas brasileiras de pressão arterial no hemorrágico, que não dizem a mesma coisa. O terceiro confere, item por item, o que a régua manda usar contra o que o elenco essencial brasileiro de fato entrega. O quarto transforma prescrição em mililitro, comprimido e frasco num adulto de 70 quilos. As notas ao final trazem as conferências que fizemos nesses documentos — as que não fecharam e as que fecharam.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 1Dor de cabeça: pergunte quanto tempo ela levou até o pico, e se já houve dor igual antes. Segundos a um minuto, ou dor nova, abre investigação.
2. 2Déficit focal súbito: glicemia capilar, e tomografia sem contraste antes de qualquer decisão sobre pressão arterial.
3. 3Tomografia com sangue no parênquima: meça o volume pelo método ABC dividido por dois, procure sangue nos ventrículos, desvio de linha média e dilatação ventricular.
4. 4Tomografia com sangue nas cisternas: repouso, controle pressórico, estudo vascular e telefonema para a regulação com o objetivo de tratamento precoce, preferencialmente em até 24 horas na boca.
5. 5TC negativa não encerra toda suspeita de HSA: decidir punção/investigação adicional conforme tempo, qualidade, exame neurológico e probabilidade clínica.
6. 6Em qualquer dos dois: identifique antitrombótico em uso pela caixa do remédio e comece a providenciar a reversão antes de o coagulograma voltar.
7. 7Coleção fora do cérebro, em lente ou em crescente: o caso é do capítulo de hematomas intracranianos; diga coleção extra-axial no prontuário e no telefonema.
8. 8Deterioração em qualquer momento: pupila assimétrica nova, queda do nível de consciência, postura anormal ou pressão subindo com bradicardia — repita a tomografia e chame a neurocirurgia.

Nota 1 — as doses das tabelas de anti-hipertensivos e de aminas da diretriz de 2009 não sobrevivem à aritmética. A tabela de medicações da diretriz brasileira de 2009 traz nitroprussiato de sódio em 0,25 a 10 mg/kg/min e esmolol em 250 a 500 mg/kg em bolus; a tabela de pressão arterial do mesmo documento traz dopamina em 2 a 20 mg/kg/min e noradrenalina em 0,05 a 0,2 mg/kg/min. As contas, num adulto de 70 quilos: nitroprussiato a 0,25 mg/kg/min resulta em 17,5 mg a cada minuto, o que perfaz 1.050 mg numa hora, isto é, 21 ampolas de 50 mg nessa hora; no limite superior da faixa são 42.000 mg numa hora, ou 840 ampolas. Noradrenalina a 0,05 mg/kg/min dá 3,5 mg por minuto, ou 210 mg por hora, o que são 52 ampolas de 4 mg por hora. Dopamina a 2 mg/kg/min dá 140 mg por minuto, ou quase 3 ampolas de 50 mg por minuto. Esmolol a 250 mg/kg em 70 quilos dá 17,5 gramas em bolus. Nenhuma dessas quantidades é administrável. As faixas fazem sentido em microgramas por quilo por minuto — nitroprussiato a 0,25 mcg/kg/min dá 1,05 mg por hora, e uma ampola de 50 mg dura quase 48 horas —, de modo que a unidade impressa está deslocada por um fator de 1.000. Uma ressalva de método, porque ela é honesta e o leitor precisa dela: trabalhamos com o texto extraído do PDF da própria revista, e nessa extração o símbolo de micro aparece uma única vez no documento inteiro, no corpo do texto, na dose de fator VII ativado (80 mcg/kg). Não é possível separar, só com essa cópia, um erro do documento de uma perda do símbolo na extração. Em qualquer das duas hipóteses, a lição para quem prescreve é a mesma: uma dose lida numa tabela é uma hipótese até a conta fechar.

Nota 2 — o teto do metoprolol está escrito em minutos. A mesma tabela da diretriz de 2009 registra, para o metoprolol endovenoso, 5 mg a 1 mL por minuto a cada 10 minutos, até o máximo de 20 minutos. Um teto de administração não se expressa em minutos: o número que faz sentido nessa linha é 20 mg de dose acumulada. Como está impresso, o teto é o de duas doses e meia de 5 mg, o que nem sequer é um número inteiro de doses no intervalo dado. Trocar mg por min é o mesmo gênero de erro da nota anterior, e num plantão ele produz subdose ou dose repetida sem limite, conforme quem lê.

Nota 3 — a perfusão cerebral tem três números no mesmo documento. No texto corrido, a diretriz de 2009 manda manter a pressão de perfusão cerebral acima de 60 a 80 mmHg. Na tabela 2, manter acima de 60 a 80 mmHg. Na lista final de recomendações, item 9, alínea b, manda evitar redução da pressão de perfusão cerebral abaixo de 70 mmHg. Setenta não é 60 nem 80. Não é um erro grave de escala, mas é o tipo de discrepância que, à beira do leito, faz dois plantonistas do mesmo hospital discordarem citando o mesmo documento.

Nota 4 — as recomendações 3 e 4 do mesmo documento se contradizem sobre profilaxia de crise. A recomendação 3 diz: sugere-se o uso de drogas antiepilépticas de rotina apenas em pacientes com hemorragia intraparenquimatosa que apresentam evidências clínicas ou eletroencefalográficas de crises epilépticas. A recomendação 4, logo abaixo, diz: sugere-se a utilização profilática de droga antiepiléptica por um período curto em pacientes com hemorragia lobar. A palavra apenas da recomendação 3 exclui exatamente o grupo que a recomendação 4 inclui. E o texto corrido do mesmo documento vai além das duas, recomendando profilaxia também para torporosos, comatosos e com sinais de hipertensão intracraniana.

Nota 5 — o hematoma cerebelar aparece com volume medido em centímetros. No texto corrido, a diretriz de 2009 fala em hemorragia cerebelar de volume superior a 3 cm. Volume não se mede em centímetros. A recomendação 16 do mesmo documento corrige, falando em hematoma cerebelar com mais de 3 cm de diâmetro, que é o critério clássico. A conta ajuda a ver o tamanho do engano: uma esfera de 3 cm de diâmetro tem 14,1 mL, e pelo método ABC dividido por dois um hematoma de 3 por 3 por 3 dá 13,5 mL. É quatro a cinco vezes o limiar de 3 mL que os documentos ministeriais de 2012 e 2020 usam no compartimento infratentorial — só que esse limiar deles é para considerar monitorização da pressão intracraniana, e não para operar. São dois critérios diferentes, em duas unidades diferentes, sobre a mesma fossa posterior.

Nota 6 — a janela da cirurgia supratentorial tem 72 horas no texto e 96 horas na recomendação. O texto corrido da diretriz de 2009 relata que o estudo multicêntrico com 1.033 pacientes não mostrou benefício do tratamento cirúrgico nas primeiras 72 horas. A recomendação 17, que resume esse mesmo achado, diz que a evacuação por craniotomia convencional nas primeiras 96 horas do início dos sintomas não deve ser indicada de rotina. Um dos dois números não veio do estudo que o parágrafo descreve.

Nota 7 — os números de mortalidade e de risco não batem entre as seções do mesmo documento. A diretriz de 2009 informa mortalidade em 30 dias de 30% a 45,4% na seção de epidemiologia e de 35% a 52% na seção de prognóstico; mortalidade em um ano de até 65% na introdução e de até 63,6% na epidemiologia; e aumento do risco de hemorragia pelo anticoagulante oral de 8 a 10 vezes na seção de fatores de risco e de 5 a 10 vezes na seção de reversão. Nenhuma das discrepâncias muda conduta. Todas mudam a confiança com que se cita um número específico, e por isso este capítulo cita os intervalos, não os pontos.

Nota 8 — uma linha inteira da tabela de pressão desapareceu entre 2012 e 2020, e a que ficou contradiz o título. O documento normativo de 2012 traz três faixas de pressão arterial no hematoma; a linha de cuidado de 2020 reproduz as duas primeiras e não reproduz a terceira, que é justamente a do paciente com sistólica acima de 180 sem sinais de hipertensão intracraniana — o caso mais comum de todos. O paciente com 190 por 100 e sem sinal de hipertensão intracraniana não se encaixa em nenhuma faixa do documento de 2020. Enquanto isso, o mesmo documento abre a seção mandando manter a sistólica em torno de 140 mmHg, alvo que nenhuma das duas faixas sobreviventes persegue: as duas mandam reduzir sem dizer até onde, e a faixa que trazia o alvo numérico é a que sumiu.

Nota 9 — o nimodipino mudou de seção e passou a ser prescrito também para quem não tem indicação dele. Em 2012, o nimodipino aparecia dentro da seção de prevenção e tratamento do vasoespasmo cerebral, que é uma subseção da hemorragia subaracnóidea espontânea, na dose de 60 mg de 4 em 4 horas. Em 2020, ele aparece sob o título cuidados gerais para ambas as condições de acidente vascular cerebral hemorrágico, na dose de 2 comprimidos de 30 mg de 4 em 4 horas, da chegada até 21 dias. A dose diária é a mesma, e essa parte confere. O que mudou foi a população: como está escrito em 2020, o paciente com hematoma hipertensivo dos núcleos da base recebe 21 dias de um vasodilatador cerebral cujo benefício foi demonstrado na hemorragia subaracnóidea aneurismática, e cujo efeito colateral principal é queda da pressão arterial — no doente em que a régua manda controlar a pressão sem deixá-la despencar.

Nota 10 — o nimodipino não consta do elenco essencial brasileiro, nem da tabela de medicamentos do documento que o prescreve. A Rename 2024 não traz nimodipino: zero ocorrência no índice de 899 apresentações e zero no texto bruto normalizado, procurado sem acento, sem espaço e sem hífen, também nas grafias nimodipina e nimodipine. E a própria linha de cuidado de 2020 tem, no fim, uma tabela que converte cada medicamento citado no texto em denominação genérica e apresentação: essa tabela lista treze itens, entre eles alteplase, captopril, clopidogrel, dipirona, enalapril, enoxaparina, fenitoína, glicose hipertônica, heparina, omeprazol, ranitidina, sinvastatina e ácido acetilsalicílico — e não lista o nimodipino. O único fármaco que o documento manda dar por 21 dias seguidos é o único que ficou fora da sua própria tabela de medicamentos.

Nota 11 — a bula do nimodipino e a régua ministerial diferem por um fator de quatro na dose diária. A bula profissional que consultamos, de um genérico registrado sob o número 1.0583.0849, tem uma única seção de posologia, e ela diz: recomenda-se tomar 1 comprimido revestido de nimodipino três vezes por dia. São 90 mg por dia. A prescrição dos documentos do Ministério da Saúde para a mesma doença é de 60 mg de 4 em 4 horas, isto é, 360 mg por dia — exatamente quatro vezes mais. A mesma bula lista, entre as duas indicações, a profilaxia e o tratamento das deficiências neurológicas isquêmicas por espasmo dos vasos cerebrais após hemorragia subaracnóidea por aneurisma, e reproduz na seção de eficácia uma meta-análise de 8 estudos e 1.514 pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática. A seção de contraindicações chega a remeter o leitor: para hemorragia subaracnóidea, vide posologia. Quem segue a remissão não encontra posologia de hemorragia subaracnóidea nenhuma — encontra a do idoso com alteração cognitiva, que é a outra indicação.

Nota 12 — a mesma bula proíbe duas coisas que os documentos ministeriais prescrevem. Primeira: o comprimido não deve ser partido, aberto ou mastigado, diz a bula. O documento de 2012 manda dar o nimodipino oral por sonda nasoentérica, o que exige triturar o comprimido. Segunda: a bula diz que não se recomenda o uso concomitante de nimodipino por via oral com fenobarbital, fenitoína ou carbamazepina. Os dois documentos ministeriais prescrevem fenitoína 100 mg de 8 em 8 horas ao mesmo paciente que recebe nimodipino por 21 dias, e nenhum dos dois menciona a interação.

Nota 13 — a fenitoína é prescrita por uma via que o mesmo documento fecha. A linha de cuidado de 2020 prescreve fenitoína 100 mg de 8 em 8 horas por via oral e acrescenta a observação de que a fenitoína não deve ser administrada por sonda nasoentérica. Na mesma página, nos cuidados gerais, manda suspender a dieta oral até a avaliação formal da deglutição, com sonda nasoentérica se houver impossibilidade da via oral. O paciente fica sem via para o anticonvulsivante que acabaram de lhe prescrever. A Rename 2024 traz fenitoína 50 mg/mL em solução injetável, no Componente Básico, e é ela que resolve o impasse — mas o documento não a menciona.

Nota 14 — dois documentos brasileiros dizem o contrário um do outro sobre profilaxia de crise na hemorragia subaracnóidea. O documento normativo de 2012 diz que a administração de anticonvulsivante profilático é recomendada no período pós-hemorrágico imediato, por até três dias. A linha de cuidado de 2020, tratando da mesma doença, diz que fora dos casos com epilepsia prévia ou crise no evento atual não há indicação de profilaxia com anticonvulsivantes. E a diretriz de 2009, no hematoma lobar, sugere profilaxia por período curto. São três posições brasileiras sobre a mesma pergunta, e nenhuma delas revoga formalmente as outras.

Nota 15 — todo o arsenal endovenoso que a régua nomeia está fora do elenco essencial. Consulta ao índice da Rename 2024, confirmada por busca no texto bruto normalizado: labetalol, esmolol, nitroprussiato de sódio, diltiazem, manitol e noradrenalina não constam. Metoprolol consta apenas em comprimido, nas formas succinato de liberação prolongada de 25, 50 e 100 mg e tartarato de 100 mg. Enalapril consta apenas em comprimido de 5, 10 e 20 mg. Hidralazina consta apenas em comprimido de 25 e 50 mg. Dopamina consta em solução injetável de 5 mg/mL. Vitamina K, na denominação fitomenadiona e também nas grafias vitamina K e filoquinona, não consta. Ou seja: das cinco drogas endovenosas que a diretriz brasileira de 2009 nomeia para controlar a pressão no hematoma, nenhuma está disponível pelo elenco essencial na forma que ela indica — e a própria diretriz já registrava que outras duas, labetalol e nicardipina, não existem no país. Isso não significa que o hospital não as tenha: significa que a disponibilidade depende da padronização de cada instituição, e que a régua nacional prescreve um arsenal que a lista nacional não garante.

Nota 16 — o que conferimos e bateu, que informa tanto quanto o que não bateu. O exemplo trabalhado do método ABC dividido por dois, na diretriz de 2009, confere: 4,6 vezes 2,4 vezes 3, dividido por 2, dá 16,56, arredondado para os 16,6 centímetros cúbicos que o documento informa. O limiar prognóstico de 30 centímetros cúbicos da diretriz de 2009 e o limiar cirúrgico de 30 mL dos documentos ministeriais são o mesmo número na mesma unidade. Os volumes que disparam a monitorização da pressão intracraniana são idênticos em 2012 e em 2020: mais de 10 mL no supratentorial e mais de 3 mL no infratentorial. A dose diária de nimodipino é a mesma nos dois documentos ministeriais, 360 mg. E os critérios de indicação cirúrgica do hematoma repetem-se sem alteração de 2012 para 2020.

Nota 17 — duas mudanças silenciosas de 2012 para 2020 que apertam o que o hospital pequeno consegue cumprir. A monitorização contínua nos cuidados gerais passou de pressão não invasiva, eletrocardiograma e oximetria, em 2012, para pressão arterial invasiva, eletrocardiograma e oximetria, em 2020 — e pressão invasiva exige cateter arterial, monitor com módulo e alguém treinado. E o gatilho para monitorizar a pressão intracraniana passou de escala de coma menor que 9 ou rápida piora de pelo menos 2 pontos na mesma escala, em 2012, para escala de coma menor que 9 ou rápida piora neurológica, em 2020. Um critério numérico auditável virou uma expressão de julgamento.

Nota 18 — a revisão brasileira sobre cefaleia sentinela não fecha a própria contagem. O artigo relata 31 achados no PubMed, com 15 selecionados e 16 eliminados, o que soma 31 e confere; e 30 achados no LILACS, com 11 selecionados, dos quais 9 repetidos com o PubMed. O total de encontrados que ele informa, 61, também confere. Mas 15 mais 11 dá 26 selecionados, e o texto diz 25. E 26 menos 9 dá 17 artigos usados, enquanto o texto diz totalizando 16 artigos numa frase e, no parágrafo seguinte, foram selecionados, ao todo, 17 artigos. O número certo é 17. Erro de contagem de um artigo não desqualifica a revisão nem os intervalos que este capítulo dela cita, mas é a razão pela qual a faixa de 10% a 43% aparece aqui como faixa e não como estimativa pontual.

Nota 19 — de onde a régua brasileira tira o que cita. A bibliografia da linha de cuidado do Ministério da Saúde de 2020 inclui, como fonte sobre a escala de coma de Glasgow, uma postagem em blog de uma instituição privada de ensino, e, como fonte sobre ataque isquêmico transitório, uma diretriz assistencial interna de um hospital privado. Registramos o fato porque ele muda o modo de ler o documento: uma linha de cuidado federal não é, por si, uma revisão sistemática, e as afirmações dela que não vierem de fonte primária merecem a mesma checagem que qualquer outra. Nenhuma das duas referências foi usada neste capítulo.

Nota 20 — sobre a vigência do que citamos. A diretriz brasileira da hemorragia intraparenquimatosa é de 2009 e nunca teve segunda edição: no sítio da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, a lista de diretrizes traz a do acidente vascular cerebral isquêmico em duas partes de 2021 e a do tratamento endovascular de 2017, e para o hemorrágico traz apenas o documento de 2009. Não existe diretriz brasileira de sociedade sobre hemorragia subaracnóidea aneurismática: a régua nacional para essa doença é o par de páginas da linha de cuidado do Ministério da Saúde de 2020 e a seção 10 do documento normativo de 2012. Nenhuma errata ou retificação foi encontrada para qualquer dos três documentos; encontrada não é o mesmo que inexistente, e a busca foi por título e por identificador, não por consulta a fé de erratas.

A conduta deste capítulo tem uma forma incomum: quase tudo o que muda desfecho acontece antes de o especialista aparecer, e boa parte acontece antes do exame. O que segue está na ordem em que se faz, com a prescrição escrita como ela sai do papel.

Uma advertência antes do primeiro marco. O paciente com hemorragia não é o paciente isquêmico sem trombólise. Ele tem tratamento próprio nas primeiras horas — pressão arterial, reversão de anticoagulação e vigilância da deterioração — e a diferença entre fazer e não fazer essas três coisas mede-se em volume de hematoma e em nível de consciência no dia seguinte.

Cerebelo e prognóstico. Hemorragia cerebelar com deterioração, compressão de tronco, hidrocefalia obstrutiva ou volume ≥15 mL exige avaliação para evacuação urgente; não depender exclusivamente de diâmetro de 3 cm de documentos antigos. ABC/2 estima volume e perde precisão em hematomas irregulares. Escalas prognósticas não devem, isoladamente, limitar suporte. Compressão pneumática pode começar na admissão; profilaxia farmacológica pode ser considerada em 24–48 horas após início, com estabilidade e decisão individual. Crise clínica ou eletrográfica é tratada; anticonvulsivante profilático rotineiro não é indicado em toda hemorragia.

1. Minutos 0 a 5, antes de qualquer hipótese

   Iniciar avaliação ABC, glicemia, oximetria, pressão com manguito adequado, temperatura e exame neurológico com horário. Corrigir hipoglicemia prontamente; não perseguir glicemia abaixo de 140 como meta obrigatória à custa de hipoglicemia. Proteger via aérea conforme consciência, ventilação e secreções, sem depender só de um corte da escala de coma. Obter nome e última dose de antitrombóticos em paralelo à imagem.

   Prescrição

   • Glicemia capilar agora
   • Oximetria de pulso e oxigênio suplementar se saturação baixa
   • Pressão arterial nos dois braços, registrada com a hora
   • Temperatura axilar
   • Dipirona 500 mg/mL, 2 mL (1 g) por via endovenosa se temperatura axilar acima de 37,5 graus
   • Acesso venoso periférico calibroso, com a coleta inteira na mesma punção

2. Minutos 5 a 15, a anamnese que decide

   Três perguntas ao paciente ou ao acompanhante, sempre na mesma ordem. Quanto tempo a dor levou até o pico: segundos, minutos ou horas? Você já teve dor de cabeça assim antes na vida? O que estava fazendo no instante em que começou? No paciente com déficit focal, troque a primeira pela pergunta equivalente: a que horas ele foi visto normal pela última vez, e a que horas o déficit apareceu. Em seguida, a quarta pergunta, que é para a família: quais remédios ele toma, e onde estão as caixas. Anote as respostas com a hora, entre aspas quando forem falas do paciente. Se houver atendimento anterior com a mesma queixa, leia-o e trate a visita de hoje como se fosse a primeira.

   Prescrição

   • Registrar horário do início dos sintomas e tempo até o pico da dor
   • Registrar se a cefaleia é nova ou repete padrão conhecido
   • Registrar nome, dose e horário da última tomada de todo antitrombótico
   • Exame neurológico dirigido, com escala de coma nos três componentes separados, pupilas em milímetros e força graduada por membro
   • Fundoscopia

3. Minutos 15 a 45, a tomografia — e nada de específico antes dela

   Realizar TC sem contraste urgentemente e providenciar referência se não houver imagem local. Não aplicar automaticamente o esquema do hemorrágico antes da imagem. Evitar redução brusca da pressão, mas não transformar a espera em proibição absoluta de tratar: dissecção aórtica, edema pulmonar, emergência hipertensiva ou necessidade de preparo para reperfusão exigem conduta própria com a equipe. Medidas de suporte e exame seriado continuam enquanto a TC é organizada.

   Prescrição

   • Tomografia de crânio sem contraste, urgente, com a hipótese escrita em texto no pedido
   • Cabeceira elevada a 30 graus, cabeça alinhada
   • Jejum até avaliação formal da deglutição
   • Hemograma com plaquetas, tempo de protrombina com relação normatizada internacional, tempo de tromboplastina parcial ativada, sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia e tipagem sanguínea
   • Eletrocardiograma de 12 derivações
   • Evitar solução glicosada a 5%; hidratação com cloreto de sódio a 0,9%, buscando euvolemia

4. Imediatamente após a tomografia mostrar sangue no parênquima — a hora da pressão arterial

   Na hemorragia intraparenquimatosa espontânea leve a moderada com sistólica de 150–220 mmHg, a AHA/ASA 2022 considera razoável mirar cerca de 140 e manter 130–150 mmHg, com redução suave e sustentada; evitar sistólica abaixo de 130. Hematoma grande, hipertensão intracraniana, pressão muito elevada ou necessidade cirúrgica pedem individualização. Escolher agente IV titulável e monitorização frequente conforme protocolo; as faixas de documentos brasileiros antigos são contexto histórico e não justificam oscilações deliberadas ou metas arbitrárias.

   Prescrição

   • Alvo pressórico escrito na prescrição, em números, com o documento que o justifica
   • Redução gradual: evitar queda brusca da pressão arterial média, sobretudo no hipertenso crônico e em quem tem sinais de hipertensão intracraniana
   • Medida da pressão a cada 5 minutos enquanto se reduz de forma agressiva; a cada 15 minutos na redução moderada
   • Anti-hipertensivo endovenoso conforme a padronização do seu hospital — a Rename não garante nenhum dos nomeados pela diretriz de 2009
   • Manter a pressão de perfusão cerebral em pelo menos 60 mmHg quando houver monitorização da pressão intracraniana

5. Na mesma hora, se houver antitrombótico em uso — a reversão

   Suspender anticoagulante e iniciar reversão urgente com a equipe, identificando produto, última dose, função renal e exames pertinentes. Na varfarina, preferir complexo protrombínico de quatro fatores com vitamina K IV; plasma é alternativa quando o concentrado não estiver disponível. Para dabigatrana, considerar idarucizumabe; para inibidores do fator Xa, antídoto específico quando indicado/disponível ou concentrado conforme protocolo. INR normal não exclui efeito de DOAC. O interno pode preparar cálculo e conferir dose sob supervisão; o atendimento não deve ficar limitado a um telefonema. Não transfundir plaquetas rotineiramente pelo uso de antiagregante.

   Prescrição

   • Registrar nome, dose e horário da última tomada do antitrombótico
   • Comunicar banco de sangue e hematologia antes do resultado do coagulograma
   • Suspender o antitrombótico
   • Reversão conforme o produto disponível na instituição, com a dose definida pela hemoterapia
   • Repetir a relação normatizada internacional após a reversão, para documentar a correção
   • Não transfundir plaquetas por rotina pelo simples uso de antiagregante

6. Imediatamente após a tomografia mostrar sangue nas cisternas — a hemorragia subaracnóidea

   Na HSA aneurismática, acionar imediatamente centro com neurocirurgia e tratamento endovascular, visando exclusão do aneurisma o mais cedo possível, preferencialmente em até 24 horas. Analgesia, controle cuidadoso da pressão e euvolemia reduzem riscos enquanto se define o tratamento. Iniciar nimodipino por via enteral, esquema usual de 60 mg a cada 4 horas por 21 dias, com revisão de hipotensão, via e formulação; nunca administrar preparação oral por via IV. Não extrapolar esse tratamento para toda hemorragia intraparenquimatosa. Não indicar hipervolemia ou aumento profilático da pressão.

   Prescrição

   • Repouso absoluto no leito
   • Analgesia adequada e antiemético
   • Controle pressórico ponderando ressangramento e perfusão cerebral, com o alvo escrito
   • Angiotomografia de vasos intracranianos agora; angiografia por cateter no serviço de destino
   • Nimodipino 30 mg, 2 comprimidos por via oral de 4 em 4 horas, por 21 dias — conferindo disponibilidade e a via, já que o comprimido não deve ser partido nem triturado
   • Acionar regulação imediatamente para tratamento do aneurisma o mais cedo possível, preferencialmente em até 24 horas.

7. Quando a tomografia volta normal e a história continua sendo de trovoada

   Se TC normal e suspeita de HSA persistente, integrar tempo, qualidade do exame e exame neurológico. Em apresentação além de seis horas ou com déficit novo, investigação com punção lombar após avaliação de segurança é indicada quando a TC não esclarece; angioimagem pode integrar o fluxo conforme contexto. TC de alta qualidade nas primeiras seis horas, interpretada adequadamente em paciente selecionado sem déficit, pode excluir HSA sem punção rotineira. Não usar queda de hemácias entre tubos como exclusão isolada. Persistindo trovoada, investigar também dissecção, trombose venosa e vasoconstrição reversível.

   Prescrição

   • Decidir investigação após TC negativa conforme tempo, qualidade, exame neurológico e suspeita residual; punção quando indicada e segura, com estudo adequado do líquor.
   • Se xantocromia presente: conduzir como hemorragia subaracnóidea e acionar a regulação
   • Se punção normal: registrar hipótese, exames e resultados no prontuário, e orientar retorno imediato se a dor voltar
   • Não prescrever analgesia de manutenção como se fosse cefaleia primária antes de fechar a investigação

8. A qualquer momento, se o paciente deteriorar — e o momento em que o caso deixa de ser seu

   Quatro achados mudam tudo de uma vez: pupila que ficou maior de um lado, queda do nível de consciência, postura anormal de membros, ou pressão arterial subindo com frequência cardíaca caindo. Diante de qualquer um deles, repita a tomografia e chame a neurocirurgia — o hematoma pode ter crescido, pode ter rompido para o ventrículo, pode ter surgido hidrocefalia, ou o aneurisma pode ter ressangrado. A régua completa da hipertensão intracraniana e da vigilância neurológica seriada é do capítulo de neurocirurgia sobre hipertensão intracraniana e hidrocefalia; use a dele. O que é específico deste capítulo é o conteúdo da guia de transferência, e ele é curto: hora do início dos sintomas, escala de coma na chegada e agora, com os três componentes; volume do hematoma medido pelo método ABC dividido por dois, desvio de linha média em milímetros, presença de sangue nos ventrículos e de dilatação ventricular; a curva de pressão arterial com horários; e o antitrombótico em uso, com o horário da última dose, a relação normatizada internacional e o que já foi feito para revertê-la. Guia escrita assim faz a vaga sair.

   Prescrição

   • Tomografia de crânio de controle imediata diante de deterioração
   • Acionar neurocirurgia ou regulação antes de completar exames
   • Escrever a guia com os seis dados acima, em texto e não em código
   • Manter cabeceira a 30 graus, cabeça alinhada, normotermia e euvolemia durante o transporte
   • Compressão pneumática desde a admissão; considerar profilaxia farmacológica em 24–48 horas conforme estabilidade do sangramento e decisão da equipe.

Nesta doença, reavaliar é medir de novo a mesma coisa com a mesma régua e comparar. Sete parâmetros, todos anotados com a hora, todos escritos como número quando houver número.

Duas conversas deste capítulo são difíceis por motivos opostos. Uma é com quem está bem e precisa ficar. A outra é com quem trouxe o pai jantando e vai ouvir que houve sangramento no cérebro. As falas abaixo são para serem ditas quase como estão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, 22h40. Paulina Campelo, 46 anos, cefaleia, pulseira verde, segunda visita em onze dias. Melchior Pardal, 71 anos, hemiparesia esquerda, pressão 212 por 118, varfarina na sacola. Um tomógrafo, que fecha à meia-noite. O interno é você; o plantonista continua na sala vermelha.

1. Antes de escolher quem vai primeiro, eu ordeno pelo relógio de cada um

   Os dois precisam de tomografia, e a pergunta não é quem está pior: é qual dos dois relógios corre mais rápido. O Melchior tem um hematoma provável que pode estar crescendo agora, e ele está anticoagulado — mas há uma coisa que eu posso começar por ele sem tomógrafo nenhum, que é telefonar para o banco de sangue e para a hematologia e colher o coagulograma. A Paulina tem uma hipótese de hemorragia subaracnóidea com sangramento sentinela há onze dias, e para ela a tomografia é o exame que decide tudo o que vem depois, inclusive a punção. Decisão: o Melchior entra primeiro no tomógrafo, porque o resultado dele muda a conduta nos próximos minutos; e enquanto o técnico o posiciona, eu faço as ligações do Melchior e a anamnese da Paulina. Nenhum dos dois espera parado.

2. Melchior: cinco coisas antes de qualquer hipótese, e o telefonema antes do exame

   Glicemia capilar 134, já feita na triagem — não é hipoglicemia. Saturação 95% em ar ambiente, respiração tranquila, sem sinal clínico de insuficiência respiratória: não intubo pelo número da escala de coma isoladamente, e a régua brasileira concorda. Pressão 212 por 118 confirmada com manguito adequado, registrada com a hora — e eu não a trato ainda, porque não sei se é sangue ou entupimento, e baixar pressão num isquêmico faz o infarto crescer. Temperatura 36,8. Escala de coma anotada nos três componentes: abre os olhos ao chamado (3), fala frases arrastadas mas orientadas em pessoa (4), localiza o estímulo do lado direito (5) — total 12, às 23h05. Cabeceira a 30 graus. Acesso no braço direito, que é o não parético, com a coleta inteira na mesma punção. E o telefonema: banco de sangue e hematologia avisados às 23h08, antes de qualquer resultado, de que há um paciente com provável hemorragia intracraniana em uso de varfarina.

3. Paulina: as três perguntas, e a que ninguém tinha feito

   Em quanto tempo a dor chegou ao máximo? Ela pensa e responde: de uma vez, doutor, como uma pancada. Menos de um minuto. Já teve dor assim antes na vida? Nunca. A senhora tem dor de cabeça de vez em quando? Tenho, quando fico sem comer, mas é fraquinha e passa com um comprimido — nunca foi assim. E a terceira, a que não estava no prontuário de onze dias atrás: o que a senhora estava fazendo no instante em que começou? Naquela noite, estendendo roupa. Hoje, lavando louça. Ela sabe os dois instantes com precisão de segundos, e isso, por si só, é a definição operacional de início súbito. Escrevo as três respostas entre aspas, com a hora. A dor de hoje começou às 20h40.

4. A tomografia do Melchior, às 23h20, e o que eu meço nela

   Hematoma nos núcleos da base à direita, sem sangue nas cisternas, com pequena extensão para o ventrículo lateral direito, sem hidrocefalia, desvio de linha média de 4 milímetros. Meço o volume pelo método ABC dividido por dois: no corte índice, A igual a 5 centímetros e B igual a 4 centímetros; três cortes de 10 milímetros valendo 1 cada, portanto C igual a 3. Cinco vezes quatro vezes três dá 60, dividido por dois dá 30 mililitros. Trinta é o limiar que a diretriz brasileira usa como marcador de pior prognóstico, e é o mesmo número que os documentos ministeriais usam como limiar de drenagem — só que essa indicação vale para hematoma lobar a menos de 1 centímetro do córtex, e este é profundo. Anoto os quatro números no prontuário com a hora: volume 30 mL, desvio 4 mm, sangue intraventricular presente, sem dilatação ventricular.

5. Agora, e só agora, a pressão do Melchior vira tratamento

   Sangue no parênquima confirmado: acaba a permissividade. Ele está com 212 por 118, o que dá pressão arterial média de aproximadamente 149 — acima de 130 e abaixo de 150, portanto na faixa em que os documentos brasileiros divergem justamente por causa da linha que sumiu na edição de 2020. Ele não tem sinal de hipertensão intracraniana: pupilas simétricas e fotorreagentes, sem postura anormal, sem bradicardia. Escolho o alvo de 160 por 90, que é o da diretriz de 2009 e o da faixa correspondente do documento de 2012, e escrevo na prescrição a frase inteira: alvo de sistólica 160 mmHg, redução gradual, evitando queda maior que 20% da pressão média na primeira hora, por hipertensão crônica de longa data. Uso o anti-hipertensivo endovenoso que este hospital padroniza, porque nenhum dos que a diretriz de 2009 nomeia está garantido pela Rename. Pressão medida a cada 15 minutos.

6. A reversão do Melchior: quem telefona e quem prescreve

   A relação normatizada internacional volta às 23h40: 3,4. Eu não esperei por ela para telefonar, e por isso o plantonista da hematologia já está a par desde as 23h08. O que eu faço: registro que a última dose de varfarina foi hoje de manhã, segundo a filha; suspendo o anticoagulante; e passo o caso para quem prescreve o produto de reversão, com a informação de que existe complexo protrombínico humano no elenco essencial, em frascos de 500 e de 600 unidades internacionais, e que a vitamina K, que a diretriz manda associar, não consta da Rename e depende da padronização daqui. Se o hospital não tiver o complexo, a alternativa que a própria diretriz de 2009 dá é o plasma fresco congelado. O que eu não faço é escolher o produto e calcular a dose sozinho.

7. A tomografia da Paulina, às 23h55, e por que ela não encerraria o caso mesmo se fosse normal

   Sangue nas cisternas da base, hiperdenso, sem hematoma parenquimatoso, sem hidrocefalia. Hemorragia subaracnóidea espontânea confirmada, e agora eu tenho um segundo caso grave e uma decisão de transferência. Vale registrar o que eu teria feito se o exame viesse normal, porque é a parte que mais se erra: eu teria puncionado. A dor sentinela dela foi há onze dias, e a sensibilidade da tomografia para sangue subaracnóideo cai com o tempo — a revisão brasileira registra 95% no dia zero, e onze dias depois esse número não vale mais. Uma tomografia normal, nessa história, é meio caminho. Eu ia procurar xantocromia no líquor.

8. O telefonema que muda o desfecho da Paulina, e o relógio que ele carrega

   Acionar referência imediatamente para tratar o aneurisma o mais cedo possível, preferencialmente em até 24 horas. O objetivo de tratamento precoce, preferencialmente em até 24 horas está na linha de cuidado do Ministério da Saúde de 2020 e é o que faz o pedido ter urgência aos ouvidos de quem regula. Enquanto a vaga não sai: repouso absoluto no leito, analgesia de verdade, antiemético, controle pressórico, angiotomografia de vasos intracranianos solicitada, e nimodipino conferido na farmácia daqui — se houver, começa agora; se não houver, isso vai escrito na guia, para o serviço de destino saber o que ela recebeu e o que não recebeu.

9. O que fica escrito, e por que essa é a parte do caso que dura mais

   No prontuário da Paulina eu escrevo, com todas as letras, o que faltava no de onze dias atrás: tempo até o pico da dor menor que um minuto nas duas ocasiões, dor nova, atividade no instante do início, horário exato do episódio de hoje, exame neurológico completo, achado da tomografia e conduta. Se algo der errado no transporte, ou se ela voltar daqui a um mês, o próximo médico não vai começar do zero. E no prontuário do Melchior, além da prescrição, fica a curva de pressão com horários e a linha que resume o caso: hematoma profundo de 30 mililitros em uso de varfarina, com relação normatizada internacional de 3,4, reversão providenciada às 23h08 e iniciada às 0h20. Essas duas anotações são o que este capítulo mais quer deixar.

Quinta-feira, 15h40, unidade de pronto atendimento de bairro. Epaminondas Piai, 44 anos, pedreiro, 82 quilos, hipertenso sem tratamento regular, chega apoiado no cunhado. Começou há uma hora e meia, de repente, enquanto carregava um saco de cimento: tontura muito forte, vômito, e desde então não consegue ficar em pé — cai para a esquerda. Vomitou quatro vezes no caminho. Está acordado, orientado, falando normalmente. A força é 5 em todos os quatro membros e ele não tem assimetria de face. Tem nistagmo ao olhar para a esquerda, não consegue tocar o próprio nariz com a mão esquerda sem errar, e não senta na maca sem apoio. Pressão 198 por 110. Glicemia 128. A ficha da triagem diz labirintite e ele recebeu dimenidrinato há vinte minutos. A unidade tem tomógrafo e técnico até as 19h; o hospital de referência com neurocirurgia fica a 95 quilômetros. Escreva o que você faz, na ordem, e o que espera encontrar.

1. 1. Por que esse quadro não é vertigem periférica, e o que a força preservada tem a ver com isso

   Descreva o achado que separa o central do periférico neste caso e explique por que a ausência de hemiparesia, longe de tranquilizar, é o que mais aponta para o diagnóstico. Diga qual localização anatômica você suspeita e por quê.

2. 2. As três perguntas da anamnese que ainda faltam, e o que você faz com a pressão agora

   Escreva as perguntas que você faz ao paciente e ao cunhado antes de qualquer exame, e justifique se você trata ou não trata a pressão de 198 por 110 neste minuto.

3. 3. O exame que você pede e o que escreve no pedido

   Diga qual exame, com que urgência, e transcreva a frase que você escreve no campo de indicação clínica. Liste as perguntas que esse exame precisa responder.

4. 4. O que você faz com o resultado, e para quem telefona

   Suponha o achado mais provável. Diga qual conduta muda imediatamente, o que você mede na imagem, e o conteúdo do telefonema para a regulação, em três frases.

5. 5. O que vigiar enquanto a vaga não sai

   Liste os parâmetros que você reavalia, com que frequência, e qual achado faria você repetir a imagem antes da transferência.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.