Depressa demais para ser Alzheimer

Quinta-feira, dez e vinte. Ambulatório de clínica médica num hospital de ensino, e o sexto nome de uma manhã de onze é um retorno: Belisario Bogado, 58 anos, 74 quilos, motorista de caminhão-tanque, casado, dois filhos adultos. Quem marcou o retorno foi outro interno, três meses atrás, e a evolução daquele dia tem quatro linhas: queixa de esquecimento, sem sinais focais, solicitados exames, retorno em três meses. Embaixo, a lista pedida — hemograma, função renal, eletrólitos, TSH, vitamina B12, transaminases, VDRL, anti-HIV.

Os resultados estão no sistema há dez semanas. Ninguém abriu.

Quem entra na sala é a mulher dele, Dulcina Ipojuca, e ela entra primeiro, o que já é informação. Belisario vem atrás, senta na cadeira errada, levanta, senta na certa. Ele responde ao bom-dia e responde ao próprio nome. Quando você pergunta o que trouxe os dois aqui hoje, ele diz que foi ela que quis vir, e olha para ela.

Dulcina abre a bolsa e tira um caderno de capa dura. Nas primeiras páginas há datas escritas com caneta e frases curtas do lado, e ela começou a escrever porque a filha mandou. Em março ele parou de fazer a rota longa porque errou uma saída que fazia há onze anos. Em abril a empresa o afastou. Em maio ele começou a perguntar duas, três vezes qual era o dia. Em junho ela achou a chave do carro dentro da geladeira e ele riu, e ela riu junto. Em julho ele não riu mais de nada, e passou a ficar sentado na varanda. Ontem ele não soube dizer o nome do neto de sete anos, que mora na mesma rua.

São cinco meses. E é isso que precisa parar a consulta.

Porque cinco meses não é o tempo de uma doença degenerativa. O adjetivo que a régua brasileira usa para descrever a trajetória da doença de Alzheimer é insidioso, e insidioso quer dizer meses a anos escorrendo sem marco, com a família incapaz de nomear a semana da virada. Aqui alguém consegue apontar o mês — e não só consegue: escreveu. Um caderno com datas é o achado mais forte que essa consulta produziu, e ele foi produzido em casa, de graça, sem pedido de exame.

Falta a segunda metade, e ela está na tela do computador. Entre os resultados que ninguém abriu, dois estão fora da faixa. Este capítulo trata das duas coisas ao mesmo tempo: da velocidade, que é o dado que tira o caso do trilho da demência degenerativa, e da bateria de causas tratáveis, que costuma ser pedida por dever e devolvida ao vazio. Pedir não é investigar. Investigar é ler.

Comece pelo buraco: a epidemiologia deste capítulo não existe em português. Não foi localizado nenhum documento brasileiro — federal, estadual ou de sociedade — que informe quantas pessoas por ano recebem no país um diagnóstico de demência rapidamente progressiva, nem que fração dos quadros demenciais investigados acaba tendo causa tratável. Isso precisa ser dito antes de qualquer outro número, porque o vazio é a informação: o interno que procurar a prevalência brasileira desta condição vai procurar em vão, e é melhor saber disso do que importar uma estatística estrangeira e apresentá-la à família como se fosse a nossa.

O que existe, e é mensurável, é o tamanho do silêncio. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 27, de 27 de novembro de 2025, é o documento federal mais novo sobre demência no Brasil. Varrido inteiro, ele não contém uma única ocorrência das palavras rapidamente, rápida, autoimune, encefalite, príon ou Creutzfeldt. Nenhuma. O documento que governa hoje o tratamento da causa mais comum de demência no país não escreve, em página nenhuma, a palavra que descreve o curso que exclui essa mesma causa.

O fluxograma federal de identificação da demência na atenção primária, de 2024, faz o mesmo com outra roupa. A palavra rápido, em qualquer flexão, não aparece nele. Ele manda excluir causas reversíveis, lista os exames e organiza o rastreio em três etapas — e o gatilho de referenciamento que ele imprime é declínio cognitivo progressivo com testes alterados e prejuízo de atividades de vida diária. Progressivo, sem velocidade. Uma pessoa que piorou em cinco meses e outra que piorou em cinco anos disparam exatamente o mesmo caminho nesse documento.

O único documento federal que enxerga a velocidade é o volume 16 dos Protocolos de Encaminhamento da Atenção Primária para a Atenção Especializada, publicado pelo Ministério da Saúde com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 2022. Ele não só nomeia o declínio cognitivo rapidamente progressivo como o define por um número — limitação funcional, cognitiva, comportamental ou motora significativas com evolução menor que dois anos — e manda que esses pacientes tenham preferência sobre as demais condições previstas no protocolo quando o encaminhamento chega à regulação. É a régua deste capítulo, e é bom saber onde ela mora, porque não é onde o interno vai procurar.

Na ponta da regulação estadual a régua fica ainda mais nítida. O Protocolo de Acesso e Regulação para consulta em neurologia adulto da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, de junho de 2022, tem uma classificação de risco de quatro cores, e põe a demência rapidamente progressiva na cor mais alta, o vermelho, ao lado da esclerose lateral amiotrófica, da miastenia gravis e do surto agudo de esclerose múltipla. Ao lado dela, na mesma linha vermelha, está a demência em pessoa jovem. Não são condições que se parecem entre si; o que elas têm em comum é que esperar custa caro.

Some as duas metades e o desenho aparece. A rede brasileira sabe, no nível da regulação, que curso rápido fura fila. E não sabe, no nível do protocolo clínico, que curso rápido muda a hipótese. O documento que decide quem vê o neurologista primeiro contém a informação; o documento que ensina a atender contém o resto. O interno que só leu o segundo aprende a investigar demência sem nunca ter lido a palavra que separa uma investigação de rotina de uma investigação com pressa.

Isso tem consequência prática numa consulta de quinze minutos. Se você escrever no encaminhamento declínio cognitivo a esclarecer, o caso entra pelo verde. Se você escrever declínio cognitivo rapidamente progressivo, com limitação funcional significativa em cinco meses, o mesmo caso entra pelo vermelho — e a diferença entre as duas frases é uma pergunta que você fez à esposa e uma data que ela lembrava. Não é um exame, não é uma escala e não custa nada. É a única parte deste capítulo que muda a fila de imediato, e é por isso que a linha do tempo vem antes de tudo o que vem depois.

Velocidade não é um adjetivo do quadro; é uma pista sobre o processo que o produz. Todo mecanismo tem um ritmo próprio, e o ritmo é observável de fora mesmo quando o mecanismo não é. Por isso a pergunta desde quando responde, sozinha, uma parte da pergunta por quê — e responde antes de qualquer exame.

As doenças degenerativas são lentas por construção. O que acontece nelas é o acúmulo de proteína mal dobrada que se propaga de célula a célula, região a região, ao longo de um cérebro que tem reserva de sobra. Cada neurônio perdido é substituído funcionalmente por vizinhos até que o número de vizinhos disponíveis acabe. Isso produz duas assinaturas: a curva é longa, medida em anos, e o começo escapa a qualquer calendário, porque a doença já estava lá muito antes de a família notar. Um processo assim não deixa um mês marcado no calendário — deixa uma impressão de que sempre foi um pouco assim.

Um processo inflamatório faz o oposto. A encefalite autoimune é o exemplo que este capítulo assume: um anticorpo dirigido contra uma proteína de superfície do neurônio — tipicamente um receptor sináptico — reduz a densidade desse receptor na membrana e desliga a sinapse sem matar a célula. Nada se acumula; algo se ocupa. Por isso a instalação é de semanas, o quadro costuma ser polimórfico, com sintomas psiquiátricos, crises e movimentos anormais convivendo num mesmo mês, e — o ponto que importa — o neurônio continua vivo debaixo do bloqueio. Um mecanismo que não destrói é um mecanismo que pode desfazer o que fez, e essa é a razão biológica pela qual esse grupo é o que mais recompensa a suspeita precoce.

O fármaco trabalha na mesma escala de tempo do inflamatório e por uma física ainda mais simples: ocupação de receptor. O bloqueio muscarínico central de um anticolinérgico, a facilitação gabaérgica de um benzodiazepínico ou o efeito de um opioide não lesam nada — apenas ocupam. Enquanto a molécula está ligada, a cognição está pior; quando ela sai, a cognição volta. Duas propriedades do idoso amplificam isso a ponto de imitar demência: a depuração cai, de modo que a mesma dose produz concentração maior, e a reserva cognitiva menor faz com que uma perda de desempenho que num adulto jovem passaria despercebida cruze, aqui, o limiar funcional. A piora cognitiva causada por fármaco é a causa reversível mais comum e a mais rápida de reverter, e este capítulo a assume como bifurcação, com remissão declarada: quem quiser o método de revisar a lista, os critérios de Beers e o desprescrever é do capítulo A dose que já foi certa, da Geriatria.

As carências e as disfunções endócrinas têm ritmo intermediário e um detalhe que muda a conversa com a família: elas produzem dois danos com prazos diferentes. A parte do prejuízo que vem da disfunção reversível — a lentificação metabólica, o edema, a queda de desempenho — volta com a reposição. A parte que vem de lesão estrutural instalada, quando existe, não volta. É por isso que o tempo de exposição importa tanto quanto o valor do exame, e é por isso que este capítulo cede a carência de vitamina B12 por inteiro, incluindo a régua de dosagem e o esquema de reposição, ao capítulo O dano que não volta, da Hematologia, cujo título já é a tese; e cede o hipotireoidismo — quando dosar, como interpretar o TSH no idoso, quando repor — ao capítulo Quem pediu este TSH, da Endocrinologia. Aqui fica só a obrigação de pedir, e a de ler o que voltou.

As causas estruturais têm o ritmo do volume que ocupam. Uma coleção que cresce devagar num crânio com atrofia encontra espaço, e por isso o hematoma subdural crônico do idoso produz semanas de piora sem cefaleia e sem rebaixamento — a apresentação que mais imita demência e que mais frequentemente é rotulada como tal. Esse quadro inteiro, da taxonomia à decisão cirúrgica, é do capítulo A queda que ninguém lembra, da Neurocirurgia, que declarou a bifurcação por escrito nos dois sentidos; e a hidrocefalia, inclusive a de pressão normal, é do capítulo A tríade chega tarde, da mesma apostila. Este capítulo não refaz nenhum dos dois: apenas os inclui na lista do que a imagem tem que responder, e manda escrever a suspeita no pedido.

No extremo rápido está a única família em que o mecanismo é ele mesmo a velocidade. Nas doenças priônicas, uma proteína normal do hospedeiro adota uma conformação anômala e passa a converter as cópias normais que encontra, que por sua vez convertem outras. É um processo autocatalítico: o produto da reação é o reagente da reação seguinte. Nada em neurologia degenerativa cresce assim, e é por isso que essa é a demência que se conta em meses e não em anos, e por isso que o achado neurológico se acumula depressa em vez de aparecer no fim. O que este capítulo assume da doença priônica é apenas o reconhecimento e as duas obrigações administrativas que ela dispara — voltaremos a elas —, porque não há régua clínica brasileira que autorize ir além.

Falta o processo que corre mais depressa que todos e não é demência nenhuma. O delirium se instala em horas a dias porque não depende de lesão: é a falência aguda da rede atencional, sensível a qualquer insulto sistêmico e reversível quando o insulto sai. Ele imita este capítulo inteiro, e é por isso que a primeira exclusão de qualquer piora cognitiva rápida é ele — mas o reconhecimento, a triagem à beira do leito, a prevenção e o manejo são do capítulo Delirium no paciente internado, da apostila Síndromes do Paciente Internado. A obrigação que fica deste lado é uma só e é de método: não se diagnostica demência, de qualquer velocidade, dentro de uma internação aguda.

As seis apresentações abaixo têm em comum uma frase de encaminhamento — quadro demencial para avaliação — e nada mais. As duas primeiras descrevem o que tira o caso do trilho degenerativo: o relógio e o exame. A terceira é a idade. A quarta é a causa reversível mais comum e a quinta é a que mais recompensa a pressa. A sexta é a que corre mais que todas, e é a única em que o interno tem obrigação administrativa antes de ter conduta.

Vale fixar o vocabulário, porque ele confunde. Demência rapidamente progressiva não é uma doença: é uma categoria de trajetória, definida pelo tempo entre o início e a repercussão, e ela abriga desde o tratável até o incurável. Chamar um quadro de rapidamente progressivo não é dar um diagnóstico — é declarar que o diagnóstico ainda não foi feito e que há pressa. Já piora cognitiva reversível é uma categoria de causa, não de tempo, e as duas se cruzam sem coincidir: existe causa reversível de curso lento, e existe curso rápido irreversível.

Aprender para cuidar no internato. Reconstruir trajetória funcional e investigar causas tratáveis sem reduzir apresentação psiquiátrica a doença primária. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Esta investigação tem um ritmo diferente do da investigação de demência em geral, e a diferença é deliberada. Diante de uma queixa cognitiva de anos, a boa prática é lenta: excluir, tratar o que for tratável, esperar e reavaliar, porque um rótulo apressado se carrega para sempre. Diante de uma queixa cognitiva de meses, a boa prática é a oposta: o mesmo conjunto de exames, comprimido no menor prazo que a rede permitir, porque a janela de reversão de várias das causas fecha.

O segundo princípio é o que dá título à metade deste capítulo. Pedir um exame não é investigar; ler o resultado é. A bateria de causas reversíveis tem a propriedade rara de ser barata, disponível, prevista em documento federal — e de ser, mesmo assim, um dos lugares onde mais se perde diagnóstico no Brasil, porque o resultado volta ao prontuário eletrônico e ninguém abre. É uma falha de processo, não de conhecimento, e por isso não se corrige estudando mais: corrige-se com combinado, prazo e responsável com nome.

O terceiro é de escopo, e evita que este capítulo refaça o vizinho. O rastreio cognitivo — quais instrumentos aplicar na atenção primária, como pontuar, como ajustar por escolaridade — e a régua funcional que separa envelhecimento, comprometimento cognitivo leve e demência são do capítulo A queixa é da filha, da Geriatria. A composição da bateria de causas reversíveis também é dele, e não se reescreve aqui. O que este capítulo assume é o que sobra e não tem dono: como se data uma trajetória, o que fazer com o resultado depois que ele volta, e o que muda quando o relógio é curto.

Investigar em paralelo, conforme a síndrome. Distinguir delirium de declínio cognitivo persistente: atenção, consciência, flutuação e desencadeantes importam. Em curso rápido, considerar toxicometabólico, infecção, autoimunidade, doença vascular, neoplasia e príons. RM com difusão/FLAIR, EEG e líquor respondem perguntas distintas. EEG é urgente se houver suspeita de estado não convulsivo; RM ou líquor iniciais normais não excluem encefalite autoimune. Painéis de anticorpos são interpretados com fenótipo e amostras adequadas, sem substituir avaliação clínica.

Este bloco reúne o que decide a conduta neste capítulo. O fluxo é o roteiro da primeira consulta, quando o que se sabe é que alguém piorou depressa. Os dois cards são as duas frases que o interno precisa saber dizer sem consultar nada. A primeira tabela reúne o que o Brasil de fato escreveu sobre curso rápido — três documentos de origens diferentes — com a lacuna de cada um anotada ao lado. A segunda traduz em frasco e mililitro os poucos fármacos que este capítulo encosta, num adulto de 70 quilos, contra a apresentação real do elenco nacional. As notas ao final trazem a conferência das contas de cada documento, com o que fechou e o que não fechou.

1. 11 · Antes de qualquer coisa, exclua delirium. Instalação em horas a dias, oscilação dentro de um mesmo turno e falha de atenção sustentada apontam delirium, e o manejo é do capítulo Delirium no paciente internado. E não se fecha diagnóstico de demência, de qualquer velocidade, dentro de uma internação aguda.
2. 22 · Date a trajetória com âncoras. Escolha dois ou três eventos que a família certamente data e pergunte, para cada um, o que a pessoa ainda fazia sozinha naquele dia. Registre a sequência com datas, e não uma frase de resumo.
3. 33 · Aplique a régua federal: limitação funcional, cognitiva, comportamental ou motora significativa com evolução menor que dois anos é declínio cognitivo rapidamente progressivo, e tem preferência de encaminhamento.
4. 44 · Examine procurando o que tira do trilho degenerativo: mioclonia (braços estendidos, meio minuto de silêncio, uma palma), marcha e ataxia, assimetria e déficit focal, movimento anormal de face e boca, sinal autonômico. Registre inclusive os ausentes.
5. 55 · Peça a sacola inteira e date cada caixa. Procure coincidência entre a introdução de um fármaco, o aumento de dose ou a queda de função renal e o mês em que a família diz que a pessoa mudou. Anticolinérgicos e benzodiazepínicos primeiro, e a soma de vários fracos conta.
6. 66 · Peça a bateria de uma vez, com prazo, e combine quem confere o resultado e em que data — com nome próprio no prontuário e a lista entregue por escrito à família.
7. 77 · Imagem estrutural com a pergunta clínica escrita no pedido: idade, tempo em meses, achado neurológico e a suspeita nomeada. Antes de punção lombar sempre que houver déficit focal, crise ou rebaixamento.
8. 88 · Encaminhe com o conteúdo mínimo completo e acrescente a frase que muda a fila: a velocidade com a data, a idade se pesar, e o achado neurológico. Se houver suspeita de doença priônica, notifique — e saiba que a suspeita registrada já fechou a possibilidade de doação.

Onde mora a régua brasileira do curso rápido, e desde quando. A definição numérica é uma só e é federal: o volume 16 dos Protocolos de Encaminhamento da Atenção Primária para a Atenção Especializada, do Ministério da Saúde com a UFRGS, 2022, ISBN 978-65-5993-237-5, que fixa evolução menor que dois anos. A classificação de prioridade é estadual e é o Protocolo de Acesso e Regulação de Santa Catarina, de junho de 2022. A concessão federal ao curso atípico está no PCDT da Doença de Alzheimer, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 27, de 27 de novembro de 2025, na lista de indicações de punção lombar. As duas obrigações administrativas vêm das Portarias GM/MS nº 5.201, de 15 de agosto de 2024, e nº 8.041, de 25 de setembro de 2025. Nenhum desses documentos foi localizado com substituto posterior, e a vigência dos dois protocolos de encaminhamento apoia-se em parte na ausência de substituto localizado — que é o teste mais fraco, e por isso está dito com essas palavras.

A contagem que define o vazio. Varrido inteiro o arquivo publicado do PCDT da Doença de Alzheimer em vigor, as palavras rapidamente, rápida, autoimune, encefalite, príon e Creutzfeldt aparecem zero vezes, cada uma. No fluxograma federal Identificação da Demência na Atenção Primária, de 2024, a raiz rápid aparece zero vezes, e as palavras hematoma, subdural, encefalite, príon e Creutzfeldt também. As contagens foram feitas sobre o texto extraído de cada arquivo, normalizado, e por isso o que elas sustentam é uma afirmação de ausência do termo, não uma afirmação sobre a intenção dos autores. Ainda assim é o achado que estrutura este capítulo: o documento federal que ensina a investigar demência não escreve a palavra que descreve o curso que exclui a hipótese principal.

O mesmo documento, duas listas de causas reversíveis. No fluxograma federal de 2024, a etapa 3 aparece duas vezes: uma na caixa do diagrama e outra no texto explicativo da mesma etapa. A caixa manda solicitar exames para descartar delirium e outras causas reversíveis e as qualifica como tóxicas, infecciosas, metabólicas e estruturais. O texto explicativo da mesma etapa manda aprofundar diagnósticos diferenciais e exemplifica com transtornos de humor, uso de medicamentos e outras substâncias, doenças infecciosas e autoimunes, e delirium. Comparando as duas listas termo a termo: metabólicas e estruturais aparecem só na caixa; autoimunes aparece só no texto; e a palavra autoimunes aparece exatamente uma vez no documento inteiro. A consequência é concreta — quem imprime o fluxograma e o pendura na parede fica com a lista que não menciona causa autoimune, e a única menção do país a essa categoria, num documento federal de demência, está numa parte que a maioria não lê.

O mesmo critério, duas redações, no mesmo protocolo estadual. No Protocolo de Acesso e Regulação de Santa Catarina, de junho de 2022, a classificação VERMELHO para demência aparece em dois lugares. Nos Critérios Resumidos de Regulação, a entrada é demência rapidamente progressiva e demências em jovens acima de 30 anos, sem qualquer condicionante. No Protocolo de Acesso da agenda específica de Demências, a mesma entrada vem acrescida de uma condição — que não possuam outros sintomas ou etiologias psiquiátricas — e, mais adiante, o próprio documento cria uma faixa AMARELO para sintomas psiquiátricos associados. Duas páginas do mesmo protocolo, portanto, atribuem cores diferentes ao mesmo paciente: uma pessoa jovem com demência e sintomas psiquiátricos é VERMELHO pela lista resumida e AMARELO pela agenda específica. Não é diferença acadêmica: o encaminhamento de um quadro que pode ser encefalite autoimune — em que sintoma psiquiátrico é justamente parte da apresentação — cai de classe conforme a página que o regulador abrir.

O piso sem teto. O mesmo protocolo estadual usa a expressão demências em jovens acima de 30 anos. Ela fixa um limite inferior e nenhum superior, e não define jovem em lugar nenhum do documento. Lida ao pé da letra, a expressão alcança qualquer pessoa acima de 30 anos, o que abrangeria a totalidade dos pacientes com demência e esvaziaria a classificação de risco; lida com bom senso, ela exige que o leitor forneça um teto que o documento nunca dá. Vale a comparação com a única âncora numérica federal para idade atípica em demência, que é o corte de 65 anos usado pelo PCDT para autorizar punção lombar: os dois documentos delimitam a mesma ideia por lados opostos e não se encontram no meio. Na prática, um paciente de 40 anos é coberto sem dúvida pelos dois; entre 45 e 64 anos, quem decide se é jovem é o regulador de plantão.

Duas listas federais de exames, para o mesmo paciente, que não coincidem. O fluxograma de 2024 lista como úteis na exclusão de causas reversíveis: hemograma, creatinina, eletrólitos, TSH, vitamina B12, albumina, enzimas hepáticas, sorologias para sífilis e para HIV, e neuroimagem se disponível. O protocolo federal de encaminhamento à neurologia, de 2022, exige no conteúdo mínimo o resultado de TSH, vitamina B12, FTA-Abs e VDRL, com data. Comparando: o protocolo de encaminhamento pede dois testes de sífilis, um treponêmico e um não treponêmico, onde o fluxograma pede genericamente sorologia; e não pede anti-HIV, que o fluxograma pede e que o PCDT também prevê. Não há contradição de mérito — são documentos de finalidades distintas —, mas há uma armadilha operacional que precisa ser dita: cumprir o conteúdo mínimo do encaminhamento não equivale a ter feito a investigação, e o interno que preencher a guia satisfeito terá deixado de pedir a sorologia de HIV, que é justamente uma das causas tratáveis.

Conferências que fecharam. Primeira: a definição de declínio cognitivo rapidamente progressivo por evolução menor que dois anos foi encontrada com redação idêntica em quatro documentos independentes — o volume federal de 2022, duas versões do TelessaúdeRS-UFRGS separadas por anos, uma de 2015 revisada em 2018 e outra de 2016 atualizada em 2020, e um protocolo de encaminhamento de rede hospitalar. A repetição em quatro fontes e ao longo de sete anos afasta a hipótese de erro de digitação de uma edição. Segunda: a mesma comparação mostra que a lista de conteúdo mínimo do encaminhamento também é estável, incluindo a exigência de FTA-Abs e VDRL com data. Terceira: a conta de vigência da Portaria GM/MS nº 8.041 foi refeita — o art. 6º manda entrar em vigor 180 dias após a publicação; contados da republicação de 21 de janeiro de 2026 o termo é 20 de julho de 2026, e contados da data do ato, 25 de setembro de 2025, o termo é 24 de março de 2026, de modo que a norma está em vigor sob qualquer das duas leituras.

Uma ausência falsa que quase virou achado, e vale como método. A primeira busca pelo elenco nacional por metilprednisolona devolveu ausência: o fármaco não aparecia no índice de apresentações. Conferido à mão no texto bruto, ele está lá — sob a Denominação Comum Brasileira succinato sódico de metilprednisolona, 500 mg, pó para solução injetável, Componente Especializado, e com o nome quebrado por hifenização de linha na extração do PDF. Este capítulo teria afirmado que o SUS não fornece metilprednisolona injetável, o que é falso e mudaria a conversa sobre encefalite autoimune. A regra que fica: em elenco oficial, ausência só se afirma depois de procurar pela DCB completa e sobre texto normalizado quanto a espaço e a hífen — o mesmo cuidado que vale para tiamazol contra metimazol.

O que se conferiu sobre disponibilidade laboratorial, e o que deliberadamente não se conferiu. No extrato da tabela de procedimentos do SUS aberto por esta frente, competência 03/2022, têm código e valor próprios a dosagem de vitamina B12, a dosagem de folato (código 0202010406), a dosagem de hormônio tireoestimulante, o teste FTA-Abs em IgG e em IgM, os testes treponêmico e não treponêmico para sífilis e a pesquisa de anticorpos anti-HIV — isto é, a bateria que os documentos federais mandam pedir é, na parte laboratorial, comprável pela rede. O arquivo aberto é um extrato de exames laboratoriais e não contém imagem, eletrofisiologia nem procedimentos; por isso nenhuma afirmação de ausência foi feita a partir dele, inclusive sobre pesquisa de autoanticorpos. Os valores unitários são da competência de 2022 e servem como ordem de grandeza, não como preço corrente.

A conduta deste capítulo é quase toda de processo, e é bom que o interno saiba disso desde o primeiro marco, porque a tentação é a oposta. Não há fármaco a iniciar na primeira consulta, não há escala a aplicar que mude o desfecho, e a maior parte do que decide o resultado acontece entre as consultas — na velocidade com que os exames voltam, na pessoa que os lê, e na frase que a guia carrega até a regulação.

Os marcos abaixo seguem Belisario, do começo do capítulo, e um relógio real de rede pública. Onde há prescrição, ela está marcada com o que é do interno e o que exige retaguarda; onde a conduta é de outro capítulo, o capítulo está nomeado.

Uma advertência atravessa todos eles, e é a que a família precisa ouvir cedo: pressa não é promessa. A maior parte dos quadros que chegam a este capítulo não vai se revelar reversível, e prometer reversibilidade porque a investigação está sendo rápida é preparar uma decepção. O que a pressa compra é a chance de encontrar a minoria tratável enquanto ela ainda é tratável — e o capítulo existe por essa minoria.

Não esperar todos os resultados para tratar uma emergência. Suspeita de encefalite herpética justifica aciclovir IV precoce; ajustar à função renal, definir peso de cálculo em obesidade, infundir adequadamente e vigiar nefrotoxicidade. Colher amostras sem atrasar terapia. Imunoterapia de provável encefalite autoimune é decisão especializada após investigação inicial e exclusão razoável de infecção; não é necessário aguardar por semanas o resultado de todos os anticorpos. Na suspeita de príons, discutir RM e RT-QuIC no líquor e precauções para instrumentos conforme procedimento, sem abandonar busca de causas tratáveis.

1. Na consulta — primeiros dez minutos

   Pare a consulta na linha do tempo. Ancore em eventos que a família data, pergunte o que ele ainda fazia sozinho em cada um, e escreva a sequência com datas no prontuário. Peça o registro que já existe: atestado de afastamento, extrato, agenda. Colha de duas fontes separadamente se houver duas pessoas na sala, e registre a divergência com os nomes em vez de escolher uma versão. No caso de Belisario, o caderno da esposa é a fonte primária, e transcrevê-lo para a evolução é a primeira conduta do dia.

2. Na consulta — exame de cinco minutos

   Examine procurando o que tira o caso do trilho degenerativo, e registre inclusive o que não achou. Braços estendidos por meio minuto em silêncio, depois uma palma, observando abalo. Marcha em linha, olhando ordem e base. Comparação de força e reflexos entre os lados. Observação de face e boca em repouso, procurando movimento anormal. Pressão deitado e em pé, se houver queixa. E o mais barato de todos: confira se os óculos são os certos e se o aparelho auditivo tem pilha — pessoa que não escuta a pergunta erra o teste, e o resultado mede outra coisa.

3. Na consulta — a sacola e as datas

   Peça tudo o que ele toma, inclusive o que ninguém prescreveu e o que sobrou de outra pessoa da casa, e date cada caixa contra a linha do tempo. Procure anticolinérgicos disfarçados — tricíclico, anti-histamínico de primeira geração, antiespasmódico, antimuscarínico para bexiga — e some os fracos em vez de julgar um a um. Se houver coincidência de datas, a retirada escalonada começa hoje e a reavaliação tem prazo em semanas, não em dias. O método completo de revisar, substituir e desprescrever é do capítulo A dose que já foi certa, da Geriatria.

   Prescrição

   • Suspensão escalonada do fármaco com maior efeito central e menor indicação atual, uma classe por vez, com o esquema de redução anotado por escrito para a família
   • Registro no prontuário da data de retirada de cada item — é essa data que torna interpretável a reavaliação

4. Na consulta — os pedidos, com dono e com prazo

   Peça a bateria de uma vez, não escalonada, e a imagem estrutural com a pergunta clínica escrita. No pedido de imagem escreva idade, tempo de evolução em meses, achado neurológico e a suspeita nomeada. E antes de o paciente sair da sala, feche os quatro combinados: quem confere, escrito com nome próprio; a data da conferência, calculada pelo exame mais lento; a lista entregue por escrito à família com a instrução de trazer tudo; e o retorno marcado por essa data, não pela vaga que sobrou.

   Prescrição

   • Bateria de causas reversíveis conforme os documentos federais, pedida em uma única solicitação e com a indicação de prioridade escrita no pedido
   • Neuroimagem estrutural com a pergunta clínica no corpo do pedido
   • Anotação no prontuário: responsável pela conferência, data prevista de saída do exame mais lento, data do retorno

5. Ainda na consulta — a guia de encaminhamento

   Preencha o conteúdo mínimo dos seis itens e acrescente a linha que muda a fila: a velocidade com a data, a idade se ela pesar, e o achado neurológico. Se a bateria ainda não voltou, encaminhe assim mesmo e registre que os resultados seguem quando saírem — mas saiba que a guia sem eles pode voltar, e por isso o retorno para conferência precisa acontecer. Se houver suspeita de encefalite autoimune ou de doença priônica, a suspeita vai escrita, e o contato com a retaguarda é por telefone no mesmo dia, não por guia.

6. Dias — quando algo na bateria vem alterado

   Aqui o capítulo cede e cede por nome, porque cada achado tem dono. Sorologia de sífilis reativa exige interpretação do teste e história de tratamento; com comprometimento neurológico, investigar neurossífilis, sem atrasar tratamento necessário por barreira à punção, e o critério liquórico, o esquema e o seguimento são dos capítulos A úlcera que o exame não nomeia, da Ginecologia, e Sífilis na gestação e sífilis congênita, da Obstetrícia. Vitamina B12 baixa é do capítulo O dano que não volta, da Hematologia. TSH alterado é do capítulo Quem pediu este TSH, da Endocrinologia. Sorologia anti-HIV reagente é do capítulo HIV: quem se testa, e o que começa no mesmo dia, da Infectologia. Hipoglicemia é do capítulo Antes da hipótese, a glicemia, e a hiponatremia é dos capítulos de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. O que este capítulo exige é o passo anterior: que alguém tenha aberto o resultado, e no prazo.

   Prescrição

   • Registro na evolução do valor de cada exame com a data, item por item, e não apenas da conclusão

7. Dias — quando o quadro pede pressa maior que a fila

   Quando a combinação sugerir processo inflamatório ou infeccioso do sistema nervoso central — quadro subagudo com crise, movimento anormal, febre, sintoma psiquiátrico novo e franco, rebaixamento —, o caminho deixa de ser ambulatorial. A investigação passa a ser hospitalar, a exclusão de infecção vem antes de qualquer imunossupressão, e o interno não inicia imunossupressor sozinho. O manejo da encefalite e da meningite infecciosas é dos capítulos A ordem certa não é a ordem do raciocínio, da Infectologia Pediátrica, e Punção lombar, dos Procedimentos.

   Prescrição

   • Aciclovir endovenoso, 10 mg/kg a cada 8 horas, iniciado precocemente enquanto a encefalite infecciosa não estiver excluída — em 70 kg, 700 mg por dose, que exigem 3 frascos de 250 mg, com 50 mg descartados por dose
   • Imunoterapia apenas em decisão especializada após investigação inicial e exclusão razoável de infecção; disponibilidade e regras de acesso não substituem a indicação clínica.

8. Semanas — a reavaliação que fecha ou reabre

   Reavalie com o mesmo instrumento e o mesmo informante, e compare contra a linha do tempo escrita, não contra a impressão. Se um fármaco foi retirado, a janela útil é de semanas, e concluir cedo demais que ele não era o problema é o erro que perpetua o rótulo. Se nada explicou o quadro e a velocidade se confirmou, o encaminhamento é reforçado com a evolução medida, que é um argumento mais forte que a suspeita inicial. E se a trajetória mudou de forma inesperada, imagem nova se justifica — o que não se justifica é repetir imagem a cada piora previsível de doença já diagnosticada.

Reavaliar aqui não é repetir um escore. É responder a três perguntas que a primeira consulta deixou abertas: a velocidade se confirmou, alguma causa tratável apareceu, e o que foi retirado ou tratado mudou alguma coisa. Os parâmetros abaixo são os que respondem a essas perguntas, e o primeiro deles não é do paciente — é do processo.

Uma regra de comparação vale para todos: sempre o mesmo instrumento, sempre o mesmo informante, e sempre contra a linha do tempo escrita. Comparar o desempenho de hoje com a impressão de que ele estava melhor da última vez não é reavaliação; é memória, e a memória de quem reavalia também é falível.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade que a conversa da demência lenta não tem: você precisa transmitir urgência sem transmitir esperança. As duas coisas se parecem muito na boca de quem fala e muito pouco no ouvido de quem escuta, e a família que ouve estamos com pressa entende quase sempre existe cura. Desfazer isso depois custa mais do que dizer certo agora.

Há uma segunda dificuldade, e ela é de endereço. Numa piora rápida, quem responde as perguntas é o acompanhante, e o risco de a pessoa doente virar assunto da sala em vez de participante dela é maior justamente porque há pressa. Fale com ela. Pergunte a ela. Ela ainda opina sobre o próprio dinheiro, o próprio trabalho e o próprio cuidado — e num quadro rápido a janela em que ela consegue opinar é curta, o que torna essa conversa mais urgente, e não menos.

As falas abaixo são para dizer em voz alta. As frases a evitar não são erros de gentileza: são frases que produzem decisão errada do outro lado.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Unidade básica de um município de sessenta mil habitantes, terça-feira, oito e quarenta. Henriqueta Pardinho tem 63 anos, 61 quilos, foi costureira até o ano passado, tem sete anos de escolaridade. Quem marcou a consulta foi o filho, Nemesio Zamora, que mora em outra cidade e passou o fim de semana com a mãe. A ficha da recepção diz: filho relata que a mãe está com demência. Ela é hipertensa, usa losartana há oito anos e, desde fevereiro, oxibutinina, prescrita numa consulta de urologia por perda urinária. Nemesio conta que em dezembro, no Natal, a mãe fez a ceia inteira como sempre fez, discutiu preço de peixe com o pescador e voltou sozinha do mercado. Em março ela ligou para ele três vezes na mesma tarde perguntando a mesma coisa. Em maio a vizinha achou o portão aberto de madrugada. Ontem ela não soube usar o controle da televisão. A mãe, sentada, diz que o filho exagera, que está tudo bem, e que só anda mais cansada. Ao exame ela está orientada no espaço, erra o mês, tem marcha normal, força simétrica, sem tremor, sem mioclonia à manobra dos braços estendidos. A boca está seca e ela diz que sente sede o tempo todo.

1. Primeiro: parar na linha do tempo antes de qualquer instrumento

   O filho entregou o dado mais valioso da consulta sem saber: uma âncora datável e verificável. No Natal ela fazia a ceia, discutia preço e voltava sozinha do mercado — isso é autonomia instrumental preservada em dezembro. Em maio ela saiu de casa de madrugada. Entre as duas coisas há cinco meses. Cinco meses de limitação funcional significativa cabem folgadamente dentro da definição federal de declínio cognitivo rapidamente progressivo, que é evolução menor que dois anos, e essa expressão vai para o prontuário e para a guia com as datas. Note também de onde veio a informação: quem convive não tinha percebido a velocidade, porque a mãe mora sozinha e o filho visita. É o padrão — quem visita acerta o quando.

2. Segundo: a idade muda a categoria do problema

   Ela tem 63 anos. Isso a coloca abaixo do corte de 65 anos que o PCDT federal usa, isoladamente, como indicação de punção lombar na investigação de demência — o protocolo não pede que a idade venha acompanhada de mais nada. E a põe dentro da faixa que o protocolo estadual de Santa Catarina classifica como vermelho ao falar de demência em pessoa jovem. A idade estava na ficha desde o primeiro minuto e não custa exame nenhum: 63 anos com declínio de cinco meses não é o roteiro do idoso típico.

3. Terceiro: a sacola, e a coincidência de datas

   A oxibutinina foi introduzida em fevereiro. A piora que o filho consegue datar começa em março. Oxibutinina é um antimuscarínico para bexiga, isto é, um anticolinérgico — e anticolinérgico é exatamente uma das duas classes que o fluxograma federal de 2024 manda pesquisar nominalmente antes de aprofundar a investigação de declínio cognitivo. A boca seca e a sede constante são efeito anticolinérgico periférico, e funcionam aqui como confirmação de que a molécula está fazendo efeito. Peça a sacola inteira, procure outros anticolinérgicos disfarçados — anti-histamínico, tricíclico, antiespasmódico — e some, porque vários fracos somam um forte.

4. Quarto: não registrar um escore como linha de base

   Aplicar um instrumento cognitivo hoje e anotar o número como o desempenho dela seria registrar o efeito do remédio, não a doença. Se ela melhorar depois da retirada, a melhora vai aparecer como flutuação inexplicada, e a hipótese medicamentosa será descartada no exato momento em que estava sendo confirmada. Se o instrumento for aplicado — e há razão para aplicar, porque o conteúdo mínimo do encaminhamento exige pontuação de Mini-Exame do Estado Mental e escolaridade —, registre ao lado que ela está em uso de anticolinérgico, e trate o número como provisório. Confira também os óculos: escore baixo por vista ruim mede outra coisa.

5. Quinto: retirar e investigar ao mesmo tempo, não em sequência

   Com cinco meses de evolução não há folga para retirar, esperar e só depois investigar. Suspenda a oxibutinina de forma escalonada, anote a data da retirada no prontuário — sem essa data a reavaliação não é interpretável — e converse com a urologia sobre a incontinência, que continua existindo e precisa de outra saída. Ao mesmo tempo, peça a bateria de causas reversíveis inteira, numa única solicitação, e a imagem estrutural com a pergunta clínica escrita: mulher de 63 anos, declínio cognitivo em cinco meses, exame neurológico sem sinal focal, investigar lesão estrutural.

6. Sexto: fechar os quatro combinados antes de ela sair da sala

   Escreva no prontuário quem confere os resultados, com nome próprio. Calcule a data de conferência pelo exame mais lento da lista, e não pela vaga que sobrou na agenda. Entregue a Nemesio a lista dos exames pedidos por escrito, com a instrução de trazer todos os papéis no retorno, mesmo os que ninguém comentar. E marque o retorno por essa data. É o passo mais chato deste caso e é o que decide se ele vira um diagnóstico em seis semanas ou um rótulo em um ano.

7. Sétimo: a guia, escrita para ser lida pela regulação

   Preencha os seis itens do conteúdo mínimo — sinais e sintomas com idade, modo de início, tempo de evolução e tarefas prejudicadas; pontuação do Mini-Exame com a escolaridade; sintomas depressivos e tratamento; resultado de TSH, vitamina B12, FTA-Abs e VDRL com data; imagem com data; e o número da teleconsultoria, se houver. Depois deles, a linha que muda a fila: declínio cognitivo rapidamente progressivo — autonomia instrumental preservada em dezembro, perda funcional significativa desde março, episódio de saída noturna em maio, 63 anos, anticolinérgico retirado em julho. Sem essa frase o caso entra como declínio cognitivo a esclarecer, e espera.

8. Oitavo: o que dizer a Henriqueta, e não só sobre ela

   Ela está na sala e discorda do filho, e as duas coisas precisam de resposta. Diga a ela, olhando para ela: a senhora acha que o seu filho exagera, e eu ouvi a senhora; o que me preocupa não é o esquecimento em si, é que algumas coisas mudaram em poucos meses, e isso me faz querer procurar uma causa que possa ter tratamento. Um dos remédios que a senhora começou em fevereiro pode estar atrapalhando, e eu quero tirá-lo para ver. Não prometa reversão: diga que existe uma minoria de causas tratáveis, que é por isso que há pressa, e que ela vai saber o resultado no mesmo dia em que você souber.

Pronto-socorro de hospital geral de cento e dez leitos, quinta-feira, 19h40. Albino Cangussu tem 47 anos, 82 quilos, é técnico em refrigeração, não usa medicação nenhuma e nunca teve acompanhamento psiquiátrico. Chega trazido pela irmã — que é vizinha de parede e o vê todo dia — e pelo cunhado. A irmã conta: há sete semanas ele começou a ficar 'estranho', desconfiado, dizendo que os vizinhos falavam dele pela parede; há quatro semanas parou de trabalhar; há duas semanas passou a trocar as palavras e a ficar acordado a noite inteira; anteontem teve um episódio em que 'ficou duro, olhando para cima' por menos de um minuto, e depois ficou confuso por quase uma hora. Hoje ela o encontrou sentado no chão, sem responder direito. Ela é enfática num ponto: até setembro ele era exatamente o mesmo de sempre, porque trabalharam juntos numa reforma na casa da mãe. Na triagem: temperatura axilar 37,9 °C, frequência cardíaca 118, pressão 148x92, glicemia capilar 104. Ao exame ele está acordado, obedece a comandos simples com atraso, tem fala com trocas de palavras, e apresenta movimentos repetitivos de boca e língua que a irmã diz que 'começaram essa semana'. Não há déficit motor assimétrico. O plantonista escreveu na ficha: surto psicótico, aguardar avaliação da psiquiatria.

1. Primeiro: o que na história já contradiz a frase escrita na ficha

   Antes de qualquer exame, três dados da anamnese brigam com surto psicótico. O primeiro é a idade e a ausência de história: 47 anos, sem antecedente psiquiátrico, é fora do desenho habitual de um primeiro episódio. O segundo é a companhia: febre, crise epiléptica, movimento anormal de boca e língua e insônia total não são companhia de quadro psiquiátrico primário. O terceiro é a âncora — a irmã data o início com um evento verificável, a reforma na casa da mãe em setembro —, o que dá sete semanas de evolução com repercussão funcional completa.

2. Segundo: nomear a categoria antes de nomear a doença

   Sete semanas com limitação funcional, comportamental e motora significativa é, pela definição federal, declínio cognitivo rapidamente progressivo — e por larga margem, já que a régua é evolução menor que dois anos. Isso não é um diagnóstico; é a declaração de que o diagnóstico ainda não foi feito e de que há pressa. E a idade de 47 anos, isoladamente, já colocaria este paciente na faixa que o protocolo federal reconhece como atípica.

3. Terceiro: o que este quadro obriga a fazer antes de qualquer coisa

   A combinação de febre com alteração de consciência e crise em quadro subagudo obriga a excluir infecção do sistema nervoso central, e obriga a fazê-lo antes de qualquer imunossupressão — nunca o contrário. Isso muda o destino: a investigação deixa de ser ambulatorial. A sequência de exames, a cobertura antimicrobiana e a indicação do procedimento são dos capítulos A ordem certa não é a ordem do raciocínio, da Infectologia Pediátrica, e Punção lombar, dos Procedimentos; a imagem estrutural vem antes da punção sempre que houver crise, rebaixamento ou déficit focal.

4. Quarto: a suspeita que ninguém escreveu, e por que ela é sua

   Quadro subagudo em adulto abaixo dos 65 anos, com sintoma psiquiátrico novo e franco, crise epiléptica, movimento anormal de face e boca, insônia e disautonomia — taquicardia e febre baixa sem foco. Três ou mais dessas caixas no mesmo trimestre, numa pessoa que estava bem, tiram a hipótese degenerativa e a psiquiátrica primária do primeiro lugar. Este capítulo assume a encefalite autoimune declaradamente, porque nenhum capítulo do nível a desenvolve e porque a única menção do assunto num documento federal de demência é a palavra autoimunes, uma vez, numa lista entre parênteses do fluxograma de 2024.

5. Quinto: o que o interno pode fazer, e o que ele não pode fazer sozinho

   Pode e deve: colher e escrever a linha do tempo com as datas da irmã; examinar procurando movimento anormal e sinal autonômico e registrar inclusive os ausentes; garantir que a exclusão de infecção aconteça; e nomear a suspeita por escrito, telefonando à retaguarda no mesmo dia em vez de encaminhar por guia. Não pode sozinho: iniciar imunossupressão. Vale saber, para não prometer o que a rede não entrega, que metilprednisolona e imunoglobulina humana constam do elenco nacional no Componente Especializado — e que não existe protocolo brasileiro que autorize a dispensação para esta indicação.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.