Quinze dias por mês

Terça-feira, 9h40, unidade básica de saúde de bairro. Você atende com a preceptora da manhã, e a agenda de hoje traz dezesseis nomes, quatro deles de retorno. A primeira do bloco é Donatila Carmona, 38 anos, auxiliar administrativa numa escola municipal, prontuário grosso, sete consultas nos últimos quatorze meses. O motivo escrito nas sete é o mesmo: dor de cabeça.

Ela senta e começa pelo fim. Diz que veio porque a dor voltou, que já tomou de tudo, que não aguenta mais e que quer uma tomografia. Enquanto fala, tira da bolsa uma sacola plástica de supermercado e põe sobre a mesa. Dentro há cinco cartelas: duas de um analgésico com cafeína e isometepteno, uma de dipirona, uma de ibuprofeno e uma cartela de relaxante muscular com quase todas as unidades destacadas. Ela empurra a sacola na sua direção como quem entrega um exame.

Você faz a pergunta que parece a certa — há quanto tempo está com essa dor — e ela responde o que quase todo mundo responde: há anos. Você refaz. Nos últimos trinta dias, quantos dias ela teve dor de cabeça? Donatila para, olha para cima e conta pelos dedos os dias em que não teve. Chega a quatro. Depois emenda, sem que você tenha perguntado, que quando a dor vem de manhã ela já toma logo o comprimido antes de sair de casa, porque se esperar não trabalha.

O prontuário conta a mesma história pelo lado do serviço. Nas sete consultas há sete prescrições e nenhuma delas é de tratamento contínuo: dipirona, ibuprofeno, dipirona, um relaxante muscular, dipirona de novo, uma solicitação de raio X de seios da face e, na penúltima, um encaminhamento para a neurologia que voltou com o pedido de descrever o tratamento profilático já tentado. Não havia o que descrever. Nenhum dos sete atendimentos ofereceu um remédio de todo dia.

Ao exame, Donatila está bem. Pressão de 138 por 86, sem febre, fundo de olho sem alteração, força e coordenação normais, nenhum sinal focal. Ela tem dor agora, de intensidade que chama de seis, do lado esquerdo, e a luz da sala a incomoda o suficiente para ela virar a cadeira. Não é a primeira dor da vida dela, não mudou de padrão de repente, não começou depois dos cinquenta, não é progressiva e não veio de repente. É a mesma dor de sempre, mais dias por mês.

É aqui que o capítulo começa, porque é aqui que a decisão se bifurca e a maior parte dos atendimentos toma o caminho errado sem perceber. Um caminho pede a tomografia, prescreve mais um analgésico e marca retorno em três meses. O outro caminho reconhece três coisas ao mesmo tempo: que essa dor é primária e tem nome; que ela ficou diária porque o tratamento da crise virou tratamento de todo dia; e que existe, no elenco da própria unidade, um comprimido que ninguém ofereceu a Donatila em quatorze meses.

Este capítulo é sobre o segundo caminho. Ele não é sobre reconhecer a cefaleia perigosa — essa pergunta tem dono, e o dono é o capítulo de Cefaleia no pronto-socorro, das Síndromes do Paciente na Emergência, que trata da triagem, dos sinais de alerta, da régua de tomografia e das cefaleias secundárias. Aqui o paciente já atravessou aquela porta e saiu dela sem doença perigosa. A pergunta que sobra, e que fica órfã se este capítulo não a assumir, é a que Donatila trouxe: qual das primárias é a dela, e o que se faz nos próximos seis meses.

Cefaleia não é queixa de nicho: é uma das coisas mais comuns que existem em medicina. O protocolo nacional das cefaleias nas unidades de urgência, de 2018, abre com números que vale a pena guardar porque eles dimensionam a agenda de qualquer serviço. A prevalência ao longo da vida é de 94% nos homens e 99% nas mulheres, e cerca de 70% das pessoas tiveram dor de cabeça no último ano. Nos ambulatórios de clínica médica, cefaleia é a terceira queixa mais frequente, com 10,3%, atrás só de infecção de vias aéreas e dispepsia. Nas unidades de saúde, responde por 9,3% das consultas não agendadas. Nas emergências, é 4,5% dos atendimentos e o quarto motivo mais frequente de procura.

A migrânea é a que pesa. O mesmo protocolo registra prevalência anual de 15,8% no Brasil, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens, com pico entre os 30 e os 50 anos — ou seja, no meio exato da vida produtiva. O consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia de 2022 traduz isso em população: mais de 30 milhões de brasileiros. Setenta e cinco por cento dos casos são migrânea sem aura e 25% com aura, e cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido — o que explica por que a pergunta sobre a mãe e as irmãs rende tanto na anamnese.

Traduza esses percentuais para a sua agenda antes de seguir. Numa unidade básica que atende cem pessoas por dia, cerca de nove consultas não agendadas por dia são de dor de cabeça, e a cada seis ou sete mulheres adultas que passam pelo consultório, uma tem migrânea. Não é um diagnóstico que você fará de vez em quando: é um dos três ou quatro diagnósticos que você fará todo dia de consultório pelo resto da vida profissional.

A cefaleia do tipo tensional inverte a lógica. Ela é a mais frequente de todas as primárias, com pico na quarta década, e é ao mesmo tempo a menos estudada e a menos tratada — porque incomoda menos, porque cede a analgésico simples e porque quase ninguém procura serviço de saúde por causa dela. O paradoxo é que, exatamente por ser leve, ela é a etiqueta que mais se cola errado: quando o profissional não separa as três, tudo o que é bilateral vira tensional, e a migrânea que perdeu o caráter pulsátil com a cronificação é justamente bilateral. A cefaleia mais diagnosticada do Brasil é, em boa parte, migrânea mal olhada.

A cefaleia em salvas é o oposto: rara, e por isso quase sempre confundida. Acomete uma em cada mil pessoas, e 85% delas são homens. Costuma começar depois dos 20 anos, com pico entre a terceira e a quinta décadas. Evolui em surtos de um a três meses — as salvas — dentro dos quais o paciente tem de uma a oito crises por dia, frequentemente sendo acordado à noite pela dor. Cada crise dura de 15 a 180 minutos. Entre um surto e o seguinte pode haver meses ou anos sem nenhuma dor. Um clínico de porta que atenda cinco mil pessoas diferentes ao longo dos anos verá poucos casos; e é exatamente por isso que precisa reconhecer o quadro pela descrição, e não pela familiaridade.

Falta o número que este capítulo persegue e que nenhum documento brasileiro fornece: quantas pessoas no Brasil têm cefaleia por uso excessivo de medicação. Não há levantamento nacional. O que existe é a via de mão dupla registrada no protocolo de 2018: a evolução da migrânea episódica para a crônica pode ser precipitada por consumo de analgésicos em mais de 10 dias por mês, quando se trata de triptanas, ergotamínicos e analgésicos combinados, ou em mais de 15 dias por mês, quando são analgésicos simples e anti-inflamatórios. Somam-se transtornos psiquiátricos como pânico, depressão e ansiedade, o uso excessivo de cafeína, a obesidade e os transtornos da articulação temporomandibular.

Leia esse parágrafo do protocolo pelo avesso e você tem a epidemiologia que interessa. Donatila toma analgésico combinado com cafeína em mais de 10 dias por mês há mais de um ano. O limiar não é uma curiosidade acadêmica: é o número que descreve o que está acontecendo com ela. A doença dela mudou de forma, de episódica para diária, e o agente da mudança está dentro da sacola de supermercado que ela pôs em cima da sua mesa.

O outro buraco epidemiológico é o do tratamento que não acontece. O protocolo de encaminhamento para neurologia do TelessaúdeRS, de alcance nacional, só aceita encaminhar migrânea depois de tentativa de profilaxia com duas classes diferentes de medicamento por no mínimo três meses. Isso significa que a régua nacional presume que a profilaxia foi oferecida na atenção primária. O prontuário de Donatila, com sete atendimentos e nenhuma prescrição contínua, é a medida caseira de quanto essa presunção falha — e é por isso que o encaminhamento dela voltou. Não voltou por burocracia: voltou porque o tratamento que a régua exige antes do especialista nunca começou.

Três mecanismos separados explicam as três doenças, e cada um deles decide uma linha da conduta. A migrânea é uma doença do sistema trigeminovascular com limiar rebaixado; a cefaleia em salvas é uma doença de relógio, com um reflexo trigêmino-autonômico acoplado; a tensional é a que menos se conhece, e a honestidade sobre isso importa. Um quarto mecanismo, o da cefaleia por uso excessivo de medicação, é o único iatrogênico — e é o que este capítulo trata como nervo.

Na migrânea, o que está alterado não é o vaso: é o limiar. O sistema trigeminovascular — as fibras do trigêmeo que inervam as meninges e os grandes vasos cranianos — dispara com estímulos que em outra pessoa não disparariam nada: uma noite mal dormida, um jejum prolongado, uma variação hormonal, um cheiro. Uma vez disparado, ele libera neuropeptídeos, entre eles o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, que produzem inflamação neurogênica e vasodilatação. Daí vêm as duas características que o protocolo nacional usa para descrever a dor: forte intensidade e caráter latejante que piora com a atividade do dia a dia. A dor piora ao subir escada porque cada pulso arterial chega a um tecido já sensibilizado.

O rebaixamento do limiar também explica por que a migrânea tem cinco fases e não uma. Antes da dor, o cérebro já está funcionando diferente — é a fase premonitória, com irritabilidade, raciocínio e memorização mais lentos, desânimo e avidez por certos alimentos, horas ou dias antes. O chocolate que o paciente jura que desencadeia a crise costuma ser sintoma, não gatilho: ele procurou o doce porque a crise já tinha começado. Vale a pena dizer isso ao paciente, porque a lista de proibições alimentares que ele carrega há anos costuma ser, em boa parte, uma coleção de fases premonitórias mal interpretadas.

A aura é fenômeno separado e tem assinatura própria: instala-se gradualmente, ao longo de no mínimo cinco minutos, e dura até sessenta. O protocolo descreve a aura típica como distúrbio visual — pontos, fosfenos, perda ou distorção de parte de um hemicampo — às vezes com parestesia unilateral ou disfasia associadas. Essa lentidão de instalação é o dado clínico mais valioso do capítulo inteiro, porque é ela que separa aura de isquemia: o déficit vascular é máximo no primeiro instante, a aura se espalha. Quem quiser o outro lado dessa moeda — o déficit que se instala pronto e o relógio da trombólise — encontra em AVC isquêmico agudo, o capítulo 1 desta mesma apostila.

A cefaleia em salvas se organiza em torno do tempo, e isso não é detalhe descritivo: é o mecanismo. As crises se repetem no mesmo horário, os surtos se repetem na mesma época do ano, e o paciente é acordado à noite pela dor. Sobre esse relógio se acopla um reflexo trigêmino-autonômico: a mesma descarga que produz a dor orbitária produz, do mesmo lado, lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal, rinorreia, sudorese frontal, miose, ptose, edema palpebral e rubor facial. É por isso que a doença chega ao serviço fantasiada de sinusite: o paciente descreve dor de um lado da face com nariz entupido e escorrendo, e a lista de sintomas que ele traz é rigorosamente a de uma rinossinusite unilateral. O que não bate é o relógio — 15 a 180 minutos, várias vezes ao dia, com nariz normal entre as crises — e a ausência de febre. O protocolo nacional de 2018 põe sinusite na alça de cefaleia aguda emergente com febre; a cefaleia em salvas não tem febre nenhuma. O diagnóstico diferencial da rinossinusite propriamente dita pertence a Otites e rinossinusite, o capítulo 2 da Otorrinolaringologia.

A inquietude da cefaleia em salvas merece um parágrafo só dela porque é o sinal que mais economiza tempo na porta. A migrânea manda o paciente para o escuro: ele deita, fecha a porta, não quer barulho, não quer luz e não quer se mexer, porque atividade física piora a dor. A cefaleia em salvas faz o contrário — o protocolo descreve, junto com os sinais autonômicos, uma sensação de inquietude e agitação. O paciente anda, balança o corpo, aperta o olho, às vezes bate a cabeça na parede. São dois comportamentos opostos diante de duas dores fortes, e a pergunta que os separa cabe em cinco palavras: o que o senhor faz quando dói?

A cefaleia do tipo tensional é a que menos se explica, e o texto honesto diz isso. O protocolo nacional a descreve pelo que se vê — dor em pressão ou aperto, na maioria das vezes bilateral, de fraca a moderada intensidade, surgindo em geral no fim da tarde, relacionada a estresse físico, muscular ou emocional, às vezes com hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana palpáveis — e não oferece mecanismo. A sensibilização da musculatura pericraniana e a sensibilização central são as explicações mais aceitas, mas não são o tipo de coisa que se afirma citando um documento brasileiro, porque nenhum documento brasileiro em vigor a afirma. Uma peculiaridade clínica ajuda mais que a teoria: nessa dor, atividade física pode melhorar, ao contrário da migrânea. Guarde essa inversão; ela vale uma das quatro perguntas.

O quarto mecanismo é o único que a medicina fabrica. Quando um analgésico é usado com frequência suficiente por tempo suficiente, o sistema que ele deveria acalmar se reorganiza em torno dele: o limiar de dor cai, a duração do efeito encurta, e o intervalo entre uma dose e a dor seguinte diminui até virar rotina diária. O paciente atravessa a fronteira sem perceber, porque cada dose isolada é razoável — ele toma o comprimido porque a cabeça dói, e a cabeça dói mais porque ele tomou o comprimido. Nenhuma consulta isolada vê o ciclo. Só a contagem de dias por mês vê, e por isso a contagem é a intervenção diagnóstica central deste capítulo. A partir daqui, a régua de trabalho é a do protocolo nacional: mais de 10 dias por mês para triptanas, ergotamínicos e analgésicos combinados; mais de 15 para analgésicos simples e anti-inflamatórios.

O paciente com cefaleia primária tem exame físico normal. Isso não é um problema do caso: é a definição. O diagnóstico das três se faz por anamnese, e a anamnese boa é curta — quatro perguntas resolvem a maioria dos casos em consultório. O que alonga a consulta não é a investigação: é o hábito de perguntar 'como é a sua dor?' e receber de volta um relato de dez minutos que não responde nada. Pergunte pelo que discrimina.

Aprender para cuidar no internato. Classificar padrão de dor e consumo de resgate, construir prevenção e reconhecer quando o padrão deixa de ser primário. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Cefaleia primária não tem exame que confirme. O que existe é uma investigação de dois produtos: excluir a secundária, que é trabalho do capítulo vizinho, e medir a doença primária, que é trabalho deste. Medir aqui não quer dizer pedir exame: quer dizer sair da consulta com quatro números — dias de dor por mês, dias de medicação por mês, intensidade das piores crises e dias de trabalho ou escola perdidos. Sem esses quatro, você não tem como decidir se indica profilaxia nem como saber, daqui a três meses, se ela funcionou.

Contar o que muda a classificação. Diário deve distinguir dias com qualquer cefaleia, dias com características de migrânea e dias de uso de cada classe de resgate. Uso excessivo por mais de três meses pode ser ≥10 dias/mês para triptanos, opioides ou combinações e ≥15 dias/mês para analgésicos simples/AINEs. Cefaleia crônica e uso excessivo podem coexistir. Um mês isolado não fecha todos esses critérios. Reavaliar sinais de causa secundária quando o padrão muda.

Três tabelas e um cartão organizam a decisão. A primeira separa as três cefaleias primárias pelas quatro perguntas da anamnese. A segunda confronta o que o consenso brasileiro de profilaxia recomenda com o que a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de fato entrega — é a tabela que muda a conduta, porque metade das recomendações de nível A não chega ao paciente. A terceira recalcula, em miligrama, mililitro e unidade, tudo o que este capítulo prescreve. O cartão guarda o número que decide a consulta. Fecham o bloco as notas de auditoria, com as contas dos documentos oficiais refeitas uma a uma e o resultado de cada uma delas, tenha dado certo ou errado.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 11. Há sinal de alerta? Se sim, pare aqui — a régua é do capítulo Cefaleia no pronto-socorro.
2. 22. Não havendo: quatro perguntas — duração da crise, o que a dor impede, onde dói e sempre do mesmo lado, e o que vem junto. Nomeie qual das três primárias é.
3. 33. Em mulher em idade fértil, pergunte por aura e registre 'com aura' ou 'sem aura' no prontuário.
4. 44. Conte duas vezes: dias com dor no mês e dias com medicação de crise no mês, por classe.
5. 55. Se os dias de medicação passaram do limiar, o diagnóstico principal passa a ser cefaleia por uso excessivo de medicação — e a retirada vem antes de qualquer expectativa sobre a profilaxia.
6. 66. Se há 4 ou mais dias de crise por mês, ou crises incapacitantes, ou uso de medicação de crise encostando no limiar: indique profilaxia agora, na primeira consulta, escolhida pela comorbidade.
7. 77. Entregue o diário de cefaleia com as três colunas e marque o retorno com data.

Erro de unidade por fator MIL, e ele contradiz a tabela do próprio artigo. No consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia para profilaxia da migrânea episódica, parte I (2022), o parágrafo que fecha a discussão dos estudos sobre timolol conclui que a droga teve eficácia semelhante à do propranolol 'at a dose of 10 g, to 15 mg twice a day'. Dez gramas são 10.000 mg. A Tabela 2 do mesmo artigo dá, para o timolol, a faixa de 20 a 60 mg por dia: a dose do texto corrido é 167 vezes o teto diário que a tabela declara, e 333 vezes a dose de 30 mg/dia que a própria frase descreve logo em seguida. O correto é 10 mg. Conferido em dois renderizadores independentes — o PDF publicado pelo periódico e o texto do SciELO — para descartar artefato de extração: os dois trazem 'g', e a mesma frase grafa 'mg' corretamente três palavras adiante.

Mesma molécula, duas categorias de gravidez na mesma tabela. Ainda na Tabela 2 da parte I do consenso, o ácido valproico aparece como Categoria X e o divalproato de sódio, na linha seguinte, como Categoria D — com a mesma faixa de dose (250 a 1.000 mg/dia) e o mesmo nível A de recomendação. Divalproato de sódio é o composto de coordenação 1:1 de valproato de sódio com ácido valproico e libera exatamente o mesmo valproato. Uma das duas classificações está necessariamente errada, e o estrago não é acadêmico: um leitor apressado conclui que o divalproato é a alternativa 'menos grave' em mulher que pode engravidar. Não é. A leitura conservadora, e a que este capítulo adota, é que os dois carregam o mesmo risco teratogênico, e que nenhum dos dois se prescreve como profilaxia de migrânea a mulher com possibilidade de gestação.

Norma revogada citada como vigente, em documento oficial ainda no ar. A Nota Técnica nº 335/2013 da Consultoria Jurídica do Ministério da Saúde, publicada no portal gov.br e localizada lá em setembro de 2026, é o documento que orienta a defesa da União em ações judiciais sobre topiramato. Ela ancora a dispensação do fármaco no 'Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Epilepsia regulamentado por meio da Portaria nº 1.319, de 25 de novembro de 2013'. Essa portaria foi expressamente revogada: o Art. 5º da Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 17, de 21 de junho de 2018, diz 'Fica revogada a Portaria nº 1.319/SAS/MS, de 25 de novembro de 2013'. O conteúdo substantivo sobrevive à troca — o PCDT de 2018 mantém a mesma lista de CID, de G40.0 a G40.8, e mantém o topiramato em comprimidos de 25, 50 e 100 mg —, de modo que a conclusão prática continua correta. Errada está a norma citada, e o efeito colateral é real: quem cita a nota técnica numa discussão de acesso está citando portaria morta.

Teto de dose ambíguo num neuroléptico, dentro do mesmo parágrafo. No cenário do estado migranoso, o protocolo nacional de 2018 manda, se a dor persistir após uma hora, 'repetir clorpromazina por até três vezes, no máximo' — o que descreve uma dose inicial mais três repetições, quatro no total. Duas linhas adiante, o mesmo cenário diz 'Se não houver melhora da dor após as três doses de clorpromazina', o que descreve três no total. Num adulto de 70 kg, na dose máxima de 0,25 mg/kg, a diferença é 70 mg contra 52,5 mg — 33% a mais de um neuroléptico cujas duas toxicidades agudas, hipotensão e sinais extrapiramidais, o próprio parágrafo manda vigiar, com ordem explícita de não repetir a dose se qualquer uma delas aparecer. Enquanto o texto não for corrigido, a leitura segura é a mais restritiva: três doses no total.

Numeração duplicada em duas listas de conduta, E numa delas com consequência clínica. Na conduta da crise de migrânea do protocolo de 2018, dois itens consecutivos recebem o mesmo algarismo 'III.': a dipirona 1 g intravenosa e o cetoprofeno 100 mg intravenoso. Não fica dito se são alternativas — escolha uma — ou etapas sucessivas — dê as duas. Como a numeração é a única marca de sequência da lista, o defeito tipográfico virou ambiguidade de prescrição. O mesmo erro se repete na lista do estado migranoso, onde há de novo dois 'III.' e a lista termina sem item IV.

Contas refeitas cujo resultado bateu — e essas valem tanto quanto as que não bateram. Dipirona 1 g intravenosa: 1.000 mg ÷ 500 mg/mL = 2 mL, que é a ampola padrão. Dexametasona 10 mg: 10 ÷ 4 mg/mL = 2,5 mL, exatamente a 'ampola 10 mg/2,5 mL' que o protocolo declara entre parênteses na mesma linha. Clorpromazina: a 'ampola 25 mg/5 mL' do protocolo é 5 mg/mL, exatamente a apresentação injetável que consta da Rename 2024. Os limiares de uso excessivo são coerentes entre os dois pontos em que o protocolo os enuncia. E o PCDT da Epilepsia de 2018 preserva a lista de CID de G40.0 a G40.8 que a nota técnica de 2013 descrevia — foi a norma que mudou, não a regra.

O elenco do SUS E os buracos do próprio protocolo nacional. O elenco foi interrogado fármaco a fármaco, com grep exato depois de normalizar espaço e hífen, e cada ausência foi reconferida no texto bruto antes de virar afirmação. Não constam: sumatriptana, sumatriptano, zolmitriptana e rizatriptana — nenhuma triptana está no elenco; ergotamina e di-hidroergotamina; cetoprofeno; dimenidrinato; cafeína; flunarizina; candesartana; indometacina; oxigênio. Leia isso contra a conduta que o próprio protocolo nacional prescreve para a crise de migrânea e o resultado é desconcertante: o antiemético do passo I (dimenidrato), o anti-inflamatório injetável do passo III (cetoprofeno) e a droga do passo IV (sumatriptano) estão os três fora do elenco. Sobram, dentro dele, a dipirona, a clorpromazina e a dexametasona — que são justamente os três cuja conta este capítulo conferiu e que fecham.

Uma molécula de nível A que O elenco tem só na via errada. O timolol é nível A de recomendação para profilaxia de migrânea e consta da Rename 2024 numa única apresentação: solução oftálmica a 2,5 mg/mL, ou 0,25%. É colírio de glaucoma. Não existe timolol oral no elenco brasileiro, de modo que uma das seis moléculas de nível A do consenso está presente na lista e ausente na prática. Some a ela a candesartana, que não consta de forma alguma, e o topiramato, que consta mas é dispensado só por um protocolo de epilepsia: das oito indicações de nível A que o consenso oferece ao médico brasileiro, três não chegam ao paciente e uma delas nem existe na via necessária.

A régua brasileira, declarada com todas as letras. Nenhuma das cefaleias, primária ou secundária, tem PCDT: o Ministério da Saúde nunca publicou protocolo próprio para esta família de doenças. A Sociedade Brasileira de Cefaleia lista, em sua página de Diretrizes Terapêuticas consultada em setembro de 2026, exatamente três documentos terapêuticos: um consenso latino-americano de migrânea crônica de 2013, um consenso brasileiro de tratamento da crise de 2016 e o protocolo nacional de urgência de 2018 — o mais novo dos três tem oito anos. Não há, nessa lista nem em nenhum outro lugar que este capítulo tenha encontrado, documento brasileiro sobre cefaleia em salvas como entidade, nem sobre cefaleia por uso excessivo de medicação, nem sobre tratamento da cefaleia tensional fora da urgência. E o consenso de profilaxia da SBCe de 2022, que é o documento brasileiro mais recente e mais completo sobre profilaxia, não figura na própria página de diretrizes da sociedade que o assina. A vigência do protocolo de 2018 se sustenta, portanto, por ausência de substituto, que é o teste mais fraco que existe — e o leitor precisa saber disso antes de citá-lo como régua atual.

Um capítulo prometido que não se encontrou. As duas partes do consenso de 2022 anunciam, no resumo, que o tratamento hormonal e o uso de anti-inflamatórios e triptanas em esquema de profilaxia mínima seriam abordados 'em um capítulo próprio'. Em setembro de 2026 não se localizou esse terceiro texto. A consequência prática é direta e vale registrar: a miniprofilaxia perimenstrual — que é justamente o que se faz na paciente cujas crises se concentram na menstruação, um padrão comuníssimo — ficou sem recomendação brasileira escrita, e este capítulo, por isso, não a prescreve.

A conduta da cefaleia primária tem duas metades que a maioria dos atendimentos trata como uma só, e é aí que se perde. A metade de trás é o tratamento da crise, que todo mundo faz. A metade da frente é o tratamento contínuo, que quase ninguém oferece. Os marcos abaixo seguem Donatila Carmona da primeira consulta ao sexto mês, porque é esse o horizonte real da doença: nada do que importa aqui se resolve numa consulta, e tudo o que importa começa na primeira.

Uma ressalva de método antes de começar. Não existe protocolo brasileiro que descreva como retirar o analgésico do paciente com uso excessivo. O protocolo nacional de 2018 dedica ao assunto uma linha — 'analgésicos devem ser abolidos, seu uso diário piora o quadro das cefaleias crônicas' — e não diz mais nada. O que vai escrito nos marcos 2 e 5 sobre o modo de fazer a retirada é, portanto, prática descrita e não norma citada; está marcado como tal, e a divergência entre as duas maneiras de fazer está no bloco de divergências, sem lado vencedor.

Retirada com plano. Na combinação analgésica de Donatila, a suspensão abrupta costuma ser apropriada com orientação e prevenção; opioides e benzodiazepínicos podem exigir redução supervisionada. Piora transitória pode ocorrer, mas não prova o diagnóstico nem permite ignorar febre, déficit, alteração de consciência ou dor em trovoada. Verificar tolerância e adesão cedo; avaliar eficácia preventiva após tempo suficiente em dose tolerada, em geral 2–3 meses, sem esperar esse prazo diante de efeitos graves. Escolher prevenção com comorbidades, preferências e possibilidade de gestação; topiramato e valproato exigem avaliação reprodutiva rigorosa.

Resgate e prevenção são decisões diferentes. Na cefaleia em salvas, oferecer oxigênio a 100% por máscara não reinalante com reservatório, fluxo de pelo menos 12 L/min, e/ou triptano subcutâneo ou nasal quando elegível; analgésico oral costuma ser lento demais. Primeira apresentação ou padrão atípico exige discussão de investigação. Na migrânea com aura, revisar contraceptivo combinado com estrogênio e discutir alternativa segura; registrar aura sem agir sobre o risco não encerra o cuidado. Incapacidade importante, incerteza ou alarmes podem justificar encaminhamento antes de duas falhas preventivas.

1. Consulta 1 — os primeiros dez minutos

   Duas coisas acontecem antes de qualquer receita: a doença ganha nome e os dias são contados na frente do paciente. Nomear importa mais do que parece. Donatila chegou acreditando que tem 'dor de cabeça', que é um sintoma, e sai sabendo que tem migrânea, que é uma doença — com nome, com prevalência de 15,8% no país, com componente familiar em 80% dos casos e com tratamento. A pessoa que sai da sala com um sintoma volta pedindo exame; a pessoa que sai com um diagnóstico volta contando os dias. Depois, conte. Pegue o calendário do celular dela e marque, mês corrente, os dias de dor e os dias de remédio. Donatila chega a 26 dias de dor e mais de 20 dias de medicação, com um analgésico combinado com cafeína — classe cujo limiar é o mais baixo, 10 dias por mês. Ela cruzou o limiar duas vezes. Mostre a conta a ela; não a guarde para o prontuário. É a primeira vez em quatorze meses que alguém soma esses números, e é a soma, não o discurso, que abre a conversa da retirada. Registre no prontuário a linha de seis campos: migrânea, sem aura, 26 dias de dor por mês, mais de 20 dias de analgésico combinado, sem comorbidade psiquiátrica declarada, nenhuma profilaxia jamais tentada. Essa última frase é o achado clínico principal da consulta.

2. Consulta 1 — a retirada, que vem antes de tudo

   Enquanto o analgésico for diário, nenhuma profilaxia funciona. Essa frase precisa ser dita ao paciente exatamente assim, porque sem ela a retirada parece castigo e a profilaxia parece inútil. O protocolo nacional é lacônico e categórico: analgésicos devem ser abolidos. O que ele não diz é como, e aqui começa a prática descrita — não é norma brasileira citada. Duas escolhas existem e as duas são defensáveis. A primeira é a retirada abrupta: para-se tudo num dia marcado, com data escolhida pelo paciente, de preferência numa sexta-feira ou no início de férias, porque os primeiros dias são os piores. A segunda é a redução programada, cortando o consumo pela metade a cada semana até chegar a um teto de dois dias por semana. A primeira é mais rápida e mais dura; a segunda é mais suave e escorrega com mais facilidade de volta para o hábito antigo. Três coisas valem nas duas. A primeira é a data escrita — retirada sem data marcada não acontece. A segunda é o teto novo escrito na receita, e não só falado: dois dias por semana, no máximo, para qualquer remédio de dor. A terceira é o aviso honesto de que vai piorar antes de melhorar, que é o assunto do marco 5 e a razão pela qual a maior parte das tentativas fracassa. Um paciente avisado atravessa; um paciente surpreendido volta à farmácia no terceiro dia e conclui que o médico errou. Quando o remédio a retirar contém cafeína — e no Brasil ele quase sempre contém —, avise também sobre a abstinência da cafeína em si, que dá dor de cabeça, sonolência e irritabilidade por alguns dias e que é frequentemente confundida com a piora da migrânea. São dois desmames simultâneos, não um.

   Prescrição

   • Suspender a associação de analgésico com cafeína e isometepteno a partir de <data escolhida pela paciente> — não usar mais nenhuma dose.
   • Teto novo, válido para qualquer remédio para dor: no máximo 2 dias por semana. Escrever este teto na própria receita, junto da medicação de crise.
   • Registrar no prontuário a data combinada de suspensão e o teto pactuado.

3. Consulta 1 — a profilaxia começa hoje, e não depois

   Não espere a retirada terminar para começar o tratamento contínuo. As duas coisas andam juntas, e por um motivo prático: o paciente precisa de algo a receber no mesmo dia em que perde alguma coisa. Uma consulta que só tira é uma consulta que não volta. Quem recebe profilaxia. Quatro ou mais dias de crise por mês; ou crises que incapacitam, mesmo em menor número; ou uso de medicação de crise encostando no limiar; ou falha, intolerância ou contraindicação ao tratamento da crise; ou formas com aura prolongada e as complicações da migrânea. Donatila preenche os três primeiros de uma vez. A escolha é pela comorbidade, e não por hierarquia abstrata, porque as opções realmente disponíveis no elenco brasileiro são poucas e todas de nível A. Com hipertensão, ou sem comorbidade nenhuma: propranolol. Com asma, doença pulmonar obstrutiva, bradicardia ou bloqueio: propranolol está fora, e entra o tricíclico. Com depressão, ansiedade ou insônia: amitriptilina, que trata as duas coisas — e cuja dose noturna resolve a insônia de quebra. No idoso, ou em quem não tolera a sedação e o ganho de peso do tricíclico clássico: nortriptilina, que tem evidência mais fraca mas tem, no elenco, a cápsula de 10 mg que a amitriptilina não tem. Uma pergunta antes de assinar, e ela não é opcional em mulher de 20 a 50 anos: há gravidez, ou possibilidade de engravidar? Se houver, o ácido valproico está fora, definitivamente, e o topiramato também. Em Donatila, 38 anos, sem hipertensão, sem asma e sem comorbidade psiquiátrica declarada, a escolha é propranolol. Comece baixo e diga a dose de chegada. Prescrever 40 mg e nunca subir é a segunda maneira mais comum de a profilaxia falhar — a primeira é não prescrever.

   Prescrição

   • Propranolol 40 mg, 1 comprimido por via oral, 12/12 h (80 mg/dia) por 2 semanas.
   • Após 2 semanas, se tolerado: aumentar para 40 mg de 8/8 h (120 mg/dia).
   • Dose-alvo a atingir em 4 a 6 semanas: 120 a 160 mg/dia. Teto de 240 mg/dia (6 comprimidos de 40 mg).
   • Alternativa se houver asma, DPOC, bradicardia ou bloqueio: amitriptilina 12,5 mg (meio comprimido de 25 mg) por via oral à noite, subindo 12,5 mg a cada 2 semanas até 25 a 50 mg/dia.
   • Alternativa no idoso ou em quem não tolera a sedação: nortriptilina 10 mg por via oral à noite, subindo até 25 a 50 mg/dia.
   • Aferir pressão arterial e frequência cardíaca antes de iniciar o betabloqueador e no primeiro retorno.

4. Consulta 1 — reescrever a medicação de crise, com teto na receita

   Retirar o analgésico errado sem entregar o certo não é retirada: é abandono. Donatila vai ter crises durante a retirada e durante os três meses em que a profilaxia ainda não funcionou, e ela precisa de algo a tomar nesses dias — com nome, com dose e com um limite escrito. Dentro do elenco brasileiro, a medicação de crise por via oral se resume a analgésico simples e anti-inflamatório: dipirona, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno. O protocolo nacional lembra que a escolha se faz pela experiência anterior do paciente e pela tolerância à droga, que a maioria das crises cede com uma dose de analgésico comum, e que se não houver resposta em uma ou duas horas pode-se usar outra medicação. Anote o que já funcionou para ela antes de a dor virar diária — essa informação existe e ninguém perguntou. Duas ausências mandam na receita e precisam ser ditas ao paciente. A primeira: nenhuma triptana consta da Rename 2024 — a droga específica da crise de migrânea não está no elenco do SUS, e o passo IV do algoritmo do próprio protocolo nacional prescreve uma coisa que a farmácia da unidade não tem. A segunda: as associações com cafeína, que são as mais compradas, também não estão no elenco — e são elas que carregam o limiar mais baixo de cronificação. O que o SUS oferece de graça é, felizmente, o que cronifica menos. Escreva o teto na receita. Não como conselho, como linha de prescrição. É a única parte do papel que o paciente relê seis meses depois.

   Prescrição

   • Dipirona 500 mg, 2 comprimidos por via oral no início da crise; pode repetir 1 vez após 6 h se necessário — máximo 4 g/dia.
   • Ou ibuprofeno 600 mg, 1 comprimido por via oral no início da crise, até 8/8 h, com alimento — máximo 1.800 mg/dia.
   • Limite escrito na receita: usar remédio para dor no máximo 2 dias por semana. Acima disso, ligar ou retornar antes da data marcada.
   • Tomar no início da crise, na dose cheia, uma vez só — dose fracionada repetida ao longo do dia é o padrão que fabrica a cefaleia por uso excessivo.
   • Não prescrever opioide para crise de migrânea: o protocolo nacional desencoraja explicitamente pelo risco de abuso e dependência, havendo alternativas mais eficazes.

5. Semanas 1 a 3 — a piora que você prometeu

   Este é o marco que decide se o tratamento vai existir. Nas primeiras uma a duas semanas após a retirada, a dor piora. Fica mais frequente, às vezes diária, e vem acompanhada de irritabilidade, náusea e insônia. Se o paciente não foi avisado, ele conclui a única coisa razoável a concluir: que o médico errou. Volta à farmácia, retoma o comprimido, sente alívio imediato — porque de fato há alívio imediato — e sai da consulta seguinte convencido de que 'já tentou parar e não deu'. O aviso, portanto, é parte do tratamento e não gentileza. Diga o prazo com números: costuma piorar por uma a duas semanas e melhorar a partir daí, com a melhora franca vindo entre a segunda e a quarta semana. Piora transitória pode ocorrer após retirada, mas não confirma o diagnóstico; padrão novo, progressão importante ou sinais de alerta exigem reavaliação. Um paciente que entende isso atravessa a semana ruim. Uma ponte ajuda a atravessar, e aqui outra vez é prática descrita e não norma brasileira: há quem use um curso curto de corticoide oral nos primeiros dias da retirada, e há quem não use nada além do antiemético e da orientação. Não existe documento brasileiro que defina isso, e a escolha entre as duas está no bloco de divergências. Marcar um contato para o sétimo dia — telefonema, mensagem ou consulta de enfermagem — custa quase nada e rende mais que qualquer ajuste de dose. Ele custa cinco minutos e é o que impede a desistência no pior momento.

   Prescrição

   • Contato ativo agendado para o 7º dia após a data de suspensão — telefonema, mensagem ou consulta de enfermagem. Marcar na agenda da equipe, não deixar por conta do paciente.
   • Metoclopramida 10 mg por via oral até 8/8 h se náusea, por no máximo 5 dias.
   • Manter a profilaxia sem interrupção durante toda a fase de piora — é justamente o que a sustenta.
   • Reforçar por escrito: a piora é esperada, dura 1 a 2 semanas e não confirma o diagnóstico; sinais novos exigem reavaliação.

6. Meses 1 a 3 — titular, e julgar no prazo certo

   Profilaxia julgada cedo demais é profilaxia jogada fora, e essa é a terceira maneira mais comum de o tratamento falhar, depois de nunca ser prescrito e de nunca ser titulado. A régua nacional é clara sobre o prazo, e ela vem do protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS: só se considera que houve tentativa de profilaxia quando se usou uma classe por um período mínimo de três meses. Antes disso não se declara falha. Titule dentro desses três meses, e não depois. O erro típico é prescrever a dose inicial, marcar retorno em noventa dias e, no retorno, concluir que 'não funcionou' — quando na verdade o paciente passou três meses numa dose que ninguém esperava que funcionasse. O calendário útil é: sobe a dose na segunda semana, sobe de novo entre a quarta e a sexta, chega à dose-alvo até o segundo mês e julga no terceiro. O que é sucesso: redução de metade ou mais nos dias de dor por mês, ou redução clara da intensidade e da duração das crises que sobraram, ou queda no número de dias em que ela precisa de medicação de crise. Nenhum desses três é 'ficar sem dor' — e prometer ausência de dor é montar um fracasso. Diga a meta em número, porque é assim que o diário vira instrumento: sair de 26 dias de dor por mês para 13 já é sucesso. Se falhar de verdade, com dose-alvo e três meses cumpridos, troque de classe, e não de droga dentro da mesma classe. De propranolol vá para o tricíclico; do tricíclico vá para o betabloqueador ou para o ácido valproico, se não houver possibilidade de gestação. Critérios eletivos de tentativas preventivas não impõem espera mínima de seis meses diante de incapacidade grave, contraindicação, dúvida diagnóstica ou sinais de alerta.

   Prescrição

   • Retorno com o diário de cefaleia em 4 semanas: conferir adesão, tolerância, pressão arterial e frequência cardíaca, e ajustar A dose.
   • Avaliar eficácia após ensaio adequado em dose tolerada, geralmente 2–3 meses; antecipar ajustes por intolerância ou risco.
   • Critério de sucesso a combinar com o paciente na consulta 1: metade ou menos dos dias de dor iniciais.
   • Se falha com dose-alvo e 3 meses cumpridos: trocar de classe, reiniciando a contagem de 3 meses e registrando no prontuário a dose e a duração da classe anterior.

7. A crise que chega ao serviço — migrânea, estado migranoso e salva

   O tratamento ambulatorial não impede que a crise apareça na porta, e o protocolo nacional de 2018 é a régua brasileira para isso. Três situações, três condutas diferentes. Crise de migrânea com menos de 72 horas. Ambiente escuro, silencioso e tranquilo, de preferência em leito de observação — isso não é conforto, é tratamento. Antiemético parenteral se houver vômito ou uso prévio de medicação. Repouso digestivo com reposição de fluidos se houver sinal de desidratação. Depois, o analgésico parenteral. Reavaliar em uma hora. Melhorou: alta com encaminhamento para acompanhamento na unidade básica. Não melhorou após duas horas de observação: acionar a regulação. Uma advertência do próprio protocolo, que vale repetir: opioide não entra na crise de migrânea, porque há alternativas mais eficazes sem risco de abuso e dependência. Estado migranoso, dor há mais de 72 horas. Acesso venoso, reposição de volume e o mesmo tratamento de crise, agora somado a corticoide parenteral. Se não melhorar, entra a clorpromazina intramuscular na dose por peso, com vigilância obrigatória de hipotensão e de sinais extrapiramidais — e com a ordem explícita de não repetir a dose se qualquer um dos dois aparecer. O teto de repetições do protocolo é ambíguo e a leitura segura é a mais restritiva, três doses no total; a conta está nas notas do bloco de critério. Crise de cefaleia em salvas. Aqui a conduta é outra e o erro mais comum é tratá-la como migrânea. Oxigênio a 100% em máscara sem recirculação, pelo menos 12 litros por minuto, por 20 minutos. Analgésico comum e opioide são ineficazes e não devem ser usados — está escrito no protocolo. A alternativa que ele oferece, sumatriptano 6 mg subcutâneo, vem com a ressalva 'se disponível', e a conferência da Rename explica a ressalva: não há triptana no elenco. Na prática brasileira, o oxigênio é o tratamento. Faça a conta antes de prometer: são 200 a 240 litros por crise, e um cilindro portátil de 3 m³ atende 12 a 15 crises — um paciente em surto, com até oito crises por dia, esgota um cilindro em menos de dois dias. Depois da crise de salvas, duas coisas: orientar a evitar bebida alcoólica e substâncias voláteis até o fim do período de crises, e encaminhar ao neurologista em nível secundário. Este é o único ponto do capítulo em que o encaminhamento não espera três meses de profilaxia — a régua nacional de encaminhamento manda referir 'outras cefaleias primárias que não se caracterizam como migrânea ou tipo tensão' sem exigir tentativa prévia, e a cefaleia em salvas é exatamente isso.

   Prescrição

   • Migrânea na urgência: dipirona 1 g (2 mL da solução a 500 mg/mL) IV diluída, mais antiemético parenteral se vômito; reavaliar em 1 hora.
   • Estado migranoso: acrescentar dexametasona 10 mg IV lento (2,5 mL da solução a 4 mg/mL).
   • Estado migranoso refratário: clorpromazina 0,1 a 0,25 mg/kg IM — em 70 kg, 7 a 17,5 mg, ou 1,4 a 3,5 mL da ampola de 5 mg/mL. Vigiar pressão arterial e sinais extrapiramidais; não repetir se qualquer um aparecer.
   • Cefaleia em salvas: oxigênio 100% em máscara sem recirculação, 10 a 12 L/min por 20 minutos. Não prescrever analgésico comum nem opioide.
   • Cefaleia em salvas: encaminhar ao neurologista sem exigir tentativa prévia de profilaxia.

8. Meses 6 a 12 — retirar a profilaxia, e quando encaminhar

   Profilaxia da migrânea não é para sempre, e não dizer isso na primeira consulta é uma das razões pelas quais o paciente não a aceita. A duração habitual do curso é de seis a doze meses de doença controlada — controlada, e não desde a prescrição. Depois disso, reduz-se a dose devagar, ao longo de semanas, e observa-se com o diário. Se a frequência voltar a subir, retoma-se a dose que funcionava. É comum precisar de mais de um curso ao longo da vida, e isso não é fracasso: é a história natural de uma doença crônica com períodos de maior e menor atividade. Diga isso no dia da prescrição, com essas palavras: você não vai tomar este comprimido para o resto da vida; vamos tentar seis meses a um ano com a dor controlada e depois reduzir. A frase muda a adesão porque muda o que o paciente acha que está aceitando. Quando encaminhar, e a régua é nacional. À neurologia: migrânea ou cefaleia tipo tensão refratária ao manejo profilático na atenção primária — definido como tentativa com duas classes diferentes para migrânea, ou com tricíclico para tensional, por período mínimo de três meses; outras cefaleias primárias que não sejam migrânea nem tipo tensão, o que inclui a cefaleia em salvas; e o paciente que precisa de exame de imagem quando ele não estiver disponível na atenção primária. À neurocirurgia: paciente com cefaleia e exame de imagem com alteração de potencial indicação cirúrgica. À urgência: qualquer paciente com sinais de alerta — e essa peneira é do capítulo Cefaleia no pronto-socorro. Escreva o encaminhamento como a régua pede, ou ele volta. O conteúdo mínimo exigido é: sinais e sintomas com idade de início, tempo de evolução, características da dor, frequência das crises, mudança de padrão, exame neurológico e sintomas associados; comorbidades, com menção explícita a infecção pelo HIV, neoplasia e trauma craniano recente; tratamentos em uso ou já realizados, com dose e posologia; e o laudo do exame de imagem, se houver. O encaminhamento de Donatila voltou por causa do terceiro item, e o próximo só não voltará porque agora existe o que escrever nele.

   Prescrição

   • Após 6 a 12 meses de doença controlada: reduzir a profilaxia em etapas ao longo de semanas, mantendo o diário durante a redução.
   • Se a frequência voltar a subir durante a redução: retomar a última dose eficaz.
   • Encaminhamento à neurologia, quando indicado, contendo obrigatoriamente as classes já tentadas, com dose e duração de cada uma.

Reavaliar cefaleia primária é comparar números com números, e é por isso que o diário não é acessório. A pergunta 'melhorou?' não serve: a memória de dor é dominada pela última crise ruim, e um paciente que caiu de 26 para 12 dias de dor por mês vai dizer que não melhorou se teve uma crise forte na véspera. Abra o diário na frente dele e some.

Os quatro primeiros parâmetros são a doença. O quinto e o sexto são o remédio. O sétimo é o contexto que faz a doença cronificar — e é o que decide se você troca de profilático ou se encaminha para outro cuidado.

Três conversas decidem este capítulo, e nenhuma delas é sobre remédio: dizer que a dor tem nome, dizer que o remédio virou parte do problema sem culpar quem o tomou, e avisar que vai piorar antes de melhorar. Quem não faz as três perde o paciente na segunda semana e nunca sabe por quê.

Uma regra atravessa todas: nada do que se diz aqui pode soar como 'é da sua cabeça'. O paciente com cefaleia primária chega depois de anos ouvindo isso, em variações — que é estresse, que é frescura, que é falta de óculos, que o exame não mostrou nada. Nomear a doença é o antídoto.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, 10h20, unidade de pronto atendimento. Brasilio Silvestre, 34 anos, motorista de aplicativo, entra andando rápido, senta e levanta duas vezes antes de você terminar de ler a ficha. A queixa escrita é 'sinusite'. Ele conta que há três semanas acorda por volta das duas da manhã com uma dor atrás do olho direito, sempre o direito, que ele descreve como uma faca; que a dor dura mais ou menos uma hora e passa sozinha; que às vezes volta no fim da tarde; que nesses momentos o olho direito fica vermelho e lacrimeja e a narina direita entope e escorre. Entre as crises ele está bem e o nariz é normal. Já tomou dois antibióticos este ano por 'sinusite', fez um raio X de seios da face que 'deu alguma coisa' e extraiu um dente do lado direito em janeiro. Nunca teve febre. No ano passado, na mesma época, aconteceu a mesma coisa por dois meses e depois sumiu. Ao exame, agora sem dor, está tudo normal.

1. 1. Primeiro, a peneira que não é deste capítulo

   Antes de nomear qualquer primária, a triagem de secundária: dor com padrão recorrente e estereotipado há um ano, sem febre, sem déficit focal, sem alteração de consciência, sem início súbito, sem progressão, começou aos 33 anos, fundoscopia normal. Nenhuma bandeira vermelha. Brasilio já atravessou a porta que pertence ao capítulo Cefaleia no pronto-socorro. A partir daqui a pergunta é qual das primárias.

2. 2. As quatro perguntas, aplicadas

   Duração: cerca de uma hora, e volta no mesmo dia — está fora da faixa de 4 a 72 horas da migrânea e fora da faixa da tensional, que dura uma tarde e não se repete várias vezes ao dia. O que a dor impede: ele não consegue ficar parado, e você acabou de vê-lo levantar duas vezes da cadeira sem dor nenhuma no momento. Onde dói: sempre o mesmo olho, retro-orbitária. O que vem junto: olho vermelho, lacrimejando, narina entupida e escorrendo, tudo do mesmo lado. Quatro respostas, um diagnóstico: Cefaleia em salvas.

3. 3. Por que os três tratamentos anteriores falharam

   O antibiótico falhou porque não havia infecção — o protocolo nacional de 2018 põe sinusite no ramo das cefaleias agudas emergentes com febre, e Brasilio nunca teve febre. O raio X 'deu alguma coisa' porque espessamento mucoso é achado comum e frequentemente assintomático, e transformou um exame inútil em diagnóstico errado. O dente saiu porque a dor retro-orbitária irradia para a arcada. O padrão temporal estava disponível o tempo todo e ninguém perguntou por ele: crises de uma hora, várias por dia, em surto de dois meses, no mesmo período do ano anterior.

4. 4. O tratamento da crise, que não é comprimido

   Oxigênio a 100% em máscara sem recirculação, pelo menos 12 litros por minuto, por 20 minutos. O protocolo nacional é explícito ao dizer que analgésicos comuns e opioides são ineficazes e não devem ser utilizados. A alternativa que ele oferece — sumatriptano 6 mg subcutâneo — vem com a ressalva 'se disponível', e a conferência da Rename 2024 mostra que nenhuma triptana consta do elenco. Na prática brasileira, o oxigênio é o tratamento, e a conta importa: 200 a 240 litros por crise, 12 a 15 crises por cilindro de 3 m³.

5. 5. Orientação e encaminhamento, sem esperar três meses

   Orientar a evitar bebida alcoólica e substâncias voláteis até o fim do período de crises, e encaminhar ao neurologista em nível secundário. Este é o único caso do capítulo em que o encaminhamento não exige tentativa prévia de profilaxia: a régua nacional manda referir 'outras cefaleias primárias que não se caracterizam como migrânea ou tipo tensão', e a cefaleia em salvas é exatamente isso. Escreva no encaminhamento a duração das crises, o número por dia, a lateralidade fixa e os sinais autonômicos — são eles que sustentam o diagnóstico.

6. 6. A conversa que faltou por um ano

   Diga a ele que não é sinusite, e diga por quê: o nariz entupido faz parte da dor de cabeça, não é infecção, e foi por isso que o antibiótico nunca resolveu. Diga que a doença vem em temporadas e some por meses ou anos. Sem essa explicação, um paciente que já perdeu um dente por causa dessa confusão não vai confiar no diagnóstico novo — e vai voltar ao pronto-socorro pedindo antibiótico na próxima salva.

Segunda-feira, 14h, unidade básica. Anacleta Falcone, 44 anos, costureira, retorna para 'renovar a receita'. O prontuário traz, há dois anos, o diagnóstico de cefaleia do tipo tensional crônica. Ela descreve dor em aperto, dos dois lados, quase todo dia, de intensidade cinco, sem náusea e sem vômito, que não a impede de trabalhar mas a deixa 'com a cabeça pesada' o dia inteiro. Nega fotofobia marcante. O exame neurológico é normal e a fundoscopia também. Ela pede a renovação de um anti-inflamatório e diz, de passagem, que 'ultimamente tem que tomar todo dia, porque se não tomar de manhã não rende'. Quando você pergunta o que mais ela usa, ela lembra de um 'comprimido para dor de cabeça que a filha compra na farmácia', que ela toma nos dias piores, cerca de três vezes por semana. Não sabe o nome; sabe que 'tem cafeína, porque dá aceleração'. Antes de renovar a receita, decida: qual é o diagnóstico principal hoje, e qual é a primeira coisa a fazer?

1. 1. Some os dias antes de aceitar a etiqueta

   O prontuário oferece um diagnóstico pronto de dois anos, e a tentação é renovar a receita. Faça a conta primeiro: anti-inflamatório em praticamente 30 dias por mês, mais um analgésico combinado com cafeína em cerca de 12 dias por mês. Ela cruzou os dois limiares — o de 15 dias dos anti-inflamatórios e o de 10 dias dos combinados.

2. 2. Reveja o rótulo à luz da contagem

   Dor bilateral, em aperto, sem náusea e sem fotofobia marcante é exatamente o retrato para o qual a migrânea cronificada converge quando perde as características migranosas — e é exatamente por isso que ela é a etiqueta mais colada errado. Pergunte como era a dor antes de virar diária, há cinco ou dez anos: se antes era unilateral, pulsátil, com enjoo e com luz incomodando, o diagnóstico de base é outro.

3. 3. Nomeie o que está por cima

   Qualquer que seja a doença de base, o diagnóstico principal de hoje é cefaleia por uso excessivo de medicação. É ele que explica a dor diária, a perda de efeito e a dose matinal preventiva. Enquanto ele não for desfeito, nenhuma profilaxia pode ser julgada e nenhuma renovação de receita é tratamento.

4. 4. Não renove — reescreva

   A consulta não termina numa recusa. Ela termina com quatro coisas: data marcada de suspensão, teto de dois dias por semana escrito na receita, medicação de crise reescrita com dose cheia e única, e profilaxia iniciada no mesmo dia. Mais o aviso de que vai piorar por uma a duas semanas, e o contato ativo no sétimo dia.

5. 5. Escolha o profilático pela comorbidade dela

   Anacleta tem 44 anos e pode engravidar — ácido valproico e topiramato estão fora. Não há asma nem doença pulmonar registrada, e a pressão é normal. Se a dor de base for migrânea, propranolol é a escolha; se predominar o padrão tensional crônico, o tricíclico é o que a régua de encaminhamento nacional espera ver tentado por três meses antes de qualquer referência à neurologia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.