A saturação é a última a saber

Sábado, vinte e uma e quarenta. Hospital municipal de oitenta leitos numa cidade de sessenta e dois mil habitantes, que atende também os três municípios vizinhos. Não há neurologista na escala nem de sobreaviso. Há UTI de quatro leitos, dois ocupados. Há tomógrafo com técnico presencial até as sete da noite e depois em regime de chamada. Não há ressonância nem eletroneuromiografia — o hospital estadual que tem as duas coisas fica a cento e trinta quilômetros por uma estrada que a ambulância faz em duas horas e meia. O laboratório funciona vinte e quatro horas e devolve hemograma, eletrólitos, função renal e gasometria em quarenta minutos. Você é o interno da noite, com um clínico que está agora na sala vermelha com um infarto.

Brígido Mossoró tem 34 anos, 70 quilos, e é motorista de caminhão-pipa. Ele chegou andando, apoiado no ombro do cunhado, e sentou na maca sem ajuda. A ficha da acolhida diz fraqueza nas pernas há três dias, pulseira verde. Ele não tem febre, não tem dor de cabeça, não vomitou, está lúcido, orientado e responde tudo. A pressão é 138 por 84, a frequência cardíaca 96, a saturação 98% em ar ambiente, a temperatura 36,4. Pelos números, é o paciente mais estável da fila.

A história que ele conta, quando você deixa ele contar, tem uma ordem. Há doze dias teve três dias de diarreia, sem sangue, que passou sozinha; ele atribuiu a uma marmita e não procurou serviço nenhum. Há quatro dias começou um formigamento nas plantas dos pés, dos dois lados, que ele descreve como o pé dormindo e não acordando. Há três dias sentiu as pernas pesadas para subir no caminhão — primeiro o estribo, que ele sempre subiu de um passo e passou a subir de dois. Ontem não conseguiu subir. Hoje de manhã caiu no banheiro ao se levantar do vaso, sem desmaiar e sem bater a cabeça, e desde o meio-dia sente as mãos estranhas, com dificuldade para abrir a garrafa de água.

Há também uma dor. Ele só a menciona quando você pergunta especificamente, porque não foi por ela que veio: uma dor nas costas, na altura da cintura, e nas coxas, que começou junto com o formigamento, piora à noite e não melhora com a posição. Ele tomou dipirona em casa, duas vezes, sem efeito. Se você não perguntar, essa dor não entra no prontuário — e ela é, em muitos casos, o primeiro sintoma da doença.

No exame, a força é grau 3 na flexão e na extensão de quadril e joelho dos dois lados, grau 4 na dorsiflexão dos pés, grau 4 na preensão das mãos e grau 5 nos ombros. É simétrico. Os reflexos patelares e aquileus estão abolidos dos dois lados, e os bicipitais estão diminuídos. Não há sinal de Babinski. A sensibilidade tátil está preservada; ele diz que o toque chega, mas chega diferente, em bota e em luva. Não há nível sensitivo no tronco — você desce a ponta do abaixador de língua do mamilo ao umbigo e ele não aponta linha nenhuma onde a sensação mude. Ele urinou normalmente às oito da noite e não perdeu urina nem fezes.

Falta o que a ficha da triagem não tem e o monitor não mostra. Você pede que ele encha o peito e conte em voz alta, o mais alto que conseguir, sem respirar de novo: ele chega a 14. Pede que tussa: a tosse sai fraca, sem estalo no fim. O paciente relata engasgos e apresenta tosse fraca; não se oferece água para provocar novo engasgo, mantendo a via oral suspensa até avaliação segura. Pergunta se está mais cansado deitado do que sentado: ele diz que sim, que há duas horas prefere ficar sentado na maca. A saturação continua 98%.

É essa a cena, e ela tem uma armadilha embutida. Todos os números que a instituição coleta de rotina estão normais, e todos os sinais que decidem esta noite não são números que a instituição coleta de rotina. Se este paciente for classificado pelos sinais vitais, ele passa a noite na sala de observação, sem monitor, entre dois pacientes com pressão alta. Se for classificado pela contagem de 14, pela tosse fraca, pelo engasgo e pela preferência por ficar sentado, ele é vaga de terapia intensiva agora e transferência negociada antes da meia-noite.

A síndrome de Guillain-Barré é a maior causa de paralisia flácida generalizada no mundo, e o protocolo brasileiro dá para ela uma incidência anual de 0,81 a 1,89 casos por 100.000 habitantes, com predomínio na faixa dos 20 aos 40 anos e sem predomínio de sexo. Num município de sessenta e dois mil habitantes, essa faixa significa entre meio caso e um caso por ano. É um número que explica duas coisas ao mesmo tempo: por que o interno pode passar o internato inteiro sem ver um, e por que o serviço não tem rotina montada para quando ele aparece. A doença é rara o bastante para nunca virar rotina e comum o bastante para chegar.

O próprio protocolo brasileiro abre reconhecendo que no Brasil há escassez de dados sistematizados sobre a doença. Isso não é um detalhe de redação: significa que a incidência que o documento usa vem de fora, e que o país não sabe quantos casos tem por ano. O único episódio em que o Brasil mediu de perto foi a epidemia de Zika. Durante o surto de março a agosto de 2015, o protocolo registra, citando um estudo publicado em 2017, uma incidência de síndrome de Guillain-Barré e outras manifestações neurológicas de 4,4 por 100 mil habitantes na Bahia e de 4,2 por 100 mil em Salvador, com 5,0 entre homens e 3,8 entre mulheres, e mediana de idade de 44 anos, com intervalo interquartílico de 31 a 59 anos e amplitude de 2 a 83. É uma série de onze anos atrás, de um surto que acabou, e ela é o melhor retrato nacional que existe.

Entre 60% e 70% dos pacientes têm alguma doença aguda precedente, uma a três semanas antes. O agente mais frequente é o Campylobacter jejuni, com 32%, seguido de citomegalovírus com 13% e vírus Epstein-Barr com 10%; entram ainda hepatites virais, influenza e HIV. Cirurgia, imunização e gravidez aparecem como precipitantes de menor importância. A conta prática dessa lista é a diarreia: numa doença em que um terço dos gatilhos identificados é uma bactéria intestinal, a pergunta sobre diarreia nas últimas três semanas tem que ser feita a todo mundo com fraqueza nova, e ela não é feita quase nunca, porque o paciente já esqueceu e não vê relação.

A doença progride por duas a quatro semanas. Entre 50% e 75% dos pacientes atingem o pico de piora na segunda semana, 80% a 92% até a terceira e 90% a 94% até a quarta. Isso desenha a janela de vigilância: quem chega no terceiro dia de fraqueza, como Brígido, tem pela frente de uma a três semanas em que a doença pode ainda piorar. O erro que essa aritmética previne é o de tomar a estabilidade de hoje como prognóstico de amanhã — ele está estável às nove da noite de sábado e ainda tem duas semanas de piora possível pela frente.

Até 30% dos pacientes precisam de ventilação mecânica nessa fase. É a estatística que governa toda a conduta do capítulo: um em cada três, o que quer dizer que a probabilidade de o paciente que está na sua frente precisar de um tubo não é remota, é a de uma moeda com três faces. E a mortalidade fica em torno de 5% a 7%, geralmente por insuficiência respiratória, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar, arritmia cardíaca e sepse hospitalar. Vale ler essa lista devagar, porque quatro das cinco causas são complicações do internamento e não da doença — são o que se previne com monitor, com posição, com profilaxia e com fisioterapia, e não com imunoglobulina.

Sobre a recuperação, o protocolo é direto de um jeito que raramente se repete em aula: apenas 15% dos pacientes ficam sem nenhum déficit residual dois anos depois do início, e de 5% a 10% permanecem com sintomas motores ou sensitivos incapacitantes. Esses dois números merecem cuidado ao serem ditos. Eles não significam que 85% ficam mal: significam que a maioria fica com alguma coisa — uma fraqueza de dorsiflexão, uma dormência que não sai, um cansaço que não existia — e que ficar com alguma coisa é o desfecho comum, não o fracasso do paciente nem do tratamento. Quem tratar essa sequela como culpa de quem não se esforçou na fisioterapia estará contrariando o que o próprio documento oficial descreve como curso esperado.

Os fatores associados a pior prognóstico funcional, no mesmo protocolo, são idade acima de 50 anos, diarreia precedente, início abrupto de fraqueza grave em menos de sete dias, necessidade de ventilação mecânica e amplitude do potencial de neurocondução motora menor que 20% do limite normal. O prognóstico motor é melhor nas crianças, que precisam menos de suporte ventilatório e se recuperam mais rápido. E a recorrência acontece em até 3% dos casos, sem relação com a forma de tratamento usada na fase aguda — o que desfaz uma crença antiga de que quem recebeu uma das terapias recairia mais que quem recebeu a outra.

É preciso dizer de onde vêm todos esses números e quando eles pararam de ser atualizados. Vêm do protocolo nacional aprovado em outubro de 2020, cuja busca de literatura foi encerrada em setembro daquele ano, segundo o relatório da Conitec que a portaria cita. São, portanto, números com quase seis anos de idade, num tema em que houve diretriz internacional nova depois disso. Eles continuam sendo a régua brasileira, e é por isso que o capítulo os usa; mas o aluno tem direito de saber a idade da régua que está segurando.

A doença começa numa confusão de endereço. Uma infecção intestinal ou respiratória expõe ao sistema imune uma superfície que se parece com a superfície de um nervo periférico; o anticorpo produzido contra o micróbio encontra depois, no corpo do próprio hospedeiro, uma estrutura suficientemente parecida e pousa nela. É por isso que existe intervalo entre a diarreia e a fraqueza: o tempo entre o ataque e a resposta é o tempo que o sistema imune leva para montar o anticorpo. Uma a três semanas é o intervalo típico, e Brígido está em doze dias.

O detalhe que organiza o resto do capítulo é onde o anticorpo pousa. O protocolo brasileiro descreve a doença como um processo autoimune que acomete primordialmente a mielina da porção proximal dos nervos periféricos — ou seja, perto da saída da medula, na raiz, e não na ponta do dedo. Essa preferência proximal é a diferença geométrica que separa a síndrome de Guillain-Barré de quase todas as outras neuropatias, e dela decorrem três consequências clínicas que o exame físico detecta em minutos.

A primeira é o reflexo. O arco reflexo é um circuito que sai do músculo, entra pela raiz posterior, faz uma sinapse e volta pela raiz anterior. Quem ataca a raiz corta o circuito nos dois sentidos ao mesmo tempo, e o reflexo desaparece antes de a força cair de forma perceptível. Arreflexia global com força ainda razoável é, portanto, um achado precoce e específico, e é a razão pela qual o martelo vale mais que o dinamômetro nas primeiras horas. A segunda é que a fraqueza não obedece ao comprimento do nervo: ela pode começar na cintura pélvica, que é proximal, e não apenas no pé. A terceira é que o processo inflama estruturas que ficam mergulhadas no líquido cefalorraquidiano, e é dali que vem o achado do liquor.

A dissociação entre proteína alta e celularidade normal tem mecanismo simples. A raiz inflamada extravasa proteína para o espaço subaracnóideo em que ela está imersa, e a proteína do liquor sobe. Como não há infecção da meninge, as células não sobem junto. Só que extravasar leva tempo: a proteína precisa acumular. Por isso o achado é evidente em até 80% dos pacientes depois da segunda semana e, na primeira semana, a proteína do liquor pode estar normal em até um terço dos casos, como o protocolo brasileiro registra textualmente. O liquor colhido cedo não exclui a doença — ele apenas ainda não a mostra, e essa é a diferença entre uma informação e uma armadilha.

A respiração falha por um mecanismo que não é o da doença pulmonar, e essa distinção é a espinha do capítulo. Numa pneumonia, a troca gasosa está estragada e a saturação cai cedo, porque o problema está exatamente onde o oxímetro mede. Aqui o pulmão está perfeito: o que adoece é a bomba que o move. Enquanto sobrar músculo, o paciente compensa a queda do volume corrente aumentando a frequência, mantém a ventilação por minuto e mantém, com ela, uma gasometria normal e uma saturação normal. Ele parece bem porque está trabalhando. Quando a reserva acaba, os dois números caem juntos e em minutos, e a hipercapnia e a hipoxemia chegam quase ao mesmo tempo, com frequência de madrugada. É isso que se quer dizer com o oxímetro chegar tarde: ele não está errado, ele está medindo a coisa certa no lugar errado.

Ao lado do diafragma há dois músculos esquecidos que estragam a conta. O primeiro é o da tosse: uma expiração forçada exige a musculatura abdominal, e sem tosse eficaz a secreção fica, forma atelectasia e piora a mecânica de quem já está no limite. O segundo é o da faringe: a fraqueza bulbar tira a proteção da via aérea e transforma um gole de água numa broncoaspiração. Um paciente pode, portanto, ter capacidade vital ainda aceitável e mesmo assim precisar de via aérea, porque não protege a que tem. Tosse e deglutição são, por isso, medidas respiratórias, e não gentilezas do exame.

A disautonomia vem do mesmo ataque, aplicado às fibras autonômicas que caminham junto com as motoras e sensitivas. O resultado não é uma direção, é uma oscilação: taquiarritmia e bradiarritmia, picos de pressão alternados com hipotensão, íleo, retenção urinária, sudorese que aparece e some. O protocolo descreve a instabilidade autonômica como achado comum, capaz de causar arritmias importantes, e observa que ela raramente persiste depois de duas semanas. A frase prática que sai daí é dura: a disautonomia é o mecanismo que mata o paciente que já foi intubado e já está, aparentemente, salvo. É por ela que o monitor cardíaco fica ligado, e é por ela que aspirar a orofaringe de um paciente com bradicardia é uma manobra a ser feita com atenção, e não no automático.

Duas variantes mudam o alvo sem mudar a doença. Quando o anticorpo, em geral depois de Campylobacter jejuni, mira o próprio axônio em vez da bainha, o quadro passa a ser axonal: a instalação costuma ser mais rápida, a recuperação mais lenta e a eletroneuromiografia mostra amplitudes reduzidas em vez de velocidades lentas. E a variante de Miller Fisher começa pelo alto — ataxia, arreflexia e oftalmoplegia — em vez de começar por baixo, o que faz com que ela seja confundida com tronco cerebral e com miastenia. Vale guardar o contraste com a outra metade do capítulo: na polineuropatia crônica distal e simétrica, o dano não é na raiz, é na ponta do axônio mais longo, que morre de trás para a frente. Por isso ela começa nos dedos dos pés, sobe como uma meia e só alcança as mãos quando a meia chega ao joelho — a geometria oposta, e visível no exame.

As seis apresentações abaixo cobrem o que chega à porta com fraqueza flácida nova. As cinco primeiras são agudas e dividem a mesma pergunta respiratória; a sexta é crônica, chega ao ambulatório e tem outra lógica inteira.

Nenhuma delas se reconhece por um achado só. O que as separa é o conjunto formado por três coisas que o exame de cinco minutos produz: a direção em que a fraqueza caminha, o que aconteceu com os reflexos e se existe ou não uma linha no tronco a partir da qual a sensibilidade muda.

Aprender para cuidar no internato. Localizar fraqueza flácida e antecipar falência ventilatória, disfunção bulbar e disautonomia. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação desta doença tem uma inversão que o interno precisa aceitar antes de pedir qualquer coisa: o diagnóstico é clínico, e os exames servem para confirmar depois e para excluir o que se parece — não para autorizar o começo do cuidado. O protocolo brasileiro é explícito ao dizer que o diagnóstico é essencialmente clínico, norteado pelos critérios essenciais e sugestivos, e que são eles que permitem iniciar o tratamento com as medidas de suporte e com as terapias modificadoras da doença.

As seis frentes abaixo estão em ordem de urgência, e não em ordem de certeza. A primeira delas não usa aparelho nenhum.

Abaixo estão a sequência de decisão da primeira hora, quatro quadros e as conferências que este capítulo fez nas fontes oficiais. As conferências que fecharam estão registradas junto com as que não fecharam, porque uma conta que bate diz tanto quanto uma que não bate — e porque quem lê precisa saber o que foi verificado e o que foi apenas repetido.

1. 1Diante de fraqueza nova em membros, pergunte primeiro pelos atos perdidos e pelas datas: subir escada, levantar do vaso, levantar do sofá sem as mãos, pentear o cabelo, abrir garrafa. A sequência datada é o gráfico da doença.
2. 2Faça o exame de cinco minutos: graduação da força músculo a músculo e lado a lado, registrada em número, reflexos nos quatro membros comparados, procura de nível sensitivo no tronco, pergunta direta sobre urina e fezes, procura de Babinski.
3. 3Se houver nível sensitivo, disfunção de esfíncter no início ou Babinski, pare aqui: o problema provavelmente é medular, e a conduta é imagem de urgência e acionamento da coluna.
4. 4Se não houver, meça a respiração antes de pedir qualquer exame: contagem em uma expiração, tosse com estalo, avaliação da segurança da deglutição, sem provocar engasgo, preferência por ficar sentado. Anote com horário.
5. 5Colha potássio e os demais eletrólitos na admissão, porque a hipocalemia grave imita o quadro inteiro e se corrige em horas.
6. 6Faça as quatro perguntas de exclusão: exposição a solventes, tintas, pesticidas ou metais pesados; chumbo; difteria recente; história familiar ou pessoal sugestiva de porfiria.
7. 7Conte os critérios: dois essenciais presentes e pelo menos três sugestivos já sustentam o diagnóstico, sem nenhum exame.
8. 8Se o paciente tem menos de 15 anos, notifique agora, na suspeita, às três esferas, e programe a coleta de fezes dentro da janela de 14 dias.
9. 9Monitorize: monitor cardíaco contínuo pela disautonomia, e reavaliação respiratória seriada por pessoa, não por alarme.
10. 10Trate a dor desde a primeira hora e mantenha jejum se a deglutição estiver comprometida.
11. 11Negocie a vaga de terapia intensiva e a transferência agora, com o número da contagem e o horário na mão, e não depois que o exame confirmar.
12. 12Indique a terapia modificadora conforme os critérios do protocolo — doença moderada a grave e menos de oito semanas de evolução — e lembre que ela acelera a recuperação, não substitui o suporte.

Conferência que não fechou, e nenhuma outra deste capítulo pesa tanto: as duas versões oficiais do mesmo protocolo divergem no elenco de apresentações do medicamento. O anexo normativo da Portaria Conjunta nº 15/2020 lista, no item 7.2.1, frascos-ampola de 0,5; 1,0; 2,5 e 5,0 g — quatro apresentações. O livreto publicado pelo Ministério em 2021, que é o arquivo disponível na página de protocolos e, na prática, o que se abre, lista no mesmo item 7.2.1 frascos-ampola de 0,5; 1,0; 2,5; 3,0; 5,0 e 6,0 g — seis. As duas a mais são exatamente as que o SUS não tem: a procura literal feita sobre o texto da Rename 2024, já normalizado para espaço e hífen, encontra ao lado da entrada imunoglobulina humana somente 0,5; 1; 2,5 e 5 g, com zero ocorrência de 3 g e zero de 6 g. Quem programar solicitação ou compra pelo livreto pode pedir apresentação fora do elenco.

Conferência que não fechou: a dose de imunoglobulina só bate num dos extremos do intervalo que o próprio protocolo oferece. O item 7.2 diz 2 g/kg divididos em 2 a 5 dias; o item 7.2.2 escreve, como esquema de administração, 0,4 g/kg/dia; o item 7.2.3 repete de 2 a 5 dias. A conta, num adulto de 70 kg: 0,4 × 70 = 28 g/dia; 28 × 5 = 140 g, que são exatamente 2 g/kg e fecham; 28 × 2 = 56 g, que são 40% de 140 g, faltando 84 g. Para entregar 2 g/kg em dois dias seria preciso 1,0 g/kg/dia — dose diária duas vezes e meia maior que a única escrita no documento, e contra a qual o próprio documento adverte, por risco renal e vascular no idoso. As duas frases são idênticas nas duas versões oficiais, o que descarta erro de digitação de uma delas.

Conferência que não fechou: o grau 3 da escala de gravidade pertence a duas classes dentro do mesmo protocolo, e é justamente o grau que decide se o paciente é tratado. O item 7 define doença leve de 0 a 2 e moderada-grave de 3 a 6, e o critério de inclusão exige doença moderada-grave. Três parágrafos adiante, na descrição da plasmaférese, o texto manda quatro sessões para Hughes maior que 3 e diz que pacientes com acometimento leve, Hughes menor ou igual a 3, podem se beneficiar de duas sessões. O grau 3 — quem caminha apenas com bengala ou suporte — é moderada-grave para efeito de entrar no protocolo e leve para efeito de dosagem da plasmaférese. Idêntico nas duas versões oficiais.

Conferência que não fechou: a ficha catalográfica do livreto de 2021 nomeia uma portaria que não é a que aprova este protocolo. Ela diz que o documento compreende o conteúdo da Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 6, de 26 de março de 2020. O ato aprobatório é a Portaria Conjunta nº 15, de 13 de outubro de 2020 — é o que diz o art. 1º da própria portaria, cujo art. 5º revoga a Portaria nº 1.171/SAS/MS de 2015, e é como a Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 7, de 21 de junho de 2024, o cita nominalmente. Registro de uma Portaria Conjunta nº 6, de 26 de março de 2020, que aprove este protocolo: não localizado — não localizado, e não inexistente. O efeito prático é que quem for conferir a vigência pelo número impresso na ficha procura a norma errada.

Conferência que não fechou, no Guia de Vigilância em Saúde: o quadro de diagnóstico diferencial contradiz o texto corrido do mesmo capítulo. O quadro dá, para a instalação da paralisia na poliomielite, 24 a 28 horas. A primeira página do mesmo capítulo diz que o déficit motor se instala subitamente e que sua evolução frequentemente não ultrapassa três dias. Busca sobre o texto normalizado do volume inteiro devolve uma única ocorrência de 24 a 28 horas — a do quadro — contra quatro ocorrências de 24 a 48 horas em outros pontos do mesmo volume, o que aponta para troca de dígito e não para uma faixa deliberada de quatro horas.

Conferência que não fechou: dois documentos oficiais em vigor nomeiam destinatários diferentes para a mesma obrigação. A seção de notificação do capítulo de poliomielite e paralisia flácida aguda do Guia diz que todo caso deve ser notificado imediatamente pelo nível local à Secretaria Municipal de Saúde. O item 52 do Anexo I da Lista Nacional de Notificação Compulsória, na redação em vigor, marca notificação imediata em até 24 horas nas três colunas: Ministério da Saúde, secretaria estadual e secretaria municipal. É possível que o Guia esteja descrevendo o caminho operacional da comunicação, e não o alcance da obrigação; o texto, como está escrito, nomeia um destinatário só, e quem se guiar apenas por ele cumpre um terço do que a lista determina.

Conferência que não fechou, menor, mas dentro de uma linha do quadro que o aluno vai copiar: o mesmo volume do Guia grafa Sinal de Babinsky no quadro de diagnóstico diferencial e Babinski no restante do texto — uma ocorrência de cada.

Conferência que fechou: a dose diária levada a cinco dias. 0,4 g/kg/dia × 5 dias = 2,0 g/kg. No extremo superior do intervalo os dois itens do protocolo concordam exatamente, e num adulto de 70 kg o curso fecha em 140 g, que são 28 frascos inteiros de 5 g, 56 de 2,5 g ou 140 de 1 g — todos números redondos nas apresentações que existem.

Conferência que fechou: o teto da piridostigmina no protocolo da miastenia. O documento recomenda 60 a 120 mg a cada 4 a 6 horas e declara dose máxima de 720 mg/dia por risco de crise colinérgica. O topo da faixa no intervalo mais curto — 120 mg a cada 4 horas, seis tomadas — dá exatamente 720 mg. A faixa recomendada e o teto se encontram sem sobra e sem sobreposição, o que significa que no topo da faixa não resta margem de titulação.

Conferência que fechou: o elenco do SUS. Imunoglobulina humana consta da Rename 2024 no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, código ATC J06BA02, com oito entradas — 0,5; 1; 2,5 e 5 g, cada uma em pó para solução injetável e em solução injetável. É por essa porta que ela chega, com laudo e critérios do protocolo, e não pela farmácia básica do hospital. Um documento posterior confirma esse desenho: a Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 7, de 21 de junho de 2024, cria um novo procedimento de imunoglobulina humana 5,0 g injetável justamente por razões de aquisição e de transferência de recursos.

Ausência no elenco, verificada por busca exata e que muda conduta: neostigmina não consta da Rename 2024 — zero no índice e zero no texto bruto. Piridostigmina consta, em comprimido de 60 mg, no Componente Especializado. Quem contar com anticolinesterásico injetável de prateleira num serviço abastecido apenas pela Rename não vai encontrá-lo.

A régua brasileira desta doença existe e não fixa número respiratório. O protocolo nacional determina avaliações seriadas de reserva ventilatória e de fraqueza orofaríngea entre as áreas de atenção obrigatórias, e não escreve capacidade vital em mililitros por quilo, pressão inspiratória máxima, critério gasométrico nem escore de risco respiratório. O contraste está dentro da própria casa: o protocolo brasileiro da miastenia gravis, do mesmo Ministério e igualmente em vigor, usa capacidade vital forçada em percentual do previsto, em quatro faixas, dentro de uma escala quantitativa, e gradua também a contagem em voz alta pela chegada da disartria. A ausência é deste documento, portanto, e não uma posição do Ministério sobre medir fôlego.

Conferência que fechou depois de parecer não fechar: os três cortes de celularidade do liquor dentro do mesmo protocolo se encaixam. A seção laboratorial manda suspeitar de outras causas quando os linfócitos excedem 10 células por milímetro cúbico; os critérios sugestivos pedem menos de 10; e os critérios que reduzem a possibilidade usam mais de 50. Não são três réguas rivais: abaixo de 10 o achado conta a favor, acima de 50 conta contra, e a faixa entre 10 e 50 é a zona em que o documento manda procurar outra causa sem descartar esta. Fica registrado porque a leitura isolada da seção laboratorial faz parecer que 12 células derrubam o diagnóstico, e não derrubam.

A idade da régua, declarada porque o leitor tem direito de saber. O protocolo foi aprovado em outubro de 2020 e sua busca de literatura foi encerrada em setembro daquele ano, conforme o relatório de recomendação da Conitec que a portaria cita nos considerandos. Toda a incidência, todo o prognóstico e toda a mortalidade deste capítulo têm essa idade. A vigência não foi afirmada por ausência de substituto: foi verificada pelo teste forte, um documento posterior — a portaria conjunta de junho de 2024 — que o trata nominalmente como a régua em uso.

O que segue é a noite de Brígido, com horário, num hospital sem neurologista. A ordem importa mais que a velocidade: quase tudo que decide esta noite acontece antes do primeiro resultado de exame.

Repare, ao ler, em quantos marcos não dependem de nada que o hospital tenha ou deixe de ter.

A avaliação respiratória é seriada e não provoca aspiração. Medir capacidade vital e pressão inspiratória quando possível, acompanhando tendência, tosse, secreções, fraqueza cervical e trabalho respiratório. A contagem em uma expiração é complementar, não substitui medidas nem libera um paciente com comprometimento bulbar. Capacidade vital perto de 20 mL/kg ou em queda importante é alerta, sem esperar um limiar isolado. Saturação pode permanecer normal na hipoventilação inicial. Acionar terapia intensiva e preparar via aérea antes da exaustão; não depender de transporte pendente para prestar suporte.

Tratamento e recuperação. Em pacientes elegíveis, imunoglobulina IV total de 2 g/kg, habitualmente 0,4 g/kg/dia por cinco dias, ou plasmaférese são alternativas; escolha considera início, incapacidade, progressão, riscos e acesso. Não fazer sequência rotineira de ambas nem segundo curso de IVIG apenas por prognóstico desfavorável. Corticoide não trata a SGB, o que não proíbe sua utilização por outra indicação independente. Prevenir trombose e lesão por pressão, tratar dor, oferecer nutrição segura e iniciar reabilitação compatível com fadiga. Progressão além de oito semanas ou flutuações repetidas exige reconsiderar, inclusive PDIC de início agudo.

1. 21h40 a 21h50 — a história, contada por atos perdidos e por datas

   Deixe ele contar antes de perguntar. Depois converta a queixa em atos com data: quando subiu o estribo de dois passos em vez de um, quando não subiu mais, quando caiu no banheiro, quando a garrafa ficou difícil. Some as três perguntas que ninguém faz e que aqui valem ouro: teve diarreia ou gripe nas últimas três semanas, dói alguma coisa nas costas ou nas pernas, e está mais cansado deitado do que sentado. Brígido responde diarreia há doze dias, dor lombar e nas coxas há quatro, e preferência por ficar sentado há duas horas. Nenhuma dessas três respostas apareceria sozinha.

2. 21h50 a 21h58 — o exame de cinco minutos, que fecha os dois critérios essenciais

   Force por grupo e por lado, escrita em número; reflexos nos quatro membros, comparados; procura de nível sensitivo descendo a ponta do abaixador do mamilo ao umbigo; pergunta direta sobre urina e fezes; procura de Babinski. Em Brígido: força 3 proximal e 4 distal nos membros inferiores, 4 nas mãos, 5 nos ombros, simétrica; patelares e aquileus abolidos, bicipitais diminuídos; sem nível sensitivo; sem Babinski; esfíncteres preservados. Os dois critérios essenciais do protocolo — fraqueza progressiva de mais de um membro e arreflexia distal com hiporreflexia proximal — estão preenchidos. Some os sugestivos: simetria relativa, sinais sensitivos leves, dor, ausência de febre. São quatro, e bastavam três. O diagnóstico está sustentado, sem exame nenhum, às 21h58.

3. 21h58 a 22h02 — medir a respiração, que é o que muda a classificação de risco

   Contagem em uma expiração: 14. Tosse: sem estalo. Há relato de engasgos e tosse fraca: não repetir oferta de água; manter via oral suspensa até avaliação segura. Preferência por ficar sentado: sim, há duas horas. Anote os quatro com o horário ao lado, porque o que vai decidir amanhã de manhã não é o valor de agora, é a comparação com a medida das 2h e das 6h. Escreva também o que está normal e enganando: saturação 98% em ar ambiente, ausculta limpa, frequência respiratória 22. Registrar o normal junto do anormal é o que impede que o plantonista seguinte se tranquilize com a metade certa da folha.

4. 22h02 — mudar o lugar do paciente antes de mudar a hipótese

   Este é o marco que salva. Antes de pedir exame, antes de telefonar, antes de escrever a hipótese: retire Brígido da observação comum, ponha em leito com monitor cardíaco contínuo por causa da disautonomia, cabeceira elevada, jejum por causa do engasgo, acesso venoso, e escreva na prescrição a reavaliação respiratória de duas em duas horas com os quatro itens nomeados, por pessoa, e não por alarme de oxímetro. Escreva também, com todas as letras, para o plantão da madrugada: saturação normal não afasta insuficiência ventilatória neste diagnóstico. Prescreva profilaxia de tromboembolismo venoso e mudança de decúbito programada — o protocolo lista a prevenção de fenômenos tromboembólicos como área de atenção, e quatro das cinco causas de morte da doença são complicações de internação.

5. 22h10 — os exames que se pede agora, e os que não se espera

   Pede-se: potássio e demais eletrólitos, função renal, hemograma, glicemia — o potássio porque a hipocalemia grave imita o quadro inteiro e se corrige em horas; a função renal, o nível sérico de imunoglobulina A e a sorologia para HIV porque o protocolo os exige na avaliação prévia à imunoglobulina. Não se espera: liquor, que no terceiro dia pode vir normal em até um terço dos casos e não excluiria nada; eletroneuromiografia, que pode ainda não mostrar alterações conclusivas e que o hospital não tem; e tomografia de crânio, que não responde nenhuma das perguntas em aberto. O líquor pode ajudar a investigar diferenciais, mas resultado normal precoce não exclui SGB nem todas as infecções; a decisão respiratória é clínica.

6. 22h20 — a pergunta da notificação, que aqui tem resposta negativa e mesmo assim se registra

   Brígido tem 34 anos, não viajou e não teve contato com viajante. Pela definição de caso do Guia de Vigilância em Saúde, ele não é caso suspeito de paralisia flácida aguda: a definição alcança todo déficit motor flácido de início súbito em menores de 15 anos, independentemente da hipótese, e alcança adulto apenas com história de viagem a país com circulação de poliovírus nos 30 dias anteriores, contato equivalente, ou sintomas compatíveis com poliomielite. Registre a pergunta e a resposta no prontuário. Se ele tivesse 14 anos, a conduta mudaria aqui e agora: notificação imediata, em até 24 horas, às três esferas, ficha específica no Sinan e coleta de fezes programada dentro dos 14 dias do início do déficit — e nada disso esperaria confirmação diagnóstica nenhuma.

7. 22h30 — o telefonema, feito com o número na mão

   Dois telefonemas, nesta ordem. O primeiro é para a regulação, pedindo vaga de terapia intensiva na referência que tem neurologia e eletroneuromiografia. O argumento que consegue vaga não é a palavra grave: é a frase que diz idade, dia de doença, força graduada por grupo, reflexos abolidos, contagem em uma expiração com o valor e o horário, tosse sem estalo, engasgo com água, saturação normal, e a estatística de que até 30% desses pacientes precisam de ventilação e que a doença pode ainda piorar por uma a três semanas. O segundo telefonema é para a própria terapia intensiva do hospital, para o caso de a transferência demorar — porque nesta noite o paciente precisa estar num lugar com monitor, esteja onde estiver a vaga. Anote a hora de cada ligação, com quem falou e o que ficou combinado.

8. 22h40 até a saída da ambulância — a dor, a família e o documento

   A dor está sem tratamento há quatro dias e o protocolo lista o controle apropriado da dor entre as áreas obrigatórias de atenção. Prescreva analgesia escalonada, reavalie o efeito e registre a intensidade antes e depois; dipirona sozinha já falhou duas vezes em casa e não é plano. A conversa com Brígido e com o cunhado precisa dizer três coisas em linguagem direta: o que a doença é, que a fraqueza pode ainda piorar antes de melhorar, e que ele está sendo transferido por causa da respiração e não porque piorou agora. E o documento que sai com a ambulância leva a tabela de força por grupo e por lado, a sequência de contagens com horário, a hora de cada telefonema, os exames colhidos com resultado ou com a informação de que estão pendentes, o jejum e a razão dele, e a frase de que a saturação normal não afastou nada — porque o próximo serviço vai reler a folha às três da manhã.

A reavaliação desta doença é uma curva, não uma foto. Quem anota um valor isolado, por melhor que seja o valor, não deixa nada de útil para o plantão seguinte; quem anota três valores com horário deixa uma inclinação, e é a inclinação que decide.

Os sete parâmetros abaixo cabem numa folha só. Os quatro primeiros se reavaliam ainda no primeiro dia.

Sete conversas que aparecem nesta doença, em ordem cronológica de internação. As três primeiras acontecem na primeira noite.

Uma advertência que vale para todas: esta é uma doença que deixa sequela em boa parte de quem a tem, e prometer recuperação completa para tranquilizar hoje é comprar uma conversa muito pior daqui a três meses.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, 21h40, hospital municipal de oitenta leitos numa cidade de sessenta e dois mil habitantes, sem neurologista na escala. Brígido Mossoró, 34 anos, 70 quilos, motorista de caminhão-pipa, chega andando apoiado no cunhado, com pulseira verde e a ficha dizendo fraqueza nas pernas há três dias. Pressão 138 por 84, frequência cardíaca 96, saturação 98% em ar ambiente, temperatura 36,4, lúcido e orientado. Pelos números da triagem, é o paciente mais estável da fila. Acompanhe o raciocínio de quem está de plantão.

1. o que eu faço com a pulseira verde antes de qualquer outra coisa

   Eu não discuto a pulseira, eu acrescento informação a ela. A classificação de risco olhou pressão, pulso, saturação e temperatura, e os quatro estão normais — e vão continuar normais até pouco antes de esse paciente parar de respirar. Fraqueza flácida nova é uma das poucas queixas em que a triagem por sinais vitais é estruturalmente cega, e a única maneira de corrigir isso é examinar antes da vez.

2. como eu transformo a queixa em informação usável

   Fraqueza nas pernas há três dias não me diz nada. Atos com data me dizem tudo. Subia o estribo de um passo, passou a subir de dois, ontem não subiu; hoje de manhã caiu ao se levantar do vaso; hoje ao meio-dia começou a não abrir a garrafa. Isso é uma progressão de baixo para cima em quatro dias, e é o gráfico da doença — a informação que a transferência vai precisar e que ninguém coleta.

3. as três perguntas que eu faço e que não estavam na ficha

   Diarreia ou gripe nas últimas três semanas: teve diarreia há doze dias, três dias, sem sangue, atribuída a marmita. Dói alguma coisa: dor lombar e nas coxas há quatro dias, pior à noite, sem alívio com posição, sem resposta à dipirona. Está mais cansado deitado do que sentado: sim, há duas horas. Nenhuma das três apareceria espontaneamente — a primeira porque ele considera resolvida, a segunda porque não foi o motivo da vinda, e a terceira porque ninguém descreve preferência postural como sintoma.

4. o exame de cinco minutos, e o que ele já resolve

   Força graduada por grupo e por lado: 3 proximal e 4 distal nos membros inferiores, 4 nas mãos, 5 nos ombros, simétrica. Reflexos: patelares e aquileus abolidos, bicipitais diminuídos. Nível sensitivo: procurado com a ponta do abaixador do mamilo ao umbigo, e não existe. Babinski: ausente. Esfíncteres: urinou normal às oito, sem perdas. Nesse ponto eu já tenho os dois critérios essenciais do protocolo e quatro dos sugestivos, quando bastavam três — e ainda não pedi exame nenhum.

5. por que a ausência de nível sensitivo é o achado que mais me alivia

   Porque a hipótese que eu mais temia não era esta doença: era a medula. Compressão medular e mielite transversa se apresentam com fraqueza aguda de membros inferiores e com dor lombar, exatamente como aqui, e a diferença que se faz em trinta segundos é a linha no tronco a partir da qual a sensibilidade muda, mais o esfíncter, mais o Babinski. Os três estão ausentes. Se qualquer um estivesse presente, este caso deixaria de ser meu e passaria a ser imagem de urgência e telefonema para a coluna.

6. a medida que muda o destino do paciente

   Contagem em uma expiração: 14. Tosse: sem estalo. Há relato de engasgos e tosse fraca: não repetir oferta de água; manter via oral suspensa até avaliação segura. Preferência por ficar sentado: sim. Quatro medidas, três minutos, nenhum aparelho. É isso que transforma um paciente de observação comum num paciente de monitor e de vaga de terapia intensiva, e é isso que a folha de triagem não tem. Anoto os quatro com o horário, porque o valor de agora só vale contra o valor das 2h.

7. o que eu faço antes de pedir exame

   Eu mudo o paciente de lugar. Leito com monitor cardíaco contínuo, por causa da disautonomia; cabeceira elevada; jejum, por causa do engasgo; acesso venoso; profilaxia de tromboembolismo; reavaliação respiratória de duas em duas horas escrita na prescrição, com os quatro itens nomeados, por pessoa. E escrevo, com todas as letras, a frase que o plantão da madrugada precisa ler: saturação normal não afasta insuficiência ventilatória neste diagnóstico.

8. quais exames eu peço, e quais eu decido não esperar

   Peço potássio e demais eletrólitos — a hipocalemia grave imita este quadro inteiro e se corrige em horas —, função renal, hemograma, glicemia, nível sérico de imunoglobulina A e sorologia para HIV, porque estes três últimos o protocolo exige antes da imunoglobulina. Não espero liquor, que no terceiro dia pode vir normal em até um terço dos casos e não excluiria nada, nem eletroneuromiografia, que pode ainda não mostrar alterações conclusivas e que este hospital não tem. Nenhuma das duas ausências atrasa uma linha da conduta.

9. a pergunta da notificação, que aqui tem resposta negativa

   Brígido tem 34 anos, não viajou e não teve contato com viajante. Pela definição do Guia de Vigilância em Saúde, ele não é caso suspeito de paralisia flácida aguda — a definição alcança todo déficit motor flácido súbito em menor de 15 anos, independentemente da hipótese, e o adulto apenas por viagem, contato ou sintomas compatíveis com poliomielite. Registro a pergunta e a resposta no prontuário assim mesmo. Se ele tivesse 14 anos, eu notificaria agora, às três esferas, e programaria a coleta de fezes dentro dos 14 dias — sem esperar diagnóstico nenhum.

10. como eu peço a vaga, e o que vai escrito

    Não peço com a palavra grave. Peço com a frase: homem de 34 anos, quarto dia de fraqueza ascendente simétrica, arreflexia global, sem nível sensitivo, diarreia há doze dias, contagem em uma expiração de 14 às 21h58, tosse sem estalo, engasgo com água, saturação 98% em ar ambiente — e acrescento que até 30% desses pacientes precisam de ventilação e que a doença pode ainda progredir por uma a três semanas. Anoto a hora da ligação, com quem falei e o que ficou combinado. Enquanto a vaga não sai, ele fica na terapia intensiva daqui, porque o lugar dele hoje é onde tem monitor.

11. o que eu não deixo de fazer antes de a ambulância sair

    Trato a dor, que está sem esquema há quatro dias e é item obrigatório do protocolo, e registro intensidade antes e depois. Converso com ele e com o cunhado dizendo três coisas: o que a doença é, que a fraqueza pode ainda piorar antes de melhorar, e que a transferência é por causa da respiração e não porque ele piorou agora. E mando com a ambulância a tabela de força por grupo, a sequência de contagens com horário, a hora dos telefonemas, os exames pendentes e a frase sobre a saturação — porque essa folha vai ser relida às três da manhã por alguém que não o examinou.

12. o que eu não faço, e por quê

    Não prescrevo corticoide. O protocolo brasileiro escreve que glicocorticoides estão contraindicados nesta doença, e a tentação de prescrever vem de um raciocínio que parece bom e é errado — doença autoimune, corticoide anti-inflamatório, logo ajuda. Aqui ele não ajuda e atrapalha duas vezes: expõe a hiperglicemia e a infecção um paciente que vai ficar imobilizado, e pode produzir uma fraqueza muscular própria, que confunde exatamente o parâmetro que eu escolhi para acompanhar.

Quarta-feira, 19h20, mesma unidade. Veva Guarabira tem 66 anos, é aposentada e chega trazida pela filha por falta de ar que começou hoje à tarde. A filha conta que há umas três semanas a mãe anda cansada, que o cansaço é pior no fim do dia e melhora quando ela cochila, e que no jantar a voz dela muda e fica anasalada. Duas vezes engasgou com água. Há dez dias começou a ver dobrado quando assiste televisão à noite, e não contou para ninguém. Veva não teve diarreia, não teve gripe e não viajou. Ao exame: pálpebras caídas dos dois lados, que caem mais quando você pede que ela olhe para cima e mantenha por um minuto; força 4 na elevação dos braços e 5 nas mãos; força de pescoço fraca para levantar a cabeça do travesseiro; reflexos patelares, aquileus e bicipitais presentes e simétricos; sem nível sensitivo; sensibilidade normal, sem parestesia nenhuma. Contagem em uma expiração: 11. Tosse sem estalo. Saturação 96% em ar ambiente. Complete o raciocínio.

1. o que este quadro tem em comum com o de Brígido, e por que isso decide a primeira hora

   Tem a única coisa que importa agora: uma bomba ventilatória enfraquecida com pulmão normal. Contagem de 11, tosse sem estalo, engasgo com líquido e saturação ainda bonita. A pergunta da primeira hora é a mesma, a medida é a mesma, o lugar do paciente é o mesmo — monitor, jejum, cabeceira elevada, reavaliação seriada por pessoa — e a vaga se negocia antes de o diagnóstico fechar. O interno não precisa saber qual das duas doenças é para agir certo na primeira hora.

2. os quatro achados que separam este quadro do de Brígido

   Primeiro, os reflexos estão presentes e simétricos, quando na síndrome de Guillain-Barré a arreflexia é critério essencial e aparece cedo. Segundo, não há parestesia nem qualquer sintoma sensitivo, e o quadro é puramente motor. Terceiro, a fraqueza não sobe de baixo para cima: ela é ocular, bulbar e cervical, ou seja, começou pelo alto. Quarto, e mais característico, ela flutua — piora ao fim do dia e com o esforço, melhora com o repouso e com o cochilo. Nenhum desses quatro é compatível com o padrão clássico da doença de Brígido.

3. as duas manobras de consultório que confirmam a suspeita sem nenhum exame

   Pedir que ela olhe para cima e sustente por um minuto, observando se a ptose piora; e pedir que conte em voz alta de 1 a 50, observando em que número a fala fica anasalada ou arrastada. Fadigabilidade demonstrada é o achado que se procura. Vale notar que a segunda manobra é exatamente a que o protocolo brasileiro da miastenia gravis usa, graduada em quatro faixas conforme onde a disartria começa — o mesmo Ministério que, no protocolo da doença de Brígido, não escreve nenhum número respiratório.

4. o que se pergunta e que muda a conduta hoje

   Se ela já usa piridostigmina, e se mudou a dose ou parou. Se começou algum medicamento novo nas últimas semanas — antibióticos, antiarrítmicos e outros agentes que agem na transmissão neuromuscular são gatilhos reconhecidos. Se teve infecção, cirurgia, estresse importante ou distúrbio hidroeletrolítico. O protocolo da miastenia lista precisamente esses precipitantes: infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, estresse emocional, gravidez, cirurgias, exercício extenuante, medicamentos que agem sobre a transmissão neuromuscular, e falta de resposta ou tratamento irregular. Reconhecer e tratar o precipitante é parte do tratamento da crise, e não um detalhe.

5. o erro de conduta que este caso quase provoca

   Prescrever ou aumentar anticolinesterásico por conta própria diante de uma paciente que está piorando. Existe uma armadilha específica aqui: excesso de anticolinesterásico produz crise colinérgica, que se parece com piora da doença. O protocolo brasileiro da miastenia prevê justamente a avaliação da suspensão do anticolinesterásico, por 24 a 72 horas, em pacientes sob ventilação mecânica e também para diagnóstico diferencial com crise colinérgica — e fixa teto de 720 mg por dia de piridostigmina por esse risco. A decisão de mexer na dose numa crise não é do plantão sozinho.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.