Antes da levodopa, a lista

Nove e quarenta de uma quinta-feira, ambulatório de clínica médica de um hospital de ensino. A ficha diz encaminhamento da unidade básica, e o campo da hipótese diagnóstica traz duas palavras escritas com letra apressada: doença de Parkinson. Dona Armelinda Penafort tem 71 anos, veio com a filha, e entra na sala devagar, com passos curtos, sem balançar os braços.

A filha começa antes de você perguntar. Faz uns dez meses que a mãe está assim, e no começo todo mundo achou que fosse idade. Depois ficou difícil levantar da poltrona, a letra encolheu, o rosto ficou parado — e foi o rosto parado que assustou, porque a mãe é conversadeira e passou a parecer aborrecida o tempo todo. Na unidade básica ouviram a história, examinaram e, há três meses, começaram o remédio. A filha tira da bolsa uma cartela de levodopa com benserazida.

Ela quer saber por que não melhorou. Está tomando certinho, diz, três vezes por dia, e o que aconteceu foi o contrário: dona Armelinda ficou enjoada, ficou tonta ao levantar e continua igual de dura. No retorno, disseram que às vezes demora, que talvez precise aumentar, e pediram o encaminhamento. A fila do especialista é de sete meses.

Você examina. A rigidez está nos quatro membros e é a mesma dos dois lados — você prova o cotovelo direito, prova o esquerdo, e a resistência é igual. Não há tremor em repouso: as mãos ficam paradas no colo. Quando você pede que ela estenda os braços à frente, aparece um tremor fino, dos dois lados, que a filha diz que a mãe tem desde nova e que a avó também tinha. A marcha é de passos curtos. Não há sinal cerebelar, o olhar vertical está livre, a força está preservada, os reflexos são simétricos.

Você pergunta o que mais ela usa. A filha diz que só o remédio da pressão. Você insiste, porque a pergunta ainda não foi feita do jeito que permite a resposta: não o que a senhora toma, mas o que existe dentro da caixa de remédios da casa, inclusive o que ela compra sozinha e o que sobrou de receita antiga. A filha pensa e lembra de um comprimido para tontura que a mãe toma à noite há mais de um ano, comprado na farmácia, receita de quando teve labirintite. Ela não sabe o nome. Vai ter que ligar para a vizinha, que tem a chave.

Enquanto a filha liga, vale registrar o que está em jogo, porque a decisão desta consulta não é qual dose de levodopa. É outra: esta senhora tem uma doença degenerativa que vai durar o resto da vida dela, ou tem um efeito adverso que alguém prescreveu e que ninguém retirou? As duas hipóteses produzem exatamente o mesmo paciente na porta do consultório. Uma delas se resolve com uma caixa a menos. A outra não se resolve nunca.

O protocolo brasileiro traz, na mesma página, dois números de um estudo transversal feito em Caeté, em Minas Gerais, e não faz a conta entre eles. A prevalência de parkinsonismo encontrada foi de 10.656 por 100.000 indivíduos; a de doença de Parkinson, de 3.100 por 100.000. Dividindo um pelo outro: numa população brasileira medida, a doença de Parkinson responde por 29% do parkinsonismo. Setenta e um por cento tinham outra coisa.

Guarde essa fração, porque ela é a régua deste capítulo. Se sete em cada dez pessoas com quadro parkinsoniano não têm a doença, a pergunta que abre a consulta não pode ser qual a dose, e sim qual a causa. E como o protocolo não estratifica os 71% restantes por origem, também não vamos fingir que sabemos a repartição exata entre parkinsonismo medicamentoso, vascular e atípico: o documento não diz, e não há outro documento brasileiro que diga.

O protocolo tampouco informa a faixa etária do denominador de Caeté, embora informe a do outro estudo brasileiro que cita, o de Bambuí, onde a prevalência de doença de Parkinson foi de 3,3% entre os maiores de 64 anos. Vale notar que 3.100 por 100.000 é 3,1%, praticamente o mesmo valor de Bambuí — as duas estimativas nacionais convergem, o que aumenta a confiança nas duas e sugere que o denominador de Caeté também é idoso. Isso último é leitura nossa, não do documento.

A incidência internacional que o protocolo adota vem estratificada por sexo e por idade, e o gradiente etário é o dado que muda o plantão. Em pessoas com 40 anos ou mais, a taxa global foi de 37,55 por 100.000 pessoas-ano em mulheres e de 61,21 em homens. Entre as mulheres, sobe de 3,26 na faixa de 40 a 49 anos para 103,48 acima dos 80. Entre os homens, de 3,57 para 258,47. É um aumento de mais de setenta vezes ao longo da vida adulta, e é por isso que a doença de Parkinson é assunto de enfermaria de clínica médica e de unidade básica, e não apenas de consultório de neurologia.

Duas consequências práticas saem daí. A primeira é que, num serviço com trinta leitos de clínica médica, haverá parkinsoniano internado com regularidade — e ele estará internado por outra coisa: por pneumonia, por fratura, por um exame que exigiu jejum. A segunda é que a mesma faixa etária que concentra a doença é a que mais recebe metoclopramida, haloperidol e flunarizina. As duas curvas se cruzam exatamente no paciente que você vai atender.

O protocolo estratifica ainda o curso da doença em três subtipos, com as frações que atribui a cada um: predominância motora leve em 49% a 53% dos pacientes, subtipo intermediário em 35% a 39% e subtipo maligno difuso em 9% a 16%. Os extremos somam 93% e 108%, o que é o esperado quando três intervalos independentes são justapostos, mas convém não apresentar isso ao paciente como se fosse uma repartição fechada.

Sobre desfecho, o protocolo estima um tempo médio de quinze anos entre o diagnóstico e a morte, e é honesto ao dizer que o curso é muito variável. Sobre demência, traz dois intervalos diferentes em duas páginas diferentes: a introdução fala em 25% a 40%, e a seção específica, em 25% a 30%. A divergência está registrada na auditoria; para a conversa com a família, o que importa é que a demência atinge uma minoria substancial e tardiamente, e que a resposta honesta a quem pergunta é o intervalo, nunca um número único.

Falta um número que nenhum documento brasileiro fornece: quantos dos parkinsonismos atendidos no Brasil são medicamentosos. Não há protocolo clínico federal de parkinsonismo induzido por fármaco, não há linha de cuidado, e o protocolo da doença de Parkinson trata do assunto em uma única linha, como critério de exclusão diagnóstica. Isso é lacuna, não detalhe: a conduta que este capítulo vai descrever para dona Armelinda não está escrita em norma nenhuma do país, e precisa ser montada a partir das bulas dos próprios medicamentos que causam o quadro.

A doença de Parkinson é a morte progressiva de um grupo pequeno e muito específico de neurônios: os que ficam na substância negra, no mesencéfalo, e que produzem dopamina para o corpo estriado. O protocolo brasileiro estima que essas células morram a uma taxa de cerca de 10% ao ano, e essa taxa explica duas coisas de uma vez — por que a doença é progressiva e por que ela é silenciosa por muito tempo. Quando o primeiro sintoma motor aparece, boa parte do caminho já foi percorrida, e o que se vê na consulta é a falência de um sistema que vinha compensando havia anos.

O que a dopamina faz nesse circuito é permitir que um movimento pretendido saia com a amplitude e a velocidade que a pessoa pretendeu. Sem ela, o movimento não desaparece: encolhe. É por isso que o sinal obrigatório da síndrome é a bradicinesia, e não o tremor. O protocolo é explícito ao definir parkinsonismo como a presença de bradicinesia em combinação com tremor de repouso ou com rigidez — a bradicinesia entra sempre, e os outros dois entram alternativamente. Quem procura tremor para diagnosticar parkinsonismo vai perder o paciente que não treme, que é comum.

A degeneração não começa simetricamente. Ela começa mais de um lado, e essa lateralidade se mantém por anos, mesmo depois que o outro lado adoece. Daí vem o achado que mais separa as duas hipóteses deste capítulo: na doença, um lado é pior que o outro, e continua pior. A assimetria é tão característica que o parkinsonismo simétrico bilateral figura na lista de sinais de alerta do próprio protocolo — não como prova de outra coisa, mas como aviso de que a explicação mais provável talvez não seja a doença de Parkinson.

Existe um segundo caminho para chegar ao mesmo silêncio, e ele não passa pela morte de neurônio nenhum. Se o terminal continua vivo e continua liberando dopamina, mas o receptor do outro lado da fenda está ocupado por outra molécula, o sinal não atravessa do mesmo jeito. É isso que fazem os bloqueadores dopaminérgicos. A bula do haloperidol descreve o mecanismo sem rodeio: a atividade do medicamento no nível dos gânglios da base é provavelmente responsável pelos efeitos extrapiramidais indesejados, e nomeia os três — distonia, acatisia e parkinsonismo. O efeito não é acidente raro de fabricação: é a mesma farmacologia que produz o efeito terapêutico, aplicada a um circuito onde ela não era desejada.

Essa diferença de mecanismo tem consequência imediata na bancada e no consultório. Quando o problema é falta de dopamina, oferecer o precursor funciona: a levodopa entra, é convertida e o circuito volta a transmitir. Quando o problema é o receptor ocupado, oferecer mais precursor é aumentar a pressão de um lado de uma porta que está trancada do outro. O paciente não melhora, e ganha os efeitos periféricos do que se ofereceu — náusea, hipotensão ortostática, tontura. Não responder à levodopa é critério de exclusão do diagnóstico de doença de Parkinson no protocolo brasileiro, e é exatamente essa a situação de dona Armelinda.

Os bloqueadores dopaminérgicos que produzem esse quadro no Brasil não são apenas os antipsicóticos, e é aí que o diagnóstico costuma escapar. A metoclopramida, prescrita como antiemético e procinético, bloqueia receptores D2. A flunarizina e a cinarizina, vendidas há décadas para tontura, vertigem e enxaqueca, são bloqueadoras de canal de cálcio com afinidade dopaminérgica, e a bula da flunarizina lista o parkinsonismo entre suas reações extrapiramidais, ao lado de acatisia, discinesia orofacial, torcicolo e tremor facial. Nenhuma dessas três é vista pelo paciente como remédio para a cabeça: são o remédio do enjoo, o do plantão e o da tontura.

A bula da flunarizina vai além e nomeia os fatores que aumentam o risco: idade acima de 65 anos, tremor essencial ou história familiar de tremor essencial, doença de Parkinson já existente, e tratamentos prolongados. Repare no encaixe cruel dessa lista com a cena. Dona Armelinda tem 71 anos; tem tremor de ação bilateral, que a filha diz existir desde nova e que a avó também tinha; e toma o comprimido há mais de um ano. Ela reúne três dos quatro fatores de risco declarados pelo fabricante, e o remédio foi comprado na farmácia com receita antiga, sem que ninguém a revisse.

Falta o tempo. Bloqueio de receptor não é chave que se gira: o efeito depende da ocupação, e a ocupação depende da meia-vida do fármaco, do acúmulo em tecido e da lentidão com que o circuito reencontra o equilíbrio. Por isso a reversão não é imediata nem previsível, e a própria bula da flunarizina declara a janela: os sintomas melhoram com a interrupção do tratamento em um intervalo variável de duas semanas a seis meses. Esse intervalo é a informação mais importante a dar à família antes de retirar o medicamento — porque quem espera melhora em dias vai concluir, na segunda semana, que o remédio era necessário e vai devolvê-lo à prateleira.

O parkinsonismo é uma síndrome, e a síndrome se reconhece antes de a causa ser decidida. As seções abaixo percorrem o que se examina, na ordem em que dá para examinar numa consulta de vinte minutos, e terminam no achado que separa a doença do quadro que alguém prescreveu.

Aprender para cuidar no internato. Reconhecer a síndrome, revisar medicamentos e distinguir resposta inadequadamente testada de sinal de diagnóstico alternativo. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

O protocolo brasileiro é direto sobre isto, e a frase merece ser lida devagar: como, até o momento, inexiste exame ou teste diagnóstico para esta doença, o seu diagnóstico permanece sendo eminentemente clínico. Não há exame que confirme a doença de Parkinson. Tudo o que se pede serve para outra coisa — excluir imitações, medir o que vai ser tratado, ou responder a uma pergunta específica que a clínica levantou.

O parkinsonismo se reconhece pelo exame, mas a causa se decide pela lista de medicamentos e pelo relógio. As tabelas abaixo põem, em ordem, o que separa os dois quadros, quem são os fármacos e onde eles estão no SUS, a aritmética das apresentações reais, e o que muda quando esse paciente é internado. As notas ao final registram as conferências feitas nos documentos oficiais — as que fecharam e as que não fecharam.

1. 1Reconheça a síndrome antes de nomear a doença. Bradicinesia com decremento, examinada em série longa, mais rigidez ou tremor de repouso. Sem bradicinesia, não é parkinsonismo, e o resto da conversa muda de assunto.
2. 2Examine e registre lado a lado. Rigidez à direita e à esquerda separadamente, com manobra de ativação. Tremor com a mão apoiada e depois com o braço estendido. Assimetria é o achado que mais desloca a probabilidade, e ela só existe no prontuário se alguém tiver escrito os dois lados.
3. 3Peça a lista de medicamentos como quem pede um exame. A sacola inteira, com caixas vazias e receitas antigas, e para cada item a data de início e a indicação atual. Procure nominalmente metoclopramida, haloperidol e outros antipsicóticos, flunarizina e cinarizina.
4. 4Monte a linha do tempo com datas escritas, não com memória. Quando entrou o fármaco, quando começou a lentidão. Semanas a meses entre um e outro é o padrão do quadro medicamentoso, e é justamente o intervalo em que ninguém liga as duas coisas.
5. 5Percorra os sinais de alerta e os critérios de exclusão do protocolo antes de fechar qualquer rótulo. Sácades verticais para baixo, sinal cerebelar, quedas precoces, disfagia precoce, estridor, insuficiência autonômica grave, sinais piramidais.
6. 6Se houver bloqueador dopaminérgico, retire a origem primeiro e avise a família da janela: a melhora pode levar de duas semanas a seis meses. Resolva o buraco que a retirada deixa, para que a caixa não volte.
7. 7Se houver levodopa prescrita sem benefício percebido, reavaliar com o supervisor a dose efetivamente tomada, duração, adesão, absorção, sinais comparados e exposição a bloqueadores dopaminérgicos. Ausência de resposta a uma prescrição qualquer não exclui Parkinson nem determina retirada. Julgar a resposta após ensaio adequado e planejar ajustes individualizados; não aumentar nem retirar automaticamente e evitar interrupção abrupta.
8. 8Se o diagnóstico for mesmo doença de Parkinson, escreva os horários por extenso, hoje e em toda internação futura, e deixe registrado no prontuário que este é um medicamento cuja dose não pode ser omitida por jejum.

O protocolo se contradiz sobre a dose máxima da amantadina, e a diferença é grande o bastante para importar. No texto corrido da seção de tratamento lê-se que, para o tratamento de discinesias, a amantadina 300 mg, de uma a três vezes ao dia, é eficaz — o que chega a 900 mg por dia. Poucos parágrafos antes, o mesmo documento fala em doses diárias de 100 a 300 mg. E o quadro de esquemas de administração, no mesmo protocolo, declara uso comum de 100 mg de 12 em 12 horas e teto de 400 mg por dia. A frase excede o teto do próprio documento em 2,25 vezes: são 900 mg contra 400 mg, e como o comprimido do elenco tem 100 mg, a diferença é entre 9 e 4 comprimidos por dia. Num fármaco cuja excreção é 90% urinária, e cujos eventos adversos declarados incluem alucinação visual e confusão mental, a leitura literal da frase é perigosa no idoso. A leitura provável é que 300 mg seja o total diário e a expressão de uma a três vezes se refira a 100 mg por tomada — mas isso é reconstrução nossa, e não o que está escrito.

O protocolo indica uma apresentação que o SUS não fornece, e indica-a exatamente para o paciente mais frágil. O quadro de esquemas de administração afirma que a apresentação dispersível é uma forma útil em pacientes com disfagia ou sonda de alimentação enteral. Mas a própria lista de medicamentos do protocolo, na seção anterior, traz apenas cápsulas de 100 mg + 25 mg e comprimidos de 100 mg + 25 mg e 200 mg + 50 mg — não há dispersível. E na Rename 2024 não há levodopa dispersível: buscando dispersível no texto normalizado, as ocorrências pertencem todas a tuberculostáticos. Ou seja, a resposta que o protocolo dá para o paciente com sonda não está no elenco que ele mesmo lista.

A conferência que fechou: a aritmética da levodopa com benserazida bate em todos os pontos verificáveis. A bula declara 28,5 mg de cloridrato de benserazida por 100 mg de levodopa; convertendo a base para o sal pela razão de massas moleculares, 25 mg vezes 1,142 dá 28,54 mg, e 50 mg dão 57,09 — exatamente os números impressos. A faixa de otimização da bula, de 300 a 800 mg de levodopa com 75 a 200 mg de benserazida, respeita a razão fixa de 4 para 1 do produto: 300 dividido por 4 dá 75, e 800 dividido por 4 dá 200. E a dose média de manutenção declarada, de 1 comprimido de 125 mg ou meio comprimido de 250 mg de três a seis vezes ao dia, corresponde a 100 mg de levodopa por tomada nos dois casos, isto é, de 300 a 600 mg por dia. Tudo fecha.

A conta que não fecha do lado da carbidopa. O protocolo recomenda, como dose inicial de levodopa com carbidopa, 250/25 mg por dia divididos em pelo menos duas administrações — mas as únicas apresentações que ele próprio lista são 200 + 50 e 250 + 25. Cumprir a recomendação exige partir o comprimido de 250 + 25 ao meio e dar metade duas vezes ao dia, desde o primeiro dia. O braço com benserazida não tem esse problema: 200/50 por dia dividido em duas tomadas é exatamente um comprimido de 100 + 25 duas vezes. Além disso, os dois esquemas iniciais entregam quantidades diferentes do inibidor periférico — 25 mg de carbidopa contra 50 mg de benserazida por dia —, o que é relevante porque é justamente o inibidor periférico que reduz a náusea que fez dona Armelinda quase abandonar o tratamento.

A metoclopramida tem dois prazos máximos de tratamento, e eles diferem por um fator de 18. A bula da marca de referência afirma, na seção de advertências, que o tratamento não deve exceder 3 meses devido ao risco de discinesia tardia, especialmente em idosos; e afirma, na seção de posologia da mesma bula, que a duração máxima recomendada do tratamento são 5 dias. Noventa dias contra cinco: 18 vezes. Duas bulas profissionais de outros fabricantes do mesmo princípio ativo trazem apenas a frase dos 3 meses e não mencionam o limite de 5 dias. O prescritor brasileiro, portanto, encontra tetos diferentes conforme a caixa que tem na mão.

A posologia adulta da solução oral de metoclopramida ultrapassa por pouco a dose máxima declarada, e o excesso importa menos que a forma. A bula profissional declara que cada mL contém 21 gotas e 4 mg, o que dá 0,1905 mg por gota; 53 gotas dão 10,1 mg, e a bula chama isso de uma dose — a conta fecha. Mas 53 gotas três vezes ao dia somam 30,3 mg por dia, contra a dose máxima diária de 30 mg declarada na bula da marca de referência. O que preocupa não são os 0,3 mg: é que a posologia adulta de um fármaco de janela estreita seja escrita em 53 gotas contadas em casa, três vezes por dia, por um idoso ou por um cuidador.

A Rename lista duas soluções injetáveis de haloperidol com concentrações que diferem em dez vezes — 5 mg/mL e 50 mg/mL — sob o mesmo nome e o mesmo código de classificação. A palavra decanoato não aparece nenhuma vez em todo o documento, de modo que o elenco não informa qual das duas é a apresentação de depósito. Quem confiar no rótulo do elenco em vez de ler a ampola pode administrar dez vezes a dose pretendida.

A prevalência de demência na doença de Parkinson aparece com dois intervalos diferentes no mesmo protocolo: 25% a 40% na introdução, 25% a 30% na seção específica. O piso é o mesmo e o teto difere em 10 pontos percentuais, um terço a mais. Não há como saber qual dos dois o documento considera o correto.

O protocolo declara que a selegilina teve a produção descontinuada no Brasil e ensina como substituí-la por rasagilina, e ela não figura nem na lista de medicamentos nem no quadro de esquemas de administração. Mas o cloridrato de selegilina 5 mg em comprimido continua na Rename 2024, no Componente Especializado. Os dois documentos são coerentes na ordem do tempo — o elenco é de 2024 e o protocolo é de 2025 —, mas o resultado prático é um elenco vigente que oferece um medicamento que o protocolo vigente diz não existir mais.

O protocolo anuncia cinco medicamentos e enumera quatro. A frase diz que cinco medicamentos podem ser usados em monoterapia nessa etapa do tratamento e, na sequência, lista levodopa com carbidopa ou com benserazida, pramipexol e rasagilina. Somando as duas associações de levodopa como itens distintos, chega-se a quatro. O quinto item é provavelmente a selegilina, cuja descontinuação é anunciada no parágrafo seguinte — mas o documento não diz isso.

A datação, e um achado colateral. A portaria que aprova o protocolo tem a data de 1º de agosto de 2025, mas só foi publicada no Diário Oficial da União em 18 de setembro de 2025, edição 178, seção 1, página 116; como o artigo 5º determina que ela entra em vigor na data da publicação, a vigência começou 48 dias depois da data que a portaria ostenta. Comparando palavra a palavra o texto do Diário Oficial com o PDF distribuído pelo Ministério, depois de normalizar espaço e hifenização, resta uma única divergência de conteúdo: onde o Diário Oficial diz Doença de Parkinson, o PDF do Ministério grafa Doença de Parkinsin. O erro está no arquivo que o Ministério distribui, não no texto publicado. Errata ou retificação: não encontrada.

A vigência foi testada duas vezes, por caminhos independentes. Primeiro, a página oficial de protocolos do Ministério da Saúde ainda serve esta versão. Segundo, e mais forte, um documento posterior a trata como a régua em uso: a Nota Técnica nº 01/2026 da Diretoria de Assistência Farmacêutica de Santa Catarina cita a portaria de 2025 e operacionaliza por ela a dispensação da rivastigmina para demência na doença de Parkinson. A mesma nota, de passagem, chama 1º de agosto de 2025 de data de publicação, confundindo a data do ato com a da publicação — o que não muda nada na prática, mas mostra como o erro se propaga.

A conferência que fechou do lado da flunarizina: a equivalência declarada entre a apresentação em comprimido e a em gotas é consistente. A bula dá 10 mg como dose adulta usual e diz que 10 mg correspondem a 40 gotas, o que dá 0,25 mg por gota; para a criança abaixo de 40 kg, ela indica 5 mg equivalentes a 20 gotas, que é exatamente a metade. Não há erro de fator aqui. O que há é outra coisa: a mesma bula que declara o parkinsonismo entre as reações extrapiramidais, com reversão de até seis meses e risco maior em tratamento prolongado, não fixa duração máxima de tratamento, dizendo apenas que ela pode variar de duas semanas a vários meses.

O protocolo não trata do paciente internado. Não há seção sobre jejum, sobre via alternativa de administração, sobre horário de dose no hospital, nem sobre o risco da interrupção abrupta da levodopa. A seção de critérios de interrupção de medicamentos adverte que amantadina, triexifenidil e biperideno não devem ser interrompidos abruptamente — e é silenciosa exatamente sobre a levodopa, que é o fármaco em que a interrupção abrupta pode produzir um quadro potencialmente fatal, conforme a bula do próprio produto. Toda a conduta hospitalar deste capítulo é montada a partir das bulas, e não de norma brasileira, porque norma brasileira sobre isso não existe.

A conduta deste capítulo tem dois arcos que quase nunca aparecem no mesmo paciente, e por isso costumam ser aprendidos separados e esquecidos separados. O primeiro é ambulatorial e dura meses: desfazer um rótulo e retirar um fármaco. O segundo cabe num plantão: manter um horário. Os dois estão abaixo, na ordem em que acontecem.

Vale dizer o que esta seção não é. Ela não é a titulação da levodopa ao longo dos anos, que pertence ao acompanhamento especializado, nem a indicação de estimulação cerebral profunda, cujos critérios de elegibilidade o protocolo detalha e que exige centro habilitado. O que está aqui é o que o interno identifica, propõe e executa sob supervisão, no ambulatório e na enfermaria, sem esperar a fila do especialista.

Sintomas que precisam entrar na consulta. Além do movimento, perguntar sobre hipotensão ortostática, quedas, constipação, sono, humor, alucinações e impulsividade. Tratar causas e revisar fármacos antes de acrescentar sedativos. Na internação, assegurar horários e via segura; disfagia ou jejum exigem plano com farmácia e equipe assistente. Nunca oferecer água a quem não deglute com segurança nem presumir equivalência entre formulações. Febre e rigidez após omissão de doses exigem emergência e investigação simultânea de infecção e síndrome de retirada.

1. Consulta 1, primeiros dez minutos — a decisão de não aumentar a dose

   A ausência de resposta exige revisar diagnóstico e tratamento: dose efetivamente tomada, duração, adesão, absorção e quais sinais foram comparados. Não é automaticamente falha de titulação nem exclusão de Parkinson. Os critérios de exclusão referem-se à falta de resposta a altas doses adequadamente testadas em doença de gravidade suficiente. Em Armelinda, a prioridade é reconstruir exposição a bloqueadores dopaminérgicos e efeitos adversos antes de simplesmente aumentar levodopa. Decidir os ajustes com o supervisor e comparar bradicinesia, rigidez e função.

2. Consulta 1, minutos 10 a 20 — reconstruir a lista e a linha do tempo

   Peça a sacola: tudo o que existe na casa, inclusive o que ele compra sozinho, o que sobrou de receita antiga e as caixas vazias. Se a família não trouxe, peça que ligue para quem tem a chave e leia os nomes ao telefone, ainda na consulta — foi o que resolveu o caso de dona Armelinda. Procure nominalmente metoclopramida, haloperidol e outros antipsicóticos, flunarizina e cinarizina, e pergunte por comprimido para tontura, para enjoo, para dormir e para nervoso, porque é assim que o paciente os chama. Para cada item, anote a data de início e a indicação atual, e busque a data em papel: receita, caixa, aplicativo da farmácia, prontuário eletrônico. O relato do paciente é uma fonte válida, complementada por receitas, caixas e prontuários quando disponíveis; registrar incertezas na cronologia.

3. Consulta 1, minutos 20 a 30 — a ordem do que sai, decidida na frente deles

   Na hipótese de parkinsonismo por flunarizina, discutir suspensão e acompanhar a indicação que motivou o uso. Retirar metoclopramida desnecessária. Não generalizar suspensão abrupta para todo antipsicótico: coordenar substituição ou redução com a equipe responsável, ponderando risco de recaída psiquiátrica. Se náusea persistir, investigar a causa; a escolha de antiemético considera QT, interações e contraindicações. Anticolinérgicos e terapia dopaminérgica requerem plano individual de retirada, sem cortes improvisados.

4. Consulta 1, ao escrever a receita — retirar a levodopa que não deveria ter entrado

   A levodopa prescrita por engano não pode simplesmente sumir da receita. A bula do produto declara que ele não deve ser interrompido abruptamente e que a interrupção pode resultar em quadro semelhante à síndrome neuroléptica maligna, com hiperpirexia, instabilidade autonômica, rigidez muscular e alteração psíquica, com elevação de creatinofosfoquinase, podendo ser fatal. Isso vale mesmo em quem não respondeu a ela. Reduza em etapas ao longo de semanas, escreva o esquema por extenso na receita com as datas de cada degrau, e diga à família, em voz alta, que ninguém pode parar de uma vez por conta própria. Marque o retorno para antes do último degrau.

5. Semanas 2 a 4 — a primeira leitura, e o que ainda não se conclui

   Nesta consulta você mede, registra e não decide. A janela declarada pela bula da flunarizina para a melhora após a suspensão vai de duas semanas a seis meses, de modo que ausência de melhora precoce não exclui causa medicamentosa, mas piora funcional ou sinais novos exigem reavaliação. O que se colhe aqui é outra coisa: se a náusea e a tontura ortostática que a levodopa causava já cederam, se a família conseguiu manter a retirada, se nenhuma caixa voltou, e se apareceu algum sintoma da redução da levodopa. Diga explicitamente que hoje era cedo, para que a família não interprete a consulta como fracasso — a expectativa errada transforma uma retirada correta em fracasso aparente.

6. Mês 3 — a leitura que decide

   Três meses é o ponto em que a maioria dos quadros medicamentosos já mostrou o que vai mostrar, e ainda está dentro da janela declarada. Repita exatamente os mesmos exames do dia zero, na mesma ordem, e compare com o que foi escrito, não com a lembrança: a série longa de movimentos alternados de cada lado, a rigidez com manobra de ativação de cada lado, o levantar da cadeira sem apoio de braço, a mesma frase escrita à mão, e a pressão deitado e em pé. Melhora inequívoca sustenta contribuição medicamentosa; acompanhar sintomas residuais porque pode coexistir doença degenerativa, e a conversa passa a ser sobre nunca mais receber aquele fármaco. Melhora parcial é frequente e não decide — mantenha a abstinência do fármaco e reavalie no mês 6.

7. Mês 6 — quando não melhorou, e o que isso passa a significar

   Ausência completa de melhora aos seis meses, com o fármaco fora e sem nenhum outro bloqueador dopaminérgico na lista, muda a hipótese: pode haver doença de Parkinson por baixo, que o fármaco apenas desmascarou ou somou. O encaminhamento já é indicado antes desse prazo se houver dúvida diagnóstica relevante, quedas precoces, disfagia, progressão ou sinais atípicos; aos seis meses sem melhora a necessidade fica ainda mais clara, e chega ao especialista com um trabalho pronto que muda a consulta dele: lista limpa, linha do tempo escrita, exame documentado dos dois lados em duas datas, e a informação de que não houve resposta à levodopa em dose adequada. Se aqui você for reintroduzir levodopa como prova terapêutica, faça-o com dose e prazo escritos, e defina antes qual achado vai contar como resposta — senão a prova não prova nada.

8. O outro arco: as primeiras duas horas da internação de um parkinsoniano

   Ele internou por outra coisa. Antes de qualquer prescrição, levante três dados: quais apresentações ele usa em casa, com o número da caixa e a forma farmacêutica; em que horários exatos, hora e minuto; e se ele engole normalmente. Prescreva os horários de casa por extenso, hora a hora, e nunca como intervalo genérico — de 8 em 8 horas faz o sistema traduzir para os horários padrão da instituição, e o deslocamento de duas horas produz rigidez à tarde que será atribuída à doença. Escreva no prontuário, em uma linha, que este é fármaco de horário crítico que não se omite por jejum. Se houver jejum programado, negocie o horário do exame antes de aceitá-lo, e mantenha a dose com um gole de água salvo contraindicação anestésica formal. Se não houver via oral, verifique a apresentação antes de agir: comprimido convencional é sulcado e pode ser partido, e a cápsula de liberação prolongada da bula de referência não pode ser partida, aberta nem mastigada — e as duas existem com a mesma concentração no elenco. Discuta a via com a farmácia do serviço em vez de improvisar. E prescreva, no mesmo ato, o que não se deve dar: nada de metoclopramida para náusea, nada de haloperidol para agitação.

Reavaliar aqui é comparar com o que foi escrito, não com o que se lembra. Como a melhora chega em semanas ou meses, ninguém percebe a diferença de uma consulta para a outra sem um registro do dia zero. Meça poucas coisas, sempre as mesmas, sempre do mesmo jeito, e anote os dois lados separadamente.

Há duas conversas difíceis neste capítulo, e as duas exigem que você fale sobre um colega sem desqualificá-lo. A primeira é dizer a uma família que o diagnóstico feito há três meses talvez esteja errado. A segunda é dizer, meses depois, que desta vez é a doença mesmo. Entre uma e outra existe uma conversa técnica de enfermaria, com quem administra o medicamento.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a dona Armelinda Penafort, 71 anos, 68 kg, do começo do capítulo. Encaminhada da unidade básica com o rótulo de doença de Parkinson, em uso de levodopa com benserazida 100 mg + 25 mg três vezes ao dia há três meses, sem qualquer melhora, com náusea e tontura ao levantar desde que começou. Hipertensa em uso de losartana. Ao exame: rigidez em roda denteada simétrica nos quatro membros, sem tremor de repouso, tremor postural fino e bilateral que a família diz existir há décadas e que a avó também tinha, marcha de passos curtos, hipomimia, letra que encolhe ao longo da linha. Sem sinal cerebelar, sácades verticais normais, força e reflexos preservados e simétricos. A filha acabou de ligar para a vizinha: o comprimido da tontura é flunarizina 10 mg, um à noite, há catorze meses, comprado na farmácia com receita de um otorrinolaringologista. Acompanhe o raciocínio em voz alta.

1. o que a síndrome é, antes de eu decidir a causa

   Há bradicinesia — a letra que encolhe e a hipomimia já dizem isso, e a série longa de movimentos alternados confirma o decremento — associada a rigidez. Isso é parkinsonismo, pela definição que o protocolo usa. Ter parkinsonismo não é ter doença de Parkinson: no estudo brasileiro que o próprio protocolo cita, a doença respondia por 29% dos parkinsonismos. A pergunta certa agora é qual dos setenta e um por cento é este.

2. os três achados que empurram para longe da doença

   Primeiro, a simetria: a rigidez é igual dos dois lados, e o parkinsonismo simétrico bilateral está entre os sinais de alerta do protocolo. Segundo, a ausência de tremor de repouso: o tremor que ela tem é postural, bilateral, antigo e familiar, ou seja, é tremor essencial, que é outra coisa e que ela já tinha antes de tudo isso. Terceiro, e o mais forte, a ausência de resposta à levodopa em três meses — o protocolo lista a ausência de resposta observável a altas doses de levodopa entre os critérios de exclusão do diagnóstico.

3. a caixa que estava faltando, e por que ela não estava em sistema nenhum

   Flunarizina há catorze meses. Ela não constava dos registros consultados. A ausência na Rename 2024 não demonstra que nunca tenha sido dispensada localmente nem impede seu registro eletrônico. Por isso, conciliação exige perguntar e conferir caixas, receitas e fontes disponíveis, inclusive fora da unidade. A bula lista o parkinsonismo entre os efeitos extrapiramidais e nomeia os fatores de risco: acima de 65 anos, tremor essencial ou história familiar dele, e tratamento prolongado. Dona Armelinda tem os três. O quadro começou por volta de dez meses atrás, quatro meses depois de o comprimido entrar, que é exatamente o intervalo em que ninguém liga uma coisa à outra.

4. o que eu não vou fazer hoje

   Não vou aumentar a levodopa, não vou acrescentar um segundo antiparkinsoniano e não vou pedir ressonância. A ressonância não confirmaria nem afastaria a doença, e a fila dela é maior que a janela de resposta da conduta que eu tenho para hoje. E não vou acrescentar biperideno para a rigidez: seria criar um segundo elo anticolinérgico sobre um quadro que a retirada do causador resolve, num paciente de 71 anos.

5. o que sai, e em que ordem

   A flunarizina sai hoje, de uma vez, e é a hipótese principal. Antes de tirar, verifico se a indicação original ainda existe: a labirintite foi há dois anos e ela não tem queixa de vertigem há meses, então não há buraco a preencher e nada precisa entrar no lugar. A levodopa também sai, mas não hoje e não de uma vez — a bula declara que não deve ser interrompida abruptamente, e descreve o quadro semelhante à síndrome neuroléptica maligna que a interrupção pode produzir. Escrevo o desmame em degraus na própria receita, com data em cada degrau, e o retorno antes do último.

6. o que eu meço hoje, para poder comparar depois

   Rigidez à direita e à esquerda, com manobra de ativação, escritas separadamente. Número de repetições até o decremento aparecer, de cada lado. Levantar da cadeira sem apoio de braço: conseguiu, com impulso ou não conseguiu. Uma frase inteira escrita à mão, que fica grampeada no prontuário. Marcha: passos no corredor, balanço de cada braço, passos para girar. Pressão deitada e após três minutos em pé. Sem esse registro, daqui a três meses ninguém consegue dizer se melhorou.

7. a conversa, que é metade da conduta

   Digo à filha que o diagnóstico anterior era hipótese razoável para quem não sabia da flunarizina, e que agora existem dois dados novos: a caixa e os três meses sem resposta. Digo a janela antes de retirar: a bula do fabricante fala em duas semanas a seis meses até a melhora. Combino que aos três meses nós comparamos com o papel de hoje, e que nada será concluído antes disso. E peço que a flunarizina não seja recomprada por conta própria, nem trocada por cinarizina, que é da mesma família.

8. o que fica escrito no prontuário

   Parkinsonismo simétrico, sem tremor de repouso, sem resposta à levodopa após três meses, em uso de flunarizina há catorze meses: hipótese de parkinsonismo medicamentoso, diagnóstico de doença de Parkinson em reavaliação. Flunarizina suspensa nesta data. Levodopa em desmame, esquema na receita. Reavaliação aos 3 e aos 6 meses. Encaminhamento mantido na fila, com esta nota anexada. A última frase importa: se ela chegar ao especialista daqui a sete meses sem esse registro, ele vai receber uma senhora com parkinsonismo e um encaminhamento em branco, e recomeçar do zero.

Agora é seu Lucindo Heringer, 74 anos, 71 kg, no leito 9 da clínica médica. Doença de Parkinson há sete anos, diagnóstico feito por neurologista, boa resposta ao tratamento. Em casa usa levodopa com benserazida 100 mg + 25 mg, cinco vezes ao dia, às 6h, 9h30, 13h, 16h30 e 20h — a filha mostra a caixa, que é de cápsulas, e diz que ele nunca atrasa. Internou há três dias por pneumonia adquirida na comunidade, está em antibiótico e melhorando do ponto de vista respiratório. Hoje de manhã a fonoaudióloga avaliou a deglutição por causa de dois episódios de tosse durante as refeições, considerou o risco alto e suspendeu a via oral; foi passada sonda nasoentérica. A prescrição de hoje, escrita pelo plantão da noite, traz: dieta zero, sonda em uso, metoclopramida 10 mg endovenosa de 8 em 8 horas se náusea, sulfato ferroso pela sonda às 8h, e o antiparkinsoniano com a anotação suspenso enquanto sem via oral. São 11h. Ele está mais lento que ontem, fala baixo, e a técnica comenta que hoje ele demorou muito para se ajeitar na cama. Temperatura 37,4 °C. O que você faz, na ordem?

1. o relógio dele

   As doses das 6h e das 9h30 não foram administradas, e a das 13h não será se nada mudar. Quando o plantão da manhã passar o caso, ele terá perdido três doses. O intervalo entre a última dose recebida — 20h de ontem — e agora é de quinze horas, num paciente que em casa nunca ficou mais de quatro horas sem o medicamento.

2. o que a lentidão de hoje significa, e o que ela não é

   Mais lento, fala mais baixa e dificuldade para se movimentar na cama, num parkinsoniano que perdeu doses, é o quadro da falta do medicamento, não a progressão da doença nem consequência da pneumonia que está melhorando. A temperatura de 37,4 °C exige atenção redobrada e não desatenção: a bula do produto descreve hiperpirexia, instabilidade autonômica, rigidez muscular e alteração psíquica, com elevação de creatinofosfoquinase, após a interrupção abrupta, e afirma que o quadro pode ser fatal. Investigar isso como piora infecciosa, sem antes ler a folha de administração, é o erro clássico.

3. a anotação que precisa sair da prescrição

   Suspenso enquanto sem via oral não é conduta neutra: é a suspensão abrupta de um medicamento cuja bula proíbe expressamente a interrupção abrupta. Sonda enteral não é ausência de via — é uma via diferente. A pergunta correta não é se o medicamento continua, e sim como ele passa a ser administrado.

4. a caixa dele, e por que é preciso olhá-la antes de agir

   A filha mostrou uma caixa de cápsulas. A Rename lista, na mesma concentração de 100 mg + 25 mg, uma apresentação em cápsula e uma em comprimido, e o rótulo do elenco não diz qual das duas é de liberação modificada. A bula de referência é explícita nos dois sentidos: o comprimido convencional é sulcado e pode ser partido, e a cápsula de liberação prolongada não deve ser partida, aberta nem mastigada. Abrir a cápsula errada para jogar o conteúdo na sonda pode entregar de uma vez o que deveria ser liberado ao longo de horas.

5. o que mais está errado na mesma prescrição

   Duas coisas. A metoclopramida se necessário, num paciente com doença de Parkinson, contraria a contraindicação declarada na bula do próprio produto — e, se administrada, vai piorar exatamente a rigidez que se está tentando explicar. E o sulfato ferroso às 8h coincide com o horário da segunda dose do antiparkinsoniano: a bula da levodopa registra que o sulfato ferroso reduz o pico plasmático e a área sob a curva da levodopa em 30% a 50%.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.