O cronômetro e a segunda dose

Vinte e três e quarenta de um domingo. Unidade de pronto atendimento de porte III num município de cento e sessenta mil habitantes, com sala de estabilização de dois leitos, monitor, oxigênio, laboratório que devolve resultado em cerca de quarenta minutos e uma ambulância de suporte básico que hoje já saiu duas vezes. O hospital de referência, com tomógrafo e leito de terapia intensiva, fica a setenta e dois quilômetros. Você é o interno da noite. O médico plantonista está na sala ao lado, com um lactente chiando.

Um carro sobe a rampa com a porta traseira aberta antes de parar. Descem dois homens carregando um terceiro pelas axilas e pelos joelhos. O que está sendo carregado é Jurandir Arraes, trinta e quatro anos, sessenta e oito quilos, e ele está em crise convulsiva: os quatro membros em contração rítmica, os olhos desviados para cima, a boca com sangue e saliva espumosa, a camisa encharcada. O irmão, Adenilton, fala aos gritos que o Jurandir tem epilepsia desde os dezenove anos, que 'começou a tremer' dentro do carro, e que eles vieram de um sítio na estrada de terra.

A técnica de enfermagem, Fabrízia, já está puxando a maca. Você pergunta a hora em que a crise começou. Adenilton responde que não sabe: quando o encontraram no chão da cozinha ele já estava assim, e o trajeto até aqui levou 'uns vinte minutos, talvez meia hora, a estrada estava ruim'. Enquanto você escuta isso, Jurandir continua convulsionando na sua frente. Não é uma crise que você vai ver terminar sozinha; é uma crise que já não terminou.

Doze metros dali, na fileira de cadeiras verdes, está sentada Ruteneia Serôdio, sessenta e dois anos, professora aposentada, acompanhada pela filha. A ficha da classificação de risco diz 'passou mal na festa'. O que aconteceu, segundo três pessoas que viram, foi um episódio de dois ou três minutos em que ela caiu, ficou rígida, sacudiu, urinou na roupa e mordeu a lateral da língua; depois ficou uns quinze minutos falando coisas desconexas e agora está lúcida, envergonhada e com dor no ombro esquerdo. Nunca teve nada parecido. Está tomando um remédio novo para insônia há duas semanas. Os dois pacientes desta noite fazem perguntas opostas: o primeiro pergunta que horas são, e o segundo pergunta se aquilo foi mesmo uma crise — e, se foi, se ela sai daqui tomando alguma coisa pelo resto da vida.

A epilepsia é comum e o Brasil sabe o quanto. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia, do Ministério da Saúde, reúne três levantamentos nacionais que dão a ordem de grandeza: prevalência de 11,9 por mil habitantes na Grande São Paulo, 16,5 por mil na região de Porto Alegre, e 5,4 por mil num inquérito porta a porta em três áreas de duas cidades do Sul. Esse mesmo inquérito de menor prevalência achou o número que interessa mais a quem está de plantão: mais de um terço das pessoas identificadas com epilepsia estava em tratamento inadequado. A doença é frequente, e o tratamento dela falha em uma fração enorme de quem a tem.

Essa fração é o material humano do pronto-socorro. O paciente que chega convulsionando raramente é alguém que descobriu a epilepsia naquela noite: é, quase sempre, alguém que já tinha o diagnóstico e parou o remédio. O protocolo lista, entre as consequências psicossociais da doença, exatamente as coisas que fazem parar: perda da carteira de habilitação, desemprego, isolamento social, efeitos adversos dos fármacos, disfunção sexual e estigma. Quem para de tomar carbamazepina não parou porque esqueceu; parou porque a farmácia básica ficou sem, porque o transporte para a consulta de renovação de receita custa um dia de trabalho, porque o remédio deixa a pessoa lenta no serviço, ou porque, depois de dois anos sem crise, ela achou que estava curada. Perguntar por que faltou é parte do exame físico deste capítulo.

A epilepsia também mata, e o protocolo é explícito sobre as vias: risco de acidentes e traumas, crises prolongadas e morte súbita. A crise prolongada é a que este capítulo persegue. Quando a crise tônico-clônica generalizada passa dos cinco minutos, ela deixou de ser um evento autolimitado e virou uma condição em que os mecanismos que deveriam encerrá-la falharam — e, a partir daí, cada minuto compra dano. O adulto que convulsiona por quarenta minutos numa maca de corredor está sofrendo uma lesão que não aparece em nenhuma foto, não dispara nenhum alarme sonoro e não tem sangramento visível. É a emergência neurológica mais silenciosa que existe: barulhenta na sala, silenciosa no prognóstico.

Há um traço epidemiológico deste diagnóstico que muda a maneira de escalar o plantão: o estado de mal chega mais por transporte particular do que por ambulância. A crise assusta quem está junto, e quem está junto coloca a pessoa no carro. Isso tem duas consequências práticas. A primeira é que o tempo de crise chega desconhecido, porque não houve socorrista para cronometrar nem ficha de regulação para registrar — e o dado mais importante da sala vem, portanto, de uma pessoa em pânico que quer estacionar o carro. A segunda é que o tratamento que o protocolo pré-hospitalar prevê simplesmente não aconteceu: o paciente que veio de carro não recebeu benzodiazepínico nenhum no trajeto, e o relógio dele correu inteiro sem droga. Quando o caso chega pela ambulância, a pergunta muda: o que já foi dado, em que dose e a que horas, porque a primeira linha pode ter sido feita e a sua conta começa da segunda.

Vale também dimensionar o quanto a estrutura decide o desfecho neste diagnóstico. O esquema completo do protocolo nacional supõe, em algum ponto, monitor cardíaco, bomba de infusão, laboratório, tomógrafo, eletroencefalograma, leito de terapia intensiva e ventilador. A unidade de pronto atendimento brasileira típica tem os dois primeiros e nem sempre os dois últimos itens da lista. Isso não é desculpa e não muda a conduta inicial, que é a mesma em qualquer lugar: parar a crise com o que se tem, cedo e em dose plena. Mas muda o que se faz em paralelo — a ligação para a regulação sai enquanto a segunda linha corre, e não depois que ela falha —, e muda o que se escreve no prontuário, porque a ausência de eletroencefalograma e de terapia intensiva é um dado clínico do caso e é um argumento de transferência.

O que este capítulo assume e o que devolve aos vizinhos: assume a crise epiléptica no adulto — a primeira crise, a crise no epiléptico conhecido, o estado de mal convulsivo com tempos e doses, o estado de mal não convulsivo e a conversa sobre dirigir. Devolve a crise febril e o estado de mal da criança a 'Crise febril na criança', da Neurologia Pediátrica, que traz o fluxo pediátrico inteiro; a eclâmpsia e o sulfato de magnésio a 'Eclâmpsia', da Obstetrícia; o acidente vascular cerebral, a janela e a trombólise ao capítulo 'AVC isquêmico agudo', que abre esta mesma apostila; o déficit focal residual e o diferencial da paralisia de Todd a 'Déficit neurológico focal agudo'; a abstinência alcoólica e a crise que ela provoca a 'A abstinência que não pode esperar', da Psiquiatria; a hipoglicemia a 'Antes da hipótese, a glicemia'; a meningite e a punção lombar a 'A ordem certa não é a ordem do raciocínio' e a 'Punção lombar'; a intoxicação exógena e os antídotos a 'O antídoto é a menor parte', da Toxicologia. Da via aérea, este capítulo fica com a decisão de quando intubar e devolve a técnica da sequência rápida a 'Via aérea no trauma'.

Uma crise epiléptica é a ocorrência transitória de sinais ou sintomas produzidos por atividade neuronal anormal, excessiva ou sincrônica. Essa é a definição que o protocolo brasileiro adota, e cada palavra dela trabalha. Anormal, porque a atividade elétrica do cérebro em funcionamento normal também é intensa. Excessiva, porque o que caracteriza a crise é a perda da graduação: um grupo de neurônios despolariza junto, muito, e por tempo demais. Sincrônica, porque a sincronia é justamente o que o cérebro normal evita — a informação depende de células disparando em padrões diferentes, e quando todas disparam ao mesmo tempo não há informação, há convulsão. Repare que a definição descreve um evento, não uma doença: crise é o acontecimento, epilepsia é a tendência a repeti-lo. Confundir as duas palavras é o equívoco mais comum na porta do pronto-socorro e o que mais estraga a vida do paciente depois, porque o rótulo de epiléptico carrega restrição de trabalho, de direção e de convívio que nenhuma crise isolada justifica.

A crise começa quando o equilíbrio entre excitação e inibição se rompe localmente. Existem muitos jeitos de romper: um foco de tecido cicatricial que perdeu os interneurônios inibitórios, um tumor, uma malformação do desenvolvimento cortical, uma área de gliose depois de um traumatismo ou de um acidente vascular antigo, ou nenhuma lesão visível — uma alteração de canal iônico distribuída, geneticamente determinada, em que o córtex inteiro é um pouco mais fácil de disparar do que deveria. Essa distinção não é acadêmica: ela decide se a ressonância vai achar alguma coisa e se a cirurgia é uma opção futura.

O que importa para a emergência é o segundo mecanismo, o do término. Uma crise tônico-clônica generalizada raramente ultrapassa cinco minutos, e o protocolo do SAMU diz isso com essas palavras. Ela para sozinha porque existem freios ativos: adenosina acumulada, acidose local, exaustão de neurotransmissor, e sobretudo a inibição mediada pelo receptor GABA-A, que é o alvo dos benzodiazepínicos. Enquanto esses freios funcionam, a crise é um evento com começo, meio e fim, e o médico que chega no meio dela assiste ao fim e conclui, erradamente, que fez alguma coisa.

O estado de mal epiléptico é a falha desses freios. A definição que o protocolo brasileiro adota, vinda da Liga Internacional Contra a Epilepsia, tem duas partes e é o eixo deste capítulo. A primeira é o ponto de tempo t1: a duração além da qual a crise deve ser considerada atividade contínua, e a partir da qual se inicia tratamento de urgência. A segunda é o ponto t2: a duração a partir da qual existe risco aumentado de consequências duradouras — morte neuronal, lesão neuronal, alteração de redes. Para a crise convulsiva generalizada, o protocolo fixa t1 em cinco minutos e t2 em trinta minutos.

Os dois números têm funções diferentes e confundi-los é o erro central da beira do leito. t1 é ordem de ação; t2 é aviso de dano. Aos cinco minutos ninguém está lesado ainda — aos cinco minutos você está diante de uma crise que não vai parar sozinha e por isso precisa de droga agora. Aos trinta minutos o dano já começou. Quem trata a crise como emergência só quando ela chega aos trinta minutos está usando o marcador de prognóstico como se fosse o gatilho terapêutico, e sistematicamente entrega o tratamento depois do prazo em que ele mais valia.

Por que a demora custa tanto tem uma explicação farmacológica, e ela é a razão de existir a segunda dose. Durante a crise prolongada, os receptores GABA-A da membrana pós-sináptica são internalizados: saem da superfície onde o benzodiazepínico age e vão para dentro da célula em vesículas. Ao mesmo tempo, receptores glutamatérgicos do tipo NMDA migram na direção contrária e se instalam na membrana. O resultado é um cérebro que fica progressivamente menos sensível ao freio e mais sensível ao acelerador — na prática, uma crise que responderia a cinco miligramas de diazepam no minuto seis pode não responder a vinte no minuto quarenta. A janela farmacológica do benzodiazepínico se fecha enquanto o paciente convulsiona, e o relógio que a fecha não para para você organizar a sala.

Isso explica um paradoxo que confunde o interno: dar o benzodiazepínico cedo e em dose cheia é mais seguro do que dar tarde e em dose pela metade. O medo da depressão respiratória empurra o plantonista a dar a metade da dose e esperar — e cada rodada de espera consome receptor. O ensaio clínico que comparou tratar e não tratar a crise no ambiente pré-hospitalar mostrou o contrário do que o medo prevê: quem recebeu benzodiazepínico teve menos necessidade de via aérea artificial do que quem recebeu placebo, porque a crise prolongada deprime mais a respiração do que a droga que a interrompe. Subdosar por medo de intubar é, do ponto de vista do risco respiratório, a decisão errada nos dois sentidos. Há ainda um custo sistêmico que a crise prolongada cobra e que o plantonista costuma subestimar: acidose láctica, hipertermia por atividade muscular contínua, rabdomiólise com risco renal, hiperpotassemia, aspiração, e uma descarga adrenérgica que sustenta taquicardia e hipertensão até o ponto em que o organismo descompensa e a pressão despenca. A partir daí a crise deixa de ser um problema neurológico isolado e vira falência de vários sistemas ao mesmo tempo — e nenhum desses danos se desfaz porque a crise finalmente parou.

Há uma última peça de mecanismo que decide conduta: nem todo estado de mal convulsiona. Quando a atividade elétrica contínua persiste sem manifestação motora evidente — porque o paciente já esgotou a musculatura, porque recebeu bloqueador neuromuscular para intubação, ou porque a crise nunca foi motora — o cérebro continua em crise e o corpo fica parado. É o estado de mal não convulsivo, e ele se apresenta como confusão que não melhora, como coma sem causa proporcional, ou como o paciente que 'não acorda' horas depois da crise que todo mundo viu parar. Ele só se prova com eletroencefalograma, e é por isso que a ausência do exame no serviço tem consequência clínica e não apenas administrativa. O mesmo mecanismo explica um risco iatrogênico que o interno precisa antecipar: o bloqueador neuromuscular usado para intubar apaga a manifestação motora sem tocar na atividade elétrica. Depois da intubação, o paciente fica imóvel por construção, e a única janela para o cérebro passa a ser o eletroencefalograma — que é justamente o que o protocolo nacional exige na terceira linha e o que a maioria dos serviços brasileiros não tem à mão.

O livro descreve a crise tônico-clônica generalizada com o roteiro completo: aura, grito, queda, fase tônica, fase clônica, mordedura de língua, liberação esfincteriana, período pós-ictal. Na porta do pronto-socorro, quase nunca é assim que a informação chega. Ou o paciente já está convulsionando e ninguém sabe desde quando, ou a crise acabou e você tem que reconstruir, por testemunha, um evento que não viu. O que separa as seções que seguem não é a forma da crise: é a decisão que cada apresentação obriga a tomar.

Aprender para cuidar no internato. Tratar crise prolongada por etapas coordenadas, reconhecendo falha terapêutica e ameaça à via aérea. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Aqui os exames se dividem em dois grupos que quase não conversam entre si: os que confirmam o diagnóstico de epilepsia e os que salvam o paciente desta noite. O eletroencefalograma e a ressonância decidem o tratamento dos próximos anos; a glicemia capilar decide os próximos dois minutos. A ordem que segue é a da urgência, e não a da importância diagnóstica.

Uma advertência de método, porque ela reaparece em todas as seções: nenhum exame se coloca na frente do tratamento no paciente que está convulsionando. O paciente em estado de mal recebe droga enquanto o sangue vai para o laboratório e antes que a tomografia seja cogitada. Levar para a tomografia alguém que ainda convulsiona é uma decisão que troca minutos de tratamento por uma imagem que não vai mudar a próxima dose.

Vale, antes de descer aos exames, dizer qual é a pergunta que cada grupo de paciente traz — porque investigação sem pergunta vira bateria de exames. No paciente que está em crise agora, a pergunta é: existe causa imediatamente reversível que eu preciso corrigir enquanto trato? No paciente cuja crise já cessou e que nunca teve nenhuma, a pergunta é: isto foi crise, foi provocada, e qual é o risco de repetir? No epiléptico conhecido, a pergunta é: por que quebrou hoje? E no paciente que não acorda, a pergunta é: ele ainda está em crise? São quatro perguntas diferentes, e a mesma lista de exames responde mal a todas elas se você não souber qual está fazendo.

Este bloco reúne o que o Brasil escreveu sobre tratar a crise que não para, e o que a conferência das contas mostrou. A régua principal é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia, aprovado pela Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 17, de 21 de junho de 2018, publicada no Diário Oficial da União em 27 de junho de 2018, que revogou expressamente a Portaria SAS/MS nº 1.319, de 25 de novembro de 2013. A régua pré-hospitalar é o protocolo AC26 dos Protocolos de Suporte Avançado de Vida do SAMU 192, do Ministério da Saúde, elaborado em agosto de 2014 e revisado em abril de 2015. O que o Sistema Único de Saúde fornece está na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024. E o que cada frasco pode fazer está nas bulas profissionais dos produtos brasileiros. Os quatro documentos discordam entre si em pontos que mudam a conduta, e a tabela do meio deste bloco existe para que você veja a discordância em números antes de precisar dela às três da manhã.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 1Minuto 0. Crise em curso. Proteger de trauma adicional, lateralizar, aspirar secreção se necessário, e máscara não reinalante quando a oximetria marcar menos de 94% — é o corte do AC26. Nada na boca. Nada de conter membros à força.
2. 2Minuto 0 a 2. Glicemia capilar, monitor, oximetria, acesso venoso periférico. Glicose a 50% por via intravenosa se a glicemia estiver abaixo de 60 mg/dL. Anotar a hora exata em que a crise foi vista começar, ou a hora do último contato em que o paciente estava bem.
3. 3Minuto 5 — este é t1. Crise que persiste aos cinco minutos, ou duas crises sem recuperação de consciência entre elas, é estado de mal e recebe benzodiazepínico agora. Não existe 'observar mais um pouco'.
4. 4Estado de mal convulsivo exige benzodiazepínico em dose adequada prontamente, com suporte respiratório disponível. Considere doses já dadas no transporte. Diazepam IV pode ser usado a 0,15–0,2 mg/kg, máximo 10 mg por dose, segundo protocolo e velocidade da apresentação. Se a crise persiste, uma repetição após intervalo protocolado, geralmente 5–10 minutos, é possível; prepare segunda linha durante a primeira. Não escolher uma terceira ou quarta dose apenas pelo maior teto de uma bula nem usar dose máxima em 24 horas como carga de resgate. Se o acesso venoso não está prontamente disponível, midazolam intramuscular é opção eficaz e não deve esperar tentativas repetidas de punção; no adulto acima de 40 kg, um esquema validado usa 10 mg IM. Vias intranasal ou bucal e acesso intraósseo dependem de produto, treinamento e protocolo. Não usar diazepam IM para interromper estado de mal. A RENAME não informa estoque hospitalar e não prova ausência de midazolam injetável; confirme recursos reais sem atrasar tratamento.
5. 5Repetir o benzodiazepínico uma vez se a crise persistir. A segunda dose é a que mais se perde na prática e a que o mecanismo mais justifica. Subdosar por medo de depressão respiratória troca um risco pequeno e vigiado por um risco grande e cego.
6. 6Minuto 10 a 20. Crise persistente depois do benzodiazepínico em dose plena é indicação de segunda linha, e ela entra sem esperar novo intervalo. Fenitoína intravenosa em veia calibrosa, com monitorização de eletrocardiograma e pressão arterial, nunca em soro glicosado.
7. 7Fenobarbital como alternativa de segunda linha, e como primeira escolha antes da fenitoína quando a crise é por interrupção do próprio fenobarbital — essa exceção está escrita no AC26.
8. 8Refratariedade é persistência de crises após benzodiazepínico adequado e um antiepiléptico de segunda linha em dose apropriada, não simplesmente atingir 30 minutos. O marco t2 indica risco crescente de consequências duradouras, sem afirmar dano inevitável naquele minuto. Acione terapia intensiva e EEG precocemente. Necessidade de via aérea depende de ventilação, proteção, evolução e tratamento; Glasgow isolado não substitui essa avaliação. Bloqueio neuromuscular paralisa o movimento, mas não trata atividade epiléptica cerebral.
9. 9Após cessarem os movimentos, avaliar recuperação clínica e atividade cerebral. Sonolência não comprova crise persistente; ausência de melhora ou sinais sutis exigem EEG e avaliação urgente de causas estruturais, metabólicas e medicamentosas.

A régua principal deste capítulo é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia, aprovado pela Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 17, de 21 de junho de 2018. Ele revogou expressamente a portaria de 2013 que o antecedia. Não localizei portaria posterior que o revogue ou substitua, e o Ministério da Saúde segue publicando esta versão na sua página de protocolos — mas registre-se, com essas palavras, que a vigência aqui se apoia sobretudo na ausência de substituto, que é o teste mais fraco. Ele tem oito anos e, no intervalo, a literatura internacional mudou de fármaco de segunda linha.

O protocolo nacional em vigor cita como norma de trânsito a Resolução CONTRAN nº 425/2012 — e essa resolução foi revogada. A Resolução CONTRAN nº 927, de 28 de março de 2022, que entrou em vigor em 1º de abril de 2022, revoga expressamente, no seu artigo 31, inciso I, a Resolução nº 425, de 27 de novembro de 2012. Os critérios de epilepsia sobreviveram à substituição e hoje estão no Anexo VIII da 927, mas o interno que for procurar a norma pelo nome que o protocolo dá vai procurar um documento que não existe mais.

Tetos diários de bula não são metas para repetir benzodiazepínico no estado de mal: seguir dose inicial adequada, eventual repetição e segunda linha sem atraso. O maior teto vale 10,5 vezes o menor. E as duas últimas cifras convivem dentro do mesmo documento, separadas por algumas páginas: é a posologia contradizendo o texto corrido da própria bula.

A janela do AC26 não fecha com a receita do próprio AC26. O protocolo manda administrar 10 mg de diazepam a 1 a 2 mg/min, repetir a cada 5 a 10 minutos até o máximo de 30 mg, e diz que, se a crise não cessar após a dose máxima, isso se dará 'entre 10 e 20 minutos do início do atendimento'. Fiz as quatro combinações dos extremos das duas faixas: a 2 mg/min com intervalo de 5 minutos, os 30 mg terminam aos 15 minutos, dentro da janela; a 2 mg/min com intervalo de 10 minutos, aos 25 minutos; a 1 mg/min, aos 30 minutos em qualquer intervalo. Em três das quatro combinações do próprio protocolo a janela declarada é impossível — e no pior caso a dose máxima do benzodiazepínico só termina exatamente no t2, o minuto em que o mesmo documento situa o risco de lesão neuronal.

Somei o relógio inteiro para um adulto de 70 kg, com os números dos protocolos: benzodiazepínico até o teto leva de 15 a 30 minutos pelo AC26; a fenitoína a 18 mg/kg, no teto de velocidade de 50 mg/min, leva mais 25,2 minutos de infusão. A segunda linha, portanto, só termina de entrar entre 40 e 55 minutos do início do atendimento. O t2 de 30 minutos passa durante a infusão da segunda linha em todos os cenários. Isso não é erro de nenhum documento: é a conta que explica por que atrasar o começo é irrecuperável, e por que a segunda dose do benzodiazepínico não pode esperar a terceira reavaliação.

Duas conversões do AC26 conferem, e vale dizê-lo. O protocolo escreve fenitoína '15 a 20 mg/kg/dose (0,3 a 0,4 mL/kg/dose)': com a apresentação brasileira de 50 mg/mL, 15 dividido por 50 dá exatamente 0,3 mL/kg e 20 dividido por 50 dá 0,4 mL/kg. E escreve fenobarbital '10 mg/kg (0,1 ml/Kg)': com a apresentação de 100 mg/mL, 10 dividido por 100 dá exatamente 0,1 mL/kg. As duas equivalências estão certas para as apresentações que a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 lista.

O fenobarbital é onde o protocolo nacional e a bula do produto brasileiro mais se afastam. O protocolo de 2018 prescreve 15 mg/kg infundidos a 100 mg/min. A bula profissional do produto de referência determina administração lenta, abaixo de 60 mg/min: a velocidade do protocolo é 1,67 vez o teto da bula. E as doses: a bula, na seção de adultos, prevê 200 a 320 mg por via intravenosa no estado epiléptico, repetíveis a cada 6 horas, com teto de 400 mg em 24 horas nos episódios convulsivos agudos. Os 15 mg/kg do protocolo dão 1.050 mg num adulto de 70 kg — 3,3 vezes a maior dose adulta da bula e 2,6 vezes o teto de 24 horas dela, numa dose só. A dose por peso que o protocolo usa aparece na bula apenas na seção pediátrica, como 15 a 20 mg/kg administrados em 10 a 15 minutos.

Há um detalhe de rótulo no fenobarbital que quase ninguém confere: a ampola brasileira contém 100 mg de fenobarbital sódico por mililitro, equivalentes a 91,35 mg de fenobarbital. Quem prescreve 15 mg/kg está pedindo 1.020 mg num paciente de 68 kg; se esses miligramas forem lidos como base e não como sal, o volume correto passaria de 10,2 para 11,2 mL — 9,5% a mais. Nenhum dos dois protocolos brasileiros diz se a dose por peso se refere ao sal ou à base, e a diferença, embora pequena, é real e está impressa na própria ampola.

A bula da fenitoína injetável traz, na linha pediátrica, um parêntese aritmeticamente impossível: 'Estado de mal epiléptico: dose de ataque de 10 – 15 mg/kg por via endovenosa (não exceder 1 a 3 mg/kg/dia)'. Numa criança de 20 quilos, o ataque pedido é de 200 a 300 mg e o teto declarado ao lado é de 20 a 60 mg por dia — o ataque vale de 3,3 a 15 vezes o próprio limite escrito na mesma linha. Na linha do adulto, logo acima, o parêntese traz uma velocidade ('não exceder 50 mg/min'), que é o que faz sentido ali. É um erro de troca de grandeza, e ele está no documento que acompanha o frasco.

A bula do diazepam injetável tem o mesmo gênero de defeito na direção pediátrica: manda não exceder velocidade de infusão de 2 a 5 mg/min em adultos e de 1 mg/kg/min em crianças. Numa criança de 20 quilos, 1 mg/kg/min são 20 mg/min — de 4 a 10 vezes o teto declarado para o adulto na mesma frase, e a dose pediátrica inteira de 0,2 a 0,3 mg/kg sairia em 18 segundos. Falta ali a cláusula que qualquer posologia pediátrica precisa ter: não exceder a do adulto.

As doses de ataque de fenitoína que os protocolos brasileiros usam estão acima do que a bula do produto autoriza. A bula profissional fixa, para o estado de mal epiléptico no adulto, ataque de 10 a 15 mg/kg. O protocolo de 2018 usa 18 mg/kg, com faixa de 15 a 20, e o AC26 usa 15 a 20 mg/kg com dose adicional de 5 a 10 mg/kg — até 30 mg/kg no total, ou 2.100 mg num adulto de 70 kg, que a 50 mg/min são 42 minutos só de infusão. A própria seção de farmacologia da bula reconhece que outros autores consideram 10 a 15 mg/kg dose baixa e indicam 20 mg/kg, chegando a 30 em alguns pacientes: a bula discorda de si mesma entre a farmacologia e a posologia.

Uma incompatibilidade de forma entre protocolo e produto: o AC26 prescreve 'Fenobarbital em solução aquosa'. A composição da bula do produto brasileiro de referência lista, entre os excipientes, propilenoglicol, além de edetato dissódico, polissorbato 80, hidróxido de sódio e ácido clorídrico. A solução injetável brasileira de fenobarbital não é aquosa nesse sentido, e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais lista uma única apresentação injetável, sem distinguir formulações. O interno que procurar a forma que o protocolo nomeia não vai encontrá-la descrita assim em lugar nenhum do elenco.

Duas ordens de grandeza separam os dois protocolos nacionais na terceira linha. O protocolo de 2018 prescreve midazolam '1 mg EV em bolo; após 0,05 a 0,20 mg/kg/hora'. O AC26 prescreve 'Midazolan IV contínuo (0,2 a 0,3 mg/kg)'. Num adulto de 70 kg, o bolus do AC26 vale de 14 a 21 mg — de 14 a 21 vezes o bolus fixo de 1 mg do protocolo. E a expressão do AC26 tem defeito de unidade: uma infusão contínua descrita em mg/kg, sem dimensão de tempo, não é uma velocidade e não pode ser programada em bomba. Não decido aqui qual está certa; registro que os dois documentos nacionais em vigor não são conciliáveis nesse ponto.

A terceira linha inteira do protocolo nacional está fora do elenco. Conferi por busca exata sobre o texto normalizado das quatro cópias da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 que existem no cache de fontes — as quatro são idênticas depois de normalizar espaço e hífen, com 196.272 caracteres cada. Propofol: zero ocorrências. Tiopental: zero. Lorazepam: zero. Fosfenitoína: zero. Midazolam consta, e a única apresentação listada é a solução oral de 2 mg/mL. O protocolo de 2018 oferece três opções de anestesia geral e nenhuma delas está na lista nacional de medicamentos essenciais.

Diluir ou não diluir a fenitoína é ponto em que o protocolo pré-hospitalar e a bula do produto discordam. O AC26 manda diluir a dose em 250 a 500 mL de solução salina a 0,9% num trecho e em 250 mL noutro, na mesma página, para a mesma indicação. A bula profissional diz o contrário: não é recomendada a adição da solução injetável de fenitoína a soluções para infusão intravenosa, pela baixa solubilidade e pela consequente possibilidade de precipitação — e concede, logo em seguida, que alguns médicos consideram razoável a infusão em diluição compatível, desde que em salina, por curtos períodos e com filtro de 0,22 micra entre o equipo e o paciente. Os dois documentos concordam apenas no que é mais fácil de acertar e mais grave de errar: em soro glicosado, nunca.

Uma divergência de coeficiente que não vou resolver aqui, porque é julgamento farmacológico. A bula da fenitoína traz a fórmula de correção do nível sérico em hipoalbuminemia com o fator 0,25 — nível corrigido igual ao observado dividido por 0,25 vezes a albumina mais 0,1. A formulação clássica dessa correção usa 0,20, e a variante com 0,25 existe na literatura, proposta para determinadas populações. A diferença não é desprezível: com albumina de 2,0 g/dL, o divisor passa de 0,50 para 0,60, e o nível corrigido cai 20%; com albumina de 3,0 g/dL, de 0,70 para 0,85, e cai 21,4%. Vinte por cento é o suficiente para mover um nível de dentro para fora da faixa terapêutica e mudar a decisão de aumentar a dose. Registro a existência das duas versões sem declarar vencedora.

O que a régua brasileira não cobre, dito de frente: o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia não menciona o estado de mal não convulsivo nenhuma vez — busca no texto integral, zero ocorrências. Não trata da via intramuscular do benzodiazepínico, que é a que resolve quando não há acesso venoso. Não trata de dose de manutenção depois do ataque de segunda linha. E não estabelece conduta para a primeira crise não provocada em quem ainda não preenche o critério de epilepsia: esse paciente fica fora dos critérios de inclusão do protocolo, o que é coerente com o objeto dele — regular o acesso ao tratamento da epilepsia —, mas deixa o pronto-socorro sem régua nacional para a decisão mais comum de todas.

A linha do tempo acompanha Jurandir, 34 anos e 68 kg, que chega convulsionando. O início exato não foi observado; o trajeto relatado durou 20–30 minutos. Registre duração estimada, informante e incerteza, sem inventar 30 minutos como dado. A história já justifica tratar imediatamente, sem esperar mais cinco minutos depois da chegada.

As doses estão escritas com o documento que as sustenta ao lado, porque, como as notas do bloco anterior mostraram, os documentos brasileiros não coincidem. Onde eles divergem, o texto diz de quem é o número que está sendo usado.

Se o acesso venoso não está prontamente disponível, midazolam intramuscular é opção eficaz e não deve esperar tentativas repetidas de punção; no adulto acima de 40 kg, um esquema validado usa 10 mg IM. Vias intranasal ou bucal e acesso intraósseo dependem de produto, treinamento e protocolo. Não usar diazepam IM para interromper estado de mal. A RENAME não informa estoque hospitalar e não prova ausência de midazolam injetável; confirme recursos reais sem atrasar tratamento.

Segunda linha: escolher, preparar e avaliar resposta. Levetiracetam IV (60 mg/kg, máximo 4.500 mg), fosfenitoína IV (20 mg equivalentes de fenitoína/kg, máximo 1.500 mg equivalentes no esquema do ESETT) ou valproato IV (40 mg/kg, máximo 3.000 mg) são esquemas estudados no estado de mal resistente a benzodiazepínicos. Não houve demonstração de superioridade clara de um dos três no ESETT; escolha pela condição do paciente e pelo protocolo. Levetiracetam costuma ter menos interações; fenitoína/fosfenitoína exigem atenção cardíaca; valproato requer atenção hepática, metabólica e reprodutiva. Dose em equivalentes de fenitoína não deve ser confundida com mg de fosfenitoína. Tempo de infusão e apresentação devem ser conferidos com a farmácia. Fenitoína IV, quando escolhida, não deve exceder 50 mg/min no adulto, podendo exigir velocidade menor em idosos ou cardiopatas.

1. Minuto 0 a 1 — a porta, e a pergunta que não pode esperar o carro sair

   Paciente em crise entra direto na sala de estabilização, sem passar por classificação de risco. Enquanto Fabrízia transfere Jurandir para a maca e o lateraliza, você segura Adenilton pelo braço antes que ele vá tirar o carro da rampa e faz três perguntas, nessa ordem: a que horas você encontrou ele assim; ele já estava tremendo quando você chegou ou começou na sua frente; ele toma remédio para epilepsia e quando foi a última vez que tomou. As respostas — encontrou já convulsionando, trajeto de vinte a trinta minutos, remédio acabou 'faz uns dias' — definem a conduta inteira. Anote hora, minuto e nome do informante. Proteja a cabeça, afrouxe a roupa e não coloque nada na boca: a mordedura já aconteceu, e tentar impedi-la agora quebra dente e lacera dedo.

   Prescrição

   • Decúbito lateral, cabeça protegida, aspiração de secreção se houver acúmulo
   • Oxigênio sob máscara não reinalante se a saturação estiver abaixo de 94% — protocolo AC26
   • Monitor cardíaco, oximetria de pulso e aferição de pressão arterial
   • Registrar no prontuário: hora de entrada, informante, tempo estimado de crise e por que ele é estimado

2. Minuto 1 a 3 — glicemia e acesso, ao mesmo tempo e não em sequência

   Glicemia, monitorização e acesso são tarefas paralelas ao tratamento. Colha exames que investigam causas e complicações, sem atrasar benzodiazepínico; nível sérico é útil para alguns fármacos se interpretado com horário da última dose, absorção, interações e administração recente. Valor baixo não prova falta de adesão nem autoriza julgamento do paciente. Guarde e transporte amostra conforme condições do laboratório, não um tubo indefinidamente sem identificação.

   Prescrição

   • Glicemia capilar imediata; glicose 50%, 40 mL por via intravenosa, se abaixo de 60 mg/dL
   • Acesso venoso periférico calibroso, preferencialmente em antebraço ou fossa antecubital
   • Colher sódio, potássio, cálcio, magnésio, ureia, creatinina, hemograma, transaminases e nível sérico do fármaco em uso
   • Não puncionar veia de dorso de mão se houver alternativa: a segunda linha exigirá veia calibrosa

3. Minuto 3 — primeira dose de benzodiazepínico, sem esperar cronômetro nenhum

   Jurandir já ultrapassou t1 antes de entrar. Não há cinco minutos a cronometrar: há uma crise em curso, de duração desconhecida e provavelmente longa, que recebe droga agora. Diazepam por via intravenosa, sem diluir, direto no acesso, com o êmbolo empurrado devagar. A via intramuscular está proscrita aqui e a bula é explícita sobre o porquê: a absorção é lenta e os níveis séricos só aparecem em sessenta a noventa minutos, o que a torna inútil para interromper crise. Fique ao lado do paciente durante a injeção com o material de via aérea aberto na bancada — não porque o diazepam provavelmente vá deprimir a respiração, mas porque a decisão de continuar depende de você estar olhando. Duas particularidades do produto brasileiro entram aqui e valem de cor: o diazepam injetável não se dilui, porque a solução é incompatível com soluções aquosas de outros medicamentos e precipita o princípio ativo, e ele não vai em veia de pequeno calibre, porque a administração endovenosa rápida em veia fina produz trombose, flebite e irritação local. Se o único acesso for um cateter fino de dorso de mão, injete devagar, lave com salina depois e providencie um segundo acesso melhor enquanto a primeira dose age — porque a segunda linha não vai caber ali.

   Prescrição

   • Diazepam 10 mg — 2 mL da ampola de 5 mg/mL — por via intravenosa, sem diluir
   • Administrar diazepam IV na velocidade permitida pelo produto e protocolo, usualmente não mais de 5 mg/min no adulto, com vigilância respiratória e hemodinâmica. Registrar início e término para interpretar o intervalo da repetição.
   • Interromper a injeção assim que a crise cessar — instrução expressa do AC26
   • Material de via aérea, aspirador e bolsa-válvula-máscara conferidos e abertos antes da injeção

4. Após o intervalo da primeira dose — reavaliar e escalar sem atraso

   Estado de mal convulsivo exige benzodiazepínico em dose adequada prontamente, com suporte respiratório disponível. Considere doses já dadas no transporte. Diazepam IV pode ser usado a 0,15–0,2 mg/kg, máximo 10 mg por dose, segundo protocolo e velocidade da apresentação. Se a crise persiste, uma repetição após intervalo protocolado, geralmente 5–10 minutos, é possível; prepare segunda linha durante a primeira. Não escolher uma terceira ou quarta dose apenas pelo maior teto de uma bula nem usar dose máxima em 24 horas como carga de resgate.

   Prescrição

   • Se crise persistir, repetir uma vez a dose protocolada, considerando o tempo desde a dose anterior e o total pré-hospitalar.
   • Preparar e iniciar segunda linha sem esperar séries adicionais de benzodiazepínico.
   • Registrar dose, via e horários de início e término e resposta.
   • Avaliar ventilação, não só saturação; oferecer suporte quando necessário e acionar o médico responsável imediatamente.

5. Minuto 8 a 12 — segunda linha entra sem esperar novo intervalo

   Benzodiazepínico em dose plena e crise mantida define estado de mal estabelecido, e a segunda linha começa a ser preparada enquanto a última dose de benzodiazepínico ainda está sendo dada, não depois dela. Fenitoína em veia calibrosa, diluída em salina — nunca em soro glicosado, porque precipita —, com monitorização de eletrocardiograma e pressão arterial durante toda a infusão. A velocidade máxima é 50 mg/min e ela existe por um motivo cardíaco: infusão rápida produz hipotensão, bradiarritmia e, nos casos graves relatados sobretudo em idosos e cardiopatas, alterações de condução e fibrilação ventricular. Para Jurandir, 18 mg/kg dão 1.224 mg, quase cinco ampolas de 250 mg, 24,5 mL de solução, e ao teto de velocidade a infusão leva vinte e quatro minutos e meio. Esses vinte e quatro minutos são inegociáveis: não se acelera fenitoína.

   Prescrição

   • No esquema de 18 mg/kg adotado para Jurandir: fenitoína 1.224 mg, correspondente a 24,48 mL a 50 mg/mL, preparada em solução salina e concentração compatível com a bula e o protocolo. Abrir cinco ampolas de 250 mg, aspirar somente a dose prescrita; não administrar ampolas inteiras por arredondamento.
   • Velocidade máxima 50 mg/min; a infusão de Jurandir levará cerca de 25 minutos
   • Veia calibrosa exclusiva; lavar o acesso com salina antes e depois, pela alcalinidade da solução
   • Monitorização contínua de eletrocardiograma e aferição de pressão arterial a cada 5 minutos durante a infusão
   • Selecionar segunda linha pela disponibilidade, contraindicações e protocolo: levetiracetam, fosfenitoína/fenitoína, valproato ou fenobarbital em contextos apropriados. Revisar uso prévio, cardiopatia, função hepática, gestação e interação; abstinência de barbitúrico exige tratamento dirigido.

6. Minuto 12 — o telefone, enquanto a fenitoína corre

   A infusão da segunda linha é o momento certo para resolver o destino, porque ela dá vinte e cinco minutos de trabalho previsível e porque, se ela falhar, o passo seguinte é um leito que a sua unidade não tem. Ligue para a regulação com quatro informações prontas: tempo total de crise, o que já foi dado com dose e hora, o que está correndo agora, e o fato de que a unidade não tem tomógrafo, terapia intensiva nem eletroencefalograma. Peça vaga para estado de mal epiléptico refratário em potencial, e não para 'convulsão'. A palavra muda a fila.

   Prescrição

   • Contato com a regulação médica durante a infusão da segunda linha, não depois dela
   • Informar tempo total estimado de crise, doses e horários, e as limitações do serviço
   • Solicitar vaga em unidade com terapia intensiva e tomografia; registrar hora do contato e nome de quem atendeu
   • Preparar o transporte com material de via aérea, bomba de infusão e a medicação já aspirada

7. Minuto 30 a 40 — a crise parou, ou não parou: as duas saídas

   Refratariedade é persistência de crises após benzodiazepínico adequado e um antiepiléptico de segunda linha em dose apropriada, não simplesmente atingir 30 minutos. O marco t2 indica risco crescente de consequências duradouras, sem afirmar dano inevitável naquele minuto. Acione terapia intensiva e EEG precocemente. Necessidade de via aérea depende de ventilação, proteção, evolução e tratamento; Glasgow isolado não substitui essa avaliação. Bloqueio neuromuscular paralisa o movimento, mas não trata atividade epiléptica cerebral. Se movimentos cessarem sem recuperação progressiva, investigar atividade não convulsiva e outras causas em paralelo. Não atrasar tratamento anestésico necessário esperando EEG se a crise convulsiva permanece; organizar monitorização e transferência segura com equipe capacitada.

   Prescrição

   • Se a crise cessou: manter monitorização, decúbito lateral, oxigênio, e reavaliar consciência a cada 15 minutos
   • Se a crise persiste: preparar intubação orotraqueal e ventilação mecânica, com o material e a equipe conferidos antes da indução
   • Anestésico contínuo em estado de mal refratário é conduzido por equipe habilitada, com via aérea, monitorização hemodinâmica e EEG assim que disponível; confirmar estoque real e protocolo do serviço.
   • Sedação profunda sem eletroencefalograma contínuo é conduta cega — registrar essa limitação e usá-la como argumento de transferência

8. Da hora seguinte à alta — a manutenção, a causa e o que vai na receita

   Interromper a crise não é tratar o paciente. Jurandir precisa de três coisas antes de sair: a manutenção do anticonvulsivante que ele já usava, restabelecida por via oral ou pela sonda assim que a deglutição permitir; a causa da quebra, que aqui é a falta do remédio, com o motivo dela identificado; e a garantia material de que ele vai ter o comprimido amanhã. Alta de crise por falta de medicação sem receita na mão e sem o remédio garantido é alta que reproduz o caso. O protocolo nacional prevê monitorização de níveis séricos e adesão, e é aí que a conduta de enfermaria se conecta com a de ambulatório. Encaminhe à neurologia se houver controle inadequado com tratamento otimizado e sem má adesão, efeito adverso intolerável, dúvida diagnóstica, ou desejo de retirar a medicação depois de dois anos controlado — as indicações que o protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS-UFRGS lista.

   Prescrição

   • Reconciliar o medicamento habitual, a duração da interrupção, interações e doses recebidas no resgate. Retomar ou retitular conforme produto e avaliação médica; não restaurar automaticamente dose plena após interrupção prolongada de qualquer antiepiléptico.
   • Receita em mãos na alta, com quantidade suficiente até a próxima retirada, e não orientação genérica de procurar a unidade
   • Registrar o motivo concreto da interrupção: desabastecimento, receita vencida, efeito adverso ou decisão do paciente
   • Encaminhamento à neurologia com o conteúdo descritivo mínimo: características e frequência das crises, idade de início, tratamentos já usados com dose, medicamentos que interferem no limiar e avaliação da adesão

A reavaliação do estado de mal tem uma peculiaridade que a distingue da maioria das emergências: o desfecho que interessa não é visível. A crise motora pode parar sem que a crise elétrica pare, e o paciente que fica quieto pode estar melhor ou pode estar em estado de mal não convulsivo. Por isso a lista abaixo tem dois eixos: o que o corpo mostra e o que a consciência mostra — e o segundo pesa mais.

Uma disciplina de registro que vale a pena adquirir cedo: anote hora e minuto de cada evento — cada dose, cada parada de movimento, cada retomada, cada aferição de consciência. Este é um dos poucos quadros clínicos em que a evolução se lê como uma linha do tempo, e em que a passagem de plantão sem horários torna o caso irrecuperável para quem entra. A pergunta que o plantonista seguinte vai fazer não é 'o que ele tem', é 'há quanto tempo, e o que já entrou' — e essa resposta ou está escrita, ou não existe.

A conversa deste capítulo acontece em três tempos e com três interlocutores diferentes: o acompanhante, na porta, enquanto o paciente convulsiona e você precisa de um dado que só ele tem; o paciente, horas depois, quando acorda envergonhado e com a língua machucada; e a pessoa que teve a primeira crise, para quem a notícia não é a de hoje e sim a dos próximos meses — o remédio, a autonomia e a carteira de motorista.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Jurandir Arraes. Trinta e quatro anos, sessenta e oito quilos, epilepsia desde os dezenove, em uso de carbamazepina que acabou 'faz uns dias'. Entrou na sala às 23h42 de domingo, em crise tônico-clônica generalizada, encontrado já convulsionando pelo irmão e trazido por estrada de terra em vinte a trinta minutos. Glicemia capilar 96 mg/dL. Unidade de pronto atendimento sem tomógrafo, sem terapia intensiva e sem eletroencefalograma, a setenta e dois quilômetros do hospital de referência. Você é o interno e o plantonista está na sala ao lado.

1. o que penso nos primeiros trinta segundos

   Isto é estado de mal epiléptico convulsivo, e não é uma conclusão que eu preciso cronometrar para tomar. O tempo de crise é desconhecido e a única estimativa disponível — o trajeto — já é de vinte a trinta minutos. Assumir o pior cenário compatível com a história é a leitura conservadora e é a correta: ele está além de t1 e provavelmente perto de t2. Não vou esperar cinco minutos para 'confirmar' nada.

2. o que faço antes de qualquer droga

   Lateralizo, protejo a cabeça, aspiro secreção, ponho oxigênio sob máscara não reinalante porque a saturação está em 89%, e mando fazer glicemia capilar e acesso venoso calibroso ao mesmo tempo, por duas pessoas. Não coloco nada na boca. Peço a Fabrízia que abra o material de via aérea na bancada antes da primeira dose — não porque eu espere precisar, mas porque quem tem o material aberto não subdosa por medo.

3. o dado que só o irmão tem

   Antes de Adenilton sair para estacionar, tiro dele três coisas: encontrou já convulsionando, o trajeto durou vinte a trinta minutos, e o remédio acabou há alguns dias. Anoto hora, minuto e nome. Essas três frases valem mais do que qualquer exame que este serviço pode oferecer hoje, e elas vão embora com quem trouxe o paciente se eu não perguntar agora.

4. primeira linha, dose plena

   Diazepam 10 mg — uma ampola inteira, 2 mL da apresentação de 5 mg/mL — por via intravenosa, sem diluir, empurrado devagar, no acesso do antebraço. Não uso via intramuscular: a bula do produto e o protocolo do SAMU dizem a mesma coisa, que a absorção é lenta demais para interromper crise. Fico ao lado olhando a respiração enquanto injeto.

5. a segunda dose, que é onde a maioria erra

   Se a crise persiste após o intervalo previsto desde a primeira dose, a equipe repete uma vez o benzodiazepínico, considerando a dose cumulativa, enquanto prepara segunda linha. A hora deve ser real e incluir duração da administração; não fixar repetição no minuto seis se a primeira dose ainda está entrando. A persistência exige escalonamento, não escolha entre tetos antigos.

6. segunda linha, com a conta feita

   A crise persiste. Segunda linha entra agora, sem novo intervalo de espera: fenitoína 18 mg/kg. Para os sessenta e oito quilos de Jurandir são 1.224 mg, quase cinco ampolas de 250 mg, 24,5 mL diluídos em 250 mL de soro fisiológico — nunca em glicosado, que precipita. Ao teto de 50 mg/min a infusão vai levar vinte e quatro minutos e meio, e esse tempo não se encurta: fenitoína rápida faz hipotensão, bradiarritmia e alteração de condução. Monitor de eletrocardiograma ligado, pressão a cada cinco minutos, e o acesso inspecionado a cada cinco minutos por causa da necrose de extravasamento.

7. o telefone, enquanto o soro corre

   Uso os vinte e quatro minutos da infusão para resolver o destino. Ligo para a regulação e digo, nesta ordem: estado de mal epiléptico com tempo total já superior a quarenta minutos; recebeu 20 mg de diazepam e está recebendo 1.224 mg de fenitoína; a unidade não tem tomógrafo, terapia intensiva nem eletroencefalograma; peço vaga para estado de mal potencialmente refratário. Anoto a hora e o nome de quem atendeu.

8. a crise cede aos trinta e oito minutos — e o trabalho muda de natureza

   Os movimentos cessam durante a carga de fenitoína. Concluir a dose planejada pode ser necessário para controle sustentado, desde que não haja toxicidade; hipotensão, arritmia ou extravasamento exigem interrupção e reavaliação. Reavaliar consciência e ventilação, buscando melhora progressiva. Alteração persistente ou movimentos sutis exigem EEG urgente e investigação paralela, sem esperar um limiar rígido se a suspeita já for alta.

9. a causa, que neste caso está na resposta do irmão

   Jurandir não crisou por acaso: ele está sem carbamazepina há alguns dias. Antes de tratar isso como má adesão, pergunto por quê — acabou na farmácia, venceu a receita, o remédio o incomodava, ou ele achou que já podia parar. Cada resposta tem uma conduta diferente na alta. E não paro na causa mais óbvia: colho eletrólitos, função renal, hemograma e transaminases, e guardo o tubo de nível sérico colhido antes de qualquer droga, porque ter epilepsia não é diagnóstico de exclusão para hipoglicemia, hiponatremia, meningite ou acidente vascular. Se houver febre, déficit focal novo que não regride ou cefaleia diferente, a investigação passa a ser a de uma primeira crise.

10. o que eu não faço

    Não transportar sem suporte adequado um paciente em crise. Não acelerar fenitoína para encurtar o tempo nem repetir doses sem conferir o que efetivamente entrou. Se houver deterioração respiratória ou convulsão persistente grave, a equipe pode precisar de anestesia e via aérea antes de terminar a infusão; não esperar passivamente um relógio. EEG ajuda a confirmar controle, e sua indisponibilidade reforça organização precoce de referência.

Agora é Ruteneia Serôdio, da mesma noite. Sessenta e dois anos, professora aposentada, hipertensa em uso de losartana, sem outras doenças. Na festa da sobrinha, caiu, ficou rígida, sacudiu por dois a três minutos, urinou na roupa e mordeu a lateral da língua; três pessoas viram. Ficou uns quinze minutos falando coisas desconexas e agora, quarenta minutos depois, está lúcida, orientada, envergonhada, com dor no ombro esquerdo e sem déficit ao exame neurológico. Nunca teve nada parecido. Glicemia 104 mg/dL, pressão 138 por 84 mmHg, afebril. Começou, há duas semanas, um remédio novo para insônia prescrito por outro serviço, e não sabe o nome — a caixa está em casa. Ela pergunta duas coisas: se vai ter que tomar remédio para sempre, e se pode voltar dirigindo.

1. o que faz disto uma crise, e não uma síncope

   Some os sinais que a lista de encaminhamento da atenção primária usa: mordedura lateral de língua, rigidez antes dos abalos, duração de dois a três minutos, e quinze minutos de confusão que ela não lembra. Síncope costuma ter pródromo de calor, escurecimento visual e náusea, recuperação em segundos e abalos poucos e breves depois da queda. A liberação esfincteriana, que a família cita como prova, é o achado mais fraco da lista.

2. o que investigar hoje, e o que não vale a pena hoje

   Na primeira crise de Ruteneia, investigar causas agudas segundo contexto, incluindo medicamento novo, ECG, glicemia, eletrólitos e imagem indicada. A recuperação clínica não prova que exames não feitos são normais. EEG precoce e RM são úteis na investigação, com urgência definida pelos achados; persistência de alteração de consciência ou sinais focais muda o destino.

3. a pergunta que ela fez primeiro: remédio para sempre?

   Após primeira crise não provocada, investigar causa aguda e risco de recorrência, incluindo história, exame, EEG e imagem conforme indicação. Uma crise pode preencher critérios de epilepsia em contextos de alto risco, mas uma lesão estrutural qualquer não garante o limiar de risco. Tratamento imediato é decisão individual sobre benefício, efeitos adversos e preferência, não um nunca tratar nem tratar todos. EEG precoce, idealmente em poucos dias quando indicado, ajuda; exame normal não exclui epilepsia. Persistência de alteração de consciência muda a urgência do EEG.

4. o que a dor no ombro está dizendo

   Dor no ombro depois de crise generalizada não é detalhe de conforto: a contração muscular violenta produz luxação posterior de ombro e fratura por compressão de corpo vertebral, e a luxação posterior é famosa por passar despercebida na radiografia em incidência única e mal posicionada. Examine amplitude e rotação, e peça a radiografia com as incidências corretas. Vale a mesma atenção para a boca — laceração de língua e fratura dentária —, para a cabeça, se houve queda de altura própria, e para a musculatura, com creatinoquinase quando a crise foi longa.

5. a pergunta que ela fez depois: pode dirigir?

   Orientar que não volte dirigindo e providenciar transporte seguro. A aptidão para dirigir depende de avaliação médica e das regras de trânsito aplicáveis, não de uma liberação verbal do plantão. Evitar afirmar que uma primeira crise está fora de qualquer avaliação legal de aptidão.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.