A janela fecha na 20ª semana

Quarta-feira, sete e cinquenta da manhã, sala de pré-natal de uma unidade básica num bairro de periferia. São dezessete fichas na mesa, e cinco delas são primeiras consultas. A enfermeira Nilce entra com a pilha das pastas novas, tira uma do meio e põe em cima das outras: "essa aqui eu queria que você visse com calma. É a segunda gravidez dela, e na primeira teve problema de pressão, o bebê nasceu antes". A folha de rosto já veio preenchida pela recepção. No quadrinho de classificação, alguém marcou risco habitual.

Lucélia Sabino tem 31 anos, é atendente de padaria e está com 11 semanas e 4 dias por uma ultrassonografia feita há três semanas. Mesmo companheiro da primeira gestação. A caderneta antiga se perdeu numa mudança; o que ela tem é a memória: "foi pressão. Com 33 semanas me internaram, disseram que ia ter que tirar. Ele nasceu de cesárea com um quilo e seiscentos e ficou doze dias na incubadora". Depois disso, nunca mais mediu a pressão fora de campanha. Não toma remédio nenhum. Hoje, sentada, braço apoiado, manguito escolhido pela circunferência, a pressão é 112 por 70.

Aqui está a armadilha, e ela é confortável. A pressão está normal. A paciente está bem. A gestação está no começo. O laboratório do pré-natal ainda não voltou. Há dezesseis pessoas esperando. A frase que se forma na cabeça é "vamos acompanhar e ver como evolui" — e ela é verdadeira para quase tudo o que a pré-eclâmpsia vai exigir mais adiante, e falsa para a única coisa que se pode fazer por Lucélia hoje.

Porque a doença que ela teve com 33 semanas não começou com 33 semanas. Começou no primeiro trimestre, na implantação de uma placenta que não conseguiu abrir as artérias do útero como deveria, e passou meses silenciosa até que a mãe pagou a conta. Tudo o que existe de prevenção age nessa fase muda, entre a 12ª e a 16ª semana. Depois disso, o leito placentário é o que é. Quem espera a pressão subir para agir está esperando o único sinal que chega tarde por definição.

A próxima consulta de Lucélia será em quatro semanas, com 15 ou 16. Se ela faltar — e as mulheres que trabalham em pé, com filho pequeno, faltam —, a seguinte será com 20. Se nada for escrito hoje, a pessoa que abrir a pasta daqui a um mês vai encontrar a mesma folha de rosto, o mesmo risco habitual marcado e uma pressão normal. Vai fazer o que a folha manda. E na 34ª semana, quando a pressão subir, a gestante entra na história do capítulo de pré-eclâmpsia, com tudo o que ele tem de sulfato, de transferência e de prematuridade — e não haverá mais nada que este capítulo aqui possa fazer.

O que decide o caso de Lucélia não é exame. É uma pergunta que a enfermeira já fez, e que a recepção não sabia que importava. Pré-eclâmpsia em gestação anterior é, sozinha, indicação de profilaxia: ácido acetilsalicílico a partir da 12ª semana — ela já está nela: completa 12 daqui a três dias —, e cálcio na dose que o Ministério da Saúde passou a recomendar para todas as gestantes. Os dois estão na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, no componente básico, na farmácia desta unidade. A receita se escreve hoje, com a data de início escrita nela. A folha de rosto se corrige hoje. E a caderneta ganha uma linha que explique a quem vier depois por que esta gestante toma um comprimido de aspirina toda noite estando com a pressão de 112 por 70.

O que vem a seguir é o que esta consulta tem que produzir, e que quase nunca produz: a estratificação que cabe numa folha e que o interno precisa saber sem consultar nada; a diferença entre o fator que decide sozinho e o que só conta em dupla; a janela de início e a de suspensão, com a razão biológica de cada uma; a dose, e por que meio comprimido não serve; o cálcio e a condição que o torna útil; o que não previne e ainda se prescreve; o rastreamento de primeiro trimestre por Doppler e marcadores, e o que se faz na maior parte do país, onde ele não existe; e a paciente de Lucélia, a que já teve a doença, que é a que mais se beneficia de ser reconhecida — de preferência antes de engravidar de novo.

No Brasil, a pré-eclâmpsia responde por cerca de um em cada quatro óbitos maternos registrados e é a principal causa isolada de morte materna, segundo o protocolo nacional da Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez. A frequência não é de doença rara: numa coorte de cinco maternidades brasileiras, com mais de mil nulíparas acompanhadas, 7,5% desenvolveram a doença. Traduzido para a manhã da cena, com dezessete gestantes na agenda: uma delas, estatisticamente, vai ter pré-eclâmpsia — e a estratificação de hoje é a única oportunidade de saber qual.

O tamanho do que a profilaxia compra está medido, e é preciso conhecer o número inteiro, não só a metade bonita. O ensaio que fixou o regime atual randomizou 1.776 gestantes de alto risco para ácido acetilsalicílico ou placebo a partir de 11 a 14 semanas: a doença pré-termo ocorreu em 4,3% do grupo placebo e em 1,6% do grupo tratado. A Diretriz Brasileira de Hipertensão de 2020 transcreve esses percentuais e a razão de chances de 0,38. O que ela não transcreve, e o interno tem que calcular, é a redução absoluta: 4,3 menos 1,6 são 2,7 pontos percentuais, o que dá um número necessário para tratar de 37. Trinta e sete gestantes de alto risco tomam um comprimido por noite durante 24 semanas para que uma deixe de ter pré-eclâmpsia pré-termo. É uma das melhores razões da obstetrícia — e, mesmo assim, 1,6% continuam tendo a doença apesar de tudo.

A segunda metade do número é ainda menos conhecida: a redução se concentra na forma que aparece antes de 37 semanas. A Diretriz de 2025 já escreve a frase com o adjetivo no lugar certo — o ácido acetilsalicílico "reduz o risco de PE, principalmente a PE precoce em pacientes de maior risco" — enquanto a edição de 2020 falava em "total de eventos". A gestante que toma a profilaxia direitinho e desenvolve pré-eclâmpsia no termo não falhou e não foi mal prescrita: ela teve a forma que a profilaxia não alcança. Isso muda a conversa na primeira consulta, porque o que se promete é redução de chance, não garantia.

O cálcio tem outra aritmética, que é a da dieta brasileira. A Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2017-2018, transcrita na Nota Técnica Conjunta nº 251/2024 do Ministério da Saúde, mediu o consumo médio de cálcio em 399,7 mg por dia nas mulheres adultas e 406,6 mg nas adolescentes, contra uma recomendação de 1.000 a 1.300 mg. A inadequação atinge 96,1% das mulheres adultas e 99,0% das adolescentes. Ou seja: a condição que a Organização Mundial da Saúde exige para recomendar cálcio — população de baixa ingestão, que os documentos brasileiros fixam em menos de 900 mg por dia — é o estado normal da gestante brasileira. Foi esse número, e não uma mudança na evidência, que transformou uma recomendação condicional em recomendação universal no Brasil.

Nenhum documento brasileiro quantifica em pontos percentuais o quanto o cálcio reduz a doença; os protocolos nacionais recomendam e remetem à revisão sistemática internacional de 2018 que sustenta a prática — revisão que foi refeita em dezembro de 2025 com resultado bem mais modesto, como o bloco de critério registra. O que se pode dizer com fonte nacional é o que o cálcio custa e onde está: carbonato de cálcio em comprimido de 1.250 mg, no componente básico da assistência farmacêutica, comprado pelo município. A Nota Técnica atribui explicitamente essa compra ao planejamento local — o que significa que a farmácia da unidade pode não ter, e que isso é um problema administrativo com nome de responsável, não uma contraindicação.

Quem morre de pré-eclâmpsia no Brasil tem cor. Os dados de 2023 que o Ministério da Saúde usa para justificar a suplementação universal mostram que, das mortes maternas por hipertensão como causa obstétrica direta, 58,5% foram de mulheres pardas e 10,57% de mulheres pretas: sete em cada dez. É por isso que raça ou cor preta ou parda aparece como fator de risco moderado no protocolo nacional, e é por isso que a Rede Alyne, instituída em setembro de 2024, coloca a captação da gestante até a 12ª semana como meta — a profilaxia só existe para quem chega a tempo de recebê-la.

Resta o rastreamento de primeiro trimestre por marcadores biofísicos e bioquímicos, que é o assunto de que mais se fala e o que menos existe. O algoritmo da Fetal Medicine Foundation, combinando fatores maternos, pressão arterial média, Doppler das artérias uterinas e dosagem do fator de crescimento placentário entre 11 e 14 semanas, detecta 90% das formas precoces e 75% das pré-termo, conforme a Diretriz de 2025. O protocolo nacional é direto sobre o custo: exige estrutura complexa, pessoal treinado e plataforma digital, e só se implanta em grandes centros. Por isso a recomendação nacional é o rastreamento por marcadores clínicos — a lista de fatores —, que não precisa de nada além de uma anamnese e que este capítulo existe para ensinar a usar.

A pré-eclâmpsia é uma doença da placenta que a mãe manifesta, e o capítulo de pré-eclâmpsia explica a lesão de origem em detalhe — as artérias espiraladas que o trofoblasto não conseguiu remodelar, o fluxo em jatos, o estresse do sinciciotrofoblasto e os fatores antiangiogênicos que adoecem o endotélio materno inteiro. O que interessa aqui é o calendário dessa lesão, porque é o calendário que define a janela. A invasão trofoblástica acontece em duas ondas: a primeira, no primeiro trimestre, alcança o segmento decidual das artérias; a segunda, entre a 14ª e a 18ª semana aproximadamente, avança pelo segmento miometrial e termina de converter os vasos em condutos largos e sem músculo. Por volta da 20ª semana, a remodelação está concluída — bem ou mal. Depois disso não há intervenção que refaça o leito placentário.

O ácido acetilsalicílico age exatamente nessa fase e por um mecanismo que o interno já conhece de outro lugar. Em dose baixa, ele acetila de forma irreversível a ciclo-oxigenase das plaquetas, que perdem a capacidade de produzir tromboxano A2 — o eicosanoide que contrai vasos e agrega plaquetas — pelo resto da vida delas, cerca de dez dias. O endotélio, que tem núcleo e ressintetiza a enzima em horas, continua produzindo prostaciclina, que dilata e desagrega. O resultado, no espaço interviloso e nas artérias em remodelação, é um balanço que pende para a vasodilatação e contra a formação de microtrombos, num momento em que a perfusão e a invasão trofoblástica ainda estão se decidindo. A seletividade pela plaqueta é o que a dose baixa compra: a maior parte do fármaco é acetilada na circulação portal antes de alcançar o endotélio sistêmico.

É esse mecanismo que explica por que a dose não pode ser a de conveniência. A gestação aumenta a produção e a renovação de plaquetas; a cada dia entra em circulação uma fração nova, ainda com a enzima intacta, e uma dose que bastaria fora da gravidez deixa parte dessa população sem bloqueio. As revisões que sustentam os documentos brasileiros de 2025 associam o benefício a doses de 100 mg ou mais, e o efeito disso nos textos é visível: a faixa que a Diretriz Brasileira de Hipertensão de 2020 escrevia como 75 a 150 mg aparece em 2025 como 100 a 150 mg, e o protocolo nacional de obstetrícia fixou 100 mg. No Brasil o comprimido de 100 mg ainda é chamado de infantil por muita gente, e isso confunde na direção oposta à intuição: o comprimido "infantil" é a dose certa, e parti-lo ao meio, como muita receita antiga manda, é o que produz a dose insuficiente — além de destruir o revestimento gastrorresistente que a apresentação do SUS carrega e que a bula manda não quebrar.

O horário também vem dos ensaios que definiram o regime, que deram o comprimido à noite, e os documentos brasileiros repetem o horário. Há uma razão prática para respeitá-lo mesmo sem a cronobiologia: o cálcio se dá com as refeições e o ferro longe delas, e a noite é o único ponto do dia que sobra livre. A gestante que sabe que o comprimido pequeno é o da hora de dormir, e só ele, erra menos do que a que recebe três frascos e uma explicação.

O fim da janela tem a mesma lógica da plaqueta. Suspende-se o ácido acetilsalicílico na 36ª semana para que, até o parto, uma população inteira de plaquetas nova e não acetilada tenha substituído a antiga — é a proteção contra sangramento no parto que o protocolo nacional cita ao fixar a data. E suspende-se antes disso, no momento em que a pré-eclâmpsia é diagnosticada, por dois motivos que o mesmo protocolo dá: a placentação que o fármaco queria proteger já se decidiu, então não há benefício a colher; e o risco de sangramento intraparto sobe numa doença que já consome plaquetas.

O mecanismo explica também o limite da eficácia, que é a parte que os números da epidemiologia mostraram. A forma precoce da doença é a da placentação que falhou: é o alvo do ácido acetilsalicílico, e é onde o efeito aparece. A forma tardia, do termo, nasce de uma placenta que se implantou normalmente e envelheceu ou ficou sem espaço, em cima de um terreno materno — obesidade, resistência à insulina, inflamação crônica — que o comprimido não altera. O capítulo de pré-eclâmpsia chama isso de as duas caras da doença; para este capítulo, a consequência é uma frase: a profilaxia protege da forma que mata mais cedo, e não elimina a doença.

O cálcio funciona por outra via e tem outra natureza. Quando a ingestão é baixa, o paratormônio sobe para manter o cálcio sérico, e o paratormônio aumenta o cálcio dentro das células musculares lisas dos vasos — mais cálcio intracelular, mais tônus, mais reatividade vascular; a baixa ingestão também estimula a liberação de renina. Repor cálcio em quem ingere pouco desliga esse circuito. Isso faz do cálcio uma reposição, não um fármaco: o benefício existe onde há carência, e nas populações que já ingerem o suficiente os ensaios não mostram nada. É por isso que a Organização Mundial da Saúde condiciona a recomendação às populações de baixa ingestão — que os documentos brasileiros traduzem em menos de 900 mg por dia — e é por isso que, no Brasil, onde 96% das mulheres estão abaixo disso, a recomendação virou universal sem contradizer a condição.

A dose de cálcio tem um teto fisiológico que explica por que os documentos brasileiros ficaram em 1.000 mg e não nos 1,5 a 2 g da recomendação internacional antiga: a absorção intestinal satura por volta de 500 mg por tomada, o carbonato precisa do ácido do estômago e por isso se dá com a refeição, e doses maiores produzem constipação e distensão que fazem a gestante abandonar o frasco. Um ensaio recente em duas populações de baixa ingestão, citado pelo protocolo nacional, mostrou que 500 mg por dia não foram inferiores a 1.500 mg para prevenir a doença — para o parto prematuro, a dose baixa se sustentou na Índia e não na Tanzânia, o que o protocolo não menciona. Duas tomadas de 500 mg de cálcio elementar, com as refeições, são o desenho que respeita as três restrições ao mesmo tempo. O que não tem mecanismo para agir na placentação — repouso, restrição de sal, vitaminas antioxidantes, ácido fólico, ômega-3, heparina — vai aparecer mais adiante com a evidência de que não funciona; a fisiologia já antecipava.

A prevenção começa na história obstétrica e termina numa receita que a gestante consegue seguir. Você deve reconhecer risco, diferenciar prevenção de tratamento e transformar a idade gestacional em datas de início e acompanhamento. Pressão normal hoje não exclui indicação preventiva em quem teve doença importante antes.

Uma advertência antes de começar, porque ela é o achado central deste capítulo: as listas brasileiras não são idênticas. O protocolo nacional de obstetrícia de 2025, o Manual de Gestação de Alto Risco (Ministério da Saúde, 2022) e a Diretriz Brasileira de Hipertensão de 2025 concordam no essencial e divergem em pelo menos quatro itens — reprodução assistida, baixo peso ao nascer da própria gestante, o corte de idade e a raça ou cor. O bloco de critério mostra as três lado a lado. Aqui, cada seção diz em qual lista o fator está.

Investigar, neste capítulo, é montar a lista. Ela se monta com quatro perguntas, uma balança, um manguito do tamanho certo e três exames que o pré-natal já pede por outros motivos. Nada disso exige laboratório especial, e tudo cabe nos vinte minutos da primeira consulta — desde que a consulta saiba o que está procurando. O rastreamento de primeiro trimestre por marcadores biofísicos e bioquímicos, onde existe, vem depois da lista e só acrescenta a ela; nunca a substitui.

A ordem importa porque o tempo é curto e a decisão precisa sair antes de a paciente levantar da cadeira. Primeiro a anamnese dirigida, que decide sozinha na maioria dos casos. Depois o peso, a altura e a pressão, que confirmam ou acrescentam um fator. Depois a leitura do que o laboratório vai trazer na consulta seguinte — e a instrução de que, se algum resultado mudar a lista, a receita se escreve naquele dia, e não na consulta marcada para daqui a um mês.

Este bloco reúne o que a primeira consulta precisa ter à mão: a sequência de decisões, as listas de fatores dos três documentos brasileiros postas lado a lado, as janelas e doses do ácido acetilsalicílico e do cálcio documento por documento — com a conta de comprimidos feita contra as apresentações que existem —, e o que cada camada do rastreamento de primeiro trimestre acrescenta. Duas advertências de leitura. A primeira: as listas não coincidem, e o quadro comparativo existe para que a divergência seja vista, não escondida; onde elas discordam, este capítulo conta a favor da profilaxia e manda registrar qual lista foi usada. A segunda: toda dose de cálcio aparece aqui duas vezes, como sal e como cálcio elementar, porque a confusão entre os dois é o erro de fator 2,5 mais fácil de cometer numa receita — e o número que governa é sempre o elementar.

1. 1Antes de classificar o risco, faça as quatro perguntas: como terminou a gestação anterior; que doenças ela trata; como engravidou e quantos fetos a ultrassonografia mostrou; se é a primeira gravidez, quantos anos tem, se mãe ou irmã tiveram pressão alta na gravidez e há quanto tempo foi o último parto. Raça/cor e renda já estão no cadastro: leia.
2. 2Pese, meça e calcule o índice de massa corporal; meça a pressão nos dois braços, sentada, com o manguito do tamanho do braço, e anote a circunferência braquial.
3. 3Conte em voz alta, pela lista do protocolo nacional: quantos fatores altos, quantos moderados. Um alto basta; dois moderados bastam. Escreva os fatores nomeados na caderneta e no prontuário, e corrija a folha de rosto se ela veio marcada antes da anamnese.
4. 4Calcule e escreva quatro datas, pela idade gestacional que o capítulo de datação ensina a fixar: a da 12ª semana, a da 16ª, a da 20ª e a da 36ª. São o início, o ideal, o limite para iniciar e a suspensão.
5. 5Com indicação: ácido acetilsalicílico 100 mg, um comprimido inteiro à noite, da 12ª à 36ª semana, com as datas de início e de fim escritas na receita e a instrução de não partir.
6. 6Para todas: carbonato de cálcio 1.250 mg — 500 mg de cálcio elementar —, dois comprimidos ao dia, da 12ª semana ao parto, com comida, longe do ferro e do feijão; os dois números escritos na receita.
7. 7Chegou entre a 16ª e a 20ª semana: o ácido acetilsalicílico começa no dia da consulta, e o prontuário registra o início tardio. Chegou depois da 20ª: não se inicia o ácido acetilsalicílico; o cálcio sim; a vigilância é a do capítulo de pré-eclâmpsia.
8. 8Onde há rastreamento por marcadores biofísicos e bioquímicos, ele se faz entre 11 e 14 semanas só em quem não tem fator clínico; resultado igual ou maior que 1 em 200 indica profilaxia; resultado negativo não retira nada de quem tem fator.
9. 9Encaminhe ao pré-natal de alto risco quem tem critério — com a receita já escrita, nunca no lugar dela. Confira se a farmácia tem os dois itens; se não tem, a receita sai e a falta é registrada.
10. 10Em toda consulta: adesão, tolerância, horários e pressão. Na 36ª semana o ácido acetilsalicílico para; no dia em que a pré-eclâmpsia for diagnosticada, ele para também, e a paciente passa ao capítulo de pré-eclâmpsia.

A conta do ensaio que fixou o regime, que os documentos brasileiros transcrevem pela metade: 4,3% de pré-eclâmpsia pré-termo com placebo, 1,6% com 150 mg — diferença absoluta de 2,7 pontos percentuais, o que dá um número necessário para tratar de 37 gestantes de alto risco durante 24 semanas para evitar um caso. A razão de chances de 0,38 que se costuma citar é a redução relativa de 62%, e vale só para a forma pré-termo; a metanálise que reuniu os dezesseis ensaios não encontrou efeito sobre a doença no termo, com risco relativo de 0,92 e intervalo cruzando 1. Em populações de risco misto, a revisão sistemática de 77 ensaios e 40.249 mulheres encontrou 16 casos a menos por mil tratadas — número necessário para tratar de 61.

A Diretriz Brasileira de Hipertensão de 2020 apresentou os 1,6% e 4,3% do ensaio como "total de eventos" de pré-eclâmpsia. O desfecho primário daquele ensaio era a pré-eclâmpsia pré-termo, antes de 37 semanas — não o total. A edição de 2025 corrigiu a frase, escrevendo que o ácido acetilsalicílico reduz o risco "principalmente da pré-eclâmpsia precoce", e é essa a leitura que este capítulo adota. A diferença não é de estilo: quem lê o número de 2020 promete à gestante uma redução da doença inteira; quem lê o de 2025 promete a redução da forma que mata mais cedo e avisa que a forma do termo continua possível.

O protocolo da Febrasgo sobre hipertensão crônica, de 2025, escreve duas vezes — nos destaques e no texto — cálcio de "500 a 1.000 g/dia". A unidade está errada por um fator de mil: 500 gramas de cálcio elementar equivalem a mil comprimidos de carbonato de 1.250 mg, e a dose pretendida é 500 a 1.000 mg. O mesmo documento escreve, nos destaques, ácido acetilsalicílico de 60 a 150 mg e, no texto, 100 mg à noite; a faixa dos destaques é a das metanálises antigas e o número do texto é o do protocolo nacional. Este capítulo usa o texto, e registra que o resumo diverge dele.

A conta do sal contra o elementar, que decide se a receita entrega a dose ou 40% dela. O carbonato de cálcio tem 40,0% de cálcio em massa: 1.250 mg de sal contêm 500 mg de cálcio; 500 mg de sal contêm 200 mg. O citrato tem 21,1% na forma tetraidratada e 24,1% na anidra: um comprimido de 1 g entrega 211 a 241 mg — a "metade" que o protocolo nacional cita é, na conta, 0,53 a 0,60. Por isso o protocolo, ao escrever "comprimidos de 500 mg de carbonato de cálcio", só pode estar falando do cálcio, e o protocolo de síndrome HELLP da mesma rede, do mesmo ano, confirma ao escrever "500 a 1.000 mg" de cálcio. Já o "carbonato de cálcio 1.000 mg" do capítulo de diabetes do Manual do Ministério é ambíguo de verdade: 400 mg ou 1.000 mg, conforme se leia. A regra deste capítulo: os dois números na receita, sempre.

O Manual do Ministério, de 2022, escreve a profilaxia de seis maneiras, uma por capítulo. No capítulo 43, ácido acetilsalicílico 100 mg antes da 16ª semana até 36, e cálcio de no mínimo 1 g até o parto. No capítulo 44, sobre diabetes, 100 a 150 mg e carbonato de cálcio 1.000 mg, ambos da 12ª à 36ª — o cálcio para na 36ª, onde o capítulo 43 o leva ao parto, e a faixa é atribuída à OMS, cuja recomendação de 2011 é de 75 mg de ácido acetilsalicílico e de 1,5 a 2 g de cálcio. No capítulo 56, sobre doença renal, carbonato de 500 mg ou citrato de 1.000 mg, duas a três vezes ao dia. No capítulo 54, sobre obesidade, 100 a 150 mg e 1 g em duas tomadas, a partir da 12ª. No capítulo 4, sobre perdas de repetição, o ácido acetilsalicílico começa quando a gestação é programada. No capítulo 50, sobre trombofilias, começa ao teste de gravidez positivo e tem, no mesmo parágrafo, duas datas de parar: "uma a duas semanas antes do parto" e "até 36 semanas, a depender do prognóstico de parto". Nenhuma das seis contradiz a fisiologia; o que muda é o número que o leitor vai copiar, conforme a página em que abrir o manual.

O lúpus tem três réguas. O quadro 1 do capítulo 43 do Manual põe as doenças autoimunes entre os fatores altos, o que indica profilaxia para toda gestante com lúpus; o capítulo 45 do mesmo Manual restringe o ácido acetilsalicílico a quatro situações — lesão renal passada ou presente, síndrome antifosfolípide associada, pré-eclâmpsia grave anterior e anticorpos antifosfolípides positivos sem evento; e o protocolo da Febrasgo sobre lúpus e gravidez, de 2025, recomenda ácido acetilsalicílico e cálcio a todas as gestantes com lúpus, a partir de 12 semanas, na faixa de 100 a 160 mg — faixa cujo teto não corresponde a nenhuma apresentação, porque 160 mg seriam 1,6 comprimido. Este capítulo segue o quadro 6 do protocolo nacional, que é a régua do rastreamento clínico: doença autoimune é fator alto, e a gestante com lúpus recebe a profilaxia.

Três fatores mudam de coluna conforme o documento, e a conta de moderados muda com eles. A gestação múltipla é fator alto no protocolo nacional, no Manual e na nota técnica gaúcha, e moderado na Diretriz de Hipertensão de 2025, que adaptou o quadro da classificação internacional de 2021: a gemelar sem outro fator recebe profilaxia por três documentos e fica devendo um segundo moderado pelo quarto. A idade corta em 35 anos no protocolo nacional, no Manual e na nota gaúcha, e em 40 na Diretriz de 2025 — e a nota técnica de Porto Alegre, de 2025, lista "idade materna igual ou maior que 40 anos" entre os fatores que sozinhos indicam profilaxia, promovendo um moderado a alto. E a obesidade era fator moderado na Diretriz de 2020 e no posicionamento cardiológico de 2020, com corte em 30 inclusive, e passou a alto em 2025, com corte acima de 30: a gestante com índice exatamente 30,0 é obesa para a nota gaúcha e não é para o protocolo nacional. A nota gaúcha acrescenta ainda a artrite reumatoide às doenças autoimunes de alto risco — item que nenhuma das três listas nacionais tem — e a nota de Porto Alegre chama de "obesidade mórbida" o índice igual ou maior que 30, que é obesidade grau 1.

O quadro 6 do protocolo nacional traz a linha "condição socioeconômica desfavorável" duas vezes entre os fatores moderados — a quinta e a sétima da lista. Não muda a conta, porque ninguém soma o mesmo fator duas vezes de propósito, mas mostra que o quadro não foi conferido linha a linha. Mais consequente é o item seguinte: o protocolo reúne descolamento, restrição de crescimento, prematuridade e óbito fetal num único fator moderado, enquanto a Diretriz de 2025 os separa em três. A gestante que teve descolamento numa gravidez e natimorto em outra tem um moderado por uma lista e dois — profilaxia indicada — pela outra.

A semana de parar não é a mesma em todo documento, e a bula discorda de todos. O protocolo nacional, o Manual, a Diretriz de 2025, a Febrasgo e a nota gaúcha param na 36ª; a nota de Porto Alegre escreve 37; o protocolo de lúpus da Febrasgo escreve "antes do parto"; o capítulo de trombofilias do Manual, "36 semanas ou uma a duas semanas antes do parto". A bula profissional do comprimido de 100 mg dispensado pelo SUS, na versão aprovada pela Anvisa em maio de 2026, contraindica o último trimestre inteiro, com categoria de risco D, desaconselha os dois primeiros "a menos que seja realmente necessário", com categoria C, manda considerar vigilância do ducto arterioso a partir da 20ª semana, não lista pré-eclâmpsia entre as indicações e proíbe esmagar, quebrar ou mastigar o comprimido. Nas últimas semanas de uso, já no terceiro trimestre, a gestante toma portanto um remédio que a bula dela diz que não pode tomar. A régua é a clínica; mas a gestante vai ler a bula, e a conversa precisa acontecer antes.

Três cortes para o mesmo rastreamento. Os estudos que validaram o algoritmo de primeiro trimestre chamam de alto risco o resultado acima de 1 em 100; o protocolo nacional baixou o corte para 1 em 200, dizendo por quê — sensibilidade, incidência brasileira alta, profilaxia barata; e um protocolo hospitalar universitário de 2025 usa 1 em 150. O laudo que diz "risco 1:160" é negativo pelo primeiro corte, positivo pelo segundo e negativo pelo terceiro. Não existe conferência de conta que resolva isso — é escolha de política —, mas existe uma obrigação prática: o serviço que faz o rastreamento precisa escrever no laudo qual corte usou, e o interno precisa ler. Os dois documentos brasileiros erram, ainda, no valor exato: o fluxograma 1 do protocolo nacional escreve "maior ou igual a 1/200" num ramo e "menor ou igual a 1/200" no outro, de modo que o resultado exatamente igual a 1/200 pertence às duas classes; o protocolo hospitalar escreve "maior ou igual a 1/150" no texto e separa "menor que 1/150" de "maior que 1/150" no fluxograma, deixando o valor exato sem classe. Nenhum dos dois tem consequência prática, porque o laudo raramente cai no número redondo — mas são o gênero de erro que se procura.

Os 900 mg que os documentos brasileiros atribuem à Organização Mundial da Saúde não estão na recomendação dela. Nos textos de 2011 e de 2018, a recomendação fala em "populações com baixa ingestão" sem número, e os 900 mg aparecem uma vez em cada, descrevendo as gestantes dos ensaios: mais de 70% delas ingeriam menos que isso. A Nota Técnica federal escreve que "desde 2011 a OMS recomenda" cálcio para quem ingere menos de 900 mg; a Diretriz de 2020 e o posicionamento cardiológico de 2020 usavam 600 mg; a FIGO usa 800; e a nota técnica de Porto Alegre escreve que a OMS recomenda "1000 mg/dia" de cálcio, dose que não está em texto nenhum da organização, cuja recomendação é de 1,5 a 2 g. São três cortes para a mesma condição, e no Brasil a discussão é acadêmica: a média das mulheres adultas é de 399,7 mg, abaixo de qualquer um dos três.

Eficácia relativa sem a absoluta, no cálcio. A Nota Técnica Conjunta SES-RS 02/2025 escreve que a suplementação de cálcio "contribuiu para redução da incidência de pré-eclâmpsia em 55%" — é o risco relativo de 0,45 da revisão sistemática de 13 ensaios e 15.730 mulheres, de 2018, que a Nota Técnica federal cita como base. A mesma revisão avisa que o efeito é maior nos ensaios pequenos e que, no maior ensaio isolado, com 8.312 mulheres, a redução foi de 8%, com intervalo incluindo a ausência de efeito; e registra um aumento da síndrome HELLP no grupo do cálcio, com risco relativo de 2,67 sobre 16 contra 6 eventos. Os dois ensaios de 2024 que compararam 500 mg com 1.500 mg não tinham placebo: 3,0% contra 3,6% na Índia e 3,0% contra 2,7% na Tanzânia. E em dezembro de 2025 a revisão foi refeita, com financiamento parcial da OMS e critérios de confiabilidade que excluíram vinte dos ensaios anteriores: cálcio contra placebo deu risco relativo de 0,83, com intervalo de 0,67 a 1,04 — nove casos a menos por mil, entre dezessete a menos e dois a mais —, e só os ensaios grandes deram 0,92, de 0,79 a 1,05, com alta certeza; dose baixa e dose alta não diferiram. Nenhum documento brasileiro em vigor incorporou essa atualização, e a régua federal continua sendo a de fevereiro de 2025. Este capítulo diz que o cálcio reduz o risco em quem ingere pouco, registra que o tamanho da redução está em disputa desde dezembro de 2025, e não dá número por mil.

A nota técnica que tornou o cálcio universal é a régua federal, e vale conferir o que ela é e o que ela não é. É a Nota Técnica Conjunta nº 251/2024, numerada em 2024 e assinada entre dezembro de 2024 e 14 de fevereiro de 2025, quando o secretário de atenção primária a subscreveu. Não é portaria: o artigo da Femina de 2025 sobre resposta rápida à pré-eclâmpsia a chama de "portaria publicada pelo Ministério", e a referência que ele mesmo dá é a nota. A nota anunciou que a recomendação entraria nas novas edições da Caderneta da Gestante, do Caderno de Atenção Básica nº 32 e de um manual de manejo da pré-eclâmpsia; a Caderneta da Gestante de 2026 saiu sem mencionar cálcio nem ácido acetilsalicílico, e a segunda edição do Caderno dos Programas Nacionais de Suplementação de Micronutrientes, de 2025, trata de ferro, ácido fólico e vitamina A e não inclui o cálcio. Até que esses documentos mudem, a régua do cálcio universal mora numa nota técnica de quatro páginas.

As bulas que a gestante vai ler discordam da política que a beneficia. A bula do comprimido de 100 mg de ácido acetilsalicílico já foi descrita acima. A bula de um carbonato de cálcio genérico de 1.250 mg registrada na Anvisa em 2023 escreve que o produto é "contraindicado em casos de gravidez e amamentação"; a de um carbonato de marca escreve que "não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica". Nenhuma das duas está errada dentro do seu gênero — bula escreve o que foi estudado para o registro —, mas a gestante que abre a caixa em casa encontra a palavra "contraindicado" num remédio que o Ministério mandou dar a todas. A orientação médica de que a bula fala é a consulta; a conversa com ela precisa incluir a bula.

O que o SUS fornece, conferido no texto da Rename de 2024. Ácido acetilsalicílico em comprimidos de 100 mg e de 500 mg, os dois no componente básico. Carbonato de cálcio de 1.250 mg, equivalente a 500 mg de cálcio, isolado, no componente básico — a hipótese de que o cálcio só existiria na lista em combinação fixa não se sustenta. As combinações também existem: carbonato de 1.250 mg com colecalciferol de 200 ou de 400 UI, carbonato de 1.500 mg (600 mg de cálcio) com 400 UI, e fosfato de cálcio tribásico de 1.661,616 mg (600 mg de cálcio) com 400 UI; o colecalciferol isolado não consta. A consequência prática: se a farmácia só tiver a combinação, dois comprimidos continuam entregando 1.000 a 1.200 mg de cálcio, e a vitamina D vai de carona — não previne pré-eclâmpsia, segundo o protocolo nacional e a OMS, mas não é motivo para reter o cálcio.

A atividade física trocou de lado entre 2020 e 2025. O posicionamento cardiológico de 2020 listou dieta, perda de peso, atividade física, vitaminas, antioxidantes, nitratos, dipiridamol, heparinas e antiagregantes como estratégias estudadas, e escreveu que só o cálcio e o ácido acetilsalicílico mostraram benefício. Cinco anos depois, o protocolo nacional de 2025 e o protocolo de hipertensão crônica da mesma rede recomendam "pelo menos 140 minutos" semanais de exercício de intensidade moderada para reduzir hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, o protocolo da Febrasgo sobre hipertensão crônica escreve 150, e a Diretriz de Hipertensão de 2025 manda incentivar todas as mulheres, "com início preferencialmente antes da gestação", sem fixar minutos. Não é erro de conta de ninguém: é a leitura da evidência que mudou. Vale registrar porque o interno vai encontrar os dois textos vigentes e precisa saber qual é o mais recente — e porque 140 e 150 não são o mesmo número, embora saiam do mesmo grupo de autores.

Usar a lista de risco e a janela do protocolo brasileiro explicitado neste capítulo para AAS, verificando contraindicações e disponibilidade. Organizar cálcio e horários de modo compatível com ferro e alimentação. Não adiar a prevenção elegível esperando a consulta especializada. Apresentação tardia exige discussão individual do benefício e do protocolo aplicável; não confundir janela preferencial com prova de que todos os protocolos são idênticos.

As prescrições abaixo estão escritas com as apresentações que o SUS fornece, porque uma dose que não existe na prateleira não é conduta. As duas drogas do capítulo constam do componente básico da lista nacional de medicamentos, e a tabela do bloco de critério faz a conta de comprimidos por dia para cada dose que os documentos brasileiros mencionam.

1. Marco 1 — na primeira consulta, antes de qualquer exame: contar

   As quatro perguntas do bloco de investigação produzem a lista, e a lista se fecha com uma conta que precisa ser feita em voz alta: quantos fatores altos, quantos moderados. Um alto basta; dois moderados bastam. A conta se escreve na caderneta e no prontuário, com os fatores nomeados — "pré-eclâmpsia em gestação anterior, parto com 33 semanas", "nulípara, 36 anos" —, porque a classificação sem os motivos é a primeira coisa que o próximo profissional vai desfazer. Escreva junto a data em que a gestante completa 12 semanas e a data em que completa 36: são as duas datas que governam a receita, e calcular as duas agora evita que a segunda seja esquecida no terceiro trimestre. Se a gestante chegou com 11 semanas, a receita se escreve hoje com a data de início; ninguém volta à unidade para buscar uma receita de uma semana depois.

   Prescrição

   • Registrar em caderneta e prontuário: os fatores de risco presentes, com a classificação alto ou moderado de cada um; a decisão (profilaxia indicada ou não, e por qual regra); a data da 12ª e a da 36ª semana — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), cap. 43.
   • Corrigir a classificação de risco da folha de rosto quando ela tiver sido marcada como habitual antes da anamnese.

2. Marco 2 — um fator alto ou dois moderados: a receita do ácido acetilsalicílico, hoje

   A receita tem cinco elementos e todos são obrigatórios: a dose, o horário, o dia de começar, o dia de parar e a instrução de não partir o comprimido. A dose é de 100 mg — um comprimido inteiro da apresentação que o SUS fornece —, à noite, todos os dias. Começa na 12ª semana; entre a 12ª e a 16ª é o melhor momento; até a 20ª ainda vale iniciar. Para na 36ª semana, e para antes disso se a pré-eclâmpsia for diagnosticada. A gestante precisa sair sabendo que é um remédio de prevenção e não de pressão, que ela vai tomá-lo com a pressão normal durante seis meses, e que interromper porque "a pressão está boa" é a forma mais comum de anular a profilaxia. Ela também precisa ser avisada do que vai ler na bula, porque vai ler: a bula do comprimido de 100 mg que o SUS dispensa não lista prevenção de pré-eclâmpsia entre as indicações e contraindica o último trimestre da gravidez — texto escrito para as doses analgésicas e anti-inflamatórias, que fecham o ducto arterioso, e não para os 100 mg da profilaxia, que o protocolo nacional, o Manual do Ministério e a Diretriz de Hipertensão mandam manter até a 36ª semana. É a régua clínica que governa, e a suspensão na 36ª é justamente a resposta ao que a bula teme. Em caso de alergia verdadeira ao ácido acetilsalicílico não existe substituto para esta finalidade: nem dipiridamol, nem heparina de baixo peso molecular, que o protocolo nacional cita nominalmente para dizer que não servem.

   Prescrição

   • Ácido acetilsalicílico 100 mg, comprimido — 1 comprimido por via oral, à noite, uma vez ao dia, sem partir; início na 12ª semana (ideal entre 12 e 16; ainda indicado até 20 semanas); suspensão na 36ª semana ou ao diagnóstico de pré-eclâmpsia, o que vier primeiro — RBEHG 2025, capítulo de prevenção; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), item 43.3; Rename 2024, componente básico.
   • Não prescrever meio comprimido, nem a apresentação de 500 mg partida: o comprimido de 100 mg da rede é gastrorresistente e a bula manda não quebrar, esmagar nem mastigar; não substituir por dipiridamol nem por enoxaparina em caso de alergia — RBEHG 2025; bula profissional do ácido acetilsalicílico 100 mg (Bula Padrão Anvisa, 2026).
   • Avisar a gestante de que a bula contraindica o terceiro trimestre e não cita pré-eclâmpsia: o uso é o do protocolo nacional, e a data de suspensão na 36ª semana está escrita na receita por isso.
   • Escrever na receita, por extenso, a data de início e a data de suspensão.

3. Marco 3 — para todas: o cálcio, e o relógio do ferro

   A recomendação federal em vigor é a suplementação universal: dois comprimidos por dia de carbonato de cálcio de 1.250 mg — 1.000 mg de cálcio elementar —, para todas as gestantes, da 12ª semana até o parto. A prescrição pode ser feita pelo médico, pelo enfermeiro ou pelo nutricionista da equipe. A dificuldade da receita não é a dose, é a agenda: o cálcio precisa ser tomado com comida, nunca em jejum, com pelo menos duas horas de distância do sulfato ferroso — que por sua vez se absorve melhor longe das refeições — e, pela mesma Nota Técnica, longe do feijão, das verduras verde-escuras e dos cereais integrais, que são exatamente o almoço brasileiro. A própria nota sugere a saída: à noite, com um copo de leite. A solução que cabe na vida de uma mulher que trabalha é escrever os horários, não as doses: ferro ao acordar, em jejum; um cálcio na primeira refeição que fique a duas horas ou mais do ferro — o café da manhã, para quem toma o ferro cedo e come depois; o lanche da manhã, para quem come logo ao acordar —, com leite; um cálcio no lanche da noite ou no jantar; o ácido acetilsalicílico ao deitar. Quatro momentos, quatro comprimidos, e o almoço livre. A dose do ferro e o jeito de tomá-lo são do capítulo sobre anemia na gestação, que já os fixou — um comprimido de 40 mg de ferro elementar, tomado em jejum, uma hora antes do café, com um suco cítrico; o ácido fólico e as vacinas são do capítulo de suplementação e vacinação, ainda por escrever. O que este capítulo fixa é só o intervalo entre o ferro e o cálcio. Se ela tolera mal — constipação, distensão, náusea —, o protocolo nacional autoriza reduzir a um comprimido por dia antes de pensar em suspender. E se a farmácia da unidade não tem o carbonato de cálcio, a receita sai do mesmo jeito e a falta é registrada: o componente básico é responsabilidade do município, e a Nota Técnica diz isso com o nome do responsável.

   Prescrição

   • Carbonato de cálcio 1.250 mg (equivalente a 500 mg de cálcio elementar), comprimido — 1 comprimido por via oral no café da manhã e 1 à noite, com leite ou com o jantar, nunca em jejum, da 12ª semana ao parto, para todas as gestantes — Nota Técnica Conjunta nº 251/2024 (MS), itens 3.2 a 3.5; Rename 2024, componente básico.
   • Escrever na receita os dois números — 1.250 mg do sal e 500 mg de cálcio elementar por comprimido —, porque é o segundo que a dose de 1.000 mg exige.
   • Intolerância digestiva: reduzir a 1 comprimido ao dia antes de suspender — RBEHG 2025.
   • Sulfato ferroso conforme o programa nacional de suplementação, em jejum ao acordar, com intervalo mínimo de 2 horas em relação ao cálcio; nunca os dois na mesma linha da receita — Nota Técnica Conjunta nº 251/2024, item 3.4; dose e modo de tomar o ferro no capítulo sobre anemia na gestação.
   • Evitar tomar o cálcio junto de alimentos ricos em fitatos e oxalatos (feijão, espinafre, couve, cereais integrais) e de café em excesso — Nota Técnica Conjunta nº 251/2024, item 3.5.

4. Marco 4 — a que chegou entre 16 e 20 semanas, e a que chegou depois

   A primeira consulta tardia é a regra em muitos bairros, e a conduta precisa ter uma resposta pronta para ela. Entre a 16ª e a 20ª semana, o protocolo nacional é explícito: ainda há benefício, e o ácido acetilsalicílico se inicia no dia da consulta. A receita sai com a mesma dose e a mesma data de suspensão, e o prontuário registra que o início foi tardio — não para justificar, mas para que o resultado da profilaxia seja lido com essa informação. Depois da 20ª semana não há recomendação de iniciar o ácido acetilsalicílico: a placentação está concluída e o que resta é a vigilância, que o capítulo de pré-eclâmpsia e o de rotina do pré-natal descrevem. O cálcio é diferente: a Nota Técnica federal não impõe limite de idade gestacional para começar e manda seguir até o parto; a Diretriz de Hipertensão de 2025 situa o início até a 20ª semana. Para a gestante que chega com 24 semanas sem nunca ter tomado cálcio, a conduta que este capítulo adota é prescrever — a reposição de uma carência não tem por que esperar, e a régua que governa a prescrição no SUS é a federal. O bloco de divergências registra a diferença entre os dois documentos.

   Prescrição

   • Entre 16 e 20 semanas: iniciar ácido acetilsalicílico 100 mg à noite no dia da consulta, com registro do início tardio; suspensão na 36ª semana — RBEHG 2025.
   • Após 20 semanas: não iniciar ácido acetilsalicílico; manter ou iniciar carbonato de cálcio 1.250 mg, 2 comprimidos ao dia, até o parto — Nota Técnica Conjunta nº 251/2024; RBEHG 2025.
   • Em qualquer idade gestacional: encaminhar ao pré-natal de alto risco quando houver critério, sem condicionar a receita ao encaminhamento.

5. Marco 5 — o encaminhamento que não pode segurar a receita

   Vários fatores altos são, ao mesmo tempo, critério de encaminhamento ao pré-natal de alto risco: pré-eclâmpsia grave ou síndrome HELLP em gestação anterior, hipertensão crônica, diabetes pré-gestacional, doença renal, lúpus e síndrome antifosfolípide. O Manual do Ministério lista esses critérios, e o capítulo sobre estratificação de risco gestacional e encaminhamento, ainda por escrever nesta apostila, vai tratá-los em detalhe. O que este capítulo fixa é a ordem: a profilaxia sai da unidade básica no dia da primeira consulta, e o encaminhamento sai junto — nunca no lugar dela. A vaga no serviço de referência leva semanas, e a primeira consulta lá pode cair depois da 16ª ou da 20ª; entregar a paciente sem a receita é entregar a janela fechada com um carimbo de encaminhamento em cima. O contrário também vale: a gestante que já vem do pré-natal de alto risco com a receita precisa ter a receita conferida na unidade, porque é a unidade que a vê todo mês e é ali que a caixa vazia aparece.

   Prescrição

   • Encaminhar ao pré-natal de alto risco a gestante com fator alto que seja critério de encaminhamento, com a profilaxia já prescrita e anotada no encaminhamento — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Manter o acompanhamento na unidade básica em paralelo, conferindo a cada consulta se a receita de profilaxia existe e está sendo cumprida.

6. Marco 6 — onde há rastreamento por marcadores: quando pedir e o que fazer com o resultado

   Se o serviço dispõe de Doppler de artérias uterinas e dosagem de fator de crescimento placentário, o rastreamento se faz entre a 11ª e a 14ª semana, junto da ultrassonografia de translucência nucal, e só em quem não tem marcador clínico de risco — quem tem já iniciou a profilaxia e não precisa de mais nada. A pressão arterial média precisa ser medida com a técnica do capítulo de pré-eclâmpsia, nos dois braços, porque é uma das entradas do algoritmo e a medida errada distorce o risco. O resultado igual ou superior a 1 em 200, pelo corte que o protocolo nacional adotou, indica ácido acetilsalicílico como se fosse um fator alto. O resultado negativo numa gestante que tinha fator clínico não retira nada: a profilaxia continua. E onde não há o rastreamento, este marco simplesmente não existe — a conduta é a dos marcos 1 a 5, e ela é a recomendada para o país.

   Prescrição

   • Entre 11 e 14 semanas, em gestante sem marcador clínico de risco: pressão arterial média padronizada, índice de pulsatilidade das artérias uterinas ao Doppler e dosagem de fator de crescimento placentário, inseridos na plataforma de cálculo de risco — RBEHG 2025; Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025.
   • Risco calculado igual ou maior que 1 em 200: iniciar ácido acetilsalicílico 100 mg à noite, da 12ª à 36ª semana — RBEHG 2025.
   • Rastreamento negativo com marcador clínico presente: manter a profilaxia — RBEHG 2025, fluxograma 1.

7. Marco 7 — a 36ª semana, e o dia em que a doença aparece

   A data de suspensão foi escrita na primeira consulta; na consulta de 34 semanas ela se relembra, e na de 36 se confirma que o comprimido parou. O cálcio continua até o parto. Se em qualquer momento a gestante preencher critério de pré-eclâmpsia — a pressão de 140 por 90 depois de 20 semanas com proteinúria ou disfunção de órgão-alvo, como o capítulo de pré-eclâmpsia define —, o ácido acetilsalicílico se suspende naquele dia, porque não há mais benefício e há mais risco de sangramento no parto. A partir daí a paciente é do outro capítulo: os critérios de gravidade, o sulfato de magnésio, a transferência, a decisão sobre o parto. Este capítulo termina onde a doença começa, e é preciso saber terminar: a gestante que desenvolveu pré-eclâmpsia apesar da profilaxia não é um fracasso de quem prescreveu, e a conversa com ela precisa ter sido feita lá atrás, na primeira consulta, quando se prometeu redução e não garantia.

   Prescrição

   • Suspender o ácido acetilsalicílico na 36ª semana completa; manter o carbonato de cálcio até o parto — RBEHG 2025; Nota Técnica Conjunta nº 251/2024.
   • Suspender o ácido acetilsalicílico no dia do diagnóstico de pré-eclâmpsia, em qualquer idade gestacional — RBEHG 2025.
   • Diagnóstico, gravidade e conduta na doença instalada: os capítulos desta apostila sobre pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP.

8. Marco 8 — a mulher que já teve pré-eclâmpsia, antes de engravidar de novo

   A paciente que mais se beneficia deste capítulo não está grávida quando ele deveria começar. Ela passa pela unidade para renovar o contraceptivo, para a citologia, com a criança na puericultura — e em algum desses encontros diz que pretende engravidar. Essa é a consulta que organiza a próxima gestação: medir a pressão fora da gravidez, porque parte dessas mulheres é hipertensa crônica que a gestação anterior revelou e ninguém acompanhou; pesar, porque o índice de massa corporal é o único fator alto que se pode mudar antes de engravidar; ajustar o tratamento de diabetes, doença renal ou lúpus, se existirem, com quem os acompanha; combinar que ao primeiro atraso ela procura a unidade, faz a ultrassonografia que data a gestação e volta com a data da 12ª semana marcada. O plano se anota no prontuário com a frase inteira — "pré-eclâmpsia em 2022, parto com 33 semanas; na próxima gestação, ácido acetilsalicílico da 12ª à 36ª semana e cálcio" — para que qualquer profissional da equipe a encontre. A pré-eclâmpsia também entra na história cardiovascular dessa mulher para o resto da vida, o que é assunto do capítulo de hipertensão arterial; aqui basta que o plano da próxima gravidez exista antes dela.

   Prescrição

   • Na consulta pré-concepcional ou em qualquer contato com mulher com história de pré-eclâmpsia: registrar o plano da próxima gestação (captação ao primeiro atraso, ultrassonografia precoce para datação, ácido acetilsalicílico da 12ª à 36ª semana, cálcio da 12ª semana ao parto, encaminhamento ao pré-natal de alto risco) — RBEHG 2025; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022).
   • Medir a pressão arterial fora da gestação e classificar a hipertensão, se presente — capítulo sobre pressão alta na gestante e capítulo de hipertensão arterial.
   • Na síndrome antifosfolípide com perdas de repetição: ácido acetilsalicílico 100 mg ao dia desde a programação da gestação, e heparina ao diagnóstico de gravidez, conforme o pré-natal de alto risco — Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), cap. 4.

Reavaliar, num capítulo de profilaxia, não é procurar a doença — isso é o capítulo de pré-eclâmpsia e a rotina do pré-natal fazem em toda consulta. É conferir se a profilaxia continua existindo: se a gestante toma, se tolera, se os horários se sustentam, se nada surgiu que a suspenda e se a data de parar está no horizonte. Sete parâmetros, a cada consulta, cabem em dois minutos.

As conversas deste capítulo têm uma dificuldade que as do capítulo de pré-eclâmpsia não têm: a paciente está bem, a pressão está normal, e você vai pedir que ela tome remédio todos os dias durante seis meses por causa de uma doença que ela não tem e talvez nunca tenha. Não há sintoma para apontar. O que sustenta a adesão é a explicação do mecanismo — a placenta que se forma agora, a plaqueta que o comprimido acalma — e a honestidade sobre o tamanho do efeito: reduz, não garante.

A segunda dificuldade é a bula. Ela vai ler que o ácido acetilsalicílico é contraindicado no terceiro trimestre e que o cálcio não deve ser tomado na gravidez sem orientação médica, e vai ler isso em casa, sem você. A conversa que antecipa a bula evita a suspensão silenciosa; a que não antecipa descobre a suspensão na consulta seguinte, ou nunca.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Lucélia Sabino, 31 anos, atendente de padaria, segunda gestação, com 11 semanas e 4 dias por uma ultrassonografia de 8 semanas, na primeira consulta de pré-natal de uma unidade básica. Mesmo companheiro da primeira gestação, há cinco anos: "foi pressão no fim", cesárea com 33 semanas por indicação materna, recém-nascido de 1.600 g que ficou doze dias na incubadora; a caderneta se perdeu numa mudança. Não usa medicação, não fuma. Peso 68 kg, altura 1,62 m. Pressão de 112 por 70 nos dois braços, sentada, após repouso, com o manguito escolhido pela circunferência braquial de 29 cm. A folha de rosto veio da recepção com "risco habitual" marcado. A farmácia da unidade tem ácido acetilsalicílico de 100 mg, carbonato de cálcio de 1.250 mg e sulfato ferroso.

1. o que penso agora

   A pressão normal não me diz nada sobre o risco desta gestação: a doença que ela teve começou na placentação, e a placentação desta gravidez está acontecendo agora. O que decide é a história, e a história está inteira na frase dela — "pressão no fim", parto com 33 semanas, bebê de 1.600 g. Isso é pré-eclâmpsia em gestação anterior, com desfecho adverso; não preciso da caderneta para contar um fator alto. O índice de massa corporal é 25,9, ela não é nulípara, tem 31 anos, o intervalo é de cinco anos, o parceiro é o mesmo e não há doença de casa. A conta é: um fator alto, nenhum moderado. Um alto basta.

2. o que faço

   Faço as quatro perguntas em voz alta, mesmo já sabendo a resposta da primeira, porque as outras três podem acrescentar: nada de hipertensão, diabetes, rim ou lúpus; engravidou naturalmente, um feto na ultrassonografia; mãe e irmã sem pressão alta na gravidez. Corrijo a folha de rosto na frente dela — risco alto — e escrevo o motivo por extenso: "pré-eclâmpsia em gestação anterior, parto com 33 semanas, RN de 1.600 g". Calculo as quatro datas e anoto na caderneta: completa 12 semanas daqui a três dias, 16 daqui a um mês, 20 daqui a dois, 36 daqui a cinco meses e meio.

3. o que prescrevo, e como

   Ácido acetilsalicílico 100 mg, um comprimido inteiro à noite, começando hoje — ela está na 12ª semana, e o ensaio que fixou o regime começou entre 11 e 14 —, até a data da 36ª semana, que escrevo por extenso na receita, com a instrução de não partir. Carbonato de cálcio 1.250 mg, equivalente a 500 mg de cálcio, um comprimido no café da manhã e um à noite com leite, até o parto, com os dois números na receita. O sulfato ferroso da rotina do pré-natal vai em outra linha, em jejum ao acordar. Pergunto a que horas ela acorda — cinco e meia, para abrir a padaria — e a que horas come — sete e meia, na padaria —, e a agenda fecha com duas horas entre o ferro e o primeiro cálcio. A requisição dos exames de rotina sai junto, e o encaminhamento ao pré-natal de alto risco também, com a receita anotada nele.

4. o que digo antes que ela leia a bula

   Explico o mecanismo em duas frases — a placenta se forma agora, o comprimido acalma as plaquetas enquanto ela se forma — e o tamanho do efeito: reduz bastante a chance da forma que aparece cedo, não zera. Aviso que a bula vai dizer que aspirina não pode no fim da gravidez, que aquilo é para as doses de dor, cinco vezes maiores, e que é por causa desse cuidado que paramos com 36 semanas. Aviso que a caixa do cálcio pode dizer "contraindicado na gravidez" e que a orientação médica de que a bula fala é esta consulta. Ela pergunta se pode tomar tudo de manhã para não esquecer; digo que não, e mostro por quê.

5. consulta de 16 semanas

   Pressão de 110 por 68. Ela toma o comprimido pequeno todas as noites — esqueceu uma vez —, os dois cálcios com comida e o ferro em jejum; a constipação piorou, e a primeira suspeita é o ferro, não o cálcio: água, fibra, e mantenho os dois. O laboratório do primeiro trimestre não muda a lista: glicemia de jejum de 82 mg/dL, creatinina de 0,58 mg/dL, urina sem proteína, hemoglobina de 12,1 g/dL. A pesquisa de anticorpos antifosfolípides não está indicada — a pré-eclâmpsia anterior foi com 33 semanas, sem trombose nem perdas — e, ainda que estivesse, não mudaria a receita de hoje. Relembro a data da 36ª.

6. consulta de 22 semanas

   Pressão de 114 por 72, altura uterina na curva, feto com movimentos. A ultrassonografia morfológica traz, no fim do laudo, "incisura protodiastólica bilateral nas artérias uterinas". Ela pergunta se isso é a doença voltando. Não é diagnóstico de nada e não é rastreamento: o Doppler das uterinas isolado, e ainda por cima na 22ª semana, chega depois da janela de início e não é método de rastreio; o que ele me diz é que a placentação pode ter sido incompleta — o que eu já sabia pela história — e que a vigilância da pressão e do crescimento a partir daqui precisa ser a de quem espera a doença. A receita não muda: não há o que acrescentar, e nada que retirar.

7. consulta de 30 semanas

   Pressão de 118 por 78. Altura uterina dentro da curva. Ela conta que a vizinha disse que aspirina "afina o sangue do bebê" e que pensou em parar; não parou, porque lembrou da conversa da primeira consulta. Refaço a explicação em uma frase e pergunto quantas noites esqueceu no mês: duas. Peço o hemograma do terceiro trimestre e a glicemia da rotina; a fita de proteinúria está negativa; não há cefaleia, escotoma nem dor epigástrica — pergunto os cinco sintomas, um a um, como o capítulo de pré-eclâmpsia manda.

8. 34 semanas e 2 dias: o dia em que a doença aparece

   Pressão de 148 por 96, sentada, após repouso, manguito certo, nos dois braços; repetida quatro horas depois, 146 por 94. Sem sintomas, os cinco perguntados. Relação proteína/creatinina de 0,45. Plaquetas de 168.000/mm³, transaminase oxalacética de 26 UI/L, creatinina de 0,7 mg/dL, desidrogenase láctica normal. Altura uterina na curva. É pré-eclâmpsia — hipertensão depois de 20 semanas com proteinúria significativa —, sem sinais de deterioração. O ácido acetilsalicílico para hoje: não há mais benefício e há risco de sangramento intraparto. O cálcio continua. A partir daqui a paciente é do capítulo de pré-eclâmpsia: internação para avaliação, exames de base, controle pressórico, vigilância fetal, e a decisão do parto, que não é minha.

9. o que digo a ela

   Que a pressão subiu e é a pré-eclâmpsia de novo; que ela tomou tudo certo e o remédio fez o que ele faz — diminui a chance, não zera; que desta vez chegamos com 34 semanas, sem sintomas, com os exames normais e um bebê que está crescendo, e não com 33 semanas sem saber de nada; que a aspirina para hoje, o cálcio continua, e que a equipe da maternidade decide com ela os próximos passos.

10. o que aconteceu

    Internada no hospital de referência, manteve pressões entre 130 e 145 por 85 a 92 com nifedipino de liberação prolongada, sem sinais de deterioração e com laboratório estável em duas coletas semanais. A gestação foi resolvida com 37 semanas, por indução, com parto vaginal e um recém-nascido de 2.750 g que foi para o alojamento conjunto. Não há como saber o que a profilaxia comprou nesta gestação — se seis semanas a mais, se uma forma mais branda, se nada —, e o capítulo não vai fingir que sabe. O que se sabe é o que estava escrito na folha de rosto da primeira consulta, e o que passou a estar.

11. o que não é decisão minha

    O momento e a via do parto, a partir do dia em que a doença apareceu: são do obstetra do hospital, com ela. E, antes disso, a investigação de trombofilia ou de doença renal que o pré-natal de alto risco pode ter querido fazer. O que era meu era a lista, a receita, as datas, os horários e a conversa — e a garantia de que nenhuma dessas cinco coisas esperou a vaga do especialista.

12. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do seguimento de Lucélia: ela não começou a medicação porque entendeu que só deveria tomar se a pressão subisse. Explicar a finalidade preventiva, conferir a janela em que ainda está e resolver acesso. Pedir que repita o plano com suas palavras revela uma falha que a pergunta está tomando direitinho costuma esconder.

13. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se surgem sintomas e hipertensão apesar de adesão, investigar a doença e sua gravidade; prevenção reduz risco, não oferece garantia. Não aumentar AAS como tratamento de uma síndrome hipertensiva já instalada. A equipe deve receber a história de risco, a prevenção realizada e a nova situação clínica como informações distintas.

Roseli Aragão, 38 anos, professora, primeira gestação, 18 semanas e 2 dias, na primeira consulta numa unidade básica da cidade para onde se mudou há um mês. Engravidou por fertilização in vitro, com transferência de um embrião; fez o acompanhamento na clínica de reprodução até 12 semanas e recebeu alta com um relatório: ultrassonografia de 12 semanas com translucência nucal normal e "índice de pulsatilidade médio das artérias uterinas dentro da normalidade", sem cálculo de risco de pré-eclâmpsia. Toma um polivitamínico pré-natal com ferro, ácido fólico e 200 mg de cálcio, de manhã. A mãe teve "eclâmpsia" no primeiro parto. Sem hipertensão, diabetes, doença renal ou autoimune. Peso 74 kg, altura 1,64 m. Pressão de 124 por 78 nos dois braços, sentada, após repouso. Pergunta se deve tomar "a aspirina de 81 mg" de que leu na internet. A farmácia da unidade tem ácido acetilsalicílico de 100 mg e carbonato de cálcio de 1.250 mg.

1. o que já sei

   É a primeira consulta de uma gestante que chegou com 18 semanas — dentro da janela do ácido acetilsalicílico, que fecha na 20ª — e que ninguém estratificou: a clínica cuidou do embrião, não da placenta. Os fatores estão na vinheta: gestação por reprodução assistida, nuliparidade, 38 anos, mãe com pré-eclâmpsia grave. O índice de massa corporal é 27,5. A pressão é normal e não decide nada.

2. o que isso me obriga a considerar

   As três listas brasileiras não a classificam do mesmo jeito, e preciso saber se alguma a deixa de fora. Preciso decidir hoje, e não depois da vaga do pré-natal de alto risco, porque faltam doze dias para a 20ª semana. Preciso resolver o que fazer com o Doppler normal da clínica e com a pergunta dos 81 mg. E preciso encaixar o cálcio num esquema em que ela já toma um polivitamínico com ferro pela manhã.

3. onde eu ainda não decidi

   Se a indicação se sustenta em cada uma das três listas ou só em uma; qual dose, qual apresentação, qual horário e até quando; se o rastreamento negativo da clínica muda alguma coisa; como escrever o cálcio ao lado do polivitamínico; o que registrar sobre o início tardio; e o que prometer a ela.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.