O que cada ultrassom responde

Quinta-feira, oito e meia da manhã, numa unidade básica de saúde na periferia, no dia do pré-natal. São dezessete nomes na agenda, e a ultrassonografia mais próxima é feita numa policlínica do município a quarenta minutos de ônibus, com fila de cinco a seis semanas para o exame de rotina. Exame com Doppler, morfológica com laudo detalhado e qualquer coisa que se chame medicina fetal ficam num hospital de referência regional, a duas horas e meia, e a vaga depende de um pedido que passa pela regulação. Você atende com a enfermeira na sala ao lado, e a médica da unidade está na reunião do distrito.

A quarta ficha é de Ludmila Serrano, 24 anos, primeira gestação, 12 semanas e 2 dias pela data da última menstruação. Ela chegou ao pré-natal com 6 semanas, fez a ultrassonografia da rotina com 8 semanas e 5 dias e traz o laudo: embrião único, comprimento cabeça-nádega de 20 mm, batimentos presentes, idade gestacional de 8 semanas e 4 dias pela imagem. Está tudo bem, e não é por isso que ela veio. Ela veio porque a cunhada, que faz pré-natal num convênio, fez na semana passada o que chamou de exame do Down, e Ludmila quer saber quando é o dela. Você olha o laudo de 8 semanas, olha a idade gestacional de hoje e percebe que a pergunta tem uma resposta que ninguém vai gostar: o exame que a cunhada fez tem uma janela, a janela fecha em nove dias, e a fila da policlínica é de cinco semanas.

A décima ficha é de Dayane Custódio, 36 anos, segunda gestação, um parto anterior a termo, 23 semanas e 4 dias por ultrassonografia de 9 semanas. Ela fez a morfológica há três dias, numa clínica particular, porque a mãe pagou. Entra com o laudo dobrado e uma frase pronta, que não é dela: a moça do ultrassom disse que tem uma coisinha no rim. O laudo descreve biometria compatível, anatomia sem alterações estruturais maiores, pelve renal esquerda com diâmetro anteroposterior de 6 mm e direita de 4 mm, placenta posterior alta, líquido normal, colo de 34 mm. Embaixo, à mão, alguém escreveu: correlacionar clinicamente. Dayane pergunta se o bebê vai precisar operar o rim, se isso tem a ver com a idade dela, e se ela devia ter feito o exame do Down que não fez.

As duas perguntas desta manhã são a mesma pergunta em dois momentos, e as duas têm uma resposta que exige saber o que cada ultrassom responde, quando ele responde, e o que ele não pode responder nunca. Ludmila não precisa de outro exame de datação; precisa saber que existe um exame de 11 a 13 semanas e 6 dias que não é o que ela fez, que a rede não oferece de rotina e que, se ela quiser fazê-lo por fora, precisa ser nos próximos nove dias. Dayane não precisa de um cirurgião pediátrico; precisa que alguém leia o número que está no laudo contra o valor de referência e diga que 6 mm, entre 16 e 27 semanas, está abaixo do corte de 7 mm que o protocolo brasileiro de morfológica usa, e que a frase correlacionar clinicamente é o ultrassonografista dizendo que a decisão não é dele. Nenhuma das duas precisa ouvir a palavra síndrome hoje. As duas precisam sair da sala sabendo o que o exame delas respondeu e o que fica para o próximo.

Anomalias congênitas estão presentes em cerca de 2% a 4% dos recém-nascidos, segundo o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, e são a segunda maior causa de mortalidade infantil no país, superada apenas pelas condições ligadas à assistência perinatal. O mesmo manual registra que fatores de risco genéticos ou ambientais são encontrados em só cerca de 30% dos casos, e que em 65% a 75% dos defeitos congênitos não se identifica causa. Esse par de números é o argumento inteiro do rastreamento universal: se a maioria das malformações acontece em gestações sem fator de risco nenhum, um exame oferecido só a quem tem fator de risco deixa passar a maioria.

O grupo mais frequente e mais caro em vidas é o das cardiopatias congênitas. O posicionamento da federação de ginecologia e obstetrícia de 2023 cita incidência de cerca de 8 por 1.000 nascidos vivos e registra 2.758 nascidos vivos com malformação do sistema circulatório no sistema de informações sobre nascidos vivos em 2021. Vale ler os dois números juntos: com cerca de 2,7 milhões de nascimentos por ano, 8 por 1.000 seriam mais de 20 mil casos, e o registro ao nascer capta menos de três mil. A diferença não é só subnotificação; é o fato de que a maioria das cardiopatias não é visível no exame do recém-nascido na maternidade e só recebe diagnóstico depois. É por isso que o coração fetal é, ao mesmo tempo, o órgão que mais justifica a morfológica e o que ela pior enxerga.

As aneuploidias têm a epidemiologia mais bem documentada e mais mal compreendida, porque o risco é uma função da idade materna e a maioria das gestantes brasileiras está na faixa em que ele é baixo. A tabela do Manual de gestação de alto risco dá o risco basal da trissomia do 21 como 1 em 685 aos 30 anos, 1 em 240 aos 35, 1 em 95 aos 38, 1 em 52 aos 40 e 1 em 19 aos 45. Somando as três trissomias que o rastreio de primeiro trimestre procura, o risco combinado é de cerca de 1 em 470 aos 30 anos, 1 em 180 aos 35 e 1 em 39 aos 40. A tabela começa aos 30 anos: para a gestante de 22, que é a idade mediana de muitas unidades básicas, o documento nacional não dá risco basal nenhum.

Esses riscos basais são o denominador de todo o resto do capítulo, e quem não os tem na cabeça vai errar a conversa. Com detecção de 95% e falso-positivo de 3%, que são os números do protocolo brasileiro de primeiro trimestre, uma gestante de 30 anos com rastreio positivo tem cerca de 4% de probabilidade de carregar um feto com trissomia do 21; aos 40 anos, cerca de 38%. Em 10.000 gestantes de 30 anos rastreadas, esperam-se 15 fetos afetados, 14 rastreios verdadeiro-positivos e cerca de 300 falso-positivos, ou seja, 21 mulheres assustadas para cada uma com o diagnóstico. A conta está feita por extenso no bloco de tabelas, e é ela que separa rastreio de diagnóstico.

Do lado do exame, o desempenho tem dois números que precisam andar juntos. O Manual de gestação de alto risco afirma que a morfológica de rotina, ao redor de 20 a 24 semanas, identifica cerca de 50% a 60% das anomalias congênitas, e que em centros especializados a detecção das anomalias graves chega a 70% a 90%. A série pernambucana de um centro de referência em medicina fetal encontrou sensibilidade de 96% em gestantes de alto risco já encaminhadas, com especificidade de 79%, e cita na própria introdução um estudo de base populacional com sensibilidade de 28,4%. Não é contradição: é a diferença entre um serviço que recebe fetos já suspeitos e a rede inteira. Para a gestante que faz um exame de rotina numa policlínica, a estimativa honesta é a do manual, e a metade que a morfológica não vê é a razão de a frase está tudo certo precisar de tradução.

Por fim, a datação, que é a pergunta mais respondida e menos valorizada. O Caderno de Atenção Básica registra que 11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela data da última menstruação são incorretas. Entre um sexto e quase a metade das gestações começam com uma data errada, e a única ultrassonografia que o SUS prevê de rotina existe para corrigir isso. O que ela não faz, e a Caderneta de 2026 deixa claro ao pedi-la idealmente entre 7 e 12 semanas, é medir a translucência nucal: quando ela cai antes da 11ª semana, a janela do rastreio ainda não abriu.

A ultrassonografia responde a perguntas diferentes em idades diferentes porque o feto muda de tamanho e de anatomia mais depressa do que o aparelho muda de resolução. Entre 7 e 13 semanas, o embrião cresce de cerca de 10 mm a 84 mm de comprimento cabeça-nádega, e essa velocidade é justamente o que faz a medida datar bem: uma diferença de poucos dias muda a medida de forma perceptível, e a variação biológica entre embriões da mesma idade ainda é pequena. Depois, os fetos passam a diferir entre si por constituição e por ambiente, e a biometria passa a medir crescimento, não idade. É por isso que a datação precoce é a que vale e que redatar por exame tardio é erro, como o capítulo A data que governa o resto, desta apostila, explica em detalhe.

A translucência nucal é a faixa anecoica que separa a pele da nuca dos tecidos sobre a coluna cervical, medida no corte sagital mediano. Todo feto tem esse acúmulo transitório de líquido entre 11 e 13 semanas e 6 dias; o que o rastreio mede é quanto. O líquido reflete, ao mesmo tempo, a maturação tardia da drenagem linfática cervical, a função cardíaca do feto naquele momento e a composição do tecido conjuntivo, e cada um desses três caminhos está alterado numa parte dos fetos com trissomia do 21, com trissomia do 18 ou 13, com cardiopatia estrutural e com algumas síndromes genéticas. Um marcador que reflete três mecanismos é sensível e inespecífico por construção: a mesma medida aumentada pode significar cromossomo a mais, coração malformado, síndrome sem cromossomo alterado ou nada.

O corte do marcador é o percentil 95 para o comprimento cabeça-nádega, o que quer dizer que, por definição, 5% dos fetos normais estão acima dele. Esse é o falso-positivo embutido em qualquer marcador definido por percentil, e é o motivo de a translucência sozinha ter cerca de 5% de falso-positivo, como registra a revisão brasileira de 2023. Quando se soma o osso nasal, o ducto venoso e a bioquímica materna, cada marcador adicional não muda a prevalência da doença; muda a razão de verossimilhança, e é ela que estreita o funil dos positivos até cerca de 2,5% a 3% sem perder detecção.

A matemática do rastreio é a de Bayes, e o interno precisa saber montá-la de cabeça, porque é o que a paciente vai perguntar com outras palavras. O risco a priori vem da idade materna e da idade gestacional, porque fetos aneuploides morrem no útero com mais frequência e a prevalência cai ao longo da gestação. Esse risco é multiplicado pela razão de verossimilhança de cada marcador, e o produto é o risco corrigido que o laudo informa como 1 em tantos. Um rastreio que reduz o risco de 1 em 240 para 1 em 3.000 não afastou a doença; tornou-a improvável. Um que o eleva para 1 em 40 não a confirmou; tornou-a provável o bastante para justificar um teste que tem risco.

Nenhum ultrassom vê cromossomo. O que o exame vê são consequências físicas que ocorrem com mais frequência quando há um cromossomo a mais, e é essa distância entre a imagem e a causa que separa o rastreio do diagnóstico. O diagnóstico exige células do feto ou da placenta, obtidas pela biópsia de vilo corial a partir de 10 semanas completas ou pela amniocentese a partir de 15, com taxas de perda fetal que o Manual de gestação de alto risco dá como 0,2% a 2,0% e 0,1% a 0,5%, respectivamente. O teste de DNA fetal livre no sangue materno lê fragmentos de DNA que vêm do trofoblasto, não do feto, e por isso é rastreio também, com falso-positivo muito menor, resultado inconclusivo em cerca de 3% das amostras e a possibilidade de mosaicismo confinado à placenta.

A anatomia é a outra metade, e ela obedece a um calendário próprio. Os órgãos estão formados ao fim do primeiro trimestre, mas são pequenos demais para que a maioria dos defeitos seja vista; entre 20 e 24 semanas, o tamanho do feto e a quantidade de líquido amniótico dão a janela em que mais estruturas podem ser examinadas de uma vez, o que inclui os cortes cardíacos de quatro câmaras, das vias de saída e dos três vasos. A acrania, que precede a anencefalia, é a exceção que importa para este capítulo: a ausência da calota craniana é visível a partir de 11 a 12 semanas, e é por isso que a resolução do conselho de medicina aceita o diagnóstico a partir da 12ª semana.

Há também o que só aparece depois. Ventriculomegalia, algumas obstruções urinárias, a hérnia diafragmática e parte das cardiopatias podem ser normais na morfológica e se manifestar no terceiro trimestre, porque o defeito é funcional ou evolutivo e não estrutural desde o início. O protocolo brasileiro da morfológica registra isso na primeira página e manda dizê-lo à paciente antes do exame: algumas alterações menores podem não ser visualizadas e outras só se tornam aparentes em idade gestacional mais avançada, mesmo com técnica ideal. Um exame normal com 22 semanas é uma fotografia, não uma garantia.

O último mecanismo é o da conversa, e ele é fisiológico no sentido estrito: a família que recebe uma probabilidade escuta um veredicto. Quando o médico diz 1 em 40, a paciente ouve que o bebê tem Down; quando diz que está tudo certo, ela ouve que não há nada. Nenhum exame de rastreio fecha diagnóstico, e essa frase, dita antes do exame e repetida depois dele, é a única profilaxia conhecida para as duas interpretações. O interno é, com frequência, a primeira pessoa a ler o laudo com a paciente, e a maneira como ele lê é o que a família vai repetir para o resto da gestação.

A qualidade do pedido começa pela pergunta clínica. Você deve distinguir datação, avaliação anatômica, rastreamento e investigação diagnóstica e comunicar probabilidades sem prometer normalidade absoluta. Um marcador altera o risco e pode abrir mais de um caminho de acompanhamento; não equivale, sozinho, ao diagnóstico de uma síndrome.

A investigação deste capítulo não é uma lista de exames: é um calendário com uma pergunta em cada janela, e a arte está em pedir a pergunta certa na semana certa. Quem pede ultrassonografia obstétrica sem dizer o que quer saber recebe de volta o exame que a fila permite, feito na semana em que houve vaga, e descobre no laudo que a pergunta que importava não foi respondida. As seis seções abaixo seguem a ordem do calendário, e cada uma diz o que o exame responde, o que ele não responde, e onde ele é feito na rede.

O exame de primeiro trimestre: o que se lê no laudo

O laudo do primeiro trimestre responde a cinco perguntas, nesta ordem: quantos, onde, vivo, de quantas semanas e, se estiver na janela, com que risco. Quantos e onde vêm primeiro porque uma gestação múltipla muda o pré-natal inteiro e uma gestação fora do útero muda o dia; o protocolo da federação registra que a corionicidade se define no primeiro trimestre, pelo sinal do lambda ou do T na membrana interâmnica, e que depois disso ela fica cada vez mais difícil de determinar. Vivo é o batimento cardíaco. De quantas semanas é o comprimento cabeça-nádega, com a regra que o capítulo A data que governa o resto, desta apostila, fixa e que aqui só se repete: a primeira ultrassonografia data, a diferença aceitável com a menstruação no primeiro trimestre é de três a sete dias, e nenhum exame posterior redata.

Com que risco é a parte que só existe entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias, e é a que o SUS não oferece de rotina. A translucência nucal, medida no corte sagital mediano com a cabeça neutra, imagem ampliada e calipers na borda interna das linhas, é considerada alterada acima do percentil 95 para o comprimento cabeça-nádega; o protocolo da federação diz que, de forma geral, valores acima de 2,5 mm estão acima desse percentil. O osso nasal é classificado como presente ou ausente, sem medida; o ducto venoso, pela onda A positiva ou ausente; a regurgitação tricúspide e a frequência cardíaca completam os marcadores. A bioquímica materna, com a fração livre do beta-hCG e a PAPP-A, entra como razão de verossimilhança adicional: na trissomia do 21 o beta-hCG livre fica em torno de 2 múltiplos da mediana e a PAPP-A em torno de 0,5; nas trissomias do 18 e do 13, ambos caem.

O laudo informa o risco como 1 em tantos, e é esse número que se lê com a paciente. O protocolo da federação de 2018 propõe, para serviços com recurso limitado, começar por idade materna, translucência e osso nasal, e chamar de alto risco 1 em 50 ou mais, de baixo risco menos de 1 em 1.000, e de intermediário a faixa de 1 em 51 a 1 em 1.000, que vai para um segundo estágio com marcadores adicionais e bioquímica; o risco final de 1 em 100 ou mais é o que abre a conversa sobre teste invasivo. A revisão de 2023 acrescenta a via do DNA fetal livre para o risco intermediário, e o protocolo da morfológica de 2025 lembra que a gestação gemelar se data pelo maior embrião. Dois pontos não podem faltar no laudo, e faltam com frequência: a data do exame e o comprimento cabeça-nádega em milímetros. Sem eles, a translucência não tem percentil e a idade gestacional não tem âncora.

São quatro tabelas; cada uma responde a algo que a paciente vai perguntar com outras palavras. A primeira é o calendário: qual exame, em que semana, respondendo a quê, pago por quem, e o que se perde quando a janela passa. A segunda converte detecção e falso-positivo em valor preditivo com os riscos basais do documento brasileiro, porque é esse número, e não a sensibilidade, que a gestante quer saber. A terceira diz o que se faz com cada resposta: a quem se manda, em que prazo, e o que o interno não faz. A quarta é o preço em risco dos exames que fecham diagnóstico. As notas conferem as contas dos documentos oficiais; algumas fecharam, outras não, e as duas coisas estão escritas.

1. 1Primeira consulta: fixe a idade gestacional de hoje e a origem da data; peça a ultrassonografia obstétrica com a pergunta escrita e a data-limite.
2. 2Se o exame puder cair entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias, ofereça a informação sobre o rastreio de aneuploidia; registre a decisão dela e o prazo.
3. 3Laudo de primeiro trimestre: número, localização, batimentos, comprimento cabeça-nádega; fixe a datação pela regra do capítulo A data que governa o resto.
4. 4Translucência nucal só tem percentil com comprimento cabeça-nádega de 45 a 84 mm e data do exame; abaixo do percentil 95 é baixo risco, dito com a palavra rastreio.
5. 5Risco final de 1 em 100 ou mais, ou translucência acima do percentil 95: medicina fetal em dias; acima de 3,5 mm ou do percentil 99, também ecocardiografia fetal.
6. 6Entre 18 e 20 semanas, peça a morfológica para 20 a 22 semanas, com a lista do que o laudo precisa conter e a data-limite escrita.
7. 7Laudo morfológico: separe número abaixo do corte, marcador isolado acima do corte e anomalia estrutural antes de dizer qualquer coisa à gestante.
8. 8Anomalia estrutural: referência com medicina fetal em dias, apoio psicossocial acionado no mesmo dia, nenhum prognóstico dito na unidade básica.
9. 9Confirmação: ecocardiografia fetal, cariótipo conforme o caso, sorologias se os achados sugerem infecção; tipagem no cartão e anti-D na Rh negativa depois de qualquer punção.
10. 10Diagnóstico fechado: local de parto pelo tipo de anomalia, plano escrito no cartão, decisão da família registrada como dela; a anencefalia segue a resolução do conselho.

A conta do valor preditivo, por extenso, com os números que este capítulo usa. Em 10.000 gestantes de 30 anos, o risco basal de 1 em 685 dá 14,6 fetos com trissomia do 21. Com detecção de 95%, o rastreio combinado acha 13,9 deles; com falso-positivo de 3%, marca 300 das 9.985 gestantes não afetadas. Valor preditivo positivo: 13,9 dividido por 313,9, ou 4,4%; falso-positivos por verdadeiro-positivo, 21,6. Aos 40 anos, com 1 em 52: 192 afetados, 183 detectados, 294 falso-positivos, valor preditivo de 38%. Com a translucência e a idade materna sozinhas, 75% de detecção e 5% de falso-positivo, o valor preditivo aos 30 anos cai a 2,1%, ou 46 mulheres assustadas para cada diagnóstico. Um negativo do combinado reduz o risco basal a cerca de um vigésimo; o da translucência sozinha, a um quarto.

A tabela de risco por idade materna do Manual de gestação de alto risco, capítulo 53, fecha por dentro: somando as três trissomias, 1 em 685 mais 1 em 2.020 mais 1 em 5.475 dá 1 em 468 aos 30 anos, 1 em 180 aos 35 e 1 em 39 aos 40, que são os valores que este capítulo arredonda. Dois limites são do documento. A tabela começa aos 30 anos e não dá risco basal para a gestante mais jovem, que é a maioria nas unidades básicas. E não declara a que idade gestacional o risco se refere: o risco de trissomia é maior na 12ª semana do que ao nascer, porque parte dos fetos afetados morre no útero, e é o da 12ª semana que serve de ponto de partida ao rastreio. A fonte declarada da tabela é um repositório clínico estrangeiro, não um dado brasileiro.

A série pernambucana de 2009 fecha por dentro, e a conferência diz mais do que o número. De 457 gestantes, 289 tiveram ultrassonografia alterada, 247 delas confirmadas ao nascer; das 168 normais, 158 nasceram sem anomalia. Sensibilidade 247 em 257, ou 96%; especificidade 158 em 200, ou 79%; valor preditivo positivo 247 em 289, ou 85,5%; negativo 158 em 168, ou 94%: os quatro números do artigo batem. O que eles escondem é a prevalência: 257 em 457, ou 56% de anomalias na amostra. Com a mesma sensibilidade e especificidade numa população com 2% a 4% de anomalias, o valor preditivo positivo cairia para 8% a 16%. O resumo diz que as 289 alteradas foram confirmadas em 257; o corpo do artigo dá 247 confirmadas, e os 257 são o total de anomalias, incluídos 10 falso-negativos.

A revisão de 2023 diz que um DNA fetal livre negativo reduz o risco prévio por um fator de cerca de 300 para a trissomia do 21, e que a detecção é maior que 99%. As duas frases só fecham juntas num ponto. A razão de verossimilhança negativa é 1 menos a detecção, dividido por 1 menos o falso-positivo: com 99,0% de detecção o fator é 100, com 99,5% é 200, e só com 99,7% chega a 333. O fator de 300 pressupõe a detecção da metanálise que a revisão cita, não o piso de 99% que ela escreve. Para o interno, a consequência é prática: diga à paciente que o negativo divide o risco por cem ou mais, e não use o número exato como se fosse propriedade do exame.

O fluxograma de conduta do protocolo da morfológica de 2025 tem três problemas que o texto do mesmo protocolo não tem, e é pelo texto que se decide. Na cervicometria, o fluxograma escreve normal acima de 25 centímetros e alterado abaixo de 25 centímetros; o texto diz colo de 25 milímetros ou menos antes de 24 semanas, e 25 centímetros seria um colo dez vezes maior do que qualquer colo. Na placenta, o fluxograma dá normal acima de 2 centímetros e alterado abaixo de 2, deixando 2,0 centímetros sem classe; o texto define placenta baixa como distância menor que 2,0 centímetros, logo 2,0 é normal. No Doppler das uterinas, normal abaixo do percentil 95 e alterado acima dele deixam o percentil 95 exato fora das duas caixas; o texto diz que alterado é superior ao percentil 95. E o colo de 25 milímetros exatos, alterado pelo texto, também não cabe em nenhuma caixa.

A tabela do protocolo de 2025 que separa as anomalias em frequentemente, possivelmente e provavelmente não diagnosticadas declara como fonte um parecer de 2017 sobre métodos de estimativa da data provável do parto. O conteúdo da tabela é capacidade de detecção de anomalias estruturais; a referência declarada trata de datação. A tabela continua útil como lista qualitativa, e é assim que este capítulo a usa, mas ela não traz taxa de detecção nenhuma, e a única taxa brasileira em documento oficial é a do Manual de gestação de alto risco, 50% a 60% na rotina, sem falso-positivo declarado. Sem falso-positivo não há valor preditivo a calcular, e por isso a última linha da tabela de rastreio fica em branco.

As quatro janelas da morfológica de segundo trimestre nos documentos federais, com o capítulo de cada uma: 20 a 24 semanas no capítulo 69 do Manual de gestação de alto risco, o de malformações, e no protocolo da federação de 2025; 18 a 22 no capítulo 42, de tireopatias, e no Quadro 4 dos Protocolos da Atenção Básica de 2016; 19 a 24 no capítulo 6, de prematuridade; e 20 a 23 semanas e 6 dias no capítulo 17, de gestação múltipla, e no posicionamento da federação de 2023. O capítulo 50, de trombofilias, escreve a morfológica de primeiro trimestre como 11 a 14 semanas, uma semana além dos 13 semanas e 6 dias em que a translucência ainda tem percentil. A interseção de todas as janelas de segundo trimestre é 20 a 22 semanas, e é o que o pedido escreve.

O Manual de gestação de alto risco se contradiz entre dois capítulos vizinhos, e a diferença é jurídica. O capítulo 69 escreve que casais com condições incompatíveis com a vida extrauterina, como anencefalia ou agenesia renal bilateral, podem optar pela antecipação terapêutica do parto. O capítulo 70 descreve que só a anencefalia tem a via administrativa da Resolução CFM nº 1.989/2012 e que, para as demais malformações da sua lista, entre elas as nefropatias com anidramnia e a agenesia renal bilateral, o caminho é parecer médico com laudo confirmatório, parecer psicológico, carta da gestante e autorização judicial. A decisão do Supremo Tribunal Federal de 2012 e a resolução do conselho tratam exclusivamente de anencefalia. Este capítulo segue o capítulo 70 e a norma; a frase do capítulo 69 não deve ser lida como permissão.

Três detalhes do capítulo 71 do Manual, sobre os procedimentos invasivos. O texto fixa a biópsia de vilo em maior que 10 semanas completas e, na mesma lista, diz que idade gestacional menor que 10 semanas aumenta o risco: a semana 10 exata não pertence a nenhuma das duas frases, e a mesma forma se repete com maior que 15 para a amniocentese e maior que 18 para a cordocentese. Este capítulo adota 10, 15 e 18 semanas completas como piso, que é a leitura que a segunda frase autoriza. As taxas de perda de 0,2% a 2,0%, 0,1% a 0,5% e 1% a 2%, a falha de punção de 2,5% a 4,8% e o mosaicismo de cerca de 1% estão no original como este capítulo os cita. A recomendação de tipagem sanguínea antes do procedimento, com imunoglobulina anti-D em até 72 horas na Rh negativa não sensibilizada, está no mesmo capítulo.

Três deslizes de forma em documentos oficiais, nenhum clínico, todos capazes de confundir quem cita. O posicionamento da federação de 19 de junho de 2023 refere-se, duas vezes, à Lei nº 14.598 como de 14 de julho de 2023; a lei é de 14 de junho e foi publicada em 15 de junho, cinco dias antes do posicionamento. A Portaria GM/MS nº 5.350/2024, na versão do Diário Oficial em que foi lida, numera os critérios do artigo 44-B como I, II, III, VI, V e VI: o inciso IV não existe e o VI aparece duas vezes; o que este capítulo chama de inciso III é o do serviço de ultrassonografia, medicina fetal e ecocardiografia fetal. E a Caderneta de 2026 traz três campos de registro de ultrassonografia pedindo peso e percentil fetal, placenta e líquido, respostas de exame de segundo e terceiro trimestres, enquanto o quadro de exames da mesma caderneta prevê um ultrassom só, no primeiro. O formulário e a rotina não conversam.

As conferências que fecharam, que valem tanto quanto as que não fecharam. Protocolo Febrasgo de 2018: janela de 11 a 13 semanas e 6 dias, comprimento cabeça-nádega de 45 a 84 mm, corte no percentil 95 com 2,5 mm como referência, estratos de 1 em 50, de 1 em 51 a 1 em 1.000 e de 1 em 100 no segundo estágio, e a frase de que o exame alterado não traduz certeza. Manual de gestação de alto risco: 2% a 4% de anomalias, causa identificada em cerca de 30%, seis condições que nascem em maternidade com cirurgia neonatal. Caderno de Atenção Básica de 2013: 11% a 42% de datas erradas, exame ideal de 10 a 13 semanas, diâmetro biparietal a partir da 15ª, e a frase de que não fazer o exame não constitui omissão. Caderneta de 2026: um ultrassom entre 7 e 12 semanas, nenhum no segundo e no terceiro trimestres, Doppler só no alto risco. Portaria de 2024: captação até 12 semanas e sete consultas, artigo 7º. Rename 2024: ácido acetilsalicílico de 100 mg e ácido fólico de 5 mg no componente básico; progesterona natural micronizada ausente, e a única progesterona do elenco é o acetato de medroxiprogesterona. Organização Mundial da Saúde, 2016: um ultrassom antes de 24 semanas recomendado, Doppler de rotina não recomendado. Resolução CFM nº 1.989/2012 e Lei nº 14.598/2023: artigos conferidos um a um.

Conferir idade gestacional e objetivo antes de solicitar ou interpretar a imagem. Resultado de rastreamento alterado exige aconselhamento sobre significado, limites e opções confirmatórias. Anomalia estrutural ou combinação de achados pede referência apropriada e planejamento. Não solicitar vários exames como equivalentes: cada um tem pergunta, janela e consequência próprias, apresentadas abaixo.

Nenhum marco prescreve fármaco. Onde a cascata desemboca em medicamento, o dono é outro capítulo desta apostila, e ele está nomeado.

1. Primeira consulta — o pedido escrito com a pergunta e a janela

   Solicite a ultrassonografia obstétrica do primeiro trimestre com a pergunta escrita: datação, número de embriões e viabilidade. Se a idade gestacional de hoje permitir que o exame caia entre 11 e 13 semanas e 6 dias, escreva também a data-limite e a solicitação de medida da translucência nucal, porque um exame na 12ª semana responde à datação e ao rastreio ao mesmo tempo, e o mesmo exame na 8ª só responde à primeira. Pergunte, nesta consulta, se a gestante quer saber sobre rastreio de aneuploidia: a resposta muda o pedido e o prazo. Se ela quiser, diga o que a rede oferece e o que não oferece, o que o exame responde e que ele é uma probabilidade. Registre a idade gestacional de hoje, a origem da data e a data-limite do rastreio no cartão.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Pedido: ultrassonografia obstétrica de primeiro trimestre — datação por comprimento cabeça-nádega, número de embriões e corionicidade, vitalidade; se agendável entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias, medida da translucência nucal com registro do comprimento cabeça-nádega em milímetros e da data do exame.

2. O laudo de primeiro trimestre chega — fixar a data e ler o marcador

   Leia o laudo nesta ordem: número, localização, batimentos, comprimento cabeça-nádega com a idade gestacional que ele dá, e translucência nucal quando houver. Fixe a datação pela regra do capítulo A data que governa o resto e escreva no cartão a idade gestacional, a data provável do parto e a origem da datação. Se houver translucência nucal, confira se o laudo traz o comprimento cabeça-nádega entre 45 e 84 mm e a data do exame; sem esses dois dados, a medida não tem percentil. Translucência abaixo do percentil 95, com osso nasal presente, é rastreio de baixo risco: diga isso com a palavra rastreio. Translucência acima do percentil 95, ou risco final de 1 em 100 ou mais, é motivo de encaminhamento em dias para medicina fetal, com a conversa sobre DNA fetal livre e teste invasivo feita por quem vai realizá-los. Translucência acima de 3,5 mm, ou acima do percentil 99, é, além disso, indicação de ecocardiografia fetal, independentemente do que o cariótipo venha a mostrar.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Registro no cartão: idade gestacional, data provável do parto e origem da datação. Se translucência acima do percentil 95 ou risco de 1 em 100 ou mais: encaminhamento regulado a serviço com medicina fetal, com o laudo e a data do exame; se translucência acima de 3,5 mm ou do percentil 99: solicitação de ecocardiografia fetal, possível a partir de 18 semanas e com melhor visualização entre 24 e 28.

3. 18 a 20 semanas — pedir a morfológica para a janela certa

   Peça a morfológica com a data-limite escrita: entre 20 e 22 semanas, que é a faixa que cabe em todas as réguas brasileiras e ainda deixa tempo para confirmar um achado. Escreva no pedido o que precisa constar do laudo, porque um exame sem essas linhas deixa perguntas sem resposta: anatomia por segmento com os cortes cardíacos, biometria com percentil e curva, marcadores de segundo trimestre com os valores medidos, distância da borda placentária ao orifício interno por via transvaginal, medida do colo, líquido amniótico e, onde houver Doppler, índice de pulsatilidade médio das artérias uterinas. Diga à gestante, antes do exame, o que ele é: rastreio de anatomia, que identifica cerca de metade das anomalias na rotina, e que um resultado normal quer dizer que nada foi visto, não que nada existe. Se o município não oferece a morfológica de rotina, o pedido vai com indicação clínica para a regulação, e a gestante precisa saber que a janela fecha.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Pedido: ultrassonografia obstétrica morfológica de segundo trimestre entre 20 e 22 semanas — anatomia fetal por segmentos com cortes cardíacos de quatro câmaras, vias de saída e três vasos com traqueia; biometria com percentil; marcadores de segundo trimestre com valores; distância da borda placentária ao orifício interno por via transvaginal; comprimento do colo; volume de líquido amniótico; índice de pulsatilidade médio das artérias uterinas quando disponível.

4. O laudo morfológico chega com um achado — ler o corte antes de dizer qualquer coisa

   Separe três coisas antes de falar com a paciente: número abaixo do corte, marcador isolado acima do corte, e anomalia estrutural. Pelve renal abaixo de 7 mm entre 16 e 27 semanas, prega nucal abaixo de 6,0 mm, átrio ventricular abaixo de 10 mm e cisterna magna entre 2 e 10 mm são normais, por mais que estejam descritos, e a conversa é de tranquilização com o número na mão. Um marcador isolado acima do corte pede reavaliação por quem sabe medir e, na maior parte das vezes, tem conduta própria e benigna; registre o valor, encaminhe a reavaliação e não traduza para síndrome. Uma anomalia estrutural muda a semana: a tarefa é fazer a referência acontecer em dias, com o laudo e as imagens na mão da gestante e o telefone da regulação usado no mesmo dia. O que você não faz nesta consulta é estimar prognóstico, nomear a gravidade ou sugerir conduta a partir de um exame que ainda vai ser confirmado. O que você faz é dizer que ainda não sabe, dizer quando vai saber, e acionar o apoio psicológico da unidade.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Achado estrutural: encaminhamento regulado, em caráter prioritário, a serviço de referência com medicina fetal para confirmação diagnóstica e investigação de anomalias associadas, com cópia do laudo e das imagens; acionamento do apoio psicossocial da unidade.

5. A referência confirma — a investigação que fecha o quadro

   Quem conduz esta etapa é a medicina fetal, e o interno acompanha para saber o que voltou e o que ainda falta. Confirmada a anomalia estrutural, o Manual de gestação de alto risco prevê ecocardiografia fetal; cariótipo por biópsia de vilo, amniocentese ou cordocentese conforme a idade gestacional e o tipo de anomalia, com as taxas de perda de cada procedimento ditas em números à família antes da punção; e sorologias maternas quando os achados sugerem infecção congênita. Confira no cartão a tipagem sanguínea antes de qualquer punção: gestante Rh negativa não sensibilizada, com parceiro Rh positivo, recebe imunoglobulina anti-D em até 72 horas depois do procedimento, na dose e pelo fluxo do capítulo A injeção que é para o próximo filho. Quando o resultado voltar, ele volta para a gestante primeiro e para o cartão em seguida, com a data, o exame e o serviço que o fez.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa neste capítulo. Conferência obrigatória: tipagem sanguínea e fator Rh no cartão antes de procedimento invasivo; imunoglobulina anti-D em até 72 horas após a punção na gestante Rh negativa não sensibilizada, conforme o capítulo de isoimunização desta apostila.

6. Diagnóstico fechado — planejar o parto para o lugar certo

   Com o diagnóstico e os achados associados em mãos, a decisão mais concreta é onde nascer. Atresia de esôfago, hérnia diafragmática congênita, cardiopatia congênita complexa, gastrosquise, espinha bífida e uropatia obstrutiva baixa nascem, sempre que possível, em maternidade com tratamento clínico-cirúrgico neonatal imediato; as demais condições nascem na maternidade habitual, com encaminhamento ambulatorial depois. O plano de parto, com o local, a via e o momento decididos pela referência, vai escrito no cartão que a gestante carrega, porque é ele que vai estar na mão do plantonista quando o trabalho de parto começar de madrugada. O manejo depois do nascimento é da neonatologia e da cirurgia pediátrica, e o que o interno faz é garantir que a gestante chegue ao serviço certo antes, com o vínculo à maternidade de referência formalizado. Alguns centros brasileiros oferecem tratamento intrauterino para espinha bífida e hérnia diafragmática grave; a indicação é da medicina fetal, e a informação de que existe é da família.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Plano de parto registrado no cartão: diagnóstico fetal confirmado, maternidade de referência com cirurgia neonatal quando a condição estiver na lista, via e momento do parto conforme a medicina fetal, e contato do serviço.

7. Anomalia incompatível com a vida — o caminho que a lei permite, sem tomar partido

   Quando a referência confirma anencefalia, o que existe é um direito da gestante e uma obrigação documental do serviço, e os dois estão na Resolução CFM nº 1.989/2012, escrita depois de o Supremo Tribunal Federal decidir, em 12 de abril de 2012, que a interrupção da gravidez de feto anencéfalo não é conduta tipificada como aborto. O diagnóstico exige ultrassonografia a partir da 12ª semana, com duas fotografias identificadas e datadas, uma da face em posição sagital e outra do polo cefálico em corte transversal mostrando a ausência da calota craniana e de parênquima cerebral identificável, e laudo assinado por dois médicos capacitados. A gestante tem o direito de manter a gravidez, de interrompê-la em qualquer idade gestacional ou de adiar a decisão, e de pedir junta médica ou outra opinião; a antecipação do parto só se faz em hospital com estrutura para complicações, com ata e consentimento no prontuário. Para as outras malformações que o Manual de gestação de alto risco lista como incompatíveis com a vida, como trissomias do 13 e do 18, holoprosencefalia alobar e agenesia renal bilateral, não há a mesma via administrativa: o manual descreve parecer médico com laudo confirmatório, parecer psicológico e carta da gestante para solicitação judicial, e a gestação continua no pré-natal se a autorização não vier. O interno não conduz nada disso; ele garante que a família saiba que as opções existem, que a decisão é dela, e que o pré-natal continua em qualquer dos caminhos.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa. Anencefalia confirmada: encaminhamento ao serviço de referência com medicina fetal e equipe multiprofissional para a documentação exigida pela Resolução CFM nº 1.989/2012 e para a decisão da gestante, com pré-natal mantido em qualquer opção.

8. Depois do parto e antes da próxima gestação — fechar o registro e abrir o aconselhamento

   O diagnóstico pré-natal precisa chegar ao registro do nascimento e à alta da maternidade: a declaração de nascido vivo tem campo para anomalia congênita, e é dele que saem as estatísticas que este capítulo usou. A confirmação ou não do achado depois do parto volta ao prontuário do pré-natal, porque é ela que ensina o serviço a ler os próprios laudos. Quando a anomalia tem componente genético ou risco de recorrência, a família é encaminhada ao aconselhamento genético da rede de doenças raras, e o interno assume só o gatilho. Em qualquer caso de defeito de fechamento do tubo neural, a próxima gestação começa antes da concepção, com ácido fólico na dose e pelo tempo do capítulo de rotina do pré-natal desta apostila, e com a datação e a morfológica pedidas na janela desde a primeira consulta. A conversa sobre contracepção até que a família decida, prevista na resolução do conselho para a anencefalia, vale para todas.

   Prescrição

   • Sem prescrição medicamentosa neste capítulo. Registro do diagnóstico e do desfecho no cartão e na declaração de nascido vivo; encaminhamento ao aconselhamento genético quando houver síndrome ou risco de recorrência; planejamento pré-concepcional da próxima gestação conforme os capítulos de rotina e de exames do pré-natal.

Reavaliar, neste capítulo, é conferir se cada janela foi aproveitada e se cada achado teve o destino que o calendário previa. Não há tratamento a titular; há prazos que fecham e laudos que precisam ser lidos de novo por quem sabe medir. Os sete parâmetros abaixo listam o que se confere em cada consulta depois de um exame, e o que se faz quando a resposta não veio.

Uma regra atravessa todos: nenhum exame posterior reabre uma janela fechada. O que se perdeu se registra, se explica à gestante e se substitui pelo que ainda é possível.

A conversa é metade deste capítulo, porque o exame de rastreio produz, por construção, mais sustos do que diagnósticos, e a maneira como o primeiro susto é comunicado decide o resto da gestação. As sete falas abaixo cobrem o caminho do pedido ao diagnóstico, e todas seguem duas regras. Diga primeiro o que o exame respondeu; só depois, o que ele não pode responder. E converta toda probabilidade em pessoas: de cada tantas mulheres com esse resultado, uma.

A terceira regra vale para as três últimas falas: a decisão sobre a gestação é da família, e a sua tarefa é que ela decida sabendo o que existe, não que decida o que você decidiria.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ambulatório de pré-natal de um hospital de referência regional, terça-feira de manhã, na sala em que a residente do segundo ano, a Dra. Verônica Lourenço, recebe as gestantes encaminhadas pelas unidades básicas. Josenilda Rabelo, 27 anos, primeira gestação, 13 semanas e 1 dia hoje, datada pela ultrassonografia de 8 semanas. Tipagem sanguínea O negativo, Coombs indireto negativo na primeira consulta. Fez, por conta própria, numa clínica particular, a ultrassonografia de 12 semanas e 4 dias: comprimento cabeça-nádega de 62 mm, translucência nucal de 3,8 mm, osso nasal presente, onda A do ducto venoso positiva, risco calculado para trissomia do 21 de 1 em 45, com a observação de que a bioquímica não foi feita. A unidade básica encaminhou no mesmo dia, com o laudo e as imagens. Josenilda entra com o marido, Estevão, e a primeira frase é dele: a moça do ultrassom disse que o bebê tem chance de ter Down.

1. O que penso antes de abrir a boca

   Três coisas. A primeira é que 3,8 mm com comprimento cabeça-nádega de 62 mm está bem acima do percentil 95 e acima do corte de 3,5 mm que o posicionamento da federação usa para indicar ecocardiografia fetal: independentemente do que vier depois, este feto vai ter o coração examinado por ecocardiografia fetal, na janela em que ela enxerga melhor, entre 24 e 28 semanas. A segunda é que 1 em 45, para uma mulher de 27 anos, é um risco corrigido alto, e ele abre a conversa sobre o teste que confirma; mas 1 em 45 quer dizer que, de cada 45 mulheres com esse resultado, 44 não têm o diagnóstico, e essa frase precisa sair antes de qualquer outra. A terceira é a tipagem: ela é Rh negativo, não sensibilizada, e qualquer punção nesta gestação termina com imunoglobulina em até 72 horas. O que a moça do ultrassom disse é verdade e é incompleto, e o meu trabalho é completar.

2. O que digo e o que ofereço

   Digo que a medida veio maior que o esperado, que isso é um sinal e não um diagnóstico, e faço a conta em pessoas: com esse resultado, uma em 45 mulheres tem um bebê com trissomia do 21, e 44 não. Explico que existem dois caminhos para saber, e que nenhum é obrigatório. O primeiro é um exame de sangue dela, o DNA fetal livre, que não tem risco para a gestação, não é oferecido pela rede, detecta mais de 99% dos casos e, se vier positivo, ainda precisa de confirmação; se vier inconclusivo, o que acontece em cerca de 3% das vezes, o caminho volta para o segundo. O segundo é a biópsia de vilo corial, que pode ser feita agora, com mais de 10 semanas, e que dá o diagnóstico com risco de perda da gestação entre 0,2% e 2%; ou a amniocentese, a partir de 15 semanas, com risco de 0,1% a 0,5%. Digo que a decisão é deles, que ela pode ser tomada hoje ou na semana que vem, e que, seja qual for, o coração do bebê vai ser examinado num exame próprio, a ecocardiografia fetal, por causa da medida.

3. A decisão deles e o que faço com ela

   Josenilda pergunta quanto custa o exame de sangue e, ao ouvir o valor aproximado, diz que não tem como. Estevão pergunta se o exame da agulha pode esperar. Explico que a amniocentese com 15 a 16 semanas tem o menor risco entre os invasivos e que esperar duas semanas não muda o resultado nem o que se pode fazer com ele. Eles escolhem a amniocentese. Registro a escolha como escolha deles, marco o procedimento para 15 semanas e 3 dias no setor de medicina fetal, escrevo no pedido a tipagem O negativo com Coombs negativo e a necessidade de imunoglobulina anti-D em até 72 horas após a punção, e peço a ecocardiografia fetal para 24 semanas no mesmo dia, porque a fila dela é mais longa que a da amniocentese. Aciono a psicologia do ambulatório para a semana da punção. E escrevo no cartão, para a unidade básica: translucência nucal 3,8 mm com 12 semanas e 4 dias, risco 1 em 45, amniocentese programada, ecocardiografia fetal programada, gestante Rh negativo.

4. O resultado, e por que o caminho não acabou

   A amniocentese acontece com 15 semanas e 4 dias sem intercorrência; a imunoglobulina é aplicada no mesmo dia. O cariótipo volta em três semanas: 46,XX, sem alteração numérica ou estrutural. Josenilda chora de alívio no telefone, e é exatamente aqui que o serviço costuma perder a paciente. Chamo os dois para uma consulta e digo que a notícia é boa e que ela responde a uma das duas perguntas: os cromossomos estão normais. A outra pergunta continua aberta, porque a translucência aumentada com cromossomos normais está associada a cardiopatia e a algumas síndromes que o cariótipo não vê, e é por isso que a morfológica de 21 a 22 semanas e a ecocardiografia fetal de 24 continuam marcadas. Explico que, se as duas vierem normais, o risco residual fica próximo do de qualquer gestação, e que só então eu vou usar a palavra tranquila.

5. As semanas 22 e 24, e o fechamento

   A morfológica de 21 semanas e 5 dias descreve anatomia sem alterações estruturais, prega nucal de 4,1 mm, osso nasal de 6,2 mm, biometria no percentil 48, placenta posterior a 5 cm do orifício interno, colo de 36 mm e líquido normal. A ecocardiografia fetal de 24 semanas descreve coração em situs solitus, quatro câmaras simétricas, vias de saída cruzadas e concordantes, arco aórtico e canal arterial normais, sem regurgitação e com ritmo regular. Leio os dois laudos com Josenilda e Estevão e digo que nada do que se pode ver foi encontrado, que o exame não vê tudo e que o pré-natal segue como o de qualquer gestação de risco habitual, com a morfológica lida como fotografia e não como garantia. Devolvo os dois para a unidade básica com o resumo no cartão e uma linha para a maternidade: gestante Rh negativo, imunoglobulina anti-D aplicada com 15 semanas e 4 dias após amniocentese, próxima dose conforme o fluxo do capítulo de isoimunização.

6. O que este caso ensina

   Que o rastreio de primeiro trimestre produz um número, e que o número tem de ser dito em pessoas antes de ser dito em porcentagem. Que a decisão entre DNA fetal livre, biópsia de vilo e amniocentese tem três variáveis, custo, tempo e risco, e que a família precisa das três para decidir. Que a translucência acima de 3,5 mm tem dois seguimentos, e não um: o cariótipo e o coração. Que a tipagem sanguínea é parte do rastreio de aneuploidia sempre que ele desemboca em punção. E que a frase que fecha o caso não é o bebê é normal, e sim nada do que se pode ver foi encontrado, porque ela é verdadeira e a outra não.

7. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do caso de Josenilda: o teste genético não mostra a alteração pesquisada, mas a translucência havia sido aumentada. Explicar que o resultado responde à hipótese genética examinada e não cancela a avaliação anatômica e cardíaca indicada. Registrar o que foi reduzido em probabilidade e o que ainda precisa ser acompanhado.

8. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se a família decide não realizar procedimento invasivo, manter acolhimento, explicar limites do caminho escolhido e pactuar vigilância e local do cuidado. A recusa de um exame não encerra o pré-natal nem justifica apresentar um rastreio como diagnóstico. Se surgem novos achados, retomar a decisão com informação atualizada.

Mesma manhã, ambulatório de referência, outra ficha. Andressa Teodósio, 19 anos, primeira gestação, 21 semanas e 2 dias por ultrassonografia de 16 semanas, que foi a primeira da gestação porque ela começou o pré-natal com 15 semanas. Chega encaminhada da unidade básica com a morfológica feita há dois dias na policlínica do município: ausência da calota craniana acima das órbitas, sem parênquima cerebral identificável, face e base do crânio presentes, restante da anatomia sem alterações, líquido amniótico no limite superior, placenta anterior alta. Na observação do laudo: sugere-se avaliação em medicina fetal. Andressa vem com a mãe, não sabe o que o laudo diz, e a unidade básica escreveu no encaminhamento apenas: alteração na morfológica, encaminho com urgência.

1. O que o laudo mostra

   O laudo descreve, com 21 semanas, os dois achados que definem a anencefalia: ausência da calota craniana e ausência de parênquimo cerebral identificável, com a face e a base do crânio presentes. A idade gestacional está fixada por uma ultrassonografia de 16 semanas, que datou com margem maior por não ter havido exame de primeiro trimestre. Não há translucência nucal, não há rastreio, e o único exame anterior foi o de datação tardia. A gestante não sabe o que o laudo diz; a mãe dela sabe que é grave, porque a ultrassonografista disse que precisava de urgência.

2. O que já dá para afirmar com o que está sobre a mesa

   Que a suspeita é forte e específica, porque a acrania é visível a partir de 11 a 12 semanas e um exame de 16 semanas que não a descreveu provavelmente não a procurou ou não a registrou; que a confirmação exige novo exame neste serviço, com as duas imagens que a resolução do conselho exige e dois médicos assinando; que, confirmada, a condição está na lista das incompatíveis com a vida do Manual de gestação de alto risco e é a única com via administrativa própria; e que a decisão que vem depois é de Andressa, com o tempo que ela precisar, em qualquer idade gestacional.

3. Complete: o que você faz hoje, o que você diz, e o que você não diz

   Escreva a sequência desta consulta: o exame que você faz ou pede hoje e o que ele precisa conter para valer como diagnóstico segundo a resolução do conselho; quem assina; que outras avaliações entram antes de a família decidir; como você conta a Andressa o que o laudo diz, em que ordem, e em quantas frases; o que você diz sobre o que a lei permite e o que ela não permite; o que você oferece que não é decisão; e quais são as duas frases que você não vai dizer em nenhuma hipótese. Termine com o que vai escrito no cartão e no encaminhamento de volta para a unidade básica, seja qual for a decisão dela.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.