Diluída ou anêmica

Terça-feira, 8h40. A unidade básica de saúde fica num bairro a quarenta minutos de ônibus da maternidade. É dia de pré-natal; a agenda tem dezessete nomes e a enfermeira Ione já separou, numa pilha à parte, os envelopes de resultado que chegaram do laboratório na sexta. Você é o interno da manhã. A médica da unidade, Dra. Raquel Fonseca, atende na sala ao lado e combinou o seguinte: você lê os exames, decide o que faria e leva para ela assinar — e ela quer ouvir por que, não só o quê.

O primeiro envelope é de Joseane Cavalcante, 31 anos, auxiliar de limpeza, terceira gestação, dois partos normais, 24 semanas e 3 dias pela ultrassonografia de 9 semanas. Está bem, ganhou 5 quilos, pressão 110 por 70. Toma o comprimido de sulfato ferroso da farmácia da unidade "quase todo dia" e o cálcio que a enfermeira entregou na consulta passada. O hemograma do segundo trimestre diz: hemoglobina 10,6 g/dL, hematócrito 32%, volume corpuscular médio 88 fL, hemoglobina corpuscular média 29 pg, RDW 13,4%, hemácias 3,6 milhões por microlitro, plaquetas 210 mil. Na primeira consulta, com 11 semanas, a hemoglobina era 12,1.

Ione, que está na porta, diz o que a unidade inteira diria: "deu anemia, né? Abaixo de 11". Você olha para o 10,6 e para o 88 do volume corpuscular e não sabe se concorda. Numa mulher que não está grávida, esse número seria anemia sem discussão. Mas esta mulher está com 24 semanas, o plasma dela cresceu, e o valor que separa normal de doente nesse trimestre — se você acreditar no manual de alto risco e na Febrasgo — é 10,5, não 11. O caderno de pré-natal da própria unidade, no entanto, diz 11 em qualquer semana. O mesmo número é normal por uma régua e anemia leve por outra, e a decisão entre "seguir com o comprimido de sempre" e "subir para cinco comprimidos" depende de qual régua você escolhe.

O segundo envelope é de Leidiane Serpa, 22 anos, primeira gestação, 13 semanas e 5 dias, recepcionista de uma clínica odontológica. Veio buscar os exames da primeira consulta. Não toma nada ainda — a enfermeira segurou a prescrição até o resultado chegar, porque na consulta a paciente disse que "sempre teve anemia" e que a mãe também. Hemoglobina 9,8 g/dL, hematócrito 30%, volume corpuscular médio 68 fL, hemoglobina corpuscular média 21 pg, RDW 18,2%, hemácias 4,4 milhões, plaquetas 398 mil. Parasitológico de fezes negativo. Eletroforese de hemoglobina: não foi pedida.

Aqui o número é baixo por qualquer régua — 9,8 está abaixo de 11 e de 10,5 — e o hemograma tem cara de ferro: pequeno, pálido, desigual. Mas "sempre teve anemia" e "a mãe também" são duas frases que, ditas por uma mulher de 22 anos com hemácias pequenas, obrigam a considerar uma coisa que o comprimido de ferro não trata e que, tomado por anos, pode até atrapalhar: uma hemoglobina herdada. A diferença entre as duas hipóteses está em dois números que já estão no envelope e num exame que ainda não foi pedido.

Você tem dois envelopes, dois números abaixo de 11 e três decisões antes de bater na porta da Dra. Raquel: qual das duas está anêmica de verdade; qual das duas tem uma anemia que o ferro resolve; e o que se pede antes de aumentar a dose de qualquer uma delas. Este capítulo existe para que essas três perguntas sejam respondidas na ordem certa — e para que a resposta da primeira não seja "abaixo de 11".

A anemia da gestação é, antes de tudo, um problema de escala. O manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde, de 2022, estima que a deficiência de ferro atinge cerca de 40% das gestantes e a coloca como a causa mais comum de anemia na gravidez. O posicionamento da Febrasgo de 2026 traz os números globais na mesma direção: anemia em cerca de 30% da população mundial, deficiência de ferro em 35% das gestantes do mundo e em 46% nos países de menor renda. O protocolo clínico nacional da anemia por deficiência de ferro, ao justificar a própria existência, usa a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde: no Brasil, 20,9% das crianças menores de cinco anos e cerca de 30% das gestantes e mulheres em idade fértil têm deficiência de ferro. São números de ordem de grandeza, colhidos com métodos diferentes, e a mensagem que eles carregam é uma só: em cada dez mulheres que entram na sala de pré-natal, três ou quatro chegam com o estoque de ferro baixo antes de a gravidez consumir qualquer coisa.

O que torna isso relevante para a mesa do interno não é a prevalência em si, é o que ela faz com o valor preditivo do hemograma. Se a deficiência de ferro é tão comum, encontrar uma hemoglobina baixa numa gestante quase nada estreita — a probabilidade de que seja ferro já era alta antes do exame. O que estreita é o que se faz depois: o volume corpuscular, a largura de distribuição das hemácias, a ferritina quando indicada e, quando o padrão pede, a eletroforese. O capítulo de anemia ferropriva da apostila de Hematologia e Hemoterapia desenvolve por que ferropenia é achado e não diagnóstico; aqui a mesma ideia ganha uma camada a mais, porque a gravidez produz uma hemoglobina baixa que não é deficiência de nada.

A segunda camada é a das hemoglobinas herdadas, e ela é brasileira de um jeito que os manuais internacionais não capturam. O protocolo clínico da doença falciforme, aprovado em novembro de 2024, põe o traço falciforme em cerca de 4% dos brasileiros, distribuídos de modo desigual entre as regiões e concentrados na população negra. Isso significa que, numa sala de pré-natal com vinte e cinco mulheres, uma tem hemoglobina AS — e o caderno de pré-natal de baixo risco, de 2013, ainda condiciona a eletroforese de hemoglobina à cor da pele, ao antecedente familiar ou à história de anemia crônica, enquanto os protocolos da atenção básica de 2016 já a colocam na primeira consulta para todas. As talassemias não têm um número nacional com a mesma solidez; o manual de alto risco as trata como grupo, e o que se sabe por descendência é que o traço beta-talassêmico é frequente em famílias de origem mediterrânea e o alfa em famílias de origem africana e asiática — ou seja, nos mesmos bairros onde o traço falciforme também está.

A terceira camada é a do desfecho. O manual de alto risco lista o que a anemia materna aumenta: pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer, parto pré-termo, hemorragia pós-parto e mortalidade perinatal e materna. O posicionamento da Febrasgo acrescenta a cesariana e cita a estimativa de que a deficiência de ferro esteve envolvida em 22% das mortes maternas do mundo em 2019 — um número do Global Burden of Disease que vale como ordem de grandeza, não como causalidade direta. O que esses desfechos têm em comum é o momento em que a anemia cobra: não durante os nove meses de sintomas discretos, mas no dia do parto, quando uma perda sanguínea que outra mulher toleraria passa a ser hemorragia com repercussão. É por isso que a anemia não corrigida no terceiro trimestre vira item de planejamento do parto, e não só de prescrição.

Há um dado de processo que vale registrar porque explica boa parte do que o interno vai encontrar na prática. O protocolo clínico nacional de 2014 registra que cerca de 70% das gestantes relatam efeitos gastrointestinais com o ferro oral, e o caderno dos programas de suplementação, na edição de 2025, dedica um parágrafo inteiro a orientar a gestante sobre vômitos, diarreia, constipação, fezes escuras e cólica. Uma profilaxia universal com 70% de efeito adverso relatado é uma profilaxia que grande parte das mulheres abandona em silêncio. A pergunta "a senhora está tomando o ferro?" costuma receber um sim educado; a pergunta "quantos comprimidos sobraram na cartela?" recebe a verdade. A epidemiologia da anemia gestacional no Brasil é, em parte, a epidemiologia da adesão a um comprimido que dói.

Por fim, o ferro não é o único nutriente que a política pública decidiu repor em todas as gestantes, e isso passou a interferir diretamente no ferro. Desde a Nota Técnica Conjunta 251/2024, o Ministério da Saúde recomenda cálcio universal — 1.000 mg de cálcio elementar por dia, em dois comprimidos de carbonato de cálcio de 1.250 mg, da 12ª semana até o parto — para prevenir pré-eclâmpsia. A nota é explícita sobre a interação: cálcio e ferro não podem ser tomados juntos, e o intervalo mínimo entre os dois é de duas horas. Uma gestante brasileira de 2026 que segue à risca o que o SUS entrega toma, portanto, ao menos três comprimidos por dia que competem entre si na absorção, e a organização do horário deles é conduta deste capítulo.

A gravidez muda a hemoglobina por dois caminhos que puxam em direções opostas, e a leitura do hemograma depende de saber qual dos dois venceu. O primeiro é a expansão do volume plasmático: começa no primeiro trimestre, acelera no segundo e se estabiliza no terceiro, e ao termo o plasma da gestante é cerca de 40% a 50% maior do que era antes. O segundo é o aumento da massa de hemácias, que também cresce, mas menos e mais devagar — na ordem de 15% a 30%, e a metade de baixo dessa faixa pertence às mulheres que não recebem ferro. Hemoglobina é concentração: a mesma quantidade de hemácias, dissolvida em mais plasma, dá um número menor. Essa é a hemodiluição fisiológica, e ela não é defeito — é o mecanismo que reduz a viscosidade do sangue, garante o fluxo placentário e prepara a mulher para perder sangue no parto sem entrar em choque.

A conta ajuda a ver o tamanho do efeito. Uma mulher de 60 quilos com 2,8 litros de plasma e 1,6 litro de hemácias tem 4,4 litros de sangue e, digamos, hemoglobina de 12,5 g/dL. Se ao termo o plasma cresceu 45% e a massa de hemácias 30%, como acontece em quem repôs ferro, a hemoglobina cai para cerca de 11,6. Se a massa de hemácias cresceu só 15%, como acontece em quem não repôs, o mesmo cálculo dá 10,7 — abaixo de 11 sem que uma única hemácia tenha deixado de ser produzida por doença. A diferença entre 11,6 e 10,7 é exatamente o intervalo em que a régua importa, e é por isso que o corte diagnóstico não pode ser o mesmo da mulher não grávida.

O calendário dessa diluição é o que justifica o corte por trimestre. No primeiro trimestre o plasma ainda cresceu pouco, e a hemoglobina de uma gestante saudável é quase a de antes. No segundo trimestre a expansão plasmática corre à frente da produção de hemácias e o valor atinge o ponto mais baixo — é o vale fisiológico, por volta das 24 a 28 semanas. No terceiro trimestre o plasma estabiliza, a eritropoiese alcança e a hemoglobina sobe um pouco. A Organização Mundial da Saúde, seguida pelo manual de alto risco e pela Febrasgo, traduz esse desenho em três cortes: 11 g/dL no primeiro e no terceiro trimestres, 10,5 no segundo. O número de Joseane, 10,6 com 24 semanas, cai no fundo do vale e do lado normal do corte do trimestre.

O segundo mecanismo é o do ferro, e ele explica por que a diluição raramente vem sozinha. A gestação custa em torno de 1.000 mg de ferro elementar: algo como 300 mg vão para o feto e a placenta, 500 mg para a expansão da massa de hemácias materna e o restante repõe perdas basais. Distribuídos por 280 dias, são cerca de 3,6 mg de ferro absorvido por dia; como a absorção intestinal fica entre 10% e 15% do ferro da dieta, isso exige de 24 a 36 mg de ferro alimentar diários — mais do que a maioria das dietas oferece e muito mais do que oferece a dieta de quem chega à gravidez com o estoque já baixo. A hepcidina, o hormônio hepático que fecha a porta intestinal do ferro, cai ao longo da gestação para deixar entrar mais; ainda assim, o balanço da maior parte das mulheres fecha no negativo. É esse déficit que a profilaxia universal tenta cobrir, e é ele que separa a anemia por diluição da anemia ferropriva verdadeira: na primeira, o estoque está intacto; na segunda, ele acabou.

A ferropenia deixa marcas na hemácia antes de baixar a hemoglobina, e a ordem dessas marcas é o que o hemograma conta. Com pouco ferro, cada hemácia nova sai menor e com menos hemoglobina dentro — microcitose e hipocromia. Como as hemácias antigas, produzidas quando havia ferro, ainda circulam ao lado das novas, a população fica desigual, e o índice que mede essa desigualdade, o RDW, sobe cedo. O número total de hemácias cai, porque a medula produz menos. O quadro clássico é, portanto: volume corpuscular baixo, hemoglobina corpuscular baixa, RDW alto, hemácias em número reduzido. Nas fases iniciais nada disso apareceu ainda, e a anemia ferropriva pode ser normocítica — o manual de alto risco e a Febrasgo insistem nisso, porque é o que faz o interno descartar ferro cedo demais.

A talassemia produz uma hemácia pequena por um mecanismo diferente, e a diferença é legível. Ali o problema não é falta de ferro, é falta de uma das cadeias de globina: a medula fabrica hemácias pequenas e pálidas, mas fabrica muitas, todas parecidas entre si, porque o defeito é o mesmo em cada uma. O resultado é uma microcitose desproporcional ao grau de anemia, com número de hemácias normal ou alto e RDW normal ou baixo — o oposto do ferro. No traço beta-talassêmico a eletroforese mostra hemoglobina A2 aumentada; no traço alfa a eletroforese costuma ser normal, e o diagnóstico é de exclusão ou molecular. Uma mulher que "sempre teve anemia" desde a infância, com hemácias muito pequenas e uma hemoglobina só levemente baixa, tem esse perfil até prova em contrário — e cada comprimido de ferro dado a ela por anos, com o estoque cheio, é ferro que se acumula sem ter para onde ir.

Há um mecanismo de interferência que raramente aparece nos manuais e que muda a leitura da eletroforese: a deficiência de ferro reduz a síntese de hemoglobina A2. Uma gestante com traço beta-talassêmico e ferropenia ao mesmo tempo pode ter A2 dentro do normal, e a eletroforese pedida antes de repor o ferro dá um falso "sem talassemia". A sequência correta é repor o ferro, confirmar a resposta e, se a microcitose persistir com a hemoglobina já corrigida, pedir ou repetir a eletroforese. O capítulo de anemia ferropriva descreve essa armadilha para o adulto em geral; na gestante ela é mais frequente, porque as duas condições coexistem com mais facilidade num organismo que está gastando ferro em ritmo de gravidez.

O último mecanismo é o que liga tudo isso ao parto. Uma mulher que chega ao trabalho de parto com hemoglobina de 11 tem uma reserva que a de hemoglobina 8 não tem: a mesma perda de 800 mL, que representa uma fração parecida da volemia expandida das duas, deixa a primeira com uma hemoglobina ainda compatível com transporte de oxigênio adequado e leva a segunda para uma faixa em que a hipóxia tecidual começa. A hemodiluição protege da perda de volume; ela não protege da perda de capacidade de transporte, porque essa depende da massa de hemoglobina, e é a massa que a anemia reduz. É por isso que o posicionamento da Febrasgo pede a hemoglobina pré-parto como dado de planejamento — acesso venoso garantido, local de parto adequado, reserva de hemocomponentes — e por isso o tempo para corrigir a anemia acaba antes de a gravidez acabar.

Aprenda a explicar a queda fisiológica da hemoglobina e a reconhecer quando há doença. Trimestre, índices hematimétricos, ferritina e inflamação orientam o mecanismo; sintomas e tempo até o parto orientam a urgência. A competência prática é diferenciar dose profilática de tratamento e verificar se a reposição escolhida está funcionando.

As seis seções abaixo são as seis mulheres que aparecem numa manhã de pré-natal. Duas delas não têm anemia nenhuma; uma tem a anemia que o ferro resolve; uma tem uma anemia que o ferro não resolve e pode piorar; uma tem a anemia rara que ninguém pede o exame certo; e uma tem a anemia que já não cabe na unidade básica.

A investigação da anemia na gestante tem uma economia própria: o exame que decide quase tudo já foi pedido — é o hemograma da rotina — e o que se acrescenta depende de ler nele quatro números que o interno costuma pular. Os documentos brasileiros concordam no essencial e divergem no detalhe: o hemograma é obrigatório na primeira consulta e por volta da 28ª semana; a ferritina não é rotina na gestação de risco habitual e vira o exame central quando há anemia; a eletroforese de hemoglobina é de primeira consulta para todas nos protocolos da atenção básica de 2016 e condicional no caderno de 2013; e o restante — parasitológico, folato, B12, proteína C reativa — entra por indicação.

As seis seções seguem a ordem em que o interno deve pensar: o que já está no envelope, o que se calcula a partir dele, o exame de reserva de ferro, o exame de hemoglobina variante, o que se pede só na falha, e o que não se pede.

Quatro tabelas e vinte notas. A tabela que abre o bloco é o corte do título do capítulo: qual hemoglobina define anemia em cada trimestre, documento por documento — e ela mostra que dois deles dão duas regras na mesma página. A segunda põe lado a lado a dose de ferro que cada documento manda dar a quem não está anêmica e a quem está, já convertida em comprimidos da farmácia do SUS. A terceira é a conversão de sal para ferro elementar, recalculada a partir da massa molar, com o que a Rename entrega e o que ela não entrega. A quarta é a leitura do hemograma em quatro padrões. As notas trazem as contas: as que não fecharam e as que fecharam, porque as segundas dizem tanto quanto as primeiras.

1. 1Antes de olhar a hemoglobina, anote o trimestre pela idade gestacional da ultrassonografia mais precoce e o peso pré-gestacional. Os dois vão ser denominadores.
2. 2Leia o volume corpuscular médio, a hemoglobina corpuscular média, o RDW e o número de hemácias. Classifique: microcítica, normocítica ou macrocítica; desigual ou uniforme; hemácias em número baixo ou alto.
3. 3Só então leia a hemoglobina contra o corte do trimestre: 11 g/dL no primeiro e no terceiro, 10,5 no segundo. Abaixo de 8 em qualquer semana é anemia grave e muda o lugar do cuidado.
4. 4Hemoglobina acima do corte do trimestre com hemograma normocítico, RDW normal e hemácias proporcionalmente reduzidas: diluição fisiológica. Mantenha a profilaxia, repita na 28ª semana ou no terceiro trimestre, e não escale a dose.
5. 5Hemoglobina abaixo do corte, microcítica, RDW alto, hemácias baixas: ferropriva presumida. Peça parasitológico de fezes, inicie dose de tratamento e marque a reavaliação com data.
6. 6Hemoglobina abaixo do corte, microcítica com volume corpuscular abaixo de 70 fL, RDW normal, hemácias em 5 milhões ou mais: traço talassêmico presumido. Faça o índice de Mentzer, peça eletroforese de hemoglobina e ferritina, e não inicie dose de tratamento antes do resultado.
7. 7Hemoglobina abaixo do corte com hemograma normocítico e sem história que explique: peça ferritina com proteína C reativa. Abaixo de 30 ng/mL é ferro e se trata; acima de 30 com normocitose é diluição ou doença inflamatória, e a proteína C reativa decide.
8. 8Volume corpuscular acima de 100 fL, ou RDW muito alto com volume normal: dose folato e vitamina B12 antes de atribuir tudo ao ferro.
9. 9Eletroforese de hemoglobina para toda gestante que não tem resultado documentado — na primeira consulta onde o laboratório oferece; depois da correção do ferro se houver ferropenia junto, porque a ferropenia baixa a hemoglobina A2.
10. 10Ao prescrever ferro, escreva a dose em miligramas de ferro elementar e o número de comprimidos de 40 mg da Rename ao lado; escreva o horário em relação ao cálcio, ao café e ao leite; e escreva a data do próximo hemograma.
11. 11Reavalie a hemoglobina em 4 semanas de tratamento bem tomado. Subida de 1 g/dL ou mais é resposta. Subida menor com adesão confirmada abre a segunda rodada de exames antes de qualquer troca de via.
12. 12Hemoglobina abaixo de 8, ou anemia ferropriva confirmada acima de 34 semanas, ou intolerância que impede o oral, ou falha documentada depois da segunda rodada: ferro venoso, num serviço que o tenha, com a dose total calculada pela fórmula de Ganzoni com o peso pré-gestacional.
13. 13Depois da 34ª semana, toda anemia não corrigida vira item do plano de parto: hemoglobina no cabeçalho, acesso venoso garantido, local de parto com hemocomponentes, e hemoglobina 48 horas após o parto se a perda passar de 500 mL.
14. 14Corrigida a hemoglobina, mantenha ferro oral por ao menos três meses após o parto, e siga a ferritina até 30 ng/mL quando ela tiver sido o critério.

O corte por trimestre e o corte único, no mesmo parágrafo. O manual de gestação de alto risco de 2022 define anemia como hemoglobina abaixo de 11,0 g/dL no primeiro e no terceiro trimestres e abaixo de 10,5 no segundo — e, na frase seguinte, diz que 'do ponto de vista prático' se pode considerar anemia abaixo de 11,0 em qualquer idade gestacional. O posicionamento da Febrasgo de 2026 repete a estrutura: reproduz a tabela da Organização Mundial da Saúde com 10,5 no segundo trimestre, escreve nas recomendações que 'o diagnóstico de anemia na gestação é definido quando Hb menor que 11,0' e escreve no texto que 'do ponto de vista prático' o normal é 11 ou mais. Para Joseane, com 10,6 e 24 semanas, os dois documentos mais novos do país dizem, cada um dentro de si mesmo, que ela é normal e que é anêmica. A faixa em disputa é a de 10,5 a 10,9 no segundo trimestre — exatamente o vale da hemodiluição, onde mais gestantes caem. Este capítulo adota o corte por trimestre, porque é o que tem mecanismo por trás, e trata o corte único como o que ele é: uma simplificação para quem não quer olhar a idade gestacional.

A tabela e a figura do mesmo caderno classificam 11,0 de modos diferentes. No Caderno de Atenção Básica 32, o quadro de condutas escreve 'hemoglobina maior que 11: ausência de anemia' e 'hemoglobina entre 8 e 11: anemia leve a moderada' — pela leitura inclusiva de 'entre', 11,0 é anemia. A figura 9 do mesmo documento escreve 'maior que 11', 'maior que 8 e menor que 11' e 'menor que 8' — e nessa versão 11,0 e 8,0 não pertencem a classe nenhuma. Os protocolos da atenção básica de 2016 herdam a redação do quadro. Um laboratório que reporta 11,0 g/dL, valor comum, entrega um número que o documento da atenção primária classifica de dois jeitos. O manual de alto risco resolve o 11 ('inferior a 11' é anemia, logo 11,0 não é) e cria outro problema, na nota seguinte.

Onze é normal para o diagnóstico e é anemia para o tratamento no mesmo manual. O manual de alto risco define anemia como hemoglobina inferior a 11,0 e, três páginas depois, indica ferro oral em dose de tratamento 'para níveis de hemoglobina maiores ou iguais a 9,0 e menores ou iguais a 11,0'. O sinal de 'menor ou igual' inclui o 11,0, que a definição acabou de excluir. Uma gestante com 11,0 exato não está anêmica e está indicada para 160 a 200 mg de ferro por dia. A leitura correta é a que o mecanismo sustenta: 11,0 no primeiro e no terceiro trimestres é o limite inferior do normal, e o tratamento começa abaixo dele.

A faixa que não pertence a nenhuma classe: abaixo de 9 antes de 14 semanas. O mesmo manual escreve que o ferro oral é primeira escolha 'para níveis maiores ou iguais a 9,0', que o ferro venoso 'é preferível' para hemoglobina inferior a 9,0 com idade gestacional de 14 semanas ou mais, e que o ferro parenteral 'deve ser evitado no primeiro trimestre'. Uma gestante de 10 semanas com hemoglobina de 8,4 não cabe na regra do oral, que começa em 9,0, nem na do venoso, que começa em 14 semanas. O que se faz na prática — ferro oral em dose de tratamento até a 14ª semana, porque é o que existe, e reavaliação então — é dedução deste capítulo, não frase do manual, e é registrado como tal.

O critério de falha que a própria velocidade esperada não cumpre, versão 2022. O manual de alto risco espera 'um aumento de 1 g na hemoglobina a cada 4 semanas' e manda avaliar a resposta 'a partir de 2 a 3 semanas'; define como não respondedora a gestante que não alcança hemoglobina superior a 10,0 'após, pelo menos, duas semanas' de dose terapêutica, e a encaminha para ferro venoso. A conta: 1 g/dL em 4 semanas são 0,25 g/dL por semana, ou 0,5 g/dL em duas semanas. Para passar de 10,0 em duas semanas subindo na velocidade que o manual declara esperada, a gestante precisa ter partido de mais de 9,5. Toda mulher que começa entre 9,0 e 9,5 — a metade de baixo da faixa que o próprio manual reservou ao ferro oral — falha o teste de duas semanas mesmo respondendo exatamente como previsto. O critério e a velocidade não podem estar os dois certos.

O critério de falha que a velocidade esperada não cumpre, versão 2026. O posicionamento da Febrasgo escreve que 'o esperado após a instituição do tratamento com reposição de ferro por via oral é que a hemoglobina eleve ao menos 0,3 g/dL a cada semana' e, no quadro de indicações de ferro venoso, define resposta inadequada como 'elevação da hemoglobina menor que 1 g/dL em 14 dias de tratamento'. A conta: 0,3 g/dL por semana em 14 dias dá 0,6 g/dL. O critério exige 1,0 em 14 dias, isto é, 0,5 por semana — 67% acima da velocidade que o mesmo documento chama de esperada. Uma gestante que responde exatamente como a Febrasgo espera é classificada como falha pela Febrasgo e encaminhada ao ferro venoso. Para calibrar, o próprio texto diz que o ferro venoso eleva 1 g/dL em cerca de sete dias e 2 g/dL em três a quatro semanas: o oral, nesse ritmo, deve ser avaliado em quatro semanas contra 1 g/dL — o que é a régua adotada em conduta e reavaliacao.

Dois miligramas por quilo não são cem miligramas em nenhum peso que sirva às duas pontas. A Febrasgo escreve que a dose de tratamento oral é de '2 a 5 mg/kg/dia, ou seja, dose variando de 100 a 200 mg/dia'. Para 2 mg/kg dar 100 mg, a mulher pesa 50 kg; para 5 mg/kg dar 200 mg, pesa 40 kg. Não há peso em que as duas equivalências valham ao mesmo tempo. Numa gestante de 70 kg, a faixa por peso vai de 140 a 350 mg — e 350 é 75% acima do teto absoluto de 200 declarado na mesma frase. A faixa em miligramas por quilo é a de manuais de pediatria; na gestante, o que decide é a faixa absoluta, e é a que este capítulo usa.

A tabela de compostos da Febrasgo contradiz a própria porcentagem em quatro linhas e o próprio teto em três. A tabela 3 declara, para cada sal, a fração de ferro elementar e a dose diária de tratamento. Recalculando: ferripolimaltose 'comprimido de 435 mg, 30% de ferro' são 130,5 mg, não os 123 declarados; gotas de 182 mg/mL a 30% são 54,6 mg/mL, não 50; ferrocarbonila '400 mg a 33%' são 132 mg, não 120; fumarato ferroso '200 mg a 33%' são 66 mg, não 60. E a coluna de dose diária ultrapassa o teto de 200 mg que o texto fixa: dois comprimidos de ferripolimaltose de 123 mg são 246 mg; duas drágeas de ferrocarbonila de 120 mg são 240; seis comprimidos de gluconato de 36 mg são 216. As linhas do sulfato ferroso — 200, 300 e 500 mg a 20% dando 40, 60 e 100 mg — fecham todas, e são as únicas que importam na farmácia do SUS.

A indicação de ferro venoso por hemoglobina de 8 tem um qualificador que aparece numa das três vezes em que é enunciada. O posicionamento da Febrasgo escreve nos pontos-chave 'Hb menor ou igual a 8 g/dL', escreve no quadro 1 'anemia ferropriva com Hb menor ou igual a 8', e escreve no corpo do texto 'anemia com Hb menor ou igual a 8 g/dL em pacientes com menos de 28 semanas de gestação por deficiência de ferro'. Acima de 34 semanas há indicação própria, independente do grau. Pela redação do corpo do texto, uma gestante de 30 semanas com hemoglobina de 7,8 não cabe em nenhuma das duas indicações: não tem menos de 28 semanas e não tem mais de 34. O quadro e os pontos-chave a incluem. Este capítulo segue o quadro — hemoglobina de 8 ou menos indica ferro venoso em qualquer semana a partir da 16ª — e registra a lacuna como redação, não como intenção.

A profilaxia universal tem quatro doses e quatro calendários entre documentos em uso. Ferro elementar por dia para a gestante sem anemia: 40 mg no Caderno de Atenção Básica 32 (2013), nos Protocolos da Atenção Básica (2016) e no caderno do programa nacional (2022 preliminar e 2025); 30 a 40 mg no manual de alto risco (2022); 30 a 60 mg no posicionamento da Febrasgo (2026); 60 a 100 mg na proposta de protocolo clínico em consulta pública (2024). Início: 20ª semana no caderno de 2013; confirmação da gravidez no programa nacional; período pré-gestacional na página 67 dos protocolos de 2016 e conhecimento da gravidez no fluxograma 6 do mesmo documento; segundo trimestre ou 20ª semana na proposta de 2024. Em comprimidos de 40 mg da Rename: 1 por dia nos três documentos federais em vigor; 0,75 a 1,5 na Febrasgo; 1,5 a 2,5 na proposta — e como o comprimido não fraciona, a única prescrição possível dentro da proposta é de 2 comprimidos, 80 mg, o dobro do programa nacional. A régua que vale hoje é a do programa: 40 mg, um comprimido, desde a confirmação da gravidez até o terceiro mês pós-parto.

A Febrasgo atribui ao caderno federal uma dose que o caderno não contém. O posicionamento escreve que 'a dose recomendada é de 30 a 60 mg de ferro elementar, administrada uma vez ao dia, em jejum' e cita como fonte o caderno dos programas nacionais de suplementação de micronutrientes de 2022. As duas edições do caderno, a preliminar de 2022 e a segunda de 2025, escrevem 40 mg, sem faixa. A faixa de 30 a 60 é a da recomendação da Organização Mundial da Saúde de 2016, citada logo adiante no mesmo parágrafo. O interno que prescreve pela Febrasgo e é cobrado pela farmácia do SUS deve saber que a diferença é de fonte, não de evidência nova.

Duzentos miligramas por dia com cinco comprimidos de duzentos miligramas. O fluxograma 6 dos Protocolos da Atenção Básica de 2016 prescreve, para anemia leve a moderada, '200 mg/dia de sulfato ferroso, uma hora antes das refeições (dois comprimidos antes do café, dois antes do almoço e um antes do jantar)'. A legenda do mesmo fluxograma diz que um comprimido tem 200 mg do sal, equivalente a 40 mg de ferro elementar. A conta: cinco comprimidos de 200 mg são 1.000 mg de sulfato ferroso por dia, ou 200 mg de ferro elementar — a frase declara um quinto da dose que ela mesma prescreve. O erro é de rótulo, não de intenção: o número certo é 200 mg de ferro elementar, que é o que os cinco comprimidos entregam e o que o caderno de 2013 chama de 'normalmente 5 drágeas'.

O quadro de medicamentos do mesmo protocolo multiplica a profilaxia por cinco. O quadro 9 dos Protocolos da Atenção Básica de 2016 traz a linha 'Ferro elementar — Comprimido (40 mg) — 200 mg, dose única (a partir do conhecimento da gravidez até o 3º mês pós-parto)'. A linha está rotulada em ferro elementar e a apresentação é o comprimido de 40 mg: 200 mg são cinco comprimidos por dia, durante toda a gravidez e três meses depois, como profilaxia. O fluxograma 6 do mesmo documento prescreve um comprimido. A origem é rastreável: o '200 mg' é o do sal, copiado para uma linha cujo cabeçalho diz elemento. Um profissional que prescreva pelo quadro dá a uma gestante sem anemia a dose de tratamento da anemia, por até um ano.

A mesma tabela, a mesma paciente, duas doses para o mesmo tratamento. O quadro 7 da proposta de protocolo de 2024 prescreve, para o tratamento da anemia ferropriva em mulheres e gestantes, 100 a 200 mg de ferro elementar por dia se o sal for sulfato ferroso — e, para gestantes, 'um comprimido (100 mg de ferro elementar) 2 a 3 vezes ao dia' se for ferripolimaltose, isto é, 200 a 300 mg. O teto com ferripolimaltose é 50% maior que o teto com sulfato; o piso, o dobro. O mesmo quadro fixa 60 a 100 mg como profilaxia da gestante com hemoglobina normal e ferritina normal, e 60 a 100 mg como tratamento da deficiência de ferro sem anemia — dois estados clínicos distintos, uma só dose. Nada disso está em vigor: a proposta não tinha portaria até a data desta redação. Está aqui porque o interno vai encontrá-la citada como 'PCDT 2024'.

A fórmula do ferro venoso do manual de alto risco usa o ramo pediátrico da fórmula de Ganzoni e não diz qual é a hemoglobina-alvo. O manual escreve: peso × 2,3 × (hemoglobina-alvo menos hemoglobina encontrada) + 15 mg de ferro por quilo de reposição de estoque. A fórmula de Ganzoni, que o protocolo clínico de 2014, a proposta de 2024 e a Febrasgo reproduzem, é peso × 2,4 × diferença + 500 mg — e os 15 mg/kg de estoque são o termo que Ganzoni reserva a quem pesa menos de 35 kg, porque 500 dividido por 15 dá 33 kg. A conta numa gestante de 60 kg pré-gestacionais, hemoglobina 8,0, alvo 11,0: manual, 60 × 2,3 × 3 + 900 = 1.314 mg; Ganzoni, 60 × 2,4 × 3 + 500 = 932 mg — 382 mg a mais, 41%, quatro ampolas de 100 mg. O manual também não manda usar o peso de antes da gestação, como mandam os dois protocolos; com o peso atual de 72 kg a mesma mulher recebe 1.577 mg, 69% acima. O fator 2,4 é 0,07 L/kg × 10 × 3,4 mg de ferro por grama de hemoglobina, igual a 2,38; o 2,3 corresponde a uma volemia de 68 mL/kg e não muda nada — o que muda é o estoque. Este capítulo usa Ganzoni com peso pré-gestacional e alvo de 11 g/dL, e registra que o alvo é escolha deste capítulo, porque o manual não o declara.

Três tetos para a mesma ampola de sacarato. O protocolo clínico de 2014, em vigor, permite até 300 mg por infusão, uma a três vezes por semana — até 900 mg semanais. A proposta de 2024 fixa 200 mg por dose e 500 mg por semana. O manual de alto risco, 200 mg por infusão duas a três vezes por semana — 400 a 600. A Febrasgo, 200 mg por dia com máximo de 600 por semana. A razão entre o teto vigente e o teto proposto é 900 dividido por 500, 1,8. A bula do produto de referência é o documento que o serviço vai seguir; a prescrição de 200 mg em 200 mL de soro fisiológico em 30 a 60 minutos, com intervalo de 48 horas, está dentro de todos os quatro e é a adotada em conduta.

Ferro sérico abaixo de 60 miligramas por mililitro. O manual de alto risco lista, entre os critérios de ferropenia, 'ferro sérico abaixo de 60 mg/mL'. A unidade do ferro sérico é microgramas por decilitro, e 60 µg/dL são 0,0006 mg/mL; o número impresso é 100.000 vezes maior. Para ter 60 mg de ferro em cada mililitro de plasma, uma mulher com 3 litros de plasma carregaria 180 gramas de ferro dissolvido — o corpo inteiro de um adulto tem entre 3 e 4 gramas. O corte pretendido é 60 µg/dL, e o ferro sérico isolado não é critério em nenhum dos outros documentos.

A enumeração dos grupos de talassemia do manual nomeia o mesmo grupo duas vezes. O manual escreve que existem quatro grupos de talassemias e lista beta-talassemia, beta-talassemia, síndrome da hemoglobina E e heterozigotos compostos — três nomes distintos para quatro grupos, com a alfa-talassemia ausente da frase que deveria enumerá-la e discutida por nome duas páginas adiante. É leitura deste capítulo que o segundo 'beta' devia ser 'alfa'; o que é fato é que a lista tem um item repetido. O quadro 1 do mesmo capítulo também grafa 'hemogobinopatias'. Nenhum dos dois altera conduta; os dois dizem que o capítulo 40 não foi relido antes de sair, o que pesa na leitura das contas anteriores.

A Rename 2024 data a mesma portaria em dois anos, lista o mesmo ferro venoso sob dois nomes e rotula os dois orais de modos diferentes. O anexo de medicamentos incorporados atribui a ferripolimaltose, nas três apresentações, ao relatório 813 da Conitec e à 'Portaria Sectics/MS nº 17, de 10/5/2023' em duas linhas e 'de 10/5/2024' na terceira — uma das duas datas está errada. O sacarato aparece como 'sacarato de óxido férrico 20 mg/mL' no Componente Especializado e como 'sacarato de hidróxido férrico 20 mg/mL' no grupo 1B do protocolo de anemia na doença renal crônica: a mesma substância, dois nomes, e nenhum protocolo que a vincule à gestação. E o sulfato ferroso é descrito como 'equivalente a 40 mg de ferro elementar', enquanto a ferripolimaltose é só '100 mg comprimido mastigável', sem dizer se são 100 mg de ferro ou do complexo — a proposta de protocolo e a Febrasgo resolvem: são 100 mg de ferro. Consequência para a gestante do SUS: o comprimido de 40 mg do programa é o que existe; a ferripolimaltose só entra por intolerância ao sulfato documentada; o ferro venoso da indicação obstétrica não tem porta própria no elenco e depende de o serviço tê-lo por outra linha de cuidado; a carboximaltose não consta.

As conferências que fecharam. A equivalência do manual de alto risco — 30 mg de ferro elementar em 150 mg de sulfato ferroso, 90 mg de fumarato e 250 mg de gluconato — recalculada pela massa molar dá 30,1, 29,6 e 29,0 mg: fecha. O comprimido da Rename, 'equivalente a 40 mg de ferro elementar', corresponde a 199 mg de sulfato ferroso hepta-hidratado: é o '200 mg' de todos os documentos, e fecha. As 'cinco drágeas de 40 mg' do caderno de 2013 são 200 mg, dentro dos 120 a 240 que ele fixa: fecha. O fator 2,4 de Ganzoni recalculado dá 2,38: fecha. A dose de cálcio da nota técnica de 2024, dois comprimidos de 1.250 mg de carbonato com 500 mg de cálcio cada, dá 1.000 mg: fecha. E o quadro do programa nacional para a gestante é idêntico, palavra por palavra, na versão preliminar de 2022 e na segunda edição de 2025 — o que quer dizer que os 40 mg desde a confirmação da gravidez são política estável há pelo menos quatro anos, e não um número em transição.

Ácido fólico: doze vezes e meia entre dois documentos federais, e um comprimido que não serve à dose nova. O caderno de 2013 prescreve 5 mg de ácido fólico por dia 'para profilaxia da anemia', junto com o sulfato ferroso; o programa nacional, os protocolos de 2016 e o manual de alto risco prescrevem 0,4 mg (o manual, 0,4 a 0,8). A razão é 5 dividido por 0,4, 12,5. A Rename 2024 tem o comprimido de 5 mg e a solução oral de 0,2 mg/mL, e o caderno do programa, na edição de 2025, escreve que a solução oral é a apresentação a ser ofertada para atender à recomendação de 0,4 mg e 'evitar o risco de ingestão excessiva' — 2 mL por dia. A prevenção dos defeitos do tubo neural, com sua dose, seu calendário e suas exceções, é do capítulo de suplementação, ainda a ser escrito; o que é deste capítulo é o folato como causa de anemia macrocítica, cuja dose de tratamento no manual é 1 mg por dia até a normalização.

Três meses ou seis depois do parto. O caderno de 2013 e o programa nacional mantêm o ferro por três meses após o parto ou o aborto; a proposta de 2024 escreve 'até 3 a 6 meses'; a Febrasgo escreve três meses nas recomendações e 'até pelo menos seis meses após o parto' no texto do tratamento, e 'até seis meses' após o ferro venoso. O protocolo clínico de 2014 manda seis meses após a normalização da hemoglobina para qualquer paciente. A regra que sobrevive a todos é a de finalidade: a profilaxia dura três meses; o tratamento dura até a ferritina passar de 30 ng/mL, o que costuma levar de três a seis meses depois de a hemoglobina normalizar. A puérpera que foi tratada por anemia sai da maternidade com a segunda regra, não com a primeira.

Classificar a anemia e buscar a causa antes de intensificar ferro indiscriminadamente. Na provável deficiência de ferro, conferir dose elementar, modo de uso, tolerância e resposta. Proximidade do parto, gravidade e falha ou impossibilidade da via oral mudam a escolha da reposição e o local do cuidado. As fórmulas e apresentações abaixo devem ser usadas como conjunto, sem combinar partes de protocolos diferentes.

Dois avisos de fronteira antes do primeiro marco. O painel completo da primeira consulta e o calendário das consultas são dos capítulos "Os exames do pré-natal" e "A consulta que se repete"; aqui entra só o que a anemia acrescenta a eles. E a hemorragia do parto, com sua reposição volêmica e sua transfusão, é do capítulo de hemorragia pós-parto: este capítulo termina onde ele começa, na hemoglobina com que a mulher chega à maternidade.

1. Marco 1 — a primeira consulta, antes de qualquer resultado

   A profilaxia começa hoje, sem esperar o hemograma, porque é profilaxia e não tratamento de anemia diagnosticada: 40 mg de ferro elementar por dia, um comprimido, desde a confirmação da gravidez até o terceiro mês depois do parto — a régua do programa nacional, idêntica na edição preliminar de 2022 e na segunda edição de 2025. O caderno de pré-natal de 2013 mandava começar na 20ª semana; o programa que o sucedeu começa no dia do teste positivo, e é o programa que abastece a farmácia da unidade. Na mesma consulta se colhem as três perguntas que custam trinta segundos e mudam a leitura do exame que ainda não chegou: se ela já teve anemia antes de engravidar e se "nunca melhorou com ferro"; se alguém na família tem anemia desde criança; e se há cirurgia bariátrica, menstruação abundante antes da gravidez, doação de sangue frequente ou intervalo curto desde o último parto. Anote o peso pré-gestacional: ele é o denominador da fórmula do ferro venoso e da curva de ganho de peso, e some do prontuário se não for escrito no primeiro dia. Na requisição, o hemograma e a eletroforese de hemoglobina entram juntos — a eletroforese para todas, como fazem os protocolos da atenção básica de 2016, onde o laboratório de referência a oferece; onde o protocolo local ainda segue o critério de 2013, "história de anemia crônica" e "antecedente familiar" cobrem a maioria das mulheres que precisam dela. O horário do comprimido é conduta, não detalhe: em jejum ou uma hora antes do café, com suco de fruta cítrica, longe do leite, do café e de qualquer antiácido; e, a partir da 12ª semana, quando o carbonato de cálcio da nota técnica de 2024 entra na mesma sacola, o cálcio vai para a noite, com ao menos duas horas de distância do ferro. O ácido fólico da mesma receita, com sua dose e seu calendário, é do capítulo de suplementação, ainda a ser escrito; aqui ele só é lembrado como o outro comprimido da sacola.

   Prescrição

   • Sulfato ferroso, comprimido de 200 mg do sal equivalente a 40 mg de ferro elementar (Rename 2024, Componente Básico): 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia, em jejum ou 1 hora antes do café da manhã, com suco de fruta cítrica — desde hoje até o terceiro mês após o parto
   • Orientação escrita na receita: não tomar com leite, café, antiácido ou omeprazol; quando o carbonato de cálcio do pré-natal for prescrito, tomá-lo à noite, com intervalo mínimo de 2 horas do ferro
   • Hemograma completo e eletroforese de hemoglobina na requisição da primeira consulta; peso pré-gestacional anotado no cartão e no prontuário
   • Registrar as três respostas: anemia antes da gravidez e resposta ao ferro; anemia na família desde a infância; bariátrica, menstruação abundante, doação de sangue ou intervalo interpartal curto

2. Marco 2 — o hemograma chegou: quatro números, o trimestre e só então a hemoglobina

   A ordem de leitura é a de criterio e não muda: trimestre pela ultrassonografia mais precoce; volume corpuscular médio, hemoglobina corpuscular média, RDW e número de hemácias; e só então a hemoglobina contra 11 g/dL no primeiro e no terceiro trimestres e 10,5 no segundo. Dessa leitura saem seis caminhos, e cada um tem um marco. Hemoglobina no corte ou acima: não há anemia, a profilaxia segue e o próximo hemograma é o da 28ª semana — isso vale também para a mulher de 24 semanas com 10,6, que está no lado normal do corte do seu trimestre, e para quem a única coisa a fazer é não escalar a dose. Hemoglobina abaixo do corte e igual ou acima de 8, com hemácias pequenas e desiguais ou ainda normocíticas mas com RDW subindo: ferropriva presumida, Marco 3. Hemoglobina abaixo do corte com volume corpuscular abaixo de 70, RDW normal e hemácias em 5 milhões ou mais — índice de Mentzer abaixo de 13: traço presumido, Marco 4, e nada de dose de tratamento antes do resultado. Hemoglobina abaixo de 8 em qualquer semana: anemia grave, que muda o lugar do cuidado para o pré-natal de alto risco na mesma semana, com o Marco 6 à vista. Volume corpuscular acima de 100: folato e vitamina B12 antes de atribuir qualquer coisa ao ferro, com a dose de tratamento do folato do manual, 1 mg por dia até normalizar, e a B12 intramuscular quando for ela. E hemoglobina abaixo do corte com hemograma normocítico, RDW normal e nenhuma história que explique: ferritina com proteína C reativa — abaixo de 30 ng/mL é ferro e vai ao Marco 3; 30 ou mais com normocitose é diluição ou inflamação, e a proteína C reativa e a urina decidem qual. A ferritina não é rotina em nenhum documento brasileiro; é o exame que se pede quando a leitura dos quatro números não fechou.

   Prescrição

   • Classificar por escrito no prontuário: trimestre; hemoglobina contra o corte (11 / 10,5 / 11); volume corpuscular médio, RDW e número de hemácias; e o padrão — diluição, ferropriva presumida, traço presumido, macrocítica, grave
   • Hemoglobina no corte ou acima: manter 1 comprimido de 40 mg ao dia; hemograma na 28ª semana; nenhum aumento de dose
   • Hemoglobina abaixo do corte, normocítica, RDW normal e sem história: ferritina sérica e proteína C reativa na mesma coleta; exame de urina com urocultura se ainda não houver
   • Volume corpuscular acima de 100 fL: dosagem de ácido fólico e de vitamina B12 antes de mexer no ferro; folato 1 mg ao dia se for a carência encontrada
   • Hemoglobina abaixo de 8 g/dL: encaminhamento ao pré-natal de alto risco na mesma semana, com o hemograma, o peso pré-gestacional e a idade gestacional escritos no encaminhamento

3. Marco 3 — a ferropriva presumida: dose de tratamento, comprimidos, horário e a data do retorno

   A dose a alcançar é a do manual de alto risco: 160 a 200 mg de ferro elementar por dia, que na farmácia do SUS são quatro a cinco comprimidos de 40 mg. "A alcançar" é literal — o manual pede aumento gradual para prevenir o efeito adverso que faz a mulher abandonar: dois comprimidos na primeira semana, quatro ou cinco a partir da segunda, divididos em duas ou três tomadas uma hora antes das refeições, com suco cítrico, como a Febrasgo e os protocolos de 2016 escrevem. A receita traz as duas grandezas, sempre: "200 mg de ferro elementar por dia, cinco comprimidos de 40 mg" — porque "sulfato ferroso 200 mg" é um comprimido, a profilaxia, e é assim que um quinto da dose chega à paciente com a caligrafia certa. O parasitológico de fezes entra na mesma requisição, pela recomendação expressa do manual na vigência de anemia ferropriva, e a parasitose encontrada se trata com o antiparasitário que o trimestre permite. A conversa sobre fezes escuras, constipação e náusea é feita hoje, não na volta, e a intolerância tem escada: tomar com as refeições, aceitando absorção menor e resposta mais lenta; fracionar mais; e, quando o sulfato de fato não é tolerado, a ferripolimaltose de 100 mg de ferro por comprimido mastigável, dois ao dia — que a Rename incorporou em 2023 só para a intolerância ao sulfato ferroso, e que precisa dessa intolerância registrada no prontuário. O esquema em dias alternados, que a Febrasgo menciona como promissor, ainda não é recomendação de nenhum documento brasileiro e não é o que este capítulo prescreve. Se a história e o hemograma sugerem ferro e traço ao mesmo tempo — volume corpuscular muito baixo com RDW alto, mãe "que sempre teve anemia" —, trata-se o ferro agora e a eletroforese se repete depois, com a ferritina acima de 30, porque a ferropenia baixa a hemoglobina A2. E o retorno tem data escrita no cartão: hemograma em quatro semanas, com a pergunta "quantos comprimidos sobraram" já combinada. Antes de 16 semanas o ferro venoso está fora de cogitação em qualquer documento; até lá, o oral em dose de tratamento é o que existe, inclusive para a hemoglobina abaixo de 9 do primeiro trimestre, que o manual deixou sem regra.

   Prescrição

   • Sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar por comprimido: 2 comprimidos ao dia na primeira semana; a partir da segunda, 4 a 5 comprimidos ao dia (160 a 200 mg de ferro elementar), em 2 ou 3 tomadas, 1 hora antes das refeições, com suco cítrico
   • Escrever na receita as duas grandezas: '200 mg de ferro elementar por dia = 5 comprimidos de 40 mg' — nunca só 'sulfato ferroso 200 mg'
   • Exame parasitológico de fezes, 3 amostras; tratar a parasitose encontrada com o antiparasitário permitido no trimestre
   • Cálcio do pré-natal à noite, ao menos 2 horas depois da última tomada de ferro; suspender antiácido e inibidor de bomba de prótons sem indicação
   • Intolerância que impede as 4 a 5 tomadas: tomar com as refeições aceitando resposta mais lenta; se o sulfato não for tolerado, ferripolimaltose 100 mg de ferro por comprimido mastigável, 2 comprimidos ao dia, com a intolerância registrada no prontuário
   • Hemograma em 4 semanas, com a data escrita no cartão; na consulta do resultado, contar os comprimidos que sobraram na cartela

4. Marco 4 — a microcítica que não é ferro: eletroforese, ferritina e o parceiro

   Índice de Mentzer abaixo de 13, RDW normal, hemácias em 5 milhões ou mais e uma hemoglobina só levemente baixa: a conduta começa por não fazer — não escalar o ferro. O que se pede é a eletroforese de hemoglobina, se ainda não houver resultado documentado, e a ferritina com proteína C reativa na mesma coleta, porque é a ferritina que decide se há ferro a repor ou não. As leituras são curtas. Hemoglobina A2 acima de 3,5%: traço beta-talassêmico. Eletroforese normal com microcitose que persiste depois de qualquer ferropenia corrigida: traço alfa, que só o estudo molecular confirma e que, na gestante, importa pelo aconselhamento. AS ou AC: traço falciforme ou traço C, que o protocolo da doença falciforme de 2024 define como condição que não caracteriza anemia — não é doença, não muda o pré-natal, e o protocolo manda orientação e informação genética ao portador; o passo concreto dessa orientação, que este capítulo assume, é a eletroforese do parceiro e a conversa com o casal, porque dois portadores têm, em cada gestação, uma chance em quatro de um filho com a doença, e esse diagnóstico pré-natal é do alto risco. SS, SC, S-beta-talassemia ou doença da hemoglobina H: a gestante passa ao pré-natal de alto risco com hematologista, e o seguimento é do capítulo da doença falciforme e do manual, não deste. Com a ferritina em 30 ou mais, não há dose de tratamento a dar; e a profilaxia de 40 mg deixa de ser automática: o caderno do programa manda acompanhar individualmente quem tem talassemia ou doença falciforme, o manual diz que o ferro não está indicado nas formas menor e intermediária, e este capítulo resolve pela ferritina — mantém o comprimido só abaixo de 30 e o suspende acima de 100, com a divergência exposta no bloco próprio. Com a ferritina abaixo de 30, as duas condições coexistem: trata-se como ferropriva pelo Marco 3 e a eletroforese se repete com a ferritina recuperada.

   Prescrição

   • Eletroforese de hemoglobina da gestante, se não houver resultado documentado, e do parceiro; ferritina sérica com proteína C reativa na mesma coleta
   • Não iniciar dose de tratamento antes do resultado; manter 1 comprimido de 40 mg só com ferritina abaixo de 30 ng/mL; suspender o ferro com ferritina acima de 100
   • Traço falciforme (AS) ou traço C (AC): registrar na caderneta que não é anemia nem doença; eletroforese do parceiro; orientação genética do casal se ele também for portador
   • Doença falciforme (SS, SC, S-beta-talassemia) ou hemoglobina H: pré-natal de alto risco com hematologista — o seguimento é do capítulo da doença falciforme
   • Ferritina abaixo de 30 numa suspeita de traço: tratar como ferropriva pelo Marco 3 e repetir a eletroforese com a ferritina acima de 30

5. Marco 5 — quatro semanas depois, e a 28ª semana para todas

   Para quem está em dose de tratamento, a pergunta das quatro semanas é uma só: a hemoglobina subiu 1 g/dL ou mais? Sim é resposta, e a conduta é manter os quatro a cinco comprimidos até a hemoglobina alcançar o corte do trimestre, com hemograma mensal, e daí seguir o Marco 8. Menos que isso não é falha ainda — é a abertura da segunda rodada, que vem antes de qualquer troca de via e tem cinco perguntas na ordem em que as respostas são frequentes: quantos comprimidos sobraram na cartela; com o que ela toma, porque café, leite, o cálcio da unidade e o omeprazol da azia derrubam a absorção mais do que qualquer doença; se o parasitológico foi colhido e o que deu, e se há sangramento genital, que é capítulo próprio; se o diagnóstico está certo, com a ferritina, a proteína C reativa e a eletroforese que faltarem, e com a urocultura que trata a inflamação silenciosa mais comum da gestante; e se ela absorve, com reticulócitos e a história de bariátrica ou doença celíaca. Só a mulher que atravessa essa lista e continua sem subir é candidata ao Marco 6. Para todas as outras, a 28ª semana traz o hemograma do terceiro trimestre — e para a mulher que estava no fundo do vale com 10,6, ele é a segunda metade da decisão do Marco 2: se voltou a 11 ou mais, era diluição; se ficou abaixo, agora é ferropriva presumida, começa hoje a dose de tratamento e começa também a conta das semanas. Da 28ª à 32ª são as quatro semanas do teste do oral; depois da 34ª, a Febrasgo indica ferro venoso independentemente do grau, porque o comprimido não chega antes do parto. O interno que lê o hemograma da 28ª semana com essa conta na cabeça não deixa a mulher chegar à 36ª ainda "esperando o ferro fazer efeito".

   Prescrição

   • Subida de 1 g/dL ou mais em 4 semanas: manter 4 a 5 comprimidos até a hemoglobina atingir o corte do trimestre; hemograma mensal
   • Subida menor que 1 g/dL: antes de trocar de via, contar os comprimidos, revisar horário e coingestão, conferir parasitológico e urocultura, pedir ferritina com proteína C reativa e reticulócitos, folato e B12 se o RDW estiver muito alto, e eletroforese se ainda não houver
   • Hemograma da 28ª semana para toda gestante, inclusive a que estava no lado normal do corte do segundo trimestre
   • Hemoglobina do terceiro trimestre abaixo de 11 em quem estava em diluição: ferropriva presumida — dose de tratamento hoje, hemograma em 4 semanas, e a conta das semanas que faltam até a 34ª escrita no prontuário

6. Marco 6 — o ferro venoso: para quem, onde, quanto

   As indicações são as do quadro da Febrasgo, e este capítulo as segue como estão no quadro: hemoglobina de 8 g/dL ou menos, a partir da 16ª semana; anemia ferropriva depois da 34ª semana, em qualquer grau; intolerância real ao oral, depois da escada do Marco 3; resposta inadequada documentada depois da segunda rodada do Marco 5; e cirurgia programada em menos de 30 dias com risco de perder mais de 500 mL, o que inclui o parto. As contraindicações têm o mesmo peso: menos de 16 semanas; infecção ativa; ferritina acima de 500 ng/mL ou saturação de transferrina acima de 45%, porque então a anemia não é ferropriva; e as hemoglobinopatias com risco de sobrecarga, que são exatamente as mulheres do Marco 4. O lugar é o hospital, ou ao menos uma unidade com médico presente durante a infusão — o manual pede instituição hospitalar pelo risco de reação anafilactoide, e a unidade básica não infunde: ela encaminha com a conta feita. A dose total é a fórmula de Ganzoni como o protocolo de 2014, a proposta de 2024 e a Febrasgo a escrevem, com o peso de antes da gestação, e com um alvo que os documentos não declaram e este capítulo fixa em 11 g/dL: ferro em miligramas igual a (11 menos a hemoglobina atual) vezes o peso vezes 2,4, mais 500. Numa mulher de 60 kg pré-gestacionais com hemoglobina de 8, são 932 mg; o produto da Rename é o sacarato de hidróxido férrico em ampola de 5 mL com 100 mg, e a sessão é de 200 mg — duas ampolas em 200 mL de soro fisiológico a 0,9%, em 30 a 60 minutos —, duas a três vezes por semana com 48 horas de intervalo: cinco sessões, 1.000 mg, em duas semanas. O ferro venoso sobe a hemoglobina em cerca de 1 g/dL em sete dias e 2 g/dL em três a quatro semanas, o que é a régua de reavaliação. A carboximaltose férrica, 1.000 mg em 15 minutos numa sessão semanal, é a alternativa do manual "quando disponível" — não consta na Rename, e o serviço que a tem a tem por outra linha. Eritropoetina e transfusão são decisões do serviço de alto risco: a primeira entra, pela Febrasgo, quando a hemoglobina está abaixo de 9,5 e não sobe com ferro, ou depois da 34ª semana sem resposta; a segunda não trata ferropenia em nenhum documento, e o manual a reserva à perda aguda e, eventualmente, à anemia grave com parto em curto prazo — a hemorragia em si é do capítulo de hemorragia pós-parto.

   Prescrição

   • Encaminhamento escrito com: hemoglobina e data; idade gestacional; peso pré-gestacional; ferritina; eletroforese; o que foi tentado por via oral, por quantas semanas e com que tolerância; e a dose total calculada
   • Dose total pela fórmula de Ganzoni com o peso pré-gestacional e alvo de 11 g/dL: ferro (mg) = (11 − hemoglobina atual) × peso (kg) × 2,4 + 500
   • Sacarato de hidróxido férrico 20 mg/mL, ampola de 5 mL com 100 mg: 200 mg (2 ampolas) em 200 mL de soro fisiológico 0,9%, por via venosa em 30 a 60 minutos, 2 a 3 vezes por semana com intervalo mínimo de 48 horas, em ambiente hospitalar ou com médico presente, até completar a dose total
   • Hemograma 7 dias após a primeira infusão e ao fim da série; ferritina 4 semanas depois da última
   • Não infundir: antes de 16 semanas; com infecção ativa; com ferritina acima de 500 ng/mL ou saturação de transferrina acima de 45%; em hemoglobinopatia com risco de sobrecarga
   • Eritropoetina e transfusão: decisão do serviço de alto risco, nunca da unidade básica — a transfusão não repõe ferro

7. Marco 7 — depois da 34ª semana: a hemoglobina no cabeçalho do plano de parto

   A partir daqui a anemia deixa de ser problema de prescrição e vira dado de planejamento, e o interno que a tratou é quem tem a informação que a maternidade precisa. Toda mulher tratada por anemia nesta gravidez repete o hemograma entre 34 e 36 semanas, e o resultado vai para a caderneta ao lado da data — não no prontuário eletrônico da unidade, que a maternidade não abre. Anemia ferropriva ainda presente depois de 34 semanas, em qualquer grau, é indicação de ferro venoso pelo Marco 6, porque quatro semanas de oral chegam depois do parto. A via de parto não muda pela anemia nem pelo tratamento, como a Febrasgo escreve nas recomendações; o que muda é o cuidado em volta: a Febrasgo pede que a hemoglobina pré-parto oriente acesso venoso garantido, local adequado para o parto e reserva de hemocomponentes, além da prevenção universal da hemorragia. O capítulo de hemorragia pós-parto explica por que a anêmica tolera menos a mesma perda e como se repõe o que sai; este capítulo se limita a garantir que ela chegue lá com a hemoglobina conhecida, e a traduzir "local adequado": é leitura deste capítulo, a partir da orientação da Febrasgo, que uma hemoglobina pré-parto abaixo de 9 g/dL pede maternidade com hemocomponentes disponíveis, e que isso se escreve no plano de parto com a data do exame. No mesmo plano vão a ferritina, a eletroforese e o ferro recebido — via, dose total e data da última infusão. O ferro oral segue até o parto. E fica combinada a hemoglobina 48 horas depois do parto quando a perda passar de 500 mL, quando a anemia não tiver sido corrigida ou quando houver sintomas — é a Febrasgo, e é o único exame do puerpério que este capítulo pede que se marque antes de o parto acontecer.

   Prescrição

   • Hemograma entre 34 e 36 semanas em toda gestante tratada por anemia nesta gravidez, com o resultado transcrito na caderneta ao lado da data
   • Anemia ferropriva presente depois de 34 semanas, em qualquer grau: encaminhar para ferro venoso pelo Marco 6 — o oral não corrige a tempo
   • No plano de parto: hemoglobina e data; ferritina; eletroforese; ferro recebido (via, dose total, data da última infusão); e, com hemoglobina pré-parto abaixo de 9 g/dL, a recomendação de maternidade com hemocomponentes disponíveis — leitura deste capítulo a partir da orientação da Febrasgo
   • Ferro oral mantido até o parto; via de parto por indicação obstétrica — a anemia não muda a via
   • Hemoglobina 48 horas após o parto se a perda passar de 500 mL, se a anemia não tiver sido corrigida ou se houver sintomas — combinada antes do parto e escrita no plano

8. Marco 8 — o puerpério: a profilaxia termina depois de a gravidez terminar

   A regra do programa nacional vale para toda puérpera e para toda mulher depois de um aborto: 40 mg de ferro elementar por dia até o terceiro mês, para repor o estoque que a gestação consumiu — e a receita sai da maternidade, não da consulta puerperal de 42 dias, porque três meses começam no dia do parto. Quem foi tratada por anemia sai com a segunda regra, a de finalidade: a dose de tratamento continua até a hemoglobina normalizar e por mais três meses, como escreve a Febrasgo, ou até a ferritina passar de 30 ng/mL quando ela tiver sido o critério, o que leva de dois a seis meses; o protocolo de 2014 fixa seis meses depois da normalização, e a diferença entre os documentos está em criterio. Quem recebeu ferro venoso mantém o oral profilático até seis meses após o parto, com ferritina em três meses. O ferro oral é compatível com a amamentação em todos os documentos. Depois de uma hemorragia no parto, a hemoglobina de 48 horas do Marco 7 decide se a reposição continua por via oral ou se a maternidade indica ferro venoso no puerpério — decisão dela, continuada na unidade com a mesma régua; a hemorragia e sua transfusão são do capítulo próprio. Duas tarefas sobram para a primeira consulta depois do parto. Se a mãe tem traço, o resultado da triagem neonatal do bebê responde o que a eletroforese do parceiro deixou em aberto, e vai para a caderneta da criança. E o intervalo até a próxima gestação é o que protege o estoque de ferro que ela acabou de repor — a escolha do método é do capítulo de contracepção, mas a pergunta "quando a senhora pensa em engravidar de novo" se faz aqui, com o hemograma na mão.

   Prescrição

   • Toda puérpera: sulfato ferroso 1 comprimido de 40 mg de ferro elementar ao dia até o terceiro mês após o parto ou aborto — receita na alta da maternidade, renovada na consulta puerperal
   • Tratada por anemia na gestação: manter 4 a 5 comprimidos até a hemoglobina normalizar e por mais 3 meses, ou até a ferritina passar de 30 ng/mL quando ela tiver sido o critério; hemograma na consulta de 42 dias
   • Tratada com ferro venoso: ferro oral profilático até 6 meses após o parto; ferritina em 3 meses
   • Hemorragia no parto: hemoglobina 48 horas depois; a reposição venosa no puerpério é decidida na maternidade e continuada na unidade com a mesma régua
   • Mãe com traço: conferir o resultado da triagem neonatal do bebê na primeira consulta e registrar na caderneta da criança; perguntar sobre a próxima gestação e encaminhar a escolha do método ao capítulo de contracepção

Reavaliar anemia na gestante é medir a hemoglobina contra o tempo — e o tempo aqui tem dono: o parto. Cada parâmetro abaixo tem um prazo, um valor esperado e uma consequência quando não vem, e a consequência quase nunca é "aumentar a dose". Antes de qualquer troca de via, a resposta que não veio passa pela lista do Marco 5; e o que se compara não é o número absoluto, é a velocidade, porque o oral e o venoso sobem a hemoglobina em ritmos que os próprios documentos declaram: cerca de 1 g/dL em quatro semanas para o comprimido, 1 g/dL em sete dias para a infusão.

A régua de resposta ao oral adotada aqui — 1 g/dL em quatro semanas — é a do manual de alto risco e do protocolo de 2014, e não a de duas semanas do manual nem a de 14 dias da Febrasgo, porque as duas exigem uma velocidade que os mesmos documentos dizem não esperar; a conta está em criterio. O interno que reavalia em duas semanas vai declarar falha em mulheres que estão respondendo exatamente como previsto, e mandá-las para uma infusão de que elas não precisavam.

Quase toda conversa deste capítulo acontece com uma mulher que se sente bem e recebe um número. Isso muda o tom: não há susto a acalmar, há uma decisão a explicar — por que o comprimido vai continuar igual, por que vai quintuplicar, por que não vai aumentar antes de um exame, por que vai virar uma infusão. As sete falas abaixo são as que o interno mais repete numa manhã de pré-natal, e cada uma tem uma frase que estraga tudo e está listada para não ser dita.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, dez da manhã, unidade básica de saúde. Gilvana Antunes, 29 anos, cozinheira, segunda gestação, 35 semanas e 2 dias pela ultrassonografia de 8 semanas, veio sem consulta marcada porque "não aguenta mais a canseira" e sente falta de ar na ladeira do bairro há duas semanas. O primeiro filho nasceu de parto normal há 14 meses. Pressão 108 por 66, frequência cardíaca 104, temperatura 36,6, saturação 98%, altura uterina 33 cm, movimentos fetais presentes, sem edema, sem sangramento. Peso pré-gestacional 58 kg, atual 68 kg. Na caderneta: hemograma de 12 semanas com hemoglobina 10,4 g/dL, volume corpuscular 78 fL, RDW 15,8%; eletroforese de hemoglobina AA; prescrição de "sulfato ferroso 200 mg — 1 comprimido ao dia"; a consulta de 28 semanas não aconteceu, e o painel do terceiro trimestre não foi colhido. Ela traz o hemograma que a enfermeira colheu ontem, de urgência: hemoglobina 7,6 g/dL, hematócrito 24%, volume corpuscular 71 fL, hemoglobina corpuscular média 22 pg, RDW 18,5%, hemácias 3,4 milhões, plaquetas 410 mil, leucócitos 9.200. Diz que toma o comprimido "quando lembra, uns quatro na semana", junto com o café da manhã, e que o cálcio da unidade toma "no mesmo horário, para não esquecer".

1. o que penso agora

   Antes de olhar o 7,6, olho a semana e os quatro números. Trinta e cinco semanas: terceiro trimestre, corte de 11. Volume corpuscular 71, hemoglobina corpuscular 22, RDW 18,5, hemácias 3,4 milhões: pequena, pálida, desigual, em número reduzido — a assinatura da ferropenia, e o índice de Mentzer de 71 dividido por 3,4, igual a 20,9, aponta para o mesmo lado. Plaquetas em 410 mil, a trombocitose reativa que costuma acompanhar. A eletroforese AA da primeira consulta fecha a hemoglobina falciforme; o traço beta-talassêmico não é a hipótese principal com RDW de 18,5 e hemácias em 3,4 milhões, mas a eletroforese do primeiro trimestre foi colhida com hemoglobina de 10,4 e RDW de 15,8 — isto é, na vigência de ferropenia — e eu anoto isso em vez de esquecer. Só então a hemoglobina: 7,6 é anemia grave por qualquer régua, é abaixo de 8, e ela está com 35 semanas. São duas indicações independentes de ferro venoso pelo quadro da Febrasgo, e uma indicação de pré-natal de alto risco pelo manual. E o 10,4 de 12 semanas já era anemia por qualquer corte: ela recebeu, com anemia, a dose da profilaxia — um comprimido, escrito em miligramas do sal — e a tomou quatro vezes por semana, com café e com cálcio. A anemia de hoje é a anemia de 12 semanas mais 23 semanas de gestação sem ferro.

2. o que decido primeiro, sem pedir nada

   Decido a via e o lugar antes de qualquer exame novo, porque o exame não vai mudar nenhum dos dois. O comprimido leva quatro semanas para subir 1 g/dL, e ela tem quatro ou cinco semanas de gravidez: por via oral, chegaria ao parto perto de 8,5. A conduta é ferro venoso, num serviço que o tenha, começando esta semana — e a unidade não infunde; encaminha com a conta feita. A dose total é Ganzoni com o peso de antes da gestação, 58 kg, e alvo de 11: 11 menos 7,6 são 3,4; vezes 58 vezes 2,4 dão 473; mais 500, 973 mg. Em sacarato de 100 mg por ampola, sessões de 200 mg: cinco sessões, 1.000 mg, duas ou três por semana com 48 horas de intervalo — duas semanas. Ligo para o pré-natal de alto risco do hospital de referência ainda hoje, e o encaminhamento sai escrito com hemoglobina e data, idade gestacional, peso pré-gestacional, a eletroforese, o que foi tentado por via oral e como, e a dose calculada. Enquanto isso, o oral não para: a partir de hoje, quatro comprimidos de 40 mg, uma hora antes das refeições, com suco, e o cálcio vai para a noite. Ela não está instável — pressão normal, saturação 98, taquicardia leve — e não tem sangramento; não é caso de emergência obstétrica, é caso de urgência com data.

3. o que peço, e por quê

   Peço o que a infusão precisa e o que a segunda rodada exige, numa coleta só. Ferritina com proteína C reativa: a indicação da Febrasgo para hemoglobina de 8 ou menos é "por deficiência de ferro", e uma ferritina abaixo de 30 documenta isso antes da primeira ampola; a proteína C reativa diz se a ferritina é confiável. Exame de urina com urocultura: infecção ativa é contraindicação de infundir, e bacteriúria é a inflamação silenciosa mais comum da gestante — se vier positiva, trata-se antes. Parasitológico de fezes, que o manual manda na vigência de anemia ferropriva e que nunca foi colhido. Reticulócitos, para ter a linha de base do que a medula faz quando o ferro chegar. E o painel do terceiro trimestre inteiro, que a consulta perdida deixou para trás e que é do capítulo dos exames — sorologias, glicemia, urocultura já incluída. Não peço eletroforese nova agora: a AA fecha a hemoglobina S, e a pergunta sobre o traço beta se responde depois, com a ferritina acima de 30 e a microcitose ou não persistindo.

4. como a resposta muda o que penso

   Dois dias depois: ferritina 6 ng/mL, proteína C reativa 3 mg/L, urocultura negativa, parasitológico negativo, reticulócitos 0,8%. Ferropenia absoluta, sem inflamação, sem infecção ativa, sem parasitose: a indicação de venoso está documentada e nada a contraindica. O alto risco marcou a primeira sessão para a segunda-feira, com 36 semanas exatas. Sete dias depois da primeira infusão, com três sessões feitas, hemoglobina 8,7 — a subida de cerca de 1 g/dL na primeira semana que a Febrasgo declara para o venoso, e que confirma que era ferro. Ao fim das cinco sessões, com 37 semanas e 3 dias, hemoglobina 9,9, volume corpuscular 76, reticulócitos 3,2%. Não chegou a 11 e não vai chegar antes do parto; chegou acima de 9, o que muda a leitura do plano de parto deste capítulo, e chegou com estoque reposto, o que muda a tolerância à perda.

5. o que ainda decido nesta consulta

   O plano de parto se escreve agora, com 37 semanas e 3 dias, e não na admissão. Hemoglobina 9,9 com data; ferro venoso 1.000 mg, última sessão com 37 semanas e 1 dia; ferritina de partida 6; eletroforese AA. A via de parto é obstétrica — a anemia não a muda. A recomendação de maternidade com hemocomponentes disponíveis, que este capítulo deduz da orientação da Febrasgo para hemoglobina abaixo de 9, já não se aplica pelo número; aplica-se a de acesso venoso garantido na admissão e de que a equipe saiba o valor, e eu escrevo as duas. Hemoglobina 48 horas após o parto fica combinada por dois motivos da Febrasgo: anemia não corrigida no pré-natal e a possibilidade de perda acima de 500 mL. O ferro oral continua até o parto em quatro comprimidos, com o horário corrigido, e a conversa sobre o intervalo até a próxima gestação — 14 meses entre um parto e esta gravidez é parte da história desta anemia — fica marcada para a consulta puerperal, com o método a escolher pelo capítulo de contracepção.

6. o que escrevo na caderneta antes de ela sair

   Na página de intercorrências: "Anemia ferropriva grave, Hb 7,6 (35s2d), ferritina 6; ferro venoso sacarato 1.000 mg em 5 sessões (36s0d a 37s1d); Hb 9,9 em 37s3d; eletroforese AA (12s, colhida com ferropenia); via de parto obstétrica; acesso venoso na admissão; Hb 48 h pós-parto; ferro oral 4 cp/dia até o parto, manter no puerpério até ferritina > 30 e por 6 meses após o venoso." Na receita, as duas grandezas: "160 mg de ferro elementar por dia = 4 comprimidos de 40 mg", uma hora antes das refeições, cálcio à noite. E no prontuário, a nota que ninguém vai ler na maternidade mas que muda a próxima gestação: microcitose a reavaliar com ferritina normal; se persistir, eletroforese repetida para traço beta.

7. o que essa consulta muda, em uma frase

   Uma anemia que já existia com 12 semanas foi tratada por 23 semanas com a dose da profilaxia, tomada com café e com cálcio, e chegou a 35 semanas como anemia grave — e o que a corrigiu a tempo não foi um comprimido mais forte, foi a conta das semanas que faltavam, feita no dia em que o hemograma chegou.

8. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do seguimento de Gilvana: a hemoglobina não melhora como esperado. Pedir que mostre a apresentação e descreva as tomadas; conferir ferro elementar, intervalo de avaliação, perdas e inflamação. Corrigir uma dose profilática usada como tratamento é diferente de declarar resistência ao ferro oral.

9. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se a reposição foi adequada e a resposta continua insuficiente, rever diagnóstico e absorção e discutir outras causas de anemia. Se surge dispneia em repouso, síncope ou instabilidade, a avaliação urgente não espera o hemograma agendado. A decisão sobre transfusão depende do quadro clínico, não apenas de alcançar um corte isolado.

Terça-feira, unidade básica de saúde, dia de pré-natal. Edvânia Lacerda, 24 anos, primeira gestação, 30 semanas e 1 dia pela ultrassonografia de 9 semanas, vem buscar o hemograma de controle. Com 26 semanas, a hemoglobina era 9,6 g/dL, volume corpuscular 64 fL, hemoglobina corpuscular média 20 pg, RDW 12,8%, hemácias 5,4 milhões; o médico que a atendeu naquele dia prescreveu "sulfato ferroso 40 mg — 5 comprimidos ao dia" e escreveu no prontuário: "anemia ferropriva; se não responder em 4 semanas, encaminhar para ferro venoso". A eletroforese de hemoglobina da primeira consulta não foi feita porque o laboratório de apoio não a oferecia na época. Hoje: hemoglobina 9,9 g/dL, volume corpuscular 65 fL, RDW 13,0%, hemácias 5,5 milhões, plaquetas 260 mil; ferritina 68 ng/mL, proteína C reativa 2 mg/L, colhidas junto; parasitológico de fezes negativo; urocultura negativa. Da caixa de 140 comprimidos sobraram 8; ela toma uma hora antes do café e do almoço, o cálcio à noite, e não usa antiácido. Está bem, sem queixa, pressão 112 por 70, altura uterina 29 cm. Conta que a mãe e uma irmã "têm anemia desde sempre" e que "nunca adiantou tomar ferro". Peso pré-gestacional 54 kg. O prontuário diz: "não respondeu — encaminhar".

1. o que já sei

   A adesão está provada pela cartela, não pela palavra: 132 de 140 comprimidos em quatro semanas, 94%, no horário certo, longe do cálcio e sem antiácido. O que não subiu, não subiu com o ferro dentro.

2. o que já sei

   O hemograma de 26 semanas já dizia o que era: volume corpuscular 64 com hemácias em 5,4 milhões dá índice de Mentzer de 11,9; RDW 12,8, normal; microcitose desproporcional a uma anemia leve. É o perfil do traço talassêmico, e ele estava no envelope antes da primeira dose.

3. o que já sei

   Ferritina 68 com proteína C reativa normal é estoque cheio, sem inflamação que a faça mentir. Não há ferropenia a tratar, e a subida de 0,3 g/dL em quatro semanas não é falha do ferro oral — é o que acontece quando se dá ferro a quem não precisa dele.

4. o que já sei

   Com 30 semanas e ferritina acima de 30, o ferro venoso não tem indicação — a Febrasgo exige deficiência de ferro — e tem contraindicação: a hemoglobinopatia com risco de sobrecarga está na lista do que não se infunde. O encaminhamento escrito no prontuário mandaria para a veia exatamente a mulher que não pode receber.

5. faça você

   Escreva o diagnóstico presumido e o exame que o confirma, e diga por que ele pode ser pedido hoje sem risco de sair falsamente normal. Decida o que fazer com os cinco comprimidos, com a profilaxia de 40 mg e com o encaminhamento para ferro venoso. Diga o que precisa ser pedido para o parceiro e por quê. Escreva o que vai no plano de parto de uma mulher que vai chegar ao termo com hemoglobina perto de 10, e o que muda no puerpério e na próxima gestação.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.