A mesma adaptação, os dois riscos

Onze e vinte da noite de uma quarta-feira. Doze leitos de maternidade no segundo andar, um hospital geral que atende três municípios, nenhum cardiologista na escala da noite. A obstetra de plantão, a Dra. Marciana Landim, desceu ao centro cirúrgico há quase uma hora para uma cesárea que começou eletiva e apressou. Você é o interno, e por ora está sozinho na ala.

A técnica de enfermagem te chama no corredor e diz que tem duas mulheres com falta de ar, uma em cada ponta da ala, e que ela não sabe qual é a pior. É uma frase honesta, e é também o problema deste capítulo inteiro.

No leito 3 está Valdilene Timbó, 31 anos, segunda gestação, 29 semanas e 4 dias. Ela teve febre reumática na infância e tem uma estenose mitral que aparece no cartão de pré-natal como uma linha escrita à mão, sem número. Diz que há três semanas cansa para subir a escada de casa, que há uma semana cansa para arrumar a cama e que hoje à noite acordou sentada. Está sentada agora, na beira do leito, e prefere ficar assim. Pulso 118, irregular. Pressão 104 por 68. Saturação 93% no ar ambiente.

No leito 9 está Suelene Quinteiro, 34 anos, sexto dia de uma cesárea por parada de progressão. Voltou ao hospital hoje à tarde porque a perna direita inchou, e ficou em observação. Há quarenta minutos começou a sentir falta de ar. Não tem tosse, não tem febre, não tem chiado. Está deitada, fala frases inteiras, e diz que a falta de ar vai e volta. Pulso 106. Pressão 118 por 74. Saturação 94%.

As duas queixas se parecem, e a tentação é tratar as duas como o mesmo problema. Elas não são. Uma delas é uma doença que já estava lá e que a gravidez desmascarou; a outra é uma doença que a gravidez fabricou. E o que as une não é a coincidência de plantão: é que as duas nascem da mesma adaptação cardiovascular.

A gravidez faz uma coisa só, e faz cedo. Aumenta o volume circulante, aumenta o débito cardíaco, derruba a resistência periférica e sobe a frequência. Esse conjunto tem duas consequências que costumam ser ensinadas em capítulos separados, como se não tivessem parentesco. A primeira é que qualquer coração com uma passagem estreita — uma valva que não abre, um ventrículo que não relaxa, uma artéria pulmonar com pressão alta — deixa de acompanhar a demanda e descompensa. A segunda é que o mesmo organismo, para não sangrar até morrer quando a placenta se soltar, muda a coagulação para o lado do coágulo, e passa a fabricar trombo com uma facilidade que ele não tinha antes.

Quem entende isso resolve as duas pacientes com a mesma pergunta de partida — o que a gravidez mudou aqui — em vez de duas listas decoradas. E quem não entende faz o erro que mata as duas: chama de gravidez o que é doença na Valdilene, porque falta de ar em gestante de 29 semanas é banal, e chama de gravidez o que é doença na Suelene, porque falta de ar em puérpera cansada também é.

Este capítulo se organiza em torno dessa adaptação e do que ela produz nas duas direções. Ele não é o capítulo da insuficiência cardíaca, nem o da estenose mitral, nem o da trombose venosa profunda — esses têm dono nesta coleção, e vamos apontá-los pelo nome quando a fronteira aparecer. Ele é o capítulo do que a gravidez muda quando a doença é do coração, e do que a gravidez faz quando não havia doença nenhuma.

A cardiopatia acompanha de 1% a 4% das gestações e responde por até 15% dos óbitos maternos, o que faz dela a principal causa indireta de morte materna, segundo o protocolo de 2025 da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. O adjetivo importa: causa indireta é a doença que a mulher já tinha e que a gravidez agrava, em oposição às causas diretas, que são as da própria gestação. A etiologia muda com o país. Em lugares de renda alta predominam as cardiopatias congênitas que chegaram à idade fértil; no Brasil, predominam as adquiridas, e entre elas a valvopatia reumática, que o posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia estima em torno de metade das gestantes cardiopatas. O motivo é cronológico: o surto reumático acontece na infância e na adolescência, e a fase clínica da lesão valvar coincide com o período fértil da mulher.

Do lado do tromboembolismo, os números brasileiros disponíveis não convergem, e vale conhecer a dispersão em vez de decorar um deles. O protocolo federal aprovado por portaria em 2021 diz que a gestante tem risco 4 a 5 vezes maior do que a não gestante e estima incidência global entre 0,76 e 1,72 por mil gravidezes. O manual federal de gestação de alto risco fala em aumento de cinco a dez vezes na gestação e de quinze a trinta e cinco vezes no puerpério. O posicionamento de cardiologia fala em cinco a dez vezes, mais de vinte vezes no puerpério, e incidência entre 7 e 25 por dez mil gestações. O protocolo obstétrico de 2021 sobre prevenção registra risco absoluto médio de 5,7 por dez mil partos. As faixas se sobrepõem, mas os extremos diferem por um fator de três, e nenhum dos documentos explica a divergência. A leitura útil é a direção, que é unânime: o risco sobe durante toda a gestação, sobe muito mais depois do parto e leva semanas para voltar ao normal.

Onde as mulheres morrem é a informação que muda plantão, e nela os documentos concordam. O manual federal afirma que a maior parte das descompensações cardíacas e das mortes maternas por cardiopatia acontece no puerpério, especialmente nas primeiras semanas. Do lado do tromboembolismo, o protocolo obstétrico registra que, entre as mortes por embolia pulmonar de uma série americana de vigilância, 26% ocorreram durante a gravidez e 60% depois do parto, a maioria delas dentro dos primeiros 42 dias. Isso desloca o eixo do cuidado para depois do nascimento — exatamente onde a atenção do serviço costuma cair, porque o bebê nasceu bem e o caso parece encerrado.

A gravidez faz uma única coisa ao aparelho cardiovascular, e a faz progressivamente. O volume plasmático sobe, a frequência cardíaca sobe, a resistência vascular sistêmica cai e o débito cardíaco sobe como consequência das três. Os documentos brasileiros descrevem o mesmo desenho com números que não fecham entre si: o quadro do manual federal e o do protocolo obstétrico de 2025, que são idênticos, registram aumento do volume plasmático de até 50% no terceiro trimestre; a tabela do posicionamento de cardiologia registra aumento do volume sanguíneo de 20 a 30%, ou 1,8 litro. Guarde a forma da curva, não o dígito: tudo começa no primeiro trimestre, chega ao máximo entre o segundo e o terceiro, e não desaparece no parto.

A primeira consequência é hidráulica e previsível. Se o débito precisa subir e existe um estreitamento em série no circuito, o estreitamento vira o gargalo. É por isso que as lesões obstrutivas — estenose mitral, estenose aórtica, coarctação, hipertensão pulmonar — evoluem mal na gravidez, enquanto as lesões regurgitantes tendem a melhorar: a queda da resistência periférica favorece o fluxo para a frente e reduz o volume que reflui. O corolário prático é que a gravidade da lesão estenótica se correlaciona ao número anatômico, e a da lesão regurgitante, à função do ventrículo.

A segunda consequência é cronométrica, e é a que o interno mais erra. A frequência cardíaca sobe, e frequência alta encurta a diástole. Numa valva mitral estreita — e a estenose mitral é a valvopatia mais comum da gestante brasileira —, é na diástole que o sangue passa do átrio para o ventrículo; encurtar a diástole é reduzir o enchimento e aumentar a pressão dentro do átrio esquerdo, que se transmite ao capilar pulmonar. Por isso, na estenose mitral descompensada, reduzir a frequência é tratamento, e não uma contraindicação a ser temida: o manual federal manda usar betabloqueador visando manter a frequência entre 60 e 80 batimentos por minuto. É contraintuitivo diante de uma paciente taquicárdica e dispneica, e é a conduta certa.

As janelas de sobrecarga são três, e a terceira surpreende. A primeira é a segunda metade da gestação, quando o débito está no teto. A segunda é o trabalho de parto: cada contração devolve à circulação sistêmica algo em torno de 500 mL de sangue dos sinusoides uterinos, e no segundo estágio o débito cardíaco fica cerca de 50% acima do pré-parto, chegando a 60 a 80% acima dos valores pré-gestacionais na expulsão. A terceira é o puerpério imediato, e é a que mata: com a saída da placenta e a descompressão da veia cava, ocorre uma autotransfusão que continua por 24 a 72 horas, somada à reabsorção do líquido retido no interstício. A paciente que atravessou a gravidez inteira compensada pode congestionar no corredor, depois do parto bem-sucedido, com o bebê no colo.

Aqui a mesma adaptação vira a outra história. Para não morrer de hemorragia quando a placenta descolar, a gestante entra num estado pró-coagulante que o protocolo federal descreve completando os três vértices da tríade de Virchow ao mesmo tempo. Estase, pela queda do tônus venoso e pela compressão do retorno pelo útero crescido. Hipercoagulabilidade, com aumento da geração de fibrina, redução da atividade fibrinolítica e elevação dos fatores II, VII, VIII e X, acompanhada de queda progressiva da proteína S e de resistência adquirida à proteína C ativada. Lesão endotelial, na nidação, no remodelamento das artérias uteroespiraladas, no parto e na dequitação.

Ou seja: a mesma mulher que fabrica volume para sustentar a placenta também fabrica trombo para sobreviver ao momento em que a placenta sair. As duas adaptações são a mesma resposta de sobrevivência lida em dois sistemas, e as duas cobram preço na mesma janela — porque o pico do risco trombótico não é a gravidez, é a primeira à terceira semana depois do parto, quando a autotransfusão e a imobilidade se somam a uma coagulação que ainda não se desfez.

A anatomia explica por que a trombose da gestante tem endereço. O útero gravídico comprime a veia cava inferior e, sobretudo, a veia ilíaca comum esquerda, que passa entre o útero e a coluna e é ainda cruzada pela artéria ilíaca direita. Daí três fatos que mudam exame físico: a trombose da gestante é predominantemente do membro inferior esquerdo, é predominantemente proximal e pode ser isolada no território ilíaco, onde a manobra de compressão da ultrassonografia não alcança e o diagnóstico depende de visualizar o trombo ou a ausência de fluxo espontâneo.

Os dois lados se encontram na paciente do meio, e é ela quem organiza a conduta deste capítulo. A gestante cardiopata é trombogênica por duas somas: a da própria gravidez e a da sua doença — prótese mecânica, fibrilação atrial, átrio esquerdo dilatado pela estenose mitral, cianose, disfunção ventricular, imobilidade imposta pela classe funcional. Ela precisa de anticoagulação; a anticoagulação a protege do êmbolo e a expõe ao sangramento e ao hematoma de neuroeixo; e é a necessidade de anticoagular que transforma o parto dela num evento programado, com relógio, e não num evento que acontece.

A adaptação cardiovascular explica sintomas comuns e também descompensações. Você deve distinguir dispneia fisiológica de insuficiência cardíaca, reconhecer suspeita de tromboembolismo e apresentar o risco materno e o plano de anticoagulação. Os dois caminhos compartilham sinais, mas não compartilham automaticamente o mesmo tratamento.

A investigação deste capítulo tem duas entradas e uma trava comum. As entradas são a gestante com sintoma cardiovascular, em que a pergunta é se há doença cardíaca por trás, e a gestante ou puérpera com suspeita de tromboembolismo, em que a pergunta é se há trombo. A trava comum é o medo — o medo da radiação, que atrasa diagnóstico, e o medo de examinar demais, que gera exame sem consequência.

Antes de tudo, o gesto que o protocolo de 2025 coloca como primeiro dos seus destaques e que quase nunca é feito: anamnese com interrogatório sintomatológico e ausculta cardíaca em todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal. É o rastreamento inteiro da cardiopatia na gestação, e ele custa um estetoscópio e três perguntas.

Este bloco se consulta com a paciente na frente. Traz, nesta ordem: a sequência de doze passos que vai da suspeita à programação do parto; a classificação de risco materno que os documentos brasileiros usam, com eixos próprios; a comparação das janelas de suspensão e reintrodução da heparina nos cinco documentos em vigor, que não coincidem; as doses de radiação lidas contra os limiares que os próprios documentos declaram; e a tabela de conversão de miligrama a seringa numa gestante de peso declarado. Fecha com as notas de conferência — o que não fechou, com a conta, e o que fechou, que diz tanto quanto.

1. 1Na primeira consulta de pré-natal, pergunte e ausculte. Interrogatório sintomatológico e ausculta cardíaca em todas as gestantes é o primeiro dos destaques do protocolo obstétrico de 2025, e é o único rastreamento de cardiopatia que existe na gestação.
2. 2Diante de sintoma cardiovascular, separe fisiologia de doença antes de pedir exame. Dispneia incompatível com a idade gestacional, ortopneia nova, síncope, cianose, arritmia com sintoma e ausculta fora do padrão da gravidez normal são as portas de entrada; queda de saturação é o dado que decide barato.
3. 3Havendo suspeita ou diagnóstico prévio, peça eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma com Doppler, e considere o peptídeo natriurético tipo B para separar sobrecarga fisiológica de piora hemodinâmica.
4. 4Com o diagnóstico anatômico na mão, classifique o risco materno pela classificação modificada da Organização Mundial da Saúde e registre a classe funcional pela New York Heart Association. As duas juntas decidem onde o pré-natal acontece, com que frequência, e onde o parto será assistido.
5. 5Classe funcional I ou II segue ambulatorial; classe III ou IV interna para compensação e pode permanecer internada até o parto. Classes III e IV da Organização Mundial da Saúde acompanham em atenção terciária ou quaternária, com ecocardiograma trimestral.
6. 6Revise a prescrição, mas não a suspenda. Troque o que é teratogênico — inibidores da enzima de conversão, bloqueadores do receptor de angiotensina, estatinas, espironolactona — e mantenha o resto ajustado. Suspender terapia por medo do feto é o que descompensa a paciente.
7. 7Identifique quem precisa de anticoagulação e em que dose. Dose profilática em disfunção miocárdica com dilatação ventricular, cianose, estenose mitral com átrio esquerdo aumentado, arritmia trombogênica, imobilização prolongada e antecedente de tromboembolismo. Dose plena em prótese valvar mecânica e em fibrilação atrial crônica.
8. 8Em toda internação de gestante ou puérpera, aplique o escore de risco de tromboembolismo, e refaça-o se o quadro mudar ou se a internação passar de sete dias. Pontuação igual ou maior que três indica profilaxia farmacológica, avaliado o risco de sangramento.
9. 9Suspeita de tromboembolismo: avaliar estabilidade, contraindicações e necessidade de anticoagulação enquanto se organiza diagnóstico. Na gestação, dímero-D somente dentro de algoritmo validado; não extrapolar automaticamente ao puerpério. Escolher imagem conforme apresentação, radiografia quando pertinente e disponibilidade.
10. 10Programe o parto de toda paciente anticoagulada e de toda classe III ou IV. Nas classes III e IV, a partir de 37 semanas. A via é obstétrica, com as exceções de indicação materna: risco de dissecção de aorta e parto inadiável sob anticoagulação oral.
11. 11No parto, analgesia precoce e contínua, decúbito lateral, controle de volume, abreviação do período expulsivo, ocitocina em infusão lenta e ergotínico proscrito na cardiopata. A janela da heparina e a do bloqueio de neuroeixo são o item que exige a conta, e estão na tabela adiante.
12. 12No puerpério imediato, unidade de terapia intensiva por 24 a 48 horas nas pacientes de maior risco, alta tardia, reintrodução programada da anticoagulação, contracepção decidida antes da alta e retorno precoce. Este é o período em que a maior parte das mortes acontece.

As tabelas deste bloco foram montadas com eixos próprios e não copiam a estrutura de nenhum documento. A tabela de risco materno tem, como colunas, o que cada faixa muda no pré-natal e no parto — os documentos de origem organizam a mesma informação por classe, risco e lista de patologias. A tabela de janelas tem uma linha por documento e uma coluna para o marco de contagem, que é justamente o que nenhum dos documentos explicita.

Doses de enoxaparina por peso, primeira conferência. O protocolo obstétrico de 2021 e o manual federal de 2022 usam a mesma tabela de faixas: até 50 kg, 20 mg; de 51 a 90 kg, 40 mg; de 91 a 130 kg, 60 mg; de 131 a 170 kg, 80 mg; acima de 170 kg, 0,6 mg/kg/dia. Varrendo os pesos de meio em meio quilo, três valores não pertencem a nenhuma faixa: 50,5 kg, 90,5 kg e 130,5 kg. São buracos de arredondamento e cada um se resolve para o lado que o leitor quiser. Vale registrar também a descontinuidade no topo: 170 kg recebem 80 mg, o que dá 0,471 mg/kg/dia, e 171 kg recebem 0,6 mg/kg, o que dá 102,6 mg — um salto de 28,2% na dose diária por causa de um quilo.

Doses de enoxaparina por peso, segunda conferência, e esta é numa norma vinculante. O protocolo federal aprovado pela Portaria Conjunta nº 23, de 21 de dezembro de 2021, traz duas tabelas de peso. Na profilática: até 89 kg, 40 mg; acima de 90 kg, 60 mg. Na plena: até 69 kg, 60 mg de 12 em 12 horas; acima de 70 kg, 80 mg de 12 em 12 horas. Nas duas, um quilo inteiro fica de fora: 89,5 kg e 90,0 kg não têm faixa profilática, e 69,5 kg e 70,0 kg não têm faixa plena. A leitura literal de uma portaria deixa sem dose a paciente que pesa exatamente o número que separa as faixas.

O teto da dose plena, e o peso que a norma não nomeia. A mesma portaria declara que a dose plena não pode ultrapassar 160 mg por dia. A dose de 80 mg a cada 12 horas dá exatamente 160 mg, de modo que o teto nunca é violado pela própria tabela — mas ele passa a valer contra o padrão de 1 mg/kg a cada 12 horas a partir de 80 kg, peso que o documento não escreve em lugar nenhum. Fazendo a conta: a 80 kg, a dose fixa é exatamente 1 mg/kg; a 100 kg, ela é 0,80 mg/kg, 20% abaixo do padrão; a 120 kg, 0,67 mg/kg, 33% abaixo. Abaixo de 80 kg a dose fixa é o oposto — a 75 kg ela entrega 1,07 mg/kg, 7% acima. A norma que paga o medicamento subdosa exatamente a gestante com sobrepeso, que é a de maior risco trombótico.

Heparina não fracionada subcutânea: uma banda inteira que não funciona. O manual federal, no capítulo de tromboembolismo, propõe posologia diária de 200 UI/kg para pacientes com menos de 70 kg, 225 UI/kg entre 71 e 84 kg e 250 UI/kg acima de 85 kg, dividida em duas tomadas, e declara na mesma frase que não se deve ultrapassar 20.000 UI por dia. A conta: 20.000 dividido por 250 dá 80 kg, de modo que a banda dos acima de 85 kg estoura o teto já no seu piso — 85,5 kg × 250 UI/kg dá 21.375 UI. Nenhuma paciente daquela banda recebe a dose que a banda manda, porque o teto sempre vence. As bandas de 200 e 225 UI/kg só encostariam no teto em 100 kg e 88,9 kg, pesos que estão fora delas. E, de novo, buracos de faixa: 70,0 kg, 70,5 kg, 84,5 kg e 85,0 kg não pertencem a banda nenhuma.

Heparina não fracionada venosa: o teto entre parênteses. A tabela de anticoagulação em prótese mecânica do posicionamento de cardiologia e o quadro correspondente da atualização de valvopatias prescrevem 18 UI/kg/hora em bomba de infusão, com a ressalva, entre parênteses, de menos de 30.000 UI. A conta: 18 × 24 = 432 UI por quilo por dia, e 30.000 dividido por 432 dá 69,4 kg. Para qualquer gestante acima de 69,4 kg — o que é a regra, e não a exceção, no terceiro trimestre — a fórmula e o parêntese brigam, e nenhum dos dois documentos diz qual vence. Numa gestante de 72 kg, a fórmula pede 31.104 UI e o parêntese permite 30.000.

As duas heparinas subcutâneas brasileiras não conversam. O manual federal calcula por quilo e limita em 20.000 UI por dia; o posicionamento de cardiologia manda iniciar com 17.500 UI a cada 12 horas, sem ajuste por peso, o que dá 35.000 UI por dia — 1,75 vez o teto do manual. Numa gestante de 72 kg, o manual chegaria a 16.200 UI e o posicionamento a 35.000 UI, uma diferença de 2,16 vezes para a mesma indicação. E o mesmo posicionamento, na seção da prótese valvar, afirma que o uso subcutâneo da heparina não fracionada foi abolido na prática da anticoagulação — três seções depois de prescrevê-lo em dose ajustada e duas depois de prescrevê-lo em dose profilática de 5.000 UI de 12 em 12 horas.

As janelas em torno do parto, e o marco de que cada uma conta. A tabela deste bloco põe seis documentos brasileiros lado a lado, e o resultado não é um número: são sete. A heparina se reintroduz 6 horas depois do parto vaginal; ou 8 a 12 horas depois do parto ou da cesárea; ou 12 horas depois da cesárea; ou 6 a 12 horas depois do parto vaginal; ou 12 a 24 horas conforme a dose; ou a partir do terceiro dia de pós-parto; ou no fim da primeira semana. Três dessas respostas estão dentro do mesmo capítulo do mesmo manual federal. Pior que a dispersão é o marco: uns contam a partir do parto e outros a partir da punção anestésica ou da retirada do cateter peridural, e à beira do leito os dois relógios não coincidem — numa cesárea o bloqueio precede o nascimento em trinta a noventa minutos, e num trabalho de parto pode precedê-lo em horas. Há ainda uma assimetria dentro de um único parágrafo da norma federal: para suspender antes da cesárea eletiva ela distingue a dose, 12 horas se profilática e 24 horas se plena; para reintroduzir, escreve 6 a 8 horas depois da punção ou da retirada do cateter, sem distinguir dose nenhuma — de modo que a paciente em dose plena, que exigiu o dobro de espera antes do procedimento, recebe a mesma espera curta depois dele. No ponto correspondente, o posicionamento de cardiologia recusa-se a dar número e determina que os tempos de reintrodução sejam individualizados com a participação do anestesiologista. A conduta que atravessa a divergência é registral: escreva na prescrição a hora do parto, a hora da punção e a hora da retirada do cateter, e confira a reintrodução contra as três.

Radiação, unidades. As doses de radiação aparecem em unidades diferentes em documentos diferentes, e duas vezes dentro do mesmo documento. O posicionamento de cardiologia registra, na tabela do capítulo de exames de imagem, dose fetal em mGy e dose na mama em mGy; na tabela do capítulo de tromboembolismo, registra as duas em mSv. Para a mesma angiotomografia pulmonar, a primeira tabela diz 0,01 a 0,66 mGy no feto e 8 a 70 mGy na mama; a segunda diz 0,24 a 0,66 mSv no feto e 10 a 70 mSv na mama. O limite inferior da dose fetal difere por um fator de 24 entre as duas tabelas. A diretriz conjunta de 2022 traz uma terceira leitura para a mama: 8,6 a 44 mSv. Gray e sievert são grandezas distintas — dose absorvida e dose equivalente — e o próprio posicionamento explica a diferença no texto antes de trocar as duas nas tabelas.

Radiação, o que os números significam. O mesmo posicionamento declara que o risco de aborto e malformação é insignificante abaixo de 50 mGy e que efeitos potenciais aparecem acima de 100 mGy. Contra a angiotomografia pulmonar no seu pior valor, 0,66 mGy, seriam necessárias 76 tomografias na mesma gestação para chegar aos 50 mGy e 152 para chegar aos 100 mGy. Contra a cintilografia de ventilação e perfusão no seu pior valor, 0,8 mGy, seriam 62 e 125. Contra a radiografia de tórax em duas incidências, 5.000 exames. É esse cálculo, e não a boa vontade, que autoriza pedir a imagem que decide o diagnóstico.

Radiação, uma conferência que não fechou dentro do mesmo documento. O texto do capítulo de tromboembolismo afirma que a cintilografia de ventilação e perfusão expõe o feto a maior dose que a angiotomografia. A tabela impressa logo abaixo diz o contrário para o protocolo que a própria gestante recebe: perfusão em baixa dose entrega de 0,11 a 0,20 mSv e a ventilação de 0,10 a 0,30, somando 0,21 a 0,50, contra 0,24 a 0,66 da angiotomografia. A frase do texto só se sustenta no protocolo de alta dose — perfusão com 200 MBq soma de 0,30 a 0,90 —, e a tabela não diz qual dos dois a frase pressupõe. A recomendação de preferir a cintilografia na gestante continua correta, mas pelo motivo certo, que é a mama materna, e não pelo feto.

Radiação, um valor que estoura o limiar do próprio documento. Na tabela do capítulo de imagem, a angiografia de aorta torácica e abdominal aparece com dose fetal de 6,7 a 56 mGy. O limiar de 50 mGy que o mesmo documento chama de insignificante é ultrapassado no extremo superior dessa faixa, por 12%. A afirmação geral de que nenhum exame radiológico isolado expõe o feto a mais de 250 mGy continua verdadeira; a afirmação mais branda, de que abaixo de 50 mGy o risco é insignificante, é contrariada por uma linha da tabela ao lado.

Classificação de risco materno, o buraco do Marfan. Nas três versões brasileiras da classificação — manual federal de 2022, protocolo obstétrico de 2025 e posicionamento de cardiologia de 2020 —, a síndrome de Marfan aparece três vezes: sem acometimento aórtico na faixa intermediária, com dilatação de 40 a 45 mm na faixa III e acima de 45 mm na faixa IV. A paciente com Marfan e aorta de 38 mm tem acometimento aórtico, logo não pertence à faixa intermediária, e está abaixo de 40 mm, logo não pertence à III nem à IV. Ela não tem classe. E não é caso raro: a raiz aórtica normal de uma mulher jovem gira em torno de 30 a 33 mm, de modo que a faixa de 34 a 40 mm é justamente a que aparece no ambulatório e a que decide se a gravidez será desaconselhada.

Classificação de risco materno, o milímetro que some numa versão e não na outra. Para a valva aórtica bicúspide, o manual federal e o protocolo de 2025 escrevem menos de 45 mm na faixa intermediária, mais de 45 a 50 mm na III e mais de 50 mm na IV — de modo que 45 mm exatos não pertencem a classe nenhuma. O posicionamento de cardiologia escreve, para a mesma linha, entre 45 e 50 mm na faixa III, e com isso cobre o valor. Duas versões brasileiras da mesma tabela, uma com o buraco e outra sem.

Classificação de risco materno, a estrutura anatômica trocada. O manual federal e o protocolo de 2025 escrevem anel valvar onde o posicionamento de cardiologia escreve diâmetro de aorta, para a mesma linha da valva bicúspide. Não são a mesma medida: o anel de uma valva aórtica bicúspide gira em torno de 20 a 28 mm, enquanto a aorta ascendente é a estrutura que chega a 45 e 50 mm na aortopatia associada. Lido ao pé da letra, o critério de anel valvar acima de 50 mm da faixa IV é inalcançável, e a paciente que deveria ser desaconselhada a engravidar não chegaria lá por essa linha. É leitura nossa, feita por comparação entre as duas versões brasileiras da mesma tabela e pela anatomia, e não uma errata publicada.

Classificação de risco materno, a unidade que atravessou três anos. Tanto o manual federal de 2022 quanto o protocolo obstétrico de 2025 escrevem, na faixa IV, estenose mitral grave com área valvar menor que 1,5 cm3. Área se mede em centímetro quadrado; centímetro cúbico é volume. O número, esse, confere: a atualização das diretrizes brasileiras de valvopatias define estenose mitral importante como área valvar menor que 1,5 cm2, no quadro que trata de planejamento familiar e gestação. Ou seja, a conferência fechou no valor e falhou na unidade, e a falha sobreviveu a uma edição e a três anos.

Classificação de risco materno, o mesmo achado em duas faixas e a prótese sem faixa. Na versão do posicionamento de cardiologia, a faixa intermediária inclui doença valvar nativa ou protética não incluída nas faixas I ou IV, e a faixa III inclui prótese valvar mecânica: como a ressalva exclui apenas as faixas I e IV, a prótese mecânica satisfaz literalmente as duas descrições. No sentido oposto, o quadro de classificação de risco das doenças valvares da atualização de valvopatias tem uma faixa alta com prótese mecânica disfuncionante, uma intermediária só com próteses biológicas e uma aceitável com prótese biológica sem disfunção — de modo que a prótese mecânica normofuncionante, que é o caso mais comum da cardiopata reumática brasileira em idade fértil, não pertence a nenhuma das três.

Escore de risco de tromboembolismo, a classe que some. O escore da comissão especializada divide os fatores por razão de chances: alto risco acima de 6, médio acima de 2 e abaixo de 6, baixo de 1,7 a 2. Um fator com razão de chances exatamente igual a 6 não pertence a classe nenhuma. E a transcrição do escore para o manual federal perdeu duas coisas do original: a nota de rodapé que diz que, no puerpério, tromboembolismo prévio associado a fator desencadeante é considerado de alto risco, o que muda a pontuação de 2 para 3 e portanto decide se há profilaxia; e a expressão algumas cardiopatias, que o manual estreitou para cardiopatias graves, excluindo do escore a cardiopata compensada que este capítulo trata.

Profilaxia de endocardite no parto, a dose sem teto. O protocolo obstétrico de 2025 prescreve ampicilina 2 g e gentamicina 1,5 mg/kg até 120 mg antes do procedimento, com repetição apenas da ampicilina após seis horas. O manual federal de 2022 prescreve a mesma dupla sem o teto de 120 mg e escreve com repetição seis horas após, sem dizer de qual das duas drogas. A atualização de valvopatias escreve gentamicina 1,5 mg/kg/dia, também sem teto, e a barra de dia não faz sentido para uma dose única antes do procedimento. A conta do teto: 120 dividido por 1,5 dá 80 kg, e a partir daí a fórmula ultrapassa o limite — 135 mg em 90 kg, 150 mg em 100 kg. Lendo o manual federal ao pé da letra e repetindo as duas drogas, uma gestante de 100 kg receberia 300 mg de gentamicina em seis horas.

Profilaxia secundária da febre reumática, o zero que falta. O manual federal escreve, no capítulo da cardiopatia, penicilina benzatina 1.200.00 UI por via intramuscular a cada 21 dias. Faltou um algarismo: 1.200.00 lido como número é 120.000, um décimo da dose pretendida. O protocolo obstétrico de 2025 escreve 1.200.000 UI para a mesma indicação, e o elenco nacional de medicamentos de 2024 registra a apresentação como benzilpenicilina benzatina 1.200.000 UI. A grafia certa está em dois documentos e a errada em um, o que resolve a leitura sem ambiguidade — mas quem lê só o manual federal tem uma dose escrita com um dígito a menos. O regime em si pertence ao capítulo de febre reumática e cardiopatia reumática crônica desta coleção.

O protocolo federal e a paciente que ele exclui. A portaria de 2021 define, nos critérios de inclusão, gestantes e puérperas com trombofilia associada a história pessoal de tromboembolismo, síndrome antifosfolípide comprovada ou história familiar de trombofilia. Mas a seção de tratamento indica profilaxia para gestante com história pessoal de tromboembolismo e risco moderado a alto de recorrência, sem exigir trombofilia. A mulher com um episódio prévio não provocado e pesquisa de trombofilia negativa — que é a paciente mais comum desse cenário — é indicada pela seção de tratamento e excluída pelo critério de inclusão. E há um erro de classificação no mesmo documento: a síndrome antifosfolípide aparece listada entre as trombofilias hereditárias de alto risco, embora a introdução da própria portaria a descreva corretamente como a trombofilia adquirida mais relevante.

Uma frase que se contradiz sozinha. O posicionamento de cardiologia abre a seção de tromboembolismo afirmando que ele é a principal causa direta de morte materna nos países desenvolvidos e no Brasil e, na mesma frase, que em 2013 foi a sexta causa, atrás de hemorragia grave, hipertensão, infecção, complicações do parto e abortamento. As duas metades não podem ser verdadeiras ao mesmo tempo. O número que sobra do próprio documento é o do parágrafo seguinte: diagnóstico tardio, tratamento postergado e profilaxia imprópria respondem por cerca de 3,5% das mortes maternas.

Volemia: a tabela e o texto do mesmo documento. A tabela de alterações hemodinâmicas do posicionamento de cardiologia registra aumento do volume sanguíneo de 20 a 30%, ou 1,8 litro. O texto da mesma seção estima o volume sanguíneo no termo em 100 mL/kg, contra 65 a 70 mL/kg fora da gestação. Fazendo a conta para uma mulher de 70 kg: de 4,55 a 4,90 litro para 7,00 litros, o que dá um aumento de 2,10 a 2,45 litros, ou de 43% a 54% — bem acima da faixa da tabela. E o 1,8 litro da tabela só corresponderia a 25% se o volume de partida fosse 7,2 litros, que é quase o volume do termo. O quadro do manual federal e o do protocolo de 2025, que registram até 50% de aumento do volume plasmático, estão mais próximos da conta.

Alvo de anti-Xa: dois documentos brasileiros de 2020, mesmos autores, valores diferentes. Para a mesma situação — prótese valvar mecânica, enoxaparina 1 mg/kg de 12 em 12 horas — a tabela do posicionamento de cardiologia manda mirar anti-Xa entre 0,6 e 1,2 U/mL e o quadro da atualização de valvopatias manda mirar entre 0,8 e 1,2. Uma paciente com 0,7 está na meta por um documento e abaixo dela pelo outro, e a consequência de estar abaixo é aumentar a dose. A janela do primeiro trimestre também não coincide: a tabela do posicionamento cobre da 6ª à 9ª semana com heparina e retoma a varfarina da 12ª, deixando três semanas sem linha nenhuma; o quadro de valvopatias cobre da 6ª à 12ª e fecha o vão. E, sobre a semana de retomada, manual federal e protocolo de 2025 escrevem 13ª, enquanto os dois documentos de cardiologia escrevem 12ª.

O elenco nacional, e o que ele muda na prescrição deste capítulo. Com busca exata sobre o texto normalizado do elenco de 2024, conferida em três cópias independentes do arquivo: enoxaparina consta, no componente especializado, apenas em 40 mg/0,4 mL e 60 mg/0,6 mL, vinculada ao protocolo de prevenção de tromboembolismo em gestantes com trombofilia — não há apresentação de 20 mg nem de 80 mg, que duas faixas da tabela de peso do manual federal exigem. Heparina sódica consta apenas em 5.000 UI/0,25 mL. Varfarina consta em comprimidos de 1 mg e de 5 mg. Protamina consta. Dalteparina e tinzaparina, que o posicionamento de cardiologia prescreve, não constam, e o protocolo obstétrico registra que a enoxaparina é a única heparina de baixo peso disponível no mercado brasileiro. Ampicilina não aparece na lista, e a única gentamicina listada é oftálmica, de modo que a dupla da profilaxia de endocardite no parto depende da compra do hospital. E fitomenadiona, o antídoto da varfarina, não consta: o elenco fornece o anticoagulante oral e o antídoto da heparina, e não o antídoto do anticoagulante oral.

A bula contra os quatro documentos. Os quatro documentos brasileiros que tratam da prótese valvar mecânica na gravidez recomendam substituir a varfarina por heparina de baixo peso molecular no primeiro trimestre. A bula profissional da enoxaparina, aprovada para comercialização no país, diz o contrário sobre a indicação: registra que não foram realizados estudos adequados nessa situação e que, portanto, o uso não pode ser recomendado para esse propósito, e relata um estudo clínico em que 2 de 8 gestantes com prótese mecânica em uso de 1 mg/kg duas vezes ao dia desenvolveram trombose de válvula com óbito materno e fetal. Os próprios documentos brasileiros registram o risco: 5% de trombose de prótese na gestação, segundo o posicionamento de cardiologia, e 5,8% a 7,4% mesmo com dose plena no primeiro trimestre, segundo o protocolo obstétrico. A questão está no bloco de divergências, sem lado vencedor.

As conferências que fecharam, e elas dizem tanto quanto as que falharam. O escore de complicações maternas em gestante cardiopata, com 5% sem fator de risco, 27% com um e 75% com dois ou mais, é idêntico no posicionamento de cardiologia e no protocolo obstétrico de 2025. As faixas do escore de risco derivado de cardiopatia congênita cobrem, sem buraco, todos os 43 valores de pontuação que suas variáveis conseguem produzir — foi verificado por enumeração completa. A definição de estenose mitral importante como área menor que 1,5 cm2 é a mesma na atualização de valvopatias e nas classificações de risco, descontada a unidade errada. A afirmação da diretriz conjunta de 2022 de que a dose fetal é baixa e semelhante entre angiotomografia e cintilografia é compatível com as faixas da tabela do posicionamento, que se sobrepõem. E a espera de 12 horas entre a última dose profilática de enoxaparina e o bloqueio de neuroeixo é a mesma nos três documentos que a escrevem.

Primeiro decidir se há instabilidade, hipoxemia ou congestão que exige internação e suporte. Depois identificar a cardiopatia, sua repercussão e a indicação específica de anticoagulação. Suspeita de tromboembolismo requer investigação e decisão terapêutica próprias. Planejar parto e anestesia com a equipe, registrando agente e última dose; não interromper medicamento essencial apenas porque a paciente está grávida.

Um aviso antes do primeiro marco: nenhum destes marcos pede que você decida sozinho a conduta cardiológica. O protocolo obstétrico de 2025 é explícito ao dizer que ele trata do manejo obstétrico e que o manejo clínico é feito em colaboração próxima com clínico, cardiologista ou intensivista. O que é seu, como interno, é reconhecer, medir, iniciar o que não pode esperar e acionar quem falta.

1. Minuto 0 a 10 — a gestante que chega dispneica

   Sente a paciente ou coloque-a em decúbito lateral esquerdo, nunca em supino: a compressão da veia cava pelo útero derruba o retorno venoso e pode produzir hipotensão por si só. Oxigênio se a saturação estiver abaixo de 95%, monitor, acesso venoso, e três medidas na mesma passada — frequência cardíaca, pressão e saturação. A ausculta cardíaca e a pulmonar vêm juntas, e o sonar ou o cardiotocógrafo entram porque o feto é o segundo paciente. O que não se faz nos primeiros dez minutos é expandir volume: nesta paciente, a hipótese mais provável de dispneia com estertores é congestão, e o soro é a intervenção que piora.

   Prescrição

   • Decúbito lateral esquerdo ou posição sentada; supino é proscrito na segunda metade da gestação
   • Oxigênio suplementar para manter saturação de oxigênio acima de 95%
   • Frequência cardíaca, pressão arterial, saturação, ausculta cardíaca e pulmonar e avaliação da vitalidade fetal nos primeiros dez minutos
   • Não expandir volume antes de definir se o quadro é congestivo

2. Minuto 10 a 60 — a estenose mitral descompensada, que se trata pelo relógio

   Confirmada ou fortemente suspeitada a estenose mitral com congestão, o alvo é a frequência cardíaca, e não a pressão. O manual federal manda usar betabloqueador visando manter a frequência entre 60 e 80 batimentos por minuto, porque é o alongamento da diástole que devolve enchimento ao ventrículo e derruba a pressão no átrio esquerdo. Some restrição hídrica de 1 a 1,5 litro por dia e diurético se houver congestão. Procure e trate o gatilho na mesma hora — anemia, infecção, fibrilação atrial de início recente, pré-eclâmpsia sobreposta —, porque tratar a congestão sem tratar o gatilho é adiar a próxima. O ergotínico está proscrito nesta paciente e o edema pulmonar se trata como fora da gestação, sem os fármacos que agem sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

   Prescrição

   • Betabloqueador titulado para frequência cardíaca de 60 a 80 batimentos por minuto na estenose mitral descompensada. Fonte: Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 41.6.4
   • Restrição hídrica de 1 a 1,5 litro por dia, com diurético se houver congestão
   • Na disfunção sistólica, redução de volemia com diurético e restrição, e redução de pré e pós-carga com alfa e betabloqueador e vasodilatador oral
   • Procurar e tratar o gatilho: anemia, infecção, arritmia, disfunção tireoidiana, hipertensão
   • Proscritos na gestação: inibidores da enzima de conversão, bloqueadores do receptor de angiotensina, espironolactona, estatinas e atenolol

3. Primeiras 24 horas — internar, classificar e montar a equipe

   Qualquer um dos sinais de descompensação é indicação de internação para avaliação. Internada, a paciente ganha três coisas que o ambulatório não dá: classificação de risco escrita no prontuário, ecocardiograma com números e a definição de quem conduz. Classe funcional I ou II compensada volta ao ambulatório; classe III ou IV interna para compensação e pode permanecer até o parto. Nas faixas III e IV, o pré-natal migra para atenção terciária ou quaternária. E o planejamento formal da equipe — obstetra, cardiologista, anestesista, enfermagem, neonatologia — é discutido entre 32 e 34 semanas, para que a paciente chegue ao parto com a orientação consolidada e não com a equipe improvisando na urgência.

   Prescrição

   • Internação diante de qualquer sinal de descompensação, isolado ou combinado
   • Registrar no prontuário a faixa de risco materno e a classe funcional, com data
   • Classe funcional III ou IV: internação para compensação, com permanência até o parto se não compensar
   • Discussão formal do plano de parto com toda a equipe entre 32 e 34 semanas de gestação

4. Pré-natal — a anticoagulação da prótese mecânica, momento a momento

   Este é o cenário mais difícil do capítulo, e ele se organiza em cinco momentos. Antes da concepção, a conversa: a mulher precisa saber que a anticoagulação é obrigatória, que os esquemas disponíveis têm riscos diferentes e que o diagnóstico precoce da gravidez reduz a embriopatia — sai da consulta com o pedido de gonadotrofina coriônica para fazer à primeira dúvida de atraso menstrual. Confirmada a gravidez, no primeiro trimestre substitui-se a varfarina, porque a embriopatia se produz entre a sexta e a nona semana; se a paciente chega depois da sexta semana, os documentos concordam que a substituição já não se justifica. No segundo e no terceiro trimestres, retorna-se ao anticoagulante oral com alvo por posição da prótese. Com 36 semanas, ou duas semanas antes do parto previsto, troca-se de volta por heparina. E no puerpério, reintroduz-se a heparina e depois o anticoagulante oral, com transição sobreposta.

   Prescrição

   • Alvo de razão normalizada internacional por posição da prótese: 2,5 a 3,0 na aórtica e 3,0 a 3,5 na mitral. Fonte: Posicionamento SBC 2020, Tabela 23; Atualização de Valvopatias 2020, Quadro 86
   • Heparina de baixo peso molecular 1 mg/kg por via subcutânea de 12 em 12 horas, com controle semanal de anti-Xa
   • Alternativa: heparina não fracionada venosa em bomba, com tempo de tromboplastina parcial ativada de 1,5 a 2,0 vezes o valor de controle
   • Retomada do anticoagulante oral com heparina sobreposta até o alvo, nunca isolado
   • A anticoagulação da prótese não se suspende por medo do sangramento sem substituir por outra: interrupção sem ponte é o que tromboso a válvula

5. Toda internação — o escore de risco de tromboembolismo, refeito

   Toda gestante e toda puérpera internada tem o risco de tromboembolismo avaliado na admissão, e o escore é refeito se o quadro clínico mudar ou se a internação passar de sete dias. Pontuação igual ou maior que três indica profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular, avaliado o risco de sangramento; havendo contraindicação, entram os métodos mecânicos. A dose sai do peso, e o peso precisa estar aferido e escrito — prescrever pela impressão é o erro mais comum aqui. Na internação clínica de alto risco, a profilaxia continua por 10 a 15 dias depois da alta; no pós-parto, 10 a 15 dias na maioria e seis semanas quando o fator de alto risco persiste, como trombose prévia, trombofilia de alto risco ou doença autoimune em atividade.

   Prescrição

   • Escore de risco na admissão de toda gestante e puérpera; refazer se o quadro mudar ou a internação passar de sete dias
   • Escore maior ou igual a três indica profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular
   • Dose profilática de enoxaparina por peso aferido: 20 mg até 50 kg, 40 mg de 51 a 90 kg, 60 mg de 91 a 130 kg, 80 mg de 131 a 170 kg, e 0,6 mg/kg/dia acima de 170 kg. Fonte: Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 58 (2021), Tabela 2; Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 51.2
   • Contraindicações à heparina: sangramento ativo, situações de risco hemorrágico e plaquetas abaixo de 75.000/mm3
   • Duração: 10 a 15 dias na maioria; seis semanas quando o fator de alto risco persiste

6. Suspeita de tromboembolismo — anticoagular antes de confirmar

   Diante de sinal ou sintoma sugestivo, comece a heparina de baixo peso molecular em dose plena e mantenha até que o diagnóstico seja excluído por imagem, salvo contraindicação forte. A dose padrão é 1 mg/kg de 12 em 12 horas; a norma federal que financia o medicamento fixa dose por faixa de peso, e a diferença entre as duas contas está na tabela do bloco anterior. Em risco aumentado de sangramento ou hipotensão persistente, prefira heparina não fracionada venosa, que é reversível e desligável. Trombólise fica reservada à embolia pulmonar maciça com hipotensão, com mortalidade materna estimada em 1%, perda fetal em 6% e hemorragia materna em 8% — e a heparina venosa entra logo depois dela. Filtro de veia cava tem as mesmas indicações de fora da gestação e complicações próprias que não são desprezíveis.

   Prescrição

   • Heparina de baixo peso molecular em dose plena diante de suspeita, antes da imagem, mantida até exclusão do diagnóstico. Fonte: Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022), seção 51.3
   • Enoxaparina 1 mg/kg por via subcutânea de 12 em 12 horas
   • Alternativa em risco de sangramento: heparina não fracionada venosa, bolus de 80 UI/kg seguido de 18 UI/kg/hora, com tempo de tromboplastina parcial ativada de 1,5 a 2,5 vezes o basal
   • Anticoagulantes orais diretos e varfarina estão fora na gestação; a varfarina volta a ser opção no puerpério, inclusive na lactante
   • Contagem de plaquetas diária nos três primeiros dias e depois semanal
   • Anticoagulação mantida por toda a gestação e por pelo menos seis semanas de pós-parto

7. O parto — programado, com relógio

   A anticoagulação não indica cesárea: indica parto programado. A via é obstétrica na maioria dos casos, e o parto vaginal é preferível porque perde menos sangue e tem menos risco trombótico e infeccioso. As indicações maternas de cesárea são risco de dissecção de aorta e parto inadiável sob anticoagulação oral, pelo risco de sangramento fetal; hipertensão pulmonar grave, estenose aórtica grave, cardiopatia complexa não corrigida e insuficiência cardíaca refratária são indicações relativas. Durante o trabalho de parto, analgesia precoce e contínua — ela não é conforto, é hemodinâmica, porque a dor sobe catecolamina e frequência —, decúbito lateral, monitorização e abreviação do período expulsivo com fórcipe de alívio ou vácuo, para evitar os puxos que derrubam o retorno venoso. O controle de volume vale para os dois lados: pouco derruba a pressão, muito congestiona.

   Prescrição

   • Parto programado em toda paciente anticoagulada e em toda classe III ou IV; nas classes III e IV, a partir de 37 semanas
   • Analgesia de neuroeixo precoce e contínua, com técnica sequencial para instalação gradual do bloqueio simpático
   • Abreviação do período expulsivo com fórcipe de alívio ou vácuo-extrator; evitar puxos dirigidos
   • Ocitocina em infusão lenta: 2 UI em 10 minutos, ou 2 a 5 UI em 15 a 30 minutos, e nunca em bolus rápido. Fonte: Posicionamento SBC 2020, seção 2.8.6
   • Alcaloides do ergot contraindicados na cardiopata; misoprostol é a alternativa na hipotonia, com a ressalva de que causa tremor e hipertermia
   • Bloqueio de neuroeixo apenas depois da janela da heparina: 12 horas da última dose profilática de heparina de baixo peso, 24 horas da dose terapêutica, 4 a 6 horas da heparina não fracionada com tempo de tromboplastina normal

8. Puerpério — o período em que a maioria morre

   Depois da dequitação, o débito cardíaco sobe ainda mais e a autotransfusão continua por 24 a 72 horas. É por isso que o puerpério imediato das pacientes de maior risco se faz em unidade de terapia intensiva por 24 a 48 horas, com atenção a sobrecarga de volume, ausculta pulmonar, frequência, diurese, pressão e perdas. A alta é tardia e o retorno é precoce. A terapêutica pode ser mais agressiva agora, inclusive com as drogas que estavam proscritas por causa do feto: inibidores da enzima de conversão e bloqueadores do receptor de angiotensina podem ser usados por nutrizes. Amiodarona e imunossupressores contraindicam a lactação, e nesses casos a supressão se faz por método mecânico, porque os fármacos usuais elevam risco trombótico ou de vasospasmo. A reintrodução da anticoagulação tem janelas que não coincidem entre os documentos e estão na tabela do bloco anterior; o que não varia é que ela é programada, escrita e conferida antes da alta. E a contracepção se decide antes de a paciente sair, não na revisão de puerpério.

   Prescrição

   • Terapia intensiva por 24 a 48 horas no puerpério imediato das pacientes de maior risco
   • Vigiar sobrecarga de volume, ausculta pulmonar, frequência cardíaca, diurese, pressão arterial e perdas sanguíneas
   • Reintroduzir a anticoagulação em horário escrito na prescrição, conferido contra a hora do parto e a hora da retirada do cateter peridural
   • Alta tardia e retorno precoce; a paciente cardiopata não recebe alta no segundo dia
   • Heparinas são compatíveis com a amamentação; a varfarina também, até 12 mg por dia. Fonte: Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 58 (2021)
   • Definir contracepção antes da alta, junto com o cardiologista

A reavaliação corre em dois relógios. O curto é o da paciente internada e descompensada, medido em horas, e o do puerpério imediato, medido em turnos. O longo é o do pré-natal, medido em consultas e trimestres. Confundi-los produz as duas falhas clássicas: vigiar de hora em hora quem já compensou, e conferir na próxima consulta quem já mudou de classe funcional.

Há uma peculiaridade nas conversas deste capítulo, e ela muda o tom de todas: quase sempre a paciente está lúcida, informada, e convive com o próprio diagnóstico há mais tempo do que o interno que a atende. A mulher com prótese valvar convive com anticoagulação há anos. Falar com ela como se ela não soubesse nada é o caminho mais rápido para perder a aliança que a conduta depende.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Valdilene Timbó, 31 anos, segunda gestação, 29 semanas e 4 dias, chega às 23h20 à maternidade de um hospital geral de noventa leitos, com obstetra de plantão ocupada no centro cirúrgico e sem cardiologista na escala. Teve febre reumática aos 9 anos e o cartão de pré-natal registra estenose mitral, sem área valvar anotada. Há três semanas cansa para subir escada, há uma semana cansa para arrumar a cama e hoje acordou sentada. Está sentada na beira do leito. Pulso 118, irregular. Pressão 104 por 68. Frequência respiratória 26. Saturação 93% em ar ambiente. Temperatura 36,4 graus. Ausculta cardíaca com ritmo irregular e sopro que você não consegue caracterizar por causa da frequência; ausculta pulmonar com estertores nas bases que não somem depois de duas tosses. Foco fetal em 148 batimentos por minuto. Ela não usa medicação nenhuma: parou o propranolol quando descobriu a gravidez, por conta própria, porque leu na bula que não devia usar.

1. o que penso antes de examinar

   A queixa é dispneia numa gestante de 29 semanas, e a metade das gestantes desse tempo tem alguma dispneia. Três coisas tiram esta paciente da fisiologia antes de eu encostar nela. A trajetória: escada, cama, sentada para dormir, em três semanas — isso é progressão, não é útero crescendo. A ortopneia, que é o item da lista federal de suspeita. E a saturação de 93%, porque a gravidez normal não derruba saturação. Com uma estenose mitral conhecida no cartão, a hipótese principal já está escrita: descompensação de estenose mitral na segunda metade da gestação, que é exatamente a janela em que ela descompensa.

2. os primeiros dez minutos, antes de qualquer exame

   Mantenho a paciente sentada e nunca a deito em supino. Oxigênio sob cateter para tirar a saturação de 93%. Monitor, acesso venoso periférico e as três medidas repetidas. Não expando volume, e essa é a decisão mais importante dos dez primeiros minutos: diante de estertores que não somem à tosse numa cardiopata, soro é a intervenção que piora. Peço um eletrocardiograma agora, porque o pulso irregular numa estenose mitral tem um nome provável e ele muda tudo.

3. o que o eletrocardiograma responde

   Fibrilação atrial com resposta ventricular de 118. Isso fecha o mecanismo da descompensação: a estenose mitral dilata o átrio esquerdo, o átrio dilatado fibrila, a fibrilação sobe a frequência, a frequência alta encurta a diástole e o enchimento do ventrículo através de uma valva estreita depende da diástole. A congestão dela não é excesso de volume: é falta de tempo. E a fibrilação atrial numa estenose mitral, à parte disso, é indicação de anticoagulação plena, e não apenas profilática.

4. o que prescrevo, e por que parece contraintuitivo

   Betabloqueador titulado para uma frequência entre 60 e 80 batimentos por minuto, que é o alvo que o manual federal escreve para a estenose mitral descompensada. Baixar a frequência de uma paciente taquicárdica, hipotensa e dispneica assusta, e é a conduta certa aqui, porque o problema é a diástole curta. Junto: restrição hídrica de 1 a 1,5 litro por dia e diurético pela congestão. E a anticoagulação plena, pela fibrilação atrial em valvopatia mitral, com heparina — o anticoagulante oral está fora na gestação.

5. o que procuro como gatilho, na mesma hora

   Descompensação em cardiopata quase sempre tem gatilho, e tratar a congestão sem tratar o gatilho é adiar a próxima internação. Peço hemograma, porque anemia é o gatilho mais comum e a gestante já tem anemia dilucional de base; urina e sinais de infecção; função tireoidiana; e pressão arterial em série, procurando pré-eclâmpsia sobreposta. E registro o gatilho que ela já me contou na anamnese e que ninguém escreveu no prontuário: ela suspendeu o betabloqueador por conta própria ao descobrir a gravidez.

6. o que peço para ter número, e não impressão

   Ecocardiograma com Doppler, porque o cartão diz estenose mitral sem área valvar, e sem a área eu não sei em que faixa de risco ela está. Peço também radiografia de tórax e considero o peptídeo natriurético tipo B, que é a ferramenta que separa sobrecarga fisiológica de piora hemodinâmica. Se a área valvar vier abaixo de 1,5 centímetro quadrado, ela é estenose mitral importante, e isso a coloca na faixa de risco mais alta da classificação materna — aquela em que a gravidez é desaconselhada e o parto acontece em serviço terciário.

7. quem eu chamo, e o que digo

   Aciono a obstetra assim que ela sair do centro cirúrgico, e aciono o clínico de plantão. O que digo é curto e tem os números: gestante de 29 semanas com estenose mitral conhecida, em fibrilação atrial de resposta rápida e congestão pulmonar, saturação 93%, feto com foco preservado, betabloqueador iniciado, sem expansão volêmica. Peço, na mesma conversa, a definição de transferência para serviço com retaguarda cardiológica, porque esta paciente não vai receber alta desta internação: classe funcional III ou IV interna para compensação e pode permanecer internada até o parto.

8. o que precisa estar escrito antes de eu sair do plantão

   Três coisas que a próxima equipe não vai adivinhar. A faixa de risco materno e a classe funcional, com a data — sem série escrita, ninguém percebe que ela mudou de classe. O motivo pelo qual ela parou o betabloqueador, com a orientação de que ele foi reintroduzido e não deve ser suspenso de novo, porque essa é a informação que evita a reinternação. E a indicação de anticoagulação plena com o horário da primeira dose, porque é desse horário que se contam as janelas do parto e do bloqueio de neuroeixo daqui a algumas semanas.

9. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do caso de Valdilene: a frequência cai e a dispneia melhora após a intervenção. Isso não elimina o risco da valvopatia nem a necessidade de planejar o parto. Reavaliar congestão, oxigenação e classe funcional e confirmar por que o medicamento havia sido suspenso, para evitar a repetição do mesmo mecanismo de descompensação.

10. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a dispneia piora de forma súbita ou aparecem dor torácica e sinais de trombose, não atribuir tudo à cardiopatia conhecida. Reabrir o diferencial e investigar tromboembolismo conforme estabilidade. Se houver anticoagulação, informar dose e horário à equipe antes de procedimento ou decisão anestésica; escrever apenas usa heparina é insuficiente.

Meia-noite e dez, mesma maternidade, leito 9. Suelene Quinteiro, 34 anos, 78 quilos aferidos na admissão, sexto dia de pós-operatório de uma cesárea por parada de progressão que durou dez horas de trabalho de parto. Voltou ao hospital hoje à tarde porque a perna direita inchou e ficou em observação; nada foi prescrito além de repouso. Há quarenta minutos começou dispneia, que vai e volta. Sem tosse, sem febre, sem chiado, sem dor torácica. Pulso 106, regular. Pressão 118 por 74. Frequência respiratória 24. Saturação 94% em ar ambiente. Ausculta pulmonar limpa. Panturrilha direita com 3 centímetros a mais que a esquerda, medida com fita. A radiografia de tórax que a técnica trouxe do arquivo, feita à tarde, está normal. O hospital tem tomógrafo e não tem medicina nuclear.

1. o que já sei

   O padrão está quase fechado antes de qualquer exame. Puérpera no sexto dia, que é dentro do pico do risco trombótico; cesárea depois de trabalho de parto prolongado, que soma dois fatores de risco obstétricos; edema assimétrico de membro inferior com três centímetros de diferença; dispneia de início súbito com ausculta limpa e queda de saturação. Ausculta limpa com hipoxemia é o achado que aponta para o lado vascular e afasta congestão e pneumonia.

2. o que a fisiologia me diz sobre o momento

   O risco trombótico da mulher não é máximo na gravidez: é máximo entre a primeira e a terceira semana depois do parto. Ela está exatamente aí. E o estado pró-coagulante que a protegeu da hemorragia no parto ainda não se desfez — leva semanas, e há registro de risco residual que se estende bem além das seis semanas clássicas.

3. o que preciso decidir agora, nesta ordem

   Primeiro, se começo alguma coisa antes do exame. Segundo, qual exame pedir com o que este hospital tem, e o que fazer com a radiografia normal que já está na mesa. Terceiro, o que não pedir. E quarto, qual é a dose, sabendo que ela pesa 78 quilos e que a farmácia do hospital tem seringas de 40 e de 60 miligramas.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.