A única bactéria que se trata sem queixa

Terça-feira, nove e vinte, no posto do bairro. É dia de pré-natal e a agenda tem quinze nomes. O sexto é o de Nirlene Saldanha, 22 anos, primeira gestação, 15 semanas e 3 dias pela ultrassonografia de 8 semanas. Ela entra sozinha, senta e a primeira coisa que faz é colocar um envelope aberto em cima da mesa. Dentro há uma folha só: o resultado da urocultura colhida na primeira consulta, há vinte e dois dias.

A folha diz duas coisas. Em cima: Escherichia coli, 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro. Embaixo, o antibiograma, com uma coluna de letras — resistente a ampicilina, resistente a sulfametoxazol com trimetoprima, sensível a nitrofurantoína, sensível a cefalexina, sensível a amoxicilina com clavulanato, sensível a ceftriaxona.

Nirlene não tem queixa nenhuma. Não arde para urinar, não urina mais vezes do que urinava antes de engravidar, não tem dor nas costas, não teve febre. Quando você pergunta, ela responde com a franqueza de quem não entende por que a pergunta está sendo feita: está bem. Veio porque marcaram, e porque a recepção disse que o exame tinha chegado.

Se essa mesma folha, com esse mesmo germe e essa mesma contagem, tivesse sido colhida numa mulher de 22 anos que não estivesse grávida, saudável e sem sintoma nenhum, a conduta correta seria não tratar. Mais do que isso: a conduta correta teria sido não pedir a urocultura. Prescrever antibiótico ali seria erro, e erro com nome — tratamento de bacteriúria assintomática fora de indicação, uma das poucas condutas que o consenso brasileiro das quatro sociedades desaconselha em lista numerada, situação por situação.

Em Nirlene, não tratar é o erro. É a mesma bactéria, o mesmo número, a mesma ausência de sintoma. O que mudou foi o útero.

Este capítulo existe para explicar por quê. Não para decorar a exceção — para entendê-la, porque quem entende a razão acerta as decisões que vêm depois, e são muitas: quantas vezes se rastreia, que número conta, qual antibiótico se escolhe quando o antibiograma diz uma coisa e a farmácia da unidade tem outra, por quantos dias, o que se faz quando o tratamento acaba, e quem sai da unidade com um comprimido por noite até o dia do parto.

Há um detalhe naquela folha que vai voltar várias vezes ao longo do capítulo, e vale registrar agora: a contagem é exatamente cem mil. Não cem mil e um, não noventa e nove mil. Cem mil redondos — que é o número que todo mundo decora, e o único que quatro dos cinco documentos brasileiros lidos para este capítulo deixam de fora da própria definição.

A infecção urinária é a complicação clínica mais comum da gravidez, e as réguas nacionais discordam sobre o tamanho dela. O caderno federal de pré-natal de baixo risco, de 2013, fala em 17% a 20% das gestantes. O manual federal de gestação de alto risco, de 2022, fala em 10% a 12%. O protocolo colaborativo de Belo Horizonte, de 2022, não arrisca um número de conjunto e se limita a chamar a condição de complicação clínica mais comum do período. A faixa mais alta é quase o dobro da mais baixa, e as duas são federais.

Para bacteriúria assintomática isolada os números ficam mais próximos: 2% a 10% no caderno de 2013 e no consenso das sociedades de 2020, 9% a 11% no manual de 2022. Vale reter a ordem de grandeza, e não o intervalo — numa agenda de pré-natal com vinte gestantes, entre uma e duas têm bacteriúria naquele momento, sem qualquer sinal de que tenham.

Há um dado dessa lista que merece atenção especial, porque é ele que sustenta a exceção do capítulo: a prevalência de bacteriúria assintomática na gestante é a mesma da mulher não gestante. O consenso de 2020 escreve isso com todas as letras. Ou seja, não se rastreia a gestante porque ela tenha mais bactéria — rastreia-se porque, tendo a mesma bactéria, ela tem outro desfecho. A mesma frequência, consequências diferentes: é a definição operacional do que faz um rastreio valer a pena. Fora da gestação, o mesmo achado é tão inofensivo que o consenso lista nominalmente as situações em que ele não se trata nem quando o germe é multirresistente — mulher jovem hígida, mulher na pós-menopausa, pessoa com diabetes, idosa com disfunção cognitiva, portador de sonda vesical de demora, lesado medular, transplantado renal ou de outro órgão sólido, criança, e antes de cirurgia eletiva não urológica.

A cistite é mais rara do que a intuição sugere. O manual de 2022 a coloca em 0,3% a 1,3% das gestações; o consenso de 2020 fala em 2%. Quer dizer: a forma sintomática, a que a mulher vem contar, é menos frequente do que a forma silenciosa, que só aparece se alguém pedir o exame. Essa inversão é a razão pedagógica de todo o capítulo. Na maior parte das outras condições do pré-natal, o sintoma é a porta. Aqui a porta é um papel.

A pielonefrite acomete 1% a 2% das gestações pelo manual de 2022, e 2% pelo caderno de 2013, que acrescenta que até 23% dessas mulheres terão um segundo episódio na mesma gravidez. É mais frequente no segundo e no terceiro trimestres, atinge o rim direito em mais da metade dos casos e é bilateral em cerca de um quarto. A lateralidade não é curiosidade: é consequência direta do mecanismo, e o próximo bloco a explica.

O elo que justifica tudo o que este capítulo manda fazer é o elo entre bacteriúria não tratada e pielonefrite. O consenso de 2020 diz que a bacteriúria não tratada se relaciona a pielonefrite em até 40% das gestações, e que com tratamento essa taxa cai para 3%. O caderno de 2013 diz 25% a 35%. O manual de 2022 diz que cerca de 30% progridem para cistite ou pielonefrite. São três números diferentes para a mesma pergunta, e o bloco de critério confere um por um — porque um deles briga com outro número do mesmo documento, escrito duas frases adiante.

O que não varia entre as fontes é a lista de desfechos obstétricos associados: prematuridade, baixo peso ao nascer, rotura prematura de membranas, corioamnionite, anemia, sepse materna e neonatal. O protocolo municipal acrescenta abortamento. A associação com trabalho de parto pré-termo é a razão mais citada para tratar, e a Organização Mundial da Saúde a inscreve na própria redação da recomendação: o regime de sete dias é recomendado para prevenir bacteriúria persistente, parto pré-termo e baixo peso ao nascer.

Do lado do processo, há um dado que vale mais do que qualquer prevalência: o exame só serve se voltar, e alguém ler. A urocultura da primeira consulta demora dias a semanas, depende de laboratório de apoio contratado pelo município e chega num envelope que precisa ser aberto por alguém que saiba o que fazer com um número sem sintoma. Nirlene está na consulta com um resultado colhido vinte e dois dias antes. Nesse intervalo, o que se sabe é que a bactéria continuou onde estava.

A pergunta que organiza o capítulo tem resposta anatômica, e ela cabe em três alterações que a gravidez impõe ao trato urinário. Nenhuma delas é infecção; todas juntas transformam uma colonização inofensiva num risco real de infecção alta.

A primeira é hormonal. A progesterona relaxa a musculatura lisa, e o ureter é musculatura lisa. O peristaltismo ureteral diminui, o calibre aumenta, e a urina que antes descia empurrada passa a descer por gravidade e por inércia. Instala-se a hidronefrose fisiológica da gravidez, que começa no primeiro trimestre — antes de qualquer compressão mecânica ser possível, e é por isso que se sabe que a causa inicial é hormonal, e não o tamanho do útero.

A segunda é mecânica, e explica a lateralidade. O útero gravídico cresce e sofre dextrorrotação, girando levemente para a direita, empurrado do lado esquerdo pelo colo sigmoide. O ureter direito é comprimido contra a borda da pelve, onde cruza os vasos ilíacos; o esquerdo fica parcialmente protegido pelo sigmoide, que funciona como coxim. Daí a pielonefrite da gestante ser predominantemente direita, em mais da metade dos casos, num quadro em que a lateralidade da dor tem valor de mecanismo, e não de acaso.

A terceira é a bexiga. Deslocada para cima e para a frente pelo útero, com o tônus reduzido pela mesma progesterona, ela esvazia pior e retém resíduo. Urina parada é urina que multiplica bactéria, e a única defesa mecânica relevante do trato urinário inferior é a lavagem pelo fluxo — não há barreira imunológica que substitua o esvaziamento. Quando o fluxo desacelera, a defesa desaparece, e o que sobra é o tempo trabalhando a favor da bactéria.

Some-se a isso a composição da urina. A gravidez aumenta a filtração glomerular e, com ela, a glicosúria e a aminoacidúria fisiológicas: a urina da gestante é um meio de cultura melhor do que a da mulher não grávida. Nada disso causa infecção sozinho; tudo isso reduz a energia que a bactéria precisa gastar para permanecer. É por isso que a prevalência de bacteriúria não sobe com a gravidez — o consenso de 2020 registra que ela é a mesma da mulher não gestante, de 2% a 10% —, mas o desfecho muda por completo. A gravidez não faz a mulher adquirir mais bactéria; faz a bactéria que ela já teria adquirido chegar mais longe.

Junte as peças e a exceção se explica sozinha. Fora da gestação, a bactéria que coloniza a bexiga de uma mulher saudável tende a ser eliminada pelo fluxo, e o risco de ela subir até o rim é baixo — tão baixo que tratar traz mais dano do que benefício, pela seleção de resistência, pelos efeitos adversos e pelo risco de infecção por Clostridioides difficile, que o consenso de 2020 nomeia. Dentro da gestação, o caminho até a pelve renal está dilatado, o fluxo está lento, o meio está rico, e a coluna de urina que separava a bexiga do rim praticamente desapareceu. A mesma bactéria, no mesmo número, deixa de ser um achado e passa a ser um evento a caminho.

É por isso que a decisão não se toma pelo sintoma. O sintoma, aqui, é um mau marcador em duas direções. Para menos, porque a bacteriúria é silenciosa por definição e a pielonefrite pode aparecer sem cistite prévia — o protocolo municipal registra que os sintomas de trato inferior nem sempre estão presentes na gestante com pielonefrite. Para mais, porque a própria gravidez produz polaciúria e urgência miccional sem infecção nenhuma, pela compressão da bexiga, e o consenso de 2020 pede que se valorize especificamente a disúria por essa razão.

Duas consequências do mecanismo decidem prescrição, e vale entendê-las em vez de decorá-las. A primeira: nitrofurantoína e fosfomicina são os fármacos com melhor atividade contra os uropatógenos brasileiros justamente porque se concentram na urina — e é essa mesma propriedade que os torna inúteis quando a infecção deixou a bexiga. Fármaco que se concentra na urina e não no tecido trata cistite e não trata parênquima renal, e daí a regra que parece arbitrária e não é: a pielonefrite se trata com betalactâmico parenteral, e não com o comprimido que resolveria a mesma bactéria dois centímetros abaixo. A segunda: como o mecanismo é estrutural e dura enquanto durar a gravidez, tratar um episódio não restaura a defesa. A dilatação continua lá depois do último comprimido, e a mulher que erradicou a bactéria hoje volta a ter, amanhã, exatamente o mesmo trato urinário que permitiu a primeira colonização. É daí que nasce, em toda régua brasileira lida, a ideia de profilaxia contínua até o parto para quem já teve mais de um episódio — e é exatamente daí que nasce a divergência com a Organização Mundial da Saúde, tratada no bloco próprio.

A mesma urocultura tem consequências diferentes conforme sintomas, idade gestacional e germe. Você deve separar bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite, escolher o local do cuidado e verificar resposta. O resultado de EGB também produz uma informação para o parto, mesmo quando não exige tratar bacteriúria de baixa contagem naquele momento.

Há ainda uma quarta situação, que não é entidade e sim armadilha: a gestante que refere sintoma urinário sem ter infecção. Polaciúria e urgência miccional são queixas fisiológicas da gravidez, produzidas pela compressão da bexiga, e por isso o consenso de 2020 pede que a disúria seja a queixa valorizada. Sem disúria, a probabilidade de infecção cai muito, e a conduta de tratar toda gestante que urina mais vezes trataria metade do pré-natal.

A investigação tem uma peculiaridade que vale enunciar antes de tudo: aqui o exame não confirma uma suspeita clínica, ele cria o diagnóstico. Na bacteriúria assintomática não há nada anterior ao papel. Por isso a qualidade da coleta, o prazo de retorno e a leitura correta do número valem tanto quanto a escolha do antibiótico — um erro em qualquer dos três anula os outros dois.

E há uma segunda peculiaridade, que é a regra geral de onde este capítulo tira toda a sua força: não se pede urocultura em pessoa sem sintoma. O consenso das quatro sociedades brasileiras abre a sua lista de recomendações gerais exatamente assim, e abre duas exceções — a gestante e o paciente que vai passar por procedimento urológico invasivo. Fora dessas duas, pedir a cultura é o começo do erro, porque um resultado positivo cria pressão para tratar o que não se deveria tratar.

A decisão inteira deste capítulo depende de um número e de duas janelas: a contagem que define bacteriúria significativa, a janela de rastreio e a janela do controle de cura. As três estão escritas em cinco documentos brasileiros, e as cinco escritas não coincidem. Este bloco fixa o que usar, mostra onde as fontes divergem entre si e onde divergem de si mesmas, e traz as contas explícitas — inclusive as conferências que fecharam, que dizem tanto quanto as que falharam.

1. 1Gestante, em qualquer momento do pré-natal, com ou sem queixa urinária.
2. 2Sem sintoma: a única pergunta é se a urocultura de rastreio foi colhida na primeira consulta e no terceiro trimestre.
3. 3Urocultura com contagem igual ou superior a 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro em amostra de jato médio: é bacteriúria significativa e se trata, ainda que a mulher esteja perfeitamente bem.
4. 4Contagem abaixo do corte, sem sintoma: não se trata; mantém-se o calendário de rastreio.
5. 5Com sintoma de trato inferior, sobretudo disúria, e sem febre: é cistite. Colhe-se urocultura antes do antibiótico e começa-se o tratamento empírico no mesmo atendimento.
6. 6Com febre, calafrio, dor lombar ou em flanco, náusea ou vômito: é pielonefrite até prova em contrário, e a decisão é de internação, não de prescrição ambulatorial.
7. 7Antes de fechar pielonefrite, afaste infecção intra-amniótica, descolamento prematuro de placenta e foco infeccioso extraurinário — a chave prática é a bacteriúria: sem ela, procure outra causa.
8. 8Em toda gestante com pielonefrite, procure sinais de sepse e avalie a vitalidade fetal.
9. 9Terminado qualquer tratamento, colhe-se urocultura de controle: a mulher assintomática é justamente aquela em que o exame se esquece.
10. 10Controle positivo: trata-se de novo, guiado pelo antibiograma, e entra-se na discussão de profilaxia contínua.
11. 11Segundo episódio de bacteriúria assintomática ou de cistite, ou primeiro episódio de pielonefrite: as réguas brasileiras indicam profilaxia até o parto.
12. 12Em qualquer ponto, se o germe isolado for estreptococo do grupo B, a informação vale para a maternidade meses adiante — e essa consequência pertence ao capítulo Os exames do pré-natal.

O corte e o buraco. Os Protocolos da Atenção Básica de 2016 definem, em duas linhas seguidas da mesma célula, urocultura negativa como abaixo de 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro e urocultura positiva como acima de 100.000. O valor de exatamente 100.000 não pertence a nenhuma das duas classes. O caderno de 2013, em ambas as passagens, e o manual de 2022 usam a mesma desigualdade estrita, com mais de e superior a, o que exclui o valor exato do conjunto do que é positivo sem colocá-lo em lugar nenhum. Apenas o consenso das quatro sociedades, de 2020, escreve igual ou superior a 10 elevado a 5 por mililitro, incluindo o valor. Conta: de cinco documentos brasileiros lidos, quatro deixam de fora o único número que o estudante memoriza, e o resultado do caso de abertura cai exatamente nele. Use a régua do consenso — igual ou superior — que é a única que resolve o caso, e saiba que ela é minoria entre as escritas.

A resistência que a régua da atenção básica declara e a que o país mede. O caderno de 2013 escreve que a Escherichia coli tem se tornado cada vez mais resistente à ampicilina, cerca de 20% a 30%, e apoia a frase numa referência de 2004; e no mesmo quadro lista ampicilina 500 mg de 6 em 6 horas como opção de tratamento. O consenso de 2020 tabula, a partir do maior levantamento nacional citado, sensibilidade de 37,7% da Escherichia coli à ampicilina, o que corresponde a 62,3% de resistência. Conta: 62,3 dividido por 30 é 2,08; 62,3 dividido por 20 é 3,11 — o documento da atenção básica subestima a resistência por um fator de 2,1 a 3,1. Em termos de pacientes: entre cinco gestantes tratadas empiricamente com aminopenicilina isolada, o dado nacional prevê cerca de 3,1 falhas, contra 1,25 pelo número impresso no caderno.

Cinco dias, sete dias ou dez dias para a mesma nitrofurantoína. O consenso de 2020 e o manual federal de 2022 fixam 5 dias; a Organização Mundial da Saúde recomenda um regime de 7 dias para toda gestante com bacteriúria assintomática; os Protocolos da Atenção Básica de 2016 escrevem 10 dias; o caderno de 2013 e o protocolo de Belo Horizonte escrevem 7 a 10 dias. Conta, na apresentação real de 100 mg em cápsula, quatro tomadas por dia: 5 dias são 20 cápsulas e 2,0 g de curso; 7 dias são 28 cápsulas e 2,8 g; 10 dias são 40 cápsulas e 4,0 g. Entre a régua mais curta e a mais longa há o dobro de exposição, para a mesma condição, na mesma paciente — e as duas estão escritas em documentos do mesmo Ministério.

A semana em que a nitrofurantoína para, e o documento que discorda de si mesmo. O caderno de 2013 escreve, na seção da cistite, que não se recomenda o uso da nitrofurantoína após a 36ª semana, pelo risco de hemólise neonatal quando há deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase; e escreve, na seção da pielonefrite, que após o tratamento a mulher deve tomar nitrofurantoína 100 mg por dia até a 37ª ou a 38ª semana. Conta: são até duas semanas de diferença dentro do mesmo capítulo do mesmo documento, e o trecho mais permissivo ultrapassa em uma semana o limite de 37 semanas que a régua atual — consenso de 2020 e manual de 2022 — fixa como contraindicação. Um documento federal ainda em uso na atenção básica manda, portanto, levar o fármaco além do ponto em que a régua corrente o proíbe.

O exame de controle que o quadro pede e que o texto do mesmo caderno já disse não servir. A seção 6.3.17 do caderno de 2013 justifica a obrigatoriedade da urocultura no rastreio dizendo que, em grande parte das vezes, o sedimento urinário é normal na bacteriúria assintomática. O Quadro 13 do mesmo caderno, na linha de cultura positiva, manda solicitar exame de urina tipo I após o término do tratamento. Conta: o quadro indica, como prova de cura, exatamente o exame que o texto corrido declara incapaz de detectar a condição na maioria dos casos. A seção 6.3.19 do mesmo documento, por sua vez, manda fazer cultura de urina de uma a duas semanas após o término. São três instruções em um documento só, e duas delas se anulam.

Os prazos do controle de cura, contados. Belo Horizonte, seção 1 da Parte III: 7 a 10 dias. Belo Horizonte, seção 5 da mesma Parte III, para pielonefrite: 7 dias. Protocolos da Atenção Básica de 2016: 7 a 10 dias. Consenso de 2020: 1 a 2 semanas. Manual de 2022: 2 semanas. Caderno de 2013: 1 a 2 semanas e depois mensalmente até o parto. Conta: a janela mais curta é de 7 dias e a mais longa é de 14, o dobro; e o mesmo protocolo municipal escreve duas janelas diferentes em duas seções do mesmo documento. Nenhuma dessas divergências muda a conduta — o que muda a conduta é o exame não ser pedido.

O escore de sepse do protocolo municipal, com a sigla trocada. A seção de atenção terciária do protocolo de Belo Horizonte lista, entre os parâmetros do escore rápido de avaliação de falência de órgãos, pressão arterial média igual ou inferior a 100 mmHg. O Anexo II do mesmo protocolo, ao definir o escore, escreve pressão arterial sistólica igual ou inferior a 100 mmHg, que é o critério original do consenso de sepse. Conta: numa gestante normotensa de 110 por 70 mmHg, a pressão arterial média é 110 mais duas vezes 70, dividido por 3, igual a 83,3 mmHg — abaixo de 100, portanto critério cumprido. Para que a pressão média ultrapasse 100 seria preciso algo como 130 por 85 mmHg, que já está no limite superior do normal. O critério tal como escrito no corpo do protocolo é positivo em praticamente toda gestante saudável e negativo justamente nas hipertensas: ele não separa doente de saudável, inverte a separação. A leitura do Anexo II é a correta.

O anexo cujo próprio escore exclui a população do protocolo. O Anexo I do protocolo municipal apresenta o escore nacional de alerta precoce como ferramenta de vigilância, e a nota de rodapé da tabela, transcrita do documento de origem, lista entre os critérios de exclusão do protocolo as crianças abaixo de 16 anos, as gestantes e os pacientes em cuidados paliativos. Conta: o documento se chama manejo da infecção do trato urinário no adulto e na gestante, e a sua Parte III é inteiramente sobre gestantes; o instrumento anexado declara, na própria página, que gestantes estão fora dele. A conferência não fecha, e o registro serve de alerta geral: escore de gravidade validado em população adulta não gestante precisa ser lido com a fisiologia da gravidez em mente antes de ser aplicado.

A parte maior do que o todo, no mesmo parágrafo. O consenso de 2020, na epidemiologia da bacteriúria assintomática na gestação, escreve que a progressão para infecção urinária sintomática ocorre em aproximadamente 25% das pacientes e, duas frases adiante, que a bacteriúria não tratada se relaciona a pielonefrite em até 40% das gestações. Conta: pielonefrite é uma infecção urinária sintomática, portanto um subconjunto do primeiro grupo; 40% não cabe dentro de 25%. O excesso é de 15 pontos percentuais, uma razão de 1,60 vez. Um dos dois números está errado ou se refere a populações diferentes, e o documento não diz qual.

A forma mais frequente que a aritmética do próprio documento não permite. O caderno de 2013 escreve que a infecção urinária ocorre em 17% a 20% das mulheres na gestação, que 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática, e que a bacteriúria assintomática é a mais frequente das três formas. Conta: em três categorias mutuamente exclusivas cuja soma é o total, para que uma delas seja a maior é necessário que ela ultrapasse um terço do total. Um terço de 17% é 5,67% e um terço de 20% é 6,67%. Logo, toda a faixa de 2% a 5,67% declarada para a bacteriúria é incompatível com a afirmação de que ela é a forma mais frequente — 3,67 dos 8 pontos percentuais da faixa, ou 46% dela. Ou o total está superestimado, ou o piso da faixa da bacteriúria está.

A prevalência internacional que não conversa com a nacional. A Organização Mundial da Saúde, no texto de fundamentação da recomendação C.1, registra que a bacteriúria assintomática é comum na gestação, com taxas relatadas de até 74% em alguns países de renda baixa e média. Conta: aplicando a esse valor a progressão de 25% a 35% para pielonefrite que o caderno federal de 2013 declara, chega-se a 18,5% a 25,9% das gestações com pielonefrite; o manual federal de 2022 declara 1% a 2%. A incompatibilidade é de um fator de 9,2 a 25,9 vezes. O número de 74% é um extremo de faixa citado de um levantamento específico e não deve ser lido como prevalência esperável em pré-natal brasileiro, onde as réguas nacionais convergem em 2% a 11%.

O elenco: o que o Sistema Único de Saúde fornece e o que as réguas prescrevem. Busca exata sobre o texto normalizado da Rename 2024, em duas cópias independentes com 228.151 caracteres cada e nenhuma divergência entre elas: constam nitrofurantoína 100 mg cápsula, cefalexina 500 mg cápsula e comprimido, amoxicilina 500 mg, amoxicilina com clavulanato de potássio 500 mais 125 mg comprimido, sulfametoxazol com trimetoprima, ciprofloxacino e ceftriaxona 250 mg, 500 mg e 1 g, todos no componente básico. Não constam fosfomicina, cefuroxima, cefalotina, fenazopiridina, ampicilina, cefadroxil e norfloxacino. Conta e consequência: o esquema de primeira linha do manual federal de 2022 para bacteriúria e para cistite abre com fosfomicina trometamol 3 g em dose única, e a fosfomicina não integra o elenco nacional — o próprio caderno de 2013 já registrava que ela não se encontrava disponível pelo Sistema Único de Saúde. A cefuroxima, que o manual de 2022 oferece como alternativa oral para completar o tratamento da pielonefrite, também não integra. A cefalotina, que o protocolo de Belo Horizonte usa como primeira escolha venosa da pielonefrite na gestante estável, não integra o elenco nacional, embora conste da relação municipal daquele município. Isso muda conduta: em município sem lista própria, o esquema federal prescreve na primeira linha o que a farmácia não tem.

Doses escritas sem apresentação que as entregue. O manual federal de 2022 indica profilaxia com cefalexina de 250 a 500 mg diários, e a Rename 2024 traz cefalexina apenas em 500 mg, em cápsula e em comprimido, e em suspensão de 50 mg por mililitro: a dose de 250 mg não existe como apresentação sólida, e cápsula não se parte. O mesmo manual prescreve amoxicilina com clavulanato 875 e 125 mg de 12 em 12 horas para cistite, e a Rename traz apenas a apresentação de 500 mais 125 mg — o esquema do protocolo municipal, de 500 e 125 mg de 8 em 8 horas, é o que a lista federal entrega. Conta da diferença de exposição entre os dois esquemas por 7 dias: 875 mg três vezes ao dia não existe; 875 mg duas vezes ao dia dão 1.750 mg de amoxicilina e 250 mg de clavulanato por dia, contra 1.500 mg e 375 mg do esquema de 8 em 8 horas — mais amoxicilina no primeiro, mais clavulanato no segundo.

A mesma profilaxia, duas doses, no mesmo capítulo. O manual federal de 2022 escreve, na seção 34.2, profilaxia com nitrofurantoína 100 mg ao dia ou cefalexina de 250 a 500 mg diários; e, na seção 34.4, duas páginas adiante, profilaxia com nitrofurantoína 100 mg ao dia ou cefalexina 250 diários, sem unidade nenhuma ao lado do número. Conta: a mesma indicação, no mesmo capítulo, aparece com faixa em uma passagem e com valor fixo e sem unidade na outra — e o valor fixo é justamente o extremo inferior da faixa, aquele que a Rename não fornece em apresentação sólida.

A ceftriaxona de 2 g e o frasco de 1 g. O manual federal de 2022 prefere ceftriaxona 2 g ao dia por 10 a 14 dias na pielonefrite; o protocolo municipal escreve 1 g de 12 em 12 horas e, para desospitalização, 2 g por via intramuscular a cada 24 horas. Conta, contra a apresentação real: o maior frasco da Rename 2024 é de 1 g, portanto 2 g são dois frascos, e um curso de 10 dias consome 20 frascos e 20 g de fármaco. Para a via intramuscular, 2 g não se aplicam num único sítio, o que transforma a prescrição em duas injeções por dia, uma em cada lado — detalhe que decide se a proposta de tratamento domiciliar é exequível para aquela mulher.

Uma citação com o volume errado. O manual federal de 2022 referencia, na bibliografia do capítulo 34, o consenso das quatro sociedades brasileiras como publicado em The Brazilian Journal of Infectious Diseases, volume 4, número 2, páginas 110 a 119, ano 2020. O cabeçalho impresso em todas as páginas do artigo original registra volume 24, número 2, páginas 110 a 119, ano 2020. Conta: o volume 4 do periódico corresponde ao ano 2000, e não a 2020 — falta um dígito. A referência ainda é localizável pelas páginas e pelo ano, mas quem a buscar pelo volume não a encontrará.

As conferências que fecharam, e elas importam. Primeira: a janela de rastreio, de dois momentos, primeira consulta e terceiro trimestre, é idêntica no caderno de 2013, nos Protocolos da Atenção Básica de 2016, no consenso de 2020 e na caderneta federal de 2026 — treze anos sem alteração, e a caderneta mais nova traz a urocultura no primeiro e no terceiro trimestres e não no segundo, o que confirma a régua em vez de deslocá-la. Segunda: o método de rastreio é a urocultura em todos os documentos brasileiros e na Organização Mundial da Saúde, sem exceção. Terceira: o agente principal é a Escherichia coli em todos, com 70% em Belo Horizonte, 80% a 90% no caderno de 2013 e mais de 80% no consenso — faixas compatíveis entre si. Quarta: as durações do manual federal de 2022, com fosfomicina em dose única, nitrofurantoína em 5 dias e cefalexina em 7 dias, reproduzem exatamente o item de durações do consenso de 2020, o que confirma a filiação declarada na bibliografia e data a régua brasileira de escolha e duração em 2020.

Com febre e dor lombar, avaliar pielonefrite, sepse e condição obstétrica; iniciar cuidado hospitalar e antibiótico sem esperar o resultado da cultura. Na infecção baixa ou bacteriúria elegível, tratar com opção compatível com a gestação e a sensibilidade. Programar controle e discutir recorrência conforme a régua adotada. Sintoma novo durante tratamento exige reavaliação, não apenas completar os dias prescritos.

Os marcos abaixo seguem Nirlene Saldanha, a gestante do início, e depois abrem para os cenários que ela não vive. As prescrições estão escritas com a apresentação que a Rename 2024 fornece, e onde a régua indica algo que o elenco nacional não tem, isso está dito na linha.

1. Consulta em que o resultado é lido — a decisão que não espera a próxima vez

   Nirlene tem urocultura com Escherichia coli, 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, sem sintoma. Pela régua do consenso de 2020, que usa igual ou superior ao corte, isso é bacteriúria significativa e se trata. O tratamento começa nesta consulta, não na próxima: o antibiograma já está na mão, e o único motivo para adiar seria não ter lido o papel. Antes de prescrever, três perguntas mudam a escolha — idade gestacional, alergia a betalactâmico, e qual o germe, porque estreptococo do grupo B tem consequência própria adiante. Nirlene está com 15 semanas e 3 dias, nega alergia, e o germe é Escherichia coli. Registre no cartão da gestante o germe, a contagem e a data, porque quem vai comparar com a próxima cultura é outra pessoa.

   Prescrição

   • Nitrofurantoína 100 mg, uma cápsula por via oral de 6 em 6 horas, por 5 dias — 20 cápsulas ao todo. Sensível no antibiograma, primeira linha pela sensibilidade nacional, e disponível no componente básico.
   • Alternativa se houver intolerância: cefalexina 500 mg, uma cápsula por via oral de 6 em 6 horas, por 7 dias — 28 cápsulas.
   • Orientar tomar com alimento, manter os horários e completar o curso mesmo sem sintoma nenhum, porque não haverá melhora perceptível a sinalizar que está funcionando.
   • Agendar a urocultura de controle já nesta consulta, com a data escrita: colher de 7 a 14 dias depois do último comprimido.

2. Escolha do fármaco quando não há antibiograma ainda — o que a resistência nacional permite começar

   Na cistite, o tratamento começa antes de a cultura voltar. Aqui a escolha é estatística, e a estatística é a tabela de sensibilidade brasileira. Nitrofurantoína e fosfomicina são os dois fármacos com sensibilidade acima de 94% contra Escherichia coli; dos dois, apenas a nitrofurantoína integra o elenco nacional. Aminopenicilina isolada, com 37,7% de sensibilidade, e sulfametoxazol com trimetoprima, com 54,5%, não são escolhas empíricas defensáveis no Brasil — apesar de a ampicilina figurar no quadro do caderno federal de 2013, que é o documento que muita unidade ainda tem impresso na parede. O sulfametoxazol com trimetoprima tem, além disso, restrição de trimestre: evita-se no primeiro, pelo antagonismo do folato, e no terceiro, pelo risco de icterícia nuclear no recém-nascido. Amoxicilina isolada tem um lugar próprio e estreito: é o tratamento preferencial contra estreptococo do grupo B e contra Enterococcus faecalis — escolha dirigida pela cultura, portanto, e nunca escolha empírica.

   Prescrição

   • Colher urocultura com antibiograma ANTES da primeira dose. Não colher é perder a única chance de acertar o segundo tratamento.
   • Nitrofurantoína 100 mg de 6 em 6 horas por 5 dias, se a idade gestacional for inferior a 37 semanas.
   • Cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas por 7 dias como alternativa, e como escolha preferencial a partir de 37 semanas.
   • Amoxicilina com clavulanato 500 mais 125 mg de 8 em 8 horas por 7 dias — apresentação que consta do elenco nacional.
   • Rever a prescrição quando o antibiograma chegar, mesmo que a mulher já esteja bem.

3. A partir de 37 semanas — a troca que se faz sem esperar sintoma

   A nitrofurantoína atravessa a placenta e pode desencadear hemólise neonatal quando há deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase, e por isso as réguas a interrompem perto do termo. O consenso de 2020 e o manual federal de 2022 fixam 37 semanas como o limite; o caderno de 2013 e os Protocolos da Atenção Básica de 2016 escrevem 36ª semana; o protocolo municipal diz para evitar no final da gestação se houver outra opção. Adote 37 semanas, que é a régua mais recente e a mais explícita, e saiba que a divergência existe. Na prática: gestante com 37 semanas ou mais, seja para tratamento, seja para profilaxia contínua, sai de nitrofurantoína e entra em cefalexina. Essa troca é ativa — se ninguém a fizer, a mulher chega ao parto tomando o fármaco que a régua contraindica, e o caderno federal de 2013 chega a mandar mantê-lo até a 37ª ou 38ª semana, uma semana além do limite corrente.

   Prescrição

   • Suspender a nitrofurantoína ao completar 37 semanas, esteja ela em tratamento ou em profilaxia.
   • Substituir por cefalexina — 500 mg de 6 em 6 horas se for tratamento, ou 500 mg à noite se for profilaxia contínua.
   • Anotar a data da troca no cartão da gestante e o motivo, para que a maternidade saiba o que ela está tomando.
   • Evitar sulfametoxazol com trimetoprima no terceiro trimestre pelo risco de icterícia nuclear, e no primeiro pelo antagonismo do folato.

4. Controle de cura — a etapa que mais se perde, e o que fazer com o resultado

   Nova urocultura depois de terminado o antibiótico, e a janela varia de 7 a 14 dias conforme o documento. Colher no fim desse intervalo é razoável: fecha os sete dias que Belo Horizonte pede e cabe nas duas semanas do manual federal. O resultado negativo encerra o episódio e devolve a mulher ao calendário normal de rastreio, com a próxima coleta no terceiro trimestre. O resultado positivo significa duas coisas ao mesmo tempo: tratar de novo, agora obrigatoriamente guiado pelo antibiograma novo, e abrir a conversa sobre profilaxia contínua, porque um segundo episódio já cumpre o critério das réguas brasileiras. A armadilha operacional é conhecida: a mulher está bem, a consulta seguinte é sobre outra coisa, e o exame não é pedido nem cobrado. Pedir na hora, com data marcada e anotada no cartão, é o que faz a diferença.

   Prescrição

   • Urocultura com antibiograma, colhida de 7 a 14 dias após a última dose — não durante o tratamento.
   • Se negativa: nada a fazer além de manter a urocultura programada do terceiro trimestre.
   • Se positiva: novo tratamento guiado pelo antibiograma e avaliação da indicação de profilaxia até o parto.
   • Registrar no prontuário e no cartão o resultado do controle, porque é ele que define se o próximo episódio é o segundo ou o terceiro.

5. Profilaxia contínua até o parto — quem entra, e com o quê

   As réguas brasileiras convergem no gatilho. O consenso de 2020 indica profilaxia que se estende até o nascimento a partir do segundo episódio — de bacteriúria sem sintoma ou de cistite — e já no primeiro, quando há história prévia de repetição. O protocolo municipal indica após o segundo episódio de cistite e após o primeiro episódio de pielonefrite. O manual federal de 2022 vai adiante e determina que, tratada a pielonefrite, a profilaxia se institua sempre, e siga até o nascimento. A Organização Mundial da Saúde discorda dessa prática, e a divergência está registrada no bloco próprio — o que se decide aqui é a conduta em país cujas réguas nacionais a recomendam. A profilaxia é uma tomada por noite, ao deitar, e vai até o parto, sendo suspensa depois dele. O regime pós-coital é alternativa para quem tem episódios ligados à atividade sexual.

   Prescrição

   • Nitrofurantoína 100 mg, uma cápsula por via oral à noite, até 37 semanas.
   • Cefalexina 500 mg, uma cápsula por via oral à noite — a partir de 37 semanas, obrigatoriamente esta.
   • A dose de 250 mg de cefalexina, que o manual federal cita, não tem apresentação sólida no elenco nacional; a de 500 mg é a que a farmácia entrega.
   • Urocultura no terceiro trimestre para avaliar a eficácia da profilaxia, conforme o protocolo municipal.
   • Suspender a profilaxia após o parto.

6. Pielonefrite na porta da urgência — a primeira hora, antes de transferir

   Gestante com febre, dor lombar, náusea ou vômito é urgência obstétrica, e o destino é a maternidade de referência, com internação. O que a unidade de pronto atendimento faz antes de transferir é o que decide as próximas horas: hidratação venosa imediata e a primeira dose de antibiótico venoso, sem esperar a vaga. O protocolo municipal escreve cefalotina 1 g ou ceftriaxona 1 g por via venosa, escolhendo a segunda conforme a gravidade e a presença de diabetes, doença falciforme ou imunossupressão. Vale um lembrete que o mesmo protocolo faz e que salva casos: diante de dor lombar ou pélvica de intensidade moderada a grave em mulher que possa estar grávida, ou de quadro infeccioso com indicação de internar, peça teste rápido de gravidez — porque a confirmação de gestação muda a conduta de prescrição ambulatorial para internação.

   Prescrição

   • Teste rápido de gravidez em toda mulher em idade fértil com suspeita, se a gestação ainda não estiver documentada.
   • Urocultura com antibiograma, urina de rotina e bacterioscopia por Gram, colhidas antes do antibiótico sempre que possível.
   • Hemograma, proteína C reativa e creatinina; duas hemoculturas se houver suspeita de sepse, diabetes, imunossupressão, doença falciforme ou febre persistente.
   • Hidratação venosa imediata.
   • Ceftriaxona 1 g por via venosa como primeira dose — dois frascos de 500 mg ou um de 1 g, conforme a apresentação disponível. A cefalotina que o protocolo municipal cita não consta do elenco nacional.
   • Antitérmico e analgésico; contatar a maternidade de referência e transferir.

7. Pielonefrite na maternidade — o esquema venoso e a troca para via oral

   Internada, a mulher recebe antibiótico venoso, hidratação, analgesia, curva térmica de 4 em 4 horas e avaliação de vitalidade fetal. O manual federal de 2022 prefere ceftriaxona 2 g ao dia por 10 a 14 dias; o protocolo municipal começa com cefalotina 1 g de 6 em 6 horas na gestante estável e reserva ceftriaxona 1 g de 12 em 12 horas para os casos graves ou para falha. Em serviço que segue o elenco nacional, a ceftriaxona é o que existe. A regra de transição não varia entre eles, e é o que o interno precisa saber: depois de 48 horas sem febre e com melhora clínica, troca-se para via oral, completando 10 a 14 dias de tratamento total. Persistência de febre após 48 a 72 horas não é motivo para esperar mais: é motivo para trocar o antibiótico conforme o antibiograma e para procurar obstrução, abscesso renal ou perinefrético e anomalia de via urinária com ultrassonografia. A lógica geral de descalonamento e de duração pertence ao capítulo O antibiótico que ninguém para, da apostila de Prescrição.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 1 g por via venosa de 12 em 12 horas, ou 2 g por dia — 2 frascos de 1 g ao dia; um curso de 10 dias consome 20 frascos.
   • Hidratação venosa; analgesia e antitérmico; curva térmica de 4 em 4 horas.
   • Cardiotocografia basal e ultrassonografia obstétrica para avaliação da vitalidade fetal.
   • Após 48 horas afebril e com melhora: trocar para via oral — cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas, ou conforme antibiograma — até completar 10 a 14 dias.
   • Se a febre persistir após 48 a 72 horas: trocar o antibiótico pelo antibiograma, colher nova urocultura e solicitar ultrassonografia de rins e vias urinárias.
   • Ultrassonografia também se houver litíase prévia, cirurgia urológica prévia, diabetes, imunossupressão ou episódios de repetição.

8. Alta da pielonefrite — o que sai escrito no papel

   A alta da pielonefrite tem quatro itens que precisam estar no relatório, e o esquecimento de qualquer um devolve a mulher ao pronto-socorro. O primeiro é o antibiótico oral com data de término, porque o curso total é de 10 a 14 dias e a maior parte dele acontece em casa. O segundo é a urocultura de controle, agendada — o protocolo municipal a coloca em 7 dias após o término do antibiótico. O terceiro é a profilaxia contínua até o parto, que as réguas brasileiras indicam após o primeiro episódio de pielonefrite, com a troca programada para cefalexina a partir de 37 semanas. O quarto são os sinais de alarme para retornar: febre, dor lombar de volta, vômito que impeça tomar o comprimido, redução de movimentos fetais, perda de líquido ou sangramento. Egressa de internação por pielonefrite é da equipe de saúde da família, e o protocolo municipal diz isso com todas as letras — o acompanhamento continua na unidade básica.

   Prescrição

   • Antibiótico oral prescrito por escrito, com a data do último comprimido explícita.
   • Urocultura de controle agendada para 7 a 14 dias após o término.
   • Profilaxia contínua até o parto: nitrofurantoína 100 mg à noite até 37 semanas, depois cefalexina 500 mg à noite.
   • Urocultura no terceiro trimestre para avaliar a eficácia da profilaxia.
   • Sinais de alarme por escrito e retorno agendado na unidade básica.
   • Registrar no cartão da gestante o episódio, o germe, o antibiograma e o esquema em uso, porque a maternidade do parto vai ler esse cartão.

Reavaliar aqui tem uma dificuldade específica: na bacteriúria assintomática não há sintoma para melhorar. O parâmetro de resposta é laboratorial e chega depois, o que exige que a reavaliação seja agendada em vez de esperada. Nos quadros sintomáticos, ao contrário, a resposta é clínica e rápida, e o prazo de 48 a 72 horas separa o que está funcionando do que precisa mudar.

Vale enunciar a assimetria antes da lista, porque ela organiza tudo o que vem abaixo. Na cistite e na pielonefrite, quem responde primeiro é a clínica — a disúria e a curva térmica —, e o laboratório vem depois confirmar. Na bacteriúria assintomática não existe a primeira metade dessa sequência: o único sinal de que o tratamento funcionou é uma cultura negativa colhida uma ou duas semanas depois. Por isso, nesta condição, a reavaliação não é um evento que acontece se a mulher piorar; é uma data escrita na mesma consulta em que se prescreve.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade que quase nenhum outro tem: é preciso convencer alguém que se sente perfeitamente bem a tomar antibiótico por vários dias, e depois a voltar para repetir um exame. Sem uma explicação que faça sentido, a adesão cai — e um curso interrompido no terceiro dia é indistinguível, no resultado, de não ter tratado.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Josinete Canuto tem 29 anos, trabalha como diarista em três casas e está na terceira gestação, com 33 semanas e 1 dia. Chega à unidade básica numa quinta-feira de manhã, encaminhada pela agente comunitária, com febre desde a véspera e dor nas costas do lado direito que piorou durante a noite. Vomitou duas vezes pela manhã e não conseguiu tomar o café. Está corada, sudorética, com temperatura axilar de 38,9 graus, pressão arterial de 106 por 64 mmHg, frequência cardíaca de 117 por minuto, frequência respiratória de 20 por minuto, lúcida e orientada. A punho-percussão lombar direita é francamente dolorosa; a esquerda, não. O abdome está globoso, com útero amolecido e indolor à palpação, altura uterina compatível, batimentos cardíacos fetais de 168 por minuto. Não há perda de líquido, sangramento nem contração perceptível. Na pasta do pré-natal há uma urocultura da primeira consulta, com Escherichia coli em 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, e nenhuma anotação de tratamento ao lado dela.

1. Reconhecer

   Gestante febril com dor lombar unilateral direita, vômitos e taquicardia: pielonefrite aguda até prova em contrário. A lateralidade à direita é o rastro do mecanismo — dextrorrotação uterina comprimindo o ureter direito — e está presente em mais da metade dos casos.

2. Afastar o que muda tudo

   Útero amolecido e indolor, sem sangramento, afasta descolamento prematuro de placenta. Sem rotura de membranas, sem sensibilidade uterina e com foco urinário claro, a infecção intra-amniótica fica improvável. A taquicardia fetal de 168 acompanha a febre materna e deve ser reavaliada depois que a temperatura ceder.

3. Ler o antecedente que estava na pasta

   A urocultura da primeira consulta fechava bacteriúria assintomática — Escherichia coli em 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro — e não há registro de tratamento ao lado. Este é exatamente o desfecho que o rastreio existe para evitar: bacteriúria não tratada progredindo para pielonefrite no segundo ou terceiro trimestre, que é quando ela é mais frequente. Vale a observação para a equipe, sem transformá-la em acusação: o exame foi pedido e voltou; o que faltou foi alguém abrir o envelope e prescrever.

4. Decidir o destino

   Urgência obstétrica. Internação em maternidade de referência, e não prescrição ambulatorial — é a conduta do manual federal de 2022 e do protocolo municipal. O vômito, isoladamente, já inviabilizaria qualquer plano por via oral, e febre de 38,9 graus com taquicardia de 118 numa gestante de 33 semanas não é quadro para reavaliar em 48 horas. Contate a maternidade antes de dispensar a família para buscar transporte.

5. Procurar sepse antes de transferir

   Frequência respiratória 20, abaixo de 22; pressão arterial sistólica 106, acima de 100; sensório preservado. Nenhum critério cumprido — mas a pressão está no limite e a reavaliação precisa ser repetida. Use pressão sistólica, e não pressão média: a média desta paciente é 106 mais duas vezes 64, dividido por 3, igual a 78 mmHg, o que marcaria falsamente o critério se ele fosse lido como o corpo do protocolo municipal o escreve.

6. Colher antes de tratar

   Urocultura com antibiograma, urina de rotina e bacterioscopia por Gram, colhidas antes da primeira dose sempre que a coleta não atrase o antibiótico — a ordem entre as duas coisas é essa, e não a inversa. Hemograma, proteína C reativa e creatinina. Hemoculturas ficam reservadas aos casos graves, e ela não é um deles neste momento: não tem diabetes, não é imunossuprimida, não tem doença falciforme e a febre é do primeiro dia. Não peça ultrassonografia agora — ela não tem litíase prévia nem cirurgia urológica, e o exame só atrasaria a dose.

7. Tratar na unidade, sem esperar a vaga

   Hidratação venosa imediata e ceftriaxona 1 g por via venosa como primeira dose, mais antitérmico e analgésico. Nada disso depende de a maternidade confirmar leito, e é justamente o que o protocolo municipal atribui à porta de entrada. A cefalotina que o mesmo protocolo cita como alternativa não consta da relação nacional de medicamentos essenciais, de modo que em município sem lista própria a ceftriaxona é o que existe — um frasco de 1 g, ou dois de 500 mg.

8. Transferir e avaliar o feto

   Contato com a maternidade de referência e transferência acompanhada. Na admissão hospitalar, cardiotocografia basal e ultrassonografia obstétrica para avaliação de vitalidade — a taquicardia fetal de 168 acompanha a febre materna e deve ser reavaliada depois que a temperatura ceder, não interpretada isoladamente agora. Ceftriaxona 1 g de 12 em 12 horas, hidratação, analgesia e curva térmica de 4 em 4 horas.

9. Planejar a saída antes que ela aconteça

   Após 48 horas afebril e com melhora clínica, troca para cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas até completar 10 a 14 dias no total. Na alta: urocultura de controle agendada, profilaxia contínua até o parto — e, como ela estará com mais de 37 semanas antes de o parto chegar, a profilaxia já sai escrita como cefalexina 500 mg à noite, sem passar por nitrofurantoína. Sinais de alarme por escrito e retorno na unidade básica, que é a responsável pelo acompanhamento da egressa.

10. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Josinete: a febre cede, mas a cultura mostra resistência ao esquema inicial. Rever evolução e ajustar ao antibiograma com a equipe, garantindo duração adequada e via possível. A melhora parcial não torna irrelevante um resultado que muda o tratamento.

11. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se persiste febre ou dor apesar de esquema adequado, reexaminar e procurar obstrução, coleção, resistência, dose inadequada ou outro foco. Nesse cenário a imagem passa a responder uma pergunta clínica. Na alta, conferir acesso ao antibiótico, retorno e cultura de controle; não considerar a infecção resolvida apenas pela saída do hospital.

Edinalva Verçosa tem 24 anos e está na segunda gestação, com 37 semanas e 4 dias. Vem à unidade básica para a consulta de rotina, sem queixa. Traz a urocultura do terceiro trimestre, colhida há dez dias: Escherichia coli, 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro. No antibiograma, resistente a ampicilina, resistente a sulfametoxazol com trimetoprima, sensível a nitrofurantoína, sensível a cefalexina, sensível a amoxicilina com clavulanato. No cartão da gestante há o registro de um episódio anterior nesta gravidez: urocultura positiva com 16 semanas, tratada com nitrofurantoína, e um controle de cura negativo três semanas depois. Ela está bem, sem febre, sem disúria, com movimentação fetal presente. A farmácia da unidade tem nitrofurantoína 100 mg em cápsula, cefalexina 500 mg em cápsula, amoxicilina 500 mg e amoxicilina com clavulanato 500 mais 125 mg. Não tem fosfomicina.

1. Passo 1

   Decida se essa contagem, nessa mulher, é bacteriúria significativa — e diga por qual régua, porque os documentos brasileiros não coincidem exatamente neste número.

2. Passo 2

   Escolha o antibiótico e a duração, considerando a idade gestacional de 37 semanas e 4 dias, o antibiograma e o que a farmácia da unidade tem.

3. Passo 3

   Defina o que mais precisa ser feito hoje, antes de ela sair da sala, e o que precisa estar escrito no cartão dela para a maternidade do parto.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.