HIV na gestação: a profilaxia que só funciona inteira

Quatro e dez da manhã de um domingo, maternidade de hospital municipal com doze leitos obstétricos, numa cidade de noventa mil habitantes. A obstetra plantonista está no centro cirúrgico há quarenta minutos com uma cesárea de urgência. Você é o interno do plantão noturno e recebe a admissão da sala de pré-parto.

Edileuza Tenório tem 31 anos, é a quarta gestação, e diz que está de nove meses. Chegou de carro com a irmã, contraindo há cinco horas. Não trouxe cartão de pré-natal: fez duas consultas numa unidade de outro município, no começo da gravidez, e mudou de endereço. Não sabe dizer que exames colheu nem se algum resultado voltou. O toque mostra colo com cinco centímetros de dilatação, bolsa íntegra, apresentação cefálica, e a dinâmica é de três contrações em dez minutos.

A técnica de enfermagem faz o que a rotina da admissão manda e traz os testes rápidos. O de sífilis é não reagente. O de HIV é reagente. Ela mostra o cassete a você antes de mostrar a qualquer outra pessoa, e pergunta baixo se pode contar para a paciente.

Do lado de fora dessa sala, o Brasil acabou de ser validado pela Organização Mundial da Saúde por ter eliminado a transmissão vertical do HIV. Dentro dela, nada disso está feito. O que existe é uma mulher em trabalho de parto ativo, um resultado de trinta minutos atrás, um relógio, e uma sequência de decisões que precisam sair nas próximas horas e que não podem ser adiadas para a manhã.

São seis decisões, e cinco delas têm hora marcada. Se e como se conta o resultado a ela agora, no meio das contrações. Se essa gestação vai por via vaginal ou por cesárea, sabendo que ninguém conhece a carga viral dela. Se entra zidovudina na veia, com que dose e quando, considerando que a infusão tem um tempo mínimo antes do nascimento. O que se faz com o recém-nascido nos primeiros minutos e o que ele recebe nas primeiras quatro horas. Se ela vai amamentar, o que se oferece no lugar e o que se prescreve para secar o leite. E o que se escreve, se notifica e se agenda antes que essa família saia pela porta.

Nenhuma dessas seis decisões depende de um exame que demore, de um especialista que não está e de um insumo caro. Todas dependem de saber a régua de cor e de executá-la inteira. É exatamente esse o problema: a profilaxia da transmissão vertical do HIV é uma corrente com muitos elos, cada um deles simples, e a corrente inteira vale o elo mais fraco. Em 2024 o país notificou 172 recém-nascidos expostos que não receberam profilaxia antirretroviral nenhuma, e outros 64 que só a receberam depois das primeiras 24 horas de vida.

O que vem a seguir é a régua dos seis pontos, na ordem em que a vida os apresenta: quando e quantas vezes se testa e por que o teste da porta da maternidade existe; a diferença entre um teste rápido reagente e um diagnóstico fechado, e por que ela não adia nada; a carga viral, que é a variável que decide a via de parto, com o corte e o momento em que se mede; o que se faz no parto conforme esse número; o que o recém-nascido recebe e o que ele não recebe, incluindo o que não se faz com a amamentação e por quê; e o que fazer quando não há informação nenhuma — que é a situação de Edileuza e é a que o interno mais encontra.

Em 18 de dezembro de 2025 a Organização Mundial da Saúde validou o Brasil pela eliminação da transmissão vertical do HIV, e o país passou a ser o mais populoso das Américas a receber esse reconhecimento. Os quatro critérios são conhecidos e vale saber quais são, porque três deles não são de desfecho e sim de execução: taxa de transmissão vertical abaixo de 2%, cobertura de pré-natal acima de 95%, cobertura de testagem para HIV acima de 95% e cobertura de tratamento oportuno das gestantes acima de 95%. A validação alcança o HIV, e apenas o HIV — a sífilis e a hepatite B ficaram de fora, e é por isso que este capítulo e o de sífilis na gestação, que contam a mesma história operacional, terminam em lugares tão diferentes.

A palavra eliminação, aqui, tem sentido técnico e não coloquial. Não quer dizer que não nasce mais criança infectada no Brasil: quer dizer que a proporção de crianças infectadas entre as expostas ficou abaixo de um limiar e que o sistema de pré-natal alcança quase todo mundo. O certificado é um retrato nacional agregado. Ele não afirma nada sobre a maternidade em que você está de plantão hoje, e a distância entre o retrato e o plantão é o assunto deste bloco.

As duas séries que compõem o retrato correm em direções opostas, e as duas dizem que a profilaxia funciona. Entre 2014 e 2024, a taxa de detecção de HIV em gestantes, parturientes ou puérperas subiu de 2,6 para 3,2 casos por 1.000 nascidos vivos — mais mulheres identificadas. No mesmo período, a taxa de detecção de aids em menores de 5 anos caiu de 2,2 para 0,9 por 100 mil habitantes, o menor valor da série. Encontrar mais mães e adoecer menos crianças é exatamente o desenho de um programa que está funcionando: a subida da primeira curva é diagnóstico, não epidemia.

Os números absolutos de 2024 dão a escala do trabalho. Foram 7.627 gestantes, parturientes ou puérperas com infecção pelo HIV notificadas no Sinan, contra 8.289 em 2023, e 6.819 crianças expostas notificadas, contra 7.121 no ano anterior. Desde 2015 somam-se 78.759 crianças expostas notificadas. Traduzindo para a rotina: em qualquer maternidade de porte médio do país, alguém vai receber um teste rápido reagente numa parturiente este ano, e a chance de esse alguém ser o interno de plantão é alta, porque isso costuma acontecer de madrugada.

Quem adoece disso tem endereço social, e o gradiente é nítido. Em 2024, a taxa de detecção em gestantes por 1.000 nascidos vivos foi de 5,7 entre as que se declararam pretas, 3,1 entre pardas e 2,7 entre brancas — mais que o dobro entre as pontas. A distribuição geográfica é igualmente desigual: Rio Grande do Sul teve 7,4 por 1.000, e entre as capitais Porto Alegre chegou a 14,9, o que corresponde a 4,7 vezes a taxa nacional, enquanto Goiânia registrou 1,1. A bactéria da sífilis e o vírus do HIV não escolhem endereço; o que varia dez vezes de um lugar para outro é quem chega ao pré-natal cedo, quem consegue voltar e quem tem o resultado lido no mesmo dia.

Um dado a mais, e é o que sustenta o título deste capítulo, porque mede execução em vez de incidência. Entre as gestantes notificadas com HIV, a realização de pré-natal se mantém em torno de 90%. Mas em 2024 o uso de terapia antirretroviral durante o pré-natal foi relatado em apenas 72,6% dos casos registrados no Sinan — e o próprio boletim nomeia ao lado desse número a meta de cobertura igual ou superior a 95% que a certificação exige, atribuindo a distância ao preenchimento incompleto da ficha de notificação. Duas leituras cabem no mesmo dado e nenhuma delas é confortável: ou uma em cada quatro gestantes notificadas não estava em terapia, ou o sistema que mede a política não sabe dizer se ela estava.

As falhas de execução aparecem inteiras do lado do recém-nascido. Em 2024, 64 crianças expostas tiveram a profilaxia antirretroviral iniciada depois das primeiras 24 horas de vida e 172 não a receberam. Há um avanço real e mensurável — o início tardio caiu 53,6%, de 138 casos em 2023 para 64 em 2024 —, e há um vazio de informação que impede comemorar: em 35,8% dos casos o campo veio ignorado ou em branco. Cada uma dessas 172 crianças é uma sala de parto em que a corrente arrebentou no último elo, depois de a mãe ter sido testada, tratada e trazida até ali.

Dois outros números descrevem o serviço mais do que a doença. O primeiro: entre os casos de 2024 com informação conhecida, a cesárea, eletiva ou de urgência, foi a via de parto em 66,6% — numa população em que a maioria das mulheres está em terapia com carga viral suprimida e teria indicação de parto vaginal pela própria régua nacional. O segundo: a razão entre crianças expostas e gestantes notificadas, que deveria ficar perto de 100% porque cada gestante notificada corresponde a uma criança, variou de 58,9% em Roraima a 134,1% no Tocantins. Onde sobra criança sem gestante, ou falta gestante sem criança, o binômio se perdeu no caminho — e quem se perde no caminho é a criança que precisa voltar aos 14 dias, às 6 semanas e às 12 semanas para saber se está infectada.

A transmissão vertical do HIV não é um evento, e é aí que quase todo raciocínio erra. São três janelas com mecanismos diferentes, pesos diferentes e barreiras diferentes: a intraútero, ao longo da gestação; a intraparto, nas horas do nascimento; e a pós-natal, pelo leite materno. Cada medida da profilaxia ataca uma janela específica, e é por isso que executar quatro das cinco medidas não entrega 80% do efeito — entrega o resultado da janela que ficou aberta.

A variável que atravessa as três janelas é uma só: a quantidade de vírus circulando no sangue materno. É ela que determina quanto vírus atravessa a placenta, quanto está no sangue e nas secreções a que o feto se expõe no canal de parto, e quanto chega ao compartimento mamário. Daí a assimetria que organiza o capítulo inteiro: a terapia antirretroviral materna é a medida que age nas três janelas ao mesmo tempo, e todas as demais são barreiras pontuais, cada uma cobrindo uma delas. Com carga viral indetectável e terapia em uso regular, a taxa de transmissão vertical fica abaixo de 1%.

A janela intraparto é a maior das três nas gestações sem terapia, e o motivo é mecânico antes de ser virológico. No nascimento há microtransfusões de sangue materno para o feto durante as contrações, contato prolongado da pele e das mucosas do recém-nascido com sangue e secreções cervicovaginais, e ascensão de material infectante quando as membranas se rompem. O tempo importa e é medido: a taxa de transmissão sobe progressivamente depois de quatro horas de bolsa rota. É essa fisiologia que explica por que toda a lista de cuidados no parto tem a mesma lógica — evitar toques repetidos, evitar amniotomia, evitar parto instrumentado, clampear o cordão sem ordenha, não deixar a bolsa rota se estender.

A cesárea eletiva entra por essa mesma porta e sai por ela. Ela funciona porque encurta ou elimina a exposição intraparto: retira o concepto antes do trabalho de parto, antes da rotura das membranas e sem passagem pelo canal. Quando a viremia materna é alta, o que ela remove é grande e compensa o que ela acrescenta. Quando a viremia já está suprimida, o que ela remove é pequeno — a exposição intraparto de uma mulher com carga viral indetectável carrega pouco vírus — e o que ela acrescenta continua inteiro, com incidência maior de complicações pós-operatórias e de hospitalização nessa população do que em mulheres sem HIV. É esse raciocínio, e não uma convenção administrativa, que produz o corte numérico da via de parto, fixado no Brasil em 1.000 cópias por mililitro.

A zidovudina intravenosa no parto é profilaxia pré-exposição do feto, e é assim que se deve pensar nela. A droga atravessa a placenta e alcança o compartimento fetal em concentração ativa; o objetivo é que o concepto já esteja com nível sérico protetor no momento em que a exposição acontece, e não que a mãe reduza a viremia dela em três horas, o que seria impossível. Daí sai o detalhe operacional que mais se erra: existe um tempo mínimo de infusão antes do nascimento, e ele não é negociável por conveniência de sala. A mesma farmacocinética explica por que a apresentação oral não substitui a injetável no parto — a absorção da via oral é errática e não garante o nível sérico na hora exata em que ele é necessário.

A profilaxia do recém-nascido é o espelho da anterior: é pós-exposição, e o alvo é a janela em que o vírus que atravessou ainda não estabeleceu infecção celular disseminada. Essa janela é curta, o que dá sentido à recomendação de iniciar preferencialmente nas primeiras quatro horas de vida e à ressalva de que o início depois de 48 horas passa a ser decisão individualizada, e não rotina. Quanto maior a exposição estimada, mais drogas: um antirretroviral quando a mãe estava tratada e suprimida, três quando não estava, porque nesse cenário se está tentando bloquear uma inoculação de tamanho desconhecido.

O leite materno é a única janela que continua aberta depois que todas as outras se fecharam, e é a que menos responde à terapia materna. O vírus persiste em células do compartimento mamário e a carga viral do leite não acompanha fielmente a do plasma, de modo que supressão plasmática sustentada reduz muito, mas não zera, o risco pela amamentação. Some-se a isso a via inversa e pouco lembrada: uma mulher que se infecta durante a lactação tem pico de viremia justamente enquanto amamenta, e é o cenário de maior risco de todos. Por essa razão a infecção materna aguda na gestação ou no aleitamento entra, sozinha, na classificação de alto risco do recém-nascido.

Falta o mecanismo que explica por que o diagnóstico da criança é diferente do da mãe. Anticorpos da classe IgG passam livremente pela barreira placentária, de modo que todo recém-nascido de mãe com HIV amanhece com sorologia reagente, esteja infectado ou não; esse anticorpo emprestado só desaparece por volta dos 18 meses. Sorologia, portanto, não responde nada nessa criança antes dessa idade. O que responde é a detecção do próprio vírus — carga viral ou DNA pró-viral —, e é por isso que a coleta começa nas primeiras horas de vida e se repete ao longo dos primeiros meses. O capítulo de sífilis na gestação resolve o mesmo problema de anticorpo emprestado por outro caminho, comparando títulos pareados de mãe e filho; aqui essa saída não existe, porque a técnica disponível procura o vírus e não a resposta a ele.

Prevenir transmissão vertical depende de uma sequência completa: diagnóstico, tratamento materno, informação para o parto, cuidado neonatal e alimentação segura. Você deve identificar qual informação falta e agir sem esperar que todos os resultados cheguem. No contexto brasileiro, o plano de não amamentação precisa incluir acesso ao substituto e orientação prática.

Vale nomear a exceção antes de seguir, porque ela é a de maior risco e a menos lembrada. A infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou durante a lactação cursa com pico de viremia e queda transitória de CD4, e pode se apresentar como uma síndrome viral inespecífica: febre, faringite, exantema, adenomegalia, mialgia. Numa gestante, isso quase sempre é rotulado como virose. O detalhe que muda tudo é que a sorologia pode ainda estar na janela: diante de suspeita de infecção aguda, o exame que responde é a carga viral, e a criança dessa mulher é classificada como de alto risco só por isso.

Investigar HIV na gestação é barato, rápido e quase inteiramente resolvido dentro da própria unidade. O que decide o desfecho não é qual exame se pede, e sim três coisas: em quantos momentos se testa, o que se faz enquanto o resultado definitivo não chega, e qual carga viral se usa para decidir a via de parto. As três decisões são tomadas por quem está na sala.

Uma advertência de ordem, porque ela atravessa o bloco inteiro. Existem aqui dois exames com nomes parecidos e funções completamente diferentes: o teste que diz se a mulher tem HIV, que é sorológico e se repete três vezes na gestação; e o exame que diz quanto vírus ela tem, que é molecular, se chama carga viral e se colhe também três vezes, em datas próprias. Nenhum substitui o outro. A rotina completa de sorologias do pré-natal, com hepatites, toxoplasmose e o restante do painel, é assunto do capítulo dos exames do pré-natal; aqui interessa o HIV e o porquê de cada data.

Três réguas independentes operam neste capítulo e são confundidas o tempo todo, porque as três usam a palavra carga viral. A primeira decide a via de parto e tem um corte alto, 1.000 cópias por mililitro, medido a partir da 34ª semana. A segunda decide a classificação de risco do recém-nascido e tem um corte baixo, 50 cópias por mililitro, medido no terceiro trimestre — e é uma lista de nove situações, das quais a carga viral é apenas uma. A terceira decide qual esquema o recém-nascido recebe e não depende de carga viral nenhuma: depende do risco já classificado e da idade gestacional ao nascer. Uma mulher com 300 cópias na 34ª semana pare por via vaginal pela primeira régua e tem um filho de alto risco pela segunda, e as duas coisas estão certas ao mesmo tempo. Abaixo, cada uma delas por inteiro: prazos, doses, volumes por frasco — e as contas dos documentos oficiais que não fecharam quando refeitas.

1. 1Ofereça o teste rápido para HIV na primeira consulta de pré-natal, dentro da unidade, e leia o resultado na mesma consulta. Teste laboratorial só serve se o resultado voltar em até 14 dias.
2. 2Reagente: colha a carga viral imediatamente, antes de qualquer antirretroviral, e solicite a genotipagem pré-tratamento com a amostra colhida antes da primeira dose. Não espere o resultado de nenhuma das duas.
3. 3Encaminhe para cuidado compartilhado — atenção básica com pré-natal de alto risco ou serviço especializado — e garanta que a terapia antirretroviral comece, com agendamento priorizado.
4. 4Repita a testagem no início do terceiro trimestre, na 28ª semana, e a qualquer momento diante de exposição de risco ou violência sexual. Ofereça teste rápido às parcerias sexuais.
5. 5Colha a segunda carga viral de 2 a 4 semanas depois de introduzir ou modificar a terapia, para conferir a resposta.
6. 6Programe a carga viral da 34ª semana com antecedência: é ela, e só ela, que indica a via de parto, e o resultado precisa estar em mãos antes da 38ª semana.
7. 7Carga viral desconhecida ou acima de 1.000 cópias/mL a partir da 34ª semana: agende cesárea eletiva a partir da 38ª semana, com idade gestacional confirmada por parâmetro obstétrico confiável, e parto empelicado sempre que possível.
8. 8Carga viral abaixo de 1.000 cópias/mL a partir da 34ª semana: parto por indicação obstétrica, preferencialmente vaginal. Não indique cesárea por HIV nesse cenário.
9. 9Zidovudina intravenosa no parto: indicada com carga viral desconhecida ou detectável a partir da 34ª semana, ou com histórico de má adesão mesmo com carga viral indetectável. Ataque de 2 mg/kg na primeira hora, manutenção de 1 mg/kg/h em infusão contínua, diluída em soro glicosado a 5%, até o clampeamento do cordão.
10. 10Comece a infusão logo que a parturiente chegar em trabalho de parto, e antes da cesariana eletiva respeite o tempo mínimo de três horas de infusão antes da incisão. Mantenha os antirretrovirais orais dela nos horários habituais, inclusive no dia da cesárea.
11. 11No parto vaginal: evite toques repetidos, amniotomia e parto instrumentado, não deixe a bolsa rota se prolongar, clampeie o cordão imediatamente sem ordenha, e proteja a episiotomia com compressa umedecida se ela for feita.
12. 12Na sala de parto: parto empelicado quando possível, banho com água corrente logo após o nascimento, limpeza suave de sangue e secreções, aspiração só se necessária e sem traumatizar mucosas, e o recém-nascido junto da mãe o mais cedo possível.
13. 13Colha a carga viral do recém-nascido em sangue periférico nas primeiras horas de vida — nunca de cordão — e inicie a profilaxia antirretroviral na sala de parto, preferencialmente nas primeiras quatro horas. A coleta não atrasa a dose.
14. 14Classifique o risco pela história materna e prescreva por peso e idade gestacional: baixo risco, zidovudina isolada por quatro semanas; alto risco a partir de 37 semanas, zidovudina, lamivudina e raltegravir granulado; alto risco de 34 a 37 semanas, zidovudina, lamivudina e nevirapina; abaixo de 34 semanas, zidovudina isolada, qualquer que seja o risco.
15. 15Oriente a não amamentação, garanta a fórmula láctea infantil e inibe a lactação com cabergolina 1 mg por via oral em dose única — só depois de o diagnóstico materno estar confirmado.
16. 16Notifique os dois: a infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera, e a criança exposta ao HIV. A notificação da gestante se encerra com o desfecho da gravidez.
17. 17Antes da alta, escreva o resumo com tudo o que o próximo serviço precisa: tempo de zidovudina injetável na mãe, hora de início da profilaxia da criança, drogas, doses, periodicidade e data prevista de término, além do serviço especializado e da unidade básica que vão acompanhar.
18. 18Saia com consulta agendada em serviço especializado, com coleta de carga viral ou DNA pró-viral aos 14 dias de vida, e com a primeira consulta em no máximo 15 dias — idealmente na primeira semana. Adicione a profilaxia de Pneumocystis jirovecii a partir da quarta semana de vida.

O corte de 1.000 cópias/mL está escrito com três sinais diferentes dentro do protocolo de transmissão vertical, e o valor exato de 1.000 cai em classes distintas conforme a página que se lê. No quadro-resumo da via de parto: "carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL" indica cesárea. No texto corrido logo abaixo: parto vaginal é a via de escolha com carga viral "menor que 1.000 cópias/mL". Na seção de rotura prematura de membranas do mesmo documento: carga viral "maior ou igual a 1.000 cópias/mL" indicará a via de parto. Faça a conta com o número na mão: um resultado de exatamente 1.000 cópias/mL não é maior que 1.000 nem menor que 1.000, de modo que as duas primeiras frases o deixam fora das duas classes, enquanto a terceira o coloca na classe da cesárea. O Manual de gestação de alto risco de 2022 repete a mesma assimetria, com "maior que 1.000" de um lado e "menor que 1.000" do outro. Na prática o valor exato é raríssimo e a conduta segura é tratar 1.000 como detectável acima do corte; o que não se pode é achar que a régua está escrita de forma unívoca, porque não está.

A mesma frase sobre o prazo da zidovudina antes da cesariana eletiva aparece duas vezes no mesmo protocolo, com preposições opostas. Na seção da via de parto: administrar "durante o início do trabalho de parto, ou pelo menos 3 horas antes da cesariana eletiva". Quatro páginas adiante, na seção que trata especificamente da indicação da zidovudina no parto: "durante o início do trabalho de parto, ou até 3 horas antes da cesariana eletiva". As duas leituras são incompatíveis: a primeira fixa um mínimo de infusão antes da incisão, a segunda pode ser lida como um limite superior, isto é, como permissão para começar no último momento. Três elementos desempatam, e todos apontam para o mínimo: o quadro de cuidados na cesariana do próprio documento manda "realizar a cesárea, se possível, após três horas de infusão"; o Manual de gestação de alto risco escreve "pelo menos por três horas"; e a farmacocinética exige tempo para que o feto atinja nível sérico. A divergência não é artefato de extração de um arquivo — ela está nas duas cópias conferidas, a 2ª edição revisada de 2022 e o anexo original da portaria.

No Quadro 1 da Nota Técnica nº 78/2024, os dois marcadores de rodapé estão trocados em relação às notas que eles chamam. O critério de baixo risco traz "carga viral indetectável¹" e o de alto risco traz "carga viral detectável²"; abaixo, a nota 1 define "detectável: resultado maior ou igual a 50 cópias" e a nota 2 define "indetectável: resultado inferior a 50 cópias". Lido ao pé da letra, o marcador 1 faz "indetectável" significar 50 cópias ou mais, o que inverte a classificação de risco inteira — baixo risco passaria a exigir viremia detectável. O conteúdo das duas notas está correto isoladamente; o que está errado é o pareamento. A prova de que se trata de defeito, e não de convenção, está no protocolo de HIV em crianças e adolescentes de 2024, que traz as mesmas duas definições com os marcadores na ordem certa. Na mesma nota, a conclusão remete os esquemas de três antirretrovirais ao "Quadro 1", quando eles estão no Quadro 2 — o Quadro 1 é o da classificação de risco.

Duas faixas de idade gestacional se sobrepõem no valor exato, e nas duas o que muda é a prescrição. Primeira: a dose de zidovudina do recém-nascido é de 4 mg/kg/dose para "35 semanas ou mais" e de 2 mg/kg/dose para "30 a 35 semanas". Um recém-nascido de exatamente 35 semanas pertence às duas faixas, e as doses diferem em duas vezes — 13 mg contra 6,5 mg numa criança de 3,25 kg. Segunda: o quadro de composição dos esquemas indica raltegravir para "37 ou mais" e nevirapina para "34 a 37", de modo que um recém-nascido de exatamente 37 semanas cai nas duas linhas; a nota de rodapé do mesmo quadro agrava, ao mandar usar nevirapina em recém-nascidos "com 34 a 37 semanas" enquanto o texto corrido indica o raltegravir "a partir de 37 semanas". As duas sobreposições existem desde a edição de 2022 do protocolo de transmissão vertical e foram carregadas para o protocolo de 2024. Na prática, a leitura defensável é usar a faixa superior no valor exato — 4 mg/kg às 35 semanas, raltegravir às 37 —, porque é ela que o texto corrido descreve com "a partir de".

A conversão da zidovudina oral para a intravenosa é declarada como "75% da dose oral" e a tabela reproduz essa regra em dois dos três casos e arredonda no terceiro. Confira: 4 mg/kg oral × 0,75 = 3 mg/kg, e a tabela traz 3 mg/kg; 2 mg/kg × 0,75 = 1,5 mg/kg, e a tabela traz 1,5 mg/kg; 3 mg/kg × 0,75 = 2,25 mg/kg, e a tabela traz 2,3 mg/kg. O terceiro valor é o arredondamento do exato para uma casa decimal, não um erro — o desvio é de 2,2% e some no volume aspirado. É uma conferência que fecha, e vale registrá-la porque ela dá confiança para usar a regra dos 75% quando a tabela não cobrir o caso.

O esquema de zidovudina intravenosa da parturiente fecha inteiro, nas doze linhas da tabela oficial, e vale a pena refazer a conta uma vez para nunca mais precisar da tabela. As quantidades em mililitros são a dose em miligramas dividida por 10, porque a apresentação é de 10 mg/mL: 2 mg/kg numa mulher de 40 kg dá 80 mg e 8 mL; numa de 90 kg dá 180 mg e 18 mL. O número de gotas por minuto também fecha, e é onde está a informação escondida: com a diluição em 100 mL de soro glicosado e equipo comum de 20 gotas por mililitro, o volume total da hora dividido por três dá as gotas por minuto — 108 mL na primeira hora da mulher de 40 kg resultam em 36 gotas, e 118 mL na de 90 kg resultam em 39. Todas as doze linhas reproduzem. A conta ainda mostra que o teto de concentração da bula, de 4 mg/mL, nunca é alcançado com essa diluição, nem em mulheres bem acima dos 90 kg da última linha da tabela: com 120 kg, 240 mg em 124 mL dão 1,94 mg/mL.

A zidovudina injetável está na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais e é gratuita, mas o esquema intraparto que este capítulo prescreve não está na bula. A bula profissional do produto disponível no país, aprovada pela Anvisa em 06/01/2026, não traz indicação obstétrica alguma: a posologia de adulto é de 1 mg/kg em infusão de uma hora a cada 4 horas, para tratamento; a dose neonatal é de 1,5 mg/kg de 6 em 6 horas no recém-nascido a termo. Compare com o protocolo brasileiro: 3 mg/kg de 12 em 12 horas. As duas dão o mesmo total diário — 1,5 × 4 = 6 mg/kg/dia e 3 × 2 = 6 mg/kg/dia —, e diferem no fracionamento. Nada disso invalida a prescrição, que segue protocolo do Ministério da Saúde e é a régua do SUS; serve para saber o que responder quando a farmácia ou a enfermagem apontar a divergência com a bula, e para não checar a dose neonatal pela bula.

O raltegravir granulado, que é a droga preferencial do recém-nascido de alto risco a termo, aparece em duas listas da Rename 2024 e falta na terceira. Está no anexo de tecnologias incorporadas, com o Relatório de Recomendação nº 831/2023 e a Portaria Sectics/MS nº 38, de 3 de julho de 2023, no componente estratégico; está na relação por forma farmacêutica, com as três apresentações — granulado para suspensão oral 100 mg, comprimido mastigável 100 mg e comprimido 400 mg. Não está na tabela principal, aquela que traz o componente de financiamento e o código anatômico, onde o raltegravir aparece apenas em comprimido mastigável de 100 mg e comprimido de 400 mg. Quem conferir disponibilidade pela tabela principal — que é a que a maioria consulta, porque é a que diz de quem é a compra — conclui que a apresentação do recém-nascido não está no elenco. Na mesma relação, a zidovudina 10 mg/mL aparece como "solução oral" na tabela principal e como "xarope" no anexo por forma farmacêutica, o que importa quando se procura o frasco na prateleira pelo nome escrito no rótulo.

A cabergolina está no elenco, mas não pela porta que este capítulo usa. A Rename 2024 a traz em comprimido de 0,5 mg no componente especializado, e a tabela de documentos norteadores da mesma relação a vincula ao protocolo de acromegalia e ao de hiperprolactinemia — nenhum dos dois é a prevenção da transmissão vertical. O caminho real da maternidade é outro: o protocolo de HIV em crianças e adolescentes identifica a cabergolina por código de procedimento hospitalar, o 06.03.04.001-2, cabergolina 0,5 mg por comprimido. A fórmula láctea infantil não aparece na Rename em nenhuma busca, porque não é medicamento; o direito da criança exposta a recebê-la por pelo menos seis meses vem dos protocolos e da nota técnica que os acompanha, não da relação de medicamentos. Verificar essas duas coisas no seu serviço antes de a criança nascer é o que impede a alta com o leite descendo e sem lata em casa.

Dois números do Boletim Epidemiológico de 2025 não reproduzem como estão escritos, e os dois são de aritmética simples. O primeiro: o boletim informa 466 desfechos desfavoráveis de gestação em 2024 — 83 natimortos e 383 abortos, soma que fecha — e os apresenta como "6,1% do total de casos com evolução conhecida da gravidez". Com o denominador declarado, isto é, os 4.477 nascidos vivos somados aos 466 desfavoráveis, o resultado é 466 ÷ 4.943 = 9,4%, não 6,1%. O valor de 6,1% só reproduz usando o total do ano como denominador: 466 ÷ 7.627 = 6,11%. O erro está no rótulo do denominador, não nos números. O segundo: a mesma publicação registra 7.627 gestantes notificadas em 2024 na seção sobre gestantes e 7.523 na seção sobre crianças expostas, diferença de 104 casos; a segunda seção qualifica o recorte como "ano de parto", o que explica a diferença, mas a primeira não diz por qual critério conta. Fica uma terceira conferência, esta positiva: a queda declarada de 8,0% entre 2023 e 2024 reproduz — 8.289 menos 7.627 dá 662, e 662 ÷ 8.289 = 7,99% — e a de 4,2% nas crianças expostas também, com 302 ÷ 7.121 = 4,24%.

O documento que o portal do Ministério entrega quando se procura este protocolo não é a edição que as demais normas federais tratam como vigente, e a diferença muda a prescrição do recém-nascido. O arquivo servido pela página do PCDT no gov.br traz a Portaria SCTIE/MS nº 55/2020 na abertura, não tem ficha catalográfica, não menciona edição e não cita um único ano posterior a 2020 em todo o corpo; nele, o quadro de cuidados na sala de parto manda iniciar zidovudina em solução oral e, quando indicado, nevirapina antes das primeiras 48 horas de vida. A 2ª edição revisada de 2022, com ISBN 978-65-5993-234-4, substitui isso por classificação de risco com esquema de três antirretrovirais no alto risco — e é essa lógica que a nota informativa de dezembro de 2023, a nota técnica de março de 2024 e o protocolo de HIV em crianças e adolescentes de 2024 continuam. A conferência é reprodutível: comparadas palavra a palavra depois de normalizar espaço e hifenização, as duas cópias divergem em 3.041 blocos, com 61.257 palavras na edição de 2022 contra 52.406 no anexo. Quem baixar o protocolo pelo caminho oficial e seguir o quadro do recém-nascido vai prescrever um esquema que três documentos federais posteriores já substituíram.

Na gestação, garantir terapia e seguimento especializado e recuperar a carga viral que orienta o parto. Na admissão sem informação adequada, testar e iniciar as medidas indicadas conforme o protocolo nacional, articulando obstetrícia e neonatologia. Registrar tempos e fármacos. Evitar decidir via de parto apenas pelo teste reagente, ignorando carga viral, fase do trabalho de parto e condições obstétricas.

Cada dose abaixo carrega o documento que a sustenta. Quando dois documentos federais dizem coisas diferentes sobre a mesma conduta, este bloco adota uma delas e explica o motivo em seguida; o confronto completo, com rótulo e data de cada lado, fica no bloco de divergências.

1. Antes de a gestante chegar — o que precisa estar na casa

   Metade da prevenção da transmissão vertical acontece antes de qualquer paciente entrar, e é inteiramente organizacional. Uma unidade básica preparada tem teste rápido de HIV disponível em todos os turnos e alguém habilitado a fazê-lo. Uma maternidade preparada tem quatro coisas a mais, e cada uma delas já faltou em algum plantão: teste rápido na admissão, zidovudina injetável em quantidade que cubra um trabalho de parto inteiro e não uma dose, os antirretrovirais do recém-nascido — e é aqui que costuma faltar o raltegravir granulado —, e a cabergolina, que não vem pela mesma prateleira das outras. A pergunta a fazer hoje, antes de precisar, é onde cada uma dessas quatro coisas está no seu serviço e quem tem a chave.

   Prescrição

   • Manter teste rápido para HIV disponível na primeira consulta de pré-natal e na admissão para o parto; aceitar teste laboratorial apenas se a entrega do resultado ocorrer em até 14 dias — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), Quadro 1 e capítulo 16.
   • Manter em estoque zidovudina 10 mg/mL solução injetável, zidovudina 10 mg/mL solução oral, lamivudina 10 mg/mL solução oral, nevirapina 10 mg/mL suspensão oral e raltegravir potássico 100 mg granulado para suspensão oral — todos do componente estratégico da assistência farmacêutica — Rename 2024; incorporação do raltegravir granulado pela Portaria Sectics/MS nº 38, de 3 de julho de 2023.
   • Conferir, antes de precisar, por qual via a maternidade obtém a cabergolina 0,5 mg comprimido: ela consta da relação nacional no componente especializado, vinculada a outros protocolos, e no cuidado da criança exposta é identificada pelo código de procedimento hospitalar 06.03.04.001-2 — Rename 2024; PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), seção 4.5.
   • Garantir o fluxo de fornecimento de fórmula láctea infantil à criança exposta por pelo menos seis meses, com a orientação sobre alimentação de substituição iniciada ainda no pré-natal — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 27; PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadros 3 e 4.

2. Primeira consulta de pré-natal — o teste que ganha o desfecho

   Ofereça o teste rápido no próprio atendimento e leia o resultado na mesma consulta. Reagente: a conduta começa hoje. Colha a carga viral antes de qualquer antirretroviral — ela é a linha de base e é o que desempata um eventual falso-reagente por aloanticorpo — e solicite a genotipagem pré-tratamento com a amostra colhida antes da primeira dose. Não espere resultado nenhum para encaminhar e para iniciar a terapia. Aproveite a mesma consulta para registrar o diagnóstico no prontuário e na caderneta da gestante, perguntar sobre uso anterior de antirretroviral com tempo, adesão e efeitos, avaliar parcerias e filhos, e oferecer teste rápido à parceria sexual. Combine também a alimentação do bebê agora, e não no parto: começar essa conversa no pré-natal é o que faz a orientação funcionar.

   Prescrição

   • Testagem para HIV na primeira consulta de pré-natal, idealmente no primeiro trimestre — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 4 e Figura 2.
   • Coleta de carga viral do HIV imediatamente e antes do início da terapia antirretroviral, em qualquer fluxo de diagnóstico, pela possibilidade de resultado falso-reagente por aloanticorpos em multíparas, transfundidas, pacientes com doença autoimune, em hemodiálise ou com vacinação recente — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 16.
   • Genotipagem pré-tratamento indicada em todas as gestantes que vão iniciar terapia antirretroviral, com a amostra colhida antes do começo da terapia; não aguardar o resultado para iniciar — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 16.
   • Encaminhamento para cuidado compartilhado entre atenção básica e pré-natal de alto risco ou serviço especializado, com agendamento e atendimento priorizados; imunossupressão grave, sinais de aids ou infecção oportunista vão para o serviço especializado — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 17 e Figura 3.
   • Registro do teste no prontuário e na caderneta da gestante, com contagem de linfócitos T-CD4+, carga viral, genotipagem e início da terapia — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), Quadro 8.

3. Da 2ª à 4ª semana de terapia — conferir que funcionou

   Prescrever não é tratar. A segunda carga viral existe para responder se a terapia está fazendo efeito e se a mulher está tomando, e é onde se descobre, ainda com tempo de corrigir, que a resposta foi zero. Aqui vale usar a ferramenta que a consulta não dá: o sistema de controle logístico de medicamentos registra a dispensação, e ele responde se a medicação foi retirada — uma pergunta diferente de "você está tomando certinho?", que só admite uma resposta. Adesão que cai tem causas concretas: náusea do primeiro trimestre, mudança de município, medo de que alguém em casa descubra, serviço que dispensa em um turno só.

   Prescrição

   • Nova carga viral após a introdução ou modificação da terapia antirretroviral para avaliar a resposta ao tratamento — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 18. O texto corrido indica quatro semanas e a tabela de exames do mesmo documento indica de 2 a 4 semanas.
   • Contagem de linfócitos T-CD4+ trimestral durante a gestação em quem está iniciando tratamento; em quem já está em terapia com carga viral indetectável, na primeira consulta e na 34ª semana — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 18 e Quadro 9.
   • Manutenção da terapia antirretroviral sem interrupção na transição entre serviços, com número mínimo de seis consultas de pré-natal — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulos 18 e 19.

4. 28ª semana — a segunda testagem, e a que se esquece

   Repetir a sorologia no início do terceiro trimestre não é opcional para quem já testou não reagente no começo: é essa segunda passada que encontra a mulher infectada no meio da gestação — inclusive aquela cuja parceria nunca foi testada. Coletar junto com a sorologia de sífilis da 28ª semana resolve as duas de uma vez. Nesta mesma consulta, verifique se a carga viral da 34ª semana já está solicitada: ela precisa ser pedida agora para o resultado estar em mãos antes das 38 semanas, que é quando uma cesárea eletiva, se necessária, seria realizada.

   Prescrição

   • Nova testagem para HIV no início do terceiro trimestre, independentemente do resultado anterior — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 4, Quadro 1 e Figura 2, que fixa a 28ª semana.
   • Testagem adicional a qualquer momento diante de exposição de risco ou de violência sexual — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 4.
   • Oferta de testagem rápida às parcerias sexuais da gestante, no âmbito do pré-natal do parceiro — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulos 4 e 14.

5. 34ª semana — a carga viral que decide a via de parto

   Esta é a coleta que governa as duas decisões obstétricas do capítulo, e a data faz parte do critério: o que vale é o resultado a partir da 34ª semana, e quem não tem esse resultado tem, para efeito obstétrico, carga viral desconhecida — o que já indica cesárea. Com o número na mão, decida e escreva a decisão na caderneta, com a data da coleta e o valor. Se o resultado for desconhecido ou acima de 1.000 cópias por mililitro, agende a cesárea a partir da 38ª semana e confirme a idade gestacional por parâmetro obstétrico confiável, para não trocar transmissão vertical por prematuridade iatrogênica. Se estiver abaixo do corte, a via é a obstétrica, preferencialmente vaginal, e vale dizer isso à gestante com todas as letras, porque muita mulher chega convencida de que HIV é indicação de cesárea.

   Prescrição

   • Carga viral na 34ª semana de gestação, para indicação da via de parto — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 18.
   • Carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas: cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação, com confirmação da idade gestacional por data da última menstruação confiável, altura uterina e ultrassonografia precoce — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 23 e Quadro 16.
   • Carga viral menor que 1.000 cópias/mL a partir da 34ª semana: parto vaginal é a via de escolha; sem indicação obstétrica, não realizar cesárea eletiva para prevenir transmissão vertical, porque abaixo desse corte ela não reduz transmissão e aumenta complicações pós-operatórias e hospitalizações — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 23; Manual de gestação de alto risco (MS, 2022), seção 24.7.
   • Programar a coleta com antecedência suficiente para o resultado estar disponível antes das 38 semanas — decorrência das duas linhas acima; é leitura deste capítulo, não frase de norma.

6. Admissão e parto — a zidovudina na veia e o que se faz na sala

   Teste rápido na admissão em toda parturiente, mesmo com exames trazidos de casa. Com indicação de zidovudina intravenosa, comece a infusão assim que a parturiente chegar em trabalho de parto e mantenha até o clampeamento do cordão; antes de cesariana eletiva, respeite o tempo mínimo de três horas de infusão antes da incisão. Peça frascos suficientes para o trabalho de parto inteiro, e não para a primeira hora: com 200 mg por frasco-ampola, uma mulher de 72 kg consome cerca de um frasco a cada duas horas e quarenta e sete minutos de manutenção. Mantenha os antirretrovirais orais dela nos horários habituais, com um pouco de água, inclusive no dia da cesárea programada. E não peça paramentação especial: não há recomendação de precaução diferente da universal no parto de mulher vivendo com HIV.

   Prescrição

   • Zidovudina intravenosa indicada para gestante com carga viral desconhecida ou detectável a partir da 34ª semana, ou com histórico de má adesão mesmo com carga viral indetectável; administrada desde o início do trabalho de parto ou pelo menos três horas antes da cesariana eletiva, até o clampeamento do cordão — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulos 23 e 24 e Figura 4.
   • Esquema: ataque de 2 mg/kg na primeira hora e manutenção de 1 mg/kg/h em infusão contínua, com a apresentação de 10 mg/mL diluída em 100 mL de soro glicosado a 5% — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), Quadro 17. Diluir em glicose a 5% para concentração não superior a 4 mg/mL, administrar em velocidade constante durante uma hora, nunca em bolus e nunca por via intramuscular — bula profissional do Zidovir® (zidovudina) solução injetável 10 mg/mL, aprovada pela Anvisa em 06/01/2026.
   • Não substituir a zidovudina injetável pela oral no parto, pela absorção errática da via oral; o esquema oral alternativo de 300 mg no início do trabalho de parto e 300 mg a cada três horas até o clampeamento fica reservado à indisponibilidade da apresentação injetável — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 24.
   • Não é necessária zidovudina intravenosa em gestante com carga viral indetectável após 34 semanas e boa adesão; o médico pode, ainda assim, elegê-la conforme julgamento clínico se houver risco de má adesão — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 24.
   • No parto vaginal: contraindicados amniocentese, cordocentese, amniotomia precoce e monitorização fetal invasiva; evitar parto instrumentado, preferindo o fórceps ao vácuo-extrator quando indicado; evitar toques repetidos com uso do partograma; evitar bolsa rota prolongada, porque a taxa de transmissão sobe após quatro horas; clampear o cordão imediatamente, sem ordenha; proteger a episiotomia com compressa umedecida em degermante, se realizada — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), Quadro 16.
   • Na cesariana eletiva: realizar a partir da 38ª semana; se a gestante entrar em trabalho de parto antes, com dilatação menor que 4 cm, iniciar a infusão e operar, se possível, após três horas; realizar parto empelicado sempre que possível; hemostasia completa da parede e troca de compressas antes da histerotomia; profilaxia antibiótica com dose única intravenosa de 2 g de cefazolina — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), Quadro 16.
   • Precauções básicas e universais, sem paramentação específica para o parto de gestante vivendo com HIV; diante de exposição a material biológico, avaliação imediata do profissional para profilaxia pós-exposição — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 23.

7. Primeiras quatro horas de vida — o recém-nascido

   A janela mais curta do capítulo. Na sala de parto: parto empelicado quando possível, clampeamento imediato sem ordenha, banho com água corrente assim que a criança estiver estável, limpeza suave de sangue e secreções com compressa macia, aspiração apenas se necessária e sem traumatizar mucosas, lavagem gástrica com soro fisiológico se houver sangue no conteúdo aspirado, e a criança junto da mãe o mais cedo possível, em alojamento conjunto em período integral. Colha a carga viral em sangue periférico — nunca de cordão — e inicie a profilaxia. A regra que organiza tudo: a coleta não atrasa a dose. Classifique o risco pela história materna, prescreva por peso e idade gestacional, e escreva no prontuário a hora exata em que a primeira dose foi dada.

   Prescrição

   • Iniciar a profilaxia antirretroviral na sala de parto, logo após os cuidados iniciais, preferencialmente nas primeiras quatro horas de vida; indicação após 48 horas passa a ser individualizada — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 3 e seção 4.2.
   • Coletar a primeira carga viral nas primeiras horas de vida, por punção periférica, preferencialmente antes da primeira dose, sem que a coleta atrase os antirretrovirais; em criança com menos de 2.500 g, contraindicada a coleta de carga viral, investigar com DNA pró-viral — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 3; PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 26.
   • Baixo risco (terapia na gestação E carga viral indetectável a partir da 28ª semana E sem falha de adesão): zidovudina solução oral isolada por quatro semanas — 4 mg/kg/dose de 12/12 h com 35 semanas ou mais; 2 mg/kg/dose de 12/12 h por 14 dias e 3 mg/kg/dose de 12/12 h a partir do 15º dia entre 30 e 35 semanas; 2 mg/kg/dose de 12/12 h abaixo de 30 semanas — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 5.
   • Alto risco com 37 semanas ou mais: zidovudina + lamivudina 2 mg/kg/dose de 12/12 h + raltegravir granulado 100 mg, 1,5 mg/kg uma vez ao dia na primeira semana e 3 mg/kg/dose de 12/12 h da segunda à quarta semana; alternativa ao raltegravir, nevirapina 6 mg/kg/dose de 12/12 h — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 5 e Quadro 6.
   • Alto risco entre 34 e 37 semanas, ou peso abaixo de 2 kg: zidovudina + lamivudina + nevirapina, 4 mg/kg/dose de 12/12 h na primeira semana e 6 mg/kg/dose de 12/12 h da segunda à quarta semana; o raltegravir granulado é contraindicado abaixo de 37 semanas e abaixo de 2 kg — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 5, nota (c).
   • Idade gestacional abaixo de 34 semanas: zidovudina isolada, inclusive na classificação de alto risco — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), seção 4.2 e Quadro 6.
   • Duração de quatro semanas em todos os esquemas profiláticos, independentemente da idade gestacional e das medicações — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), seção 4.2; Nota Técnica nº 78/2024-CGAHV/.DATHI/SVSA/MS, item 2.17.
   • Impossibilidade de via oral: zidovudina intravenosa a 75% da dose oral, com o mesmo intervalo — 3 mg/kg/dose de 12/12 h com 35 semanas ou mais; lamivudina e raltegravir só existem em apresentação oral e, se indicados, avaliar sonda nasoenteral — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 7 e seção 4.2.
   • Se a mãe usou raltegravir entre 2 e 24 horas antes do parto, postergar a primeira dose do neonato para 24 a 48 horas após o parto — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 5, nota (d).

8. Antes da alta — leite, papel e agenda

   É o marco em que a corrente mais arrebenta, porque tudo aqui parece burocracia e nada dói. Oriente a não amamentação e garanta a fórmula. Inibe a lactação com cabergolina — e só depois de o diagnóstico materno estar confirmado, porque secar o leite é irreversível e o teste rápido da admissão ainda não é diagnóstico fechado. Notifique os dois, mãe e criança, em fichas separadas. Escreva o resumo de alta com tudo o que o próximo serviço precisa e não tem como adivinhar, e tome cuidado com o que se escreve na caderneta da criança, que circula na família e às vezes é pedida no trabalho dos pais e na creche. E saia com consulta marcada: a primeira em no máximo 15 dias, idealmente na primeira semana, com a coleta dos 14 dias já solicitada.

   Prescrição

   • Orientar a não amamentação, informando o direito da criança exposta, infectada ou não, a receber fórmula láctea infantil por pelo menos seis meses; aleitamento cruzado, alimentação mista e leite humano com pasteurização domiciliar são contraindicados; leite humano pasteurizado de banco credenciado pode ser usado — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 27; PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadros 3 e 4.
   • Inibição farmacológica da lactação com cabergolina 1 mg por via oral em dose única — dois comprimidos de 0,5 mg —, imediatamente após o parto em puérpera com diagnóstico confirmado; em lactação rebote, nova dose. Diante de teste rápido reagente no parto sem diagnóstico definitivo, a inibição só se faz depois da confirmação — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), seções 4.3 e 4.5; PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 27.
   • Se em algum momento do seguimento o aleitamento for identificado, mesmo em mãe com carga viral indetectável: suspender imediatamente, solicitar carga viral para o recém-nascido e iniciar profilaxia pós-exposição em paralelo à investigação diagnóstica — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 3.
   • Preencher as duas fichas de notificação — infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera, encerrada com o desfecho da gestação, e criança exposta ao HIV — e enviá-las à vigilância epidemiológica — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 4; PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), Quadro 18.
   • Registrar no resumo de alta do recém-nascido: informações do pré-natal, condições de nascimento, tempo de uso de zidovudina injetável na mãe, momento do início da profilaxia da criança, medicamentos, doses, periodicidade e data prevista de término, exames realizados, vacinas, antropometria, tipo de alimento fornecido, e o serviço especializado e a unidade básica que farão o acompanhamento — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 4.
   • Atentar para as anotações na caderneta de saúde da criança que remetam à exposição ao HIV e possam comprometer o sigilo, por ser documento manuseado pela família e por vezes exigido no trabalho dos progenitores e na creche — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 4.
   • Alta com consulta agendada em serviço especializado e coleta de carga viral ou DNA pró-viral aos 14 dias de vida; primeira consulta em no máximo 15 dias, idealmente na primeira semana, com monitoramento do comparecimento e busca ativa em caso de falta — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), Quadro 4.
   • Puérpera com alta da maternidade e consulta agendada em serviço especializado, com manutenção da terapia antirretroviral independentemente da contagem de CD4 e dos sintomas; retorno obstétrico entre o 5º e o 8º dia e no 42º dia — PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (MS, 2. ed. rev., 2022), capítulo 25.
   • Profilaxia primária de Pneumocystis jirovecii com sulfametoxazol 750 mg/m²/dia + trimetoprima 150 mg/m²/dia, três vezes por semana, a partir da quarta semana de vida, até duas cargas virais indetectáveis colhidas com 6 e 12 semanas — PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes, Módulo 1 (MS, 2024), seção 4.6 e Quadro 8.

Nesta doença não há sintoma para acompanhar, e o exame físico não responde nada — nem na mãe, nem na criança. O que se acompanha é um conjunto de números e de datas, e cada parâmetro abaixo responde a uma pergunta diferente. Ler o parâmetro errado é o mecanismo de quase todo erro deste capítulo.

Duas ideias organizam o bloco. A primeira: cada número tem uma data de validade, e carga viral com quatro meses não descreve a paciente de hoje. A segunda: aqui o sinal de alarme mais confiável não é laboratorial, é logístico — a falta na consulta, a retirada de medicamento que não aconteceu, o exame que ninguém colheu.

Do outro lado de praticamente toda conversa deste capítulo está uma pessoa saudável, que acabou de receber um diagnóstico carregado de estigma e precisa decidir sobre o próprio filho antes do fim do dia. Três coisas atravessam todas elas: sigilo, culpa e a promessa que não se pode fazer. Sigilo, porque o diagnóstico é dela e a família está na porta. Culpa, porque a primeira pergunta que muita mulher faz não é sobre ela. E a promessa, porque não se pode garantir que a criança não estará infectada — o que se pode garantir é a profilaxia inteira e o acompanhamento até a resposta.

Há uma diferença de tom com o capítulo de sífilis que vale nomear. Lá, o que se combina é o comparecimento a três injeções em três semanas. Aqui, o que se combina é um comprimido por dia por meses, um frasco de antirretroviral no bebê por quatro semanas, e a substituição de uma coisa que a sociedade inteira diz para fazer — amamentar — por outra que ela terá de explicar a todo mundo em casa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quatro e dez da manhã de um domingo, maternidade de hospital municipal. Edileuza Tenório, 31 anos, 72 kg, quarta gestação, refere estar de nove meses e não trouxe cartão de pré-natal — fez duas consultas em outro município no início da gravidez e mudou de endereço. Contrai há cinco horas. Ao exame: colo com 5 cm de dilatação, bolsa íntegra, apresentação cefálica, dinâmica de três contrações em dez minutos, batimentos fetais normais. A altura uterina e a ultrassonografia de admissão sugerem gestação a termo. Testes rápidos da admissão: sífilis não reagente, HIV reagente. A obstetra plantonista está no centro cirúrgico com outra cesárea e volta em vinte minutos. Você é o interno do plantão.

1. o que penso agora

   Teste rápido reagente na admissão, sem diagnóstico prévio, define a categoria mais urgente do capítulo. Não é diagnóstico fechado — falta o segundo teste do fluxograma —, mas quase tudo o que precisa ser feito não espera confirmação. Enquanto o segundo teste corre, esta parturiente é tratada como gestante vivendo com HIV, e o recém-nascido dela já está classificado: diagnóstico materno feito no momento do parto é, sozinho, critério de alto risco. Duas coisas ainda não sei e as duas mudam conduta: a carga viral dela, que ninguém tem e ninguém vai ter a tempo, e a idade gestacional exata.

2. o que pergunto

   Cinco perguntas, entre uma contração e outra, com a irmã fora da sala. Você chegou a fazer exame de sangue naquele pré-natal, e alguém te entregou algum resultado? Você já soube alguma vez de exame de HIV, seu ou de alguém com quem você teve relação? Você toma ou já tomou algum remédio contínuo, de tomar todo dia? Nos últimos meses, você teve febre com íngua, dor de garganta e manchas no corpo, alguma coisa que pareceu uma virose forte? E as outras três gestações, os filhos são saudáveis, amamentou todos?

3. como as respostas mudam o que penso

   Ela colheu sangue na primeira consulta e nunca voltou para buscar resultado. Nunca soube de HIV. Não toma remédio nenhum. Não lembra de quadro viral. Os três filhos são saudáveis e ela amamentou os três. Isso fecha o pior cenário de exposição: sem terapia antirretroviral em nenhum momento da gestação e sem carga viral conhecida — os dois critérios juntos, e não só um. Também fecha o que não posso saber: se ela se infectou nesta gestação ou antes dela, o que só a carga viral e o tempo dirão. E abre um item de saúde pública para depois: três crianças amamentadas por uma mulher que pode ter se infectado há anos precisam ser testadas, e isso entra no encaminhamento.

4. o que faço nos primeiros cinco minutos, antes de qualquer decisão de via

   A zidovudina intravenosa não depende da via de parto e não depende de mais nenhum exame — ela é indicada por carga viral desconhecida, ponto. Peço para pegar acesso e começar agora, enquanto a obstetra não volta, porque cada minuto de infusão antes do nascimento é minuto de proteção. Peço à farmácia três frascos, e não um: com 200 mg por frasco-ampola de 20 mL, o ataque consome 14,4 mL e a manutenção consome 7,2 mL por hora, de modo que um trabalho de parto de quatro ou cinco horas passa de dois frascos. No mesmo momento colho o segundo teste do fluxograma e a carga viral dela, antes de qualquer antirretroviral entrar.

5. a prescrição da infusão, com a conta feita

   Zidovudina 10 mg/mL. Ataque de 2 mg/kg na primeira hora: 72 × 2 = 144 mg, isto é, 14,4 mL, diluídos em 100 mL de soro glicosado a 5%, em infusão constante por uma hora — com equipo comum de 20 gotas por mililitro, 114,4 mL em uma hora dão 38 gotas por minuto. Manutenção de 1 mg/kg/h: 72 mg, isto é, 7,2 mL por hora, em infusão contínua, até o clampeamento do cordão. A concentração final do ataque é de 144 mg em 114,4 mL, ou 1,26 mg/mL — bem abaixo do teto de 4 mg/mL que a bula fixa para a diluição em glicose a 5%. Nada de bolus, nada de intramuscular.

6. a decisão da via — e onde a régua não responde

   Aqui a norma não fecha, e é honesto dizer isso em voz alta. A regra de carga viral desconhecida manda cesárea eletiva a partir da 38ª semana — e eletiva quer dizer antes do trabalho de parto, que é justamente o que já não existe: Edileuza está com 5 cm e dinâmica ativa. O protocolo prevê explicitamente a paciente que tinha cesárea marcada e entra em trabalho de parto antes, mas só até dilatação menor que 4 cm, mandando iniciar a infusão e operar, se possível, após três horas. Acima de 4 cm o texto não diz. O que ele diz para trabalho de parto instalado é outra coisa e é assimétrico: com colo desfavorável e sem atividade uterina, indica-se cesárea para evitar indução prolongada; a permissão para via vaginal exige colo favorável e uso de terapia antirretroviral e carga viral abaixo de 1.000 cópias — e ela não preenche as duas últimas.

7. como eu decido, e o que registro

   Levo o caso à obstetra com os dois lados escritos. A favor da cesárea: carga viral desconhecida, sem terapia, o que é o cenário em que o benefício do parto abdominal foi demonstrado. Contra: o benefício documentado é o da cesárea eletiva, feita antes do trabalho de parto e com membranas íntegras — e uma cesárea às quatro e meia da manhã, com colo em 5 cm, dinâmica ativa e menos de três horas de infusão, não é o procedimento que os estudos mediram. A decisão é obstétrica e é dela; o que é meu é garantir que ela decida com a informação certa e que os cuidados que valem para qualquer via já estejam em curso: nada de amniotomia, nada de toques repetidos, partograma, bolsa preservada o máximo possível, nada de fórceps ou vácuo sem indicação precisa, clampeamento imediato sem ordenha. Registro no prontuário a carga viral desconhecida, a hora de início da infusão e o raciocínio da via — porque quem vai ler isso amanhã não estava aqui.

8. o parto e os primeiros minutos

   Ela evolui rápido e pare por via vaginal às 6h05, com 1 h 40 min de infusão até o clampeamento — menos do que as três horas que uma cesariana eletiva exigiria, e mais do que ela teria se alguém tivesse esperado a obstetra voltar para pedir o acesso. Recém-nascido de 3,25 kg, 39 semanas pelo exame físico, Apgar 9 e 10, sem malformações, exame normal. Na sala: parto empelicado não foi possível, cordão clampeado imediatamente e sem ordenha, banho com água corrente assim que ele estabilizou, limpeza suave de sangue e secreções com compressa macia, sem aspiração porque não foi necessária, e ele vai para o colo dela antes de qualquer outra coisa. Colho a carga viral dele em sangue periférico — nunca de cordão — e prescrevo os antirretrovirais sem esperar essa coleta voltar.

9. a prescrição do recém-nascido, por peso

   Alto risco por diagnóstico materno no momento do parto, 39 semanas, 3,25 kg: esquema de três drogas por quatro semanas. Zidovudina solução oral 10 mg/mL, 4 mg/kg/dose de 12 em 12 horas — 13 mg, ou 1,3 mL por dose. Lamivudina solução oral 10 mg/mL, 2 mg/kg/dose de 12 em 12 horas — 6,5 mg, ou 0,65 mL por dose. Raltegravir granulado 100 mg, um sachê reconstituído em 10 mL de água, o que dá 10 mg/mL, administrado em até 30 minutos: 1,5 mg/kg uma vez ao dia na primeira semana, isto é, 4,9 mg ou 0,49 mL; e 3 mg/kg de 12 em 12 horas da segunda à quarta semana, isto é, 9,75 mg ou 0,98 mL. Primeira dose às 6h48, quarenta e três minutos de vida, com a hora anotada no prontuário. Escrevo a data de término: quatro semanas, sem exceção.

10. o leite, e a única coisa que espera

    Oriento a não amamentação agora e explico por quê, e ela não amamenta desde já. O que não faço é dar cabergolina: o diagnóstico dela ainda não está confirmado, e secar o leite é irreversível. Se a confirmação vier reagente, a cabergolina entra — 1 mg por via oral em dose única, dois comprimidos de 0,5 mg — e a fórmula láctea infantil é garantida por pelo menos seis meses. Se a confirmação excluir a infecção, suspendo a profilaxia do bebê e institui-se o aleitamento, o que só é possível porque ninguém antecipou o comprimido.

11. o papel, que é onde este caso costuma se perder

    Duas fichas de notificação: infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera, e criança exposta ao HIV. O resumo de alta do bebê com tudo o que o próximo serviço não tem como adivinhar: pré-natal ausente, teste rápido reagente na admissão, 1 h 40 min de zidovudina intravenosa na mãe, com hora de início e de término, primeira dose da profilaxia às 6h48 com 43 minutos de vida, as três drogas com dose e volume, de 12 em 12 horas, término em quatro semanas com a data escrita, alimentação por fórmula, e o nome do serviço especializado e da unidade básica. Na caderneta da criança, cuidado com o que se escreve: ela circula na família e às vezes é pedida no trabalho e na creche.

12. o que fica marcado antes de eles saírem

    Consulta em serviço especializado em no máximo 15 dias, idealmente na primeira semana, com a coleta de carga viral ou DNA pró-viral dos 14 dias já solicitada. Profilaxia de Pneumocystis jirovecii a partir da quarta semana de vida. Consulta da puérpera no mesmo serviço especializado, que também a acompanha durante os doze meses em que a criança ficará vinculada, mais o retorno obstétrico entre o 5º e o 8º dia e no 42º. E o item que só existe porque eu perguntei: os três filhos mais velhos, amamentados por ela, precisam ser testados — anoto isso no encaminhamento com o nome e a idade de cada um.

13. o que decidiu o caso

    Nada aqui foi caro nem sofisticado. Um teste rápido que a rotina da admissão já mandava fazer, um frasco de zidovudina que estava na geladeira, três frascos de antirretroviral pediátrico e uma hora anotada no prontuário. O que separa este desfecho do outro são duas recusas: recusar esperar a confirmação para agir, e recusar dar o único medicamento que não podia ser dado antes dela.

14. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Edileuza: o parto evolui mais rápido do que o esperado, antes de completar a intervenção ideal. Administrar o que ainda está indicado, registrar a exposição efetiva e comunicar a neonatologia para o cuidado do recém-nascido. Um intervalo curto não justifica abandonar a prevenção possível.

15. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a confirmação laboratorial muda a interpretação do teste inicial, revisar o plano com a equipe e explicar à mulher o que se sabe e o que permanece incerto. Na alta, conferir medicação, alimentação do bebê e consultas agendadas. Entregar só um encaminhamento deixa incompleta uma estratégia que depende de continuidade.

Terça-feira, 14h30, centro obstétrico. Erondina Vilarim tem 26 anos, 68 kg, segunda gestação, 39 semanas e 2 dias, e chega em início de trabalho de parto com 3 cm de dilatação e bolsa íntegra. Ela vive com HIV há seis anos, está em terapia antirretroviral desde antes de engravidar e fez oito consultas de pré-natal. A caderneta registra carga viral não detectada na primeira consulta e, na 34ª semana, o resultado que a residente destacou com caneta: "carga viral detectável — 31 cópias/mL". O sistema de dispensação mostra retirada de medicamento em todos os meses da gestação, sem intervalo. Contagem de CD4 de 610 células/mm³. A residente já anotou na prescrição "alto risco — solicitar raltegravir granulado" e pergunta se pode chamar a equipe para a cesárea.

1. o que já sei

   Pré-natal completo, terapia antirretroviral desde antes da concepção, dispensação regular mês a mês, carga viral não detectada no primeiro trimestre e um número pequeno na 34ª semana. A idade gestacional está confirmada e o trabalho de parto começou espontaneamente, com colo favorável, bolsa íntegra e apresentação cefálica. Nada nesse quadro se parece com o cenário para o qual a cesárea foi desenhada.

2. o que me incomoda no papel

   A palavra destacada em vermelho é "detectável", e ela mudou de significado nos últimos anos sem que o vocabulário mudasse junto. O número é 31 — abaixo de um limiar que importa, acima de outro que também importa, e é a distância entre esses dois limiares que decide se o filho dela vai receber uma droga ou três. Também me incomoda o CD4 estar sendo citado numa discussão de via de parto, onde ele não entra.

3. onde eu ainda não decidi

   Se o recém-nascido é de baixo ou de alto risco, e qual esquema profilático ele recebe, com dose por quilo e duração. Se esta gestação vai por via vaginal ou por cesárea. Se ela recebe zidovudina intravenosa no parto, e por qual leitura. O que se faz com a amamentação e com a lactação. E o que precisa estar escrito e agendado antes de qualquer alta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.