Gravidez ectópica

Ela tem 27 anos e entrou na fila da unidade de pronto-atendimento às nove da manhã de uma segunda-feira, com dor no pé da barriga há dois dias. Chama-se Késia, é auxiliar de cozinha, veio de ônibus e trouxe a filha de quatro anos porque não tinha com quem deixar. Na triagem, disse que a dor é do lado direito, que aperta e solta, que piorou ontem à noite e que hoje de manhã doeu ao levantar da cama. Pressão 118 por 74, pulso 88, temperatura 36,4 °C. Sem febre, sem vômito, sem queixa urinária. A enfermeira classificou como dor abdominal sem sinais de alarme e ela sentou de novo.

Três horas depois, o médico a chamou. A dor tinha melhorado um pouco. O exame do abdome foi quase normal: ventre plano, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca direita, sem defesa, sem descompressão brusca, ruídos presentes. O médico perguntou se ela podia estar grávida. Késia respondeu que não — usa o DIU há dois anos, colocado na maternidade depois do parto, e menstruou no mês passado. "Foi pouquinho, mas veio." Ele anotou "nega possibilidade de gestação", prescreveu escopolamina e dipirona, orientou retorno se piorasse e liberou. Nenhum exame foi pedido. A conta que separa esse atendimento do próximo custa oito reais e fica pronta em quinze minutos.

Naquela noite Késia dormiu mal. Levantou às cinco para o banheiro e desmaiou no corredor de casa. A irmã ouviu o baque. Chegou de novo ao serviço, agora de SAMU, às seis e quarenta: pálida, suada, gemendo, pressão 82 por 50, pulso 128, abdome tenso e doloroso em todo o quadrante inferior, com descompressão brusca positiva. O teste de gravidez de urina que ninguém tinha pedido na véspera veio positivo em dois minutos. A ultrassonografia à beira do leito, feita pelo plantonista com o aparelho da sala vermelha, mostrou útero vazio e uma faixa espessa de líquido livre subindo pelo espaço hepatorrenal. Do fundo de saco ao diafragma, sangue.

O que aconteceu com Késia entre as duas visitas não foi um agravamento imprevisível: foi o fim de um processo que já estava em curso quando ela foi liberada. Uma gravidez de cerca de sete semanas implantada na porção ampular da tuba direita cresceu até romper a parede tubária, e uma artéria que não tinha por que estar ali passou a sangrar dentro do abdome. A dor em cólica de segunda-feira era a tuba distendida. A menstruação "pouquinha" do mês passado era sangramento de decidualização endometrial, não menstruação. O DIU não a protegeu — protegeu contra a gravidez dentro do útero, e por isso a única gravidez que restou possível era a de fora.

Késia foi operada às sete e cinquenta por laparotomia mediana infraumbilical, com dois litros e trezentos de sangue aspirados da cavidade, salpingectomia direita e duas bolsas de concentrado de hemácias. Saiu do centro cirúrgico viva. Recebeu alta no quarto dia. Na consulta de revisão, fez a pergunta que ninguém tinha respondido ainda: "Doutor, eu ainda posso engravidar?"

Guarde três coisas desta história antes de seguir. A primeira: no primeiro atendimento, tudo estava normal — a pressão, o pulso, o abdome, o exame ginecológico que nem chegou a ser feito. A gravidez ectópica íntegra não tem exame físico. Ela tem história e teste. A segunda: a informação que fechou o caso não veio de nenhuma tecnologia cara. Veio de um teste de gravidez de urina, que qualquer unidade básica tem e que ninguém pediu porque a paciente disse que não podia estar grávida. A terceira: quando o diagnóstico chegou, ele já não decidia mais nada — a decisão passou a ser da equipe cirúrgica e do banco de sangue.

O tratamento da gravidez ectópica é bom e existe no SUS. Só que ele começa depois de uma regra, e é a regra que teria mudado o desfecho de Késia: toda mulher em idade fértil com dor abdominal está grávida até prova em contrário, e a prova é o teste, não a história.

A gravidez ectópica é considerada a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gravidez — é o que registram, com essas palavras, tanto o protocolo da FEBRASGO quanto o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde. Entre 2000 e 2023, o Sistema de Informações sobre Mortalidade registrou 907 mortes maternas no Brasil com a gravidez ectópica (CID-10 O00) como causa — em média 37,8 por ano, sem tendência clara de queda: os dois picos da série são 2014 (53 mortes) e 2022 (52), e 2023 fechou com 38. É pouco diante das mortes por hipertensão ou por hemorragia pós-parto, e é por isso que a ectópica quase não aparece em campanha de mortalidade materna. Só que a comparação relevante não é essa. Essas 907 mulheres tinham, na maioria, entre 20 e 29 anos (373 delas, 41,1%), estavam nas primeiras semanas de uma gestação que quase nenhuma sabia que existia, e morreram de sangramento — o tipo de morte que a medicina do século XX aprendeu a evitar.

O número que deveria incomodar mais é outro: 743 dessas mortes, 81,9% do total, aconteceram dentro de um hospital. Não em casa, não na ambulância, não na roça a duzentos quilômetros do serviço mais próximo. Dentro do hospital. E 570 (62,8%) ocorreram ainda "durante a gravidez, parto ou aborto", isto é, na fase em que o diagnóstico ainda estava em aberto. Isso desloca o problema de onde ele costuma ser colocado: o gargalo não é o acesso — a mulher chegou —, é o que se pensou depois que ela chegou. Mais da metade das mortes foi em mulheres pardas (499, 55,0%), o que casa com o padrão geral da mortalidade materna brasileira e com a distribuição de quem depende do SUS.

Na rede nacional brasileira de vigilância de morbidade materna grave, 312 das 9.555 mulheres com complicação grave — 3,3% — tinham gravidez ectópica. Dessas 312, 286 (91,7%) ficaram na faixa de condição potencialmente ameaçadora da vida, 25 (8,0%) chegaram a near miss materno e uma morreu. Duas proporções desse estudo dizem em que estado a doença está sendo encontrada no país: 37,2% receberam transfusão de sangue (contra 15,7% das demais causas) e 97,1% foram submetidas a laparotomia (contra 3,1%). Cuidado abaixo do padrão foi identificado em 22,7% dos casos mais graves. Uma análise brasileira de serviços públicos encontrou o mesmo retrato por outro caminho: entre 138 mulheres com gravidez ectópica, mais de 90% foram operadas, e a laparotomia respondeu por 82,6% — cerca de 114 cirurgias abertas em 138 pacientes.

Essa é a consequência clínica dos números, e ela é desconfortável: o tratamento que o mundo considera padrão para a ectópica íntegra — metotrexato, ou laparoscopia com preservação tubária — não é o que a maioria das brasileiras recebe, porque a maioria não chega íntegra. A cirurgia aberta com a barriga cheia de sangue não é uma escolha técnica; é o que sobra quando o diagnóstico veio tarde. Cada laparotomia dessas é, quase sempre, uma trompa a menos.

Do lado da suspeita, os números que interessam são estes: a gravidez ectópica ocorre em 1% a 2% das gestações, ou 10 a 20 casos por 1.000 nascidos vivos, e 90% a 95% delas são tubárias. Depois de um episódio, o risco de repetir é de cerca de 15%; depois de dois ou mais, sobe para pelo menos 25%. Traduzindo para a prática: numa unidade que atende mil gestantes por ano, uma a duas por mês têm gravidez ectópica em algum momento do primeiro trimestre — não é raridade de prova, é fila de segunda-feira. E a mulher que já teve uma ectópica é a que, ao voltar com dor pélvica, deve ser investigada primeiro, não por último.

Os sintomas de entrada, na série brasileira, foram dor abdominal em 74,6% das mulheres, sangramento vaginal em 63% e irritação peritoneal em 34,1%. Ou seja: um quarto delas não teve dor abdominal como queixa, mais de um terço não sangrou, e a tríade clássica completa — atraso menstrual, sangramento e dor — é minoria. Quem espera a tríade para pedir o teste vai deixar passar a maior parte dos casos.

A fecundação acontece no terço distal da tuba e o embrião leva cerca de cinco dias para chegar à cavidade uterina. Quem o transporta são os cílios do epitélio tubário, que batem numa direção só, somados a contrações peristálticas da camada muscular. Tudo o que atrapalha esse transporte — e não a implantação em si — é fator de risco para gravidez ectópica: a fibrose que sobra de uma doença inflamatória pélvica, a cicatriz de uma cirurgia tubária, as aderências da endometriose, a discinesia ciliar do tabagismo. O embrião não erra o caminho; ele fica preso no caminho e implanta onde parou.

O útero se prepara para receber o blastocisto formando decídua — um tecido especializado que faz duas coisas ao mesmo tempo: nutre e contém. A decídua limita a profundidade da invasão trofoblástica, e é ela que impede que a placenta atravesse a parede do órgão. A tuba não tem decídua. O trofoblasto que implanta ali encontra uma mucosa fina, invade direto a camada muscular e segue até a serosa, alcançando os vasos do mesossalpinge, que são calibrosos porque irrigam ovário e tuba. É por isso que a gravidez tubária não "aborta" em silêncio como costuma acontecer no útero: ou o produto é expulso pela fímbria — o aborto tubário, que dói em cólica —, ou a parede se rompe onde o trofoblasto já a atravessou, e aí o sangramento é arterial, dentro do abdome, sem nada visível saindo pela vagina.

Isso explica o relógio da doença. A tuba comporta um saco gestacional pequeno; quando o embrião chega ao tamanho de seis a oito semanas, a parede já está no limite. É nessa janela que a maioria dos quadros se manifesta, e é por isso que quase toda ectópica sintomática aparece antes das dez semanas. Também explica por que o nível de beta-hCG serve de marcador de risco de rotura: títulos altos indicam massa trofoblástica maior e invasão mais profunda — trabalhos brasileiros que correlacionaram beta-hCG com o exame histopatológico da tuba retirada mostraram que valores acima de 5.000 mUI/mL se associam a invasão até a serosa. Não é um número de prova: é o número que separa a trompa que ainda pode ser preservada da que já foi destruída por dentro.

Um segundo mecanismo governa o laboratório. O trofoblasto ectópico é mal perfundido e menos numeroso, e produz beta-hCG em ritmo mais lento do que o de uma gestação tópica saudável. Daí vem a única ferramenta que funciona quando a imagem ainda não vê nada: a curva. Numa gestação intrauterina viável, o beta-hCG sobe em 48 horas pelo menos 49% quando o valor inicial está abaixo de 1.500 mUI/mL, 40% quando está entre 1.500 e 3.000, e 33% quando está acima de 3.000. Subida menor que isso não diz onde a gestação está, mas diz que ela não é uma gestação intrauterina evoluindo bem — e essa informação já muda a conduta.

Falta explicar por que o útero sangra numa gravidez que não está nele. O corpo lúteo continua produzindo progesterona enquanto houver beta-hCG, e a progesterona decidualiza o endométrio mesmo sem embrião dentro. Quando o suporte hormonal oscila, essa decídua descama — e sai sangue pela vagina, geralmente em pequena quantidade, escuro, fora da data esperada. É esse sangramento que a paciente chama de "menstruação fraquinha" e que o médico apressado registra como "menstruou normalmente". Quando esse endométrio é examinado ao microscópio, aparece a reação de Arias-Stella: alterações decidualizadas sem vilosidades coriônicas. Material de curetagem sem vilosidade não descarta gravidez — ao contrário, aponta para fora do útero.

A pergunta inicial é se esta mulher pode esperar pela investigação. Instabilidade ou sinais de hemoperitônio exigem resposta urgente. Na paciente estável, localização, evolução do beta-hCG e possibilidade de retorno orientam a decisão. Ao terminar, você deve separar gestação de localização desconhecida de ectópica confirmada e explicar por que uma curva favorável não exclui rotura se a clínica piorar.

Vale organizar a apresentação em dois grandes estados, porque eles pedem coisas opostas. A ectópica íntegra é um problema de diagnóstico: ela chega estável, com queixas modestas, e o erro é não pensar. A ectópica rota é um problema de tempo: ela chega grave, o diagnóstico é clínico e o erro é esperar exame. Entre as duas existe uma faixa cinza que consome a maior parte do trabalho do interno — a mulher com beta-hCG positivo e ultrassom que não localiza nada.

A forma típica: a ectópica tubária íntegra

A queixa costuma aparecer entre seis e oito semanas depois da última menstruação normal, mas frequentemente mais tarde nas localizações não tubárias. A dor é em cólica ou em peso, no baixo ventre, mais de um lado, de instalação ao longo de dias e intensidade variável — muitas vezes descrita como "cólica de menstruação que não veio". O sangramento vaginal, quando existe, é escasso, escuro, fora da data, e é justamente a queixa que faz a paciente e o médico pensarem em menstruação irregular.

O exame físico da ectópica íntegra é decepcionante de propósito: pressão e pulso normais, abdome plano, dor discreta à palpação profunda de uma fossa ilíaca, sem defesa e sem descompressão. Ao toque, o colo pode estar fechado, o útero levemente aumentado e amolecido, e há dor à palpação de um anexo — mas a massa anexial só é palpável em cerca de metade dos casos, e a ausência dela não afasta nada. Um exame ginecológico normal em mulher com beta-hCG positivo e útero vazio não é notícia tranquilizadora: é exatamente o quadro da ectópica que ainda não rompeu.

A investigação da gravidez ectópica tem uma propriedade que quase nenhuma outra tem: nenhum exame isolado fecha o diagnóstico. O beta-hCG diz que existe gravidez, não onde ela está. O ultrassom diz onde ela está quando consegue ver, e na fase em que o diagnóstico importa ele frequentemente não vê. O que decide é a combinação dos dois — e, quando a combinação ainda não decide, a curva ao longo de 48 horas. Todo erro grave de conduta deste capítulo é a tentativa de arrancar de um exame só uma resposta que ele não tem.

A ordem também não é indiferente. Existe uma sequência certa, e ela é barata no começo e cara no fim.

2. A ultrassonografia transvaginal: o que ela responde e o que ela não responde

Com o teste positivo, o exame seguinte é a ultrassonografia por via transvaginal. Não é a pélvica com bexiga cheia: a via transvaginal enxerga o saco gestacional intrauterino a partir de cerca de cinco semanas de atraso menstrual, e a via abdominal precisa de mais tempo e de mais volume. Numa mulher com dor, encher a bexiga é ainda um atraso desnecessário e desconfortável.

O exame responde três perguntas, nessa ordem. Primeira: há saco gestacional dentro da cavidade uterina? Se há gestação intrauterina confirmada, avalie sua viabilidade e continue procurando a causa da dor. Examine também os anexos e o líquido livre: gestação heterotópica é possível na concepção espontânea e tem maior probabilidade após reprodução assistida. Segunda: onde está o corpo lúteo? Ele fica no ovário, é do mesmo lado da ovulação e costuma ser confundido com massa ectópica — a diferença é que ele é intraovariano, e a ectópica é extraovariana. Terceira: existe massa anexial fora do ovário? Ela pode aparecer como hematossalpinge, como anel tubário — a imagem de halo hiperecogênico em volta de um centro anecoico — ou, no caso mais claro, como embrião com batimentos fora do útero.

Líquido livre no fundo de saco é achado frequente e ambíguo: pequena quantidade acompanha ovulação e cistos rotos. O que muda tudo é o líquido com aspecto espesso e, sobretudo, líquido que sobe além da pelve. Sangue no espaço hepatorrenal, em mulher com beta-hCG positivo, é hemoperitônio até prova em contrário e não pede segunda opinião de imagem.

O que o ultrassom não responde: ele não data a gestação com segurança quando não vê nada, não diferencia com confiança um abortamento completo recente de uma ectópica pequena, e não exclui ectópica. Ultrassom transvaginal normal em mulher com beta-hCG positivo é o começo da investigação, não o fim dela. A frase "ultrassom sem alterações" em laudo de paciente grávida com dor é uma das anotações mais perigosas do prontuário, porque tem cara de resultado tranquilizador e é apenas ausência de informação.

A gravidez ectópica tem quatro desfechos de tratamento — conduta expectante, metotrexato, cirurgia conservadora e cirurgia radical — e eles não são alternativas de gosto: formam uma escada de gravidade em que o degrau é definido por três coisas medidas, e não opinadas. O estado hemodinâmico, que sozinho manda a paciente para o centro cirúrgico quando está alterado. O tamanho da massa anexial ao ultrassom. E o valor do beta-hCG, que funciona como marcador indireto de quanta parede tubária já foi invadida. Duas advertências valem para tudo o que vem abaixo: os critérios de tratamento clínico são cumulativos, e um único ausente devolve a paciente para a cirurgia; e nenhum desses caminhos é seguro sem seguimento garantido, de modo que a paciente que não consegue voltar não é candidata a tratamento clínico, por melhores que sejam os números dela.

1. 1Mulher em idade fértil com dor abdominal, sangramento fora de data ou atraso menstrual: peça teste de gravidez de urina antes de qualquer conduta, mesmo que ela use DIU, seja laqueada, tome pílula ou negue atividade sexual.
2. 2Enquanto o teste roda, faça a leitura de gravidade: frequência cardíaca, pressão, pressão de pulso, coloração de mucosas, dor à descompressão brusca, dor referida no ombro e lipotimia ao sentar. Esses dados valem mais que qualquer exame que ainda vai chegar.
3. 3Teste positivo com paciente instável ou com abdome peritonítico: o diagnóstico de ectópica rota é clínico. Dois acessos venosos calibrosos, reposição inicial, tipagem e reserva de sangue, jejum, e acionamento cirúrgico agora. Nenhum exame quantitativo é esperado.
4. 4Teste positivo com paciente estável: ultrassonografia transvaginal, não pélvica com bexiga cheia. Procure, nesta ordem, saco gestacional na cavidade, corpo lúteo dentro do ovário e massa fora do ovário; anote a quantidade e a extensão do líquido livre.
5. 5Gestação intrauterina confirmada reduz muito a probabilidade de ectópica, mas não exclui gestação heterotópica. Avalie útero e anexos e integre dor, massa e líquido livre; a possibilidade existe também na concepção espontânea, embora seja maior após reprodução assistida. Massa anexial extraovariana com anel tubário, hematossalpinge ou embrião fecha o diagnóstico de gravidez ectópica, qualquer que seja o valor do beta-hCG: meça a massa e dose o beta-hCG, porque os dois números escolhem o tratamento.
6. 6Cavidade vazia sem massa anexial: registre gestação de localização desconhecida, e não "ultrassom normal". Peça beta-hCG quantitativo e compare com o valor discriminatório de 3.500 mUI/mL — acima dele, a paciente fica sob vigilância obstétrica; abaixo, repete a dosagem em 48 horas, no mesmo laboratório, com data, hora e lugar combinados por escrito.
7. 7Leia a segunda dosagem contra o mínimo da faixa: 49% se o valor inicial estava abaixo de 1.500, 40% entre 1.500 e 3.000, 33% acima de 3.000. Subida adequada aponta para gestação tópica inicial; subida insuficiente, platô ou queda apontam para gestação anormal, e é a nova imagem que separa abortamento de ectópica.
8. 8Com o diagnóstico de ectópica firmado em paciente estável, aplique a régua dos quatro caminhos: títulos em queda espontânea, beta-hCG abaixo de 2.000 e massa até 5 cm admitem conduta expectante; massa até 3,5 cm, beta-hCG até 5.000, embrião sem batimentos e ausência de dor admitem metotrexato; fora disso, cirurgia.
9. 9Antes de qualquer tratamento clínico, cheque os quatro exames de segurança — hemograma, TGO, TGP e creatinina — e a tipagem Rh. Rh negativo recebe imunoglobulina anti-D, qualquer que seja o tratamento escolhido.
10. 10Ao decidir, escreva no prontuário o critério que decidiu e o plano de retorno com data. Uma paciente que sai sem data de retorno é uma paciente sem tratamento, independentemente do que foi prescrito.

O valor discriminatório de 3.500 mUI/mL é recente na régua brasileira, e o número anterior — 2.000 mUI/mL — segue reproduzido em protocolos de serviço. Este capítulo adota 3.500, e a razão da escolha, com as duas posições e quem as sustenta, está no bloco de divergências.

A comparação que define falha do metotrexato é entre o 4º e o 7º dia, e não entre o dia da aplicação e o 7º dia. Isso não é detalhe de protocolo: o beta-hCG SOBE entre o 1º e o 4º dia em boa parte das pacientes, porque o trofoblasto continua produzindo hormônio enquanto a droga ainda não fez efeito. Comparar o 7º dia com o valor inicial faz um tratamento que está funcionando parecer fracasso, e leva a cirurgia desnecessária.

Imunoglobulina anti-D é regra para toda paciente Rh negativa com gravidez ectópica, em qualquer dos quatro caminhos. A dose, o prazo e a fonte estão no bloco de conduta; o passo que falha na prática é olhar a tipagem, não o estoque.

A Rename traz o metotrexato injetável na apresentação de 25 mg/mL, e é essa concentração que sustenta as contas de volume da tabela de esquemas. Os documentos norteadores que a lista associa ao fármaco são protocolos clínicos de reumatologia, dermatologia e gastroenterologia; a aplicação na gravidez ectópica é hospitalar, com a ampola saindo da farmácia do hospital. O ácido folínico e o folinato de cálcio aparecem na Rename como comprimido de 15 mg, o que explica a alternativa oral do esquema de múltiplas doses.

Os critérios de tratamento clínico são cumulativos e não compensam uns aos outros: um beta-hCG muito baixo não autoriza metotrexato em massa de 5 cm, e uma massa muito pequena não autoriza metotrexato com beta-hCG de 8.000. Quando um único item falta, o caminho é a cirurgia.

Massa anexial acima de 5 cm, embrião vivo e beta-hCG acima de 5.000 mUI/mL não são apenas critérios de exclusão do tratamento clínico: são preditores independentes de falha e de rotura. Sangue livre na cavidade e subida do beta-hCG acima de 50% nas 48 horas anteriores à aplicação completam a lista. Diante de dois ou mais desses achados, insistir no metotrexato adia a cirurgia sem mudar o desfecho.

Paciente instável: suporte e acionamento cirúrgico sem esperar curva hormonal. Paciente estável: ultrassonografia transvaginal e beta-hCG interpretados em conjunto; se a localização permanecer desconhecida, retorno programado e sinais de alarme. Metotrexato depende de diagnóstico, elegibilidade e seguimento possível. O achado de gestação intrauterina não dispensa avaliar anexos diante de sinais sugestivos de heterotópica.

O que segue é a linha do tempo dos dois relógios, com as prescrições escritas por extenso. Duas regras atravessam tudo. Primeira: nenhuma decisão de tratamento clínico é tomada sem os quatro exames de segurança e sem a tipagem Rh na mão. Segunda: em toda etapa, a próxima consulta é parte da prescrição — se não tem data, hora e lugar, não foi prescrita.

1. Minuto zero — na triagem, antes de qualquer hipótese

   O ato que mais salva vida neste capítulo é feito por quem classifica o risco, e custa oito reais: teste de gravidez de urina no acolhimento, antes da consulta médica, para toda mulher em idade fértil com dor abdominal, dor pélvica, sangramento fora de data ou lipotimia — do mesmo jeito que recebe glicemia capilar quem chega com rebaixamento de consciência. Enquanto o teste roda, colha frequência cardíaca, pressão arterial deitada e sentada, coloração de mucosas e a informação de se ela desmaiou.

   Prescrição

   • Teste rápido de gravidez em urina, na própria unidade, para toda mulher em idade fértil com dor abdominal ou pélvica, sangramento fora de data ou lipotimia — inclusive em usuária de método contraceptivo e em quem negue atividade sexual. Guia técnico Teste rápido de gravidez na Atenção Básica (Ministério da Saúde, 2014); Protocolo SES-DF de Gestação Ectópica (Portaria SES-DF nº 488/2023).
   • Sinais vitais completos com aferição da pressão em duas posições, e registro escrito da presença ou ausência de dor à descompressão brusca e de dor referida no ombro.

2. Minutos 0 a 15 — a paciente que chega instável

   Mulher em idade fértil, pálida, taquicárdica, hipotensa, com abdome doloroso e teste de gravidez positivo tem gravidez ectópica rota até prova em contrário, e o protocolo brasileiro é explícito ao dizer que, na rotura tubária, o diagnóstico é clínico. O ultrassom à beira do leito, quando disponível, serve para uma pergunta só e em trinta segundos: há líquido livre subindo além da pelve? Se há, o exame termina ali. A reposição volêmica, o gatilho transfusional e o protocolo de transfusão maciça estão no capítulo de choque hemorrágico; o que este capítulo acrescenta é que o controle do sangramento aqui é cirúrgico, e nenhuma quantidade de cristaloide substitui a pinça na trompa.

   Prescrição

   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos (jelco 18G ou 16G), em membros superiores.
   • Cloreto de sódio 0,9% (9 mg/mL) por via intravenosa, em infusão inicial guiada pela resposta hemodinâmica, evitando expansão agressiva antes do controle cirúrgico do foco — a régua de reposição e o gatilho de hemocomponentes estão no capítulo de choque hemorrágico. Rename 2024, 2ª edição (2025), para a apresentação.
   • Coleta imediata de tipagem sanguínea ABO e fator Rh, hemograma e coagulograma, com reserva formal de concentrado de hemácias no banco de sangue já na admissão, e não quando a pressão cair — Protocolo SES-DF de Gestação Ectópica (2023).
   • Jejum, monitorização, oxigênio se saturação abaixo de 94%, e acionamento simultâneo do centro cirúrgico e da equipe de anestesia.
   • Dipirona sódica 1 g (2 mL da solução injetável de 500 mg/mL) por via intravenosa, diluída em 10 mL de água para injeção, administrada lentamente, até de 6 em 6 horas, para analgesia — Rename 2024, 2ª edição (2025), para a apresentação. Analgesia não mascara abdome agudo cirúrgico já diagnosticado e não deve ser adiada.
   • Se não houver cirurgião no serviço: acionar a central de regulação de urgências informando abdome agudo hemorrágico em mulher com teste de gravidez positivo, e transferir com acesso, reposição em curso e o resultado do teste anexado — Fluxo de acesso das mulheres com gravidez ectópica, SES-SE (março de 2024).

3. Primeira hora — a paciente estável com teste positivo

   Com a paciente estável, a primeira hora é de coleta e de imagem, não de decisão. O detalhe que muda o dia seguinte é pedir tudo junto: a transvaginal e, na mesma requisição, os quatro exames de segurança e a tipagem com fator Rh. Pedir esses exames "depois que o ultrassom voltar" é o que faz a decisão do metotrexato escorregar 24 horas. Analgesia é permitida e desejável, com uma restrição específica: se houver chance de a paciente receber metotrexato, anti-inflamatórios e inibidores de bomba de prótons competem com a excreção renal da droga, o que faz da dipirona e do paracetamol as escolhas corretas.

   Prescrição

   • Ultrassonografia transvaginal, com registro da cavidade uterina, do corpo lúteo, da presença e do tamanho de massa anexial extraovariana e da quantidade e extensão do líquido livre.
   • Hemograma completo, TGO, TGP, creatinina e tipagem sanguínea ABO com fator Rh — exigidos antes de qualquer dose de metotrexato, que só se inicia com esses exames normais. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 15 (2021) e Manual de Gestação de Alto Risco (Ministério da Saúde, 2022).
   • Beta-hCG quantitativo sérico, colhido no mesmo laboratório em que serão feitas as dosagens seriadas seguintes.
   • Dipirona sódica 1 g (2 mL da solução injetável de 500 mg/mL) por via intravenosa diluída, até de 6 em 6 horas, ou paracetamol 500 mg a 750 mg por via oral de 6 em 6 horas. Evitar anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores de bomba de prótons enquanto o metotrexato for possibilidade — Protocolo SES-DF de Gestação Ectópica (2023); Rename 2024, 2ª edição (2025), para as apresentações.
   • Metoclopramida 10 mg (2 mL da solução injetável de 5 mg/mL) por via intravenosa até de 8 em 8 horas, se náusea ou vômito — Rename 2024, 2ª edição (2025), para a apresentação.

4. Horas 2 a 6 — fechar a localização e escolher o caminho

   Com imagem e beta-hCG na mão, aplica-se a régua do bloco anterior, e os três números que escolhem o tratamento são o tamanho da massa, o valor do beta-hCG e a direção da curva. Este é também o momento de retirar o dispositivo intrauterino, se houver, e de fazer a conversa do consentimento — que não é assinar um papel, e sim explicar o que cada caminho custa. Na paciente Rh negativa, a imunoglobulina anti-D é regra em todos os caminhos, e o passo que costuma falhar é olhar a tipagem, não o estoque.

   Prescrição

   • Imunoglobulina anti-Rho (D) 300 mcg por via intramuscular, dose única, em toda paciente Rh negativa com gravidez ectópica, o mais precocemente possível e dentro de 72 horas do evento, independentemente do tratamento escolhido — a obrigatoriedade está no Protocolo SES-DF de Gestação Ectópica (2023) e no Protocolo FEBRASGO nº 15 (2021); a apresentação de 300 mcg em ampola e a inclusão expressa da gestação ectópica entre as síndromes hemorrágicas que a indicam estão no protocolo de Imunoglobulina anti-Rh (D) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, atualizado em 3 de setembro de 2024. A Rename 2024 (2ª edição, 2025) lista o produto no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
   • Retirada do dispositivo intrauterino, quando presente, com registro no prontuário; a escolha do método contraceptivo seguinte fica para a consulta de revisão — capítulo de contracepção hormonal combinada.
   • Termo de consentimento livre e esclarecido assinado antes do tratamento medicamentoso, exigência formal do protocolo — Protocolo FEBRASGO nº 15 (2021) e Protocolo SES-DF (2023).

5. Dia 0 — quando o caminho é o metotrexato

   A prescrição é uma injeção intramuscular e um cronograma. A dose é 50 mg por metro quadrado de superfície corporal, calculada pela fórmula de Mosteller — raiz quadrada de (altura em centímetros × peso em quilos ÷ 3.600). Numa mulher de 165 cm e 68 kg isso dá 1,77 m², logo 88 mg, ou 3,5 mL da apresentação de 25 mg/mL; a tabela de esquemas do bloco anterior traz outros dois exemplos trabalhados. Peso e altura precisam ser medidos, não estimados: entre a paciente mais leve e a mais pesada dos três exemplos a diferença passa de 30 mg, mais de um terço da dose. Junto com a injeção vai um conjunto de orientações que não é frescura — cada item tem mecanismo. E vai a informação mais importante para a segurança dela: dor abdominal aparece em cerca de 40% das pacientes entre o terceiro e o sétimo dia, é esperada, e a diferença entre a dor esperada e a rotura é a intensidade, a persistência e a companhia de tontura ou desmaio.

   Prescrição

   • Metotrexato 50 mg/m² de superfície corporal, dose única, por via intramuscular — Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 15 (2021); Manual de Gestação de Alto Risco (Ministério da Saúde, 2022); Protocolo SES-DF (2023). Superfície corporal pela fórmula de Mosteller: raiz quadrada de (altura em cm × peso em kg ÷ 3.600). A apresentação disponível é 25 mg/mL em solução injetável — Rename 2024, 2ª edição (2025).
   • Beta-hCG quantitativo agendado para o 4º e para o 7º dia após a injeção, no mesmo laboratório, com data e hora impressas na receita.
   • Evitar relações sexuais até o beta-hCG negativar; evitar exposição solar, pelo risco de dermatite; evitar bebida alcoólica, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios e inibidores de bomba de prótons; evitar alimentos, vitaminas e suplementos que contenham ácido fólico, que repõe exatamente o substrato bloqueado pela droga — Protocolo FEBRASGO nº 15 (2021) e Protocolo SES-DF (2023).
   • Evitar nova concepção até o desaparecimento da imagem à ultrassonografia e por três meses após o metotrexato, pelo risco de teratogenicidade — Protocolo FEBRASGO nº 15 (2021).
   • Orientação escrita de retorno imediato ao pronto-socorro, em qualquer horário, diante de dor abdominal intensa e persistente, tontura, desmaio, dor no ombro ou sangramento vaginal volumoso.
   • Analgesia de resgate domiciliar: dipirona 500 mg a 1 g por via oral até de 6 em 6 horas, ou paracetamol 500 mg a 750 mg por via oral até de 6 em 6 horas — Rename 2024, 2ª edição (2025), para as apresentações. Anti-inflamatórios não esteroidais ficam proibidos nesse período.

6. Dia 0 — quando o caminho é a cirurgia

   Fora da instabilidade, a via preferencial é a laparoscópica, por menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menor custo. A escolha entre abrir a trompa e retirá-la é feita na sala, pelos critérios da tabela do bloco anterior, e o debate sobre fertilidade está no bloco de divergências. Na paciente instável, a via é a laparotomia. Quem fez salpingostomia sai da sala com uma pendência que precisa estar escrita na alta: o trofoblasto persistente ocorre em 3% a 20% dos casos, e só o beta-hCG semanal encontra.

   Prescrição

   • Laparoscopia com salpingostomia ou salpingectomia na paciente estável; laparotomia na paciente com rotura e instabilidade hemodinâmica — Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 15 (2021) e Manual de Gestação de Alto Risco (Ministério da Saúde, 2022).
   • Após salpingostomia: beta-hCG quantitativo semanal até negativar. Títulos em declínio pedem apenas acompanhamento; títulos em ascensão indicam metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular em dose única — Protocolo FEBRASGO nº 15 (2021).
   • Imunoglobulina anti-Rho (D) 300 mcg por via intramuscular, dose única, se Rh negativa — vale igualmente para quem operou.
   • Envio da peça cirúrgica para exame histopatológico, com requisição que informe a hipótese: a confirmação de vilosidades trofoblásticas na tuba fecha o diagnóstico e resolve as dúvidas que aparecem quando o beta-hCG não cai como esperado.

7. Dia 4 e dia 7 — as duas dosagens que definem sucesso ou falha

   Este é o marco em que mais se erra, e o erro é aritmético: o beta-hCG costuma SUBIR entre o primeiro e o quarto dia após o metotrexato, porque o trofoblasto continua produzindo hormônio enquanto a droga ainda não completou seu efeito. A comparação que define resposta é entre o 7º e o 4º dia — nunca entre o 7º dia e o valor da aplicação. Queda maior que 15% entre o 4º e o 7º dia é bom prognóstico e leva a dosagens semanais até negativar; queda menor indica nova dose, e ausência de queda depois dela indica cirurgia. As contas por extenso, com os três valores lado a lado, estão no bloco de reavaliação.

   Prescrição

   • Beta-hCG quantitativo no 4º e no 7º dia após a injeção. Queda maior que 15% entre o 4º e o 7º dia: seguir com dosagem semanal até níveis pré-gravídicos. Queda menor que 15% no 7º dia: nova dose de metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular, repetindo os exames de segurança antes, e reiniciando o mesmo seguimento. Ausência de queda após a repetição: indicação cirúrgica — Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 15 (2021); Manual de Gestação de Alto Risco (Ministério da Saúde, 2022).
   • Hemograma, TGO, TGP e creatinina repetidos antes de qualquer dose adicional de metotrexato — Protocolo SES-DF (2023).
   • Ultrassonografia transvaginal seriada NÃO é indicada no seguimento de rotina; ela entra apenas quando há suspeita clínica de rotura — Protocolo FEBRASGO nº 15 (2021) e Protocolo SES-DF (2023).

8. Alta — o que precisa estar escrito no papel que ela leva

   A alta de uma paciente em tratamento clínico não é o fim do tratamento: é a metade dele. Três informações são obrigatórias e devem ser lidas em voz alta antes de ela sair — as datas exatas dos retornos, com hora e endereço; os sinais que a fazem voltar imediatamente, ditos com palavras dela; e o telefone ou serviço a que ela liga fora do horário. Peça que ela repita os três em voz alta. E pergunte, sem cerimônia, o que pode atrapalhar o retorno: quanto custa a passagem, quem fica com os filhos, se ela perde o dia de trabalho. Essa conversa precisa acontecer antes da injeção, não depois.

   Prescrição

   • Receita e relatório com as datas do 4º e do 7º dia já preenchidas, o nome do laboratório e o endereço.
   • Lista escrita de sinais de retorno imediato: dor abdominal forte que não passa, tontura ao levantar, desmaio, dor no ombro, sangramento volumoso.
   • Orientação de anticoncepção durante o seguimento e por três meses após o metotrexato, com o método definido na revisão — capítulo de contracepção hormonal combinada.
   • Sulfato ferroso conforme o esquema do serviço quando houver anemia documentada, com reavaliação do hemograma na revisão — Rename 2024, 2ª edição (2025), para as apresentações disponíveis no Componente Básico.

9. Semanas 2 a 8 — até negativar, e o que vem depois

   O tratamento acaba quando o beta-hCG negativa, e não quando a dor passa. Em geral os títulos ficam negativos em duas a quatro semanas; casos com valores iniciais altos podem levar até oito. Perder a paciente nesse intervalo é o modo mais silencioso de fracassar, porque uma ectópica que parou de doer e não zerou continua ali. Com o beta-hCG negativo, três conversas fecham o caso: fertilidade, anticoncepção e recorrência.

   Prescrição

   • Beta-hCG quantitativo semanal até atingir níveis pré-gravídicos, sempre no mesmo laboratório. Prazo esperado de 2 a 4 semanas, podendo chegar a 8 semanas quando o valor inicial era alto — Protocolo SES-DF de Gestação Ectópica (2023).
   • Consulta de revisão com o beta-hCG negativo, para conversa sobre fertilidade, anticoncepção e risco de recorrência de cerca de 15% após um episódio e de pelo menos 25% após dois ou mais — Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 15 (2021).
   • Histerossalpingografia para avaliação de permeabilidade tubária, quando indicada, a partir de seis meses após a negativação do beta-hCG — Protocolo SES-DF (2023).
   • Orientação explícita para a próxima gestação: procurar o serviço assim que o teste der positivo, para ultrassonografia precoce que localize a gestação — é a intervenção que transforma uma eventual segunda ectópica em diagnóstico precoce em vez de rotura.

Tratamento clínico de gravidez ectópica é um tratamento que não se vê funcionar. Não há febre que cede, não há sopro que some, não há radiografia que limpa. O que existe é uma curva de laboratório e uma paciente que continua com dor por alguns dias — e a habilidade que separa o interno seguro do inseguro é saber, olhando para esses dois dados, se a coisa está indo bem ou se a trompa vai romper amanhã.

Duas confusões dominam esse período. A primeira é aritmética: comparar o valor errado com o valor errado. A segunda é semiológica: interpretar como falha a dor que o próprio tratamento produz, ou como efeito colateral a dor que é rotura. Os parâmetros abaixo existem para resolver as duas.

Esta conversa tem uma dificuldade que quase nenhuma outra tem: em muitos casos, você precisa dar duas notícias ao mesmo tempo, e a primeira delas é que ela está grávida. Uma mulher que entrou com dor de barriga vai sair sabendo que houve uma gravidez, que essa gravidez não pode continuar, e que ela corre risco de vida. As três informações chegam em minutos, e a ordem em que são ditas muda o quanto ela entende.

A técnica de comunicar má notícia — preparar o ambiente, checar o que ela já sabe, avisar que vem notícia difícil, entregar em blocos curtos, esperar a reação — está no capítulo de comunicação de más notícias e vale integralmente aqui. O que segue são as falas específicas desta perda, e as frases que costumam sair erradas.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 14h, pronto-socorro de um hospital geral com maternidade anexa. Ana Cláudia, 31 anos, técnica de enfermagem, chega por conta própria com dor no baixo ventre à esquerda há três dias, em cólica, que ela classifica como 4 em 10, e um sangramento vaginal escuro, em pouca quantidade, que começou ontem. Diz que a menstruação está atrasada há cerca de duas semanas, mas que "sempre atrasa quando está estressada". Nega febre, náusea e queixa urinária. Nega comorbidades. Antecedente de um parto normal há sete anos e de um episódio de doença inflamatória pélvica tratado com antibiótico oral há três anos. Sem método contraceptivo há seis meses. Pressão 116 por 72 mmHg, frequência cardíaca 84 bpm, temperatura 36,6 °C, corada.

1. O que penso agora

   Mulher em idade fértil com dor pélvica e sangramento fora de data. Antes de qualquer hipótese, aplico a divisória: essa paciente está grávida até prova em contrário, e a prova é o teste. Ela não está instável — pressão, frequência e cor das mucosas estão bem, e isso me dá tempo, mas não muda a ordem. A DIP prévia me interessa como fator de risco: fibrose tubária é exatamente o mecanismo que prende o embrião no caminho. O "sempre atrasa quando está estressada" é uma explicação plausível e é justamente por isso que não pode substituir o exame.

2. O que peço primeiro

   Teste de gravidez de urina, agora, na própria unidade. Custa pouco, fica pronto em quinze minutos e divide o caso em dois mundos completamente diferentes. Enquanto ele roda, faço o exame físico e refaço a história com a pergunta certa: a última menstruação veio na data e no volume de sempre? Ela pensa e diz que a de dois meses atrás veio normal, e que essa que está atrasada, não veio.

3. O exame físico

   Abdome plano, ruídos presentes, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, sem defesa, sem descompressão brusca. Especular: colo fechado, pequena quantidade de sangue escuro no canal, sem lesões. Toque: colo fechado, útero levemente aumentado e amolecido, dor à palpação do anexo esquerdo, sem massa palpável, fundo de saco livre e indolor. Registro que o exame é normal salvo pela dor anexial — e registro sabendo que exame assim é exatamente o da ectópica íntegra. Ausência de massa não afasta nada: ela só é palpável em cerca de metade dos casos.

4. O teste volta

   Positivo. Agora o caso mudou de mundo. Duas coisas passam a ser verdade ao mesmo tempo: existe uma gravidez, e eu não sei onde ela está. A pergunta deixa de ser "o que causa essa dor?" e passa a ser "onde está essa gestação?". Peço ultrassonografia transvaginal — não a pélvica com bexiga cheia, que enxerga menos e atrasa — e, na mesma requisição, hemograma, TGO, TGP, creatinina, tipagem ABO e Rh e beta-hCG quantitativo. Peço tudo junto de propósito: se eu esperar o ultrassom para pedir o resto, a decisão de tratamento escorrega para amanhã.

5. A ultrassonografia

   Cavidade uterina vazia, endométrio de 11 mm, corpo lúteo no ovário esquerdo, ausência de massa anexial extraovariana, ausência de líquido livre. Este é o momento em que muita gente escreve "ultrassom sem alterações" e libera. Eu escrevo outra coisa: gestação de localização desconhecida. O nome importa porque ele carrega três desfechos possíveis — gestação tópica muito inicial, ectópica ainda pequena, abortamento completo — e obriga a um plano em vez de uma alta.

6. O beta-hCG quantitativo

   1.180 mUI/mL. Comparo com o valor discriminatório vigente, 3.500 mUI/mL: está abaixo. Isso significa que a ausência de imagem intrauterina ainda não prova nada — uma gestação tópica normal nesse nível pode simplesmente não ser visível. Não tenho diagnóstico e não vou inventar um. O que eu tenho é uma decisão clara: repetir o beta-hCG em 48 horas, no mesmo laboratório, e ver a curva.

7. O que combino antes de ela sair

   Escrevo na receita a data, a hora e o endereço da coleta de quinta-feira. Escrevo a lista de sinais de retorno imediato: dor forte que não passa, tontura ao levantar, desmaio, dor no ombro, sangramento volumoso. Peço que ela repita os cinco em voz alta. Pergunto como ela vem, se trabalha na quinta e quem fica com o filho — ela mora a vinte minutos e o marido pode trazer. Anoto no prontuário que a paciente tem condições de retorno, porque essa frase é o que autoriza tratar clinicamente depois.

8. Quinta-feira: a segunda dosagem

   1.420 mUI/mL. Faço a conta por extenso, porque é aqui que se erra: (1.420 − 1.180) ÷ 1.180 = +20,3%. O valor inicial estava abaixo de 1.500 mUI/mL, então o mínimo esperado para uma gestação tópica viável é 49%. Subiu, mas subiu pouco — muito abaixo do mínimo. Conclusão: esta não é uma gestação intrauterina evoluindo normalmente. Ainda não sei se é ectópica ou abortamento em curso, mas sei que a curva é anormal, e é isso que justifica repetir a imagem agora.

9. A segunda ultrassonografia

   Cavidade uterina vazia. Massa anexial esquerda, extraovariana, de 2,2 cm, com anel tubário e sem embrião identificável. Ausência de líquido livre. Agora tenho diagnóstico: gravidez ectópica tubária esquerda, íntegra. Note que o beta-hCG continua abaixo do discriminatório — massa anexial extraovariana fecha o diagnóstico independentemente do valor. E note que a massa apareceu entre um exame e outro: ela não estava lá na terça, e isso é o comportamento esperado, não erro do primeiro examinador.

10. Escolho o caminho

    Aplico a régua item por item, porque os critérios são cumulativos. Estabilidade hemodinâmica: sim. Ausência de dor abdominal significativa e de suspeita de rotura: dor leve, sem irritação peritoneal, sem líquido livre — sim. Massa de até 3,5 cm: 2,2 cm, sim. Beta-hCG de até 5.000 mUI/mL: 1.420, sim. Embrião sem batimentos: sim. Hemograma, TGO, TGP e creatinina normais: sim. Desejo de gravidez futura: ela quer. Capacidade de retorno: documentada na terça. Todos presentes — é candidata a metotrexato. Ainda checo a curva anterior ao tratamento: os títulos estavam subindo, não caindo, o que afasta a conduta expectante e sustenta a droga.

11. Calculo a dose

    Meço altura e peso em vez de estimar: 160 cm, 62 kg. Superfície corporal pela fórmula de Mosteller: raiz quadrada de (160 × 62 ÷ 3.600) = raiz de 2,7556 = 1,66 m². Dose de 50 mg/m²: 50 × 1,66 = 83 mg. A apresentação disponível é 25 mg/mL, então o volume é 83 ÷ 25 = 3,3 mL, por via intramuscular. Tipagem: A positivo, então não há indicação de imunoglobulina anti-D — se fosse negativa, seriam 300 mcg intramusculares dentro de 72 horas. Termo de consentimento assinado.

12. O que digo a ela

    "A gravidez se instalou na trompa, e não tem como ela continuar aí. Existe um caminho sem cirurgia: uma injeção que faz esse tecido parar de crescer. Ele funciona bem em casos como o seu. Tem uma condição: a senhora precisa voltar em quatro dias e em sete dias para colher sangue — é por esse exame que eu vou saber se está funcionando." Explico a dor esperada entre o terceiro e o sétimo dia, que aparece em cerca de quatro em cada dez pacientes, e a diferença entre ela e a dor de rotura. Proíbo anti-inflamatório, ácido acetilsalicílico, inibidor de bomba de prótons, bebida alcoólica e polivitamínico com ácido fólico. Prescrevo dipirona para a dor. E digo o que ela ainda não perguntou: que perder essa gravidez não significa perder a fertilidade.

13. Dia 4 e dia 7

    No 4º dia, o beta-hCG vem 1.980 mUI/mL — subiu 39% em relação ao dia da aplicação. Isso não é falha: a subida entre o 1º e o 4º dia é esperada, porque o trofoblasto continua produzindo hormônio enquanto a droga ainda não completou o efeito. No 7º dia, 1.640. A conta que vale é (1.640 − 1.980) ÷ 1.980 = −17,2%, queda maior que 15% — boa resposta. Se eu tivesse comparado o 7º dia com o dia da aplicação, teria encontrado +15,5% e mandado essa paciente para o centro cirúrgico com um tratamento que estava funcionando.

14. O desfecho

    Dosagens semanais: 940, 380, 96, 12, negativo na quinta semana. Nenhuma segunda dose foi necessária, nenhuma ultrassonografia de controle foi pedida — porque, no seguimento do metotrexato, a imagem só entra na suspeita de rotura, e a massa pode inclusive persistir por semanas em quem está curando. Na consulta com o beta-hCG negativo, três conversas: anticoncepção durante os próximos três meses, risco de recorrência em torno de 15%, e o combinado que muda o desfecho da próxima vez — assim que o teste der positivo, procurar o serviço para ultrassom precoce.

15. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do seguimento de Ana Cláudia: o beta-hCG cai no intervalo esperado e ela permanece estável, com dor em regressão. Manter as dosagens até resolução segundo o esquema escolhido e conferir se consegue comparecer. Uma massa ainda visível isoladamente não significa falha do metotrexato.

16. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se ela retorna com dor intensa, lipotimia ou sinais peritoneais, interromper o raciocínio de seguimento ambulatorial, mesmo que o último beta-hCG tenha caído. Reavaliar estabilidade, obter suporte e chamar a equipe cirúrgica. O laboratório descreve atividade trofoblástica; não mede a integridade da tuba.

Rosana, 29 anos, 168 cm e 70 kg, tipagem O negativo, recebeu o diagnóstico de gravidez ectópica tubária direita íntegra há uma semana: massa anexial extraovariana de 3,0 cm, sem embrião identificável, sem líquido livre, beta-hCG de 4.100 mUI/mL, hemograma, TGO, TGP e creatinina normais. Preenchia todos os critérios e recebeu metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular em dose única, mais imunoglobulina anti-Rho (D) 300 mcg por ser Rh negativa. Voltou hoje, no 7º dia, para a segunda dosagem de controle. Traz o resultado do 4º dia, que ela colheu e não mostrou a ninguém: 5.200 mUI/mL. O resultado de hoje acabou de sair: 4.700 mUI/mL. Ela conta que teve dor na barriga entre o quarto e o quinto dia, de moderada intensidade, que melhorou com dipirona e passou. Hoje está sem dor. Pressão 118 por 76 mmHg, frequência cardíaca 78 bpm, corada, abdome depressível e indolor à palpação, sem descompressão brusca.

1. Passo 1 — separo o que é esperado do que é sinal de alarme

   A subida de 4.100 para 5.200 entre o dia da aplicação e o 4º dia — (5.200 − 4.100) ÷ 4.100 = +26,8% — é comportamento previsto: o trofoblasto segue produzindo hormônio enquanto a droga ainda não completou o efeito. A dor entre o 4º e o 5º dia também é esperada e ocorre em cerca de 40% das pacientes tratadas com metotrexato. O que a tornaria alarmante seria intensidade crescente, persistência, tontura, desmaio ou dor no ombro, e nada disso aconteceu. O exame de hoje é normal. Concluo que não estou diante de rotura, e que posso decidir com base no laboratório.

2. Passo 2 — faço a conta que decide, com os dois valores certos

   A comparação que define resposta ao metotrexato é entre o 7º e o 4º dia, e não entre o 7º dia e o valor da aplicação. Escrevo os dois lado a lado e calculo: (4.700 − 5.200) ÷ 5.200 = −9,6%. Anoto também, de propósito, a conta errada que eu poderia ter feito: 4.700 comparado com 4.100 daria +14,6%, e me faria concluir que o tratamento fracassou completamente. As duas contas apontam para condutas diferentes, e só uma delas é a régua do protocolo.

3. Passo 3 — e agora?

   Você tem uma paciente estável, assintomática hoje, com exame físico normal, no 7º dia após dose única de metotrexato, com queda de 9,6% entre o 4º e o 7º dia. Escreva a conduta completa: o que você decide, o que precisa checar antes de executar, a prescrição por extenso com o cálculo da dose, o novo cronograma de seguimento e o que você diz a ela antes de deixá-la ir embora.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.