O laboratório não sabe que ela está grávida

Terça-feira, 8h20, unidade básica de saúde de um bairro que cresceu em volta de uma escola municipal. É dia de pré-natal, a agenda tem quinze nomes e a enfermeira Eliete já separou as pastas. A terceira é nova: Jucilene Figueiró, 31 anos, auxiliar de cozinha na escola, entra com dois papéis na mão. O primeiro é um teste de farmácia feito ontem à noite, positivo. O segundo é um exame de três meses atrás, com uma linha marcada de caneta: hormônio estimulante da tireoide 2,9 mUI/L, e ao lado o intervalo impresso pelo laboratório, 0,4 a 4,5.

Ela tem tireoidite de Hashimoto há seis anos, descoberta numa investigação de cansaço, e toma levotiroxina todo dia em jejum — um comprimido de 50 e um de 25 microgramas, os dois retirados na farmácia da unidade. A receita é renovada aqui mesmo, pela médica da equipe, e o último ajuste foi há mais de um ano. A data da última menstruação dá seis semanas e dois dias. Ela não veio com queixa; veio com uma pergunta, e a faz antes de sentar: “minha cunhada disse que remédio de tireoide na gravidez faz mal para o bebê, e que eu tenho que parar até o médico ver. Eu parei ontem. Fiz certo?”

Eliete já abriu a caderneta nova e imprimiu a lista de exames da primeira consulta. Você percorre a lista com o dedo: hemograma, tipagem, glicemia, sorologias, urina, urocultura. O hormônio da tireoide não está nela. Está numa lista à parte, a dos exames com indicação clínica ou conforme protocolo local. A Dra. Cleonice Modesto, preceptora, está na sala ao lado com a sexta paciente da manhã e responde pela porta entreaberta, sem se levantar: “resolve a tireoide dela hoje, eu assino. Não deixa ela sair sem decisão.”

São três decisões, e nenhuma delas espera o próximo resultado. A primeira é o comprimido: ela parou ontem, e a pergunta não é só se volta a tomar, mas quanto — a dose de três meses atrás era a dose de uma mulher que não estava grávida. A segunda é o pedido: hormônio estimulante da tireoide hoje, com que outro exame ao lado, e lido por qual intervalo, já que o do laboratório foi feito para quem não está grávida. A terceira é o endereço: se ela continua neste consultório, com a médica da equipe, ou se o pré-natal dela é de outro lugar.

O 2,9 impresso como normal é o centro do problema. Para o laboratório, é um valor no meio da faixa. Para uma mulher de seis semanas que já não produz hormônio próprio em quantidade suficiente, é um número que pede mais levotiroxina desde antes de o teste positivar — e o mesmo laboratório, com a mesma tabela, vai imprimir daqui a um mês, em outra gestante desta agenda, um 0,08 com asterisco de baixo, sugerindo uma doença que ela não tem. Este capítulo é sobre ler o mesmo exame duas vezes: pela tabela, e pela semana.

O hipotireoidismo clínico não diagnosticado acomete cerca de 0,2% das mulheres em idade fértil, segundo a diretriz americana de 2026, e o subclínico, definido pelo intervalo de referência específico da gravidez, entre 2% e 2,5% das gestantes no início da gestação, segundo o protocolo da Febrasgo de 2021. A diretriz de 2026 acrescenta que a prevalência muda com a régua: com o intervalo específico do primeiro trimestre, a hipotiroxinemia isolada aparece em 0,75% das gestantes; com o intervalo de fora da gravidez, em 2,1%. O mesmo exame, na mesma população, produz o triplo de diagnósticos conforme a tabela que se aplica — e é essa a razão de este capítulo começar pelos valores de referência, não pela doença.

Os dois documentos brasileiros que compartilham o mesmo texto discordam num número. O manual federal de 2022 escreve que o hipotireoidismo incide em 0,1% das gestações; o protocolo n. 39 da Febrasgo, de 2021, do qual o capítulo do manual deriva quase palavra por palavra, escreve que acomete cerca de 9 em 1.000, ou 0,9% — dez vezes mais. A edição anterior do protocolo, de 2019, dava 0,2% a 1% em áreas com iodo suficiente. Anticorpos antitireoperoxidase circulam em 2% a 17% das gestantes, e a metade das mulheres com tireoidite de Hashimoto tem função normal no início da gravidez; entre 7% e 9% das que têm o anticorpo e função normal desenvolvem hipotireoidismo, clínico ou subclínico, no ano antes ou durante a gestação.

Do lado do excesso, a causa mais comum não é doença. A tireotoxicose transitória gestacional, efeito da gonadotrofina coriônica sobre o receptor do hormônio estimulante, ocorre em menos de 1% até 11% das gestações conforme a região e a definição, e em até 66% das mulheres com hiperêmese gravídica; o posicionamento conjunto de 2022 fala em até 5% das gestações. A doença de Graves, que é a causa patológica em 95% dos hipertireoidismos da gravidez, ocorre em 0,4% a 1% das mulheres antes da gestação e em cerca de 0,2% durante ela — a gravidez tende a acalmá-la no segundo trimestre e a reacendê-la no puerpério. O hipertireoidismo neonatal atinge menos de 1% dos filhos de mães com a doença.

Quem é rastreado depende da lista. A diretriz americana de 2026 mediu o que a lista de fatores de risco de 2017 fazia numa população: mandava dosar o hormônio em 55% a 78% de todas as gestantes e, mesmo assim, deixava de detectar 15% a 25% dos hipotireoidismos clínicos e 40% a 46% dos subclínicos. Um estudo do Rio de Janeiro citado pelo posicionamento brasileiro de 2022 encontrou 41,2% das gestantes com disfunção que não preenchiam nenhum critério do rastreio dirigido. É com esse número que as duas sociedades brasileiras justificam o rastreio universal onde há condições, e é com a falta de evidência de benefício do tratamento do subclínico que a diretriz americana justifica não o recomendar.

No Brasil, a deficiência de iodo deixou de ser a causa habitual de hipotireoidismo porque o sal é iodado por lei desde 1953 — o manual federal e o protocolo da Febrasgo lembram que, até 1980, cerca de 17 milhões de brasileiros tinham bócio endêmico, e que a faixa de iodação foi reduzida em 2013 pela Anvisa por evidência de ingestão excessiva. A tireoidite pós-parto tem prevalência estimada em 8% pela diretriz de 2026 e entre 6,7% e 13,3% nas puérperas brasileiras seguidas por um ano, segundo o protocolo de 2021; o anticorpo antitireoperoxidase positivo no primeiro trimestre eleva o risco a 33% a 50%, e 10% a 50% das que passam pela fase hipotireóidea ficam com hipotireoidismo permanente.

A gonadotrofina coriônica e o hormônio estimulante da tireoide compartilham a subunidade alfa e têm subunidades beta parecidas o bastante para que a gonadotrofina se encaixe, com baixa afinidade, no receptor do hormônio estimulante na célula folicular. Em concentração baixa isso não faz diferença; em concentração de gravidez inicial faz. A gonadotrofina sobe rápido a partir da implantação, atinge o pico entre a 8ª e a 12ª semana e cai para um patamar mais baixo daí em diante — a curva é assunto do capítulo sobre a data que governa o resto. A tireoide materna, estimulada por esse agonista fraco em dose alta, produz um pouco mais de tiroxina, e a hipófise responde do único jeito que sabe: reduz o hormônio estimulante. O resultado é um TSH mais baixo no primeiro trimestre em mulheres com tireoide saudável, com nadir entre a 8ª e a 14ª semana, e retorno gradual ao patamar de fora da gravidez nos trimestres seguintes.

A segunda mudança vem do estrogênio. Ele aumenta a síntese hepática da globulina ligadora de tiroxina a partir da 7ª semana, num ritmo que a diretriz americana de 2026 estima em 5% por semana, até um platô cerca de 50% acima do valor de fora da gravidez por volta da 16ª semana. Como a maior parte da tiroxina circula ligada a essa proteína, a tiroxina total e a triiodotironina total sobem na mesma proporção sem que a fração livre mude — e é por isso que a diretriz aceita interpretar a tiroxina total multiplicando o limite de referência por 1,5 a partir da 16ª semana. As frações livres, por sua vez, são medidas por imunoensaios que sofrem interferência do excesso de proteína ligadora e da queda da albumina, e a partir do segundo trimestre tendem a ler falsamente baixo. O hormônio estimulante, dosado por ensaios de terceira geração, não sofre essa interferência: continua sendo o melhor marcador do estado tireoidiano materno.

A terceira mudança é de demanda. A filtração glomerular aumenta e leva iodo com ela; a placenta expressa desiodase tipo 3, que degrada tiroxina; parte da tiroxina materna atravessa para o feto; o volume de distribuição cresce. A necessidade de iodo e a produção de hormônio sobem em torno de 50%. Uma tireoide saudável com iodo suficiente responde a isso sem esforço visível. Uma tireoide com reserva reduzida — a da tireoidite de Hashimoto, mesmo com função ainda normal — pode não responder, e é assim que uma mulher com anticorpo positivo e TSH de 2,9 antes de engravidar aparece com 5 ou 6 na 10ª semana. Uma mulher sem tireoide, ou com a glândula ablada, não responde de jeito nenhum: toda a demanda extra tem de vir do comprimido.

Do outro lado da placenta, a tireoide fetal começa a concentrar iodo entre a 11ª e a 12ª semana e passa a produzir o próprio hormônio a partir da 16ª a 18ª semana, segundo o manual federal; o posicionamento de 2022 situa a maturidade funcional entre a 18ª e a 20ª. Antes disso, o cérebro fetal depende inteiramente da tiroxina materna que atravessa a placenta — e a passagem é pequena, estimada em 1% a 3% da tiroxina livre materna em condições normais pelo protocolo da Febrasgo, podendo subir a 30% quando o feto está deficiente. Migração neuronal, mielinização e organização cortical acontecem nessas semanas. É essa janela que faz a diretriz de 2026 concentrar o eventual benefício do tratamento do hipotireoidismo subclínico no primeiro trimestre: depois da 12ª semana, os ensaios clínicos não encontraram ganho obstétrico nem cognitivo em começar levotiroxina.

Da mudança fisiológica sai o intervalo de referência. Se o hormônio estimulante cai no primeiro trimestre em toda gestante saudável, o limite superior de fora da gravidez deixa de servir: um valor de 4,3 mUI/L, normal na tabela do laboratório, já está acima do que a gravidez inicial permite. A diretriz americana de 2017 propôs, para os laboratórios sem curva própria de gestantes, subtrair 0,4 do limite inferior e 0,5 do superior no primeiro trimestre, com retorno gradual ao intervalo de fora da gravidez nos trimestres seguintes; a de 2026 mantém a regra e a traduz, para a paciente típica, num intervalo de 0,1 a 4,0 mUI/L no primeiro trimestre. Os documentos brasileiros de 2022 adotaram o mesmo 4,0. O 2,5 que o manual federal usa como teto vem de uma diretriz de 2011, construída sobre coortes pequenas, e a diretriz de 2026 registra que os ensaios só encontraram benefício em tratar o subclínico quando ele foi definido acima de 4,0 — nunca quando definido acima de 2,5 ou 3,0.

A mulher que já tomava levotiroxina antes de engravidar sente a demanda mais cedo do que qualquer exame mostra. Sem resposta tireoidiana à gonadotrofina — a glândula dela não tem reserva para responder —, restam os fatores que consomem tiroxina: o volume, a desiodase placentária, a transferência ao feto. Os estudos citados pelo posicionamento de 2022 situam o aumento da necessidade já na 4ª a 6ª semana, subindo até a 16ª a 20ª e estabilizando daí ao parto; a diretriz de 2026 mede o aumento em cerca de 25% até a 12ª semana e cerca de 50% até a 20ª nas mulheres com hipotireoidismo clínico. É por isso que a orientação de todas as diretrizes é aumentar a dose no dia do teste positivo, sem esperar o resultado, e por isso que a paciente que parou o comprimido ontem por medo precisa voltar a tomá-lo hoje, e mais.

Os anticorpos atravessam a placenta porque são imunoglobulinas G, transportadas ativamente pelo receptor neonatal Fc a partir da segunda metade da gestação. O anticorpo antirreceptor do TSH (TRAb) da doença de Graves, quando estimulador, faz na tireoide fetal o que faz na materna: taquicardia, bócio, crescimento restrito e, no extremo, insuficiência cardíaca e hidropisia. O risco fetal e neonatal é desprezível quando a concentração materna fica abaixo de três vezes o limite superior do ensaio e cresce acima disso — e ele independe de a mãe estar tratada, porque a mulher que fez iodo radioativo ou tireoidectomia pode continuar produzindo o anticorpo por anos, agora sem tireoide própria para o anticorpo estimular. O anticorpo bloqueador é raro e causa o oposto, hipotireoidismo fetal transitório. O antitireoperoxidase também atravessa a placenta, mas as diretrizes americanas não o consideram causa de hipotireoidismo fetal; o manual federal, no capítulo de medicina fetal, afirma que ele lesa a tireoide fetal. Esta apostila adota a leitura americana, porque é o anticorpo antirreceptor, e não o antitireoperoxidase, que decide a vigilância do feto neste capítulo; a divergência está nas notas, com as duas posições.

As drogas antitireoidianas também atravessam, e a tireoide fetal responde a elas com mais força do que a materna. Por isso a meta de tratamento na gravidez não é normalizar o TSH da mãe, e sim manter a tiroxina livre materna no limite superior da referência ou um pouco acima — uma mãe levemente tireotóxica protege um feto que, com a dose que normalizaria a mãe, ficaria hipotireóideo e com bócio. A embriopatia do tiamazol tem janela conhecida, entre a 6ª e a 10ª semana, quando se formam a pele do couro cabeludo, as coanas e o esôfago; a diretriz de 2026 situa o fechamento da pele por volta da 16ª semana e é aí que a preferência pela propiltiouracila termina. Depois disso, a escolha passa a ser entre a hepatotoxicidade rara da propiltiouracila e a comodidade da dose única do tiamazol, e nenhuma diretriz decide por você.

O mesmo valor hormonal pode ter significado diferente durante a gestação. Você deve interpretar TSH junto com hormônios periféricos, período gestacional e clínica, distinguindo adaptação, doença autoimune e outras causas. A escolha do tratamento depende tanto do mecanismo quanto da segurança para mãe e feto.

A investigação tem um exame central, o hormônio estimulante da tireoide, e três perguntas em volta dele: para quem pedir, por qual intervalo ler e o que pedir ao lado. As seis seções respondem nessa ordem, terminando no anticorpo que atravessa a placenta e no calendário dele.

Não há um corte de TSH para a gestante no Brasil; há quatro, publicados por documentos que continuam todos em circulação, e um quinto anunciado em agosto de 2026 sem texto publicado. A tabela principal mostra o limite superior por trimestre em cada um; as três seguintes, o que cada um manda fazer com o TSH elevado, com a droga antitireoidiana e com a receita, contra as apresentações reais do elenco do SUS. As notas registram as contas que fecharam e as que não fecharam.

1. 1Primeira consulta: perguntar a toda gestante sobre doença tireoidiana, levotiroxina e antitireoidiano — isso todas as diretrizes mandam. A mulher em levotiroxina aumenta a dose hoje, antes de qualquer exame.
2. 2Dosar TSH em quem tem fator de risco ou sinal clínico, ou em todas, se o serviço adotou o rastreio universal do posicionamento de 2022. Não repetir um resultado normal do primeiro trimestre sem suspeita clínica.
3. 3Ler o TSH pelo intervalo do trimestre — 0,1 a 4,0 no primeiro, sem curva local — e não pela faixa impressa. Anotar a semana ao lado do número.
4. 4TSH acima de 10: hipotireoidismo clínico, tratar de imediato, sem esperar tiroxina livre nem anticorpo.
5. 5TSH acima de 4,0 e até 10: pedir tiroxina livre. Baixa, é clínico, dose plena. Normal, é subclínico: a conduta depende da semana e da régua adotada — ver a segunda tabela e a divergência 2.
6. 6TSH entre 2,5 e 4,0: normal para a gravidez. O posicionamento de 2022 manda dosar o anticorpo antitireoperoxidase e tratar se positivo; a diretriz de 2026 e o anúncio brasileiro de agosto de 2026 não tratam. Registrar por qual régua se decidiu.
7. 7TSH abaixo de 0,1 no primeiro trimestre: tiroxina livre, triiodotironina se necessário, exame físico dirigido; repetir em 2 a 4 semanas; anticorpo antirreceptor se houver estigmas, história ou persistência. Nenhuma droga antitireoidiana para o transitório.
8. 8Doença de Graves confirmada: propiltiouracila até a 16ª semana, tiamazol depois se ainda precisar, dose pela tiroxina livre, meta no limite superior; anticorpo antirreceptor no primeiro trimestre e, se acima de três vezes o limite, entre a 18ª e a 22ª e entre a 30ª e a 34ª. Pré-natal de alto risco.

A conferência que mais importa fechou com um sinal contrário no meio do caminho. O manual federal de 2022, no item 42.4.1, define o hipotireoidismo subclínico da gestação como TSH entre 2,5 e 10 com tiroxina livre normal e escreve que ele requer tratamento, particularmente nas mulheres com anticorpo antitireoperoxidase positivo. No item 42.4.2, o mesmo capítulo escreve que, nas pacientes com TSH acima do valor do trimestre e abaixo de 10 e com anticorpo, as evidências para recomendar o tratamento são fracas e portanto não se recomenda tratar esse grupo. As duas frases não cabem juntas: ou o anticorpo é a razão de tratar, ou é o grupo que não se trata. O texto de origem, o protocolo da Febrasgo de 2021, tem só a primeira metade; a segunda foi acrescentada no manual, provavelmente de uma fonte que dizia sem anticorpo, e a negação se perdeu.

O mesmo item 42.4.2 dá três doses de início para a mesma mulher. Com TSH abaixo de 10, recomenda iniciar 50 a 75 microgramas ao dia; dois parágrafos adiante, pode-se iniciar o tratamento com 0,1 mg ao dia, ou seja, 100 microgramas, para pacientes virgens de terapêutica; na frase seguinte, na prática, inicia-se com 50 a 100 microgramas. A diferença entre o menor e o maior início é de 100%. E a definição do hipotireoidismo clínico como TSH acima de 10 com tiroxina livre baixa deixa sem classe a gestante com TSH de 6 e tiroxina livre baixa — nem clínica pelo corte de 10, nem subclínica pela tiroxina. O posicionamento de 2022 fecha o buraco: acima de 4,0 e até 10 com tiroxina livre abaixo do limite é hipotireoidismo clínico, dose plena.

A prevalência do hipotireoidismo na gestação difere por dez vezes entre dois textos que são quase o mesmo. O manual de 2022 escreve que ele incide em 0,1% das gestações; o protocolo da Febrasgo de 2021, de onde o capítulo do manual foi transcrito com poucas alterações, escreve 9 em cada 1.000, isto é, 0,9%. A edição de 2019 do protocolo dava 0,2% a 1%; a diretriz americana de 2026 estima o hipotireoidismo clínico não diagnosticado em cerca de 0,2% das mulheres em idade fértil. O 0,1% do manual é o único fora da faixa dos outros quatro documentos e fica a um zero de distância do texto que copia.

A régua da Febrasgo andou para trás entre duas edições. A edição de 2018, publicada na Femina em 2019, trazia o limite superior de 4,0 quando não há curva local, o aumento de 20% a 30% da levotiroxina na confirmação da gravidez e a propiltiouracila até a 16ª semana — os três importados da diretriz americana de 2017. A edição de 2021, revista e atualizada segundo a própria capa, não tem nenhum dos três: define o subclínico acima de 2,5, o clínico acima de 10, manda manter o TSH abaixo de 2,5, prefere a propiltiouracila em toda a gestação por inibir a conversão periférica e não diz quanto aumentar a levotiroxina — só que o tratamento deverá ser adequado. A diretriz de 2017 está na lista de referências da edição de 2021 como número 11. O manual federal de 2022 transcreveu a edição de 2021 e cita, como diretriz, a americana de 2011.

Dois erros editoriais no protocolo da Febrasgo de 2021 confundem quem vai conferir. A lista de referências começa no número 3 — as referências 1 e 2, citadas no texto dezenas de vezes, inclusive nas frases sobre doses, não constam da lista, e o leitor não tem como saber de onde saíram os 100 a 450 mg de propiltiouracila. E a frase sobre a prevalência da doença de Graves termina em 0,1 a 0,5.2 — o número da referência colou no valor, e o sinal de porcentagem sumiu; a edição de 2019 e o posicionamento de 2022 dão 0,4% a 1% fora da gravidez e 0,2% durante ela.

A edição de 2019 tem duas inconsistências próprias. Escreve que as doses iniciais de propiltiouracila na gravidez são 100 a 600 mg ao dia, dose típica 20 a 400 mg ao dia — a diretriz americana de 2017, de onde a frase foi traduzida, diz 200 a 400, e 20 mg ao dia é um quinto de um comprimido, dose que não existe. E dá dois percentuais para o mesmo aumento de levotiroxina: 25% a 30% no texto corrido e na resposta da questão 4, e 20% a 30% na recomendação final 14, o mesmo 20% a 30% da diretriz de origem.

O consenso brasileiro de hipertireoidismo de 2013 marca a dosagem do anticorpo antirreceptor em duas semanas diferentes. O texto corrido preconiza a dosagem entre a 26ª e a 28ª semana; a recomendação 38, três parágrafos depois, manda obtê-la entre a 20ª e a 24ª. A diretriz americana de 2017 usa a 18ª a 22ª e, se elevado, a 30ª a 34ª; o posicionamento brasileiro de 2022 usa a 18ª a 22ª quando o valor inicial passa de três vezes o limite. Quatro calendários para um anticorpo cujo corte de risco, três vezes o limite superior, é o mesmo em todos.

Os dois documentos brasileiros que definem o segundo e o terceiro trimestres dão limites diferentes. O consenso de hipotireoidismo subclínico de 2013 fixa 3,5 para os dois trimestres finais, na recomendação 2 e na 23; o manual federal de 2022 fixa 3,0, copiando a diretriz americana de 2011. O 3,5 do consenso vem de uma coorte espanhola cujo percentil 97,5 do terceiro trimestre era 3,56. Nenhum dos dois limites está em uso desde outubro de 2022, quando as sociedades adotaram 4,0 para toda a gestação — mas os dois documentos seguem sem retificação e ambos aparecem em protocolos locais.

O posicionamento de 2022 sobre hipertireoidismo discorda de si mesmo em três números. A dose de propiltiouracila é 200 a 400 mg ao dia em três tomadas nas recomendações e 100 a 600 mg ao dia em duas a três tomadas no texto; a de tiamazol é 10 a 30 nas recomendações e 5 a 30 no texto e no quadro de doses por tiroxina livre. O propranolol é 10 a 40 mg a cada oito horas no texto e 20 mg a cada oito horas no fluxograma. E a frequência de retorno é quinzenal até a 28ª semana e semanal depois, nas recomendações e no texto, e mensal até a 28ª e quinzenal depois, na figura 4 do mesmo documento — o dobro do intervalo.

A diretriz americana de 2017 contradiz a própria razão de equivalência no exemplo. A recomendação 47c declara que, ao trocar tiamazol por propiltiouracila, a razão de dose é de aproximadamente 1:20, e exemplifica: 5 mg ao dia de tiamazol correspondem a 100 mg de propiltiouracila duas vezes ao dia. Duas vezes 100 são 200 mg; 200 dividido por 5 dá 40, não 20. A diretriz de 2026 corrigiu o exemplo para 50 mg duas vezes ao dia, que dá 100 mg e a razão declarada. O posicionamento brasileiro de 2022 e a edição de 2019 trazem o exemplo certo, 5 mg iguais a 100 mg; o quadro de doses do posicionamento fecha em todas as faixas: 5 a 10 mg contra 100 a 200, 10 a 20 contra 200 a 400, 20 a 30 contra 400 a 600.

Os tetos de amamentação sob antitireoidiano variam por documento e a bula nega todos. Propiltiouracila até 450 mg ao dia e tiamazol até 30 mg no protocolo de 2021 e no manual de 2022; até 300 e 20 a 30 no consenso de 2013; até 450 e 20 no posicionamento de 2022; na diretriz de 2026, tiamazol até 20 mg e propiltiouracila até 750 mg, com dados robustos até 450. A bula profissional do tiamazol de referência escreve que pacientes recebendo a droga não devem amamentar, e a da propiltiouracila diz o mesmo. As bulas datam de 2018 e 2021; a diretriz de 2026 mede a passagem ao leite em 0,14% da dose para o tiamazol e 0,025% para a propiltiouracila.

A bula da levotiroxina de referência, na seção destinada ao paciente, escreve que o tratamento com a levotiroxina não precisa ser modificado durante a gravidez, e repete a frase duas vezes. Todas as diretrizes desta lista dizem o contrário: aumento de 20% a 30% na confirmação da gravidez, na diretriz de 2017 e na edição de 2019 do protocolo; 30% no posicionamento de 2022; 25% até a 12ª semana e 50% até a 20ª, na diretriz de 2026. A paciente da cena, que parou o comprimido por conselho da cunhada, teria encontrado na bula um argumento para não o aumentar.

A instrução de dobrar a dose em dois dias da semana rende exatamente o que promete. Uma dose diária x, dobrada em dois dias, soma 9x por semana; 9x dividido por 7 dá 1,286x, um aumento de 28,6%, dentro dos 20% a 30% da diretriz de 2017 e perto dos 30% do posicionamento de 2022. Com os comprimidos do elenco, o aumento diário equivalente é obtível para 50 e para 100 microgramas — mais 12,5 e mais 25, ambos 25% — e não para 75, cuja alternativa fica em 16,7% ou 33%. A diretriz de 2026 acrescenta um cuidado: o método dos dois comprimidos tende a tratar demais a mulher com TSH pré-concepcional abaixo de 1,5 ou com dose acima de 100 microgramas, e nessas o ajuste deve ser menor.

A semana em que a tireoide fetal passa a funcionar tem três respostas nos documentos brasileiros. O manual de 2022 e o protocolo de 2021 escrevem que o feto concentra iodo a partir da 11ª a 12ª semana e produz hormônio a partir da 16ª a 18ª; o posicionamento de 2022 sobre hipotireoidismo diz que a glândula funciona plenamente entre a 18ª e a 20ª, e o sobre hipertireoidismo repete o anticorpo antirreceptor entre a 18ª e a 22ª, quando a tireoide fetal está totalmente formada. As três são compatíveis com a fisiologia, mas o leitor que cruza os documentos encontra um intervalo de seis semanas para o mesmo marco, e é ele que ancora o calendário do anticorpo.

O manual federal discorda de si mesmo entre o capítulo 42 e o capítulo 72. No 42, propiltiouracila e tiamazol aparecem sem distinção de trimestre, a propiltiouracila é preferida por inibir a conversão periférica, e a meta é terminar a gestação com menos de 100 mg. No 72.5, sobre o hipertireoidismo fetal, o tiamazol deve ser evitado devido à associação com malformações — argumento do primeiro trimestre aplicado a uma condição que se trata na segunda metade — e a dose de propiltiouracila é 150 mg a cada 8 horas, 450 mg ao dia, mantida até 36 semanas. E o item 72.6 afirma que o anticorpo antitireoperoxidase atravessa a placenta e lesa a tireoide fetal, levando a bócio; as diretrizes americanas atribuem o hipotireoidismo fetal às drogas e ao anticorpo antirreceptor bloqueador, não ao antitireoperoxidase. A discordância é de fisiopatologia, e nenhum dos degraus de escopo, data ou natureza a resolve. Esta apostila adota a leitura das diretrizes americanas, porque é ela que sustenta a vigilância do feto que este capítulo prescreve — anticorpo antirreceptor entre a 30ª e a 34ª semana —, e nenhuma decisão aqui é tomada pelo antitireoperoxidase. A afirmação do item 72.6 fica registrada como a do manual de 2022, e a escolha é desta apostila, não de fonte nenhuma.

O esquema de crise tireotóxica do protocolo de 2021 pede o que o elenco não tem e uma droga que nenhuma outra fonte desta lista indica. Propiltiouracila 600 a 800 mg de ataque e 150 a 200 mg a cada quatro a seis horas chegam a 1.200 mg ao dia, doze comprimidos; até aqui a conta fecha com a bula. Depois, iodeto de sódio 1 g endovenoso a cada seis horas — apresentação que não consta da Rename 2024 — ou lugol forte a 5% por via oral, cuja única forma no elenco é solução para uso tópico. O consenso de 2013 resolve com iodeto de potássio, 5 a 7 gotas duas vezes ao dia por menos de duas semanas. E o protocolo acrescenta que a digoxina é indicada em altas doses, sem dose nem justificativa; a frase está registrada para quem sabe mais e não foi incorporada à conduta deste capítulo.

O rastreio dirigido, medido, é quase universal. A diretriz americana de 2026 comissionou estudos para ver o que a lista de fatores de risco de 2017 fazia numa população: ela mandava dosar o TSH em 55% a 78% de todas as gestantes — porque idade acima de 30 e duas ou mais gestações entram na lista — e ainda assim detectava 75% a 85% dos hipotireoidismos clínicos e 54% a 60% dos subclínicos. É leitura deste capítulo, e não frase de nenhum documento, que um rastreio dirigido que atinge três quartos das gestantes é um rastreio universal com outro nome e uma sensibilidade pior; a diretriz de 2026 respondeu retirando os três fatores que inflavam a lista, e as sociedades brasileiras responderam mantendo o universal.

As unidades não mudam nenhum corte, mas as grafias variam. Um miliunidade internacional por litro é o mesmo que um microunidade por mililitro: mUI/L, µUI/mL e mU/L são o mesmo número, e os documentos brasileiros alternam entre os três, às vezes na mesma página; o manual traz também mUL, sem a barra, na frase sobre TSH abaixo de 10. Nenhuma dessas variações desloca uma classe; o que desloca é o método do ensaio, e por isso a diretriz de 2026 pede curva por laboratório e por trimestre.

As conferências que fecharam dizem tanto quanto as outras. O 4,0 do posicionamento de 2022 sai da conta declarada: 4,5, limite superior da maioria dos kits, menos 0,5. A subida da proteína ligadora, 5% por semana da 7ª à 16ª semana, soma 45% em nove semanas — perto do platô de 50% que a mesma diretriz de 2026 declara e do fator 1,5 aplicado à tiroxina total. O suplemento de 150 microgramas de iodo mais a dieta de uma população suficiente chega aos 250 diários que a Organização Mundial da Saúde recomenda. O quadro de doses do posicionamento de 2022 mantém 1:20 nas três faixas. E os cinco comprimidos de levotiroxina do elenco da Rename, de 12,5 a 100 microgramas, permitem ajustar a dose em degraus de 12,5 sem partir comprimido.

Confirmar a alteração com referências adequadas e procurar a causa antes de tratar um TSH isolado. No hipotireoidismo, repor quando indicado e acompanhar resposta; no hipertireoidismo, distinguir Graves de condições que não exigem antitireoidiano. Escolha de fármaco, dose e troca durante a gestação seguem avaliação especializada e os critérios abaixo, com atenção a efeitos adversos e puerpério.

Duas regras atravessam todos os marcos. A primeira: na mulher em levotiroxina, a dose sobe no dia do teste positivo, antes de qualquer exame. A segunda: na mulher em antitireoidiano, a meta é a tiroxina livre no limite superior, nunca o TSH normal — o feto paga a normalização da mãe.

1. Marco 1 — Na primeira consulta, com o teste positivo na mão (Jucilene, 6 semanas e 2 dias)

   Ela parou o comprimido ontem e volta a tomá-lo hoje, e não na dose antiga. A instrução do posicionamento de 2022 é aumentar cerca de 30% assim que engravidar, e a forma prática é dobrar a dose habitual em dois dias da semana; a diretriz de 2017 diz 20% a 30%, e a de 2026, 25% até a 12ª semana. Para 75 microgramas, dobrar aos sábados e domingos soma 9 doses diárias em 7 dias, 28,6% a mais; subir para 100 todo dia daria 33% e para 87,5 daria 16,7% — a semana com dois dias dobrados é a única das três dentro da faixa. O TSH pré-concepcional de 2,9 e a dose abaixo de 100 afastam o risco de excesso que a diretriz de 2026 associa ao método. O pedido de hoje é TSH e tiroxina livre; o anticorpo antitireoperoxidase não muda nada numa tireoidite de Hashimoto conhecida. A orientação de tomada importa tanto quanto a dose: 30 a 60 minutos antes do café, ou três horas depois do jantar, e longe do sulfato ferroso que ela vai receber no pré-natal e do carbonato de cálcio — os dois cortam a absorção. Pelo manual federal, hipotireoidismo clínico em uso de medicamento é alto risco; pelo posicionamento de 2022, hipotireoidismo prévio vai ao pré-natal de alto risco, de preferência com endocrinologista. O encaminhamento sai hoje, e ela não sai daqui sem a receita nova e sem a data do próximo TSH.

   Prescrição

   • Levotiroxina sódica 50 mcg + 25 mcg, via oral, em jejum, de segunda a sexta-feira; aos sábados e domingos, dose dobrada, 100 mcg + 50 mcg — equivale a 96,4 mcg/dia, aumento de 28,6%
   • TSH e T4 livre hoje, no laboratório de referência da unidade; TSH em 4 semanas
   • Tomar 30 a 60 minutos antes do café da manhã; sulfato ferroso e carbonato de cálcio a pelo menos 4 horas de distância; não trocar de marca sem avisar
   • Encaminhamento ao pré-natal de alto risco: hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto em levotiroxina, dose ajustada hoje, TSH pré-concepcional de 2,9 mUI/L, 6 semanas e 2 dias; acompanhamento na unidade mantido até a primeira consulta lá

2. Marco 2 — Quando o TSH volta: ajustar pela régua do trimestre, e de novo a cada quatro semanas

   O resultado se lê pelo intervalo de 0,1 a 4,0 e pela meta, que é mais estreita do que o intervalo: TSH abaixo de 2,5, ou na metade inferior do intervalo do trimestre quando o laboratório tem curva própria — posicionamento de 2022, diretrizes de 2017 e 2026. Se Jucilene voltar com 4,8 na 10ª semana, o aumento foi insuficiente: sobe-se mais 12,5 a 25 microgramas ao dia e repete-se em 4 semanas. Se voltar com 1,1, fica como está. O ajuste fino usa os degraus do elenco, 12,5 e 25; nunca se ajusta pela tiroxina livre sozinha, que o imunoensaio lê baixo a partir do segundo trimestre. O TSH se repete a cada 4 semanas até a metade da gestação e ao menos uma vez perto da 30ª semana, mesmo estável — a demanda sobe até a 16ª a 20ª e depois se estabiliza. Antes de subir a dose, conferir o que derruba a absorção: comprimido tomado com o café, ferro ou cálcio na mesma hora, troca de marca, vômito da gravidez inicial. Uma mulher que vomita a levotiroxina por hiperêmese precisa do capítulo de hiperêmese antes do ajuste de dose.

   Prescrição

   • TSH acima de 2,5 no controle: acrescentar 12,5 ou 25 mcg/dia à dose diária; TSH e T4 livre em 4 semanas
   • TSH abaixo de 0,1 com T4 livre acima do limite no controle: reduzir 12,5 a 25 mcg/dia e repetir em 4 semanas
   • Calendário: TSH a cada 4 semanas até a 20ª semana, e mais um controle entre a 26ª e a 32ª
   • Anotar na caderneta a dose atual, a semana e o TSH de cada controle — é o que a maternidade e o endocrinologista vão ler

3. Marco 3 — Hipotireoidismo descoberto agora: a dose de início pela faixa de TSH e pela semana

   Para a mulher que não tratava, a dose de início depende do TSH, da tiroxina livre e da semana, e a segunda tabela de critério mostra que os documentos divergem exatamente aí. Acima de 10, ou entre 4,0 e 10 com tiroxina livre baixa, é hipotireoidismo clínico e a dose é plena desde o primeiro dia: 2 microgramas por quilo pelo posicionamento de 2022, ou 1,5 a 1,7 mais 20% a 30% pela diretriz de 2026 — para 65 quilos, 125 microgramas, 100 mais 25. Não se escalona: a diretriz de 2026 e o posicionamento de 2022 mandam entrar com a dose cheia, porque a janela do cérebro fetal não espera. Entre 4,0 e 10 com tiroxina livre normal, no primeiro trimestre, o posicionamento de 2022 manda 1 micrograma por quilo sem pedir anticorpo; a diretriz de 2026 manda repetir o exame em 1 a 3 semanas quando o TSH está abaixo de 6 — metade normaliza sozinha — e, se persistir, começar 25 a 75 microgramas depois de conversar com a paciente sobre o benefício incerto. Depois do primeiro trimestre, o posicionamento de 2022 trata do mesmo jeito, e a diretriz de 2026 e o anúncio brasileiro de agosto de 2026 não iniciam levotiroxina no subclínico, salvo TSH acima de 10 ou tiroxina livre baixa. As duas réguas brasileiras estão em vigor ao mesmo tempo — uma publicada, outra anunciada — e a conduta defensável é decidir com a paciente e escrever no prontuário por qual delas se decidiu. O que não é defensável é tratar sem repetir um TSH de 4,6 da 24ª semana, nem deixar sem tratamento um TSH de 12 em qualquer semana.

   Prescrição

   • TSH acima de 10 mUI/L, ou entre 4,0 e 10 com T4 livre baixa: levotiroxina 2 mcg/kg/dia desde o primeiro dia (65 kg: 100 + 25 mcg), sem escalonar; TSH em 4 semanas
   • TSH entre 4,0 e 10 com T4 livre normal, primeiro trimestre: repetir TSH e T4 livre em 1 a 3 semanas se abaixo de 6; se persistir, ou se 6 ou mais, levotiroxina 1 mcg/kg/dia (2022) ou 25 a 75 mcg/dia (2026), registrando a régua
   • TSH entre 4,0 e 10 com T4 livre normal, depois do primeiro trimestre: repetir em 3 semanas; tratar se 10 ou mais ou se a T4 livre cair; se persistir subclínico, decisão compartilhada e registrada
   • TSH entre 2,5 e 4,0: normal para a gravidez; anticorpo antitireoperoxidase só se o serviço segue o posicionamento de 2022 e vai tratar se positivo; pela diretriz de 2026, não se trata

4. Marco 4 — Onde ela faz o pré-natal, e o que vai escrito no encaminhamento

   O quadro de estratificação do manual federal coloca o hipotireoidismo subclínico diagnosticado na gestação no risco intermediário — a unidade segue com apoio — e o hipotireoidismo clínico em uso de medicamento e o hipertireoidismo no alto risco. O posicionamento de 2022 manda ao alto risco, de preferência com endocrinologista, a mulher com hipotireoidismo prévio, a com hipotireoidismo clínico diagnosticado na gestação e a que tem os fatores de maior risco de descompensação — tireoidectomia ou iodo radioativo, diabetes tipo 1 ou outra doença autoimune, bócio, história de hipo ou hipertireoidismo, anticorpo positivo conhecido —, e deixa na atenção primária o subclínico sem esses fatores. O encaminhamento que funciona diz a dose atual, a semana, o último TSH com a data e o laboratório, e o que já foi mudado; o que não funciona diz apenas hipotireoidismo na gestação. E o alto risco não substitui a unidade: a gestante continua tendo a consulta de rotina, a vacina, o ferro e a caderneta aqui, e o TSH de 4 em 4 semanas pode ser colhido aqui e levado lá.

   Prescrição

   • Subclínico sem fator de maior risco: pré-natal de risco habitual na unidade, TSH a cada 4 semanas até a 20ª, com registro da régua adotada
   • Hipotireoidismo prévio, clínico diagnosticado na gestação, ou qualquer fator de maior risco: pré-natal de alto risco, com endocrinologista quando houver
   • Hipertireoidismo clínico e doença de Graves em qualquer forma: pré-natal de alto risco, obstetra e endocrinologista em contato permanente
   • No encaminhamento: dose e horário da levotiroxina ou do antitireoidiano, semana gestacional, TSH e T4 livre com data e laboratório, ajustes já feitos, anticorpos se dosados

5. Marco 5 — TSH suprimido no primeiro trimestre: não tratar o transitório

   Com TSH abaixo de 0,1 na 8ª a 14ª semana, tiroxina livre normal ou pouco acima, sem bócio, sem olhos alterados, sem história prévia e com náusea, a hipótese é tireotoxicose transitória gestacional, e a conduta é não usar droga antitireoidiana — o posicionamento de 2022, o consenso de 2013 e as duas diretrizes americanas dizem isso na mesma frase. Repete-se TSH e tiroxina livre em 2 a 4 semanas; a maioria normaliza até a 14ª a 18ª semana. Se a frequência cardíaca passa de 100 e a paciente sente, propranolol 10 a 40 mg a cada 8 horas por pouco tempo, suspenso quando a tiroxina normaliza — uso prolongado associa-se a restrição de crescimento, bradicardia fetal e hipoglicemia neonatal. Vômito, desidratação e cetonúria são do capítulo de hiperêmese. O anticorpo antirreceptor entra quando há estigmas de doença de Graves, história prévia, tiroxina livre muito alta com triiodotironina proporcionalmente maior, ou quando o TSH segue suprimido depois da 18ª semana, quando a gonadotrofina já não explica nada.

   Prescrição

   • Nenhuma droga antitireoidiana; nenhuma cintilografia
   • Propranolol 20 mg (2 comprimidos de 10 mg) de 8/8 h enquanto a frequência passar de 100 com sintomas; suspender quando a T4 livre normalizar
   • TSH e T4 livre em 2 a 4 semanas; repetir até normalizar
   • TRAb, T3 e exame físico dirigido se bócio, oftalmopatia, história prévia, T3 desproporcional ou TSH suprimido depois da 18ª semana

6. Marco 6 — Doença de Graves confirmada: a droga pela semana e a dose pela tiroxina livre

   Confirmada a doença — anticorpo antirreceptor positivo, ou clínica inequívoca com tiroxina livre alta —, o tratamento começa no dia. Antes da 16ª semana, propiltiouracila, porque a embriopatia do tiamazol se forma entre a 6ª e a 10ª semana e as malformações da propiltiouracila são menos graves; a dose vem da tiroxina livre, no quadro do posicionamento de 2022: até 2 vezes o limite superior, 100 a 200 mg ao dia; entre 2 e 3 vezes, 200 a 400; acima de 3 vezes, 400 a 600, em duas a três tomadas. Depois da 16ª semana, se ainda precisar, tiamazol em dose única — 5 a 10, 10 a 20 ou 20 a 30 mg nas mesmas faixas —, convertendo na razão de 1:20; e quem começa a tratar depois da 16ª começa já com tiamazol. A meta é a tiroxina livre no limite superior ou pouco acima, nunca o TSH normal; quando a tiroxina chega ao limite, reduz-se a dose em 30% a 50%. A mulher que engravidou eutireóidea em dose baixa — 5 a 10 mg de tiamazol ou até 200 mg de propiltiouracila — e sem fatores de recorrência pode suspender a droga e repetir TSH e tiroxina em 2 semanas, pelo posicionamento de 2022. Toda gestante em antitireoidiano sai com uma orientação escrita: febre ou dor de garganta é agranulocitose até prova em contrário — suspender, colher hemograma no dia, e não trocar por outra droga da mesma classe se confirmar.

   Prescrição

   • Antes da 16ª semana: propiltiouracila 100 mg de 12/12 h (T4L até 2 vezes o limite); 100 mg de 8/8 h a 200 mg de 8/8 h nas faixas acima
   • Depois da 16ª semana, se ainda precisar: tiamazol 5 a 10 mg uma vez ao dia, ou 10 a 20 e 20 a 30 nas faixas maiores; 5 mg de tiamazol por cada 100 mg de propiltiouracila
   • T4 livre e TSH a cada 2 a 4 semanas até a dose estabilizar, depois a cada 4; hemograma mensal
   • TRAb no primeiro trimestre; se acima de 3 vezes o limite, repetir entre a 18ª e a 22ª semana
   • Orientação escrita: febre ou dor de garganta — suspender, colher hemograma no mesmo dia, procurar a maternidade

7. Marco 7 — Do meio da gravidez ao parto: o feto, o anticorpo e a crise

   A partir da 18ª semana, a ultrassonografia morfológica procura bócio fetal; daí em diante, a frequência cardíaca fetal em toda consulta e o crescimento seriado, sabendo que a investigação da restrição, com Doppler e perfil biofísico, é do capítulo Restrição de crescimento fetal — o hipertireoidismo fetal se anuncia por taquicardia acima de 170 por mais de dez minutos, o hipotireoidismo fetal por bócio, às vezes com polidrâmnio. Anticorpo acima de três vezes o limite, em qualquer momento, e hipertireoidismo materno descontrolado na segunda metade são as duas indicações de vigilância com medicina fetal; a diretriz de 2017 repete o anticorpo entre a 30ª e a 34ª semana quando ele estava alto ou a mãe usa antitireoidiano no terceiro trimestre, para decidir o seguimento do recém-nascido. A doença tende a melhorar até o parto, e as doses caem; muitas mulheres chegam ao termo sem droga. O parto é por indicação obstétrica, com analgesia para não deixar a dor descompensar e sem período expulsivo prolongado. A crise tireotóxica é rara, mata uma em quatro pelo protocolo de 2021, e se apresenta com febre alta, taquicardia, agitação, vômito, diarreia, confusão e hipotensão: é terapia intensiva, e o que começa no pronto-socorro é propiltiouracila em dose de ataque, betabloqueador, corticoide, iodo uma a duas horas depois da primeira dose de antitireoidiano, resfriamento e volume. O iodo do elenco é tópico e o iodeto de sódio endovenoso do protocolo não existe no país; o que existe é o consenso de 2013 com iodeto de potássio em gotas por menos de duas semanas — e a equipe que vai receber a criança precisa saber, antes de nascer, o anticorpo materno, a droga e a última dose.

   Prescrição

   • Ultrassonografia morfológica entre a 18ª e a 22ª semana com atenção a bócio fetal; frequência cardíaca fetal em toda consulta; crescimento seriado; vitalidade após a 28ª se restrição de crescimento
   • TRAb entre a 30ª e a 34ª semana se estava acima de 3 vezes o limite ou se a mãe usa antitireoidiano no terceiro trimestre; resultado na caderneta e no aviso à neonatologia
   • Crise tireotóxica (protocolo de 2021 e consenso de 2013): propiltiouracila 600 a 800 mg de ataque, depois 150 a 200 mg a cada 4 a 6 h; propranolol 20 a 80 mg a cada 4 a 6 h; dexametasona 2 mg endovenosa a cada 6 h por 4 doses; iodeto de potássio em gotas 1 a 2 h após a primeira dose de antitireoidiano; terapia intensiva
   • Parto por indicação obstétrica; analgesia; evitar expulsivo prolongado; aviso escrito à neonatologia com TRAb, droga e última dose

8. Marco 8 — Depois do parto: a dose que volta, o leite e a tireoidite

   No hipotireoidismo, a levotiroxina volta à dose de antes da gravidez no dia do parto, e o TSH é medido em 6 semanas; quem começou a droga na gestação em dose de até 50 microgramas pode suspendê-la e repetir o TSH em 6 semanas, e quem usava mais reduz 25% a 50% — posicionamento de 2022 e diretriz de 2017. Algumas mulheres com tireoidite de Hashimoto precisam de mais dose no puerpério, não de menos, pela exacerbação autoimune. No hipertireoidismo, a amamentação é compatível com tiamazol até 20 mg ao dia e propiltiouracila até 450 mg, tomados logo depois da mamada, com preferência pelo tiamazol; a bula diz o contrário, e o posicionamento de 2022 diz que não é preciso monitorar a tireoide do lactente. A doença de Graves recidiva no puerpério com o fim da tolerância imunológica, e a mulher que suspendeu a droga na gestação precisa saber a quem procurar se as palpitações voltarem. A tireoidite pós-parto começa entre o 1º e o 6º mês com uma fase tireotóxica que se trata com propranolol e nunca com antitireoidiano, segue com uma fase hipotireóidea entre o 4º e o 8º mês, tratada com levotiroxina por 6 a 12 meses se sintomática, e termina em recuperação na maioria — e em hipotireoidismo permanente em 10% a 50%. O recém-nascido tem a triagem neonatal e, se a mãe tem doença de Graves com anticorpo alto ou usou antitireoidiano, o seguimento da função tireoidiana descrito em Hipotireoidismo congênito: rastreio e tratamento, na apostila de Endocrinologia Pediátrica — a tireotoxicose neonatal não tem capítulo neste nível.

   Prescrição

   • Levotiroxina: voltar à dose pré-gestacional no dia do parto; TSH em 6 semanas; se a levotiroxina começou na gestação e a dose não passa de 50 mcg/dia, suspender e repetir TSH em 6 semanas; acima de 50, reduzir 25% a 50%
   • Antitireoidiano na amamentação: tiamazol até 20 mg/dia ou propiltiouracila até 450 mg/dia, logo após a mamada; preferir tiamazol; atenolol não
   • Tireoidite pós-parto, fase tireotóxica: propranolol 10 mg três vezes ao dia conforme sintomas; sem antitireoidiano; TSH e T4 livre a cada 4 a 8 semanas
   • Recém-nascido: triagem neonatal na janela habitual e aviso à pediatria sobre TRAb materno e antitireoidiano

A reavaliação tem dois relógios que não se misturam: o do hipotireoidismo, que se guia pelo TSH a cada quatro semanas, e o do hipertireoidismo, que se guia pela tiroxina livre a cada duas a quatro semanas e ignora o TSH. Os sete parâmetros abaixo dizem o que se espera em cada consulta e o que fazer quando não vem.

As sete falas abaixo são as que este capítulo obriga a ter, na ordem em que aparecem no pré-natal. Quase todas corrigem um conselho que a paciente já recebeu — da cunhada, da bula, do laboratório —, e a correção funciona melhor quando explica a mudança da gravidez em vez de contradizer quem falou antes.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Tamires Valença, 27 anos, cabeleireira, segunda gestação, 9 semanas pela última menstruação, chega ao pré-natal de alto risco encaminhada pela unidade com palpitações há um mês, perda de 3 kg desde o teste positivo e tremor nas mãos que atrapalha o trabalho. Não tem náusea importante. A mãe tem doença de tireoide. Ao exame, frequência cardíaca de 112, pele quente e úmida, tremor fino, tireoide difusamente aumentada, lisa, com sopro à ausculta, e retração palpebral discreta sem proptose. Exames colhidos na unidade há quatro dias: TSH abaixo de 0,01 mUI/L; tiroxina livre 2,8 ng/dL para um limite superior de 1,7; triiodotironina total 3,1 vezes o limite superior. A unidade anotou no encaminhamento: hipertireoidismo da gravidez, avaliar tratamento.

1. Passo 1 — Separar o transitório do autoimune antes de qualquer receita

   O TSH suprimido na 9ª semana por si só é compatível com tireotoxicose transitória gestacional, e o encaminhamento tratou como se fosse. Mas o quadro tem o que o transitório não tem: sintomas que começaram antes de o teste positivar, perda de peso em vez de náusea, bócio difuso com sopro, retração palpebral, história familiar, e uma tiroxina livre 1,65 vez o limite com triiodotironina proporcionalmente mais alta — o padrão que o posicionamento de 2022 atribui à doença de Graves. Pede-se o anticorpo antirreceptor do TSH no mesmo dia, sem esperar por ele para tratar: a clínica já basta para começar.

2. Passo 2 — A droga pela semana: propiltiouracila, porque é a 9ª

   Na 9ª semana a paciente está dentro da janela da embriopatia do tiamazol, entre a 6ª e a 10ª. A escolha é propiltiouracila, e a dose vem da tiroxina livre: 2,8 dividido por 1,7 dá 1,65 vez o limite, faixa de até 2 vezes, 100 a 200 mg ao dia pelo quadro do posicionamento de 2022. Prescreve-se 100 mg de 12 em 12 horas, dois comprimidos de 100 mg do elenco, com a orientação escrita sobre febre e dor de garganta. Hemograma e transaminases de base hoje.

3. Passo 3 — O sintoma enquanto a droga não age: propranolol por pouco tempo

   A propiltiouracila leva uma a duas semanas para agir, e a paciente trabalha em pé com as mãos. Propranolol 20 mg a cada 8 horas — dois comprimidos de 10 mg do elenco — enquanto a frequência passar de 100 e o tremor atrapalhar, com a data de retirada já combinada: assim que a tiroxina livre cair. O uso prolongado associa-se a restrição de crescimento, bradicardia fetal e hipoglicemia neonatal, e o objetivo é semanas, não meses.

4. Passo 4 — O anticorpo volta: 12 UI/L para um limite de 1,75 — quase 7 vezes

   O anticorpo antirreceptor confirma a doença de Graves e, acima de 3 vezes o limite superior, muda a gestação: o feto entra em vigilância. Anota-se na caderneta o valor, o limite do ensaio e a data, porque esse número vai ser lido pela medicina fetal, pela maternidade e pela neonatologia. Programa-se a repetição entre a 18ª e a 22ª semana e a ultrassonografia morfológica com atenção a bócio fetal.

5. Passo 5 — Controle em 3 semanas: tiroxina livre 1,9, TSH ainda suprimido

   Tiroxina livre pouco acima do limite é o alvo — não se sobe a dose, e o TSH suprimido é esperado por semanas e não guia nada. A frequência caiu para 88 e o propranolol é retirado. A dose de propiltiouracila fica em 200 mg ao dia e o próximo controle é em 4 semanas. Hemograma normal.

6. Passo 6 — 16ª semana: a decisão que nenhuma diretriz toma por você

   Na 16ª semana a tiroxina livre está em 1,6, no limite, com 200 mg de propiltiouracila. O posicionamento de 2022 prefere o tiamazol daqui em diante pela hepatotoxicidade da propiltiouracila; as diretrizes americanas não recomendam trocar nem manter. Os quatro dados individuais: controle no alvo, dose baixa, transaminases normais, adesão boa com duas tomadas. Decide-se com ela reduzir em vez de trocar — a doença está melhorando, como a gravidez faz —, para 100 mg ao dia, com tiroxina livre em 2 semanas; e registra-se que, se a dose voltar a subir, a troca será para tiamazol 5 mg a cada 100 mg de propiltiouracila.

7. Passo 7 — 20ª semana: o feto e o segundo anticorpo

   A morfológica não mostra bócio fetal; a frequência cardíaca fetal é 148; o crescimento está na curva. O anticorpo repetido caiu para 4,5 vezes o limite — ainda acima de 3. Mantém-se a vigilância com medicina fetal: frequência cardíaca fetal em toda consulta, crescimento mensal, atenção a polidrâmnio e a bócio. A tiroxina livre com 100 mg está em 1,5, abaixo do limite: a droga é suspensa, com controle em 2 semanas, e a paciente sabe que os sintomas voltando são motivo de retorno, não de espera.

8. Passo 8 — 32ª semana e o parto: o aviso antes de nascer

   Sem droga desde a 22ª semana, a tiroxina livre segue no limite e o anticorpo na 32ª semana está em 3,2 vezes — caindo, ainda acima do corte. O aviso escrito à neonatologia sai da consulta: doença de Graves materna, anticorpo 3,2 vezes o limite na 32ª semana, sem antitireoidiano desde a 22ª, propranolol não. O parto é por indicação obstétrica, com analgesia. O recém-nascido, bem no primeiro dia, é reavaliado pela pediatria nos dias seguintes porque o anticorpo materno dura mais que qualquer proteção, e a triagem neonatal segue a janela habitual — o resto é do capítulo das cinco triagens neonatais.

9. Passo 9 — Puerpério: a recidiva e a tireoidite têm o mesmo sintoma

   Ela quer amamentar e pode; se a doença recidivar, o tiamazol até 20 mg ao dia logo depois da mamada é compatível com a amamentação, e a bula que diz o contrário está atrasada. Palpitações no 2º ou 3º mês podem ser a doença de Graves voltando com o fim da tolerância imunológica ou a tireoidite pós-parto: o anticorpo antirreceptor positivo e a triiodotironina proporcionalmente mais alta apontam para a primeira, que se trata com antitireoidiano; o anticorpo negativo e a tiroxina mais alta que a triiodotironina apontam para a segunda, que se trata com propranolol e nunca com antitireoidiano. Ela sai do pré-natal com endocrinologista marcado e com a instrução de planejar a próxima gravidez eutireóidea, com o anticorpo medido antes.

10. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Tamires: as palpitações melhoram e o TSH continua baixo. Rever os hormônios periféricos e o tempo de resposta antes de aumentar a dose. O TSH pode demorar a acompanhar a melhora, e tratar apenas esse número pode produzir excesso de bloqueio.

11. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se surgem febre e dor de garganta durante antitireoidiano, orientar avaliação imediata por possível efeito adverso hematológico, conforme o plano de segurança. No puerpério, sintomas novos exigem distinguir recidiva de Graves de tireoidite; repetir o tratamento da gestação sem rever o mecanismo pode ser inadequado.

Rosemeire Palmeira, 34 anos, agricultora, quarta gestação, chega à unidade de saúde da família na 22ª semana para a primeira consulta de pré-natal — mora a quarenta minutos de estrada de terra e veio quando a chuva permitiu. Não tem queixa além do cansaço que atribui ao trabalho. Sem história de doença tireoidiana, sem cirurgia, sem doença autoimune; a mãe tem diabetes tipo 2. Pesa 66 kg, pressão 118 por 76, altura uterina compatível, batimentos fetais 144. O protocolo do município adotou o rastreio universal, e a primeira coleta volta em nove dias: hemograma normal, glicemia 84, sorologias negativas, urocultura negativa, TSH 6,8 mUI/L com intervalo impresso de 0,4 a 4,5, tiroxina livre 1,1 ng/dL com intervalo impresso de 0,9 a 1,7. A enfermeira pergunta se ela começa a levotiroxina hoje e se precisa ir para o alto risco. O que você faz com esse resultado, e o que escreve no prontuário?

1. O que se sabe

   TSH de 6,8 na 22ª semana, acima de 4,0 e abaixo de 10, com tiroxina livre normal: hipotireoidismo subclínico, sem tratamento prévio, sem sintomas específicos, sem fatores de maior risco, diagnosticado depois do primeiro trimestre — a semana é o dado que separa as réguas.

2. O que se pergunta

   Tratar hoje ou repetir; se tratar, com que dose; se repetir, com que prazo e com que gatilho; onde ela faz o pré-natal; e o que fica escrito.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.