A janela que fecha sem avisar

Oito e dez de uma terça-feira, sala 2 de uma unidade básica que atende dois bairros e a estrada que os liga. É dia de puericultura e a agenda tem dezoito nomes, quase todos de menos de dois anos. Você é o interno da manhã, e a médica da equipe atende a demanda espontânea na sala 1; ficou combinado que ela vê com você as fichas que travarem.

As três primeiras fichas trazem, cada uma, uma queixa de osso. Na primeira, Ezequiela Pindorama, quatro meses, veio para a consulta de rotina e ganhou peso bem; a mãe, Pascoala Lemgruber, não reclama de nada e só quer o carimbo da caderneta. Na segunda, Próspero Buenos, dois anos e oito meses, foi trazido porque anda de pernas arqueadas e a avó disse que era falta de cálcio. Na terceira, Alfredina Jucundino, onze anos, veio porque a mãe reparou, ao fechar o zíper do vestido, que um ombro estava mais alto que o outro.

Duas dessas três crianças vão sair daqui sem exame nenhum, e vão sair certas. A terceira precisa de uma decisão hoje, e é a única em que ninguém está reclamando de nada. É a que veio para o carimbo.

Este é o capítulo dessa inversão. A ortopedia da criança na atenção básica é quase toda feita de coisas que os pais trazem alarmados e que são normais, e de uma coisa que ninguém traz e que tem prazo. O que a torna difícil não é o diagnóstico, é a direção: quem grita não precisa e quem precisa não grita.

E há uma segunda dificuldade, que este capítulo vai medir em vez de contornar. Boa parte do que você vai fazer nesta manhã não está escrita em nenhum documento brasileiro. Não é que a régua esteja desatualizada; em vários pontos ela não existe, e o capítulo vai dizer exatamente onde.

Comece pelo número que organiza a urgência. Guarniero e colaboradores examinaram nove mil cento e setenta e um recém-nascidos numa maternidade da cidade de São Paulo e encontraram positividade do sinal de Ortolani em 5,01 por mil. Motta e colaboradores, também em São Paulo, avaliaram mil trezentos e cinquenta e seis quadris por ultrassonografia neonatal e acharam 5,45%. Os dois números medem coisas diferentes — um mede quadril instável às mãos do examinador, outro mede quadril alterado à imagem — e é por isso que a distância entre eles é de dez vezes.

A literatura internacional acha o mesmo intervalo escancarado. A atualização da sociedade brasileira registra incidências de displasia do desenvolvimento do quadril entre 0,06 e 76,1 por mil nascidos vivos, e explica a variação: estudos com método ultrassonográfico descrevem incidência maior do que os baseados só em manobras clínicas, e a idade em que a criança é avaliada muda o resultado, porque parte das instabilidades neonatais se resolve sozinha enquanto alguns quadris se tornam displásicos ao longo do tempo.

Guarde essa frase, porque ela é a chave do capítulo inteiro: parte se resolve sozinha, parte piora depois. É o que impede tanto a conduta de tratar todo mundo quanto a de não olhar ninguém. E é também o motivo de a mesma doença aparecer nos textos com a incidência variando por um fator de mais de mil — não é desleixo de quem mediu, é que a doença não tem uma fronteira, tem um espectro que vai da instabilidade leve à luxação completa.

Sobre a incidência brasileira, a própria atualização de 2023 é explícita e vale citar o desconforto: no Brasil, faltam dados específicos sobre a incidência da displasia. Os dois estudos que ela cita são de maternidades de uma única cidade, e o mais citado deles é de 1988. Não existe número nacional. Quando este capítulo disser cinco em mil, está dizendo cinco em mil medidos em São Paulo, há décadas, com metodologias que não se somam.

Do outro lado da consulta, a escoliose. A escoliose idiopática do adolescente é definida como curva lateral estruturada que aparece entre os dez e os dezoito anos, e a Scoliosis Research Society exige ângulo maior que dez graus para chamá-la assim. A prevalência na população de dez a dezesseis anos é de 2% a 3% — ou seja, entre uma em cada cinquenta e uma em cada trinta e três adolescentes que passam pela sua sala. Curvas maiores que trinta graus, porém, ocorrem em 0,1% a 0,3%, isto é, entre uma em mil e uma em trezentas e trinta e três.

Repare no tamanho do funil: combinando os extremos das duas prevalências, entre 3% e 15% das escolioses passam de trinta graus — quer dizer, a grande maioria das curvas que existem nunca chega perto do limiar que preocupa. Nas curvas pequenas a proporção entre meninos e meninas é semelhante; nas curvas grandes, o predomínio feminino chega a oito para um. Isso não quer dizer que a escoliose escolha meninas — quer dizer que, entre as que já a têm, a curva das meninas é a que progride. É um dado de prognóstico disfarçado de dado de prevalência, e confundir os dois faz o médico rastrear o sexo errado.

O que acontece com quem chega tarde tem número brasileiro, e é o mais duro do capítulo. Numa lista de espera para cirurgia eletiva de escoliose idiopática num hospital universitário terciário do Sistema Único de Saúde, em São Paulo, cinquenta e um pacientes esperaram em média 25,41 meses, com variação de dois a cento e oitenta meses. Dois anos de espera média. Quinze anos, no extremo. A curva principal média no momento da indicação era de 60,4 graus, variando de quarenta a cento e vinte.

Sessenta graus é o dobro do limiar de trinta que separa a minoria que progride, e três vezes o limiar de vinte que a régua catarinense usa para pedir avaliação. A conta que interessa ao interno é simples: essas curvas passaram por consultas. Elas cresceram durante o estirão, dentro do sistema, com a criança indo à escola e ao posto. O artigo é de 2011 e o desenho é de um único serviço — não é a fotografia do país. Mas é a única fotografia brasileira que existe, e ela mostra o que a demora custa em graus.

Feche com o outro extremo do capítulo, o das variações que não são doença. O pé plano infantil corrige espontaneamente até os sete anos em 95% dos casos, segundo a rotina do serviço de ortopedia pediátrica de Ribeirão Preto. O joelho valgo infantil tem, na mesma fonte, prognóstico de correção espontânea, e a conduta escrita é observar a cada seis meses. Os desvios rotacionais idiopáticos são acompanhados de forma expectante até os dez anos de idade.

Ponha os dois lados na mesma frente: de um lado, uma doença de cinco em mil que precisa ser achada nos primeiros meses; do outro, três achados que aparecem em quase toda criança e cuja conduta correta é não fazer nada, dita e redita. A ortopedia pediátrica na atenção básica é o exercício de não trocar um pelo outro.

O quadril é a única articulação grande do corpo que se molda depois de pronta, e é essa propriedade que cria a janela. O acetábulo do recém-nascido é raso e em boa parte cartilaginoso; a forma final dele não vem escrita no osso, vem do estímulo mecânico da cabeça femoral apoiada dentro dele. Cabeça centrada, acetábulo aprofunda. Cabeça deslocada, o acetábulo que ficou sem estímulo não aprofunda — e o que já era raso fica cada vez mais raso, num círculo que se fecha sobre si mesmo.

É por isso que a displasia do desenvolvimento do quadril não é uma coisa só, e sim um espectro: instabilidade femoroacetabular com leve deficiência do acetábulo numa ponta, deslocamento articular completo na outra, e a subluxação entre as duas. E é por isso que o nome mudou. Luxação congênita do quadril, o termo antigo, erra duas vezes: a articulação costuma ser normal na embriogênese e se altera nos últimos meses de vida intrauterina ou nos primeiros meses depois do nascimento, e a maioria dos casos não é luxação, é displasia.

O caráter dinâmico é a diferença clínica que importa. Fatores clínicos pré e pós-natais influenciam a evolução, podendo melhorar ou piorar o quadro. Parte das instabilidades neonatais se resolve espontaneamente; alguns quadris podem se tornar displásicos ao longo do tempo. Um exame normal no berçário não fecha o assunto, e um exame alterado no berçário não condena a criança a tratamento.

O mecanismo explica a janela. Enquanto a cabeça pode ser recolocada e mantida dentro do acetábulo, a articulação se remodela e o acetábulo aprofunda — e isso se faz com uma órtese que apenas posiciona: flexão e abdução, e a gravidade fazendo o resto. Quando a remodelação já não dá conta, a conta muda de moeda. A atualização de 2023 é explícita: a remodelação acetabular está diretamente relacionada com a estabilidade e a idade de início do tratamento; quando o tratamento começa depois dos doze meses ela se torna mais lenta, e a partir dos dezoito meses a osteotomia pélvica passa a ser recomendada junto com a redução.

Traduzido para a mesa da consulta: aos dois meses, tirante. Aos dois anos, corte no osso da bacia. Não é que o médico de dois anos seja pior; é que a criança de dois anos já andou sobre um quadril mal encaixado e a articulação já se conformou ao erro. O sucesso do tratamento depende fundamentalmente do diagnóstico precoce, feito preferencialmente até o quarto mês de vida.

Os fatores de risco são um mecanismo, não uma lista. A apresentação pélvica do feto, a primiparidade e o oligoidrâmnio operam pela mesma via — espaço uterino restrito e quadril forçado em posição que não é a de flexão e abdução. O gênero feminino entra por frouxidão ligamentar, e a história familiar de displasia na família entra pela via genética. A associação com deformidades congênitas dos pés, como o metatarso aduto, o pé calcaneovalgo e o pé torto congênito, e com o torcicolo muscular congênito, aponta para a mesma origem: são todas doenças de empacotamento intrauterino, e vêm juntas.

O que a mesma lógica ensina depois do parto é frequentemente esquecido. O posicionamento pós-natal dos quadris nos primeiros meses influencia o desenvolvimento da articulação, e a demonstração mais limpa disso é o enfaixamento tradicional da Mongólia: recém-nascidos com os membros inferiores restritos em extensão e adução, vinte horas por dia durante um mês, tiveram retardo na maturação do quadril e maior risco de displasia num ensaio randomizado. O inverso também vale: culturas em que os bebês são carregados com os quadris em abdução, junto ao corpo do cuidador, parecem ter incidência menor.

Esse é o único ponto do capítulo em que o médico da atenção básica faz prevenção primária de displasia, e ele cabe numa frase dita à mãe: a criança carregada de frente para o cuidador, com as pernas abertas em torno do corpo dele e os joelhos mais altos que o bumbum, está numa posição que ajuda o quadril; a criança apertada com as pernas esticadas e juntas, no enfaixamento em charuto, está numa posição que atrapalha. O mecanismo por trás é o mesmo do tratamento — flexão e abdução —, e um estudo com eletromiografia mostrou que a posição do quadril e a atividade muscular do bebê carregado voltado para o cuidador se parecem com as do bebê usando a órtese de Pavlik.

A escoliose tem outro mecanismo, e ele explica por que a idade da criança vale mais que o tamanho da curva. Escoliose idiopática do adolescente é deformidade tridimensional: à curva lateral soma-se rotação vertebral, e é a rotação que empurra as costelas para trás de um lado e produz a giba que a mãe vê no vestidor. A causa não está elucidada — há hipóteses de distúrbio intrínseco da coluna, do disco e dos ligamentos, e hipóteses extrínsecas envolvendo sistema nervoso, musculatura paravertebral e costelas —, e nenhuma foi confirmada.

O que está estabelecido é o motor da progressão, e é crescimento. O risco de a curva progredir está ligado ao potencial de crescimento que resta ao paciente, e por isso se mede a maturidade esquelética pelo sinal de Risser, que é a ossificação progressiva da crista ilíaca. Pacientes com Risser em estágio III ou menor têm chance de progressão três vezes maior que os de ossificação mais avançada. A menarca entra na conta pelo mesmo motivo: marca onde a menina está na curva de crescimento, não uma causa.

Daí a assimetria de urgência que confunde: a mesma curva de vinte e cinco graus é um problema numa menina pré-menarca com Risser zero e é quase um não-assunto numa de dezessete anos com Risser cinco. Uma tem estirão pela frente para empurrar a curva; a outra não tem mais crescimento para gastar. É por isso que a régua de encaminhamento catarinense põe escoliose pré-menarca na faixa vermelha, junto com a escoliose de início precoce, e deixa a curva acima de vinte graus na adolescência na faixa amarela.

Por fim, o mecanismo das variações fisiológicas, que é o mais simples e o menos ensinado. O eixo do joelho não é fixo: a criança percorre uma trajetória previsível, do varo do primeiro ano ao valgo do pré-escolar e daí ao eixo do adulto. O arco plantar não está pronto ao nascer e se organiza com o uso — daí o pé plano ser muito comum e ser notado justamente no início da marcha. E os desvios rotacionais são torções residuais do fêmur e da tíbia que se desfazem com o crescimento. Nenhum dos três é uma doença que se corrigiu; os três são etapas que estavam acontecendo enquanto os pais olhavam.

A ortopedia da criança chega à sua sala por seis portas, e elas não têm o mesmo peso. Cinco são queixas trazidas por alguém; a primeira, que é a mais séria, não é trazida por ninguém — é procurada por você.

Aprender para cuidar no internato. Examinar longitudinalmente quadril, eixos e coluna, distinguindo variação do desenvolvimento de doença progressiva. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Este bloco é o coração do capítulo, e por um motivo incômodo: o gesto que acha a displasia a tempo custa segundos, cabe em qualquer consulta e não está descrito em nenhum dos documentos oficiais brasileiros abertos por este capítulo. Está descrito numa atualização de sociedade e numa rotina de serviço universitário. Quem só lê protocolo de regulação nunca aprende a fazê-lo.

Rastreio não é um exame único. Examinar quadris suavemente e em série, sem repetir manobras de instabilidade de modo traumático. Um clique isolado de partes moles não é o ressalto de redução. Após os primeiros meses, limitação de abdução e assimetria ganham importância, mas não existe desaparecimento obrigatório de todo sinal aos três meses. Apresentação pélvica, história familiar e instabilidade prévia justificam imagem seletiva mesmo com exame normal; a imagem não deve atrasar encaminhamento por exame anormal. US é útil antes da ossificação; radiografia ganha papel a partir de cerca de 4–6 meses, conforme pergunta e protocolo.

Este bloco faz duas coisas ao mesmo tempo. Primeiro, entrega as três réguas operacionais do capítulo: o calendário do quadril, o mapa das variações fisiológicas por idade e as cores do encaminhamento. Segundo, presta contas do que essas réguas são — e aqui vem a parte desconfortável. A pergunta que este capítulo foi escrito para responder é qual régua brasileira governa o exame do quadril do lactente, e a resposta medida é que não há nenhuma. O gesto que fecha a janela a tempo não está descrito na Caderneta da Criança, não está no protocolo federal de encaminhamento em ortopedia e não está no protocolo estadual de ortopedia pediátrica de Santa Catarina, que é o único documento oficial brasileiro do gênero localizado para este capítulo. Ele está numa atualização de sociedade e numa rotina de serviço universitário — dois documentos que ninguém é obrigado a ler. As notas ao fim deste bloco trazem as contagens que sustentam cada uma dessas frases, as contas que fecharam e as que não fecharam.

1. 1Todo lactente, em toda consulta de puericultura até o primeiro ano: quadris despidos, examinados um de cada vez. Até o terceiro mês, Ortolani e Barlow. A partir do terceiro mês, abdução com quadris fletidos.
2. 2Sensação de a cabeça entrar ou sair em qualquer idade, ou abdução menor que sessenta graus, ou abdução assimétrica: é achado. Imagem e ortopedista.
3. 3Sem achado ao exame, mas com apresentação pélvica ao nascimento ou parente de primeiro grau afetado: pede imagem mesmo assim, e pede adiada — quatro a seis semanas de vida, corrigindo o prematuro para quarenta e quatro semanas.
4. 4A idade escolhe o exame, e não o médico: até seis meses, ultrassonografia; a partir de seis meses, radiografia de bacia em anteroposterior.
5. 5Apresentação pélvica com ultrassonografia normal é a única exceção: repete-se imagem entre o quarto e o sexto mês, por radiografia, pelo risco de displasia tardia.
6. 6Criança que começou a mancar: antes de qualquer hipótese ortopédica, febre, capacidade prévia de andar e dor noturna com perda de peso. As três desviam o caso para fora deste capítulo.
7. 7Adolescente com assimetria de tronco: teste de inclinação anterior. Giba assimétrica reprodutível encaminha e justifica a radiografia panorâmica em ortostatismo. Assimetria sem giba, não.
8. 8Desvio de eixo, pé plano ou marcha rotacional: mede-se, anota-se e marca-se retorno. Encaminha-se só o acentuado, o progressivo, o assimétrico ou o associado a baixa estatura.
9. 9Toda criança encaminhada sai com o exame descrito por escrito no pedido — o que se examinou, o que se achou e a medida em números. Encaminhamento sem exame descrito é fila sem prioridade.

AUSÊNCIA MEDIDA, 1 — a Caderneta da Criança não manda examinar o quadril. Este capítulo não prescreve fármaco algum, e por isso a tabela de conversão acima é de calendário, não de miligramas; mas a auditoria das fontes oficiais foi feita, e este é o achado central. A Caderneta da Criança, 7ª edição, 2024, é o instrumento que estrutura a consulta de puericultura em toda a rede brasileira. Texto integral extraído e varrido com busca insensível a acento, espaço e hífen, sobre 217.778 caracteres. Ocorrências de quadril: ZERO. De displasia: ZERO. De Ortolani: ZERO. De Barlow: ZERO. De escoliose: ZERO. No mesmo documento, desenvolvimento aparece 163 vezes, marcos 37 vezes e sinais de alerta 15 vezes; as triagens neonatais estão lá (olhinho 6 vezes, orelhinha 4, coraçãozinho 3, teste do pezinho 1); a única ocorrência de prega é a prega palmar única, entre as alterações fenotípicas da síndrome de Down; e a única ocorrência de marcha é o teste de andar ponta-calcanhar, que é um marco de desenvolvimento. A varredura foi repetida na 3ª edição, de 2021, com 213.529 caracteres, e o resultado é idêntico: zero em todos os cinco termos. A ausência não é nova.

AUSÊNCIA MEDIDA, 2 — a régua federal de encaminhamento em ortopedia é do adulto, e diz isso no título. O volume 4 dos Protocolos de encaminhamento da atenção primária para a atenção especializada, do Ministério da Saúde com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2022, chama-se Ortopedia Adulto. Sumário conferido: doze protocolos — dor lombar, dor cervical, osteoartrite, gota, bursite e tendinite, patologias de mão e punho, dor no joelho, dor no ombro, dor no quadril, patologias do tornozelo e pé, osteomielite, fraturas e luxações. Nenhum pediátrico. Varredura do texto integral, mesma normalização: displasia do desenvolvimento, ZERO; Ortolani, ZERO; Barlow, ZERO; escoliose, ZERO; criança, ZERO; adolescente, ZERO. A edição preliminar anterior, de 2016, que reúne no mesmo volume III reumatologia e ortopedia, traz os dois títulos de seção também com o qualificador adulto, e devolve os mesmos zeros. Uma ressalva honesta: existe anunciado no portal do Ministério um Protocolo de encaminhamento às ofertas de cuidados integrados de ortopedia, do programa Agora Tem Especialistas, cujo endereço devolve conteúdo restrito e que permaneceu FECHADO para este capítulo. Não se sabe se ele alcança a criança. A frase acima vale para o volume 4 de 2022, esse sim lido na íntegra.

AUSÊNCIA MEDIDA, 3 — nem o protocolo pediátrico ensina a manobra, e isto confirma uma medida feita por outra frente. O protocolo de ortopedia pediátrica da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina é o único documento oficial brasileiro de ortopedia da criança localizado para este capítulo, e é bom no que se propõe: diz quem encaminhar, com que prioridade e com qual exame anexado. Mas varrido com a mesma normalização, ele devolve: manobra, ZERO; exame físico, ZERO; Ortolani, ZERO; Barlow, ZERO; Galeazzi, ZERO; Adams, ZERO; Cobb, ZERO. Ele manda encaminhar todos os casos de luxação congênita do quadril em prioridade vermelha e não diz, em nenhum lugar, como se descobre um. O capítulo vizinho Quatro manobras no ombro, três no joelho, na posição 4 desta apostila, mediu o mesmo padrão no protocolo federal do adulto — que ensina quatro manobras de joelho com figura e nenhuma de ombro. O padrão se repete na pediatria, e aqui ele é mais completo: não há nenhuma.

ERRO DE TERMINOLOGIA COM CONSEQUÊNCIA DE BUSCA — o protocolo catarinense usa o nome que a especialidade abandonou. Varredura do documento: ocorrências de displasia, ZERO. O termo empregado, sempre, é luxação congênita do quadril, inclusive no título da seção 1.2 e na linha vermelha do resumo. A atualização da Revista Brasileira de Ortopedia de 2023 abre justamente explicando por que o nome mudou: a articulação costuma ser normal na embriogênese, e o espectro vai da instabilidade leve à luxação completa, de modo que nem congênita nem luxação descrevem a maioria dos casos. A consequência é prática e não é de estilo: o médico da atenção básica que aprendeu displasia do desenvolvimento do quadril na graduação e procura essa expressão no sistema de regulação de Santa Catarina não encontra a entrada. Ela existe, com prioridade máxima, sob o nome antigo.

ERRO DE CONSISTÊNCIA INTERNA — no protocolo catarinense, a tabela-resumo contradiz o corpo do documento. No corpo, o documento é claro duas vezes. Na seção 1.1, sobre pé torto congênito, a observação diz: não encaminhar pacientes com pé plano, deformidades rotacionais e semelhantes. Na seção 1.3, sobre deformidades dos membros inferiores, o critério diz: geno valgo e geno varo, encaminhar somente crianças com deformidades acentuadas, progressivas, assimétricas ou associadas à baixa estatura. Mas a tabela final, sob o título de critérios resumidos de regulação, atribui cor à fila para exatamente essas condições: AZUL, geno valgo e geno varo; pé plano; pé chato. A tabela dá vaga de ambulatório ao que o corpo do mesmo documento manda não encaminhar. Quem lê só o resumo — que é o que se lê na pressa, e é a última página — encaminha. Quem lê o documento inteiro não encaminha. Vale acrescentar que pé plano e pé chato, listados como dois itens distintos na mesma linha, são a mesma coisa.

ERRO ARITMÉTICO EM FONTE PRIMÁRIA — o artigo brasileiro sobre a fila cirúrgica de escoliose declara duas idades máximas incompatíveis, e uma delas é impossível. O texto do resumo e o texto dos resultados dizem, os dois, idade média de 15,53 anos, variando de 10 a 46 anos. A Tabela 1 do mesmo artigo, que se chama distribuição das idades dos pacientes, dá para a idade: mínima 10 anos, média 15,53 anos, máxima 21 anos. Quarenta e seis contra vinte e um. A conta que decide qual está certo usa outras duas frases do próprio artigo: todos os pacientes tinham entre 10 e 17 anos ao diagnóstico, e a espera máxima na lista foi de 180 meses, que são 15,0 anos. O teto de idade possível é, portanto, 17 + 15 = 32 anos. O valor de 46 excede esse teto em 14 anos e não pode existir sob as premissas do próprio artigo; o valor de 21, da tabela, cabe. É a tabela que está certa e o texto corrido que está errado, e o erro foi replicado no resumo em português, no abstract em inglês e no resumen em espanhol.

CONFERÊNCIAS QUE FECHARAM — no mesmo artigo, e vale reportá-las porque dizem tanto quanto a que falhou. Recrutamento: foram convocados 58 pacientes, 48 mulheres e 10 homens; foram incluídos 51, sendo 42 mulheres e 9 homens. A diferença é de 7 pacientes, e por sexo é 6 mulheres mais 1 homem, que somam 7. Fecha. Maturidade esquelética: a distribuição do sinal de Risser é de 12 pacientes em zero, 4 em um, 1 em dois, 6 em três, 16 em quatro e 12 em cinco, que somam 51, o total. Fecha. E o subgrupo declarado no resumo, 23 pacientes esqueleticamente imaturas com Risser de zero a três, corresponde a 12+4+1+6 = 23. Fecha. Rotação vertebral: a distribuição de Nash e Moe é de 4 pacientes em grau I, 31 em grau II, 12 em grau III e 4 em grau IV, que somam 51. Fecha. Um artigo com quatro contas certas e uma errada é um artigo confiável com uma revisão falha na frase mais copiada dele — que é a do resumo.

IMPRECISÃO DE DEFINIÇÃO NA FONTE CLÍNICA PRINCIPAL — na atualização da Revista Brasileira de Ortopedia de 2023, a glosa de um tipo de Graf contradiz a frase seguinte. O texto diz que existem controvérsias quanto à necessidade de tratar os quadris do tipo IIA negativo, e define esse tipo entre parênteses como ângulo alfa menor que 55 graus na sexta semana de vida. Duas linhas depois, o mesmo parágrafo afirma que os quadris classificados como IIB, IIC, D, III e IV devem ser tratados independentemente da idade. O problema é que a glosa não tem piso: na classificação de Graf, o tipo IIc tem ângulo alfa entre 43 e 49 graus, e os tipos D, III e IV têm valores ainda menores — todos, portanto, menores que 55. Lida ao pé da letra, a definição entre parênteses engloba justamente os tipos que a frase seguinte manda tratar sem discussão. A banda do tipo IIa é de 50 a 59 graus, e é dentro dela que se faz o corte em 55 que separa o IIA positivo do IIA negativo. Não é erro de conduta, é erro de redação com potencial de confundir quem lê o parênteses e não a classificação.

VALOR QUE PERTENCE A DUAS CLASSES — na mesma fonte, dois critérios de normalidade para a cobertura da cabeça femoral à ultrassonografia se sobrepõem sem que o texto escolha um. A atualização registra que Terjesen considera normal a cobertura a partir de 50% em crianças com mais de um mês de vida, enquanto Morin considera cobertura igual ou superior a 58% como indicadora consistente de normalidade. Qualquer criança cuja cobertura caia entre 50% e 58% é normal por um critério e não é pelo outro — uma faixa de oito pontos percentuais em que o laudo depende de qual autor o ultrassonografista adotou. O texto não declara vencedor e não diz qual usar. Na prática isso é menos grave do que parece, porque a própria fonte trata a cobertura como informação adicional e não como o critério principal, que são os ângulos alfa e beta; mas quem receber um laudo com cobertura de 54% precisa saber que esse número não decide nada sozinho.

DIVERGÊNCIA MEDIDA ENTRE DOIS DOCUMENTOS BRASILEIROS, 1 — a abdução do suspensório de Pavlik. A rotina do ambulatório de ortopedia pediátrica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, de fevereiro de 2010, manda determinar o arco de segurança de Ramsey e, na sequência, manter abdução de 70 graus e flexão de 100 graus. A atualização da Revista Brasileira de Ortopedia de 2023 baseia o tratamento no posicionamento do quadril em flexão entre 90 e 110 graus associada a abdução entre 30 e 65 graus, respeitando a zona de segurança, e o mesmo parágrafo afirma que a abdução excessiva está relacionada à osteonecrose da cabeça femoral. Setenta é maior que sessenta e cinco: o número prescrito pelo documento de 2010 fica cinco graus fora do teto declarado pelo de 2023, e do lado do risco que o de 2023 nomeia. As flexões, essas, são compatíveis: 100 está dentro de 90 a 110. Está tratada no bloco de divergências, com as duas datas.

DIVERGÊNCIA MEDIDA ENTRE DOIS DOCUMENTOS BRASILEIROS, 2 — quando fazer o ultrassom do lactente de risco com exame físico normal. A rotina de Ribeirão Preto, 2010, manda aguardar 3 semanas de vida para a devida maturação do quadril. A atualização de 2023 manda postergar para 4 ou 6 semanas de vida, e acrescenta a correção do prematuro para 44 semanas de idade gestacional, que a rotina de 2010 não menciona. A diferença de uma a três semanas parece pequena e não é: o objetivo declarado das duas é o mesmo — não confundir imaturidade com displasia — e quem examina cedo demais converte quadril imaturo em criança tratada. A distância entre os dois números é a distância entre um documento de 2010 e um de 2023, e é assim que ela está apresentada no capítulo.

CONFERÊNCIA NA RENAME QUE MUDA CONDUTA, E UMA QUE NÃO EXISTE. Este capítulo quase não prescreve fármaco: o tratamento da sua doença central é um dispositivo, e a Rename não responde por dispositivo. Ainda assim, o que se prescreve foi conferido na Rename 2024 por igualdade de cadeia, depois de achatar espaços e hifens. Para a analgesia da criança e para a sinovite transitória: ibuprofeno consta com cinco apresentações — 200, 300 e 600 mg em comprimido, 600 mg em cápsula e 50 mg/mL em suspensão oral —, todas no Componente básico; dipirona consta com três apresentações, comprimido de 500 mg, solução oral e solução injetável de 500 mg/mL, todas no Componente básico; paracetamol consta com duas, solução oral de 200 mg/mL e comprimido de 500 mg, no Componente básico. Naproxeno consta com duas apresentações, 250 e 500 mg, mas no Componente especializado — não sai na farmácia da unidade básica. E o achado que muda conduta: o hidrato de cloral, que a rotina de Ribeirão Preto prescreve para a sedação da criança durante a confecção do gesso no ambulatório, NÃO CONSTA da Rename 2024, nem sob essa grafia nem sob cloral hidratado, com zero ocorrências no índice e zero no texto bruto. Midazolam em solução oral de 2 mg/mL consta, no Componente básico. Quem planejar sedação ambulatorial contando com o cloral porque leu a rotina de 2010 vai descobrir a falta no dia.

O QUE NENHUMA DAS RÉGUAS COBRE, e é preciso dizer com todas as letras. Além da manobra de exame, três assuntos deste capítulo não têm entrada em nenhum dos documentos brasileiros abertos aqui. A dor de crescimento não é mencionada pela Caderneta, nem pelo protocolo catarinense, nem pela rotina de Ribeirão Preto. A criança que manca sem febre — Perthes e escorregamento epifisário proximal do fêmur — não tem entrada própria no protocolo catarinense, que trata a claudicação apenas dentro da linha de encaminhamento imediato quando ela vem com febre. E nenhum documento oficial brasileiro localizado para este capítulo institui programa de rastreamento de escoliose em escolares, nem traz recomendação federal a favor ou contra. Onde o capítulo escreve sobre essas três coisas, ele o faz a partir das fontes clínicas e da leitura delas, e isso está sinalizado no texto.

A conduta deste capítulo se distingue das outras da apostila num ponto: na maioria das vezes ela consiste em não fazer, e o trabalho está em fazer o não-fazer com segurança. Os oito marcos abaixo são a sequência de uma manhã de puericultura, do bebê que não tem queixa à adolescente que tem, e o que muda entre eles é onde está o risco.

Explicar o que observar e o que não tratar. Não indicar dupla fralda como tratamento da displasia nem iniciar órtese sem equipe habilitada. Orientar posicionamento que permita flexão e abdução, evitando enfaixamento apertado com pernas estendidas e juntas. Nos eixos dos membros, comparar simetria, estatura, dor, progressão e idade; assimetria, deformidade progressiva, baixa estatura ou limitação funcional pedem investigação antecipada. Na escoliose, integrar Cobb, crescimento restante e progressão; giba ao Adams é rastreio, não medida do ângulo nem indicação isolada de colete.

1. Antes de a primeira criança entrar

   O exame do quadril depende de condições que se preparam uma vez e valem a manhã inteira. Maca firme e forrada, sala sem corrente de ar, e a decisão de que criança de menos de um ano será despida — não examinada por cima da roupa nem por dentro do macacão. A fralda pode ficar. Combine com a técnica de enfermagem que o lactente venha para a maca já sem roupa: metade das displasias que passam despercebidas passam porque o exame não chegou a acontecer, e não porque foi feito e falhou. Reserve também a frase de abertura para a mãe, porque examinar um bebê sem avisar produz choro, e choro produz falso resultado nos dois sentidos.

   Prescrição

   • Criança de menos de um ano: despida sobre a maca, fralda mantida.
   • Se a criança chorar durante o exame do quadril: parar, deixar mamar ou acalmar no colo, e repetir. Bebê contraído não se examina.
   • Frase à mãe antes de começar: vou abrir as perninhas dele devagar para ver se os quadris estão bem encaixados; é rápido e não dói.

2. Em toda consulta de puericultura até o primeiro ano

   Examine os quadris, um de cada vez, em todas as consultas — não apenas na primeira. Até o terceiro mês, Ortolani e Barlow. A partir do terceiro mês, a abdução com os quadris fletidos, procurando limitação. A regra não é discutível na fonte: o exame deve ser feito em todas as crianças ainda no berçário e a avaliação deve ser continuada no seguimento pediátrico, porque parte dos casos pode não ser de fácil diagnóstico mesmo em mãos experientes. Aproveite a criança despida e examine junto os pés e o pescoço: deformidade congênita do pé e torcicolo congênito viajam com a displasia e mudam o limiar do que você vai pedir.

   Prescrição

   • Até 3 meses: Ortolani e Barlow, um quadril de cada vez, com quadris a 90 graus e joelhos fletidos.
   • A partir de 3 meses: abdução com quadris fletidos; investigar se menor que 60 graus ou assimétrica.
   • No mesmo exame: pés (metatarso aduto, pé calcaneovalgo, pé torto) e esternocleidomastóideo.
   • Registrar o resultado no prontuário mesmo quando normal, com a palavra manobras e o achado.

3. Quando o exame do quadril está alterado

   Achado é sensação de a cabeça femoral entrar ou sair, abdução menor que sessenta graus, ou abdução francamente assimétrica. Não repita a manobra dez vezes para se convencer: quadril manipulado repetidamente fica dolorido e a criança deixa de colaborar. Peça a imagem que a idade manda e encaminhe no mesmo dia, sem esperar o exame ficar pronto — a régua catarinense classifica todos os casos de luxação congênita do quadril como prioridade vermelha, sem qualificador de gravidade, e o pedido de consulta e o de imagem correm em paralelo. Se o que você sentiu foi um estalido fino isolado, sem sensação de deslocamento, a conduta é a mesma: a fonte manda continuar a investigação e encaminhar, porque a origem do sinal não é clara.

   Prescrição

   • Menor de 6 meses: ultrassonografia de quadris.
   • Maior de 6 meses: radiografia de bacia em incidência anteroposterior.
   • Encaminhamento à ortopedia no mesmo dia, em paralelo ao exame, com prioridade declarada.
   • No pedido, escrever o achado em palavras: qual manobra, qual lado, quantos graus de abdução de cada lado.

4. Quando o exame é normal mas existe fator de risco

   Três situações pedem imagem apesar do exame normal: apresentação pélvica ao nascimento, parente de primeiro grau afetado, e exame duvidoso. Aqui o tempo do pedido importa mais que o pedido. Adie a ultrassonografia para quatro a seis semanas de vida, e no prematuro corrija para quarenta e quatro semanas de idade gestacional. O motivo é evitar tratar imaturidade: ultrassom precoce encontra quadris que iam amadurecer sozinhos e transforma criança sadia em criança de órtese. E há uma pegadinha só da apresentação pélvica: se a ultrassonografia vier normal, ainda assim é prudente radiografar a bacia entre o quarto e o sexto mês, pelo risco de displasia tardia.

   Prescrição

   • Apresentação pélvica, história familiar de primeiro grau ou exame duvidoso: ultrassonografia de quadris.
   • Agendar a ultrassonografia para 4 a 6 semanas de vida, não para a primeira semana.
   • Prematuro: contar a idade corrigida até 44 semanas de idade gestacional antes de marcar.
   • Apresentação pélvica com ultrassom normal: radiografia de bacia entre o 4º e o 6º mês; não dar alta antes.

5. Quando a criança começou a mancar

   Antes de qualquer hipótese ortopédica, as três perguntas de segurança. Tem febre, recusa a andar e está com o estado geral caído? É encaminhamento imediato a pronto atendimento, e o assunto é do capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica, na apostila de Reumatologia. A criança ainda não andava quando isso apareceu, ou a história não fecha com a lesão? É o capítulo Violência e maus-tratos infantis, na apostila de Emergências Pediátricas. Dói à noite, persiste, e vem com perda de peso, palidez ou massa? É suspeita tumoral, faixa vermelha da régua catarinense, e encaminhamento com prioridade. Só depois das três é que se pensa em Perthes no pré-escolar e no escolar, e em escorregamento epifisário proximal do fêmur no púbere — lembrando que este último se apresenta com frequência como dor no joelho, e que examinar só o joelho é a maneira clássica de perdê-lo.

   Prescrição

   • Febre com recusa a deambular e queda do estado geral: pronto atendimento no mesmo momento, sem agendar exame.
   • Criança que ainda não deambulava: acionar a rota de maus-tratos antes de explicar a lesão por trauma.
   • Claudicação sem febre: radiografia de bacia em anteroposterior e perfil, incluindo os dois quadris, e encaminhamento.
   • Adolescente com dor no joelho e marcha alterada: examinar e radiografar o QUADRIL, não apenas o joelho.

6. Quando a adolescente tem giba no teste de inclinação

   Giba assimétrica reprodutível ao teste de inclinação anterior é o achado que autoriza a radiografia panorâmica de coluna em ortostatismo e o encaminhamento. Sem giba, não há nem exame nem encaminhamento — assimetria de ombro isolada em adolescente é achado comum. Ao encaminhar, informe as três coisas que decidem a prioridade do outro lado da fila: a idade, o estado de menarca e se a curva está crescendo. A régua catarinense põe escoliose de início precoce, escoliose acentuada e escoliose pré-menarca em vermelho, e curva acima de vinte graus na adolescência em amarelo. Uma adolescente pré-menarca com curva pequena tem prioridade maior que uma pós-menarca com curva maior, e quem escreve o pedido é quem determina isso.

   Prescrição

   • Radiografia panorâmica de coluna, incidências anteroposterior e perfil, em ortostatismo — nunca deitada.
   • No pedido: idade, estado de menarca (e a data, se souber), lado e altura da giba, e se houve piora entre consultas.
   • Sinal neurológico, dor persistente, curva torácica à esquerda ou início antes dos 10 anos: sair da caixa da idiopática e sinalizar isso no encaminhamento.
   • Marcar retorno na unidade para 4 a 6 meses independentemente da fila da ortopedia — quem mede a progressão é quem vê a criança.

7. Quando é variação fisiológica

   É a conduta mais difícil do capítulo porque não tem gesto. Meça, anote e marque retorno. Distância intermaleolar para o valgo, intercondilar para o varo, com a criança deitada, membros simétricos e patelas para cima; anote junto a idade e a estatura. No pé, teste a mobilidade e a reconstituição do arco na ponta dos pés. Na marcha, localize o desvio e registre as rotações do quadril. E não peça exame: não se solicitam radiografias para medir torção femoral, e o pé plano flexível não precisa de imagem. Encaminhe apenas o que a régua manda — acentuado, progressivo, assimétrico ou associado a baixa estatura. Nada de palmilha na criança pequena: até quatro anos os pés planos são apenas observados, e as formas leves e moderadas não são tratadas em idade nenhuma.

   Prescrição

   • Registrar a medida em números, com a data, a idade e a estatura, no prontuário e na caderneta.
   • Retorno em 6 meses para o joelho; anual para os desvios rotacionais.
   • Não prescrever palmilha, calçado ortopédico, botina, nem fisioterapia para variação fisiológica.
   • Encaminhar apenas se acentuado, progressivo, assimétrico ou com baixa estatura associada.

8. Ao terminar qualquer uma dessas consultas

   O que transforma uma consulta em vigilância é o que fica escrito. Registre o exame do quadril mesmo quando normal, com a palavra manobras e o resultado, porque o próximo médico precisa saber que foi procurado e não achado — e não que ninguém procurou. Registre a medida do desvio em números, para que a consulta seguinte possa comparar em vez de recomeçar. E deixe a família com um critério de retorno antecipado, dito em linguagem de comportamento e não de sintoma: se ele parar de abrir uma perna como abre a outra na hora da fralda, se ela começar a mancar, se doer de um lado só ou se a criança acordar com dor e ainda estiver com dor no dia seguinte, volte antes da data.

   Prescrição

   • Prontuário: manobras do quadril realizadas, resultado por lado, e graus de abdução quando medidos.
   • Caderneta da criança: anotar o achado ortopédico e a data do retorno, ainda que a caderneta não tenha campo para isso.
   • Retorno antecipado ensinado por comportamento observável, não por nome de sintoma.
   • Se encaminhou: anotar a data do encaminhamento e conferir na consulta seguinte se a vaga saiu.

A reavaliação neste capítulo tem uma peculiaridade: em quase todos os itens, o parâmetro que se acompanha é o mesmo que já foi medido, e o que muda é a data. É a comparação entre duas medidas suas — não um exame novo — que responde se aquilo está seguindo o curso previsto.

De todos os blocos, é este o que mais pesa no dano, porque a maioria das crianças que chegam aqui está bem e o que decide o desfecho é a frase que a família leva embora. Tranquilizar mal produz dois estragos opostos: a família que sai humilhada procura outro médico e compra o exame; a família que sai convencida demais não volta quando devia. As sete falas abaixo tentam o meio — dar certeza sobre o que se sabe, nomear o que se vai vigiar, e entregar um gatilho de retorno.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ezequiela Pindorama tem quatro meses e dois dias e veio para a consulta de rotina. Pesa 6,4 quilos, mama no peito, dorme bem, sorri para você quando a mãe a deita na maca. Pascoala Lemgruber, vinte e três anos, não tem queixa nenhuma: veio buscar o carimbo da caderneta e perguntar sobre a introdução de comida. Na ficha, a técnica anotou o que a mãe respondeu na recepção: parto normal a termo, sem intercorrências, filha única. Você despe a criança, deixa só a fralda, e começa o exame. Tudo normal — até você chegar nos quadris.

1. 1. O achado, e a idade que decide o sinal

   Com Ezequiela de costas, quadris e joelhos dobrados, você abre os dois lados ao mesmo tempo para comparar: o joelho esquerdo desce folgado na direção da maca, o direito trava antes. Você mede: cerca de setenta graus à esquerda, cerca de cinquenta à direita. Faz Ortolani e Barlow de cada lado e não sente nada entrar nem sair. Aqui está a decisão que separa o interno que sabe do que decorou: aos quatro meses, Ortolani e Barlow negativos NÃO tranquilizam. Depois do terceiro mês a instabilidade desaparece por retração dos adutores, e o sinal que resta é a limitação da abdução — o sinal de Hart. Cinquenta graus está abaixo do corte de sessenta, e há assimetria. É achado.

2. 2. O que mais se procura antes de sair da maca

   Você aproveita a criança despida e completa o exame ortopédico. Pés: sem metatarso aduto, sem pé calcaneovalgo, sem pé torto. Pescoço: esternocleidomastóideo palpável e simétrico, rotação livre para os dois lados, sem torcicolo. Pregas: a prega glútea direita é mais alta que a esquerda. Você anota a assimetria de pregas, mas sabe o peso dela — está presente em algumas crianças normais e não é o achado, é a pista. O achado é a abdução. Você volta a perguntar à mãe sobre a gestação e o parto, agora com uma pergunta dirigida: como ela estava posicionada na hora de nascer? Pascoala responde que foi de cabeça, normal.

3. 3. O exame que a idade escolhe

   Ezequiela tem quatro meses. O corte é seis: até seis meses, ultrassonografia de quadris; a partir de seis, radiografia de bacia em anteroposterior. Você pede a ultrassonografia. E não a adia: o adiamento de quatro a seis semanas existe para o lactente de risco com exame NORMAL, para não confundir imaturidade com displasia. Ezequiela tem exame alterado — o exame dela é para ontem. Você escreve no pedido o que achou, com números: abdução de aproximadamente cinquenta graus à direita contra setenta à esquerda, com quadris fletidos; Ortolani e Barlow negativos aos quatro meses; assimetria de pregas glúteas.

4. 4. O encaminhamento que corre em paralelo

   Você não espera o exame ficar pronto para encaminhar. A régua de ortopedia pediátrica de Santa Catarina classifica a luxação congênita do quadril — que é o nome antigo sob o qual a displasia está catalogada nos sistemas de regulação — como prioridade vermelha, em todos os casos, sem qualificador de gravidade. Encaminhamento e exame saem no mesmo dia. E você escreve o exame físico no pedido de consulta, não só a hipótese: é o exame descrito que qualifica a prioridade do outro lado da fila, e um pedido que diz apenas suspeita de displasia entra na fila como qualquer outro.

5. 5. A conversa, e o que ela não pode fazer

   Você conta a Pascoala o que achou, e conta a parte boa junto com a séria: aos quatro meses o tratamento habitual ainda é um suspensório, não uma cirurgia, e é justamente por isso que se procura cedo. Você não usa a palavra luxação, porque não há exame ainda e porque ela faz a família imaginar osso fora do lugar por trauma. E você diz, com essas palavras, que a mãe não tem culpa nenhuma nisso e que não havia como notar em casa — a criança não tem sintoma nenhum, e isso é o esperado. Pascoala chora um pouco, pergunta se a filha vai andar. Você responde que sim, e que o motivo de tratar agora é exatamente para que ande bem.

6. 6. O que você faz com o resto da manhã

   Antes de chamar o próximo, você faz duas coisas. Registra no prontuário o exame por escrito, incluindo os graus dos dois lados — não a palavra alterado —, porque medida isolada não responde nada: o que informa é o par de medidas. E anota na caderneta da criança a data do encaminhamento e a data do retorno na unidade, mesmo sabendo que a Caderneta da Criança não tem campo para achado ortopédico e não menciona o quadril em nenhuma de suas páginas. A caderneta é o documento que viaja com a família; o que não está nela se perde na primeira troca de serviço.

7. 7. O desfecho, e o que o teria mudado

   A ultrassonografia sai em dezoito dias e mostra quadril direito descentralizado. Ezequiela é vista pela ortopedia com cinco meses e três semanas e inicia órtese de flexão e abdução, com controle semanal no primeiro mês. Ela tem alta da órtese aos nove meses, com quadril centrado, e segue em acompanhamento pelo risco de displasia tardia — porque crianças tratadas devem ser acompanhadas durante todo o crescimento. Agora a contrafactual, que é a lição: se ninguém tivesse aberto as pernas dela nesta consulta, o achado seguinte seria a claudicação ao começar a andar, por volta dos catorze meses. Aos catorze meses a remodelação acetabular já é mais lenta, e a partir dos dezoito a osteotomia pélvica passa a ser recomendada junto com a redução. A distância entre uma órtese e uma cirurgia de bacia, neste caso, foram dez meses e um exame que custou trinta segundos.

Ainda na mesma manhã, entra Próspero Buenos, dois anos e oito meses, dezesseis quilos, andando pela sala e mexendo em tudo. Vem com a mãe e com a avó, e a avó fala primeiro: as pernas dele são tortas, doutor, e ninguém faz nada. A mãe abre a bolsa e põe sobre a mesa uma radiografia de membros inferiores feita numa clínica particular há dez dias, com um laudo de uma linha que diz alteração do alinhamento em varo dos membros inferiores. A avó completa que uma vizinha disse que é falta de cálcio e que o menino precisa de uma bota. Ao exame, Próspero anda com marcha alargada e as pernas curvadas suavemente ao longo de toda a extensão, dos dois lados, de forma parecida. Você mede a distância intercondilar: quatro centímetros. Ele tem 92 centímetros de altura, entre o percentil 25 e o 50 para a idade. Não há angulação abrupta abaixo do joelho, não há torção interna evidente da perna, não há dor, não há claudicação, não há assimetria. Não existe medida anterior no prontuário: é a primeira vez que alguém mede.

1. Passo 1

   Antes de olhar o laudo, o que você faz com o papel que já está sobre a mesa — e por quê?

2. Passo 2

   Quais são os quatro marcadores que decidem se este varo sai ou não da caixa fisiológica, e quantos deles Próspero tem?

3. Passo 3

   Qual é o diagnóstico diferencial nomeado para o joelho varo que piora, e qual é o padrão morfológico que o distingue do varo fisiológico ao exame?

4. Passo 4

   Você encaminha, radiografa de novo, prescreve palmilha ou bota, ou nada disso? Justifique com a régua.

5. Passo 5

   O que precisa ficar escrito no prontuário hoje para que a consulta de daqui a seis meses valha alguma coisa?

6. Passo 6

   Escreva a frase que você diz à avó — a que ouviu de uma vizinha que é falta de cálcio e quer a bota.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.