Quatro manobras no ombro, três no joelho

Oito e dez de uma quinta-feira, consultório 3 de uma unidade básica que atende quatro bairros. A agenda da manhã tem dezesseis nomes e a técnica avisou que duas pessoas ainda vão encaixar. As duas primeiras fichas da pilha trazem, cada uma, três palavras escritas pela recepção.

A primeira diz dor no ombro. É dona Ursula Moderno, 54 anos, auxiliar de serviços gerais num prédio comercial, que entra segurando o braço direito junto ao corpo com a mão esquerda. Dói há cinco meses, começou sem queda e sem esforço que ela consiga nomear, e o que a trouxe hoje não foi a dor de dia: foi que ela não dorme mais sobre o lado direito. Pendurar roupa no varal virou uma operação de três tempos. Ela já tomou dois anti-inflamatórios diferentes, comprados na farmácia, e traz um papel dobrado no bolso com o nome de um ortopedista particular que uma vizinha indicou.

A segunda diz dor no joelho. É o senhor Sidônio Rademaker, 47 anos, motorista de aplicativo, que torceu o joelho direito há três semanas jogando bola no campo do bairro, ouviu um estalo, conseguiu sair andando, e no dia seguinte acordou com o joelho inchado. O inchaço diminuiu, a dor não. Ele consegue esticar a perna quase toda, sente um travamento quando agacha e diz que o joelho falha quando ele desce escada.

Os dois vão sair desta consulta com um encaminhamento ou sem, com um pedido de imagem ou sem, e a diferença entre as quatro combinações possíveis não está em nenhum exame. Está em sete manobras que cabem em seis minutos e que a maior parte dos internos termina a graduação sem nunca ter feito sob supervisão. Este capítulo é sobre elas, e sobre o que se faz com o que elas mostram.

Comece pelo tamanho do problema, porque ele explica por que a fila da ortopedia é o que é. Num levantamento feito em 2017 num Centro de Saúde Escola da cidade do Rio de Janeiro, e reproduzido pelo protocolo de regulação ambulatorial da própria secretaria municipal, os motivos de procura de interesse da ortopedia se distribuíram assim: dor na coluna lombar em 25,29% dos atendimentos, dor no joelho em 24,7%, dor no ombro em 17,64%, dor na coluna torácica em 10%, dor no quadril em 8,82% e dor na coluna cervical em 4,7%.

Some as duas queixas deste capítulo: joelho e ombro juntos dão 42,34%, mais que todas as três regiões da coluna somadas, que dão 39,99%. Numa unidade básica com dezesseis consultas de manhã, isso significa que de cada dez pessoas que chegam com queixa osteomuscular, quatro trazem um ombro ou um joelho — e o capítulo da lombalgia, que é o vizinho de posição 1 desta apostila, cobre o outro grande bloco. Este é um volume de demanda que nenhuma agenda de especialista absorve. A fila da ortopedia não é grande porque a ortopedia é lenta; ela é grande porque a porta de entrada não resolve o que é dela.

Agora o dado que reorganiza a leitura de qualquer exame de imagem do ombro. O consenso da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia registra que a prevalência de doença do manguito rotador identificada por cirurgia ou por imagem, sintomática ou assintomática, cresce com a idade: 9,7% abaixo dos 20 anos e 62% acima dos 80. Leia devagar a expressão sintomática ou assintomática. Ela quer dizer que a maioria dos manguitos alterados que uma ultrassonografia encontra num idoso não está doendo — e que, portanto, encontrar alteração de manguito num idoso com dor no ombro não prova que a alteração seja a causa da dor.

O mesmo raciocínio, com números próprios, vale para o menisco. O consenso da SBOT registra a prevalência de lesões do menisco na população em geral em torno de 25% entre 50 e 59 anos, 35% entre 60 e 69, 45% entre 70 e 79, e entre 75% e 95% em pessoas com osteoartrite. Traduzindo para a consulta: numa mulher de 72 anos com dor no joelho, uma ressonância que mostre lesão meniscal encontrou algo que tinha aproximadamente 45% de chance de estar ali de qualquer maneira, e mais de 75% se ela já tiver osteoartrite. O exame não errou. A pergunta é que estava mal formulada.

É importante dizer de onde essa doutrina vem e para onde ela não vai. O raciocínio do achado que não explica a dor está desenvolvido, com os números da coluna, no capítulo Lombalgia e hérnia de disco, posição 1 desta apostila — e a leitura daquele capítulo é pré-requisito deste. O que muda aqui são os denominadores e a anatomia, não a lógica: no ombro e no joelho, como na coluna, a prevalência do achado na população sem dor da mesma idade é o número que faltava no laudo. A diferença prática é que, no ombro e no joelho, o exame físico entrega bem mais do que entrega na coluna, e por isso o custo de não fazê-lo é maior.

Falta o dado de incidência, que dimensiona o fluxo e não o estoque. O mesmo consenso da SBOT registra incidência de queixas no ombro em torno de 11,2 casos por mil pacientes por ano na população geral, e sintomas relacionados ao ombro em 14% a 18% de populações de trabalhadores. A diferença entre a população geral e a população trabalhadora é a razão de existir uma porta de encaminhamento separada para a saúde do trabalhador — porta que este capítulo cede pelo nome, e à qual voltaremos.

Uma última nota de calibração, e ela é sobre o que estes números não são. Nenhum dos percentuais acima é brasileiro de origem: são séries internacionais reproduzidas por documentos brasileiros. O único dado de população brasileira que o capítulo apresenta é o levantamento carioca de 2017, que é de um serviço-escola, de uma cidade, e mede procura por atendimento e não prevalência de doença. Não existe, até onde este capítulo alcançou, inquérito nacional de prevalência de lesão de manguito ou de lesão meniscal no Brasil. Quando você disser a um paciente que o achado dele é comum na idade dele, você está usando um número estrangeiro — o que não o torna falso, mas o torna algo a dizer com essa palavra: comum, e não exatamente tanto.

O ombro é a articulação mais móvel do corpo e paga por isso com a estabilidade. A cabeça do úmero apoia-se numa glenoide rasa, com área de contato pequena, e nada na forma do osso a mantém no lugar. Quem centra a cabeça na glenoide durante o movimento é o manguito rotador — o conjunto formado por supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular, cujos tendões se fundem numa lâmina que envolve a cabeça umeral. O deltoide levanta o braço; o manguito impede que a cabeça suba junto e bata no acrômio. Por isso a falência do manguito não se manifesta como perda de amplitude passiva, e sim como perda de força e de controle num arco específico: a articulação continua se movendo quando alguém a move, e falha quando o próprio paciente tenta movê-la contra a gravidade. Guarde essa dissociação, porque ela é a chave do exame.

As lesões do manguito têm duas histórias naturais que se parecem na imagem e não se parecem em nada na conduta. A degenerativa é a regra depois dos 50: o tendão do supraespinal, mal vascularizado na sua porção crítica, sofre degeneração mucoide, afina, e a espessura vai sendo perdida de dentro para fora ao longo de anos. A traumática é a exceção: um evento nomeável — uma queda sobre o braço estendido, um esforço súbito com carga, uma luxação — rompe um tendão que pode até já estar degenerado, mas a perda de função aparece de um dia para o outro. O consenso da SBOT descreve ainda que a lesão parcial pode progredir para total ao longo do tempo, com retração muscular, infiltração gordurosa e atrofia, e que essa progressão é o argumento para acompanhar o paciente tratado sem cirurgia, não para operá-lo antes.

O impacto subacromial merece um parágrafo próprio porque ele é, na prática ambulatorial brasileira, um diagnóstico que virou explicação universal. O mecanismo é real: o espaço entre a cabeça umeral e o arco coracoacromial é estreito, e a elevação do braço comprime ali o tendão do supraespinal e a bursa subacromial. O problema é que a dor à compressão desse espaço é sensível e não é específica — ela aparece em quase todo ombro que dói, por qualquer motivo. Adiante, no bloco de investigação, os números brasileiros vão mostrar exatamente isso. Por ora, a ideia a fixar é que impacto é um achado de exame, não um diagnóstico que encerre a consulta.

O ombro congelado, ou capsulite adesiva, tem mecanismo diferente de tudo o que veio acima e é a armadilha diagnóstica mais frequente do ombro doloroso. Aqui a doença não está no tendão, está na cápsula: um processo inflamatório e depois fibrótico espessa e retrai a cápsula glenoumeral, sobretudo o intervalo rotador e o ligamento coracoumeral. A consequência é a única que importa à beira do leito: perde-se amplitude passiva, e não só ativa. Quando você levanta o braço do paciente e ele para, e para no mesmo ponto em que parava quando era o paciente que levantava, o problema não é força de tendão — é cápsula. A evolução clássica tem três fases, uma dolorosa de meses, uma de rigidez com menos dor, e uma de recuperação lenta que pode levar de um a três anos. A associação com diabetes é forte o suficiente para inverter a ordem das perguntas: diante de um ombro que perde amplitude passiva, pergunte por diabetes antes de pedir qualquer coisa, e diante de um diabético com ombro doloroso, meça a amplitude passiva antes de falar em manguito.

A luxação glenoumeral anterior — mais de nove em cada dez luxações do ombro — acontece quando o braço é forçado em abdução, rotação externa e extensão, e a cabeça umeral escapa para a frente e para baixo da glenoide. Na saída ela costuma arrancar a inserção anteroinferior do lábio glenoidal, a lesão de Bankart, e bater a própria porção posterolateral contra a borda da glenoide, produzindo a impactação óssea conhecida como Hill-Sachs. Essas duas lesões são o motivo de a primeira luxação em gente jovem ter alto risco de recidiva: o batente anterior foi desfeito. Dois nervos correm risco na luxação, e um deles é o que se examina sempre: o axilar, que contorna o colo cirúrgico do úmero e inerva o deltoide e uma área de pele na face lateral do ombro. Perder essa sensibilidade é o sinal que precisa estar escrito no prontuário antes de qualquer manobra de redução, e o motivo é tão jurídico quanto clínico.

No joelho, o menisco não é um amortecedor passivo: é uma estrutura que transforma carga vertical em tensão circunferencial, aumentando a área de contato entre fêmur e tíbia e distribuindo a pressão. Tirar menisco aumenta a pressão por unidade de área na cartilagem que ficou embaixo, e é por isso que a meniscectomia carrega risco de osteoartrite secundária. As lesões meniscais também têm duas histórias. A traumática, do adulto jovem, é tipicamente vertical ou em alça de balde, vem de um mecanismo de torção com o pé fixo e pode deslocar um fragmento que trava a articulação. A degenerativa, da meia-idade em diante, é tipicamente uma clivagem horizontal que se desenvolve lentamente, muitas vezes sem nenhum episódio agudo — e é ela que aparece como achado incidental nas ressonâncias, com as prevalências que o bloco anterior listou.

O ligamento cruzado anterior resiste à translação anterior da tíbia sobre o fêmur e à rotação interna. Ele rompe num movimento típico e reconhecível: desaceleração com o pé plantado e mudança de direção, com ou sem contato, frequentemente com estalo audível. O detalhe de mecanismo que vira ferramenta clínica é o sangramento: o ligamento é vascularizado, e a ruptura produz hemartrose — o joelho enche de sangue e fica tenso em minutos, no máximo em uma ou duas horas. Já a lesão meniscal isolada produz derrame por sinovite reativa, que leva horas a um dia. A pergunta em quanto tempo inchou separa as duas com mais economia do que qualquer manobra, e é uma pergunta que se faz de graça. Os ligamentos colaterais, por sua vez, resistem ao estresse em valgo (o medial) e em varo (o lateral), e sua avaliação é uma comparação com o outro joelho, nunca uma medida absoluta.

Falta o mecanismo do erro, que é o assunto que costura o capítulo. Ele funciona assim: uma dor comum chega numa agenda cheia; pedir imagem custa trinta segundos e examinar custa seis minutos; a imagem volta com um achado que, pela prevalência da idade, tinha grande chance de estar ali de qualquer jeito; o laudo é redigido com substantivos de doença — ruptura, degeneração, lesão — e não com a frequência daquele achado na população da mesma idade; o paciente lê o substantivo, e o médico seguinte trata o laudo. A partir daí a consulta deixa de ser sobre o paciente e passa a ser sobre o papel. É por isso que a decisão de não pedir imagem, quando o exame já respondeu, não é economia: é conduta ativa, e exige mais tempo e mais competência do que pedir.

Seis apresentações cobrem quase tudo o que chega de ombro e de joelho num ambulatório geral. Quatro são deste capítulo e duas existem para você reconhecer e mandar embora. A ordem abaixo não é de frequência: é de quanto custa errar.

Aprender para cuidar no internato. Usar manobras para modificar probabilidade e prescrever reabilitação compatível com diagnóstico e fase. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação deste capítulo é quase toda física. Sete manobras — quatro no ombro, três no joelho — respondem à maior parte das perguntas que decidem conduta, e nenhuma delas precisa de aparelho. O que segue descreve como fazê-las, o que cada uma responde, quanto elas valem em números medidos em brasileiros, e em que ponto exato a imagem entra.

Manobras modificam probabilidade. Dor em Jobe não equivale a ruptura completa, Lachman limitado por defesa não exclui LCA e McMurray isolado não define indicação de artroscopia. Comparar mecanismo, força, amplitude e derrame; reexaminar após analgesia quando a dor limitar. Hemartrose rápida também pode decorrer de luxação patelar e lesão osteocondral. Bloqueio verdadeiro de extensão persistente é diferente de estalido ou travamento subjetivo. Suspeita de luxação de joelho, mesmo espontaneamente reduzida, exige avaliação vascular urgente.

Este bloco reúne o que os documentos brasileiros decidem e, tão importante quanto, o que eles deixam em aberto ou decidem de maneira contraditória. A régua principal é o Protocolo de encaminhamento da atenção primária para a atenção especializada, volume 4, Ortopedia Adulto, do Ministério da Saúde com a UFRGS, de 2022 — protocolos 7 e 8, dor no joelho e dor no ombro. Ela é confrontada com o Protocolo de Regulação Ambulatorial de Ortopedia da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, do mesmo ano, e com os Consensos Brasileiros de Ortopedia e Traumatologia da SBOT, de 2019, que é quem responde à pergunta de operar. Existe ainda um Protocolo de Encaminhamento às Ofertas de Cuidados Integrados de Ortopedia, do Ministério da Saúde, de 2025, ligado ao programa Agora Tem Especialistas: ele não foi aberto por este capítulo, porque o servidor recusou a entrega por todas as rotas tentadas e o Internet Archive não guardou captura. Nada aqui se apoia nele, e antes de aplicar este capítulo numa rede que já opera pelo programa, confira-o.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 1Primeiro, separe o inflamatório do mecânico. Dor que limita todos os movimentos em todos os planos, com calor e derrame recente, é inflamatória: pare este capítulo e vá para Monoartrite aguda e artrite séptica, da Reumatologia. Dor que limita um movimento num plano é mecânica e continua aqui.
2. 2Segundo, no ombro: compare amplitude ativa com passiva antes de qualquer outra manobra. Passiva também limitada, com rotação externa perdida, é capsulite adesiva e o tratamento é outro. Passiva livre, ativa limitada, é manguito.
3. 3Terceiro, no ombro com manguito: faça Jobe, Patte e Gerber ou belly press, e registre cada uma como fraqueza ou como dor — são coisas diferentes. Trauma nomeável com déficit de força novo vai para a ortopedia; sem trauma, entra em tratamento otimizado com prazo declarado.
4. 4Quarto, no joelho: pergunte em quanto tempo inchou antes de tocar. Minutos a poucas horas depois de torção é hemartrose e aponta para cruzado anterior. No dia seguinte aponta para menisco ou contusão.
5. 5Quinto, no joelho: procure derrame pela tecla e pela onda, palpe as duas interlinhas, faça o Lachman e o McMurray, e teste valgo e varo em extensão e a trinta graus, comparando sempre com o outro lado.
6. 6Sexto, teste a extensão completa, ativa e passiva. Bloqueio verdadeiro, com fim de curso duro, tem prioridade declarada no encaminhamento à ortopedia pelo documento federal de 2022.
7. 7Sétimo, só então decida sobre imagem, e decida escrevendo a pergunta. Radiografia responde pergunta óssea. Ultrassom e ressonância respondem manguito e menisco — e a decisão de pedi-los depende de qual régua a sua rede segue, o que é uma pergunta administrativa que você precisa ter respondido antes.
8. 8Oitavo, escreva o encaminhamento com os itens que o formulário cobra, um a um. Encaminhamento incompleto volta, e o tempo da fila recomeça.

Conta que não fecha — o formulário do ombro cobra imagem que os critérios do mesmo documento não exigem. O protocolo federal de 2022 tem doze protocolos. Onze deles pedem, no conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento, que se anexe o laudo de exame de imagem. Nove desses onze qualificam o pedido com a expressão entre parênteses se realizado — os protocolos 1, 2, 5, 6, 7, 9, 10, 11 e 12. Dois não qualificam: o Protocolo 3, de osteoartrite, e o Protocolo 8, de dor no ombro. Nove ocorrências da expressão se realizado foi o número medido por busca exata sobre o texto, e ele bate com a contagem protocolo a protocolo. No caso do ombro a omissão contradiz o próprio documento: o Protocolo 8 aceita a suspeita de ruptura do manguito como critério de encaminhamento, e define essa suspeita numa nota de rodapé apenas por características da dor, sem exigir imagem — mas o formulário da mesma página cobra, sem ressalva, anexar laudo de ecografia ou ressonância magnética nuclear com data. Quem regula lendo o formulário devolve o encaminhamento que o critério aceitava.

Conta que não fecha — o critério que sumiu e a exigência que ficou. A edição de 2016 do mesmo protocolo trazia, no quadro de osteoartrite, um critério classificatório explícito para o joelho: dor no joelho associada a osteófitos nas margens articulares na radiografia, mais pelo menos um critério clínico entre idade acima de 40 anos, rigidez matinal de duração inferior a 30 minutos e crepitação à mobilização ativa. A edição de 2022 substituiu esse quadro pelo Quadro 4, de principais manifestações clínicas da osteoartrite, que é inteiramente clínico e não menciona radiografia. O critério radiológico sumiu — mas o Protocolo 3 de 2022 continua exigindo, sem a ressalva se realizado, anexar laudo de radiografia com data. Ficou a exigência sem o critério que a justificava.

Conta que não fecha — a lista de anti-inflamatórios termina com um ou sem terceiro item. O Quadro 5 do protocolo federal de 2022, que dá o tratamento da osteoartrite, abre o tópico de anti-inflamatórios sistêmicos não seletivos com dois travessões: ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas, seguido de ponto e vírgula e da palavra ou; e naproxeno 500 mg de 12 em 12 horas, seguido de ponto e vírgula e da palavra ou. Depois do segundo ou o parágrafo muda de assunto e passa a falar de inibidor de bomba de prótons. A alternativa que o segundo ou promete não existe no documento — um terceiro fármaco se perdeu na edição. Isso importa porque o leitor que procura a segunda opção não a encontra, e porque as duas que restam não são intercambiáveis na rede, pelo motivo da nota seguinte.

Conferência na Rename que muda conduta — das duas opções de anti-inflamatório do Quadro 5, só uma sai na farmácia básica. Perguntou-se à Rename 2024 por comparação exata, com espaço e hífen normalizados antes: ibuprofeno consta com cinco apresentações — 200, 300 e 600 mg em comprimido, 600 mg em cápsula e 50 mg/mL em suspensão oral —, todas no Componente básico. Naproxeno consta com duas apresentações, 250 e 500 mg em comprimido, ambas no Componente especializado, e seus documentos norteadores são os protocolos de artrite idiopática juvenil, artrite psoriásica, artrite reativa, artrite reumatoide, dor crônica e espondilite anquilosante. Ou seja: nenhum paciente com osteoartrite retira o naproxeno na unidade básica, e o que separa o joelho do ombro é o protocolo. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica de 2024 inclui para o naproxeno só a osteoartrite de joelho (M17) ou de quadril (M16), com dor de três meses ou mais: o paciente com osteoartrite de joelho que cumpre esse critério se enquadra e retira o naproxeno pelo Componente Especializado. O paciente com osteoartrite de ombro não se enquadra nele nem nos demais protocolos da lista, que são de artrites inflamatórias e de espondilite, e não recebe o naproxeno pela rede por causa da osteoartrite. Na mesma consulta: paracetamol e dipirona constam do Básico; e não constam da Rename 2024, em nenhum componente, diclofenaco, nimesulida, meloxicam, celecoxibe nem tramadol. Prednisona consta, no Básico e Estratégico, em comprimidos de 5 e de 20 mg — este último item foi conferido à mão, porque a busca automatizada o havia sinalizado como duvidoso.

Dose por peso que estoura — o teto de paracetamol do Quadro 5 e o peso do paciente típico. O quadro escreve paracetamol até 1 g de 6 em 6 horas, sem enunciar dose máxima diária, sem ressalva de peso e sem ressalva hepática. A conta: 1 g quatro vezes ao dia são 4.000 mg por dia, o que num adulto de 70 kg dá 57,1 mg/kg/dia. O limite de 75 mg/kg/dia é ultrapassado por qualquer adulto abaixo de 53,3 kg — a 50 kg são 80 mg/kg/dia e a 45 kg são 88,9 mg/kg/dia. O quadro trata de osteoartrite, doença cuja população é predominantemente idosa e na qual peso abaixo de 55 kg é comum, e prescreve o teto absoluto do adulto como se fosse a dose usual, para uso crônico. Leitura deste capítulo, e registrada como leitura e não como citação: em idoso de baixo peso, a dose do quadro deve ser reduzida, e o quadro não diz isso.

Conta que não fecha — o número de ombros da revisão citada pelo consenso da SBOT. No consenso 33, sobre ultrassom ou ressonância no manguito, o texto declara que a revisão Cochrane de Lenza e colaboradores selecionou vinte estudos com 1.147 ombros avaliados, dos quais seis avaliavam ressonância e ultrassom, com 252 ombros. Nove linhas adiante, ao apresentar os resultados para qualquer lesão do manguito, o mesmo texto atribui à ressonância 6 estudos e 347 ombros e ao ultrassom 13 estudos e 854 ombros. Duas coisas não fecham. Primeira: os mesmos seis estudos aparecem com 252 ombros numa frase e com 347 na outra. Segunda: 347 mais 854 são 1.201 ombros, 54 a mais que o total declarado de 1.147; e se os 252 ombros dos estudos cabeça a cabeça estiverem contados duas vezes, o total único cai para 949, faltando 198 para o declarado. Nenhuma das duas leituras reconstrói 1.147. Os valores de sensibilidade e especificidade citados no capítulo continuam sendo os do consenso; o que esta nota registra é que a contabilidade da amostra, no texto brasileiro, não fecha por nenhum caminho.

Conta que não fecha — a tabela de acurácia do artigo brasileiro do exame do ombro. No estudo da Revista Brasileira de Ortopedia de 2022, a linha do teste de Patte traz sensibilidade 85,7%, especificidade 82,0%, valor preditivo positivo 17,2% e valor preditivo negativo 74,3%. Esses quatro números não coexistem. Resolvendo em Python para a prevalência que os produz, com aquela sensibilidade e aquela especificidade: o valor preditivo positivo de 17,2% exige prevalência de 4,2%, e o valor preditivo negativo de 74,3% exige prevalência de 66,5% — dezesseis vezes maior. Para contraste, a mesma conta na linha do teste de Jobe é coerente: seu valor preditivo positivo de 95% exige prevalência de 92,4% e seu valor preditivo negativo de 16,6% exige 93,8%, valores praticamente iguais entre si e compatíveis com uma amostra em que quase todos têm a lesão. O defeito está na linha do Patte, não no método da conta.

Conta que não fecha — duas linhas idênticas para dois testes diferentes, no mesmo artigo. Ainda na mesma tabela, a linha do teste de Yergason, que avalia o tendão da cabeça longa do bíceps, traz 8,8 — 95,2 — 76,9 — 36,5; e a linha do lift-off considerando lesões parciais e totais do subescapular traz 8,7 — 95,2 — 76,9 — 36,5. Três das quatro células são idênticas e a quarta difere em um décimo. Dois testes que avaliam estruturas diferentes, nos mesmos 177 pacientes, não produzem essa coincidência: é duplicação de célula.

Conta que não fecha — a acurácia que não é acurácia. O mesmo artigo afirma no corpo do texto que a acurácia do teste de Jobe foi de 14,1 e a do teste de Patte foi de 5,6. Acurácia, como proporção de acertos, não pode valer 14,1 nem 5,6 quando as sensibilidades relatadas são 84,9% e 85,7%. A hipótese natural é que sejam razões de chances diagnósticas, mas a conta não sustenta nem isso: a razão de chances diagnóstica calculada a partir da sensibilidade e da especificidade publicadas dá 4,68 para o Jobe e 27,3 para o Patte — números que, além de não baterem, invertem a ordem entre os dois testes.

Conferência que deu certo — a amostra do artigo brasileiro é internamente consistente nas contagens. Homens 89 mais mulheres 88 dão 177; lado direito 135 mais esquerdo 42 dão 177; destros 168 mais canhotos 9 dão 177; origem traumática 60 mais não traumática 117 dão 177. Na classificação das lesões, as parciais do supraespinal somam 13 mais 2 mais 14 mais 1, ou seja 30, e as totais pela classificação de Boileau somam 147 pelas treze combinações listadas, com os percentuais totalizando 99,3% por arredondamento. E 30 mais 147 dão exatamente os 177 da amostra — o que é justamente o que sustenta a advertência de que não há verdadeiro negativo nessa amostra.

Conferência que deu certo — o ensaio que sustenta o consenso da SBOT sobre operar ou não o manguito. O consenso 31 apoia-se no ensaio de Kukkonen e colaboradores, com 180 ombros de 173 pacientes alocados em três grupos: fisioterapia, fisioterapia com acromioplastia, e acromioplastia com reparo do manguito e fisioterapia, com sessenta ombros em cada. Três vezes sessenta dão os 180 declarados. Aos dois anos foram avaliados 167 ombros, que o texto chama de 92,7% da amostra inicial: 167 dividido por 180 dá 92,78%, que arredonda para 92,8% — diferença de uma casa decimal, sem consequência. Também confere a referência cruzada entre o corpo do protocolo federal e o seu apêndice: o Protocolo 7 remete ao quadro 10 para indicações cirúrgicas ligamentares e ao quadro 11 para as meniscais, e é exatamente o que os quadros 10 e 11 contêm.

Conferência que deu certo — o levantamento carioca de motivos de procura. Os seis percentuais publicados pelo protocolo municipal do Rio somam 91,15%, sobrando 8,85% para todas as demais queixas, o que é compatível com uma lista dos seis motivos mais frequentes. Joelho mais ombro dão 42,34%; as três regiões da coluna somadas dão 39,99%.

Achado de unidade, registrado como suspeita e não como erro provado. A figura do exercício do pêndulo do protocolo federal de 2022, indicada no tratamento da fase aguda da osteoartrite de ombro, manda segurar um peso de 3 a 5 kg com o ombro relaxado, diariamente por cinco minutos. Três a cinco quilos equivalem a 6,6 a 11,0 libras, o que é bastante peso para pender de um ombro doloroso; a prescrição clássica do exercício de Codman usa cargas em torno de um a dois quilos. Se o texto original de onde a figura foi adaptada dissesse 3 a 5 libras, o valor correto seria 1,36 a 2,27 kg, e o erro seria de fator 2,20. Este capítulo não afirma que houve erro de conversão: afirma que o número publicado é alto para o gesto descrito, registra a conta do fator, e recomenda começar por carga menor e progredir. O próprio documento contraindica o exercício em separação acromioclavicular, deslocamento glenoumeral e hipermobilidade articular.

Divergência entre documentos brasileiros sobre o mesmo prazo. O Quadro 11 do protocolo federal de 2022 lista, entre as potenciais indicações cirúrgicas para lesões de menisco, a falha do tratamento conservador mantido por 6 semanas. O consenso 87 da SBOT, de 2019, ao citar o consenso europeu de menisco de 2016 como algoritmo de conduta, registra que o tratamento cirúrgico seja considerado apenas após três meses de tratamento conservador em caso de persistência dos sintomas. São 42 dias contra 91 dias, uma razão de 2,17. Os dois documentos estão em uso no Brasil e o mesmo joelho, encaminhado às seis semanas pela régua federal, ainda estaria em tratamento conservador pela régua da sociedade de especialidade.

A conduta destes dois quadros é quase toda ambulatorial, quase toda não cirúrgica e quase toda decidida na primeira consulta. Os oito marcos abaixo seguem a ordem do tempo real: o que se faz nos primeiros minutos, o que se prescreve, o que se combina, e em que momento a decisão de encaminhar deixa de ser opção e passa a ser obrigação. As doses citadas são as do Quadro 5 do protocolo federal de 2022, confrontadas com a Rename 2024 — e as ressalvas de peso e de disponibilidade estão nas notas de auditoria do bloco anterior.

Reabilitação dosada e referência pelo risco. Em capsulite, mobilização e alongamento são graduados pela fase e tolerância, sem forçar dor intensa; pode-se discutir infiltração com equipe habilitada. Exercício pendular pode começar sem peso adicional. Em lesão meniscal degenerativa, estalidos isolados não constituem exceção automática para cirurgia; bloqueio objetivo merece avaliação específica. Após luxação de ombro, revisar nervo axilar e manguito, sobretudo no mais velho com fraqueza persistente; idade acima de 25 anos não dispensa seguimento ortopédico quando a clínica o indica. Dificuldade de acesso à fisioterapia não reinicia automaticamente uma espera para quem piora.

1. Minutos 0 a 6 da consulta — o exame que decide, antes de qualquer receita

   Descubra o ombro ou o joelho, dos dois lados, e compare. No ombro: amplitude ativa, depois passiva com a escápula estabilizada, depois Jobe, Patte e Gerber ou belly press, anotando cada uma como fraqueza ou como dor. No joelho: derrame pela tecla e pela onda, palpação das duas interlinhas, Lachman, McMurray, estresse em valgo e varo em extensão e a trinta graus, e extensão completa ativa e passiva. Isso cabe em seis minutos com prática e não custa nada. Anote os achados com números e comparações, não com adjetivos: rotação externa 30 graus à direita e 70 à esquerda diz mais que rotação externa diminuída.

   Prescrição

   • Ombro: amplitude ativa e passiva registradas em graus, dos dois lados, com atenção específica à rotação externa com o cotovelo junto ao corpo
   • Ombro: Jobe, Patte e Gerber ou belly press registrados um a um como positivo por fraqueza, positivo só por dor, ou negativo
   • Joelho: presença e tamanho do derrame, tempo entre o trauma e o inchaço, dor à palpação de interlinha medial e lateral, Lachman e McMurray comparados com o lado contralateral
   • Joelho: extensão completa ativa e passiva, com registro explícito de bloqueio mecânico se houver fim de curso duro

2. Minuto 7 — nomear o quadro para o paciente, com a palavra certa

   Diga o nome do que você encontrou e o nome do que você não encontrou, nessa ordem, antes de qualquer prescrição. Tendinopatia do manguito rotador, capsulite adesiva, lesão meniscal degenerativa, entorse com lesão de ligamento colateral — o nome organiza a expectativa. E diga o prognóstico com número: a maior parte dessas condições melhora em semanas a poucos meses com tratamento não cirúrgico. Este é o minuto em que se evita a maior parte das ressonâncias desnecessárias do capítulo, e ele não tem substituto farmacológico.

   Prescrição

   • Nome do diagnóstico dito em voz alta e escrito no receituário, junto do que foi descartado
   • Prognóstico dado em faixa de tempo e não em promessa: melhora esperada em semanas a poucos meses na maioria dos casos
   • Explicação de que dor não é sinal de dano em curso e que movimento dentro do tolerável é parte do tratamento, não risco

3. Minuto 8 — a analgesia, que é meio e não fim

   O analgésico existe para permitir o exercício, e é assim que se explica ao paciente. O Quadro 5 do protocolo federal de 2022 oferece anti-inflamatório não seletivo, paracetamol e dipirona, e recomenda usar sempre a menor dose necessária para controlar os sintomas. Duas ressalvas mudam a receita na vida real: naproxeno está no Componente Especializado da Rename 2024 e não sai na farmácia básica, então na prática o anti-inflamatório disponível é o ibuprofeno; e a dose máxima de paracetamol do quadro é o teto absoluto do adulto, que num paciente magro e idoso deve ser reduzida. Considere protetor gástrico em idoso, em quem já teve úlcera e em quem usa ácido acetilsalicílico, corticoide oral, anticoagulante ou inibidor seletivo da recaptação da serotonina — a lista é do próprio quadro.

   Prescrição

   • Ibuprofeno 600 mg por via oral de 8 em 8 horas, junto das refeições, pelo menor tempo necessário — um comprimido de 600 mg por tomada, três por dia
   • Paracetamol 500 mg a 1 g por via oral de 6 em 6 horas conforme dor — um a dois comprimidos de 500 mg por tomada; em adulto abaixo de 55 kg, ficar em 500 mg por tomada
   • Dipirona 500 mg a 1 g por via oral de 6 em 6 horas conforme dor, como alternativa ou complemento ao paracetamol
   • Omeprazol 20 mg por via oral pela manhã enquanto durar o anti-inflamatório, se idoso, se úlcera prévia, ou se uso concomitante de ácido acetilsalicílico, corticoide, anticoagulante ou inibidor seletivo da recaptação da serotonina
   • não prescrever corticoide sistêmico, oral ou parenteral, nem glucosamina e condroitina, nem amitriptilina, nortriptilina, pregabalina ou gabapentina para esta indicação — todos estão na lista do que o Quadro 5 não recomenda rotineiramente

4. Minuto 10 — o exercício, que é o tratamento

   Esta é a parte que muda desfecho e a que menos se prescreve. Para o ombro, o próprio protocolo federal descreve dois exercícios: o pêndulo, com o ombro relaxado e movimentos circulares de até trinta centímetros, feito diariamente por cinco minutos, precedido de calor úmido por dez a quinze minutos na fase aguda; e o fortalecimento do manguito com banda elástica, em rotação interna e externa isométricas, cotovelos a noventa graus junto ao corpo, deslocando o antebraço cinco a sete centímetros e sustentando cinco segundos, em séries de quinze a vinte repetições diárias. Para o joelho, o eixo é fortalecimento de quadríceps e glúteos, exercício aeróbico de baixo impacto e treino de flexibilidade, e — em quem tem sobrepeso ou obesidade — perda de pelo menos 10% do peso corporal, que é a meta que o próprio quadro fixa. Escreva o exercício na receita com a mesma seriedade com que escreve o comprimido; exercício orientado só verbalmente não é feito.

   Prescrição

   • Ombro, fase dolorosa: calor úmido local por 10 a 15 minutos, seguido de exercício pendular diário por 5 minutos, com carga leve — comece sem peso adicional e progrida conforme tolerância e orientação, e não use este exercício se houver separação acromioclavicular, luxação glenoumeral ou hipermobilidade
   • Ombro, fase de manutenção: fortalecimento isométrico do manguito com banda elástica, rotação interna e externa, cotovelos a 90 graus junto ao corpo, 15 a 20 repetições sustentadas por 5 segundos, todos os dias
   • Joelho: fortalecimento de quadríceps e glúteos, aeróbico de baixo impacto — caminhada leve, hidroginástica ou bicicleta — e alongamento, com a orientação escrita e entregue
   • Sobrepeso ou obesidade com dor no joelho: meta de perda de pelo menos 10% do peso corporal, registrada em quilos absolutos no prontuário para poder ser medida no retorno
   • Encaminhamento a fisioterapia com cinesioterapia quando disponível — o próprio protocolo define tratamento clínico otimizado como medicamento, exercício e acompanhamento fisioterápico, e sem os três não se cumpre o prazo que o encaminhamento vai cobrar

5. Quando a amplitude passiva está perdida — o ombro congelado tem conduta própria

   Mudou o diagnóstico, muda o tratamento. No ombro congelado o fortalecimento contra resistência não é o eixo — o eixo é analgesia suficiente para permitir alongamento passivo em todos os planos, com ênfase na direção de maior perda, e continuidade por meses. Investigue e trate o diabetes, porque o controle glicêmico é parte do manejo e porque o diagnóstico de diabetes pode estar sendo feito por essa consulta. Explique o curso em fases e o tempo longo, sob pena de o paciente abandonar na fase em que ainda dói. E registre que a régua brasileira federal não tem entrada para esta condição, de modo que o encaminhamento, se necessário, vai entrar por dor no ombro refratária ao tratamento otimizado.

   Prescrição

   • Alongamento passivo diário em todos os eixos, com ênfase no plano de maior perda, precedido de calor úmido
   • Analgesia titulada para permitir o alongamento, e não para abolir a dor em repouso
   • Glicemia de jejum e hemoglobina glicada se não houver diagnóstico prévio de diabetes; otimização do controle se houver
   • Explicação, por escrito, de que o quadro tem fases e que a recuperação da amplitude é lenta
   • Não prescrever fortalecimento contra resistência como eixo enquanto a amplitude passiva estiver bloqueada

6. Se houve luxação — o que se faz antes de reduzir, e o que se escreve

   A redução é procedimento de serviço de urgência, e o protocolo federal classifica a suspeita de luxação do ombro como encaminhamento a urgência ou emergência. O que é seu, em qualquer cenário, é a sequência que a antecede: examinar e escrever o estado neurovascular, com destaque para a sensibilidade da face lateral do ombro, território do nervo axilar; obter radiografia antes da tentativa, para não reduzir uma fratura-luxação; repetir o exame neurovascular e a radiografia depois; e imobilizar. Depois da redução, o destino é decidido pela idade e pela recorrência: primeira luxação abaixo dos 25 anos vai para a ortopedia, e luxação recorrente vai para a ortopedia em qualquer idade.

   Prescrição

   • Antes de qualquer manobra: pulso radial, perfusão da mão, sensibilidade da face lateral do ombro e força do deltoide quando possível, tudo registrado com hora
   • Radiografia do ombro antes da redução, com incidências que permitam ver fratura associada
   • Analgesia adequada antes da manobra, feita por quem vai reduzir
   • Após a redução: repetir e registrar o mesmo exame neurovascular, e radiografia de controle
   • Imobilização e encaminhamento à ortopedia conforme o critério de idade e de recorrência do protocolo federal de 2022

7. 4 a 6 semanas — a consulta que decide se o caso vira fila

   Marque o retorno já na primeira consulta e diga ao paciente para que ele serve. Nesse retorno três perguntas decidem tudo: a dor noturna melhorou; a função nomeada na primeira consulta voltou; e o exercício foi feito. Se as três respostas forem boas, mantenha e reavalie de novo em seis a oito semanas. Se o exercício não foi feito, o tratamento não falhou — ele não foi tentado, e o prazo do protocolo não começou a correr. Essa distinção é a que evita encaminhar como refratário quem nunca foi tratado, e ela é a maior fonte de encaminhamento evitável neste capítulo.

   Prescrição

   • Retorno agendado entre a 4ª e a 6ª semana, marcado na primeira consulta e não deixado a critério do paciente
   • Reavaliação das mesmas manobras, com os números anotados ao lado dos anteriores para comparação direta
   • Registro explícito de adesão ao exercício: quantos dias por semana, quantas sessões de fisioterapia realizadas
   • Se não houve adesão: reforçar, resolver a barreira concreta e reiniciar a contagem do prazo, registrando isso no prontuário

8. Quando encaminhar — o que precisa estar escrito para a fila andar

   Encaminhamento incompleto volta, e quando volta o paciente recomeça a fila. Os dois formulários do protocolo federal de 2022 cobram oito itens cada. No joelho: sinais e sintomas com instabilidade, bloqueio, crepitação, tempo de evolução e manobras realizadas; restrição de movimento; prejuízo funcional; tratamento feito, com tipo e duração do não farmacológico e dose, posologia e resposta do medicamentoso; trauma prévio; laudo de imagem se realizado; associação com atividade laboral; e número da teleconsultoria se houve. No ombro: características da dor, tempo, fatores desencadeantes e de alívio; restrição de movimento e prejuízo funcional; número de luxações se houve; tratamento feito com a mesma minúcia; trauma prévio; laudo de ecografia ou ressonância; associação com atividade laboral; e número da teleconsultoria. Escreva as manobras pelo nome e o resultado de cada uma — é o único jeito de a regulação distinguir o seu paciente do encaminhamento genérico.

   Prescrição

   • Descrever as manobras pelo nome e o resultado de cada uma, incluindo as negativas — manobra não descrita é manobra que a regulação assume não feita
   • Registrar dose, posologia, duração e resposta de cada medicamento já usado, e não apenas que se usou anti-inflamatório
   • Registrar o não farmacológico com tipo e duração: quantas semanas de exercício, quantas sessões de fisioterapia
   • Anexar laudo de imagem quando houver, e quando não houver escrever que não foi realizado e por quê — sobretudo no ombro, cujo formulário federal não traz a ressalva se realizado
   • Perguntar e registrar a associação com a atividade laboral: se houver, o encaminhamento à saúde do trabalhador corre em paralelo, e o nexo e a comunicação de acidente de trabalho são do capítulo A lesão que só vira acidente se alguém escrever, da Medicina do Trabalho

Reavaliar aqui não é repetir a consulta: é medir sete coisas que já foram medidas na primeira vez, com os mesmos instrumentos, e comparar. Anote os valores antigos ao lado dos novos no mesmo lugar do prontuário — sem isso a comparação vira impressão. Os prazos abaixo respeitam os relógios da tabela do bloco anterior, com a ressalva de que o relógio só começa a correr quando o tratamento otimizado de fato começou.

Quase toda a dificuldade de conversa deste capítulo se concentra em duas frases que o paciente traz e uma que você precisa dizer. Ele traz eu quero fazer a ressonância e o médico disse que eu tenho uma ruptura. Você precisa dizer não vou pedir o exame, e explicar por quê sem que isso soe como recusa de cuidado. As sete falas abaixo são roteiros, não fórmulas — troque as palavras pelas suas, mantenha a estrutura.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Dona Ursula Moderno, 54 anos, auxiliar de serviços gerais, a primeira ficha da manhã. Dor no ombro direito há cinco meses, sem queda e sem esforço nomeável. Não dorme mais sobre o lado direito. Pendurar roupa no varal virou operação de três tempos. Tomou dois anti-inflamatórios diferentes comprados na farmácia, cada um por três ou quatro dias. Nunca fez fisioterapia. Traz no bolso o nome de um ortopedista particular que a vizinha indicou, e diz, antes de você perguntar qualquer coisa: doutora, eu queria fazer uma ressonância. Sem febre, sem perda de peso, sem outras articulações doendo. Não é diabética que ela saiba, e nunca fez glicemia.

1. Passo 1 — ativa e passiva, antes de tudo

   Descubra os dois ombros e sente-a de frente. Elevação ativa: sobe até cerca de 110 graus à direita e completa à esquerda, com dor no meio do caminho. Agora estabilize o topo do ombro e da escápula direitos com uma mão e leve o braço dela com a outra: passa dos 110 e vai a 160 graus, com desconforto no fim. Rotação externa com o cotovelo junto ao corpo: 60 graus dos dois lados. Conclusão do passo, e ela é o divisor de águas do caso: a amplitude passiva é muito maior que a ativa e a rotação externa está preservada e simétrica. Isso não é capsulite adesiva. O aparelho de movimento está livre; o que falha é a força.

2. Passo 2 — as três manobras de força, com a qualidade do achado anotada

   Jobe: braço a 90 graus no plano da escápula, polegar para baixo, resistência à elevação. Ela dói e cede — positivo por fraqueza, e você escreve exatamente isso. Patte: rotação externa resistida a 90 graus de abdução e cotovelo a 90 — dói, mas a força é simétrica ao lado esquerdo; positivo só por dor. Belly press, porque ela não consegue levar o dorso da mão às costas sem dor: o cotovelo se mantém à frente e ela empurra o abdome com firmeza — negativo. Arco doloroso presente entre 70 e 110 graus. Drop sign ausente: ela sustenta o braço elevado quando você o solta. Leitura: supraespinal comprometido, com fraqueza; infraespinal doloroso sem fraqueza; subescapular íntegro; sem sinal de ruptura maciça.

3. Passo 3 — o que isso é, e o que isso não é

   Tendinopatia do manguito rotador com envolvimento do supraespinal, sem trauma nomeável, sem déficit funcional grosseiro, com cinco meses de evolução e sem nenhum tratamento otimizado até hoje. Não é capsulite, porque a passiva está livre. Não é artrite inflamatória, porque não há calor, derrame, envolvimento de outras articulações nem sintomas constitucionais. Não é ruptura maciça, porque o drop sign é negativo e ela sustenta o braço. Pelo protocolo federal de 2022, ela preenche a definição de suspeita de ruptura do manguito — dor anterolateral, piora à noite com dificuldade de dormir do lado afetado, piora com atividade acima do ombro —, mas ela não preenche nenhum critério de encaminhamento, porque não houve trauma e porque não houve ainda tratamento clínico otimizado por três a seis meses.

4. Passo 4 — a resposta ao pedido de ressonância

   Você não pede, e explica por quê com a conversa do roteiro. O argumento tem duas partes e nenhuma delas é a fila: primeiro, o exame encontra alteração de manguito em boa parte das pessoas da idade dela que não têm dor nenhuma, e por isso um achado positivo não separaria causa de coincidência; segundo, o exame que separa é o que você acabou de fazer, e ele já respondeu. Você acrescenta a condição que reabre a porta: se em seis semanas de tratamento feito direito ela não melhorar, ou se aparecer fraqueza nova, o exame passa a responder uma pergunta e você o pede.

5. Passo 5 — a receita inteira, com o exercício em primeiro lugar

   Ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas com as refeições, pelo menor tempo necessário, e paracetamol 500 mg a 1 g de 6 em 6 horas conforme a dor. Calor úmido por 10 a 15 minutos e exercício pendular diário por 5 minutos, começando com carga de 1 a 2 kg. Fortalecimento isométrico do manguito com banda elástica, rotação interna e externa, cotovelos a 90 graus junto ao corpo, 15 a 20 repetições sustentadas por 5 segundos, todos os dias. Encaminhamento à fisioterapia com cinesioterapia. Você demonstra os dois exercícios e pede que ela repita na sua frente — e ela erra a posição do cotovelo na primeira tentativa, o que é exatamente o motivo de a demonstração existir. Glicemia de jejum e hemoglobina glicada solicitadas, porque ela nunca fez.

6. Passo 6 — o retorno, e o que ele mede

   Retorno marcado para seis semanas, com a data na mão dela. No prontuário ficam escritos os números que serão comparados: elevação ativa 110 graus e passiva 160 à direita, Jobe positivo por fraqueza, Patte positivo só por dor, belly press negativo, arco doloroso de 70 a 110, drop sign ausente, e a função nomeada — pendurar roupa no varal. Fica escrito também o dia em que o tratamento otimizado começou, porque é dele que o prazo de três a seis meses do protocolo passa a correr, e não da data em que a dor começou. Se em seis semanas houver melhora, mantém-se e reavalia-se. Se não houver, com adesão comprovada, o caso passa a caminhar para o encaminhamento — e chegará lá com tudo escrito.

Senhor Sidônio Rademaker, 47 anos, motorista de aplicativo, 88 kg. Torceu o joelho direito há três semanas jogando bola, com o pé fixo, ao mudar de direção. Ouviu um estalo, sentou no chão, mas conseguiu sair andando com dificuldade. No dia seguinte acordou com o joelho inchado. O inchaço diminuiu bastante em dez dias; a dor não. Hoje: consegue esticar a perna quase toda, sente algo travando quando agacha, e diz que o joelho falha quando ele desce escada — e que a falha vem antes da dor, não depois. Sem febre. Sem calor local. Não parou de trabalhar porque não pode parar. Tomou dipirona por conta própria. Ao exame: derrame pequeno, positivo ao teste da onda e negativo à tecla; dor à palpação da interlinha medial, ausente na lateral; extensão ativa faltando cerca de 5 graus em relação ao lado esquerdo, com fim de curso que cede quando você insiste; McMurray medial com clique doloroso; Lachman com deslocamento anterior maior que à esquerda e ponto final mole; gaveta anterior aumentada em comparação; estresse em valgo a 30 graus sem abertura; sem calor, sem eritema.

1. Pergunta 1

   Pelo tempo em que o joelho inchou, qual lesão o derrame deste paciente aponta — e qual ele torna menos provável?

2. Pergunta 2

   Quais achados do exame apontam para o menisco e quais apontam para o ligamento cruzado anterior? Ele pode ter as duas coisas?

3. Pergunta 3

   A falta de 5 graus de extensão com fim de curso que cede é bloqueio articular verdadeiro? Que diferença isso faz no encaminhamento?

4. Pergunta 4

   Pelo protocolo federal de 2022, este paciente preenche critério de encaminhamento à ortopedia hoje? Por qual item?

5. Pergunta 5

   Você pede ressonância? A resposta muda conforme a régua da rede em que você trabalha — e por quê?

6. Pergunta 6

   O que precisa estar escrito no encaminhamento para que ele não volte?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.