O que a radiografia ainda não mostra

Sábado, 15h40. Hospital regional de cem leitos, referência para sete municípios. A sala de observação pediátrica tem seis macas e quatro estão ocupadas por gastroenterite. A ficha da quinta diz: dor na perna, quatro dias, febre. Entra Mirabel Figueiroa, nove anos, no colo da mãe — e o colo, aos nove anos e vinte e cinco quilos, já é uma informação. Aureliana a carregou do estacionamento.

A história que a mãe conta é limpa e é enganosa de tão limpa. Começou na terça, dor na coxa direita, perto do joelho. Mirabel achou que tinha torcido no recreio. Na quarta ela mancou. Na quinta parou de correr. Na sexta chorou de noite e amanheceu com trinta e oito e meio. Hoje não quis levantar da cama. Não houve queda, não houve pancada, não houve corte — Aureliana repete isso três vezes, porque na primeira unidade em que passaram alguém insistiu na pergunta e ela sentiu que não estavam acreditando.

No exame, Mirabel está quieta demais para uma criança de nove anos num pronto-socorro. Temperatura de 38,2 °C. Ela deixa você dobrar e esticar o joelho — devagar, mas deixa — e o joelho não está quente, não está inchado, não tem derrame. É quando a mão sobe quatro dedos acima da patela, sobre a face medial da coxa, logo acima da linha da articulação, que ela grita e afasta a perna. Ali há um edema discreto que só aparece quando se compara com o outro lado, e uma dor tão localizada que dá para desenhar o contorno com o dedo. A criança não deixa apoiar o pé no chão.

Você pede a radiografia do joelho, hemograma, PCR e hemocultura, e enquanto espera pensa que sabe o que isso é. O hemograma volta com 14.300 leucócitos e 8% de bastões. A PCR volta em 96 mg/L. E a radiografia volta com o laudo que decide o resto do dia: joelho de morfologia preservada, sem lesões ósseas, sem alterações de partes moles. Normal.

É esse o instante que este capítulo existe para tratar. O plantonista que assume às 19h vai ler a mesma pasta que você. Ele vai ver uma criança com dor no joelho, um joelho normal ao exame, uma radiografia normal, e uma febre que pode ser de qualquer coisa numa criança de nove anos em setembro. E existe uma frase pronta, dita em bom português e com boa intenção, que fecha essa pasta: “a radiografia está normal, não é osso”. Essa frase é falsa por um motivo que não tem nada de sutil e que quase ninguém carrega na ponta da língua: o osso demora entre dez e vinte e um dias para mostrar a lesão na radiografia simples, porque é preciso perder de trinta a cinquenta por cento da densidade óssea local antes que apareça qualquer coisa no filme. Mirabel está no quarto dia. A radiografia dela seria normal ainda que o fêmur estivesse sendo destruído nesse momento — e está.

O que se perde nesse intervalo não é conforto. A osteomielite hematogênica aguda tratada nos primeiros dias é uma doença curável, com mortalidade abaixo de um por cento. A mesma doença reconhecida três semanas depois, quando a radiografia finalmente concorda, já é outra: já houve destruição de metáfise, já pode ter havido lesão da placa de crescimento, e a criança que sai dessa história sai com uma perna mais curta que a outra, ou com um osso que vai fistulizar pelo resto da vida. A radiografia normal do quarto dia não é uma alta; é o exame chegando antes da doença ficar visível, e quem lê o laudo precisa saber disso antes de assinar.

Este capítulo trata das três osteomielites que o internato encontra e que se parecem pouco entre si: a hematogênica aguda da criança, que é a de Mirabel; a crônica do adulto, com fístula e osso morto dentro do osso vivo; e a do pé diabético, que não dói, não dá febre e chega pela úlcera. As três compartilham exatamente dois nervos, e é por eles que o capítulo está organizado. O primeiro é o atraso da imagem, que você acabou de ver. O segundo aparece daqui a quarenta minutos, quando alguém for prescrever a primeira dose de antibiótico antes de alguém ter colhido a cultura — e, com isso, entregar a Mirabel seis semanas de tratamento sem nunca saber o que se está tratando.

A osteomielite hematogênica aguda é rara e essa é a primeira coisa que atrapalha. A diretriz brasileira da AMB e do CFM, escrita pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia com a Associação Brasileira de Cirurgia da Mão e o Colégio Brasileiro de Radiologia, registra incidência de 2,9 casos por 100 mil habitantes por ano, com declínio documentado ao menos nos países desenvolvidos. Num pronto-socorro pediátrico que atende trinta crianças por plantão, isso significa que a maior parte dos plantonistas passa meses sem ver um caso e anos sem ver dois. A doença não é reconhecida por familiaridade; é reconhecida por procura ativa, o que é uma forma técnica de dizer que só encontra quem se lembrou de que ela existe.

Ela tem dois picos etários, e os dois estão fora da faixa em que se pensa primeiro em infecção óssea: um até os dois anos de idade e outro entre os sete e os nove anos. Meninos são acometidos na proporção de três para um. Vinte e nove por cento dos casos numa revisão clínica traziam história de trauma relevante correlacionada — o que significa que a história de queda ou pancada, longe de afastar o diagnóstico, aparece em quase um terço dos doentes. A resposta “ela torceu no recreio” não é um álibi da hipótese: é uma das apresentações dela.

A localização preferencial é a metáfise dos ossos que crescem mais depressa, e as duas campeãs são a metáfise distal do fêmur e a proximal da tíbia — as duas vizinhas do joelho. Setenta e dois por cento das osteomielites ocorrem nos membros inferiores e oito por cento nos superiores, o que deixa um quinto dos casos fora dos membros: coluna, pelve, ossos chatos. Vale reter esse resto, porque é dele que saem os casos que demoram mais a ser encontrados, já que não produzem nem claudicação nem um ponto doloroso que a mão alcance.

O agente é um só, com folga. Depois que a vacinação sistemática contra Haemophilus influenzae tipo b entrou, no início dos anos 1990, o Staphylococcus aureus passou a ser o agente mais comum em todas as faixas etárias, respondendo por 25% a 60% dos casos em que o agente foi identificado. Duas exceções importam e são nominais: Streptococcus do grupo B no recém-nascido, e Salmonella sp em portadores de doença falciforme, em quem a incidência de salmonela pode chegar a 80% dos casos. Em crianças não vacinadas, o Haemophilus volta a aparecer até os dois anos, em no máximo 13% dos casos — e a criança não vacinada deixou de ser hipótese teórica no Brasil dos últimos anos.

O dado que mais envelheceu na diretriz brasileira é também o mais relevante para a escolha do antibiótico. Ela registra que, em algumas populações, o Staphylococcus aureus resistente à meticilina de origem comunitária passou de 4% para 40% dos casos com esse agente identificado entre 2000 e 2004. A diretriz é de 2007 e essa é a série mais recente que ela traz. Ou seja: o documento nacional que orienta o esquema empírico da criança brasileira congela a epidemiologia da resistência num intervalo que terminou há mais de vinte anos, e o próprio texto mostra a curva subindo quando para de medir. Não existe, que eu tenha localizado, documento brasileiro posterior que atualize essa fração. O capítulo diz isso porque a decisão de cobrir ou não cobrir MRSA empiricamente depende inteiramente de um número que o país parou de publicar.

Do outro lado do capítulo, a osteomielite do pé diabético tem uma epidemiologia de sentido oposto: não é rara, é frequente, e o gargalo não é lembrar dela, é distingui-la. A diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular sobre o pé diabético, publicada em 2024 com o rótulo de 2023, coloca o problema em uma frase que vale copiar de sentido: a diferenciação clínica entre infecção de partes moles, osteoartropatia neuropática e osteomielite é um desafio diagnóstico, porque dor, febre e marcadores inflamatórios elevados podem ocorrer e se sobrepor nas três. Aqui não falta suspeita; falta um teste que separe.

Sobre a mortalidade, a diretriz brasileira traz a série histórica inteira e ela é a melhor propaganda que a doença tem para ser levada a sério: 33% antes dos antibióticos, 10% logo depois da penicilina, no início dos anos 1940, e hoje menos de 1%. Poucas doenças têm uma curva de mortalidade que despenca assim, e ela não se sustenta sozinha: depende inteiramente de o caso ser reconhecido cedo. A estatística de menos de um por cento pertence a quem foi tratado; não a quem foi mandado para casa com uma radiografia normal.

Uma ausência, dita com todas as letras porque muda o que se pode afirmar: não localizei estatística brasileira de incidência, de distribuição etária ou de agente etiológico para osteomielite. Todos os números deste bloco, com exceção da leitura sobre o pé diabético, vêm da diretriz brasileira de 2007 citando literatura internacional — é ela que os endossa, não uma série nacional. O Ministério da Saúde não publica dado de osteomielite, a doença não é de notificação compulsória e não há registro de base populacional. Quando um capítulo diz “no Brasil”, o leitor tem direito de saber se existe brasileiro no número; aqui, não existe.

A pergunta que organiza o mecanismo é geográfica antes de ser microbiológica: por que a bactéria que está no sangue se instala justamente na metáfise de um osso longo, e justamente naquele que está crescendo mais depressa? A resposta está na forma do vaso. Na metáfise, a artéria nutrícia se resolve em alças capilares terminais que fazem uma curva fechada junto à placa de crescimento e desembocam num sistema venoso de calibre muito maior e fluxo muito mais lento. É uma desaceleração brusca, num fundo de saco, num tecido onde as células fagocitárias são escassas. Uma bacteremia transitória — a mesma que qualquer criança tem depois de uma amigdalite ou de escovar os dentes — encontra ali a única esquina do corpo onde ela pode parar. É por isso que a metáfise distal do fêmur e a proximal da tíbia lideram: são as que mais crescem, e crescer significa exatamente ter mais desse arranjo vascular.

O trauma entra no mecanismo por essa mesma porta, e é isso que explica por que quase um terço dos casos tem história de pancada. A contusão produz um pequeno hematoma metafisário, e o hematoma é meio de cultura com a vantagem de não ter circulação para levar defesa até ele. A criança que “torceu no recreio” não está trazendo um diagnóstico alternativo; está trazendo o dia em que o inóculo pegou.

Instalada a bactéria, o que acontece a seguir é uma sucessão de aumentos de pressão dentro de uma caixa que não cede. O exsudato se acumula no espaço medular, que é rígido. A pressão sobe até comprimir os próprios capilares que trouxeram a infecção — e é aqui que a doença deixa de ser só uma infecção e passa a ser também um infarto. O osso cortical adjacente perde suprimento e morre. O pus, que não tem para onde ir, dissolve o córtex por dentro e escapa para debaixo do periósteo, descolando-o: é o abscesso subperiosteal, e ele explica dois achados clínicos que parecem desproporcionais entre si — a dor é atroz, porque o periósteo é a estrutura mais ricamente inervada da região, e o exame local pode ser quase mudo, porque tudo isso está sob uma camada de músculo.

A partir do abscesso subperiosteal, o caminho depende de uma variável anatômica que muda com a idade e que decide se o problema vai continuar sendo ósseo ou vai virar articular. No recém-nascido e no lactente, existem vasos que atravessam a placa de crescimento ligando a circulação metafisária à epifisária; esses vasos começam a desaparecer por volta dos oito meses de vida e, aos dezoito meses, as duas circulações estão completamente separadas. Antes disso, a infecção passa livremente da metáfise para a epífise e para a articulação, e é por isso que o recém-nascido tem focos múltiplos e artrite associada com frequência. Depois disso, a placa funciona como uma barreira — mas com exceções que precisam ser sabidas de cor, porque são as que produzem quadril e ombro sépticos: em algumas articulações a metáfise é intracapsular, isto é, fica dentro da cápsula articular, e ali a osteomielite metafisária rompe diretamente para dentro da articulação sem precisar atravessar cartilagem nenhuma. Quadril e ombro são as duas que importam.

Agora o nervo do capítulo, e ele é puramente físico. A radiografia simples é uma medida de densidade: ela mostra a diferença entre o que atenua o feixe e o que não atenua. A osteomielite começa destruindo o conteúdo do osso — medula, trabéculas finas — e leva tempo até que a perda de mineral seja grande o bastante para produzir contraste visível no filme. A diretriz brasileira de 2007 fecha essa conta com dois números que devem andar juntos: é preciso perder de 30% a 50% da densidade óssea local, e isso demora de 10 a 21 dias. Repare no que essa frase implica e no que ela não implica. Ela não diz que a radiografia é ruim; diz que a radiografia mede a consequência tardia de um processo que já começou. Uma radiografia normal no quarto dia é exatamente o resultado esperado numa criança com osteomielite de quatro dias. O exame não errou. Quem erra é quem lê “normal” como “não é osso”.

O mesmo relógio vale para o pé diabético, e ali a diretriz brasileira da SBACV escreve a mesma fisiologia com um número diferente: as alterações radiográficas aparecem quando ocorre 30% a 50% de perda óssea, podendo não ser visualizadas nos primeiros 10 dias da infecção. Os dois documentos brasileiros concordam na fração de osso perdido e divergem no prazo — um diz “10 dias”, o outro diz “10 a 21 dias”. Essa divergência não é acadêmica e está tratada de frente no bloco de divergências, porque decide quando uma segunda radiografia é útil e quando ela é falsa segurança.

Falta o mecanismo da cronificação, que é o que a figura deste bloco mostra. Quando o osso cortical morre, ele não some: fica onde está, sem vascularização, cercado por tecido infectado. Esse fragmento morto é o sequestro. Ao redor dele, o periósteo descolado — que é osteogênico — deposita osso novo formando uma casca, o invólucro, e essa casca é atravessada por canais por onde a secreção drena até a pele, formando a fístula. A consequência terapêutica é absoluta e explica por que este capítulo separa aguda de crônica: dentro do sequestro não há circulação, e onde não há circulação não chega antibiótico, em nenhuma dose e por nenhum tempo. A osteomielite crônica não é uma osteomielite aguda que durou; é uma doença com anatomia própria, e o tratamento dela é remover o osso morto. Prolongar antibiótico contra um sequestro é tratar um lugar onde o remédio não entra.

No pé diabético o mecanismo é o inverso do da criança: não vem do sangue, vem de fora, por contiguidade, a partir de uma úlcera que atravessou a pele e o subcutâneo até encostar no osso. Três defesas foram removidas antes, e nessa ordem. A neuropatia sensitiva tira o alarme, e é por isso que a lesão progride sem que o doente reclame — a dor, que na criança é o sintoma que traz ao hospital, aqui simplesmente não existe. A neuropatia motora e a autonômica deformam o pé e ressecam a pele, criando os pontos de pressão onde a úlcera nasce. E a doença arterial obstrutiva periférica, quando presente, remove a última: sem perfusão, nem a defesa celular nem o antibiótico chegam ao local, e é por isso que a perfusão decide o desfecho de uma infecção que parece pequena — o assunto da doença arterial em si é do capítulo A dor que só existe andando, na apostila de Cirurgia Vascular, e é para lá que o leitor vai para avaliar e tratar a isquemia.

As três osteomielites deste capítulo se apresentam de modos tão diferentes que dificilmente seriam agrupadas se não fossem a mesma doença. Uma chega gritando, outra chega drenando e a terceira chega calada. O que segue está organizado por apresentação, e não por agente, porque é a apresentação que decide o que você vai fazer nos primeiros trinta minutos.

Uma advertência de leitura antes das seções: em nenhuma delas o achado que fecha o diagnóstico é um achado de exame físico. O exame físico aqui serve para localizar — para dizer em que osso, em que altura, e se a articulação vizinha está dentro ou fora. Quem fecha é a cultura, e quem antecipa é a ressonância. Essa divisão de trabalho é o esqueleto do capítulo inteiro.

Aprender para cuidar no internato. Suspeitar de infecção óssea precoce, obter microbiologia útil e iniciar tratamento sem atrasar cuidado de sepse. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação da osteomielite carrega uma peculiaridade que quase nenhum outro quadro do internato tem: aquilo que confirma a doença é também aquilo que dirige as seis semanas seguintes, e essa peça se inutiliza se for buscada fora de hora. A cultura colhida depois do antibiótico deixa de ser cultura. Por isso este bloco não está organizado por exame, e sim pela pergunta que cada um responde — e a última seção existe só para dizer o que não pedir.

Vale fixar antes a ordem que resolve a maior parte dos casos, porque ela é curtíssima e quase nunca é seguida por inteiro: radiografia da região, hemograma, PCR e VHS, hemocultura em dois frascos, e material do foco. Depois disso, antibiótico. O que muda entre a criança e o pé diabético é o que é “material do foco”: na criança é o aspirado da metáfise; no pé é a biópsia óssea. O que não muda é a ordem.

Este bloco responde três perguntas de uma vez: qual documento brasileiro manda em cada decisão deste capítulo e desde quando; o que o SUS efetivamente fornece do arsenal necessário; e o que não fecha quando se conferem as contas dos documentos oficiais. A resposta curta da primeira pergunta, dita antes das tabelas porque é o achado central: existe régua federal brasileira para a osteomielite do adulto, ela é de 2022, e ela não descreve exame físico, não nomeia agente, não dá esquema e não fixa duração — regula acesso. Para a criança, a régua nacional é uma diretriz da AMB e do CFM de 2007, com dezenove anos, e ela é a única que ensina. Para o pé diabético, a régua é uma diretriz de sociedade de 2023. As três não conversam entre si, e nenhuma delas cita as outras. Para a duração do antibiótico no pé diabético, há régua mais nova que a de 2023: o capítulo de infecção da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, edição 2026.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 1Suspeitou de osteomielite aguda na criança? A rota é a emergência, hoje, e não a fila da ortopedia — é o que dizem tanto o Protocolo 11 do Ministério da Saúde quanto o protocolo estadual de ortopedia pediátrica de Santa Catarina.
2. 2Radiografia da região: primeiro exame, sempre. Serve para procurar fratura, tumor e corpo estranho — não para excluir osteomielite.
3. 3Hemograma, PCR e VHS, com data. São exigidos por escrito no conteúdo mínimo do encaminhamento à ortopedia e servem de linha de base para a reavaliação.
4. 4Hemocultura em dois frascos, antes do antibiótico. Positiva em 30% a 50% dos casos.
5. 5Coleta profunda quando indicada, planejada por equipe habilitada; em sepse ou doença rapidamente progressiva, não atrasar antibiótico para aguardar procedimento.
6. 6Nunca swab de fístula, de úlcera ou de secreção superficial — o Protocolo 11 desautoriza expressamente.
7. 7Antibiótico endovenoso imediatamente depois da coleta. Se o paciente está séptico e a coleta não pode esperar, colhe-se a hemocultura, inicia-se o antibiótico e a coleta do foco é reprogramada com a equipe que vai operar.
8. 8Dúvida diagnóstica persistente depois da avaliação inicial? Ressonância magnética. Antes disso, não.
9. 9Suspeita de abscesso subperiosteal, ou pus em qualquer lugar: cirurgia. Antibiótico não drena coleção.
10. 10Osteomielite crônica com sequestro: a decisão é cirúrgica. Não há dose nem duração que substitua a retirada do osso morto.
11. 11Pé diabético: sonde o osso depois de desbridar o esfacelo, e registre por escrito o resultado.
12. 12Reavalie a resposta em 2 a 4 semanas no pé diabético, e diariamente na criança internada — com PCR seriada, que normaliza aos nove dias quando o tratamento está certo.

Área medida em centímetros: a diretriz da SBACV escreve que a sensibilidade da inspeção sobe para 52% "quando a área da úlcera é maior que 2 cm", mantendo especificidade de 92%. Área não se mede em centímetros — centímetro é comprimento. O corte original desse tipo de estudo é de 2 cm², e a diferença não é ortográfica: uma úlcera de 2 cm de diâmetro tem área de π × 1² = 3,14 cm², isto é, 57% maior que 2 cm². Quem ler a frase ao pé da letra aplica um filtro mais restritivo do que o pretendido e deixa de dar à úlcera de 2,5 cm² a leitura de maior sensibilidade que ela merecia. A conferência: 2 cm² é o quadrado de 1,41 cm de lado; 2 cm de diâmetro é 3,14 cm² de área; 2 cm de lado é 4 cm².

A combinação que melhora os dois lados ao mesmo tempo: na mesma página, a diretriz da SBACV imprime 28% de sensibilidade e 68% de especificidade para a radiografia, 87% e 83% para o teste de sondagem óssea, e afirma que a combinação dos dois sobe para 97% e 93%. A conta não fecha para nenhuma regra de combinação dos dois testes na mesma população. Se a regra for "positivo quando qualquer um dos dois for positivo", a sensibilidade sobe mas nunca abaixo de 87%, e a especificidade cai e nunca ultrapassa 68%. Se a regra for "positivo só quando os dois forem", a especificidade sobe e nunca fica abaixo de 83%, e a sensibilidade cai e nunca ultrapassa 28%. O par 97% e 93% está acima do teto nas duas medidas ao mesmo tempo, o que nenhuma combinação dos dois pode produzir. A explicação provável não é erro de cálculo e sim de justaposição: os três pares vêm de três referências distintas, medidas em populações distintas, e são impressos como se fossem uma progressão. A recomendação de combinar os dois exames continua sólida e barata; o que não se pode fazer é usar o 97% como probabilidade de exclusão num paciente concreto.

A mesma portaria com duas datas dentro da Rename 2024: a lista de exclusões registra o relatório de recomendação da Conitec n.º 696 — exclusão do cloridrato de clindamicina cápsula 300 mg, do fosfato de clindamicina solução injetável 150 mg/mL, do sulfato de quinina comprimido 500 mg e do dicloridrato de quinina solução injetável 300 mg/mL para tratamento de malária — em quatro linhas, todas com a Portaria n.º 80. Três dessas linhas datam a portaria de 29/12/2021 e uma, a do dicloridrato de quinina, de 29/12/2022. É o mesmo relatório, o mesmo número de portaria e o mesmo ato de exclusão, com um ano de diferença entre linhas vizinhas da mesma tabela. Uma portaria tem uma data. Importa para este capítulo porque é essa exclusão que tirou a clindamicina injetável do elenco — a via injetável da única alternativa antiestafilocócica oral que sobrou.

Doses por quilo sem teto adulto: a diretriz brasileira de 2007 dá cinco doses por quilo — oxacilina 150, cefazolina 100, clindamicina 25 a 40, vancomicina 40 e cloranfenicol 100 a 120 mg/kg/dia — e em nenhuma delas escreve limite de peso ou dose máxima do adulto. Recalculado em Python contra as bulas: a cefazolina a 100 mg/kg/dia cruza o limite de 6 g/dia declarado na bula exatamente aos 60 kg; a vancomicina a 40 mg/kg/dia cruza a dose intravenosa usual de 2 g/dia exatamente aos 50 kg. Um adolescente de 60 kg com osteomielite receberia, pela regra literal da diretriz, 2.400 mg/dia de vancomicina — 20% acima da dose usual do adulto, numa droga cuja toxicidade depende de nível sérico. A própria bula da oxacilina mostra onde a regra deveria parar: ela troca de mg/kg para dose fixa a partir de 40 kg. A diretriz não traz essa fronteira em lugar nenhum, e a faixa etária que ela cobre chega tranquilamente aos 60 kg.

Febre em 57% e "maioria absoluta" na mesma seção: a diretriz de 2007 afirma, na abertura dos sinais clínicos, que "a maioria absoluta dos pacientes apresenta febre (acima de 37,5 ºC)", citando uma referência; dois parágrafos abaixo, cita outra e registra "febre em 57%". Cinquenta e sete por cento é maioria simples e apertada, não maioria absoluta no sentido em que a frase é lida. As duas afirmações são sobre o mesmo sinal, na mesma seção, e mandam o leitor em direções opostas: a primeira sugere que a ausência de febre é rara, a segunda diz que ela ocorre em quatro de cada dez. Para a conduta, vale o número: quatro em cada dez crianças com osteomielite não estão febris no momento do exame.

A unidade da PCR que muda o corte por um fator de dez: a mesma diretriz registra que, em crianças de 1 a 36 meses, níveis de PCR abaixo de 5 mg/dL afastam infecção bacteriana de maior gravidade, entre as quais a osteomielite. A unidade impressa é mg/dL; a maioria dos laboratórios brasileiros libera PCR em mg/L, e 5 mg/dL equivalem a 50 mg/L. O documento não traz a conversão em lugar nenhum. Quem aplicar o número 5 a um laudo em mg/L usa um corte dez vezes mais rigoroso — o que é seguro, apenas menos útil. Quem converter na direção errada e excluir infecção grave com PCR de 45 mg/L manda para casa uma criança com PCR francamente inflamatória. Antes de usar qualquer corte de PCR, confira a unidade no cabeçalho do seu próprio laudo: é literalmente a diferença entre 5 e 50.

O volume de adulto que diz cobrir crianças: a seção de metodologia do Volume 4 — Ortopedia Adulto, do Ministério da Saúde e da UFRGS, afirma que "os motivos de encaminhamento aqui selecionados são os mais prevalentes para pacientes pediátricos encaminhados para a especialidade Ortopedia". A palavra "pediátricos" aparece uma única vez nas 39 páginas do documento, e é nessa frase — logo abaixo do cabeçalho de página que diz "ORTOPEDIA ADULTO". Todo o resto do volume é inequivocamente de adulto: o Protocolo 11 define a osteomielite crônica falando de diabetes mellitus e doença arterial obstrutiva periférica, e não há em nenhum protocolo do volume uma dose pediátrica, um sinal de criança ou uma menção à placa de crescimento. É resíduo de copiar e colar do volume pediátrico da mesma coleção. Registro isto porque é exatamente a frase que faria um leitor concluir que o Brasil tem protocolo federal de encaminhamento para a osteomielite da criança. Não tem.

Conferência que deu certo, e que eu esperava que falhasse: cheguei ao Protocolo 11 achando que havia contradição entre mandar a osteomielite aguda para a emergência e, ao mesmo tempo, exigir hemograma, VHS e PCR com data e laudo de imagem no conteúdo mínimo do encaminhamento — exigir exames antes de um encaminhamento urgente seria incoerente. Não é o caso: a seção de metodologia do mesmo documento declara que "o objetivo destes protocolos é, primariamente, a avaliação de motivos de encaminhamentos eletivos" e que as condições traumatológicas devem ser avaliadas nas portas de entrada para traumas. O conteúdo descritivo mínimo pertence ao encaminhamento eletivo à ortopedia, não à rota da emergência. O documento está coerente e a suspeita era minha.

Conferência que deu certo, entre documentos independentes: a fração de perda óssea necessária para a lesão aparecer na radiografia é de 30% a 50% tanto na diretriz da AMB/CFM de 2007 quanto na diretriz da SBACV de 2023 — dois documentos brasileiros, de sociedades diferentes, sobre populações diferentes, separados por dezesseis anos, que chegam ao mesmo número. É o dado mais bem sustentado deste capítulo e é ele que autoriza a frase central: radiografia normal na primeira semana não exclui osteomielite.

Conferência que deu certo, contra bula: a diretriz de 2007 recomenda clindamicina 25 a 40 mg/kg/dia para a criança; a bula do fosfato de clindamicina injetável registra, para crianças acima de um mês, 20 a 40 mg/kg/dia em três ou quatro doses iguais. A faixa da diretriz está inteiramente dentro da faixa da bula, incluindo o extremo superior. Confere.

Conferência que deu certo, e é a que mais me surpreendeu: a proibição da cultura de swab aparece em duas réguas brasileiras que não se citam. O Protocolo 11 do Ministério da Saúde diz que não há indicação de cultura de swab ou raspado de pele, de secreções da ferida ou de trajetos fistulosos na suspeita de osteomielite. A diretriz da SBACV chega ao mesmo lugar por outro caminho, com o número: a correlação entre cultura de tecidos moles e cultura óssea é inferior a 50%, chegando a 17,4% em algumas casuísticas. Um documento proíbe e o outro explica por quê. É raro, e vale usar os dois juntos quando alguém no plantão pedir o swab.

O arsenal fora do elenco: a conferência foi feita termo a termo, com busca exata sobre o texto da Rename 2024 já normalizado quanto a espaço e hífen, e cada ausência foi rechecada no texto bruto do documento. Os três antibióticos que a diretriz brasileira nomeia como primeira escolha e alternativas para a osteomielite da criança — oxacilina, cefazolina e vancomicina — não constam da Rename 2024. As duas opções que ela oferece para a salmonela do paciente falciforme, ampicilina e cloranfenicol, também não constam em forma injetável: a ampicilina não consta de forma alguma e o cloranfenicol consta apenas por via oral. A clindamicina consta apenas em cápsulas orais, porque a solução injetável de 150 mg/mL foi excluída. Dos betalactâmicos com inibidor de betalactamase, classe que a diretriz do pé diabético sugere sem nomear o fármaco, a Rename 2024 tem só a amoxicilina com clavulanato de potássio, no Componente Básico e só por via oral, em comprimido de 500 mg + 125 mg e suspensão de 50 mg + 12,5 mg/mL; nenhuma forma injetável da classe consta, nem ampicilina com sulbactam, nem piperacilina com tazobactam. Isso não é motivo para não tratar: significa que o arsenal desta doença vem da farmácia hospitalar e das listas estaduais e municipais, e é mais um argumento concreto para que o caso seja hospitalar desde o primeiro dia. O que existe no elenco nacional e serve: ceftriaxona e cefotaxima injetáveis, cefalexina e amoxicilina com clavulanato orais, sulfametoxazol+trimetoprima nas duas vias, e ciprofloxacino oral.

Uma restrição de aquisição fácil de não ver: a Rename 2024 registra que cabe ao Ministério da Saúde adquirir e distribuir a clindamicina 300 mg e a rifampicina 300 mg "exclusivamente para o tratamento de hidradenite supurativa moderada". As duas apresentações constam do elenco, mas a compra federal dessas duas está vinculada a outra indicação. Quem contar com elas para um esquema de osteomielite deve conferir a disponibilidade no seu próprio serviço antes de prescrever seis semanas contando com um fornecimento que a norma direcionou para outro lugar.

Uma conta que fecha mas incomoda: a diretriz de 2007 registra que 72% das osteomielites ocorrem nos membros inferiores e 8% nos superiores. Somam 80%, e os 20% restantes não são nomeados em lugar nenhum do documento. É onde ficam a coluna, a pelve e os ossos chatos — precisamente os sítios que a mesma diretriz diz serem de difícil acesso clínico e para os quais recomenda a cintilografia. Um em cada cinco casos está numa topografia que o texto não descreve.

Duas recomendações que envelheceram e que este capítulo não repete como conduta: a diretriz de 2007 oferece cloranfenicol 100 a 120 mg/kg/dia como opção para a salmonela do paciente falciforme, e a rotina de serviço de 2010 o lista em primeiro lugar, ao lado de "Rocefin" e "Vibramicina" — dois nomes comerciais num documento técnico — e de cefalotina, que praticamente não circula mais. O cloranfenicol injetável não consta da Rename 2024, sua toxicidade hematológica é dose-dependente e a prática brasileira migrou para ceftriaxona e quinolonas nessa indicação há décadas. O capítulo registra o que os documentos dizem, não afirma que se deva fazer, e leva a questão ao bloco de divergências, porque a escolha do esquema para a salmonela da falciforme é decisão clínica e não de engenharia.

Duas recomendações do mesmo capítulo de sociedade dão durações diferentes para a mesma margem óssea. No capítulo de infecção da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, edição 2026, a recomendação R14 fixa três semanas de antibiótico depois de amputação menor com cultura positiva da margem óssea, e a R15, cinco dias depois de ressecção óssea completa. A R17, logo adiante, manda colher o osso adjacente ao que foi retirado e, se a cultura identificar agente ou a histologia mostrar osteomielite, ampliar o antibiótico por mais seis semanas. Para a pessoa com infecção que ficou na margem depois da cirurgia, a conta é três semanas no total por uma recomendação e seis semanas somadas ao que já foi dado pela outra: no mínimo o dobro. O sumário de evidências da própria R17 termina recomendando três semanas depois de amputação menor com margem positiva, e a tabela de duração da diretriz internacional de infecção de 2023, que o capítulo segue, põe a margem positiva depois de ressecção em três semanas e não traz seis semanas adicionais em lugar nenhum. Esta apostila lê a R17 pela R14 e pelo próprio sumário: margem positiva, três semanas. A diretriz da SBACV de 2023, construída sobre a versão internacional de 2019, fixava seis semanas para a margem positiva, e fica registrada como a régua anterior.

A conduta da osteomielite tem uma ordem que não é negociável e que é violada quase sempre pelo mesmo motivo: a vontade legítima de começar o antibiótico. A regra da diretriz brasileira é de uma frase — o antibiótico endovenoso deve iniciar-se imediatamente após a coleta de material para cultura, sangue e aspiração do local. Imediatamente depois. Os marcos abaixo estão nessa ordem porque é ela que determina se, daqui a três semanas, você vai saber o que está tratando.

Um aviso sobre o que este bloco não faz: ele não decide entre as três osteomielites por você. Os marcos 1 a 3 e 5 a 8 valem para a criança com quadro agudo; o marco 4 é o do adulto com pé diabético ou osteomielite crônica. Quando a mesma criança tiver articulação envolvida, o primeiro gesto passa a ser articular e está no capítulo de monoartrite aguda e artrite séptica — mas as coletas do marco 2 continuam sendo suas.

Escolha empírica e resposta. Cobrir S. aureus conforme epidemiologia e risco de MRSA; idade, vacinação, doença falciforme e exposições modificam o espectro. Em crianças pequenas, considerar Kingella, que não é coberta por vancomicina isolada; em doença falciforme, Salmonella é relevante sem excluir S. aureus. Dose por quilo deve respeitar indicação e teto apropriado, com ajuste renal e monitorização quando necessária. Ausência de melhora pede revisar coleção, articulação contígua, diagnóstico, agente, dose e adesão; não presumir que toda falha é abscesso nem trocar antibiótico automaticamente.

A duração não é igual para todos. Criança com osteomielite hematogênica não complicada por S. aureus, boa resposta e opção oral ativa pode completar tratamento com transição para via oral e duração total de cerca de 3–4 semanas, segundo PIDS/IDSA; complicações, outros agentes e doença crônica exigem individualização. PCR e recuperação funcional ajudam a acompanhar. Osteomielite vertebral, pé diabético e infecção relacionada a implante têm investigação, controle de foco e duração próprios. Em fístula crônica, colher tecido profundo; swab superficial não substitui microbiologia óssea.

1. Minuto zero — antes de pedir qualquer exame, decida a rota

   A primeira decisão não é diagnóstica, é de destino, e ela tem régua brasileira. Suspeita clínica ou diagnóstico de osteomielite aguda é condição de encaminhamento para serviço de urgência e emergência, segundo o Protocolo 11 do Ministério da Saúde. O protocolo estadual de ortopedia pediátrica de Santa Catarina diz o mesmo por outro caminho, listando dor em membro sem trauma, de início agudo, com febre, recusa a deambular e queda do estado geral, e a suspeita de artrite séptica ou osteomielite, entre as situações que vão imediatamente à unidade de pronto atendimento ou emergência hospitalar. Se você está numa unidade básica, a decisão do minuto zero é encaminhar hoje, com contato prévio, e não marcar retorno. Se você já está na emergência, a decisão do minuto zero é internar para investigar — a criança que não apoia o pé com febre não vai para casa aguardando resultado de exame.

   Prescrição

   • Definir destino: emergência hoje, com contato telefônico prévio, quando a suspeita nasce na atenção primária
   • Internar para investigação quando o paciente já está na emergência — não liberar aguardando resultado ambulatorial
   • Registrar por escrito o horário de início dos sintomas: é ele que determina se a radiografia normal era esperada ou não
   • Manter o membro em repouso e sem carga até a definição, com analgesia adequada

2. Primeiros minutos — culturas sem atrasar tratamento do paciente grave

   Colher hemoculturas antes do antibiótico quando isso não atrasar tratamento necessário. Material profundo aumenta rendimento, mas aspiração/biopsia é procedimento planejado com ortopedia/radiologia, técnica estéril, analgesia e avaliação de segurança; não é punção cega obrigatória pelo interno em todo caso. Criança toxemiada, sepse ou progressão rápida recebe antibiótico prontamente, sem esperar coleta do foco. Na criança estável, uma breve espera monitorizada por procedimento pode ser discutida, não convertida em atraso indefinido. Pedir PCR e exames de base; radiografia normal precoce não exclui osteomielite.

   Prescrição

   • Hemocultura em dois frascos, de sítios diferentes, antes da primeira dose
   • Discutir coleta de material profundo por equipe habilitada, quando indicada e viável; não atrasar antibiótico em sepse, mau estado geral ou progressão rápida.
   • Hemograma, PCR e VHS na mesma coleta — servem de linha de base e são exigidos no encaminhamento
   • Radiografia da região, para procurar fratura, tumor e corpo estranho — não para excluir osteomielite
   • Nunca colher swab de fístula, de úlcera ou de secreção superficial: o Protocolo 11 desautoriza expressamente
   • Registrar no prontuário a hora exata da coleta e a hora exata da primeira dose

3. Logo depois da coleta — o esquema empírico da criança

   O alvo empírico é Staphylococcus aureus, que responde por 25% a 60% dos casos com agente identificado em todas as faixas etárias desde a vacinação contra Haemophilus. A diretriz brasileira coloca a oxacilina como primeira escolha; a cefazolina como opção na história de sensibilidade à penicilina; e clindamicina ou vancomicina quando há suspeita ou confirmação de MRSA, ou sensibilidade a penicilinas e cefalosporinas. Três ajustes que a diretriz não faz e que você precisa fazer. O primeiro é de peso: as doses são dadas por quilo sem nenhum teto adulto, e a partir de 50 a 60 kg elas ultrapassam a dose usual do adulto declarada em bula — a conta está no bloco de critério, e a regra prática é conferir a dose diária total contra o teto adulto sempre que a criança pesar mais de 40 kg. O segundo é epidemiológico: a fração de MRSA comunitário que a diretriz cita parou em 2004, e a decisão de cobrir MRSA empiricamente depende do perfil do seu serviço, não do documento. O terceiro é de faixa etária: no recém-nascido acrescenta-se cobertura para Streptococcus do grupo B, e no paciente com doença falciforme acrescenta-se cobertura para Salmonella.

   Prescrição

   • Oxacilina 150 mg/kg/dia por via endovenosa, dividida em quatro a seis doses diárias, como primeira escolha para Staphylococcus aureus
   • Cefazolina 100 mg/kg/dia por via endovenosa em três doses, na história de sensibilidade à penicilina
   • Clindamicina 25 a 40 mg/kg/dia ou vancomicina 40 mg/kg/dia por via endovenosa, na suspeita ou confirmação de MRSA
   • Conferir a dose diária total contra o teto adulto de bula sempre que o paciente pesar mais de 40 kg — a cefazolina cruza 6 g/dia aos 60 kg e a vancomicina cruza 2 g/dia aos 50 kg
   • Acrescentar cobertura para Salmonella no paciente com doença falciforme, e para Streptococcus do grupo B no neonato
   • Registrar no prontuário que a coleta antecedeu a dose, e qual material foi colhido

4. No adulto — pé diabético e osteomielite crônica

   Aqui a lógica se inverte e a pressa some. Na osteomielite crônica sem sepse, o objetivo não é começar o antibiótico rápido: é chegar à biópsia óssea com o paciente sem antibiótico, porque o diagnóstico definitivo requer biópsia e o tratamento vai durar semanas. Antibiótico empírico iniciado num paciente estável, antes da biópsia, custa a única chance de saber o agente e não muda nada no desfecho daquele dia. No pé diabético, a diretriz da SBACV estratifica pela gravidade da infecção e sugere esquema empírico por classe de risco: gram-positivos nas leves sem fatores; gram-positivos e bacilos gram-negativos nas moderadas e graves, com betalactâmico associado a inibidor de betalactamase; cobertura para anaeróbios quando há membro isquêmico, necrose ou gás; cobertura para Pseudomonas quando a úlcera é macerada ou o clima é quente (para a infecção de partes moles do pé, esta apostila segue a diretriz da SBD de 2026, em que o clima sozinho não indica essa cobertura — a decisão está no capítulo de pé diabético, na apostila de Cirurgia Vascular); e cobertura para MRSA quando há fator de risco. A tabela dessa diretriz vem do documento internacional que ela cita e sugere a classe sem nomear o fármaco. Dessa classe, a Rename só tem a amoxicilina com clavulanato, no Componente Básico e só por via oral; nenhuma forma injetável de betalactâmico com inibidor consta — o esquema venoso real sai do protocolo do seu hospital, e vale conferir antes de prometer ao paciente.

   Prescrição

   • Paciente estável com suspeita de osteomielite crônica: não iniciar antibiótico empírico antes da biópsia óssea
   • Paciente com sepse, celulite ascendente, isquemia crítica, necrose ou gás: internar e tratar imediatamente, colhendo hemocultura antes
   • Pé diabético: desbridar o esfacelo, sondar o osso, colher cultura de tecido profundo por curetagem ou biópsia — nunca por swab
   • Infecção moderada ou grave: betalactâmico com inibidor de betalactamase, com anaeróbios cobertos quando há necrose ou gás e Pseudomonas quando a úlcera é macerada
   • Avaliar a perfusão do membro no mesmo atendimento — sem perfusão, o antibiótico não chega, e a conduta arterial é do capítulo A dor que só existe andando
   • Conferir a disponibilidade real do esquema no seu serviço: o arsenal desta doença está majoritariamente fora do elenco da Rename

5. Quando há pus — a decisão cirúrgica

   A regra é curta e não admite substituto: sempre que houver pus, drena-se. A diretriz brasileira indica drenagem cirúrgica sempre que houver suspeita de abscesso subperiosteal, e registra que a drenagem foi indicada em 22% dos pacientes numa série e em 38% em outra — ou seja, entre um quarto e dois quintos dos casos operam. Não é decisão sua sozinho: acione a ortopedia assim que a suspeita existir, porque o tempo entre a suspeita e a mesa é o que decide quanto osso se perde. A rotina de serviço brasileira que descreve a técnica acrescenta cuidados que valem para quem acompanha: não desperiostizar o osso, preservar as inserções de partes moles, fazer perfurações ao longo do osso, não curetar o canal medular de rotina, e colocar o cateter de irrigação sobre o osso e não dentro do canal. Você não vai operar; você vai reconhecer a indicação e não vai esperar a segunda radiografia para acioná-la.

   Prescrição

   • Acionar a ortopedia na suspeita de abscesso subperiosteal, sem aguardar nova imagem
   • Aproveitar a cirurgia para colher material profundo, se a coleta ainda não foi feita
   • Suspeita de artrite séptica associada — quadril e ombro em primeiro lugar, pela metáfise intracapsular: a drenagem articular é do capítulo de monoartrite aguda e artrite séptica e não espera
   • Imobilizar e manter sem carga após a drenagem, com duração definida pelo grau de destruição óssea
   • Na osteomielite crônica com sequestro, a indicação cirúrgica é de regra: onde não há circulação, nenhum antibiótico chega

6. Do terceiro ao décimo dia — a transição para via oral

   A duração do tratamento parenteral é o ponto em que a diretriz brasileira é mais honesta e menos conclusiva, e vale reproduzir a hesitação dela porque ela é verdadeira. O texto registra que o tempo de antibioticoterapia parenteral tem sido objeto de debate, inicialmente de seis semanas, tendo diminuído mais recentemente para três semanas seguidas de mais três por via oral. Registra também um protocolo curto, de quatro dias parenterais seguidos de via oral até completar vinte e três dias no total, com cura em todos os pacientes tratados no seguimento de um ano. E registra a comparação sistemática entre os dois: 95,2% de cura no esquema curto e 98,8% no longo, sem diferença estatisticamente significante no tempo de antibiótico oral entre os grupos, com os autores concluindo que os dados precisam de ensaio randomizado. Em média, o tempo de internação foi de nove dias. O que se faz com isso na prática é individualizar pela resposta, e a diretriz dá o critério: o tempo de antibioticoterapia parenteral e de internação é determinado pela melhora clínica e pela normalização dos sinais clínicos e laboratoriais, com monitoramento da curva térmica, dos sinais locais e da PCR seriada.

   Prescrição

   • Manter internado com curva térmica, exame local diário e PCR seriada
   • Considerar a passagem para via oral quando houver afebrilidade sustentada, melhora local inequívoca e PCR em queda consistente
   • Descalonar pelo resultado da cultura assim que ele chegar — é para isso que a coleta do marco 2 existiu
   • Sem cultura positiva, manter o espectro empírico e reavaliar a decisão com a infectologia antes de encurtar
   • Registrar a data de início do antibiótico eficaz: é dela que se contam as semanas, e não da admissão

7. Semanas 2 a 6 — a duração total e quando ela muda

   No pé diabético a régua brasileira é numérica e vale como âncora, e o número depende do que a cirurgia fez com o osso. Na osteomielite tratada sem cirurgia, ou com osso necrótico que ficou, são seis semanas, avaliando os resultados nas primeiras duas a quatro semanas e considerando nova coleta ou adequação do tratamento conforme as culturas — nisso a diretriz da SBACV de 2023 e o capítulo de infecção da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, edição 2026, concordam. A diretriz da SBACV registra que o prolongamento além de seis semanas não mostrou benefício, e que a terapia supressiva de longo prazo se reserva a casos com grande quantidade de osso necrótico não removível ou material de síntese infectado. Quando a ressecção do osso infectado foi completa e os fragmentos da margem cirúrgica vieram com cultura negativa, a terapia cai para poucos dias — até cinco, pela SBD de 2026. Quando a cultura da margem óssea veio positiva depois de amputação menor, são três semanas, pela recomendação R14 da SBD de 2026; a diretriz internacional de infecção de 2023, que ela segue, aplica as mesmas três semanas à margem positiva de qualquer ressecção, e esta apostila faz o mesmo. A diretriz da SBACV de 2023, escrita sobre a versão internacional de 2019, mantinha seis semanas para a margem positiva; como o paciente é o mesmo, vale a régua mais nova, e a de 2023 fica registrada. A recomendação R17 do mesmo capítulo da SBD destoa das três semanas, e o bloco de critério faz a conta. Na criança com articulação envolvida, a duração passa a ser regida pelo osso, que é a mais longa das duas — é a mesma leitura que o capítulo de monoartrite aguda e artrite séptica faz do outro lado da fronteira.

   Prescrição

   • Pé diabético com osteomielite tratada sem cirurgia, ou com osso necrótico que ficou: seis semanas, com avaliação formal do resultado entre a segunda e a quarta semana
   • Ressecção óssea completa com margem de cultura negativa: a duração cai para poucos dias — até cinco, pela SBD de 2026
   • Amputação menor com cultura positiva da margem óssea: três semanas, pela SBD de 2026; a mesma duração para a margem positiva de outra ressecção, pela diretriz internacional de 2023; as seis semanas da SBACV de 2023 ficaram como régua anterior
   • Não prolongar além de seis semanas esperando benefício — a diretriz registra que ele não aparece
   • Quando osteomielite e artrite coexistem, a duração é a do osso
   • Reavaliar a via: a passagem para oral mantém cobertura semelhante, com a dose na faixa superior da terapêutica

8. Na alta — o encaminhamento, o seguimento e a conversa

   A alta da osteomielite não é o fim do caso e o paciente precisa sair sabendo disso. Três coisas vão no papel. A primeira é o que foi isolado, ou o registro explícito de que nada foi isolado e por quê — porque essa informação vai reger qualquer recidiva pelos próximos anos, e ela se perde se ficar só no sistema do hospital. A segunda é a data de término prevista do antibiótico, contada do primeiro dia de antimicrobiano eficaz, com a advertência de que interromper antes por melhora é a via mais curta para a cronificação. A terceira é o encaminhamento ao ortopedista com o conteúdo mínimo que a régua federal exige: sinais e sintomas com características da lesão, tempo de evolução e fatores desencadeantes; comorbidades — diabetes, doença arterial obstrutiva periférica, doenças neurológicas, cirurgias, trauma, presença de próteses; tratamento realizado com medicamentos, doses e resposta, e procedimentos; resultado de hemograma, VHS e PCR com data; e laudo de imagem anexado, preferencialmente, ou descrito na íntegra com data. Encaminhamento sem esses itens volta da regulação, e a volta custa semanas numa doença cujo relógio é de semanas.

   Prescrição

   • Registrar no resumo de alta o agente isolado — ou a ausência de isolamento e o motivo
   • Registrar a data do primeiro dia de antimicrobiano eficaz e a data prevista de término
   • Encaminhar à ortopedia com os seis itens do conteúdo mínimo do Protocolo 11, incluindo hemograma, VHS e PCR com data e laudo de imagem
   • Na criança, agendar seguimento do crescimento do membro: a lesão da placa aparece meses ou anos depois, como discrepância de comprimento
   • No pé diabético, seguimento com PCR e VHS seriadas e radiografias simples do pé, considerando cura após um ano de acompanhamento
   • Orientar o retorno imediato diante de febre, dor que volta, ou secreção pelo local — e dizer que a doença pode voltar meses depois

A osteomielite é uma das poucas doenças em que a régua de resposta é numérica e datada, e vale saber os dois números de cor porque eles evitam tanto a troca precipitada de esquema quanto a persistência num esquema que falhou: com tratamento adequado, a PCR normaliza aos nove dias e a VHS aos vinte e nove. Uma PCR ainda alta no quinto dia não é falha; uma PCR que não caiu no décimo segundo é.

Quando a resposta não vem, quatro perguntas resolvem quase tudo, e a ordem entre elas importa mais do que parece. Sobrou pus em algum lugar? O esquema alcança o germe que está ali? A hipótese continua de pé? E há osso desvitalizado dentro do foco? As duas primeiras se respondem esta semana; a última quase sempre exige tomografia. Os parâmetros abaixo estão dispostos para responder as quatro.

Há uma dificuldade de comunicação específica desta doença e ela não é a de dar uma má notícia: é a de justificar uma internação e semanas de antibiótico endovenoso para uma família que acabou de ouvir que o exame deu normal. O exame normal é a coisa mais fácil de entender de toda a consulta, e é a errada. Quase todas as falas abaixo giram em torno de desfazer isso sem desautorizar o exame nem assustar sem necessidade.

Uma regra de estilo que vale para as sete: não diga "o exame não é confiável". O exame é confiável e a família precisa continuar confiando nele daqui a três semanas, quando ele for justamente o que vai mostrar a resposta. Diga que ele é tardio, e explique por quê — a explicação do osso que precisa perder densidade para aparecer no filme é entendida por qualquer pessoa em duas frases.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Claudino Demoraes, 61 anos, pedreiro aposentado, diabético há vinte e dois anos, aparece na unidade básica numa quinta-feira, acompanhado da filha. Ele não veio por causa do pé. Veio renovar a receita e trocar o exame de sangue, e é a filha quem menciona, já na porta, que tem um curativo no pé dele há uns dois meses e que ontem ela sentiu cheiro. Claudino minimiza: não dói nada, é uma casquinha. Ao despir o pé, há uma úlcera na face plantar da cabeça do primeiro metatarso, com cerca de três centímetros no maior eixo, bordas caladas, fundo coberto por esfacelo amarelado, sem eritema ascendente e sem secreção purulenta franca. Temperatura axilar 36,4 °C. Ele não sabe dizer há quanto tempo a lesão existe — a filha diz dois meses, ele diz que era menor.

1. Passo 1 — Reconhecer que a ausência de dor é o achado, e não a ausência de doença

   A primeira coisa a não fazer é aceitar "não dói nada" como tranquilizador. Numa úlcera plantar de um diabético de vinte e dois anos, a ausência de dor é o resultado esperado da neuropatia sensitiva e é justamente o motivo pelo qual a lesão chegou a este tamanho sem ninguém olhar. O mesmo vale para a ausência de febre: infecção óssea do pé diabético frequentemente cursa sem repercussão sistêmica, e a diretriz brasileira da SBACV é explícita ao dizer que dor, febre e marcadores inflamatórios podem se sobrepor e se ausentar em partes moles, neuroartropatia e osteomielite. O que muda a conduta aqui não é sintoma: é o que a sua mão vai medir na úlcera.

2. Passo 2 — Desbridar o esfacelo antes de qualquer teste

   Sondar por cima do esfacelo é o erro que produz falso-negativo no teste mais útil deste atendimento. Remova o tecido necrótico frouxo com pinça e bisturi, o que também revela o tamanho verdadeiro da lesão — úlceras de bordas caladas quase sempre são maiores do que aparentam, porque a pele cobre um descolamento. Depois do desbridamento, a lesão de Claudino mede quatro centímetros no maior eixo e o fundo está limpo o suficiente para se ver estrutura.

3. Passo 3 — Os dois preditores clínicos: profundidade e sondagem

   A diretriz brasileira nomeia dois preditores clínicos de osteomielite no pé diabético: o tamanho e a profundidade da úlcera, e o teste de sondagem óssea. No fundo da lesão de Claudino não há osso visível — o que, segundo a mesma diretriz, teria 100% de especificidade e fecharia o diagnóstico, mas cuja ausência não informa nada, porque a sensibilidade da inspeção visual é de apenas 32%. Passe então a sonda: romba, metálica, estéril, introduzida com delicadeza e sem forçar. Ela desce e encosta em algo duro, sem elasticidade, com raspagem seca. Sondagem positiva — 87% de sensibilidade e 83% de especificidade. Registre isso por escrito agora, com essas palavras, porque é o dado que ninguém vai conseguir recuperar depois que a ferida for curativada.

4. Passo 4 — A perfusão, no mesmo atendimento

   Antes de decidir tratamento, palpe os pulsos pedioso e tibial posterior nos dois pés. Em Claudino, o pedioso direito não é palpável e o tibial posterior é duvidoso. Isso muda o prognóstico da infecção, porque sem perfusão nem a defesa nem o antibiótico chegam ao local, e muda a rota, porque a avaliação e o tratamento da doença arterial obstrutiva periférica são do capítulo A dor que só existe andando, na apostila de Cirurgia Vascular, e precisam acontecer em paralelo e não depois. Anote a ausência de pulso no encaminhamento: ela é um dos itens que a régua federal pede sob o nome de comorbidades — diabetes mellitus, doença arterial obstrutiva periférica, patologias neurológicas.

5. Passo 5 — Radiografia agora, e o que esperar dela

   Peça a radiografia do pé em duas incidências. A diretriz brasileira a classifica como a modalidade de imagem inicial no pé diabético com suspeita de osteomielite, com classe I e nível B, pelo acesso e pelo custo — e recomenda combiná-la com a sondagem óssea, o que é a régua do primeiro atendimento. Saiba de antemão o que ela vale isoladamente: 28% de sensibilidade. Se vier normal, isso não desfaz uma sondagem positiva. Na radiografia de Claudino há rarefação da cabeça do primeiro metatarso com perda de definição da cortical — achado compatível, e num paciente com dois meses de lesão isso é esperado, porque já passou muito do intervalo de dez a vinte e um dias.

6. Passo 6 — A cultura: o que colher e o que não colher

   A tentação, aqui, é passar um swab no fundo da úlcera e mandar ao laboratório. Não faça. O Protocolo 11 do Ministério da Saúde afirma que não há indicação de cultura de swab ou raspado de pele, de secreções da ferida ou de trajetos fistulosos na suspeita de osteomielite, e a diretriz da SBACV explica por quê com número: a correlação entre cultura de tecidos moles e cultura óssea é inferior a 50%, chegando a 17,4%. O que responde é biópsia óssea asséptica, percutânea ou cirúrgica — e ela é o padrão-ouro justamente porque é a única forma de isolar o patógeno para tratamento dirigido. Claudino está afebril, sem celulite ascendente e sem sinais sistêmicos: ele é exatamente o paciente que pode e deve chegar à biópsia sem antibiótico.

7. Passo 7 — A decisão que separa este caso de uma internação de urgência

   Antes de escolher a rota eletiva, exclua o que a torna proibida. Percorra a lista: há celulite se estendendo pela pele em volta? Abscesso? Crepitação ou gás? Necrose? Isquemia crítica com dor de repouso? Sinais sistêmicos — febre, taquicardia, confusão, descompensação glicêmica? Se qualquer resposta for sim, o paciente é internado hoje, colhe-se hemocultura e começa-se o antibiótico imediatamente, porque aí o custo de esperar é maior que o custo de perder a cultura. Em Claudino, todas as respostas são não. A glicemia capilar está em 218 mg/dL e a lesão está estável há semanas.

8. Passo 8 — A conduta de hoje, dita ao paciente

   Encaminhamento à ortopedia com prioridade, pela suspeita de osteomielite crônica — que é a categoria do Protocolo 11 para dor crônica, trajeto fistuloso ou drenagem persistente em lesão de pele, particularmente em diabéticos e portadores de doença arterial. Encaminhamento paralelo à cirurgia vascular pela ausência de pulsos. Curativo com desbridamento e alívio de pressão sobre a cabeça do metatarso — e Claudino não pode andar apoiando naquele ponto, o que é a parte da orientação que ele menos vai cumprir e a que mais precisa ser explicada. Nenhum antibiótico hoje, com a explicação dada de frente, e com critérios de retorno imediato escritos no papel: febre, vermelhidão subindo pela perna, secreção purulenta, cheiro que piora, ou mal-estar.

9. Passo 9 — O que vai no encaminhamento, item por item

   A régua federal lista seis itens e o encaminhamento volta da regulação se faltar algum. Um: características da lesão, tempo de evolução, fatores desencadeantes e de alívio, e outros sinais e sintomas relevantes — inclua aqui, por escrito, o resultado da sondagem óssea. Dois: comorbidades, com diabetes, doença arterial obstrutiva periférica, doenças neurológicas, cirurgias, trauma e próteses respondidos com sim ou não e descritos quando sim. Três: tratamento já realizado, com medicamentos, dose, posologia e resposta, e procedimentos. Quatro: resultado de hemograma, VSG e PCR com data — colha hoje. Cinco: laudo do exame de imagem anexado, ou descrito na íntegra, com data. Seis: número da teleconsultoria, se o caso foi discutido com o Telessaúde.

10. Passo 10 — O desfecho, e o que ele ensina

    Claudino é avaliado em dezoito dias. A biópsia óssea percutânea isola Staphylococcus aureus sensível à oxacilina, e ele recebe seis semanas de tratamento com avaliação formal na terceira, conforme a régua da diretriz brasileira: até seis semanas para osteomielite, com resultados avaliados nas primeiras duas a quatro semanas. A angiotomografia da cirurgia vascular mostra doença femoropoplítea significativa e ele é revascularizado no segundo mês. A úlcera fecha em quatro meses. O que este caso ensina não é a raridade e sim a ordem: o diagnóstico foi feito por uma sonda de metal e trinta segundos, o tratamento foi dirigido porque ninguém começou antibiótico antes da biópsia, e o pé foi salvo porque alguém palpou dois pulsos numa consulta que era de renovação de receita. Nenhuma dessas três coisas exigiu tecnologia. Todas as três exigiram tirar o sapato.

Arnaldina Pavan, 34 anos, motorista de aplicativo, sofreu fratura exposta da tíbia direita em acidente de moto há catorze meses. Foi operada no hospital regional, com desbridamento e fixação, e evoluiu bem. Há cerca de sete meses a cicatriz da perna abriu um orifício pequeno na face anteromedial, drenou secreção por duas semanas e fechou sozinho. Reabriu há dois meses, drenou de novo, e agora está fechado outra vez — mas a região está endurecida, dolorida ao toque e ela sente a perna "pesada" no fim do dia. Nunca teve febre. Chega ao ambulatório de clínica médica com um resultado que trouxe por conta própria: cultura de secreção colhida com swab na UPA, na última vez que drenou, com crescimento de Staphylococcus epidermidis e Proteus mirabilis, sensíveis a várias coisas. Ela quer saber qual antibiótico tomar.

1. Passo 1 — Nomeie o quadro antes de olhar o exame que ela trouxe

   Antes de discutir o antibiograma, escreva a hipótese. Que quadro é esse, e por que o ciclo de fechar e reabrir é a informação mais importante da história? Qual é a definição brasileira de suspeita de osteomielite crônica, e Arnaldina preenche quantos dos elementos dela? E onde a fratura exposta desta paciente foi tratada — de quem é aquele capítulo e o que ele já disse sobre a complicação que agora se realizou?

2. Passo 2 — Decida o que fazer com a cultura do swab

   Arnaldina trouxe um resultado com dois germes e um antibiograma completo. Ele parece ser exatamente o que falta para tratar. Diga, com a régua brasileira na mão, o que esse exame mede e o que ele não mede, e qual é a consequência de prescrever seis semanas de antibiótico com base nele. E depois responda a pergunta difícil: o que exatamente você vai dizer a uma paciente que gastou tempo e dinheiro para trazer esse papel?

3. Passo 3 — Escolha os exames de hoje, e diga o que espera de cada um

   Liste o que você pede nesta consulta e o que cada exame vai responder. Pense em três perguntas separadas: há inflamação ativa agora; há osso morto para retirar; e há como identificar o agente de verdade. Cada uma tem um exame diferente, e um deles é o que o Quadro 12 do protocolo federal nomeia especificamente para a pergunta do sequestro. Diga também qual exame você não vai pedir hoje, e por quê.

4. Passo 4 — Decida sobre o antibiótico, e sobre a rota

   Arnaldina está afebril, sem celulite, sem drenagem no momento, andando e trabalhando. Decida: começa antibiótico hoje ou não, e justifique pela consequência sobre o próximo exame. Depois defina a rota — qual serviço, com qual prioridade, e por que a categoria em que ela se encaixa no Protocolo 11 não é a mesma da criança do começo deste capítulo. E não esqueça a variável que muda tudo nesta paciente e que não existia em Claudino: o que há dentro da perna dela desde a cirurgia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.