Antes que o ortopedista chegue

Vinte e uma e dez de um sábado. Hospital geral de cento e dez leitos, referência para uma cidade de oitenta mil habitantes e mais quatro municípios da microrregião. Tem sala vermelha com dois leitos, tem aparelho de raio-X com técnico de plantão, tem centro cirúrgico que abre à noite quando é chamado. Não tem ortopedista presencial: o Dr. Libânio Fanucchi está de sobreaviso, mora a quarenta minutos e já avisou pelo telefone que está a caminho. Você é o interno da escala noturna.

A ambulância traz Euclides Zaidan, 27 anos, 82 quilos, entregador de aplicativo. Colisão de moto com um carro que entrou na avenida sem ver, por volta das oito e meia. Estava de capacete, não perdeu a consciência, lembra de tudo e está falando. Pressão 128 por 78, frequência cardíaca 104, saturação 97% em ar ambiente, glicemia 108. A prancha já saiu, o colar cervical ainda está no lugar, e o socorrista entrega a ficha dizendo uma frase que é o capítulo inteiro: “fratura exposta de perna direita, a gente cobriu e imobilizou, saímos do local vinte e cinquenta”.

Na perna direita, no terço médio, a calça está cortada. Sob a atadura há uma compressa e, sob a compressa, um ferimento transverso de mais ou menos quatro centímetros na face anteromedial, com terra visível na borda e um ponto de osso branco no fundo. A perna está angulada para fora, mais curta que a esquerda, e o pé está rodado. Ele diz que dói “dez” e pergunta, sem parar, se vai perder a perna.

O que acontece agora é o que decide o resto. Não a escolha entre haste intramedular e fixador externo, que é do Dr. Libânio e que ele vai fazer bem. O que decide são os minutos entre a chegada e a mesa: a hora em que o antibiótico entra na veia, o que se coloca e o que não se coloca dentro da ferida, se alguém examinou e escreveu o pulso e a sensibilidade do pé antes de tocar na perna, se a antitetânica foi lembrada, e se a imobilização vai ou não deixar aquela ponta de osso trabalhando contra a pele durante as três horas seguintes.

Há um hábito que atrasa tudo isso, e ele é feito de boa-fé. O interno olha para uma perna quebrada, entende que aquilo é do ortopedista, e decide que a coisa certa a fazer é não fazer nada errado. Cobre de novo, prescreve analgesia, pede a radiografia e espera. Às vinte e duas e quarenta o Dr. Libânio chega, e a essa altura já se passaram uma hora e cinquenta minutos desde o acidente com a ferida aberta, sem antibiótico, sem lavagem, sem que ninguém tenha registrado se aquele pé tinha pulso quando entrou.

Esse tempo não volta. E é o único item da lista inteira que é do interno de ponta a ponta.

O segundo nervo do capítulo aparece já na primeira frase que alguém escreve no prontuário. Alguém vai olhar aquele corte de quatro centímetros, lembrar da tabela, e anotar “fratura exposta grau II”. É uma frase que parece diagnóstico e é palpite: a classificação de Gustilo e Anderson grada o envelope de partes moles — quanto músculo morreu, quanto periósteo se descolou, se dá para cobrir o osso com o que sobrou —, e nada disso se vê pela janela de quatro centímetros na sala de emergência. A gradação só fecha depois do desbridamento, com a ferida aberta em cima da mesa. Classificar pelo tamanho do corte é o erro que subestima justamente o tipo III, que é o que perde membro.

Este capítulo é sobre esse intervalo. Ele trata do exame do membro traumatizado e do que fazer quando falta pulso, motricidade ou sensibilidade; da classificação de Gustilo e do motivo pelo qual ela não fecha na emergência; do antibiótico e da hora dele, e de por que ele não é profilaxia; da antitetânica; da irrigação e do que não se faz na ferida; da imobilização que o interno consegue montar sozinho; da fratura com deformidade e da decisão de alinhar; e da conversa com quem está deitado ali perguntando se vai perder a perna.

Três coisas ficam de fora, e ficam de fora por nome. O ABCDE do politraumatizado — a via aérea, a hemorragia que mata antes da perna, a decisão de transferir — é do capítulo de atendimento inicial ao politraumatizado, e o choque hemorrágico é do capítulo de choque hemorrágico no trauma, os dois na apostila de Trauma: neste aqui a fratura exposta entra na ordem de prioridades já com o doente respirando e com a hemorragia grosseira controlada. A técnica da tala e o reconhecimento da síndrome compartimental são do capítulo de imobilização provisória e tala, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso — aqui fica só o que muda por a fratura ser exposta, e fica a obrigação de reavaliar, que a exposta aumenta e não dispensa. E o esquema vacinal do tétano, com as doses de soro e de imunoglobulina, é do capítulo de tétano na apostila de Infectologia: aqui fica apenas a bifurcação, que é reconhecer que este ferimento entra na coluna do alto risco por mecanismo, e não por aparência.

Comece pela pergunta que organiza tudo o que vem depois: qual régua o Brasil usa para decidir a conduta de uma fratura exposta, e desde quando. A resposta é desconfortável e precisa ser dita antes de qualquer número. Não existe protocolo clínico e diretriz terapêutica nacional sobre fratura exposta. Não existe consenso da sociedade brasileira da especialidade sobre ela: os Consensos Brasileiros de Ortopedia e Traumatologia foram abertos e varridos inteiros para este capítulo, e o assunto não tem capítulo próprio — aparece só como critério de exclusão de ensaio clínico ou como indicação cirúrgica dentro de pareceres sobre clavícula, olécrano, epicôndilo medial e úmero proximal.

O que existe, e é com isso que se trabalha, são quatro documentos de naturezas diferentes que ninguém escreveu para conversar entre si. Um protocolo federal pré-hospitalar, do SAMU 192, que descreve o gesto passo a passo e não menciona antibiótico, porque antibiótico não é dele. Um anexo federal de controle de infecção, da Anvisa, que escreve dose por grau de Gustilo e nunca explica como se chega ao grau. Uma diretriz estadual, do Espírito Santo, que traz a classificação e o agente por grau e não escreve dose. E protocolos de comissão de controle de infecção hospitalar, feitos serviço a serviço, que preenchem as lacunas de um jeito em cada hospital. O interno que procura “a” régua encontra quatro pedaços, e este capítulo os remonta na sequência em que a sala de emergência precisa deles.

A segunda coisa que a epidemiologia deste capítulo tem de dizer é sobre o relógio, porque ele começa a correr antes de você. Quem decide quantos minutos o paciente espera na porta não é a diretriz clínica: é o protocolo de classificação de risco daquele serviço. E dois protocolos brasileiros em vigor, lidos no original, discordam sobre a cor da mesma perna. O catarinense, em segunda edição atualizada de 2025, põe na prioridade máxima a “fratura exposta de ossos longos ou vértebras” e deixa toda outra fratura exposta na prioridade seguinte. O de Aparecida de Goiânia, baseado em Manchester, põe na cor vermelha a “fratura exposta de ossos longos (fêmur e quadril)” e manda para o laranja a “fratura exposta ou com deformidade de ossos médios ou curtos”.

A diferença tem nome e tem consequência. A tíbia é o osso que mais se expõe, é osso longo pela anatomia, e não está na lista de exemplos do protocolo goiano — que, ao glosar “ossos longos” como “fêmur e quadril”, glosa com um osso e uma região que não é osso. Pelo protocolo catarinense o Euclides é vermelho; pela leitura literal do goiano, laranja. Entre uma cor e outra há minutos de fila, e minutos de fila, aqui, são minutos sem antibiótico.

Pior: o próprio protocolo goiano se contradiz internamente, e a contradição foi medida. Na seção de politraumas, ele lista “fratura exposta” entre os critérios que definem politraumatismo, e politraumatismo é vermelho. Nas seções de alterações musculoesqueléticas e de trauma e quedas, do mesmo documento, a mesma fratura exposta só é vermelha se for de fêmur ou quadril. O mesmo doente recebe duas cores conforme o fluxo que a enfermeira da triagem abrir primeiro. Isso não é detalhe de redação: é o desenho do tempo de espera.

Sobre quem se machuca, é possível ser específico sem inventar. A diretriz capixaba, que puxou dados do sistema de informação de mortalidade, registra que em 2016 as causas externas ocuparam o primeiro lugar entre todas as causas de óbito na faixa de 5 a 49 anos naquele estado, com a maior taxa entre 15 e 19 anos e a faixa mais atingida entre 20 e 29. É a idade do Euclides, e é a idade da moto. Vale sublinhar que a introdução do mesmo documento diz “de 01 a 49 anos” enquanto a tabela que ele cita mostra que na faixa de 1 a 4 anos as causas externas são a segunda causa, atrás de malformações congênitas: quando o texto e a tabela do mesmo documento divergem, quem manda é a tabela.

Sobre o custo, o mesmo documento mostra o gasto com internações por causas externas no estado subindo de dezoito milhões e meio em 2012 para vinte e oito milhões e oitocentos mil em 2016 — e caindo para vinte e cinco milhões e setecentos mil em 2017, com queda em todas as quatro regiões de saúde. A frase que apresenta a tabela diz que o valor é “cada vez maior no decorrer dos anos e para todas as regiões”. A tabela do parágrafo seguinte diz o contrário no último ano da série. É a segunda vez, no mesmo documento, em que a tabela desmente o texto.

E há o que este capítulo se recusa a afirmar. Não foi localizada fonte brasileira aberta com incidência de fratura exposta, com distribuição por grau de Gustilo ou com taxa de infecção por grau em serviços do país. Números desses circulam bastante, quase sempre vindos de séries norte-americanas dos anos oitenta, e este capítulo não os repete porque não os leu no original e porque um risco de infecção medido em outro sistema de saúde, com outro tempo até o desbridamento, não descreve o pronto-socorro do interior brasileiro. O que se pode afirmar, e basta para a conduta, é a direção: o risco de infecção sobe com a energia do trauma, com a contaminação e com o tempo até o antibiótico — e é o terceiro desses três o único que está na sua mão hoje.

Uma fratura exposta não é uma fratura que por acaso veio com um corte em cima. É outra categoria de lesão, com outra régua inteira, e a diferença cabe em três eventos que acontecem no mesmo instante e depois seguem em ritmos diferentes.

O primeiro é o inóculo. A energia que quebra a diáfise de uma tíbia é a mesma que abre o caminho entre o meio externo e o foco, e ela empurra para dentro tudo o que estava no caminho: terra, asfalto, fragmento de calça, água de poça, fezes de animal. Isso importa porque a contaminação não é a ferida que se vê — é o trajeto que a ferida abriu. Uma janela de dois centímetros pode ser a boca de um túnel que subiu pelo plano muscular até o joelho, e o que o olho examina na sala é a boca, nunca o túnel.

O segundo é a desvascularização. O osso cortical vive de duas fontes: o periósteo, por fora, e o canal medular, por dentro. O trauma de alta energia descola periósteo em extensão, e a fratura interrompe a circulação medular no foco. Sobra um segmento de osso vivo por fora e morto no meio, cercado de músculo contundido. Tecido desvascularizado é onde a defesa não chega, e é a única razão pela qual uma bactéria banal, que a pele resolveria sozinha em três dias, se instala num osso e fica lá por meses.

O terceiro é a perda do envelope. Chame de envelope de partes moles o conjunto de músculo, fáscia, periósteo e pele que cobre o osso e que vai, depois, alimentar a consolidação e fechar a ferida. É esse envelope que a classificação de Gustilo e Anderson grada — não o comprimento do corte. E o envelope só se mede quando alguém abre e olha: quanto músculo não contrai à pinça, quanto periósteo se descolou, se sobrou tecido para cobrir o osso sem trazer retalho de outro lugar. Nada disso é visível pela janela de pele.

Daí sai o segundo nervo deste capítulo. O mecanismo de dentro para fora — a ponta óssea que perfurou a pele de dentro — costuma produzir ferida pequena com envelope relativamente preservado. O mecanismo de fora para dentro, o esmagamento contra o para-choque ou o asfalto, produz o oposto: às vezes uma ferida modesta sobre um músculo que já morreu num raio de dez centímetros. Como a janela de pele engana nos dois sentidos, medir a janela e chamar aquilo de grau é medir a variável errada. O grau se completa depois do desbridamento, com a ferida aberta em cima da mesa — e é por isso que a frase honesta da sala de emergência é “fratura exposta, ferida transversa de quatro centímetros, contaminação com terra, mecanismo de alta energia”, e não “grau II”.

O quarto elemento é o relógio, e ele é biológico antes de ser administrativo. Nas primeiras horas o inóculo ainda é uma população pequena de bactérias livres, circulando num tecido que ainda tem alguma perfusão vizinha. É a janela em que uma concentração sérica de antibiótico alcança essas bactérias. Depois, duas coisas mudam: a população multiplica e o tecido morto se delimita, e sobre o osso desvascularizado se organiza um biofilme — uma camada onde a droga entra mal e a defesa não entra. É esse mecanismo que está por trás da frase mais forte da diretriz capixaba, a de que a antibioticoprofilaxia precoce é o fator isoladamente mais importante na prevenção da infecção. Não é escolha de escola: é a diferença entre alcançar bactéria livre e negociar com biofilme.

Isso também explica o limite do que a irrigação faz na emergência. Irrigar remove o que está solto — poeira, coágulo, fragmento livre. Não remove o que está aderido, e sobretudo não remove tecido morto, que é o substrato do problema. Quem muda o mecanismo é o desbridamento, e o desbridamento exige anestesia, campo, iluminação e um cirurgião disposto a cortar até sangrar. Ou seja: o que se faz na sala de emergência não trata a ferida. Impede que ela piore, reduz carga bacteriana livre, e compra tempo. Assumir isso evita os dois erros simétricos — o de não fazer nada porque “é do ortopedista” e o de fazer na sala o que só se faz na mesa.

Por fim, um mecanismo que costuma ser lido ao contrário. A presença da ferida não protege o membro da síndrome compartimental: a abertura da fáscia por trauma é irregular, parcial e não descomprime compartimento nenhum de forma confiável, e a fratura exposta reúne justamente os fatores que elevam a pressão — alta energia, hematoma, edema de reperfusão, curativo e tala circulares. O reconhecimento e o manejo da síndrome compartimental são do capítulo de imobilização provisória e tala, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso, e é lá que o leitor deve procurá-los. Fica aqui só o que é consequência da exposição: o risco é maior, não menor, e a obrigação de reavaliar o membro depois da imobilização vale com mais força, não com menos.

A fratura exposta chega de seis maneiras, e elas não se distinguem pela gravidade da fratura: distinguem-se pelo que fazem com a sua ordem de prioridades nos primeiros vinte minutos. Duas delas mudam a ordem inteira, uma engana, uma escapa da definição, uma muda o esquema antimicrobiano e uma muda o prognóstico antes de você chegar.

Um aviso que vale para as seis. O critério de inclusão que o protocolo federal do SAMU usa para abrir a folha de fratura exposta é mais largo do que a imagem que a expressão sugere: ferimento com exposição óssea, ou ferimento sem exposição óssea associado a pelo menos um entre deformidade, crepitação, encurtamento do membro e alteração sensitiva, vascular ou motora. Guarde a segunda metade. Ela é a razão pela qual a apresentação mais perigosa deste capítulo é a que menos parece uma fratura exposta.

Aprender para cuidar no internato. Proteger paciente e membro, iniciar antibiótico cedo e organizar desbridamento sem explorar inadequadamente a ferida. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Investigar uma fratura exposta na sala de emergência é, quase todo o tempo, examinar e escrever. Os exames que se pedem respondem perguntas do centro cirúrgico, não perguntas dos próximos vinte minutos — e a única coisa que pode ser destruída para sempre nesses vinte minutos é a informação.

Vale separar as duas coisas que a palavra “investigação” mistura aqui. Uma é descobrir o que o doente tem, e disso o exame do membro e a história do acidente dão quase tudo. A outra é produzir, para quem vai operar, um registro que ele não tem como reconstituir depois — porque quando ele abrir o curativo, na mesa, a ferida já não será a que chegou.

As tabelas abaixo comparam documentos e esquemas de diferentes épocas e serviços. Elas ajudam a localizar divergências, mas não formam uma prescrição única. A aplicação ao paciente segue a orientação clínica revista no bloco de conduta, o protocolo atualizado da rede e a avaliação da equipe responsável.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

1. 1Antes de tocar no segmento lesado: descubra o membro do quadril ao pé, tire bota, meia, anel e relógio do lado ferido, e inspecione a face posterior erguendo com as duas mãos, sem fletir o foco.
2. 2Examine e escreva as quatro — pulso, perfusão, sensibilidade e mobilidade — com a hora, e compare com o lado são.
3. 3Pergunte e escreva a hora do acidente, o mecanismo, onde o doente caiu e em quê, e se alguém viu osso no local.
4. 4Descreva a ferida antes de cobri-la: face, terço, forma, tamanho medido, o que se vê no fundo, contaminação visível.
5. 5Controle o sangramento com compressão direta e curativo estéril; não pince às cegas dentro da ferida.
6. 6Cubra a ferida e as extremidades ósseas com compressa estéril umedecida em solução fisiológica. Não recoloque o osso exposto para dentro. Se a ponta se retrair sozinha durante a manipulação, escreva isso.
7. 7Remover apenas detritos grosseiros acessíveis e cobrir; não irrigar profundamente nem explorar fora do desbridamento cirúrgico.
8. 8Prescreva e faça correr a primeira dose do antimicrobiano agora, antes da radiografia e antes de o ortopedista chegar. Escreva o nome da droga e a hora exata da infusão.
9. 9Resolva o tétano com as três perguntas do cartão; o esquema é o do capítulo de tétano, e a fratura exposta já entrou na coluna do alto risco pelo mecanismo.
10. 10Analgesia precoce em paralelo ao exame neurovascular e às outras medidas; registrar horários e reavaliar.
11. 11Se faltar pulso ou perfusão, alinhe com tração suave no eixo e reavalie; se a dor for significativa ou houver resistência, pare — a exceção é nomeada na própria régua federal.
12. 12Imobilize incluindo as articulações vizinhas, com a ferida já coberta, e reavalie as quatro depois da tala; a técnica é do capítulo de imobilização provisória e tala.
13. 13Radiografia em duas incidências com as articulações vizinhas, com o membro já imobilizado e o antibiótico já correndo.
14. 14Telefone ao ortopedista com os seis dados escritos; mantenha o doente em jejum a partir da decisão cirúrgica e acerte quem cancela o jejum se a cirurgia for adiada.
15. 15Reavalie o membro em intervalos curtos e anotados até a mesa: a fratura exposta aumenta o risco de compartimento hipertenso, não o dispensa.

A diferença de terminologia entre documentos não autoriza prolongamento automático. A AAOS 2022 trata a prevenção de infecção após fratura exposta como profilaxia e não recomenda estendê-la além de um dia nas lesões fechadas e nas expostas que não sejam tipo III ou possivelmente tipo II. A diretriz também diferencia a necessidade de cobertura gram-negativa nas lesões mais graves. Portanto, os períodos de 48 horas ou cinco dias nas tabelas históricas devem ser identificados como regimes daqueles documentos, e não como regra universal. A prescrição precisa de indicação, critério de revisão e duração definida; infecção estabelecida exige outra avaliação.

Doses de clindamicina diferentes aparecem nos documentos comparados. Essa divergência deve levar à consulta ao protocolo aplicável, e não à conclusão automática de erro por comparação entre tabelas de procedimentos distintos. Confirme dose, intervalo, diluição e velocidade da apresentação disponível; a escolha também precisa preservar a cobertura necessária para a lesão.

O cálculo do aminoglicosídeo é uma conferência de prescrição. Para um peso de cálculo de 82 kg, 5 mg/kg correspondem a 410 mg, enquanto 240 mg correspondem a 2,93 mg/kg. Esses números não provam ineficácia de um regime profilático por comparação com uma bula destinada a infecção grave. Primeiro confirme se o fármaco é indicado; depois verifique peso de cálculo, função renal, dose, intervalo e monitorização do esquema escolhido.

Um degrau na própria bula da gentamicina, que vale como aviso geral sobre dose fixa. A bula manda 60 mg três vezes ao dia para adultos de 60 kg ou menos — 180 mg por dia, exatamente 3,0 mg/kg num paciente de 60 kg — e 80 mg três vezes ao dia para adultos com mais de 60 kg, ou seja 240 mg. A cem gramas de diferença no peso, de 60,0 para 60,1 kg, a dose diária salta 33%, de 180 para 240 mg, e a dose por quilo salta de 3,00 para 3,99 mg/kg/dia. Nenhuma das duas está errada isoladamente; o que a conta mostra é que esquema por faixa de peso produz descontinuidade, e que numa droga com janela terapêutica estreita a descontinuidade importa.

Uma conferência que fechou e uma que preocupa, as duas na mesma tabela de bula. A bula da clindamicina declara dois tetos acima da tabela de infusão: concentração que não deve exceder 18 mg/mL e taxa que não deve exceder 30 mg/min. Recalculadas as cinco linhas usuais dela: 300 mg em 50 mL em 10 min dão 6 mg/mL e 30 mg/min; 600 mg em 50 mL em 20 min dão 12 mg/mL e 30 mg/min; 900 mg em 50 mL em 30 min dão 18 mg/mL e 30 mg/min; 1.200 mg em 100 mL em 40 min dão 12 mg/mL e 30 mg/min. Nenhuma linha viola nenhum teto — essa é a conferência que fechou. O que preocupa é que todas as cinco rodam exatamente em 30 mg/min, o máximo permitido, e a linha de 900 mg no menor volume oferecido cai exatamente sobre o teto de concentração. A tabela “usual” é a tabela máxima: qualquer aceleração pela bomba ou pelo gotejo já viola a bula. Na prática do plantão, isso significa que os 600 mg da fratura exposta levam 20 minutos e não se empurram.

O que o SUS fornece, medido por busca exata no texto normalizado da Rename 2024, e o achado é grande. Cefazolina não consta. Cefalotina não consta. Cefuroxima, ampicilina, oxacilina e vancomicina também não constam. Gentamicina aparece só em uso oftálmico: pomada de 5 mg/g e solução de 5 mg/mL, sem nenhuma apresentação sistêmica. Clindamicina consta apenas como cápsula de 150 e de 300 mg e em apresentações tópicas — não há injetável. Isto é: a cefalosporina de 1ª geração que as duas réguas brasileiras colocam como droga central da fratura exposta, e o aminoglicosídeo que ambas acrescentam nos graus II e III, estão fora do elenco nacional nas formas em que são prescritos. A Rename não é cega a injetáveis — traz benzilpenicilina potássica de 5.000.000 UI injetável e sulfato de amicacina de 250 mg/mL injetável, os dois no componente Estratégico, e ceftriaxona em pó para solução injetável no Básico, em três apresentações — 250 mg, 500 mg e 1 g. Nada disso impede um hospital de ter as drogas, porque hospital compra fora do elenco; muda o que se pode dar como certo quando o financiamento é o federal — e explica por que a escolha real, no interior, costuma ser a que o almoxarifado tem.

Uma armadilha de embalagem que a conta expõe. A alternativa que o anexo federal oferece quando o aminoglicosídeo não serve — paciente acima de 60 anos, em choque ou com mioglobinúria — é ceftriaxona 2 g seguidos de 1 g a cada 12 horas. A ceftriaxona é a única droga desse esquema que consta da Rename 2024 na forma em que se prescreve, e consta em três apresentações de pó para solução injetável, todas no componente Básico: 250 mg, 500 mg e 1 g. Daí a armadilha: a dose escrita na prescrição não diz quantos frascos a enfermagem vai abrir. Dois gramas de ataque são 2 frascos se a farmácia tiver a apresentação de 1 g, 4 frascos se tiver a de 500 mg e 8 frascos se só tiver a de 250 mg. No curso de 5 dias — 3 g no primeiro dia e 2 g por dia depois, 11 g ao todo — são 11, 22 ou 44 frascos. O número quadruplica entre a maior e a menor apresentação sem que uma vírgula da prescrição mude, e quem monta a bandeja é quem descobre. Por isso “qual apresentação vocês têm?” é pergunta de plantão, não de farmacêutico. Some-se a isso o aviso literal da bula da apresentação intramuscular: o diluente que vem na caixa é solução de lidocaína a 1% e nunca deve ser administrado na veia. Um serviço que só tem a caixa intramuscular e precisa da via endovenosa tem de reconstituir com outro diluente, e essa é uma troca que se combina com a farmácia antes, não às três da manhã.

Dois relógios na mesma caixa da diretriz capixaba. O Quadro 36 declara, em duas frases seguidas, que a antibioticoprofilaxia deve idealmente começar antes de 3 horas e que já há evidência de que deve haver esforço para administrar cefalosporina de 1ª geração por via endovenosa ainda na fase pré-hospitalar, na primeira hora após o trauma. Não é contradição de conteúdo, mas é ambiguidade de meta: um serviço que auditar “tempo até o antibiótico” pode escolher qualquer das duas e chamar de conformidade, e a distância entre elas — duas horas — é exatamente a distância que este capítulo discute. Para o doente à frente, a leitura segura é a mais curta.

A lacuna federal, que é o achado mais desconfortável da lista. O protocolo do SAMU 192 é a única régua federal que descreve a fratura exposta gesto a gesto, na folha AT20, com doze passos numerados. Nenhum deles é antibiótico. Isso é coerente com o escopo do documento, que é pré-hospitalar e não prescreve antimicrobiano em folha nenhuma. Mas o resultado prático é que a frase mais forte já escrita em documento brasileiro sobre este assunto — a de que a antibioticoprofilaxia precoce é o fator isoladamente mais importante na prevenção da infecção, e que o esforço deve ser administrá-la ainda no pré-hospitalar — está numa diretriz estadual, enquanto a régua federal que descreve o atendimento pré-hospitalar não tem esse passo. Os dois documentos não se contradizem: um simplesmente não trata do que o outro considera decisivo.

Comparação entre as duas edições do caderno 4 da Anvisa, feita porque a data do arquivo não basta. Na 1ª edição, de 2013, com 92 páginas, não há Anexo V, não há seção XVI de trauma e a palavra Gustilo não aparece nenhuma vez: a tabela que hoje escreve dose por grau de fratura exposta simplesmente não existia. Em compensação, a edição de 2013 tem uma Tabela 2, de classificação dos procedimentos ortopédicos em eletiva, necessária e emergência, que colocava fraturas expostas de baixo grau entre as necessárias e fraturas expostas graves entre as emergências, ao lado da fasciotomia por síndrome compartimental — e essa tabela não sobreviveu na edição de 2017. Ou seja, entre as duas edições o documento ganhou a dose e perdeu a única frase que dizia em que prioridade cirúrgica a fratura exposta entra. Diferença de licença, também medida: a edição de 2013 declara “Todos os direitos reservados”, com reprodução permitida mediante citação e vedação a fim comercial.

A contradição interna do protocolo municipal de classificação de risco, medida linha a linha. Na seção de politraumas, o documento define politraumatismo incluindo nominalmente “fratura exposta” entre os critérios, e politraumatismo é vermelho. Nas seções de alterações musculoesqueléticas e de trauma e quedas, do mesmo documento, o vermelho exige “fratura exposta de ossos longos (fêmur e quadril)” e a fratura exposta “de ossos médios ou curtos sem sangramento ativo” cai no laranja. O mesmo paciente recebe duas cores conforme o fluxo aberto pela triagem. Some-se a glosa: a expressão “ossos longos” é exemplificada por “fêmur e quadril”, e quadril não é osso, é região articular — enquanto a tíbia, que é osso longo e é o osso que mais se expõe, não aparece na lista de exemplos. O protocolo catarinense de 2025 diz “ossos longos ou vértebras”, sem glosa, e nesse caso a tíbia exposta é prioridade máxima. Entre os dois documentos, o mesmo doente espera tempos diferentes.

Uma conferência que fechou, e vale registrar porque a fronteira numérica costuma falhar em tabelas assim. Lidos literalmente, os três graus do Quadro 35 capixaba não deixam faixa órfã nem valor pertencendo a duas classes: tipo I é exposição menor do que 1 cm, tipo II é exposição entre 1 cm e 10 cm, tipo III é exposição maior do que 10 cm. O valor 1 cm cai no tipo II e o valor 10 cm cai no tipo II, sem sobreposição com o III. A crítica deste capítulo à tabela não é aritmética — é sobre a variável escolhida.

O que a tabela capixaba não diz, e o capítulo declara como leitura própria. O Quadro 35 grada por três eixos — tamanho da exposição, contaminação e cominuição — e não nomeia mecanismo nenhum. Não há no quadro, nem em nenhum outro documento brasileiro localizado para este capítulo, a lista de situações que classificariam como tipo III independentemente do tamanho da ferida. Este capítulo não afirma qual seria essa lista, porque não a leu em fonte brasileira aberta. Afirma, sim, e como dedução própria, uma consequência que decorre do mecanismo já descrito: dos três eixos do quadro, o tamanho da ferida é o único mensurável na sala e é o menos informativo dos três, e por isso a gradação atribuída na emergência erra sistematicamente para baixo. Isso é leitura deste capítulo, não citação.

Duas conferências de aritmética na diretriz capixaba, uma que fechou e uma que não. A que fechou: a tabela de gastos com internações por causas externas traz quatro regiões de saúde e uma linha de total do estado, para seis anos; somadas as quatro regiões ano a ano, o resultado bate com o total declarado nos seis anos, até os centavos, com diferença zero. A que não fechou é de texto, não de número: a frase que apresenta essa tabela afirma que o valor gasto é “cada vez maior no decorrer dos anos e para todas as regiões de saúde”, e a própria tabela mostra queda em 2017 nas quatro regiões — Norte −13,8%, Central −7,5%, Metropolitana −14,6%, Sul −2,3% — e no estado, de 28,8 para 25,7 milhões, ou −10,9%. Quando texto e tabela do mesmo documento divergem, quem manda é a tabela.

Uma segunda divergência entre texto e tabela no mesmo documento. A introdução da diretriz capixaba afirma que as causas externas ocupam a primeira posição na faixa etária “de 01 a 49 anos”. O parágrafo que apresenta a tabela de mortalidade por faixa etária diz “entre 05 a 49 anos”, e a tabela mostra que, na faixa de 1 a 4 anos, as causas externas aparecem em segundo lugar, atrás de malformações congênitas e anomalias cromossômicas. As três afirmações estão a poucas páginas de distância uma da outra. Isso não muda a conduta de ninguém, mas calibra a leitura: o mesmo documento que traz o único quadro brasileiro de Gustilo tem revisão de texto imperfeita, e por isso cada número dele foi reconferido para este capítulo.

Nota de identidade sobre a fonte mais recente da lista. O protocolo de profilaxia antimicrobiana do HU-UFGD declara, no cabeçalho de todas as 48 páginas, emissão em 27 de fevereiro de 2026, versão 06, publicação pela Resolução nº 32 daquela mesma data e próxima revisão em 2028. O quadro de histórico de versões dentro do documento, porém, data a versão 06 de novembro de 2025. São três meses de diferença sobre a mesma versão, dentro do mesmo arquivo. A datação adotada aqui é a do cabeçalho, porque ela está vinculada a uma resolução publicada em boletim de serviço — norma vinculada é o teste mais forte, e é o que se usou.

Por fim, uma ausência que é achado. Os Consensos Brasileiros de Ortopedia e Traumatologia, publicados pela sociedade da especialidade, foram varridos inteiros à procura de um capítulo sobre fratura exposta. Não há. O assunto aparece apenas como critério de exclusão de ensaios clínicos citados em pareceres sobre outros temas e como indicação de tratamento cirúrgico em fraturas específicas — clavícula, olécrano, epicôndilo medial, úmero proximal. Some-se a isso que não foi localizado protocolo clínico e diretriz terapêutica nacional sobre o tema. A régua brasileira da fratura exposta, portanto, é montada de pedaços: um protocolo pré-hospitalar federal de 2014, um anexo federal de controle de infecção de 2017, uma diretriz estadual de 2018 e protocolos de comissão hospitalar. É isso, e o leitor precisa saber que é isso.

O que segue é a noite do Euclides Zaidan na ordem do relógio, com a hora de cada coisa. Ele chegou às 21h10 e o acidente foi por volta das 20h30 — quarenta minutos já foram gastos antes de você ver a perna, e essa é a parte do intervalo que não estava na sua mão. O resto está.

Com o grau ainda incerto, descreva mecanismo, contaminação e partes moles e inicie o esquema do protocolo atualizado do serviço com supervisão. Não transforme alta energia, isoladamente, em indicação automática de gentamicina. Cobertura, dose e duração são decisões distintas e precisam ser registradas; a definição operatória da lesão permite revê-las.

Antibiótico precoce, esquema e duração revistos. Iniciar profilaxia IV o mais cedo possível, idealmente na primeira hora após a lesão. O esquema deve seguir gravidade, contaminação, alergia e protocolo atualizado do serviço; cobertura gram-positiva é básica e cobertura adicional depende do cenário. Não comparar dose profilática automaticamente com bula de tratamento de infecção grave. Aminoglicosídeo exige função renal, peso de cálculo e monitorização; alergia não deve ser reduzida a trocar tudo por clindamicina, pois a cobertura pretendida pode mudar. Durações de cinco dias descritas em documentos antigos não são padrão universal: reavaliar após desbridamento/cobertura, evitando prolongamento sem indicação. Infecção estabelecida é outro problema.

A urgência operatória depende da lesão. Isquemia, síndrome compartimental e contaminação agrícola, aquática ou por esgoto exigem discussão imediata para cirurgia. As demais fraturas também precisam de desbridamento oportuno por equipe competente, sem regra simplista de seis horas nem espera passiva por radiografia. Antes de cuidar do membro, controlar hemorragia ameaçadora e avaliar trauma sistêmico. Pulsos presentes não excluem síndrome compartimental. Na suspeita, liberar compressões externas, manter o membro aproximadamente ao nível do coração e acionar cirurgia; não elevar excessivamente um membro hipoperfundido.

1. 21h10 — antes de qualquer material: expor, examinar as quatro, escrever

   A calça já vem cortada, mas expor não é ver a ferida: é ver o membro. Retire a bota do lado lesado e o relógio, levante a perna com as duas mãos apoiando acima e abaixo do foco, sem fletir, e olhe a face posterior — é onde mora a segunda ferida que ninguém procurou. Depois as quatro, comparando com o lado são e com registro inicial tão logo possível, sem atrasar analgesia necessária: pulso tibial posterior e pedioso, enchimento capilar, sensibilidade no dorso e na planta, e movimento ativo dos pododáctilos. No Euclides os pulsos estão presentes e simétricos, o enchimento é de dois segundos, a sensibilidade está preservada e ele mexe os dedos com dor. Escreva as quatro com a hora. Essa linha é o que, às duas da manhã, vai permitir dizer se um pé dormente é do trauma ou da tala.

   Prescrição

   • Membro descoberto do quadril ao pé, com inspeção da face posterior e retirada de bota, meia e adornos
   • Registro das quatro — pulso, perfusão, sensibilidade e mobilidade — com hora e comparação com o lado são
   • Monitorização não invasiva, acesso venoso periférico calibroso em membro superior, coleta de hemograma, tipagem com prova cruzada e função renal na mesma punção

2. 21h14 — a ferida: descrever, cobrir, não recolocar

   Descrever a ferida uma vez, retirar apenas contaminação grosseira superficial facilmente removível e cobrir com compressa estéril umedecida e cobertura apropriada. Não explorar, escovar, irrigar profundamente nem fazer mini-desbridamento no pronto atendimento; limpeza definitiva pertence ao ambiente cirúrgico. Não empurrar deliberadamente osso exposto para dentro. Alinhamento necessário para perfusão ou proteção do membro é manobra distinta, feita por equipe treinada com exame antes e depois.

   Prescrição

   • Descrição da ferida no prontuário antes de cobrir: face, terço, forma, tamanho medido, fundo e contaminação visível
   • Retirar apenas detritos grosseiros acessíveis; não irrigar profundamente nem explorar a ferida fora do desbridamento cirúrgico.
   • Cobertura com compressa estéril umedecida em solução fisiológica e curativo não compressivo sobre a ferida
   • Não recolocar a extremidade óssea exposta; se ela se retrair durante a manipulação, registrar em prontuário e comunicar à equipe que receber o doente

3. 21h18 — iniciar e registrar a primeira dose do antibiótico

   A profilaxia começa antes de esperar radiografia ou parecer presencial. Para Euclides, registre a contaminação com terra e discuta o esquema previsto para esse cenário pelo serviço. A cefalosporina usada e sua posologia devem corresponder ao protocolo e ao produto disponível. Se o protocolo indicar gentamicina, calcule com o peso apropriado, função renal e avaliação de risco; comparar a dose profilática com a bula de tratamento de infecção grave não demonstra, por si só, subdose. Colha a função renal em paralelo e valide a administração com o supervisor. A primeira dose apropriada de cobertura básica não deve ficar esperando essa definição. Registre acidente às 20h30 e início da infusão às 21h18: quarenta e oito minutos.

   Prescrição

   • No esquema local ilustrado: cefalotina 2 g IV agora, com preparo e velocidade conforme produto; se adotada cefazolina, usar a posologia correspondente do protocolo. Confirmar alergia, peso e função renal para manutenção, sem transpor automaticamente os intervalos entre drogas.
   • Gentamicina apenas se indicada pelo protocolo e validada para o paciente. Exemplo de cálculo, se escolhido 5 mg/kg com peso de cálculo de 82 kg: 410 mg; a solução de 40 mg/mL fornece 10,25 mL. Diluição, infusão, intervalo e monitorização dependem do esquema e da função renal; não é uma prescrição automática diária.
   • Na história de alergia, caracterizar a reação e escolher alternativa compatível com o espectro necessário. Clindamicina pode substituir a cobertura gram-positiva em situações apropriadas, mas não cobre automaticamente toda a necessidade gram-negativa de uma lesão grave.
   • Registro em prontuário do nome da droga e da hora exata do início da infusão, ao lado da hora do acidente

4. 21h24 — o tétano, em três perguntas

   Você não precisa decidir se este ferimento é de alto risco: ele já é, por mecanismo, porque fratura exposta está nominalmente na lista do quadro federal, ao lado de politraumatismo. O que falta são as três perguntas. Euclides tem cartão, o cartão está em casa, ele lembra de ter tomado “aquela do tétano” quando começou a trabalhar de moto, há uns quatro anos, e não sabe quantas doses tem registradas. Situação vacinal, portanto, não confirmada — e não confirmada tem conduta própria na tabela. A escolha da linha, do produto e da dose é do capítulo de tétano, na apostila de Infectologia; o que é deste capítulo é ter chegado até aqui em três perguntas, na sala, e não ter empurrado a decisão para quando a família trouxer o cartão.

   Prescrição

   • Três perguntas registradas: existência de cartão, número de doses registradas e data da última
   • Conduta conforme o quadro de condutas profiláticas do Guia de Vigilância em Saúde, na coluna de ferimento de alto risco — esquema, produto e dose no capítulo de tétano
   • Se houver indicação de imunização passiva, aplicar em massa muscular diferente da vacina e registrar produto, dose e local

5. Desde a admissão — analgesia em paralelo ao exame

   Analgesia começa cedo, em paralelo à avaliação e ao antibiótico. Fazer e registrar exame neurovascular inicial tão logo possível; isso não exige deixar o paciente com dor intensa até terminar tétano, descrição e exames. Titular analgésico com monitorização. Se bloqueio for utilizado, registrar território e limitações para reavaliação, mantendo vigilância clínica e possibilidade de síndrome compartimental.

   Prescrição

   • Analgesia venosa titulada desde cedo, com exame neurovascular inicial documentado sem atraso evitável e reavaliação seriada.
   • Anotação do horário de cada dose ao lado do exame que a precedeu
   • Se for feito bloqueio de nervo periférico, registrar hora, território bloqueado e a perda temporária do exame sensitivo e motor daquele território
   • Antiemético conforme necessidade e reavaliação da dor quinze minutos após cada dose

6. 21h38 — alinhar, se for preciso, e imobilizar

   No Euclides a perna está angulada e rodada, mas o pé é quente, rosado e com pulso — não há indicação de manobra de reanimação de membro, e a decisão de alinhar aqui é sobre dor, sangramento e proteção da pele, não sobre perfusão. Alinhamento suave por tração no eixo, com um segundo par de mãos apoiando acima e abaixo do foco, até que o membro fique reto o bastante para caber na tala sem que a ponta óssea trabalhe contra a pele. Se houvesse dor significativa ou resistência, pararia — é a exceção nomeada na própria régua federal. A tala pega da coxa ao pé, prendendo as duas articulações vizinhas, a ferida já está coberta e a compressa não é comprimida pela atadura. A técnica da imobilização, o acolchoamento e as armadilhas da atadura circular são do capítulo de imobilização provisória e tala. Depois da tala, as quatro de novo, com hora.

   Prescrição

   • Alinhamento por tração suave no eixo, com apoio acima e abaixo do foco, interrompido diante de dor significativa ou resistência
   • Imobilização incluindo as articulações vizinhas, com a ferida coberta e sem compressão sobre a compressa
   • Reavaliação das quatro imediatamente após a imobilização, com hora, e registro do que mudou
   • Elevação do membro e vigilância de garrote pela atadura ou pelo edema

7. 21h50 — imagem e atualização da equipe já acionada

   A radiografia é feita em duas incidências, com as articulações vizinhas, depois da proteção e imobilização do membro, sem ter atrasado antibiótico, analgesia ou o acionamento da equipe. Atualize o ortopedista já chamado desde a admissão com os seis dados abaixo. Organize jejum, hidratação e previsão cirúrgica com cirurgia e anestesia; se houver adiamento, reavalie essas ordens com a equipe, sem liberar alimentação automaticamente. A conversa com paciente e família acompanha o planejamento.

   Prescrição

   • Radiografia da perna direita em duas incidências, com as articulações vizinhas dentro do campo, feita após a imobilização
   • Jejum e hidratação conforme planejamento cirúrgico e anestésico, com reavaliação explícita pela equipe se a previsão de sala mudar.
   • Telefonema ao ortopedista com seis dados: idade e mecanismo com a hora do acidente; osso e segmento; descrição da ferida; as quatro do membro e o que se fez; antibiótico com nome e hora; situação do tétano
   • Contato com a regulação, se houver indicação de transferência, com os mesmos seis dados

8. 22h20 até a mesa — reavaliar, e entregar informação em vez de opinião

   A partir daqui o trabalho é de vigilância e de registro. Reavalie o membro a cada trinta ou sessenta minutos, sempre a mesma pessoa quando possível, sempre com hora: dor em tendência, sensibilidade, movimento ativo dos dedos, temperatura e cor do pé, e dor à extensão passiva dos dedos. Se a dor subir com o membro já imobilizado e já medicado, abra a atadura e olhe antes de pedir mais opioide, e leve a hipótese de compartimento hipertenso ao capítulo que a trata. Quando o Dr. Libânio chegar, o que você entrega não é uma opinião sobre o grau: é a descrição da ferida como ela chegou, o par de horários — acidente e antibiótico —, as quatro antes e depois da tala, o que já foi resolvido do tétano e a radiografia. Com isso ele decide o que trazer e quando abrir a sala.

   Prescrição

   • Reavaliação neurovascular do membro a cada 30 a 60 minutos, com hora, comparando com o registro anterior
   • Revisar indicação, espectro, doses e duração após avaliação cirúrgica e resultados pertinentes; ajustar manutenção e monitorização à função renal e ao protocolo, registrando o motivo de continuar ou suspender.
   • Passagem estruturada ao ortopedista e à equipe do centro cirúrgico, com a descrição original da ferida
   • Anotação, na folha de encaminhamento, do horário do acidente e do horário da primeira dose de antimicrobiano

Reavaliar uma fratura exposta é comparar, não descrever de novo. Cada parâmetro abaixo só vale contra a medida anterior, feita de preferência pela mesma pessoa e sempre com hora — e a pior reavaliação é a que produz um adjetivo novo sem um número anterior ao lado.

Depois da sala de emergência, a vigilância continua. Embolia gordurosa é a passagem de gordura para a circulação, que pode ocorrer sem manifestações. A síndrome de embolia gordurosa é a repercussão clínica, por obstrução microvascular e resposta inflamatória. Após fratura de osso longo ou pelve, suspeite diante de hipoxemia ou taquipneia novas, alteração de consciência e, quando presentes, petéquias. O quadro costuma surgir entre 24 e 72 horas, mas esse intervalo não é obrigatório. A tríade completa não é necessária; esperar pelas lesões de pele pode atrasar o reconhecimento.

Diante dessa piora, reavalie imediatamente via aérea, respiração, circulação e consciência e acione a equipe responsável. Inicie suporte de oxigênio conforme necessidade, monitore continuamente saturação e sinais vitais e acompanhe trabalho respiratório e necessidade crescente de suporte. Hipoxemia persistente, aumento da demanda de oxigênio, esforço respiratório importante, instabilidade ou rebaixamento de consciência pedem avaliação precoce para terapia intensiva e suporte ventilatório. Registre a hora e a tendência; não espere que a saturação despenque para pedir ajuda.

O diagnóstico é clínico e exige avaliar outras causas: tromboembolismo pulmonar, contusão pulmonar, aspiração, pneumonia, hemorragia ou choque e lesão intracraniana ou efeito de fármacos. Gasometria, hemograma e imagem torácica podem ajudar a avaliar gravidade e alternativas, mas nenhum resultado isolado confirma a síndrome. A escolha de angiotomografia ou de neuroimagem depende da suspeita e da estabilidade; não se pede uma tomografia apenas para cumprir um rótulo.

O tratamento é principalmente de suporte. Anticoagulação plena ou trombólise não são tratamento rotineiro da síndrome de embolia gordurosa; isso não elimina a necessidade de profilaxia de tromboembolismo venoso quando indicada no trauma. Corticoide também não deve ser iniciado rotineiramente com esse objetivo. Imobilização e estabilização oportuna reduzem movimentação do foco, mas operar cedo exige condições fisiológicas adequadas. No paciente instável, a equipe pode optar por estabilização provisória e controle de danos, adiando a fixação definitiva até a ressuscitação permitir.

Meses depois, a pergunta muda: há progresso da consolidação? No atraso de consolidação, a recuperação é mais lenta que a esperada para aquela fratura, ainda podendo progredir. Na pseudoartrose, a união não se estabelece e a evolução clínica e as imagens seriadas mostram falta de progressão. Dor persistente no foco ou ao apoiar exige investigação, mas não se deve provocar mobilidade para testar se o osso colou. Não existe um único prazo, igual para todos os ossos e tratamentos, que resolva essa distinção.

Na consolidação viciosa, o osso uniu, porém com alteração de angulação, rotação ou comprimento. O impacto depende do osso, da deformidade, da dor, da marcha e das atividades do paciente; deformidade aparente não indica automaticamente cirurgia. Compare o eixo, o comprimento e a função com o lado oposto. Rotação e repercussão articular podem exigir avaliação adicional: uma única radiografia de frente não mede tudo.

No seguimento, reúna data e mecanismo da fratura, tratamento e cirurgias, evolução da dor e do apoio, estado da pele, exame neurovascular e radiografias atuais em duas incidências com as anteriores. Dor persistente, perda funcional ou ausência de progresso justificam reavaliação ortopédica programada com prioridade, sem aguardar passivamente um número de meses. Considere tabagismo, condições do hospedeiro, estabilidade e infecção. Drenagem ou fístula na região da fratura ou do implante exige avaliação ortopédica prontamente por possível infecção relacionada à fratura; febre, piora local rápida ou sinais sistêmicos exigem atendimento urgente. Infecção e pseudoartrose podem coexistir. O capítulo O que a radiografia ainda não mostra aprofunda a investigação infecciosa.

Quase toda conversa em torno de uma fratura exposta acontece com o paciente acordado, com dor e com a perna à vista — e com uma pergunta na frente de todas as outras. As falas abaixo servem para essa cena, e nenhuma delas depende de você saber o desfecho.

Uma regra atravessa as sete: não prometa o que não é seu para prometer, e não se esconda atrás de “o ortopedista vai explicar”. O que você pode dizer com segurança é o que está sendo feito agora e por quê, e isso já é quase tudo o que a pessoa deitada ali precisa ouvir nos primeiros minutos.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao Euclides Zaidan: 27 anos, 82 quilos, entregador de aplicativo, colisão moto-carro por volta das 20h30, chegada às 21h10 num hospital de cento e dez leitos com ortopedista de sobreaviso a quarenta minutos. Fratura exposta de terço médio de tíbia direita, ferida transversa de quatro centímetros na face anteromedial com terra na borda e osso no fundo, perna angulada e rodada, pé quente com pulsos presentes, dor dez. Cartão de vacina em casa, história vacinal incerta. Veja a noite inteira decidida na ordem em que ela aconteceu.

1. antes de encostar na perna, examino as quatro e escrevo

   Exponho o membro inteiro, tiro a bota e o relógio, levanto a perna com apoio acima e abaixo do foco e olho a face posterior. Pulso tibial posterior e pedioso presentes e simétricos, enchimento capilar de dois segundos, sensibilidade preservada no dorso e na planta, mexe os dedos com dor. Anoto as quatro com a hora, 21h11, e a comparação com o lado são. Essa linha é a que, às duas da manhã, vai distinguir um pé dormente pelo trauma de um pé dormente pela tala.

2. descrevo a ferida antes de cobrir, e cubro sem recolocar

   Retiro o curativo do socorrista uma vez só. Meço com fita: quatro centímetros, transversa, face anteromedial do terço médio, terra na borda, osso branco no fundo, sem jato. Escrevo tudo isso. Enxáguo brevemente com solução fisiológica porque há sujidade visível, sem escovar, sem antisséptico dentro e sem pressão. Cubro com compressa estéril umedecida. Não empurro o osso para dentro. Não escrevo grau nenhum no prontuário: escrevo a descrição e, no campo de classificação, “a classificar após desbridamento”.

3. prescrevo o antimicrobiano agora, e escrevo a hora

   Prescrevo a primeira dose conforme o protocolo do serviço, depois de verificar alergias, e registro mecanismo e contaminação para revisar o espectro com a equipe. A aplicação dos esquemas e do cálculo de gentamicina, caso indicada, está no bloco de conduta: não transfiro uma dose por peso sem avaliar função renal e risco. A profilaxia apropriada não espera o laudo. Anoto acidente por volta das 20h30 e primeira dose às 21h18, intervalo de quarenta e oito minutos.

4. resolvo o tétano em três perguntas e cedo o esquema

   Não preciso decidir se o ferimento é de alto risco: fratura exposta está nominalmente na lista do quadro federal, por mecanismo. Pergunto cartão, número de doses e data da última. Cartão existe, está em casa, ele lembra de uma dose há uns quatro anos e não sabe quantas tem. Situação vacinal incerta, e incerta tem linha própria na tabela. A escolha da conduta, do produto e da dose é do capítulo de tétano, na apostila de Infectologia — e é para lá que vou, com essas três respostas na mão.

5. analgesia depois do exame, alinhamento pela pele e não pelo pulso

   Só agora a analgesia venosa titulada, com o exame neurológico já escrito e o horário da dose anotado ao lado dele. O pé tem pulso, então não há manobra de reanimação de membro a fazer: alinho por tração suave no eixo pelo que a angulação faz com a pele e com a dor, com um segundo par de mãos, e pararia diante de dor significativa ou resistência — a exceção é nomeada na régua federal. Tala da coxa ao pé, com as duas articulações vizinhas presas, ferida coberta, atadura sem comprimir a compressa. Reavalio as quatro depois da tala, 21h44, e anoto.

6. imagem, jejum e um telefonema de quarenta segundos

   Radiografia da perna em duas incidências, com as articulações vizinhas dentro do campo, com o membro já imobilizado e o antibiótico correndo há trinta minutos. Jejum a partir da decisão cirúrgica, com nome de quem o revoga se houver adiamento. E o telefonema, escrito antes de discar: 27 anos, moto contra carro às 20h30; fratura exposta de terço médio de tíbia direita; ferida transversa de quatro centímetros, osso no fundo, terra na borda; as quatro presentes e simétricas na admissão e após a tala; cefalotina e gentamicina desde as 21h18; tétano com situação vacinal incerta, conduta em andamento.

7. vigio até a mesa, e o que vigio tem hora

   Reavaliação a cada trinta minutos: dor em tendência, sensibilidade, movimento dos dedos, cor e temperatura do pé, dor à extensão passiva dos dedos, e a marca de sangue no curativo com hora. Se a dor crescer com a perna já talada e medicada, abro a atadura e olho antes de aumentar opioide — e a hipótese que essa curva levanta, compartimento hipertenso, tem manejo no capítulo de imobilização provisória e tala, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso. Não abro o curativo para cada pessoa que chega, e não colho swab de superfície.

8. o que vem depois, e de quem é

   O Dr. Libânio chega às 22h20, lê a descrição, decide limpeza e fixador externo, e a classificação de Gustilo é fechada por ele na mesa, depois do desbridamento — que é onde ela fecha. Daqui em diante, três coisas mudam de dono e vale nomeá-las. A profilaxia de tromboembolismo neste doente imobilizado é do capítulo de profilaxia de tromboembolismo venoso no perioperatório, na apostila de Pré e Pós-operatório. A complicação que esta fratura pode produzir — osteomielite — é reconhecida aqui pela persistência de dor, febre e secreção na ferida operada, mas o diagnóstico e o tratamento são do capítulo de monoartrite aguda e artrite séptica, na apostila de Reumatologia. E a comunicação de acidente de trabalho, que este entregador vai precisar, é do capítulo de acidente de trabalho, na apostila de Medicina do Trabalho. O que fica deste capítulo é o par de horários que ele levou para o centro cirúrgico.

Agora é a dona Enedina Zuquim, 58 anos, 61 quilos, trabalhadora rural, que chega às 3h40 de um domingo. Estava capinando ao entardecer, por volta das 18h, e a enxada de outra pessoa acertou a perna dela; caiu sentada num barranco de terra molhada. O marido esperou passar, tentou amarrar com pano, e só depois de a dor não ceder é que buscaram o carro do vizinho. Ela chega quase dez horas depois, com um pano de prato colado por sangue seco no terço distal da perna esquerda, febre não aferida, dor sete. Sob o pano, ferida de dois centímetros com bordas maceradas e terra dentro, sobre uma perna deformada e edemaciada. Pulso pedioso palpável, pé morno, sensibilidade preservada, movimenta os dedos. Ela é diabética, usa metformina, e diz que a última vacina foi “no posto, faz muito tempo”. O hospital não tem ortopedista nem centro cirúrgico à noite; a referência fica a cento e dez quilômetros. Você é o interno da escala. Antes de ler a resposta, decida: o que muda em relação ao Euclides, e o que não muda.

1. primeiro, o que não muda

   As quatro do membro, com hora, antes de qualquer coisa. A descrição da ferida antes de cobrir. O antimicrobiano imediato, escolhido por mecanismo e contaminação, com a hora anotada. A regra de não recolocar e de não desbridar na sala. E a pergunta do tétano, que já está resolvida em metade: fratura exposta é ferimento de alto risco por mecanismo, e o esquema é do capítulo de tétano.

2. o que muda pelo tempo

   Dez horas entre o trauma e a admissão não são motivo para não dar o antibiótico — são motivo para dar agora e para escrever a hora do acidente, 18h, separada da hora da admissão, 3h40. Esse intervalo é o dado que o cirurgião vai usar para decidir a agressividade do desbridamento e a expectativa de fechamento, e ele só existe se alguém perguntou. Registre também quanto tempo o pano ficou no lugar e o que foi feito em casa.

3. o que muda pelo mecanismo e pelo lugar

   Ferimento por instrumento agrícola, em terra molhada, é a situação que a régua capixaba prevê à parte: para contaminação fecal ou clostridial potencial, considerar acréscimo de penicilina ao esquema. A pergunta “caiu onde e em quê” é exame complementar aqui, e a resposta muda a prescrição. Note que nada disso depende do tamanho da ferida: dois centímetros não tornam esta lesão menos contaminada que a de quatro do Euclides.

4. o que muda pelo curativo aderido

   Pano de prato colado por sangue seco não se arranca para ver como está. Se não houver dúvida sobre perfusão nem sangramento ativo — e aqui não há, o pé é morno e tem pulso —, umedeça generosamente com solução fisiológica, retire o que sair sem tracionar e cubra por cima do que ficar aderido, escrevendo em prontuário que não foi removido e por quê. Cada retirada é reinoculação, e a próxima abertura será na mesa.

5. o que muda pelo doente

   Diabetes muda o prognóstico infeccioso e muda a prescrição da noite: alguém vai ter de decidir o que fazer com a metformina no jejum e como corrigir a glicemia, e isso é do capítulo de hiperglicemia no paciente internado, na apostila de prescrição. A função renal, além disso, deixa de ser rotina e passa a ser condição para o intervalo do aminoglicosídeo. E os 61 quilos importam: por peso, 5 mg/kg dão 305 mg, e não os 240 mg da dose fixa da tabela.

6. o que muda pela ausência de centro cirúrgico

   É a diferença mais importante e a que menos se ensina. Aqui a decisão não é “esperar o ortopedista”: é transferir, e o relógio da transferência começa agora. O antibiótico sai antes do contato com a regulação, não depois. A imobilização é feita para viajar cento e dez quilômetros de estrada, incluindo as articulações vizinhas e com espaço para edema. E a folha de encaminhamento leva, por escrito, os mesmos seis dados do telefonema, mais a hora do acidente, a hora da primeira dose e o que foi ou não retirado do curativo.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.