A vertigem que se trata com as mãos

Sete e cinquenta de uma manhã de quarta-feira, unidade básica de saúde num bairro de casas baixas. A agenda tem quatorze nomes e quatro vagas de demanda espontânea. A primeira consulta é de retorno e a técnica de enfermagem já deixou a ficha em cima da mesa com uma anotação a lápis: "tontura, terceira vez".

Entra Gracinda Varejão, 63 anos, aposentada, que trabalhou trinta anos como merendeira. Ela senta devagar, apoiando a mão no braço da cadeira, e a primeira coisa que diz não é o sintoma: é o inventário. "Doutor, já fui no pronto-socorro, fiz tomografia, deu tudo normal. Me deram um remédio de labirintite, tomo desde abril. Faz três meses. Não passou."

Na bolsa ela traz o que resta da caminhada: um relatório de alta da unidade de pronto atendimento de março, com o carimbo, o laudo da tomografia sem alterações, e uma cartela pela metade de flunarizina de 10 miligramas. Na receita, letra apressada: um comprimido à noite, uso contínuo, retornar se piorar. Ela não piorou. Também não melhorou.

O que ela descreve, quando você pede para descrever, tem forma. Não é o dia inteiro. É de manhã, quando vira na cama para o lado direito para alcançar o despertador; é quando se abaixa para pegar a bacia debaixo da pia; é quando levanta a cabeça para pendurar a roupa no varal. Dura pouco — ela mede em "o tempo de eu ficar quieta e passar". Depois fica um enjoo residual e um medo que dura o dia todo. Entre um episódio e outro, ela anda, cozinha e cuida do neto sem nenhuma tontura.

Este capítulo começa exatamente aqui, no ponto em que outro capítulo terminou. A pergunta "isto é um acidente vascular cerebral?" pertence a "Tontura e vertigem no pronto-socorro", das Síndromes do Paciente na Emergência, e lá ela é respondida com o padrão temporal, o exame da marcha, a bateria ocular e a decisão sobre quem fica internado. No caso de Gracinda essa pergunta foi feita e respondida em março: ela foi triada, examinada, tomografada e liberada. O que ninguém fez desde então foi a pergunta seguinte.

A pergunta seguinte tem duas partes e as duas cabem numa consulta de unidade básica. A primeira: entre as três causas periféricas que respondem pela maioria absoluta destes pacientes — vertigem posicional paroxística benigna, neurite vestibular e doença de Ménière —, qual é esta? A segunda, que é a que muda a vida dela: o que se faz com ela hoje, nesta maca, nesta consulta. A triagem não faz a segunda. Não é função dela.

Vale dizer desde já onde este capítulo vai chegar, porque é uma frase incômoda. A causa mais comum de vertigem do mundo tem um teste diagnóstico que se faz com as mãos em dois minutos e um tratamento que se faz com as mãos em três, na mesma maca, na mesma consulta, sem nenhum equipamento. Gracinda passou três meses tomando um comprimido cuja bula, entre as indicações aprovadas, lista aterosclerose cerebral e claudicação intermitente, e que o próprio protocolo federal brasileiro classifica, em outra página, como indutor de parkinsonismo. Nada disso é erro de uma pessoa. É o que acontece quando o país inteiro aprende o diagnóstico e não aprende o gesto.

Poucas queixas são tão frequentes quanto esta, e o tamanho dela no Brasil costuma surpreender quem só viu o assunto no livro. Um inquérito de campo feito na cidade de São Paulo, com 1.960 entrevistas e financiamento da sociedade brasileira da especialidade, estabeleceu em 42% a prevalência da queixa referida de "sensação de tontura" entre adultos — foram 831 pessoas que responderam sim contra 1.129 que responderam não. Há dois picos etários: um de 49% entre 46 e 55 anos, e outro de 44% no grupo dos idosos.

O que essas pessoas sentem, quando se pede que escolham entre quatro descrições, também tem distribuição. Vertigem, no sentido de o corpo ou o ambiente rodarem, foi a escolha de 41% delas. Flutuação — zonzeira, cabeça leve, cabeça pesada — ficou com 27%. Sensação iminente de desmaio, com escurecimento visual, com 18%. E desequilíbrio, dificuldade de manter a postura, com 14% — proporção que sobe para 24% acima dos 65 anos. As tonturas de origem vestibular foram estimadas em 8,3% da população adulta da cidade.

Dois números do mesmo inquérito explicam por que este capítulo tem de morar na unidade básica e não no consultório do especialista. O primeiro: pouco menos da metade — 46% — das pessoas que relataram tontura já havia procurado um médico por causa disso; 54% nunca procuraram. O segundo: a queixa incomoda mais as mulheres, que consultam com mais frequência que os homens, com significância estatística no teste do qui-quadrado. Quer dizer que mais da metade dessa população nunca chegou a nenhuma porta, e a metade que chegou chegou na porta mais próxima, que é a atenção primária.

Dentro do universo vestibular, uma entidade domina, e a revisão brasileira que este capítulo usa dá a ela o tamanho de uma doença de massa: quase um terço da população idosa já teve pelo menos uma crise até os 70 anos de idade. O canal semicircular posterior é o acometido em 85% a 95% dos casos; o horizontal, em 5% a 10%; o anterior é raro a ponto de existirem poucos relatos na literatura. Cerca de metade dos casos é idiopática; a outra metade se distribui entre trauma, neurite vestibular prévia, isquemia vértebro-basilar, pós-operatório e repouso prolongado no leito.

A proporção entre mulheres e homens muda conforme o grupo, e essa diferença é informativa. Nos casos idiopáticos a razão é de duas mulheres para cada homem; nos casos com etiologia definida, ela cai para um para um. É o tipo de dado que sugere que o excesso feminino não é da doença, é de alguma coisa que ainda não sabemos nomear — e é honesto dizer isso em vez de repetir a razão global como se fosse propriedade da doença.

Do lado do acesso, o quadro brasileiro é o oposto do que a prevalência faria esperar. O estudo ecológico que analisou onze anos do Sistema de Informações Ambulatoriais encontrou 229.413 testes vestibulares e otoneurológicos realizados no país inteiro entre 2012 e 2022 — uma média de pouco menos de 21 mil por ano. A cobertura nacional foi de 21,2 procedimentos por 100 mil habitantes em 2022, o melhor ano da série, e de 11,3 em 2020, o pior. Apenas 12 unidades da federação, ou 44,4%, registraram o procedimento em todos os anos analisados; 14 delas, ou 51,9%, deixaram de registrar em pelo menos um ano; e o Tocantins não registrou um único exame em onze anos.

A desigualdade regional dentro desse número é maior que o número. A região Centro-Oeste chegou a 50,5 procedimentos por 100 mil habitantes em 2021 e Goiás, sozinho, a 107,7. O Nordeste, no mesmo período, caiu de 11,2 por 100 mil em 2012 para uma cobertura que a variação proporcional declarada de menos 56,3% coloca perto de 4,9 em 2022 — foi a única região que encolheu. O Distrito Federal, que tinha 101,3 por 100 mil em 2017, terminou 2022 com 4,3.

Guarde esses dois blocos de número lado a lado, porque a conclusão prática do capítulo sai da comparação entre eles e não de cada um. De um lado, 42% de adultos com tontura e 8,3% da população com tontura vestibular. Do outro, vinte e um mil exames vestibulares por ano no país e um estado que nunca fez nenhum. Se o diagnóstico dependesse do exame, este capítulo seria uma lista de encaminhamentos. Ele não é — e a razão é que o exame que falta não é o exame que decide.

Dentro do labirinto há duas famílias de sensores e a confusão entre elas explica a doença. Os canais semicirculares, três de cada lado, medem aceleração angular: cada um tem uma ampola com uma cúpula gelatinosa que se deflete quando a endolinfa se move, e essa deflexão vira frequência de disparo no nervo vestibular. Os órgãos otolíticos — utrículo e sáculo — medem aceleração linear e gravidade, e fazem isso porque sobre o seu epitélio sensorial repousa uma camada de cristais de carbonato de cálcio, os otocônios, mais densos que o meio em volta.

Em condições normais a cúpula tem exatamente a mesma densidade da endolinfa. É por isso que ela não afunda nem flutua, não responde à gravidade e só se move quando o líquido se move, o que só acontece quando a cabeça gira. Toda a vertigem posicional paroxística benigna cabe na quebra dessa igualdade: um fragmento denso, desprendido da mácula do utrículo, entra num canal semicircular e passa a puxar a endolinfa quando a cabeça muda de posição em relação à gravidade. O canal deixa de responder só a rotação e passa a responder também a inclinação.

Houve duas teorias para explicar como o fragmento faz isso, e a disputa entre elas não é história antiga: ela é o motivo de a manobra funcionar. A cupulolitíase, proposta em 1969 a partir de depósitos basofílicos encontrados aderidos à cúpula em estudos anatomopatológicos, diz que a partícula gruda na cúpula e a transforma num sensor de gravidade. A canalolitíase, que é a leitura em uso, diz que a partícula flutua livre na endolinfa e a arrasta ao cair.

A canalolitíase venceu porque explica seis características da crise que a cupulolitíase não explica, e vale percorrê-las uma a uma porque cada uma delas vira um passo do exame. A latência corresponde ao intervalo em que o fragmento, ainda parado, começa a ceder à gravidade. A ineficácia da manobra lenta é o fragmento deslizando devagar demais para acelerar a endolinfa. A duração curta é o fragmento chegando ao ponto mais baixo do canal e parando de empurrar. A fatigabilidade é a fragmentação do cálculo, que passa a mover menos líquido. A reativação depois de dias de repouso é a reagregação dos fragmentos. E a inversão do nistagmo ao sentar o paciente é o fragmento fazendo o caminho de volta.

A anatomia decide qual canal adoece. O canal posterior tem sua abertura situada abaixo do utrículo, de modo que um otocônio solto cai dentro dele por gravidade — daí os 85% a 95%. O canal anterior tem entrada muito mais difícil e por isso o acometimento é raro. O canal horizontal tem abertura mais larga, mas os movimentos de rotação lateral da cabeça, como virar na cama durante o sono, facilitam a saída espontânea das partículas — o que explica ao mesmo tempo por que ele adoece menos e por que a sua forma tende a se resolver sozinha com mais frequência.

A neurite vestibular é um mecanismo inteiramente diferente e por isso pede uma conduta inteiramente diferente. Ali não há partícula nenhuma: há perda aguda e unilateral do disparo tônico de um nervo vestibular. Os dois labirintos disparam continuamente em repouso, e o cérebro lê a diferença entre os dois lados como movimento. Quando um lado silencia de repente, a diferença passa a ser máxima e permanente, e o cérebro interpreta rotação contínua — vertigem que não passa com a cabeça parada, porque a assimetria não depende de posição.

O que resolve a neurite não é remédio nenhum: é a compensação vestibular central, um processo de reajuste do tronco cerebral e do cerebelo que reequilibra o ganho dos dois lados ao longo de dias a semanas. E é aqui que mora a segunda frase incômoda deste capítulo. A compensação é dirigida pelo erro: o sistema precisa receber o sinal do desequilíbrio, repetidamente, para corrigir o ganho. Todo fármaco que suprime a resposta vestibular — anti-histamínico sedativo, fenotiazínico, benzodiazepínico — remove justamente o sinal que dirige o reajuste. Ele alivia hoje e adia a recuperação. Não é efeito adverso: é o mecanismo de ação funcionando.

A doença de Ménière tem por trás a hidropsia endolinfática, isto é, distensão do compartimento endolinfático do labirinto membranoso. A leitura clássica é que o excesso de endolinfa rompe ou torna permeável a membrana que a separa da perilinfa, e a mistura transitória dos dois líquidos, de composições iônicas muito diferentes, despolariza o epitélio sensorial e produz uma crise que começa por sintoma auditivo e evolui para vertigem. É uma explicação com décadas de idade e com pontos abertos, e o capítulo a apresenta como leitura consolidada, não como fato demonstrado paciente a paciente. O que interessa ao internato é a consequência clínica, que é sólida: na Ménière o mesmo evento produz sintoma coclear e sintoma vestibular, e é por isso que a audição faz parte do diagnóstico e não é detalhe.

Este bloco tem uma premissa que precisa ficar explícita, porque ela é o que separa este capítulo do vizinho: o paciente já passou pela pergunta da emergência. A separação entre vertigem central e periférica, a bateria ocular do plantão, o exame da marcha, a leitura do nistagmo vertical e a decisão sobre quem entra na via do acidente vascular cerebral pertencem a "Tontura e vertigem no pronto-socorro", das Síndromes do Paciente na Emergência. Não repito nada disso aqui. O que assumo, do começo ao fim, é o passo seguinte: o paciente triado como periférico, e a pergunta de qual das três é.

A contrapartida da premissa é uma obrigação, e ela vale como regra de segurança. Se, ao longo da consulta, aparecer alguma coisa que desmanche a triagem — surdez que apareceu de repente naquele mesmo lado, um novo tipo de dor de cabeça, visão dupla, fala arrastada, dormência, dificuldade de ficar em pé sem apoio ou nistagmo que bate para cima ou para baixo —, a premissa caiu. O paciente volta a ser da emergência, e a decisão volta a ser a de lá. As três doenças deste capítulo não produzem nenhum desses achados.

Competência ao concluir este capítulo. Classificar a síndrome vestibular, executar manobra apropriada e reconhecer limites do exame. Ao discutir com o supervisor, separe achados observados, hipótese, risco imediato e plano com reavaliação. A prática deve mostrar o raciocínio que sustenta a decisão, além da execução técnica.

Este bloco inverte a ordem habitual. Não há exame de sangue nem imagem que faça o diagnóstico das três doenças deste capítulo; há uma manobra que faz o diagnóstico de uma delas e, no mesmo gesto, a trata. O exame complementar entra em dois pontos apenas: a audiometria, quando a hipótese é Ménière, e a imagem, quando alguma coisa saiu do roteiro. Todo o resto é o que se faz com as mãos.

Uma advertência antes do passo a passo, e ela vale para o capítulo inteiro. A régua brasileira que descreve estas manobras não é uma diretriz de tratamento: é um protocolo de encaminhamento, publicado pelo Ministério da Saúde em 2022 em parceria com a universidade federal gaúcha, cuja finalidade declarada é organizar a regulação do acesso. Não existe, até onde apurei, diretriz de sociedade brasileira sobre vertigem posicional paroxística benigna; não existe caderno de atenção básica sobre o tema; e o Ministério da Saúde nunca editou protocolo clínico com diretrizes terapêuticas para vertigem. O documento mais detalhado que o país tem sobre as manobras é o mesmo que decide quem entra na fila do especialista, e isso tem consequências que aparecem em cada seção abaixo.

Defina primeiro o padrão temporal e os gatilhos. Crises breves realmente desencadeadas pela posição favorecem VPPB; piora ao mover a cabeça também ocorre em vertigem contínua e não a transforma em VPPB. HINTS é reservado à síndrome vestibular aguda contínua com nistagmo, por examinador treinado; não serve como triagem universal nem para crises posicionais intermitentes. Ausência de déficit óbvio, TC normal ou marcha preservada isoladamente não excluem AVC posterior. Achados centrais, dúvida ou incapacidade de avaliação competente exigem fluxo urgente e imagem adequada conforme equipe.

O fluxo abaixo é o de uma consulta de unidade básica em paciente já triado como periférico, na ordem em que se faz. Ele parte de um pressuposto que precisa continuar verdadeiro do começo ao fim: nenhum sinal de origem central apareceu. As tabelas trazem as três doenças pelo que muda a conduta, a conversão de cada dose do protocolo brasileiro para a apresentação que a farmácia do posto realmente tem, e a comparação entre as três edições do mesmo documento oficial. As notas ao fim reúnem a aritmética: primeiro o que não bateu, depois o que bateu.

1. 1Antes de tudo, confirme a premissa. Pergunte se, desde a triagem, apareceu perda de audição de um lado, dor de cabeça de tipo novo, visão dupla, fala arrastada, dormência ou fraqueza. Peça para ficar de pé e andar sem apoio. Se qualquer um desses estiver presente, pare: o paciente é do capítulo da emergência, não deste.
2. 2Meça a glicemia capilar. Meça a pressão em decúbito e depois de pé, procurando reproduzir o sintoma. São dois diagnósticos alternativos que custam três minutos e que a consulta de tontura pula com frequência.
3. 3Faça as três perguntas que separam as três doenças: existe um movimento que provoca; quanto tempo dura cada crise; houve zumbido, ouvido tampado ou queda de audição, sempre do mesmo lado. Ofereça a régua de tempo em vez de pedir o número.
4. 4Peça a lista completa de medicamentos e leia as caixas. Procure especificamente antivertiginoso em uso prolongado, anti-histamínico sedativo, benzodiazepínico, anti-hipertensivo recém-introduzido, diurético e aminoglicosídeo.
5. 5Se alguém deu prometazina, dimenidrinato ou benzodiazepínico na sala de medicação enquanto o paciente esperava, anote o horário. O teste feito depois disso pode ser falso-negativo, e o negativo não vale.
6. 6Gatilho posicional com crises de segundos: vá para a maca. Faça o teste de posicionamento do lado que o paciente indica; se ele não souber, comece por um e depois teste o outro. Rápido, não devagar. Observar o posicionamento por cerca de 30–60 segundos, atento a latência e padrão; ausência de nistagmo em teste isolado não exclui VPPB. Reavaliar técnica, lado e canal conforme hipótese.
7. 7Se a maca não permite cabeça pendente, ou se há restrição cervical, use o teste de posicionamento lateral — cabeça girada 45 graus para o lado oposto ao que se testa, paciente deitado sobre o lado testado.
8. 8Teste positivo do canal posterior — nistagmo com componente vertical para cima e rotatório batendo para o ouvido de baixo, com latência de segundos, durando menos de um minuto e invertendo ao sentar: emende a manobra de reposicionamento na mesma maca, na mesma consulta. Anote o lado.
9. 9Refaça o teste ao fim da manobra. Ele é o parâmetro objetivo do tratamento e é o que se escreve no prontuário. Persistindo o nistagmo, repita a manobra na mesma consulta.
10. 10Nistagmo puramente horizontal que muda de direção conforme o lado para o qual a cabeça é girada deitada, sem componente rotatório: não é canal posterior. Escreva o achado e encaminhe — o achado escrito é o que a regulação aceita.
11. 11Vertigem contínua há um a três dias, sem gatilho posicional, sem sintoma auditivo, com impulso cefálico positivo do lado afetado: neurite vestibular. Não há manobra a fazer. Decida o sintomático pelo prazo, não pelo alívio.
12. 12Crises repetidas de vinte minutos a horas, precedidas por ouvido tampado, zumbido ou queda de audição do mesmo lado: suspeita de Ménière. Peça audiometria tonal você mesmo e encaminhe ao otorrino com a ordem dos sintomas, a duração e o lado escritos.
13. 13Antes de qualquer receita, decida o que sai. Se o paciente chegou tomando antivertiginoso de uso contínuo, a retirada é parte da conduta e precisa de fala combinada — ela está no bloco de conversa.
14. 14Sintomático, quando indicado, tem prazo escrito na receita: até três dias. O protocolo federal diz por quê — passar disso atrasa a compensação pelo sistema nervoso central. Prazo sem data escrita vira uso contínuo.
15. 15Escreva a alta em quatro linhas: o achado do teste com o lado, a intervenção realizada, o que se espera nos próximos dias e o que faz voltar antes. Inclua a taxa de recorrência — o paciente que não foi avisado conclui que a manobra não funcionou.
16. 16Marque o retorno. Vertigem posicional tratada: uma semana. Neurite: três a sete dias, e reavaliação obrigatória em quinze se não melhorar, que é o prazo do protocolo para encaminhar.

A conta que dá nome a este capítulo. A tabela de tratamento farmacológico da neurite tinha dez fármacos na edição estadual de 2020 e tem cinco na edição federal de 2022. Saíram dimenidrinato, meclozina, cinarizina, domperidona e lorazepam. Ficaram prometazina, metoclopramida, ondansetrona, clonazepam e diazepam. Confira contra a Rename 2024: dos cinco que saíram, cinco não constam do elenco nacional; dos cinco que ficaram, cinco constam. A correspondência é exata, dez em dez. O documento não declara em lugar nenhum que esse foi o critério, e o alinhamento perfeito pode ser coincidência — anoto que a leitura de que a tabela foi enxugada pelo elenco é minha, não do documento. O que não é leitura minha é o efeito prático: depois de 2022, todo fármaco que a régua federal manda usar na neurite vestibular existe na farmácia do posto, e antes de 2022 metade não existia.

A correção que nunca veio. O erro de dose da meclozina — 25 a 50 mg de 6 em 6 horas, que no limite superior dá 200 mg por dia contra o teto de 100 mg por dia da bula do fabricante — está detalhado, com a aritmética, no capítulo "Tontura e vertigem no pronto-socorro", e não o refaço aqui. O que acrescento é o que a comparação de edições mostra: o erro não foi corrigido, foi deletado junto com a linha inteira quando o fármaco saiu do elenco em 2022. E a grafia do nome, "Mecliniza", que não é a denominação comum brasileira nem o nome comercial, atravessou duas revisões editoriais — 2018 e 2020 — sem ninguém a pegar. Quem hoje usa a edição estadual de 2020, que continua circulando e é a que muitos serviços têm impressa, continua com a dose e com o nome errados.

A conta do clonazepam em gotas, que ninguém faz. O protocolo prescreve 0,25 a 0,5 mg de 8 em 8 horas. A Rename 2024 tem clonazepam numa única apresentação oral: solução de 2,5 mg/mL. As bulas de dois fabricantes diferentes declaram, na mesma página, duas informações incompatíveis entre si: uma gota valeria 0,1 mg, e cada mililitro teria por volta de 26 gotas. Multiplique: 26 × 0,1 = 2,6 mg por mililitro, num frasco rotulado 2,5 mg/mL — 4% de diferença. Pela concentração rotulada, cada gota tem 0,096 mg, e a dose de 0,25 mg exigiria 2,6 gotas. Não existe meia gota. Arredondando para 3 gotas chega-se a 0,29 mg, 15% acima do alvo. A dose menor que o protocolo federal prescreve não é mensurável na apresentação identificada na Rename 2024 consultada; confirmar outras apresentações e acesso local — e a maior, 0,5 mg, sai razoavelmente em 5 gotas.

A latência que tem dois valores no mesmo documento, e a espera que termina cedo demais. No quadro que separa vertigem central de periférica, o protocolo federal descreve o nistagmo periférico como tendo "tempo de latência em torno de 20 segundos após manobra". No quadro seguinte, sobre as causas periféricas, diz que o nistagmo "inicia 5 a 20 segundos após manobra". E a instrução da figura do teste manda deitar o paciente "mantendo a cabeça pendente em um ângulo de 20 graus por até 20 segundos". Se a latência pode chegar a 20 segundos e a observação termina em 20 segundos, o teste acaba no instante em que o positivo mais tardio começaria. A revisão brasileira de 2001, por sua vez, descreve a latência como sendo de poucos segundos. Este capítulo resolve a incompatibilidade pelo lado seguro — sustentar a posição por trinta segundos — e registra que a resolução é dele, não dos documentos.

O prazo que uma linha proíbe e outra autoriza. O critério de encaminhamento à otorrinolaringologia manda encaminhar a neurite "com sintomas que não melhoram após 15 dias de tratamento conservador", e remete, entre parênteses, ao quadro de tratamento farmacológico. Esse quadro diz, na primeira linha: sintomáticos devem ser oferecidos durante os três primeiros dias da fase aguda, e não ultrapassar o prazo de três dias, porque isso pode atrasar a compensação pelo sistema nervoso central. Lido ao pé da letra, o documento define quinze dias de tratamento conservador apontando para uma tabela que proíbe passar de três. O que existe entre o quarto e o décimo quinto dia não está escrito em lugar nenhum — e é exatamente o vácuo onde a receita de uso contínuo nasce. A incompatibilidade atravessa as três edições, de 2018 a 2022.

A lista que se morde. O mesmo protocolo traz um quadro de medicamentos e substâncias que causam vertigem, e nele estão "anti-histamínicos sedativos" e "benzodiazepínicos". Duas linhas antes, o quadro de tratamento da neurite prescreve um anti-histamínico sedativo e dois benzodiazepínicos para tratar vertigem. Não é contradição lógica — dose, prazo e contexto são diferentes, e o documento poderia ter dito isso —, mas é uma armadilha real para quem lê os dois quadros na mesma consulta e para quem investiga causa medicamentosa num paciente que está tomando o que a página anterior receitou.

A cinarizina e a flunarizina dentro do mesmo documento. No quadro de medicamentos indutores de parkinsonismo, o protocolo federal de 2022 lista, com essas palavras, "antivertiginosos (flunarizina e cinarizina)". Na edição de 2020 do mesmo documento, a cinarizina aparecia no quadro de tratamento da neurite vestibular, como anti-histamínico, 25 mg de 8 em 8 horas. Quer dizer que a edição de 2020 recomendava, para tratar vertigem, um fármaco que ela própria classificava, em outra página, como indutor de parkinsonismo. A edição de 2022 desfez metade da contradição ao remover a cinarizina do tratamento; a outra metade permanece do lado de fora do documento, porque a flunarizina nunca esteve na tabela de tratamento e é justamente a que mais se prescreve.

O sintoma auditivo que aponta para os dois lados. O quadro de suspeita de origem central lista, entre os achados centrais, "surdez súbita unilateral", e, na linha seguinte, descreve a vertigem central como "raramente associada a zumbido ou hipoacusia". O quadro de vertigem periférica, logo abaixo, diz que ela é "comumente associada a sintomas auditivos". Um sintoma auditivo agudo, portanto, é ao mesmo tempo a bandeira mais forte de origem central e a marca da origem periférica, no mesmo quadro, em linhas consecutivas. Clinicamente as duas coisas são verdadeiras — perda auditiva súbita com vertigem pode ser infarto no território da artéria cerebelar anteroinferior —, mas o documento não explica a diferença, e quem lê rápido escolhe uma das duas linhas.

As contas da epidemiologia paulistana, e a única que não fecha. O inquérito de 1.960 entrevistas fecha em quase tudo: 831 pessoas com queixa mais 1.129 sem queixa dão exatamente 1.960, e 831 sobre 1.960 dá 42,4%, arredondado para 42% no texto; as prevalências por sexo, 52% em mulheres e 31% em homens, são compatíveis com o total de 42,4% se a amostra tiver cerca de 54% de mulheres, o que é plausível num inquérito domiciliar. O que não fecha é o índice de incapacidade. As seis faixas relatadas somam 33 + 40 + 14 + 11 + 1 + 2 = 101%. E o resumo do artigo afirma que o sintoma "causa incapacidade em 27% dos entrevistados sintomáticos", enquanto as quatro faixas com incapacidade no corpo do texto somam 14 + 11 + 1 + 2 = 28%. É diferença de arredondamento, não de conteúdo, mas ela existe e o leitor que refizer a conta vai encontrá-la.

A frase do mesmo resumo que diz mais do que os dados dizem. O resumo afirma que a tontura "afeta as atividades diárias em 67% dos sintomáticos". Esse 67% é simplesmente 100 menos os 33% da primeira faixa, que é a dos que declararam que os sintomas são desprezíveis e não incomodam. Só que a segunda faixa, com 40%, descreve textualmente sintomas que "incomodam, porém, sem causar incapacidade". Somar essa faixa ao grupo que tem as atividades diárias afetadas é uma leitura generosa dos próprios dados do artigo. A afirmação defensável é a outra: 28% dos sintomáticos declararam algum grau de incapacidade, e 2% declararam incapacidade grave de longa data.

As contas da cobertura de exames, e todas fecham. O estudo ecológico diz que 12 unidades da federação registraram o procedimento em todos os anos (44,4%) e que 14 deixaram de registrar em pelo menos um (51,9%). Confira: 12 sobre 27 dá 44,4%; 14 sobre 27 dá 51,9%; as duas somam 96,3%, e os 3,7% que faltam são exatamente uma unidade em 27 — o Tocantins, tratado à parte porque nunca registrou nenhum. Doze mais quatorze mais um dão as 27 unidades da federação. As variações proporcionais também fecham: o Nordeste, com 11,2 por 100 mil em 2012 e variação de menos 56,3%, chega a 4,9 em 2022; o Distrito Federal, com 4,3 em 2022 e variação de menos 78,4%, partia de 19,9 em 2012; e a cobertura nacional de 21,2 em 2022 com alta de 33,3% implica 15,9 em 2012. Registro de propósito as conferências bem-sucedidas: elas informam tanto quanto as que expuseram erro. os números deste artigo são de confiar.

A conta de equivalência do comprimido de flunarizina, que também fecha. A bula declara que cada comprimido contém 11,80 mg de dicloridrato de flunarizina, equivalentes a 10 mg de flunarizina. A massa molar da flunarizina base é 404,53 e a de cada cloreto é 36,46, o que dá 477,45 para o dicloridrato; a razão entre as duas é 1,1803. Multiplicando 10 mg de base por 1,1803 chega-se a 11,80 mg de sal, exatamente o valor impresso. É uma conferência pequena e vale registrá-la porque é o tipo de linha em que se encontra erro por fator de conversão — aqui não há.

Uma faixa que estoura os cem por cento. A revisão brasileira registra que o canal semicircular posterior é acometido em 85% a 95% dos casos e o horizontal em 5% a 10%, além de reconhecer casos raros do canal anterior. Somados nos extremos superiores, 95% mais 10% dão 105% — antes de contar o canal anterior. São faixas de estudos diferentes justapostas, não uma distribuição única, e o artigo não afirma que somem cem; mas quem lê a linha como distribuição vai encontrar a sobra. A leitura correta é que o canal posterior responde pela grande maioria e que o horizontal é a segunda variante, com magnitude de um dígito.

Sobre a régua brasileira, com todas as letras. Nenhuma sociedade brasileira publicou diretriz sobre vertigem posicional paroxística benigna; o tema não tem caderno de atenção básica; e o Ministério da Saúde jamais editou, para vertigem, protocolo clínico com diretrizes terapêuticas. O documento nacional mais recente e mais detalhado é um protocolo de encaminhamento de 2022 cuja finalidade declarada é regular acesso — e é ele que, na prática, ensina o país a fazer a manobra. Isso explica muita coisa: por que o passo a passo tem cinco linhas, por que não há descrição do canal horizontal, por que o tratamento farmacológico cabe num quadro e o não farmacológico não tem quadro nenhum. Não é falha dos autores; é um documento fazendo um trabalho que não é o dele porque nenhum outro documento faz.

A linha do tempo abaixo é a consulta de Gracinda Varejão, 63 anos, do começo ao fim, e ela cabe em vinte e poucos minutos de uma agenda de unidade básica. O que a torna diferente das linhas do tempo de outros capítulos é que o tratamento acontece dentro dela: não há prescrição a esperar, não há exame a voltar, não há reavaliação em outro dia para saber se funcionou. O desfecho é verificável antes de o paciente sair da sala.

Todas as doses citadas vêm do quadro de tratamento farmacológico do protocolo federal de 2022 e foram recalculadas contra a apresentação real de bula e contra o elenco da Rename 2024; as contas estão na tabela de conversão e nas notas do bloco anterior. A descrição das manobras segue a do mesmo protocolo, complementada pela revisão brasileira de 2001 nos pontos em que o protocolo é omisso — e cada complemento está identificado.

O que este bloco não faz: não decide se o paciente é central ou periférico. Essa decisão é de "Tontura e vertigem no pronto-socorro" e aqui ela é premissa. Se a premissa cair no meio da consulta, a linha do tempo se interrompe no marco em que estiver e o paciente vai para lá.

Executar, reavaliar e apoiar recuperação. Antes da manobra, avaliar mobilidade cervical, dor, trauma e condições que impeçam posicionamento seguro; não testar marcha sem apoio se houver risco de queda. Dix–Hallpike negativo com história compatível ou nistagmo horizontal pode exigir teste de rotação supina para canal horizontal. Manobra deve corresponder ao canal e ao lado. Não é obrigatório impor restrições posturais após Epley. Reavaliar resolução ou persistência em até um mês, antes se piora; reteste imediato pode ser influenciado por fadiga e não comprova cura definitiva. Reabilitação e revisão de sedativos são úteis na limitação funcional.

1. Minuto 0 — a premissa se reconfirma em trinta segundos

   Gracinda entra andando sem apoio, senta sozinha e conta a história olhando para você. Antes de qualquer outra coisa, três perguntas fechadas e um pedido: apareceu perda de audição de um lado depois de março; apareceu dor de cabeça diferente das que ela já tinha; apareceu visão dupla, fala embolada, dormência ou fraqueza. Depois: "levanta e dá uns passos até a porta e volta, sem se segurar em nada". Ela levanta, anda, volta e senta. Nenhum dos quatro. A premissa está de pé e a consulta é deste capítulo. Se algum tivesse aparecido, a consulta seria outra e o destino também — e é por isso que estes trinta segundos vêm antes de tudo, inclusive antes da simpatia.

2. Minuto 3 — glicemia, pressão em pé e a caixa de remédios em cima da mesa

   Glicemia capilar: 104. Pressão deitada: 132 por 78; em pé, ao primeiro e ao terceiro minuto: 128 por 76 e 130 por 78, sem tontura reproduzida. Os achados favorecem a hipótese no momento, mas não excluem episódios anteriores ou causas coexistentes; interpretar a sequência temporal e os sintomas associados. A estratificação da síncope e a investigação de quem desmaia são do capítulo de síncope, das Síndromes do Paciente na Emergência; o que fica aqui é a obrigação de medir. Depois, o inventário: peça para pôr todas as caixas em cima da mesa. Gracinda tira losartana 50 mg, hidroclorotiazida 25 mg, sinvastatina 20 mg e a cartela de flunarizina 10 mg. Anote a data em que a flunarizina começou: 12 de abril. Faz três meses e seis dias.

3. Minuto 6 — as três perguntas, com a régua de tempo na mão

   Primeira: existe um movimento que provoca? "Virar na cama para o lado direito, abaixar para pegar a bacia, levantar a cabeça no varal." Segunda, com a régua oferecida em vez do número pedido: "quando a senhora vira e roda, se ficar paradinha, passa antes de eu contar até vinte, ou demora mais?" — "Passa antes, doutor. É rápido. O ruim é o enjoo que fica depois." Terceira: "nessas crises, ou em qualquer uma delas, o ouvido apitou, tampou, ou a senhora escutou pior de um lado?" — "Não. Ouvido não." Três respostas, e as três apontam para o mesmo lugar: gatilho posicional presente, crise de segundos, ouvido limpo. É vertigem posicional paroxística benigna até que a maca diga o contrário. Não é neurite, porque neurite não tem intervalo limpo entre crises. Os achados favorecem a hipótese no momento, mas não excluem episódios anteriores ou causas coexistentes; interpretar a sequência temporal e os sintomas associados.

4. Minuto 9 — preparar a maca, a paciente e você

   A maca do consultório está encostada na parede e a cabeceira é fixa — situação comum e que costuma encerrar a consulta antes de ela começar. Duas saídas: puxar a maca da parede, se der, e usar a posição clássica; ou usar o teste de posicionamento lateral, que a revisão brasileira descreve e que dispensa cabeça pendente. Gracinda tem 63 anos, sem restrição cervical conhecida, e a maca sai da parede. Explique a manobra antes: "vou deitar a senhora rápido, com a cabeça virada; é provável que rode forte por uns segundos; eu vou estar segurando a cabeça e a senhora não vai cair. Preciso que fique de olhos abertos, mesmo rodando, porque é olhando os seus olhos que eu vou saber o que a senhora tem". Peça que não tente levantar. Retire os óculos. Tenha uma cuba rim ao alcance e o lixo perto.

5. Minuto 11 — o teste de posicionamento, e o que você vê

   Ela indicou o lado direito, então comece por ele — a revisão brasileira é explícita quanto a isso e economiza uma crise. Sentada na maca, na altura em que a cabeça fique além da borda ao deitar. Gire a cabeça 45 graus para a direita. Segure com as duas mãos e deite rapidamente, mantendo a cabeça pendente cerca de 20 graus. Conte trinta segundos completos olhando os olhos dela, e não o relógio da impressão. Descrever o nistagmo pelo componente vertical e pela direção do polo superior do olho: na VPPB posterior direita típica, vertical para cima com torsão para a orelha direita dependente, evitando ambiguidade entre observador e paciente. Dura pouco menos de meio minuto e morre. Sente-a devagar: o nistagmo reaparece invertido por alguns segundos. O teste é positivo à direita e o diagnóstico está fechado, sem exame nenhum. Anote as quatro linhas: lado testado, presença de nistagmo, duração, vertigem concomitante.

6. Minuto 14 — a manobra de reposicionamento, na mesma maca, na mesma consulta

   Não desça a paciente da maca. O protocolo federal descreve a manobra em cinco passos e é isso que se faz. Primeiro, refaça o posicionamento que deu positivo: cabeça girada 45 graus para a direita, paciente deitada rapidamente, cabeça pendente. Segundo, gire a cabeça 90 graus para o lado não afetado — para a esquerda. Terceiro, gire mais 90 graus no mesmo sentido, acompanhando com o tronco, de modo que a face fique voltada para o chão e o corpo em decúbito lateral esquerdo. Quarto, traga a paciente para a posição sentada. Em cada uma das posições, mantenha até que o nistagmo e a vertigem se resolvam, e nunca menos que trinta segundos. Duas advertências que o protocolo não escreve e que a prática exige: sustente a cabeça com as duas mãos durante todo o percurso, porque é a paciente que gira sobre um eixo que você controla; e avise antes de cada giro, porque uma paciente que se assusta no meio da manobra senta sozinha e desfaz o trajeto.

7. Minuto 18 — o reteste, que é o que fecha o tratamento

   Refaça o teste de posicionamento à direita. É o parâmetro objetivo, é o que substitui o "melhorou?", e é o que se escreve. Em Gracinda ele volta negativo: ela sente o movimento, fica desconfortável, mas não roda e não há nistagmo. Se tivesse voltado positivo, a conduta seria repetir a manobra na mesma consulta — a revisão brasileira relata cura entre 87% e 100% com o reposicionamento, e cerca de 50% para uma única aplicação da manobra de Semont, que sobe para 97% quando repetida. Persistência apesar de manobra correta, limitação para executá-la, quedas ou padrão atípico justificam avaliação especializada; exigência administrativa não deve barrar encaminhamento clinicamente necessário.

8. Minuto 22 — a retirada, o papel na mão e o retorno

   Falta a parte que Gracinda veio buscar sem saber. A flunarizina sai, e a retirada precisa de fala combinada — está no bloco de conversa, porque tirar remédio de quem tomou três meses é uma negociação e não um despacho. Escreva a alta em quatro linhas, à mão, no papel que ela leva: o achado e o lado (vertigem posicional do ouvido direito, confirmada por manobra), a intervenção (manobra de reposicionamento, com teste de controle negativo no mesmo dia), o que esperar (desequilíbrio leve e enjoo por um a dois dias, que passam) e o que faz voltar antes (vertigem que não passa parada, perda de audição, dor de cabeça nova, fraqueza ou fala embolada). Acrescente a frase que evita a terceira consulta desnecessária: isso pode voltar em 30% a 45% das pessoas, mesmo com o tratamento certo, e voltar não significa que não funcionou — significa refazer a manobra. Retorno em uma semana. Não prescreva antivertiginoso: na vertigem posicional não há o que suprimir, a crise dura segundos, e o supressor só acrescenta sonolência e risco de queda a uma pessoa que já cai.

Reavaliar, neste capítulo, não é conferir se o remédio fez efeito — é conferir um sinal físico que você mesmo provocou. Isso torna a reavaliação mais fácil e mais exigente ao mesmo tempo: mais fácil porque existe um achado objetivo, mais exigente porque o achado só existe se alguém repetir o teste e anotar.

Vale dizer de saída o que não serve como parâmetro. "Melhorou" não serve. "Está mais ou menos" não serve. "Continua tonta" não serve, porque o desequilíbrio residual depois de uma manobra bem-sucedida é esperado e não é a doença. Os parâmetros abaixo são todos observáveis ou datáveis.

As falas abaixo são as que decidem se o tratamento deste capítulo acontece. Três delas são de desmontagem — desmontar uma explicação que o paciente já tem, sem humilhar quem a deu —, e as outras três são de instrução contraintuitiva, do tipo que o paciente não vai seguir se não entender o porquê. Todas estão redigidas para sair da boca assim mesmo, no vocabulário que cabe numa unidade básica.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 14h30, unidade de pronto atendimento de bairro. Justino Bacellar, 34 anos, motorista de aplicativo, chega andando apoiado no braço do cunhado, pálido, com uma sacola plástica na mão. Começou domingo de manhã, do nada: acordou e o quarto estava girando. Não parou desde então. Vomitou muito no domingo, menos ontem, e hoje conseguiu tomar café. Piora quando mexe a cabeça, mas não passa quando fica parado — só fica menos ruim. Não tem dor de cabeça, não tem zumbido, escuta igual dos dois lados, não teve febre. Foi atendido no domingo à noite num pronto-socorro, onde fez tomografia de crânio sem alterações e recebeu alta com dimenidrinato injetável e receita de meclozina 50 mg de 6 em 6 horas por dez dias. Está no terceiro dia da receita e não saiu da cama desde domingo. A técnica de enfermagem, Lidia Kehl, o acomoda na maca e avisa que a pressão está 128 por 82 e a glicemia capilar, 96.

1. 1. A premissa, reconfirmada antes de qualquer coisa

   Justino já passou por triagem uma vez, mas isso foi há dois dias e a premissa se reconfirma a cada encontro. Sem cefaleia nova, sem diplopia, sem disartria, sem parestesia, sem fraqueza. Ele levanta e caminha até a porta com desvio nítido para a esquerda, mas caminha sozinho — desequilíbrio moderado com marcha possível, e não a impossibilidade de ficar de pé que faria a suspeita virar central. Nistagmo horizontal unidirecional, que diminui quando ele fixa o olhar num ponto. A premissa se mantém: síndrome vestibular aguda de padrão periférico.

2. 2. As três perguntas, e a caixa que sai delas

   Existe movimento que provoca? Não — piora com o movimento, mas existe parada. Quanto dura cada crise? Não há crises: é contínuo desde domingo, melhorando devagar. Houve zumbido, ouvido tampado ou queda de audição? Nenhum, e ele confere tapando um ouvido de cada vez. Gatilho ausente, curso contínuo com melhora progressiva, ouvido limpo: é neurite vestibular. Não é posicional — não há gatilho nem intervalo. Não é Ménière — não há sintoma coclear nem crises repetidas.

3. 3. O exame que confirma, e o teste que não se faz

   O teste do impulso cefálico é positivo à esquerda: com o olhar fixo, a rotação rápida da cabeça para a esquerda faz o olhar escapar e ele faz uma sacada para reencontrar o alvo. É coerente com neurite do lado esquerdo — o mesmo lado do desvio da marcha. O teste de posicionamento não se faz aqui, e vale saber por quê: numa vertigem que já é contínua não há como distinguir a vertigem provocada da vertigem de base, e o resultado não muda conduta nenhuma. Fazer o teste em quem está rodando o tempo todo é acrescentar sofrimento sem informação.

4. 4. A receita que veio do pronto-socorro, recalculada

   Meclozina 50 mg de 6 em 6 horas dá 200 mg por dia. A bula do fabricante autoriza 25 a 100 mg por dia em doses divididas para vertigem: a prescrição é o dobro do teto. E a duração — dez dias — contraria a régua do protocolo federal, que manda não ultrapassar três dias porque o supressor atrasa a compensação central. Some-se que a meclozina não consta da Rename 2024, o que significa que Justino comprou. Três problemas numa linha de receita: dose, prazo e acesso.

5. 5. A decisão sobre o sintomático, hoje, no terceiro dia

   Terceiro dia é exatamente o limite. Ele já não vomita e conseguiu comer. A conduta é suspender o supressor agora, e não amanhã: a partir daqui o comprimido só atrasa. Se ainda houvesse vômito incoercível, a escolha razoável dentro do elenco do SUS seria um antiemético sem ação supressora vestibular central — ondansetrona 4 a 8 mg de 12 em 12 horas, que existe em comprimido de 4 mg — em vez de mais anti-histamínico.

6. 6. A prescrição que não é um comprimido

   O tratamento de Justino, a partir de hoje, é movimento. Levantar, sentar na beira da cama, ficar de pé com apoio, caminhar dentro de casa com alguém por perto, e progressivamente virar a cabeça enquanto caminha. Sair do escuro. Isso não é conselho de bem-estar: é o estímulo que dirige a compensação vestibular central, e é a razão pela qual repouso e sedação prolongam a doença.

7. 7. A conversa que faz a prescrição acontecer

   Justino vai resistir, porque parado ele fica melhor. A fala está no bloco de conversa e o núcleo dela é a troca de pergunta: não é sobre estar melhor agora, é sobre demorar mais ou menos para sarar. Vale dizer o número que ele quer ouvir: melhora progressiva ao longo de semanas, com a maior parte da recuperação nas primeiras duas.

8. 8. A pergunta que ele faz e que muda a alta

   "Quando eu volto a dirigir?" É a pergunta central para um motorista de aplicativo e ela não tem resposta em protocolo brasileiro nenhum — registro isso como lacuna. A resposta defensável é funcional e conservadora: não dirigir enquanto houver vertigem espontânea ou desequilíbrio à marcha, e retomar quando conseguir andar virando a cabeça sem instabilidade, o que costuma levar de dias a poucas semanas. Escreva isso no atestado com data de reavaliação, e não com alta em aberto.

9. 9. O papel, o retorno e o prazo do encaminhamento

   Alta em quatro linhas: neurite vestibular aguda à esquerda, confirmada por padrão temporal e impulso cefálico; sintomático suspenso no terceiro dia; movimentação progressiva orientada; retorno em cinco dias. Sinais para voltar antes: perda de audição, zumbido novo, dor de cabeça nova, visão dupla, dormência, fraqueza, ou piora depois de ter melhorado. E o prazo que a regulação reconhece: se não melhorar em quinze dias de tratamento conservador, encaminhamento à otorrinolaringologia — com a ressalva, escrita no prontuário, de que quinze dias de conservador não são quinze dias de comprimido.

10. 10. O que este caso ensina e que não estava na queixa

    Justino chegou com a mesma palavra de Gracinda — tontura — e recebeu o mesmo rótulo de labirintite, e as duas condutas são opostas. Nela, a manobra cura e o comprimido é inútil. Nele, não há manobra e o comprimido é ativamente nocivo depois do terceiro dia. A palavra do paciente não separa as duas; separam-nas o gatilho, a duração de cada crise e o ouvido — três perguntas que custam noventa segundos.

Quinta-feira, 9h20, unidade básica de saúde. Benilde Pantaleão, 47 anos, costureira, vem por conta própria com uma queixa que ela já levou a três serviços em oito meses: crises de tontura forte que a obrigam a deitar. Descreve assim: primeiro o ouvido direito 'tapa', como se estivesse dentro de um túnel, e o apito que ela já tem fica mais grosso; uns dez ou quinze minutos depois começa a rodar, forte, com vômito, e isso dura de duas a quatro horas. Depois passa e fica um cansaço. Já teve cinco ou seis crises desde novembro. Entre as crises ela fica bem, mas acha que, do lado direito, tem escutado pior — e reparou que isso vai e volta. Não tem dor de cabeça nas crises. Não tem antecedente de enxaqueca. Nos três serviços recebeu, ao todo, flunarizina, betaistina e um encaminhamento à neurologia que voltou com o carimbo de 'inserir dados obrigatórios'. Traz as três caixas na bolsa. Exame de hoje: marcha normal, sem nistagmo espontâneo, teste de posicionamento negativo dos dois lados, impulso cefálico normal, otoscopia com membranas normais nos dois lados.

1. 1. Classifique

   Com as três perguntas — gatilho, duração de cada crise, ouvido —, qual das três doenças deste capítulo o quadro de Benilde descreve, e por que as outras duas ficam de fora? Qual é o detalhe da história dela que mais pesa nessa classificação, e que é justamente o que ninguém costuma perguntar?

2. 2. Explique o exame normal

   O exame de hoje é inteiramente normal. Isso enfraquece a hipótese? Diga o que um exame normal entre crises significa nesta doença, e o que ele efetivamente exclui.

3. 3. Peça o exame que decide

   Qual exame complementar você pede hoje, o que você espera encontrar nele — em que frequências e com qual relação entre via aérea e via óssea — e por que um resultado normal não encerraria a hipótese?

4. 4. Resolva o encaminhamento devolvido

   O encaminhamento anterior voltou por falta de dados obrigatórios. Liste o conteúdo descritivo mínimo que o protocolo federal exige, diga para qual especialidade o encaminhamento deve ir nesta hipótese, e nomeie o item que você vai acrescentar por conta própria porque a lista oficial não o pede e o especialista precisa dele.

5. 5. Decida sobre as três caixas na bolsa

   Flunarizina, betaistina e o que mais houver: o que você faz com cada uma hoje, e com que argumento? Verifique cada uma contra o elenco nacional de medicamentos e contra o quadro de indutores de parkinsonismo do próprio protocolo federal.

6. 6. Separe do diferencial que mais se parece

   Que doença imita este quadro quase ponto a ponto, é frequente, tem tratamento inteiramente diferente e não produz o achado que você espera do exame do passo 3? Qual pergunta da anamnese ajuda a separá-las, e o que na história de Benilde já a torna menos provável?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.