A indução começa na data

São 7h40 de uma sexta-feira e a maternidade do hospital regional ainda está no ritmo da troca de plantão. Josimeire Tabosa tem 23 anos, é a primeira gestação, e está sentada no corredor com o cartão de pré-natal aberto no colo desde as sete. Veio de ônibus da zona rural, sozinha, com uma sacola. Não tem queixa nenhuma: não sente contração, não perdeu líquido, o bebê mexe. Veio porque na consulta da semana passada a enfermeira circulou uma data no cartão e escreveu 'comparecer'.

A obstetra plantonista, a Dra. Neuzeli Gurgel, passa por você no corredor com a mão no crachá e diz, sem parar: 'a do corredor é para induzir, prepara aí que eu vejo em uma hora'. E vai embora para o centro cirúrgico. Você abre o cartão.

Dentro dele há duas idades gestacionais, e elas não coincidem. Pela data da última menstruação, que Josimeire deu de memória na primeira consulta, hoje ela está com 42 semanas e 1 dia. Pela ultrassonografia feita com 9 semanas — comprimento cabeça-nádega, laudo na pasta, data legível —, hoje ela está com 41 semanas e 3 dias. Cinco dias de diferença. Nas outras páginas: pré-natal com nove consultas, sorologias negativas, pressões entre 108 e 122 por 70 e 78, ganho de peso adequado, altura uterina compatível, ausculta em todas as consultas. Na última página, escrita à mão pela enfermeira que a encaminhou, uma frase: 'gestante de 42 semanas'.

Essa frase é o começo do problema, porque ela já escolheu uma das duas datas sem dizer que escolheu. E a escolha não é neutra. Quem lê '42 semanas' entende gestação prolongada e urgência moderada; quem lê '41 semanas e 3 dias' entende termo tardio e uma decisão a ser conversada. Os dois números descrevem a mesma mulher no mesmo minuto. Um deles saiu de uma pergunta feita há oito meses a uma adolescente que talvez não soubesse o dia exato; o outro saiu de um exame feito no trimestre em que a medida do embrião varia menos entre fetos. Não são estimativas equivalentes, e tratá-las como se fossem é o primeiro erro possível deste caso.

E aqui está o problema real do interno de obstetrícia, que não é o que ele espera. Ele espera que a dificuldade seja escolher entre misoprostol e ocitocina. A dificuldade é anterior, e são duas perguntas encadeadas que ninguém escreve no cartão: primeiro, se induz; depois, como. A primeira depende de qual das duas datas está certa, porque uma delas põe Josimeire na faixa em que a indução se propõe e a outra na faixa em que ela se recomenda — e essas duas palavras produzem conversas diferentes com a mulher à sua frente. A segunda depende de uma coisa que você ainda não sabe, porque não a examinou: como está o colo dela. Um colo firme, longo e posterior e um colo amolecido e entreaberto levam a prescrições diferentes, a tempos diferentes e a probabilidades diferentes de terminar em cesariana — e a diferença entre os dois é um toque de trinta segundos que ainda não foi feito.

Há ainda uma terceira pergunta, e é a que o plantão mais esquece: Josimeire pode dizer não. A indução do parto é uma proposta, não uma prescrição executada em alguém que passa por ali. O documento federal que descreve o método diz, na abertura do capítulo, que as vantagens e os possíveis malefícios devem ser expostos à gestante e que a objeção dela deve ser ponderada. Ponderada quer dizer conversada, não vencida. E a conversa que precisa acontecer nos próximos vinte minutos tem conteúdo definido: quanto tempo isso costuma levar, o que dói, e qual é a chance de terminar em cesariana mesmo assim. Josimeire, que veio de ônibus e sozinha, ainda não sabe que pode ficar internada dois dias; ninguém disse isso a ela, e a sacola que trouxe tem roupa para um dia.

Este capítulo é sobre as próximas trinta e seis horas de Josimeire, e sobre a hora que as antecede. Ele percorre por que a data governa tudo o que vem depois, o que exatamente aumenta com o tempo de gestação e a partir de quando, como se examina o colo e o que cada faixa do escore prevê, quais são os métodos de preparo e de indução com dose, via, intervalo e teto, a regra que não se negocia diante de uma cicatriz uterina, e o relógio da falha de indução — que, declarado cedo demais, produz a cesariana que a indução existia para evitar.

Comece pelo tamanho do fenômeno, porque ele é menor do que a conversa de corredor sugere. O documento federal estima que a taxa de gestações que chegam a 42 semanas ou mais fica em algum ponto entre 0,5% e 10%, e admite que a incidência é difícil de medir — a variação de vinte vezes entre os extremos não é imprecisão de redação, é o efeito de como cada serviço data a gestação. Onde há ultrassonografia de primeiro trimestre para todas, a taxa despenca; onde a idade gestacional sai da memória da última menstruação, ela sobe. Isso já diz uma coisa clínica: parte do que se chama de gestação prolongada é um erro de conta, e o erro tem sentido único, porque a data da última menstruação tende a superestimar a idade gestacional em ciclos longos ou irregulares.

O que aumenta com o tempo, e quanto. Uma revisão citada pelo manual federal indica que o risco de óbito fetal é 1,48 vez maior com 41 semanas e 1,77 vez maior com 42 semanas, em comparação com 40 semanas. Repare em duas coisas antes de usar esses números numa conversa. A primeira: são razões, não frequências — multiplicam um evento raro, e um evento raro multiplicado por 1,77 continua raro. A segunda: entre 41 e 42 semanas o acréscimo é de 1,77 dividido por 1,48, ou seja, cerca de 20% a mais de risco relativo ao longo de uma semana. É um aumento real e contínuo, sem degrau. Nada muda à meia-noite do dia 294 de gestação; o que muda é a inclinação da curva e o que se está disposto a esperar.

Daí sai a distinção que organiza o capítulo inteiro, e que o interno costuma pular: risco que sobe não é o mesmo que risco que justifica intervir. Entre as duas coisas há uma pergunta que só a intervenção responde — a indução, com todos os seus custos, produz menos dano do que a espera vigiada? É por isso que o documento federal usa dois verbos diferentes em duas semanas diferentes, e não um só. Propor é oferecer uma opção defensável; recomendar é dizer qual das opções o serviço considera melhor. As duas frases são honestas, e são frases distintas.

Vale saber quem tem mais chance de chegar lá, porque isso muda o que se conversa no pré-natal e não só na maternidade. O manual federal lista seis características que se associam a risco aumentado: já ter tido uma gestação prolongada antes, ser nulípara, ter mais de 40 anos, obesidade, etnia caucasiana e feto do sexo masculino. Nenhuma delas é modificável e nenhuma delas exige conduta própria — servem para que a conversa sobre o que acontece depois das 40 semanas comece antes das 40 semanas, com a mulher sabendo que aquilo pode acontecer com ela. Uma primigesta que ouviu isso na 36ª semana chega à maternidade decidindo; uma que ouve pela primeira vez no corredor chega sendo decidida.

Do outro lado da conta estão os riscos que a própria gestação prolongada carrega, e eles não são só fetais. Do lado materno, o manual federal reúne sete: endometrite puerperal, hemorragia pós-parto, laceração de trajeto, parto vaginal operatório, cesárea, distocia e trabalho de parto prolongado. Do lado perinatal, outros sete: Apgar baixo, acidemia neonatal, sofrimento fetal agudo, aspiração meconial, tocotraumatismo, oligoâmnio e macrossomia. É uma lista que se lê de uma vez só e que explica por que a espera vigiada não é uma opção neutra: ela também tem preço, e o preço cresce com o mesmo relógio. Repare que quatro itens da lista materna — trabalho de parto prolongado, distocia, cesárea e hemorragia — são exatamente os desfechos que se atribuem à indução quando ela corre mal. Eles aparecem nos dois lados da balança, e é por isso que a comparação honesta nunca é entre induzir e não ter risco nenhum.

E há o que reduz a chance de a indução funcionar, que muda a conversa antes de ela começar. O mesmo manual nomeia quatro fatores que não se pode mudar: diabetes mellitus; peso fetal estimado acima de 4.000 g; idade materna acima de 35 anos; e índice de massa corporal materno acima de 40 kg/m². Nenhum deles contraindica nada; todos alongam o tempo esperado e aumentam a chance de a indução terminar em cesariana. Dizer isso antes de começar é diferente de dizer isso depois de trinta e seis horas — e é essa a diferença entre uma mulher que participou da decisão e uma mulher que foi informada do resultado dela.

Induzir o parto é resolver dois problemas em órgãos diferentes, com tecidos diferentes, e essa separação explica quase tudo o que vem depois. O corpo do útero é músculo liso e o problema dele é contrair. O colo é, na maior parte da sua massa, tecido conjuntivo — colágeno, elastina, proteoglicanos e água —, e o problema dele não é contrair: é amolecer e encurtar até deixar de ser um esfíncter. Um útero que contrai contra um colo que não amoleceu produz dor sem dilatação; um colo maduro sem contração não pare ninguém. Toda a escolha de método é a escolha de qual dos dois problemas você tem pela frente.

O amadurecimento cervical é uma remodelação inflamatória controlada, não um relaxamento. Ao longo das últimas semanas o colo recruta neutrófilos e macrófagos, ativa colagenases e elastases, degrada e reorganiza as fibras de colágeno e retém água entre elas. O resultado é um tecido que passa de firme a mole. É por isso que uma prostaglandina funciona ali e a ocitocina não: a prostaglandina atua sobre o colágeno e sobre a matriz, e o ocitócito atua sobre o miócito. O manual federal registra a consequência prática sem meias-palavras — a amniotomia e a ocitocina não são métodos efetivos de maturação cervical e não estão indicados para isso, e usar infusão de ocitocina para preparar colo consome tempo e dose com alta taxa de insucesso.

No corpo uterino quem manda é a densidade de receptores, e ela é função da idade gestacional. O número de receptores de ocitocina no miométrio sobe ao longo da gestação e atinge o máximo perto do termo, e o manual federal registra a consequência de cabeceira: a dose necessária para obter contração eficiente cai à medida que a gestação avança. É a mesma razão pela qual induzir com 34 semanas exige mais droga por mais tempo do que induzir com 41. E é também a razão de a exposição prolongada ao ocitócito cobrar um preço mais tarde — a dessensibilização dos receptores depois de muitas horas de infusão é mecanismo do capítulo de hemorragia pós-parto, que é onde ele muda conduta; aqui interessa só como argumento contra alongar indefinidamente uma indução que não anda.

O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1, e a farmacocinética dele por via vaginal é a origem do intervalo de 6 horas. A meia-vida plasmática é de cerca de 30 minutos, mas por via vaginal o pico se alcança entre 40 e 60 minutos e se mantém estável por até 2 horas, com o fármaco ainda detectável 6 horas depois — porque a via vaginal escapa da primeira passagem hepática. A bula brasileira do comprimido de 25 microgramas escreve a consequência com todas as letras: intervalos menores que 6 horas levam à somação de efeito e podem provocar hiperestimulação uterina, polissistolia e sofrimento fetal. Some-se o que nenhuma bula precisa dizer, porque é óbvio e por isso se esquece: um comprimido já dissolvido não tem antídoto e não se retira. O ocitócito você fecha; a prostaglandina você espera, e é essa assimetria que faz um erro de intervalo com misoprostol ser de outra ordem de gravidade que um erro de gotejamento com ocitocina.

É desse conjunto que nasce a única regra deste capítulo que não admite exceção clínica. Diante de uma cicatriz uterina o problema não é a contração em si, é a contração que não se pode desligar sobre um segmento que já foi cortado. A prostaglandina produz atividade uterina que o prescritor não titula, e por isso o misoprostol é recusado em cicatriz uterina por três documentos independentes: a bula do produto, o protocolo estadual e — o que mais pesa — a diretriz federal da operação cesariana, cuja recomendação 51 o dispensa independentemente do número de cesarianas prévias. O método mecânico não tem esse problema: não injeta nada, age por estiramento local e sai da mulher em um segundo.

Por que um balão de água prepara um colo

O método mecânico é, na aparência, tosco demais para funcionar, e é justamente a simplicidade dele que o torna seguro. Uma sonda de Foley comum, número 16 ou 18, é passada pelo canal cervical até que o balão ultrapasse o orifício interno, e ali o balão é insuflado com água destilada — 60 mL no manual federal, 50 a 60 mL no protocolo estadual. O balão insuflado descola mecanicamente o polo inferior das membranas da decídua e mantém o orifício interno sob estiramento constante.

Esse estiramento não é apenas dilatação passiva. O descolamento das membranas e a distensão do segmento inferior desencadeiam liberação local de prostaglandinas pelo próprio tecido — é o mesmo mecanismo do descolamento digital das membranas, que consiste em introduzir o dedo indicador pelo canal cervical, ultrapassar o orifício interno e fazer três rotações completas. A diferença é que o balão sustenta o estímulo por 12 a 24 horas em vez de segundos. O resultado é uma prostaglandina produzida pela mulher, na dose que o tecido dela produz, sem pico plasmático e sem somação — e é por isso que o risco de hiperestimulação é menor do que com prostaglandina exógena, com eficácia que o manual federal considera comparável à do misoprostol vaginal.

Duas consequências práticas saem daí. A primeira: o balão é o método de escolha quando há cicatriz uterina, e o manual federal o considera seguro nesse cenário. A segunda: ele é contraindicado com membranas rotas, porque um corpo estranho atravessando um colo aberto para uma cavidade sem barreira é uma via de infecção — e a instrução, nos dois documentos brasileiros, é remover a sonda assim que a bolsa romper. Fora isso, o cuidado é mecânico e monótono: fixar na face interna da coxa, tracionar de tempos em tempos e retirar se não sair sozinha.

Induzir o parto exige indicação correta, datação confiável e escolha de método compatível com o útero e o colo. Você deve distinguir maturação cervical, indução e critérios de falha, reconhecendo situações em que a espera precisa ser interrompida. A cicatriz uterina muda as opções e a vigilância.

As cinco seções seguintes percorrem, na ordem em que aparecem no corredor, o que se lê, o que se pergunta, o que se apalpa e o que se distingue antes de a primeira dose ser prescrita.

A investigação que precede uma indução não é um painel de exames; é uma conta e um toque. A conta é a idade gestacional, já discutida. O toque produz um número de 0 a 13 que escolhe o método sozinho e prevê o resultado — e é o único dado deste capítulo que o interno consegue produzir sem depender de aparelho, de laudo ou de laboratório.

As cinco seções seguintes tratam de como se soma esse escore, por que as duas tabelas brasileiras não medem a mesma coisa, o que precisa estar escrito no prontuário antes da primeira dose, como se vigia o feto durante o processo e o que, apesar de pedido de rotina em muitos serviços, não ajuda.

As duas decisões deste capítulo são encadeadas e têm réguas diferentes. A primeira — se induz — é decidida pela idade gestacional confirmada e pela indicação, e a régua brasileira dela está repartida entre quatro documentos federais que não dizem a mesma coisa sobre a mesma semana. A segunda — como induz — é decidida pelo escore de Bishop e pela existência ou não de cicatriz uterina, e a régua dela está num único capítulo federal, complementado por bula. O que segue é a sequência da decisão, as duas réguas em tabela e as conferências feitas linha a linha sobre os documentos, com as contas explícitas.

1. 1Abra o cartão antes de abrir o prontuário. Localize a ultrassonografia mais precoce com laudo legível e recalcule a idade gestacional por ela. Se houver exame de primeiro trimestre, é ele que conta; a data da última menstruação vira história clínica.
2. 2Diga em voz alta, para você mesmo, em que faixa a paciente está com a data recalculada: termo completo, termo tardio ou pós-termo. A palavra que você vai usar com ela na conversa seguinte depende dessa frase.
3. 3Confirme a indicação. Gestação de 41 semanas é uma delas, mas não é a única: doença materna descompensada, rotura de membranas na maturidade fetal, corioamnionite, morte fetal, restrição de crescimento na maturidade e comprometimento fetal também induzem, e cada uma tem relógio próprio.
4. 4Percorra a lista de contraindicações absolutas e relativas antes de examinar. Cicatriz uterina longitudinal, duas ou mais cesarianas segmentares, apresentação anômala, placenta ou vasa prévia, herpes ativo e obstrução do canal encerram a discussão do método antes de ela começar.
5. 5Converse e obtenha a decisão dela. Diga o tempo esperado, a dor, a chance de cesariana e a alternativa de vigilância. Registre o que foi dito e o que ela decidiu. Se houver cesariana prévia, o consentimento informado é exigência escrita da diretriz federal.
6. 6Só agora examine. Cardiotocografia se houver, dinâmica uterina em dez minutos com a mão no fundo, manobras de Leopold para confirmar a apresentação e toque para o escore de Bishop. Anote o escore junto com a tabela que você usou.
7. 7Bifurque pelo escore e pela cicatriz. Sem cicatriz e com Bishop abaixo de 6: preparo do colo com misoprostol, sonda de Foley ou os dois. Com cicatriz e Bishop abaixo de 6: sonda de Foley se as membranas estiverem íntegras, ocitocina se estiverem rotas. Bishop de 6 ou mais, com ou sem cicatriz: ocitocina direto.
8. 8Prescreva com a vigilância junto, na mesma folha. Misoprostol sem cardiotocografia programada antes, depois e antes da dose seguinte é meia prescrição; ocitocina sem reavaliação de trinta em trinta minutos também é.
9. 9Marque a hora zero em algum lugar visível. Todo relógio deste capítulo — o das 6 horas entre doses, o das 24 e 48 horas de misoprostol, o das 12 ou 24 horas de ocitocina, o da declaração de falha — conta a partir de um instante que precisa estar escrito.
10. 10Diante de taquissistolia, mais de cinco contrações em dez minutos ou uma contração acima de 120 segundos, interrompa a infusão, lateralize a paciente, ofereça oxigênio, remova o que restar do comprimido e considere tocólise de resgate. Isso não é escalonamento, é o primeiro passo.
11. 11Quando o trabalho de parto se instalar, pare de induzir e comece a acompanhar. Colo com 4 cm, apagado e com contrações regulares e progressivas é o instante em que o assunto passa ao partograma e ao capítulo vizinho.
12. 12Se o relógio esgotar sem trabalho de parto, chame quem declara a falha. A declaração de falha de indução é decisão do obstetra, e a via de parto que se segue é assunto do capítulo 'Cesariana e parto vaginal operatório', que fica logo adiante nesta apostila; o que é seu é ter o relógio certo e ter chamado na hora.

Três referências cruzadas do capítulo 75 do manual federal não apontam para nada. No item 75.2 o texto manda ver as indicações no 'Quadro 1' e as contraindicações no 'Quadro 2': as indicações aparecem logo abaixo como lista sem rótulo, não existe nenhum objeto chamado Quadro 2 no capítulo, e o único Quadro 1 rotulado é o fluxograma de conduta, sete páginas adiante. No item sobre uso seguro da ocitocina, o texto manda ver os esquemas de dose na 'Tabela 2': a única Tabela 2 que o capítulo não tem — a Tabela 1 é o escore de Bishop —, e o objeto que traz os esquemas está rotulado como Quadro 6. Nenhum desses erros muda uma dose; todos custam tempo de quem procura no meio da noite, e a numeração salteada (Quadro 1 e Quadro 6, sem 2, 3, 4 e 5) sugere edição feita por recorte.

O intervalo do misoprostol é o ponto em que o documento federal e a bula do produto não cabem no mesmo prontuário. O manual descreve como tendência atual a dose de 25 mcg a cada 4 horas por no máximo 24 horas. A bula do único comprimido de 25 mcg registrado no Brasil abre a posologia com um alerta: na indução do trabalho de parto o intervalo entre uma dose e a seguinte não deve ser menor que 6 horas, porque intervalos menores levam à somação de efeito e podem provocar hiperestimulação uterina, polissistolia e sofrimento fetal. Não é diferença de escola: é uma diretriz federal descrevendo como tendência um esquema que o rótulo registrado do medicamento contraindica em alerta destacado.

A conta dos comprimidos do fluxograma federal não fecha em nenhum intervalo único. O fluxograma diz 'misoprostol por 24 h, máximo de 6 comprimidos, a 48 horas, máximo de 8 comprimidos'. A 6 em 6 horas, 24 horas comportam 4 doses e 48 horas comportam 8 — o segundo teto fecha, o primeiro não. A 4 em 4 horas, 24 horas comportam 6 doses e 48 horas comportariam 12 — o primeiro teto fecha, o segundo não. Ou seja: os dois tetos vêm de esquemas diferentes e foram impressos como se fossem um continuum, sem que a linha diga qual intervalo usar. Quem lê só o fluxograma não consegue prescrever a partir dele.

O teto diário do misoprostol é o único ponto em que o esquema federal de 4 em 4 horas estoura um limite numérico explícito, e ele estoura por contagem de doses, não por massa. A bula fixa dois tetos: não usar mais de 50 mcg por vez e não exceder 4 doses diárias, que somam 200 mcg. O esquema de 25 mcg a cada 4 horas por 24 horas entrega 6 doses, ou seja, 2 doses acima do teto de bula, e 150 mcg, que ficam abaixo do teto de massa. O esquema de 6 em 6 horas entrega 4 doses e 100 mcg, e cabe nos dois. A discordância existe porque o teto de 4 doses da bula foi escrito supondo 50 mcg por administração.

O erro de unidade mais grave encontrado está no fluxograma de indução do protocolo estadual, e é de fator mil. O corpo do texto do mesmo protocolo escreve corretamente 'comprimido de 25mcg' e 'Misoprostol 25 mcg vaginal de 6/6 horas'; o fluxograma imprime 'MISOPROSTOL 25MG 6/6h'. Vinte e cinco miligramas são mil comprimidos de 25 microgramas, e 125 vezes o teto diário de 200 mcg da bula. É o gênero de erro que só é inofensivo enquanto ninguém prescreve pela figura — e a figura é justamente a parte do protocolo que se fotografa e se cola no mural do centro obstétrico.

Na conversão de dose da ocitocina, quatro dos cinco pares impressos no quadro federal fecham e um não fecha. Com 5 UI em 500 mL a solução tem 10 mU/mL, e num equipo de 20 gotas por mililitro cada gota carrega 0,5 mU. Conferindo: 2 mU/min correspondem a 12 mL/h e a 4 gotas/min, como o texto afirma; 6 mU/min a 36 mL/h; 20 mU/min a 120 mL/h; 30 mU/min a 180 mL/h. Todos batem. O que não bate é a linha de baixa dose do quadro, que emparelha a faixa de 0,5 a 2,0 mU/min a um único valor de 12 mL/h: 12 mL/h são exatamente 2 mU/min, e 0,5 mU/min seriam 3 mL/h. Quem programar 12 mL/h acreditando estar em 0,5 mU/min está infundindo o quádruplo.

Os tetos de velocidade da ocitocina divergem entre os três documentos, e a divergência abre uma faixa em que o protocolo pede mais do que o rótulo autoriza. A bula fixa velocidade máxima recomendada de 20 mU/min e limita os incrementos a não mais que 1 a 2 mU/min, com intervalo não inferior a 20 minutos. O quadro federal admite ir de 20 a 30 mU/min, de modo que a faixa entre 21 e 30 está acima do máximo do rótulo. O protocolo estadual traz numa mesma frase dois tetos que diferem por um fator de dois: dose máxima de 32 gotas/min, que são 16 mU/min e ficam em 80% do máximo da bula, e uma alternativa atribuída a 'alguns autores' de até 64 gotas/min, que são 32 mU/min e excedem o rótulo em 1,6 vez. O incremento desse mesmo protocolo, de 4 mU/min a cada 30 minutos, é o dobro do máximo de incremento que a bula admite.

A regra de futilidade da bula não aparece em nenhum protocolo brasileiro, e ela é o número mais fácil de usar à beira do leito. A bula manda cessar a indução e repeti-la no dia seguinte quando, em mulher a termo ou quase a termo, não se estabelecerem contrações regulares após a infusão de um total de 5 UI. Cinco unidades, na diluição canônica, são exatamente uma bolsa de 500 mL. Simulando o esquema federal de baixa dose — início em 2 mU/min, incremento de 2 mU/min a cada 30 minutos, teto de 20 mU/min —, a bolsa se esgota em 385 minutos, ou 6 horas e 25 minutos. O fluxograma federal, porém, autoriza ocitocina por até 12 horas depois do misoprostol e por até 24 horas sem ele: 1,9 e 3,7 vezes esse marco. E o teto de volume do mesmo manual, de 3 litros em 12 horas, equivale a 30 UI, ou seis bolsas, seis vezes a dose em que o rótulo manda parar. São ceilings de natureza diferente — um é futilidade, o outro é sobrecarga hídrica —, mas quem está com a bomba na mão tem dois números e só um deles está no manual.

Nem tudo diverge, e o que fecha vale ser dito com o mesmo cuidado. A tabela de infusão de ocitocina do protocolo estadual foi conferida célula a célula na diluição que ela mesma declara: 4 mU/min a 24 mL/h e 8 gotas/min; 8 a 48 e 16; 12 a 72 e 24; 16 a 96 e 32. As oito conversões fecham, sem arredondamento. Os quatro pares de gotas da bula da ocitocina também fecham: 1 a 4 mU/min correspondem a 2 a 8 gotas/min, 10 mU/min a 20 gotas/min e 20 mU/min a 40 gotas/min. E os dois exemplares da Rename 2024 conferidos aqui, que têm somas de caracteres diferentes por artefato de extração, tornam-se idênticos depois de normalizar espaço e hifenização: mesma sequência de 32.701 palavras, zero blocos divergentes e os 6.493 números do documento na mesma ordem. Comparar os arquivos brutos teria acusado uma diferença que não existe.

No elenco do SUS, o que falta muda conduta. A Rename 2024 traz o misoprostol em duas apresentações — comprimido vaginal de 25 mcg e de 200 mcg —, ambas no Componente Básico, com a ressalva expressa de uso restrito a estabelecimentos hospitalares cadastrados e credenciados junto à autoridade sanitária, conforme a Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998. O comprimido de 100 mcg, que o manual federal cita como disponível no Brasil, não está no elenco. E busca exata sobre o texto normalizado das quatro cópias consultadas não devolve ocitocina, dinoprostona, ergometrina nem carbetocina: a droga que sustenta todos os braços do fluxograma federal, inclusive os três braços da mulher com cesariana prévia, não consta da relação nacional de medicamentos essenciais. Isso não impede o serviço de tê-la — impede que a falta dela seja tratada como problema de farmácia local.

Confirmar idade gestacional, indicação, apresentação, contraindicações ao parto vaginal e história uterina. Avaliar colo e selecionar método e monitorização conforme elegibilidade e protocolo. Definir como acompanhar resposta e quando reavaliar. Taquissistolia ou alteração fetal exige intervenção imediata; tempo de maturação não deve ser confundido com falha de indução estabelecida.

Os oito marcos seguem a ordem do relógio, e o primeiro deles acontece antes de qualquer prescrição.

1. Hora zero menos 30 minutos — a conta

   Antes de qualquer coisa, recalcule a idade gestacional pela ultrassonografia mais precoce disponível no cartão, com o laudo na mão. É a etapa que decide se a indução é proposta ou recomendada, e é a única iatrogenia deste capítulo que se evita sem tocar na paciente: induzir com data errada antecipa um parto que ainda não estava indicado. Se não há imagem do primeiro trimestre no cartão e a menstruação foi informada de memória, isso precisa estar escrito — a insegurança da data é informação clínica, não lacuna de preenchimento. Confirmada a data, escreva no prontuário a faixa em que a paciente está hoje, com o dia exato, e a indicação da indução. Duas armadilhas aparecem aqui e as duas custam dias. A primeira é aceitar como ultrassonografia de primeiro trimestre um exame feito com 14 ou 15 semanas, que já não tem a mesma acurácia; confira quando o exame foi feito e que idade gestacional ele próprio atribuiu naquela data, em vez de partir da data provável impressa no rodapé. A segunda é recalcular a partir da data provável do parto que alguém escreveu à mão no cartão, sem saber de qual método ela veio — a data provável é resultado, não é dado. Refaça a conta a partir do exame, e escreva a conta.

   Prescrição

   • Idade gestacional recalculada pela ultrassonografia de primeiro trimestre, com a data do exame e a idade gestacional daquele dia registradas
   • Faixa do termo em que a gestante se encontra hoje, escrita por extenso
   • Indicação da indução e ausência de contraindicação absoluta e relativa, item a item
   • Apresentação confirmada por manobras de Leopold no dia de hoje

2. Hora zero menos 20 minutos — a proposta

   A conversa é parte do procedimento e vem antes dele. Diga o que se propõe, por quê, quanto tempo isso costuma levar, o que vai doer e qual é a alternativa — porque existe alternativa, que é a vigilância de bem-estar fetal com a gestação seguindo. Diga também, sem enfeite, que a indução aumenta a incidência de corioamnionite e de cesariana em comparação com o trabalho de parto de início espontâneo, porque o útero está menos preparado, o colo costuma estar desfavorável e o miométrio menos sensível — é o que o próprio manual federal registra. E registre a decisão dela. Havendo cesariana prévia, o termo de consentimento informado é exigência escrita da diretriz federal da operação cesariana.

   Prescrição

   • Registro do que foi explicado: indicação, método proposto, tempo esperado, dor esperada, chance de cesariana e alternativa de conduta expectante vigiada
   • Registro da decisão da gestante, com as palavras dela quando houver dúvida ou recusa
   • Termo de consentimento informado assinado quando houver cicatriz uterina prévia
   • Acompanhante identificado e presente, conforme a diretriz nacional de assistência ao parto normal

3. Hora zero — a checagem que precede a primeira dose

   Agora se examina, e a ordem importa. Cardiotocografia por 20 minutos antes da primeira dose de misoprostol, quando houver aparelho; onde não houver, cardiotocografia de admissão pelo protocolo estadual e ausculta seriada. Dinâmica uterina cronometrada por dez minutos com a mão no fundo: se já houver duas ou mais contrações em dez minutos, não se induz — conduz-se, e o caso muda de capítulo. Toque para o escore de Bishop, anotado junto com a tabela usada. Estado das membranas. E o registro dos onze itens que o manual federal exige antes de começar.

   Prescrição

   • Cardiotocografia por 20 minutos antes da primeira dose, quando disponível
   • Dinâmica uterina em 10 minutos, cronometrada, com o resultado escrito
   • Escore de Bishop com o valor de cada um dos cinco parâmetros e a identificação da tabela usada
   • Estado das membranas; se rotas, tempo de rotura e aspecto do líquido
   • Acesso venoso periférico salinizado, disponível antes da primeira dose

4. Hora zero — colo desfavorável e útero sem cicatriz

   Este é o braço mais comum e o de maior variação entre documentos. O manual federal descreve duas posologias para o misoprostol: 25 mcg a cada 6 horas até o Bishop chegar a 6, com máximo de 8 comprimidos em 48 horas; e, como tendência atual, 25 mcg a cada 4 horas por no máximo 24 horas, com total de 6 comprimidos. A bula do produto registra intervalo mínimo de 6 horas, com alerta explícito sobre somação de efeito abaixo disso, e o protocolo estadual usa 6 em 6 horas. O esquema de 6 em 6 horas é o único que satisfaz os três documentos ao mesmo tempo. Suspenda o misoprostol no instante em que aparecerem contrações características de trabalho de parto, e jamais coloque comprimido novo em quem já tem duas ou mais contrações a cada dez minutos. A técnica também tem detalhe que muda absorção: o comprimido vai no fundo de saco vaginal posterior, embebido em água destilada e não em gel, e a paciente permanece em repouso por trinta minutos depois da colocação. Avise-a de que efeitos gastrintestinais — diarreia, dor abdominal, vômito e náusea — aparecem em 10% a 30% dos casos, dependem da dose e não são sinal de que algo deu errado. E registre um dado que costuma faltar no prontuário e faz falta na revisão do dia seguinte: quantos comprimidos já foram colocados, e a que horas cada um.

   Prescrição

   • Misoprostol 25 mcg, 1 comprimido em fundo de saco vaginal posterior, de 6 em 6 horas, com a paciente em repouso por 30 minutos após a colocação
   • Suspender diante de contrações que caracterizem trabalho de parto, ou de duas ou mais contrações em 10 minutos
   • Cardiotocografia 30 minutos após cada dose e novamente antes da dose seguinte; 60 minutos após qualquer taquissistolia
   • Pressão arterial, pulso e temperatura maternos a cada dose; atenção a náusea, vômito, dor abdominal e diarreia
   • Sonda de Foley associada ao misoprostol quando se quiser encurtar o tempo até o parto, opção que o manual federal descreve como redutora de hiperestimulação sem aumentar cesariana ou corioamnionite
   • Não prescrever ocitocina concomitante; o intervalo mínimo entre a última dose de misoprostol e o início da ocitocina é de 6 horas

5. Hora zero — colo desfavorável e cicatriz uterina

   Aqui a régua é normativa e não admite adaptação de serviço. A recomendação 51 da diretriz federal da operação cesariana recusa o misoprostol para indução em mulher com cicatriz de cesariana prévia, independentemente do número de cesarianas; a recomendação 50 autoriza balão cervical ou ocitocina. O manual federal chega ao mesmo lugar por outro caminho. Bolsa íntegra: sonda de Foley somada à ocitocina, com teto de 24 horas. Bolsa rota: ocitocina sozinha, também com teto de 24 horas, porque com membranas rotas o balão está contraindicado. E a bula do misoprostol lista cesárea anterior e cicatriz uterina entre as contraindicações do próprio produto. Três documentos, nenhuma brecha.

   Prescrição

   • Sonda de Foley nº 16 ou 18, balão acima do orifício interno, insuflado com 60 mL de água destilada, fixada na face interna da coxa
   • Tração suave da sonda a cada 3 horas; retirada em 12 a 24 horas se não houver expulsão espontânea
   • Remover a sonda imediatamente se as membranas romperem
   • Com membranas rotas, não passar sonda: ocitocina em baixa dose por no máximo 24 horas
   • Obstetra e anestesista presentes no local de assistência, e termo de consentimento informado assinado
   • Misoprostol proscrito, em qualquer dose e por qualquer via, enquanto houver cicatriz uterina

6. Hora zero, ou seis horas após o último misoprostol — colo favorável

   Com Bishop de 6 ou mais, a conduta do manual federal é iniciar diretamente a ocitocina intravenosa, em esquema de baixa dose, por acesso periférico, preferencialmente em bomba de infusão. A diluição de referência é 5 UI em 500 mL de soro glicosado a 5% ou fisiológico a 0,9%, o que produz 10 mU/mL. O início é de 2 mU/min, que são 12 mL/h ou 4 gotas por minuto. Nenhum incremento pode vir antes de decorridos 30 minutos do anterior, e o alvo do ajuste é reproduzir o padrão contrátil de um trabalho de parto normal — quatro a cinco contrações em dez minutos, com relaxamento uterino completo entre elas. Alcançado o padrão, mantém-se a dose; não se sobe mais. Duas coisas fazem diferença aqui e nenhuma delas é a dose. A primeira é a bomba de infusão: em gotejamento livre, uma paciente que se vira na cama muda a velocidade sem que ninguém perceba, e a droga cuja meia-vida é de 1 a 6 minutos responde a isso em minutos. A segunda é o registro do volume acumulado, porque é ele que permite comparar o que entrou com os dois tetos existentes — o de volume, do manual federal, e o de dose total, do rótulo. Se a paciente precisar de restrição de volume, como a cardiopata e a nefropata, a saída é concentrar a mesma dose em menos soro e recalcular a velocidade, e não reduzir a dose.

   Prescrição

   • Ocitocina 5 UI em 500 mL de soro fisiológico a 0,9%, em bomba de infusão, iniciando a 12 mL/h (2 mU/min, 4 gotas/min)
   • Incremento de 2 mU/min a cada 30 minutos, nunca em intervalo menor, até o padrão contrátil desejado
   • Suspender o incremento assim que houver 4 a 5 contrações em 10 minutos com relaxamento completo entre elas
   • Frequência cardíaca fetal e dinâmica uterina reavaliadas a cada 30 minutos, no mesmo relógio dos incrementos
   • Anotar o volume infundido acumulado; o manual federal limita o total a 3 litros em 12 horas, e a bula manda cessar a indução se 5 UI forem infundidas sem contrações regulares
   • Em cardiopata ou nefropata, concentrar a mesma dose em menor volume e ajustar a velocidade

7. A qualquer momento — taquissistolia e hiperestimulação

   Taquissistolia é mais de cinco contrações em dez minutos, ou uma contração com mais de 120 segundos. Síndrome de hiperestimulação é a taquissistolia acompanhada de desacelerações ou de outras anormalidades da frequência cardíaca fetal. A diferença entre as duas define o quanto se corre, mas a primeira providência é a mesma e não depende de ordem médica: tirar o pé do estímulo. Com ocitocina, reduzir ou suspender a infusão resolve em minutos, porque a meia-vida é de 1 a 6 minutos. Com misoprostol já dissolvido, não há como retirar a droga, e por isso o resgate é farmacológico.

   Prescrição

   • Suspender imediatamente a infusão de ocitocina; com misoprostol, remover as partes do comprimido que não tiverem sido absorvidas
   • Decúbito lateral esquerdo
   • Oxigênio por máscara a 10 L/min ou cateter a 5 L/min
   • Aferir pressão arterial e considerar infusão rápida de cristaloide
   • Toque vaginal para reavaliar a dilatação
   • Tocólise de resgate: terbutalina 0,25 mg por via subcutânea, que é metade da ampola de 0,5 mg, ou nifedipino 20 mg por via oral a cada 30 minutos, no máximo 4 doses
   • Preparar sala cirúrgica se as condições fetais não retornarem ao normal; diante de sinais de iminência de rotura uterina, chamar ajuda e acionar a laparotomia

8. Ao fim do relógio — a falha de indução

   Falha de indução é uma declaração, não um achado, e ela precisa de dois requisitos: um relógio escolhido antes e uma pessoa autorizada a declará-la. Os documentos brasileiros discordam sobre o relógio, e a discordância é ampla o bastante para mudar o desfecho. Pelo fluxograma federal, depois de 48 horas de misoprostol — combinado ou não com sonda de Foley —, usa-se ocitocina por no máximo 12 horas; se ainda assim não evoluir para parto vaginal, considera-se falha de indução. Pelo protocolo estadual, a falha se declara depois de 48 horas ou de 8 comprimidos sem evolução satisfatória, ou então 2 horas depois de atingida a dose máxima de ocitocina sem o padrão contrátil adequado. O mesmo manual federal, cinco páginas antes do seu próprio fluxograma, registra que não existe consenso que permita determinar a duração ideal da tentativa antes de indicar a cesariana por falha de indução. Declarar cedo demais produz a cesariana que a indução existia para evitar; não declarar nunca produz corioamnionite e exaustão materna. Há ainda um cuidado de linguagem que é clínico e não retórico: falha de indução não é a mesma coisa que falha de progresso, e confundir as duas antecipa cesariana. Falha de indução se declara em quem nunca entrou em trabalho de parto; falha de progresso, em quem entrou e parou, e essa tem critério próprio na diretriz nacional — reexame 4 horas depois do início da ocitocina, com avanço menor que 2 cm de dilatação. Uma paciente que já está com 5 cm e contrações regulares saiu do relógio deste capítulo, ainda que a infusão que a levou até ali seja a sua, e o que se pergunta a partir dali é outra coisa.

   Prescrição

   • Registrar a hora zero da indução e a hora zero da ocitocina como marcos separados no prontuário
   • Registrar qual relógio o serviço adota, e adotar o mesmo do começo ao fim do caso
   • Considerar amniotomia quando se atingir a dose máxima de ocitocina, conforme o fluxograma federal
   • Chamar o obstetra para a declaração: a falha de indução e a via de parto que se segue não são decisão do interno
   • Comunicar a gestante antes de a decisão estar tomada, e não depois — ela participou do começo e participa do fim

A indução é um procedimento longo em uma paciente que não está doente, e é isso que a torna perigosa de vigiar: nada obriga ninguém a entrar no quarto. Uma mulher com dor abdominal aguda ou com sangramento produz uma fila de gente à porta; uma mulher esperando um comprimido fazer efeito produz silêncio. O leito da indução é o leito que se esquece na passagem de plantão, e é por isso que a vigilância aqui precisa de horário escrito e não de disposição.

Dois parâmetros abaixo não são fisiológicos e costumam ser esquecidos: a dor e a decisão da mulher. Os dois mudam ao longo de trinta e seis horas, e os dois pertencem à reavaliação tanto quanto a frequência cardíaca fetal. Uma indução em que ninguém perguntou nada à paciente entre a hora zero e a hora vinte não é uma indução acompanhada, ainda que todas as cardiotocografias estejam coladas no prontuário.

O relógio geral é simples de memorizar e vale escrever no leito: com misoprostol, a reavaliação acompanha as doses — antes, trinta minutos depois, e antes da seguinte; com ocitocina, ela acompanha os incrementos, de trinta em trinta minutos. Fora desses dois relógios, um terceiro corre em segundo plano e ninguém o vê: o do tempo total desde a hora zero, que é o único que responde à pergunta sobre falha.

Induzir é propor. A conversa que abre o procedimento tem conteúdo definido e cabe em quatro minutos, e ela não é preâmbulo educado: é a etapa em que a mulher recebe o que precisa para decidir e em que você descobre se ela quer aquilo. As falas abaixo são as sete situações que aparecem de verdade, com o que se diz e o que não se diz.

Um princípio atravessa todas: números pequenos e concretos funcionam, e advérbios não. 'Costuma levar de um a dois dias' informa; 'pode demorar um pouquinho' não informa nada e destrói a confiança quando a segunda madrugada chega. O mesmo vale para o vocabulário técnico — 'amadurecer o colo do útero' é compreensível, 'preparo cervical' não é, e nenhuma das duas expressões custa mais tempo que a outra.

Uma última observação sobre quem fala. A proposta de indução é feita por quem tem responsabilidade sobre a decisão, e o interno participa dela sob supervisão; o que segue não substitui a conversa da obstetra, mas é o que o interno diz enquanto prepara a paciente, e o que ele não pode dizer errado. Falas que prometem desfecho, que antecipam decisão de outro profissional ou que negam à mulher a alternativa que existe não são cortesia mal calibrada: são informação errada.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Kelvia Amorim tem 28 anos, é a segunda gestação, e teve uma cesariana há quatro anos por apresentação pélvica — incisão segmentar transversa, conforme o resumo de alta que ela guardou. Hoje está com 41 semanas e 4 dias pela ultrassonografia de 8 semanas, que confere com a data da última menstruação. Pré-natal completo, sem intercorrências, sem doença materna. Chega à maternidade encaminhada da unidade básica, sem queixa, com o bebê mexendo bem. Ao exame: altura uterina 35 cm, apresentação cefálica confirmada, dorso à esquerda, batimentos de 142 por minuto, sem contrações em dez minutos de palpação. Ao toque: colo posterior, firme, com 3 cm de comprimento, permeável à polpa digital, apresentação no plano −3. Bolsa íntegra. A residente do primeiro ano abre a prescrição eletrônica e digita misoprostol.

1. Pare a prescrição

   Antes de discutir método, o dado que decide tudo já está na história: cesariana prévia. O misoprostol está fora, e não por preferência de serviço. A recomendação 51 da diretriz federal da operação cesariana o recusa para indução em mulher com cicatriz de cesariana prévia independentemente do número de cesarianas; a bula do produto lista cesárea anterior e cicatriz uterina entre as contraindicações; e o protocolo estadual repete a proibição. Diga isso em voz alta para a residente antes que a prescrição seja assinada — a conversa custa vinte segundos e é a única barreira entre a paciente e uma rotura uterina.

2. Confirme que a cicatriz é a que ela diz que é

   Uma cesariana segmentar transversa única é contraindicação relativa à indução; duas ou mais, e qualquer incisão longitudinal, são contraindicação absoluta pelo manual federal. Kelvia trouxe o resumo de alta, e ele diz o que ela diz — isso não é sorte, é o motivo de se pedir o documento. Sem o documento, a informação vale menos e a conduta fica mais conservadora. Registre a fonte da informação no prontuário, e não apenas a informação.

3. Calcule o escore antes de escolher o método

   Pela tabela do manual federal: apresentação no plano −3 vale 0; colo permeável apenas à polpa digital, portanto sem dilatação efetiva, vale 0; colo com 3 cm de comprimento, praticamente sem esvaecimento, vale 0; consistência firme vale 0; posição posterior vale 0. Escore de Bishop igual a 0, que é o extremo desfavorável da escala de 13 pontos. Anote assim, com a tabela identificada, porque esse número é o que vai justificar a demora ao plantonista de amanhã.

4. Escolha o método pelo cruzamento de cicatriz e escore

   Colo desfavorável, cicatriz uterina e bolsa íntegra: o braço do manual federal manda passar a sonda de Foley e associar ocitocina, com teto de 24 horas, e a recomendação 50 da diretriz da cesariana autoriza expressamente balão cervical ou ocitocina nesse cenário. O manual federal considera a sonda segura para preparar o colo de quem tem cesárea anterior, atribui a ela risco de hiperestimulação inferior ao das prostaglandinas e eficácia equivalente à do comprimido vaginal.

5. Converse antes de passar a sonda

   Explique o método com as palavras dele: uma sonda fina, um balão de água do tamanho de uma bola de gude grande, colocado logo acima da entrada do útero, que fica ali entre doze e vinte e quatro horas e sai sozinho quando o colo abre. Diga que dói como uma cólica forte na hora da colocação e que depois incomoda mais do que dói. Diga o tempo, a chance de cesariana e a alternativa. E obtenha o consentimento informado por escrito, que nesse subgrupo é exigência da própria diretriz federal.

6. Passe a sonda com a técnica escrita

   Visualizar o colo com espéculo. Conferir o enchimento do balão antes de introduzir. Passar a sonda de Foley número 16 ou 18 pelo canal cervical, com pinça longa, até que o balão ultrapasse o orifício interno. Insuflar com 60 mL de água destilada. Fixar com fita adesiva na face interna da coxa. Tracionar suavemente a cada 3 horas. Retirar em 12 a 24 horas se não houver expulsão espontânea. E remover imediatamente se as membranas romperem — o balão é contraindicado com bolsa rota.

7. Programe a ocitocina para o momento certo

   O manual federal registra um ganho de tempo em retirar a sonda já às 12 horas e abrir a ocitocina ali mesmo: o intervalo até o parto fica menor do que quando se espera as 24 horas para retirá-la. Como não houve misoprostol, não existe intervalo de 6 horas a respeitar. Em quem tem cesárea anterior a ocitocina eleva o risco relativo de rotura uterina, e ainda assim o risco absoluto permanece pequeno, equivalente ao de uma mulher com a mesma cicatriz que entra em trabalho de parto sozinha — por isso ela é autorizada, em baixa dose, com obstetra e anestesista no local.

8. Escreva o relógio e o desfecho esperado

   Registre a hora zero da sonda e a hora zero da ocitocina como marcos separados, e escreva qual relógio de falha o serviço adota. Kelvia teve o balão expulso às 11 horas de permanência, com colo já centralizado, 2 cm de dilatação e 60% de esvaecimento — Bishop 6 pela tabela do manual federal, contra o Bishop 0 da admissão. A ocitocina começou a 12 mL/h com incrementos de 2 miliunidades por minuto de 30 em 30 minutos, e às 5 horas de infusão ela estava com 4 cm, apagada, com contrações regulares e progressivas. A partir daí o caso deixa de ser deste capítulo: o que governa é o partograma, e o assunto é do capítulo 'Assistência ao trabalho de parto'.

9. Repare no que não foi feito

   Três coisas que muita gente teria feito não foram feitas, e a ausência de cada uma é conduta. Não se pediu ultrassonografia da cicatriz uterina nem pelvimetria: a diretriz federal da operação cesariana as recusa como rotina, porque a taxa de falso-positivo é alta e não há evidência de benefício em predizer falha de progressão. Não se fez amniotomia precoce para acelerar: o manual federal registra que a amniotomia não é indicada como método isolado de indução e que não há evidência de benefício em fazê-la cedo, e ela ainda acrescenta dois riscos: o de acidente de cordão e o de infecção amniótica. E não se prescreveu misoprostol em nenhuma dose ou via — nem 'só uma para amadurecer', que é a formulação com que esse erro costuma entrar no prontuário.

10. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação da indução de Kelvia: o colo continua desfavorável após uma etapa, com condições materna e fetal estáveis. Revisar método, tempo e critérios antes de declarar fracasso. A cicatriz impede adotar automaticamente qualquer alternativa farmacológica.

11. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se surgem contrações excessivas com alteração fetal, interromper o agente quando aplicável, iniciar medidas corretivas e chamar a equipe. Não aumentar ocitocina porque a dilatação ainda é pequena. Sinais sugestivos de rotura uterina exigem resposta cirúrgica urgente.

Ivoneide Frade tem 19 anos, primeira gestação, sem cicatriz uterina, sem doença materna, pré-natal com dez consultas. Está com 41 semanas e 2 dias pela ultrassonografia de 11 semanas — a data da última menstruação daria 41 semanas e 6 dias, e ela não sabe dizer se o ciclo era regular. Chega andando à maternidade de um hospital de médio porte no interior, encaminhada da unidade básica, sem queixa. O bebê mexe. Pressão 110 por 70, temperatura 36,4 °C. Altura uterina 34 cm, apresentação cefálica, batimentos de 138 por minuto, sem contrações em dez minutos de palpação. Bolsa íntegra, sem perdas. Ao toque: apresentação no plano −3, colo com 1 cm de dilatação, colo medindo 2 cm de comprimento e com esvaecimento estimado em 50%, consistência amolecida, colo centralizado. O serviço tem misoprostol de 25 microgramas, sondas de Foley, ocitocina e cardiotocógrafo. No mural do centro obstétrico está colado o fluxograma de um protocolo estadual; na estante do posto está o manual federal de gestação de alto risco. Os dois documentos trazem uma tabela chamada escore de Bishop, com a mesma escala de treze pontos, e as duas tabelas não têm as mesmas linhas. A obstetra pergunta, do outro lado do balcão, sem levantar os olhos do outro prontuário: qual é o Bishop dela, e o que você vai prescrever?

1. Some o escore

   Calcule o escore de Bishop de Ivoneide pelas duas tabelas brasileiras, parâmetro por parâmetro: a do manual federal, cuja terceira linha é esvaecimento em porcentagem e cuja quinta linha pontua posterior, centralizado e anterior; e a do protocolo estadual, cuja terceira linha é comprimento cervical em centímetros e cuja quinta linha pontua posterior, intermediário e centralizado. Escreva os dois totais.

2. Aplique o corte

   Com cada um dos dois totais na mão, aplique o corte de cada documento e diga qual conduta cada régua manda: preparo do colo ou ocitocina direta. Confira também o que o protocolo estadual diz em dois pontos diferentes do mesmo capítulo sobre o valor exato do corte.

3. Decida e escreva

   Escolha a conduta, prescreva com dose, via, intervalo e teto, e escreva no prontuário a frase que impede o plantonista da noite de recomeçar a conta do zero.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.