Embolia de líquido amniótico e parada cardiorrespiratória na gestante

São 2h47 no centro obstétrico. Rayane tem 27 anos, segunda gestação, e está de 39 semanas e 2 dias. Chegou com sete centímetros de dilatação e analgesia peridural instalada há quarenta minutos. A bolsa rompeu às 2h31, líquido claro. Ela estava conversando com a mãe, que veio de ônibus da cidade vizinha e está sentada na poltrona ao lado. O cardiotocógrafo desenha uma linha de base tranquila.

Às 2h49 Rayane senta na cama, arranca a máscara de oxigênio que nem estava ligada, e diz que não consegue respirar. A frase seguinte não sai inteira. Ela fica agitada, tenta se levantar, olha para a mãe e não responde quando você chama pelo nome. Em vinte segundos está cianótica. A saturação no oxímetro cai de 98 para 71 enquanto você olha. A técnica de enfermagem pergunta se chama alguém.

Às 2h50 você põe os dedos na carótida e não sente nada. A mãe de Rayane está de pé, encostada na parede, com a bolsa ainda no ombro.

Essa é a cena que o capítulo vai desmontar, e a primeira coisa a dizer é que você não sabe por quê. Não vai saber nos próximos cinco minutos, e não precisa saber para fazer certo. O que separa um desfecho do outro aqui não é o diagnóstico: é a execução de uma sequência que tem quatro coisas diferentes da parada que você treinou no manequim do adulto, e uma delas é uma cirurgia que começa no quarto minuto, no chão onde a paciente está, sem transporte, sem sala e possivelmente sem obstetra ainda na porta.

O relógio organiza ciclos e a preparação do parto ressuscitativo. Acione equipe e prepare o procedimento desde o reconhecimento da parada quando houver útero na altura ou acima do umbigo; o objetivo é nascimento até cinco minutos se não houver retorno, sem esperar quatro minutos para mobilizar recursos.

A terceira coisa é o mal-entendido central, e ele é tão persistente que vale escrever com todas as letras antes de qualquer outra coisa. A cesariana que se faz numa gestante em parada não é feita para salvar o feto. Ela é feita para descomprimir a aorta e a veia cava da mãe, devolver retorno venoso, tirar peso do diafragma e fazer as compressões torácicas voltarem a funcionar. É manobra de ressuscitação materna, tanto quanto a compressão e o choque. O nascimento é consequência, e a sobrevida do recém-nascido é um ganho secundário de uma medida que foi tomada por causa da mulher. Quem entende isso ao contrário atrasa, porque fica esperando alguém decidir se vale a pena pelo bebê.

E a quarta: quando você reconstruir a causa, depois, dois nomes vão disputar o lugar. Um deles é a embolia de líquido amniótico, que é a segunda metade deste capítulo, que se diagnostica sem exame nenhum e que mata em duas etapas — primeiro o colapso, depois o sangue que não coagula.

Parada cardiorrespiratória na gestante é rara, e a raridade tem duas consequências práticas opostas. A primeira é que você provavelmente vai ver uma, e não dez: a chance de ter treinado de verdade é baixa e a chance de estar sozinho no primeiro minuto é alta. A segunda é que os números de frequência são frouxos, porque cada casuística mede uma coisa diferente. O documento da Febrasgo de 2026 cita um caso a cada 9 mil internações para parto nos Estados Unidos. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019 fala em 1 para 20 mil a 1 para 50 mil gestações. O material institucional da própria Febrasgo, de 2017, e o protocolo obstétrico da Paraíba escrevem 1 para 30 mil a 1 para 20 mil gestações. Os extremos dessas três réguas diferem por um fator de 5,6, e boa parte da diferença é denominador: internação para parto não é gestação, e gestação inclui os meses em que ninguém está internado.

Sobre a causa, o documento brasileiro mais recente é direto ao dizer que dados brasileiros de etiologia de parada na gestação são inexistentes. O que se sabe do país é a mortalidade materna, e nela as síndromes hipertensivas, as hemorragias e as infecções são os principais grupos. As listas de causa de parada que circulam em português vêm de casuísticas do Reino Unido e dos Estados Unidos — a diretriz de 2019 reproduz uma delas com tromboembolismo pulmonar em 29%, hemorragia em 17%, sepse em 13%, cardiomiopatia em 8%, acidente vascular encefálico em 5% e as síndromes hipertensivas em 2,8%, e acrescenta, sem percentual, as complicações anestésicas, a embolia de líquido amniótico, o infarto, a cardiopatia prévia e o trauma. Ler essa lista como se descrevesse o Brasil é um erro de leitura que o próprio documento de 2026 avisa não cometer.

Há uma assimetria brasileira que muda o comportamento na porta. O serviço pré-hospitalar nacional publicou protocolos de suporte avançado para pré-eclâmpsia e para eclâmpsia, e nesses dois protocolos, diante de parada da gestante, manda seguir os protocolos AGO14 e AGO15 — parada cardiorrespiratória na gestante e cesárea post-mortem. Esses dois códigos existem no sumário do documento, com a marcação em finalização, e o corpo do documento não traz nenhum deles. Na prática, o país tem protocolo para a doença que causa a parada e não tem para a parada.

Na outra metade do capítulo o vazio é maior. O manual federal corrente de gestação de alto risco, de 2022, cita a embolia de líquido amniótico quatro vezes — como risco de amniotomia, como risco de indução em polidrâmnio, como item de lista de coagulopatia e como diferencial de cardiomiopatia periparto — e não lhe dedica seção. O único documento federal que a trata como entidade, com quadro, tabela, diferencial e protocolo, é o guia de urgências e emergências maternas do Ministério da Saúde, primeira edição de maio de 2000. Ele não foi revogado nem substituído nesse ponto: a régua federal brasileira para embolia de líquido amniótico tem vinte e seis anos, e a vigência dela é por ausência de substituto.

Nenhum dos documentos brasileiros lidos para este capítulo informa incidência de embolia de líquido amniótico. O que o guia federal de 2000 informa é o desfecho: mortalidade materna de aproximadamente 80%, metade das mulheres morrendo na primeira hora de sintoma e dano neurológico por hipóxia frequente entre as que sobrevivem. É um número redondo, sem denominador declarado e vindo de casuística estrangeira de registro voluntário — o que não o torna falso, mas o torna um número a ser dito com a data colada nele.

Cabe dizer com todas as letras de onde vem a régua da cesariana feita durante a parada, porque ela é importada. A diretriz de cardiologia de 2019 abre a seção sobre parada na gestante declarando que as recomendações do seu quadro são baseadas nas condutas propostas pela associação americana de cardiologia. O posicionamento de 2020 remete ao mesmo documento americano de 2015. O manual federal de 2022 traz esse documento americano na bibliografia do capítulo, ao lado do artigo de 2005 que discutiu o intervalo de quatro a cinco minutos. E o documento brasileiro mais recente, de 2026, apoia-se explicitamente nas diretrizes americana e europeia de reanimação de 2025 e adapta os quadros de causas de um documento regional pan-americano de 2024. Ou seja: não existe evidência brasileira própria sustentando o relógio nem o corte de idade gestacional. O que existe no país é adoção — feita por sociedade e pelo Ministério da Saúde, com data e com autoria, mas adoção.

O que essa epidemiologia significa para o interno é enxuto. A parada da gestante é o evento em que o país tem a régua mais dispersa e o treino mais escasso, e é aquele em que a diferença entre saber e não saber cabe em cinco minutos. Por isso as duas medidas que mais mudam desfecho não são clínicas: o carrinho de parada da maternidade ter um bisturi e um campo estéril dentro dele, e alguém na equipe ter o hábito de cantar o minuto em voz alta.

O útero gravídico de segunda metade é um garrote posicional. Deitada de costas, a mulher apoia sobre a veia cava inferior e sobre a aorta abdominal um órgão que pesa quilos, e o efeito não é sutil: cai o retorno venoso, cai a pré-carga, sobe a pós-carga e o débito cardíaco despenca. Numa mulher com circulação própria isso produz hipotensão supina. Numa mulher em parada, produz algo pior — as compressões torácicas passam a bombear um coração que quase não está sendo enchido. O ponto em que isso começa a valer tem uma marca anatômica que a sua mão encontra sem fita métrica: o fundo uterino chegando à cicatriz umbilical, o que numa gestação única acontece por volta da vigésima semana.

Daí sai a manobra que é a assinatura desta parada. Alguém posiciona uma ou as duas mãos na borda lateral direita do útero e o desloca para a esquerda, uns 3 a 4 centímetros da linha média, e mantém isso durante todo o atendimento. Não é uma inclinação da paciente: é o útero que sai de cima dos vasos enquanto o tórax dela continua exatamente onde precisa estar. A alternativa antiga, inclinar a mesa ou a cama para a esquerda, resolve a compressão e estraga a compressão torácica — o tórax inclinado recebe menos força por movimento, o socorrista perde o eixo vertical e a profundidade cai. O documento brasileiro de 2026 recusa a inclinação com essa justificativa explícita. Traduzindo para o corredor: o deslocamento manual custa mais um par de mãos na cena, e é por isso que ele é a primeira coisa que se abandona quando a equipe é pequena — e é justamente a que não pode ser abandonada.

A segunda diferença é respiratória e ela encurta o relógio. A capacidade residual funcional cai até um quarto e o consumo de oxigênio sobe, porque há dois metabolismos consumindo. Isso significa que a reserva de oxigênio que sustenta um adulto por alguns minutos sustenta a gestante por menos, e que a dessaturação, quando começa, é rápida. Ao mesmo tempo a via aérea ficou mais difícil: mucosa edemaciada e friável, glote estreitada, mamas volumosas atrapalhando o cabo do laringoscópio, esfíncter esofagiano inferior relaxado e estômago cheio. É por isso que se usa tubo menor, que se limita o número de tentativas e que o dispositivo supraglótico deixa de ser plano B envergonhado para ser boa medicina quando não há laringoscopista experiente.

A terceira é a razão de existir da cirurgia. Quando o feto sai, três coisas acontecem quase juntas: a cava e a aorta ficam livres, o diafragma desce e a complacência torácica melhora, e o útero que se contrai devolve à circulação sistêmica o sangue que estava no miométrio. O débito cardíaco atinge um pico logo depois da extração. Ou seja, o esvaziamento uterino não é um procedimento que se faz apesar da reanimação: é um procedimento que faz a reanimação funcionar. É essa fisiologia que sustenta o nome mais novo do ato, histerotomia de ressuscitação, e é ela que explica por que a indicação não depende de o feto estar vivo.

O relógio de quatro a cinco minutos vem de duas somas. De um lado, o dano cerebral irreversível do adulto em anóxia começa a se instalar entre quatro e seis minutos, e a gestante, com menos reserva, chega lá antes. Do outro, a extração leva algum tempo, e concluí-la dentro do quinto minuto é o que se associa a desfecho neurológico neonatal normal na maior parte dos relatos. Daí a regra prática de decidir aos quatro e ter o feto fora aos cinco. Vale dizer o que essa regra é e o que não é: ela nasceu de série de casos e de opinião de especialista, não de ensaio, e o próprio documento brasileiro de 2026 registra que histerotomias feitas depois do quinto minuto ainda podem ser benéficas. Quatro minutos é um gatilho para agir, não uma janela que se fecha.

A embolia de líquido amniótico funciona por outra lógica, e o nome atrapalha. Não é um êmbolo entupindo um vaso: material fetal e amniótico atinge a circulação materna e desencadeia uma resposta humoral desproporcional, com quadro que se parece muito mais com choque anafilático e com choque séptico do que com uma obstrução mecânica. Foi essa semelhança que fez propor, ainda nos anos noventa, o nome síndrome anafilactóide da gestação, que o guia federal brasileiro de 2000 registra. A sequência hemodinâmica tem dois tempos: primeiro vasoconstrição pulmonar aguda com falência de ventrículo direito, depois disfunção de ventrículo esquerdo com pressões de enchimento altas e edema pulmonar, muitas vezes com um componente não cardiogênico que assume o primeiro plano.

O segundo tempo é o que mata quem sobreviveu ao primeiro, e é hematológico. Instala-se coagulação intravascular disseminada com hiperfibrinólise, e em pelo menos metade dos casos há uma fase hemorrágica franca, com ou sem atonia uterina associada. Duas consequências práticas saem daí. A primeira é que a coagulopatia da embolia amniótica não é a coagulopatia por diluição de quem sangrou muito: ela pode aparecer antes de a mulher ter perdido volume que a justifique, e a inversão dessa ordem é um dos poucos sinais que apontam para o diagnóstico. A segunda é que o tratamento antecipa o exame — quem espera o fibrinogênio para pedir hemocomponente perde a janela em que ainda havia o que repor.

No colapso materno, a prioridade é reconhecer parada e iniciar ressuscitação adaptada à gestação enquanto se investigam causas reversíveis. Você deve acionar equipe, registrar tempos e compreender por que o esvaziamento uterino pode fazer parte da ressuscitação. Embolia de líquido amniótico é hipótese clínica, não um teste que se espera para tratar.

As formas abaixo não são diagnósticos: são maneiras de o quadro se apresentar na porta ou na cama. O diagnóstico vem depois, e às vezes não vem.

Vale dizer, antes de começar, o que este capítulo assume e o que ele entrega a outro. O algoritmo geral de suporte básico e avançado do adulto — cadeia de sobrevivência, ciclos, ritmos, drogas, cuidados pós-parada — é do capítulo de parada cardiorrespiratória na enfermaria desta coleção, e a via aérea invasiva de emergência, incluindo a cricotireoidostomia, é do capítulo de via aérea no trauma. Aqui fica só o que a gravidez muda, que são poucas coisas e todas decisivas. A reanimação do recém-nascido que sair do útero é do capítulo de reanimação neonatal em sala de parto. E, dentro da obstetrícia, este capítulo assume um assunto que não tinha dono em lugar nenhum do nível: a embolia de líquido amniótico.

Nesta parada, investigação não é uma etapa que vem depois de estabilizar: é o que se faz com uma mão enquanto as outras comprimem, e cada exame precisa passar por um teste antes de ser pedido — ele muda o que estou fazendo nos próximos dois minutos? Se não muda, ele espera.

Há uma segunda regra, e ela é a mais transgredida: nada do que se investiga aqui é fetal. A avaliação do bem-estar do feto durante a reanimação materna não é recomendada, os monitores instalados devem ser retirados, e a razão é dupla — os dispositivos atrapalham as manobras e o dado não muda a conduta. Quem para para olhar o cardiotocógrafo está gastando o único recurso que não volta.

Esta parada tem poucos critérios e todos numéricos: a altura do fundo uterino que liga o deslocamento manual, a idade gestacional que autoriza a histerotomia, o minuto em que se decide e o minuto em que o feto precisa estar fora. São quatro números, e os documentos brasileiros discordam de pelo menos três deles — às vezes dentro do mesmo arquivo. O que segue é a sequência que se executa, as tabelas que se consulta e a conferência número a número, com a conta escrita, do que fecha e do que não fecha.

1. 1Reconheça em até dez segundos: irresponsiva, sem respiração normal, sem pulso central. Na dúvida, considere que não há pulso.
2. 2Diga a hora em voz alta e mande alguém anotar. É desse horário que sai a decisão do quarto minuto.
3. 3Acione o código de parada da maternidade, que inclui obstetra ou cirurgião, anestesiologista, enfermagem e neonatologia — não o time de parada do adulto sozinho.
4. 4Ponha a paciente em decúbito dorsal sobre superfície rígida, com o tronco plano. Não incline a mesa nem a cama.
5. 5Ponha a mão no abdome. Fundo uterino na altura da cicatriz umbilical ou acima dela liga duas coisas: deslocamento manual contínuo do útero para a esquerda e o cronômetro da histerotomia.
6. 6Inicie compressões com as mãos no centro do tórax, sobre a metade inferior do esterno, sem ajuste por causa da gravidez: 100 a 120 por minuto, 5 a 6 centímetros de profundidade, retorno completo, rodízio a cada dois minutos.
7. 7Designe uma pessoa só para deslocar o útero. Uma ou duas mãos na borda lateral direita, empurrando 3 a 4 centímetros para a esquerda da linha média, sem parar.
8. 8Ventile com bolsa-válvula-máscara e oxigênio a 100%, duas ventilações a cada trinta compressões enquanto não há via aérea avançada. Antecipe via aérea difícil, use tubo menor, no máximo duas tentativas de laringoscopia, e vá para dispositivo supraglótico se falhar. Não faça pressão cricoide de rotina.
9. 9Obtenha acesso venoso acima do diafragma, em veia calibrosa do membro superior, ou acesso intraósseo umeral. Nada abaixo do diafragma.
10. 10Cheque o ritmo assim que o desfibrilador chegar. Chocável, desfibrile com a mesma carga do adulto e retome as compressões imediatamente. Não chocável, epinefrina desde já.
11. 11Retire monitor fetal, se houver. Não avalie o feto.
12. 12Trate a causa provável em paralelo, pela lista obstétrica: hemorragia, complicação anestésica, cardiovascular, fármacos, embolia, febre, causas gerais e hipertensão.
13. 13Aos quatro minutos sem retorno da circulação, alguém canta o minuto e a histerotomia de ressuscitação começa. Não transporte, não espere sala, não espere obstetra que não chegou.
14. 14Continue compressões e deslocamento uterino durante toda a cirurgia, e interrompa o deslocamento apenas quando o feto sair.
15. 15Retornada a circulação, posicione em decúbito lateral esquerdo, evite hipertermia, e leve para terapia intensiva.

O critério que dispara tudo é a altura do fundo uterino, e o valor exato pertence a duas classes conforme o documento. A Febrasgo em 2026 e a diretriz de cardiologia de 2019 escrevem na altura ou acima da cicatriz umbilical, o que inclui o útero que chega exatamente ao umbigo. O manual federal de 2022 e o posicionamento de cardiologia de 2020 escrevem acima da cicatriz umbilical, o que exclui esse mesmo útero. Uma gestante de 20 semanas com fundo palpável rente ao umbigo satisfaz o critério de duas réguas e não satisfaz o de duas outras, para a mesma decisão. Como o achado limítrofe é justamente o mais comum na vigésima semana, a divergência não é teórica. À beira do leito, a leitura que protege é a mais inclusiva: se a mão encontra o fundo no umbigo, desloque e comece a contar.

A mesma ambiguidade se repete dentro de um único documento, e em semanas. As recomendações da Febrasgo de 2026 escrevem que a histerotomia se indica a partir da 20ª semana gestacional, formulação que inclui a semana 20. O quadro 3 do mesmo documento escreve se a idade gestacional for acima de 20 semanas, formulação que a exclui. A gestante de exatamente 20 semanas cai dentro pelo texto e fora pelo quadro. O documento não sinaliza a diferença, e nada indica que ela seja intencional.

Somando os documentos brasileiros lidos, o corte de idade gestacional para a histerotomia assume quatro valores diferentes: 20 semanas inclusive, 20 semanas exclusive, 24 semanas e 26 semanas. O 24 vem do capítulo de cesariana do protocolo obstétrico do CRM da Paraíba, que afirma não haver evidência de benefício materno em cesariana de feto não viável abaixo dessa idade — e isso dentro do mesmo livro cujo capítulo de parada, dez páginas antes, fixa o corte em 20 semanas e diz expressamente que a indicação independe da vitalidade fetal. Uma gestante de 22 semanas em parada satisfaz um capítulo e não satisfaz o outro do mesmo protocolo.

O 26 vem do protocolo estadual de politraumatizado de Minas Gerais, de 2011, que escreve que a cesariana perimortem está indicada em idade gestacional maior que 26 semanas com parada materna não superior a 15 minutos. É o documento brasileiro mais distante de todos os outros nas duas pontas: seis semanas acima do corte e dez minutos além do prazo. A leitura mais provável é que ele descreva a lógica antiga, de salvamento fetal, em que só se opera se houver feto viável e se ainda houver alguma chance para ele — e não a lógica atual, de ressuscitação materna. Para o interno, a consequência prática é que um protocolo de trauma em circulação num serviço pode contradizer o protocolo obstétrico do mesmo hospital.

A formulação retorno ao ritmo sinusal é um erro que atravessa três documentos brasileiros e muda o critério. O material institucional da Febrasgo de 2017 escreve que se em 4 minutos a mulher grávida não conseguiu retorno ao ritmo sinusal, prepara-se a cesárea; o protocolo obstétrico do CRM da Paraíba reproduz a frase quase palavra por palavra; e o manual federal de 2022 escreve que se recomenda cesariana diante da parada de gestante que não conseguiu retornar ao ritmo cardíaco sinusal após quatro minutos. O critério correto é retorno da circulação espontânea, que é o que a diretriz de cardiologia de 2019 e a Febrasgo de 2026 usam. A diferença é operacional: uma mulher pode ter pulso, pressão e perfusão em fibrilação atrial, em ritmo juncional ou em ritmo de marca-passo, e nesse caso ela recuperou circulação sem ter recuperado ritmo sinusal. Aplicada literalmente, a formulação de 2017 manda operar uma paciente que já voltou.

Nenhum documento brasileiro lido afirma que dose de fármaco ou carga de choque mude na gestante. A diretriz de cardiologia de 2019 escreve, em recomendação de classe I, que não há mudança na indicação nem na carga do choque; o posicionamento de 2020 diz que as doses de energia estabelecidas pelos protocolos atuais devem ser mantidas e que as medicações e suas doses são as mesmas do adulto; o manual federal de 2022 diz que as recomendações quanto à impedância transtorácica são as mesmas das não grávidas; e a Febrasgo de 2026 explica o motivo fisiológico — as alterações da gravidez não determinam alteração de impedância transtorácica nem de corrente transmiocárdica. Esta é a conferência mais tranquilizadora do capítulo: as quatro réguas dizem a mesma coisa, com o mesmo número, por quatro caminhos.

O que muda entre documentos não é a carga, é o intervalo. O protocolo obstétrico do CRM da Paraíba tem, no item 6, a instrução de aplicar cargas de 200 J no bifásico ou 360 J no monofásico a cada 60 segundos. No item 9 do mesmo capítulo, três páginas antes, o próprio documento recomenda choque único seguido imediatamente de novo ciclo de reanimação, e no item 7 fixa rodízio de socorrista a cada dois minutos. Um choque por minuto significa interromper as compressões o dobro das vezes previstas pelo ciclo de dois minutos que o mesmo capítulo adota. As duas instruções não podem ser executadas ao mesmo tempo.

A dose de amiodarona da Febrasgo de 2026 tem um repique aberto no texto e um repique único na figura. O texto escreve dose inicial de 300 mg em bolus e, subsequentemente, 150 mg a cada cinco minutos. A figura 7 do mesmo documento escreve amiodarona 300 mg, segunda dose 150 mg. As contas: pelo texto, uma reanimação de 10 minutos entrega 300 mais duas vezes 150, ou 600 mg; de 20 minutos, 900 mg; de 30 minutos, 1.200 mg, que são 8 ampolas de 3 mL, ou 24 mL. Pela figura, qualquer reanimação entrega 450 mg, que são 3 ampolas. A diferença em trinta minutos é de 750 mg a mais, ou 2,7 vezes. Todos os outros documentos brasileiros lidos — manual federal de 2022, protocolo do CRM da Paraíba e material institucional de 2017 — escrevem repique único de 150 mg, o que põe a figura de acordo com o resto e deixa o texto sozinho.

A dose de lidocaína do mesmo documento não declara teto. O texto escreve 1 a 1,5 mg/kg, seguida por 0,50 a 0,75 mg/kg em intervalos de 5 a 10 minutos, sem dose cumulativa máxima. A conta numa mulher de 70 kg, pelo intervalo curto e pela dose alta: carga de 105 mg, repiques de 52,5 mg, e o teto clássico de 3 mg/kg — 210 mg — é ultrapassado no terceiro repique, aos 15 minutos, com 262,5 mg, ou 3,75 mg/kg. Em vinte minutos são 315 mg, ou 4,5 mg/kg; em trinta, 420 mg, ou 6 mg/kg, o dobro do teto. O teto não está escrito em lugar nenhum do documento, e quem seguir a instrução ao pé da letra o ultrapassa sem perceber.

A escalada da emulsão lipídica estoura o teto que o próprio documento declara. A Febrasgo de 2026 prescreve, para cardiotoxicidade por anestésico local, bolus de 1,5 mL/kg em um minuto, seguido de infusão de 0,25 mL/kg/min; se a circulação não se restabelecer em cinco minutos, segundo bolus de 1,5 mL/kg seguido de infusão de 0,5 mL/kg/min; e declara dose cumulativa máxima de 10 mL/kg em 30 minutos. As contas numa mulher de 70 kg: dois bolus de 105 mL somam 210 mL; a infusão a 0,25 mL/kg/min pelos primeiros cinco minutos entrega 87,5 mL; a infusão a 0,5 mL/kg/min pelos 25 minutos restantes entrega 875 mL. Total em trinta minutos: 1.172,5 mL, ou 16,75 mL/kg — 68% acima do teto de 700 mL que o próprio documento fixa, e o teto é cruzado já no minuto 17 da escalada.

Duas frações do mesmo documento não cabem juntas em 100%. A Febrasgo de 2026 escreve que mais de 70% das paradas na gestação ocorrem por assistolia ou atividade elétrica sem pulso, e, três páginas adiante, que fibrilação e taquicardia ventricular sem pulso estão presentes entre 20% e 30% das gestantes em parada. As duas categorias são exaustivas: ou o ritmo é chocável, ou não é. Nos extremos declarados, 71% mais 30% dão 101%, e 71% mais 20% dão 91%. A única leitura aritmeticamente compatível é a de que a fração não chocável esteja entre 70% e 80% e a chocável entre 20% e 30%, o que o documento não diz. É uma imprecisão de redação, não um erro de conduta, mas ela ilustra por que percentuais avulsos não substituem uma tabela.

Três documentos brasileiros dão três incidências de parada na gestação, e a maior parte da diferença é denominador. A Febrasgo de 2026 traz um caso a cada 9 mil internações para parto, com dado dos Estados Unidos. A diretriz de cardiologia de 2019 traz de 1 para 20 mil a 1 para 50 mil gestações. O material institucional de 2017 e o protocolo do CRM da Paraíba trazem de 1 para 30 mil a 1 para 20 mil gestações. Convertendo tudo para casos por 100 mil: 11,11; 5,00 a 2,00; e 3,33 a 5,00. Do extremo mais frequente ao mais raro há um fator de 5,6. Internação para parto e gestação não são a mesma população, e comparar as três como se fossem é o erro que produz a impressão de contradição.

O percentual mais citado sobre a cesárea perimortem não tem denominador. O posicionamento de cardiologia de 2020 escreve que se admite que o parto cesáreo perimortem está relacionado à sobrevida materna em 31,7% e sem efeito prejudicial à mãe, sem informar quantos casos entraram nessa conta, de que país, em que período, nem se a comparação é com quem não foi operada. O número vem de um consenso de anestesiologia obstétrica estrangeiro de 2014, citado na própria referência. Um percentual sem denominador não sustenta decisão nem prognóstico; sustenta, no máximo, a afirmação qualitativa que o restante do parágrafo faz, que é a de que operar não piora o desfecho materno.

Dois outros percentuais do protocolo do CRM da Paraíba estão na mesma condição. O documento afirma que a assistolia como ritmo inicial associa-se a 7% de alta hospitalar, número que vem de casuística de parada intra-hospitalar de adultos em geral e não de gestantes, e que 40% das paradas em gestantes seriam de causas evitáveis, sem denominador, sem fonte no ponto e sem definição do que conta como evitável. Nenhum dos dois muda conduta; ambos costumam ser repetidos em aula como se fossem dados brasileiros.

A posição da paciente é a contradição mais séria, e ela está dentro do documento mais recente. Na lista de manobras iniciais, a Febrasgo de 2026 escreve posicionamento materno em decúbito dorsal, sobre prancha rígida, com a cabeça em ligeiro declive, Trendelenburg, e com os membros inferiores elevados. Duas páginas adiante, o mesmo documento escreve que as compressões devem ser realizadas com a gestante na posição supina; lista, entre os objetivos do deslocamento manual do útero, manter o posicionamento supino da parte superior do tronco, preservando a eficácia das compressões; e recusa a inclinação lateral porque ela reduz a eficácia das compressões. Trendelenburg é uma inclinação do tronco, e a mesma objeção física se aplica a ela. A instrução aparece também no material institucional de 2017 e no protocolo do CRM da Paraíba, sempre no mesmo lugar da sequência, o que sugere propagação de texto. Nem a diretriz de cardiologia de 2019, nem o posicionamento de 2020, nem o manual federal de 2022 mencionam Trendelenburg.

O protocolo do CRM da Paraíba consegue contradizer a si mesmo dentro de um único item numerado. O item 4 da sequência de atendimento se intitula colocar a paciente em posição supina e, na frase seguinte, manda colocá-la em decúbito dorsal com a cabeça em ligeiro declive, com membros inferiores elevados. Supino e Trendelenburg não são a mesma posição, e a instrução pede as duas ao mesmo tempo.

Um terceiro número de posição aparece sem antecedente. O mesmo protocolo escreve que, após 32 semanas, a posição de decúbito lateral esquerdo favorece o retorno venoso — imediatamente depois de mandar afastar o útero manualmente. Não há 32 semanas em nenhum outro documento brasileiro lido, e o decúbito lateral esquerdo durante as compressões é exatamente o que a régua de 2026 recusa. Onde ele é recomendado por todos é depois do retorno da circulação, e não durante as manobras.

Os quadros-resumo do protocolo do CRM da Paraíba desfazem a régua do texto ao lado. O texto escreve profundidade de 5 a 6 cm num ritmo de 100 a 120 compressões por minuto; o quadro na mesma página escreve comprima forte e rápido, pelo menos 5 cm de profundidade e pelo menos 100 vezes por minuto. As duas formulações não são equivalentes: a do quadro é aberta para cima, e os tetos existem porque ultrapassá-los prejudica. O mesmo acontece na figura 4 da Febrasgo de 2026, que escreve ao menos 100 compressões por minuto e profundidade de 5 cm, enquanto o texto do documento traz as duas faixas fechadas. Quem lê só o quadro fica com a recomendação anterior a 2015.

O acrônimo de causas reversíveis não fecha em seis, e a Febrasgo de 2026 dá duas versões. Nos pontos-chave, os 6 T são toxinas, tamponamento cardíaco, tensão por pneumotórax, trombose pulmonar, trombose coronariana e tabletes por intoxicação medicamentosa — mas toxinas e tabletes são a mesma categoria, de modo que a lista chega a seis contando intoxicação duas vezes e deixando de fora um item real. No quadro 2 do mesmo documento a lista é outra: trombose pulmonar, trombose coronariana, comprimidos ou tabletes, tamponamento, tensão e trauma. A versão do quadro é a que fecha, e trauma é justamente a causa que os pontos-chave perderam. Para memorizar, use a do quadro.

A lista de causas reversíveis do protocolo do CRM da Paraíba é a do adulto genérico, com 5 H e 5 T, e não contém nenhuma causa obstétrica. Isso importa porque o que distingue esta parada não são os H e os T, e sim a lista A a H que a Febrasgo de 2026 traz no quadro 1: anestesia e acidentes, hemorragias, cardiovascular, fármacos, embolias, febre, causas gerais e hipertensão. Quem procura causa reversível pela lista do adulto passa direto por hemorragia oculta, embolia de líquido amniótico, intoxicação por magnésio e eclâmpsia.

A técnica cirúrgica mudou de recomendação entre dois documentos da mesma entidade, e a mudança é de conduta, não de estilo. O material institucional da Febrasgo de 2017, reproduzido pelo protocolo do CRM da Paraíba, descreve retirada de feto e placenta seguida de sutura contínua do útero e fechamento dos demais planos ainda durante a reanimação. A Febrasgo de 2026 escreve o oposto: apenas o feto é removido, a cavidade uterina é imediatamente preenchida com compressas sem remoção da placenta, das membranas ou do cordão, e a remoção placentária, a histerorrafia e a laparorrafia ficam para depois da estabilização materna. O documento de 2026 registra na mesma página que os pormenores técnicos carecem de consenso, e que alguns autores recomendam o oposto do que ele próprio recomenda. Quem for abrir precisa saber que existem as duas escolas e por quê.

O manual federal de 2022 tem uma frase que diz o contrário do que pretende. O texto do capítulo 66 escreve: nenhuma medicação deve ser suspensa, devido à teratogenicidade para o feto, pois o foco é na ressuscitação materna. Lida literalmente, a oração intermediária dá a teratogenicidade como a razão para não suspender. O que a recomendação quer dizer, e que a diretriz de cardiologia de 2019 escreve corretamente em classe IIb, é que nenhuma medicação deve ser omitida por causa do risco de teratogenicidade. O sentido pretendido se recupera pelo contexto, mas a frase, isolada num slide ou numa prova, inverte.

O guia federal de 2000 traz uma faixa de tempo em que dois valores exatos pertencem a duas classes. A tabela escreve: parada até 4 minutos, boa chance com ressuscitação imediata; parada de 4 a 6 minutos, possível dano cerebral; parada acima de 6 minutos, dano cerebral quase sempre irreversível. Os minutos 4 e 6 pertencem cada um a duas faixas ao mesmo tempo. Numa tabela cujo objetivo é dizer o que esperar em cada intervalo, o valor limítrofe não pode estar nos dois lados.

O mesmo guia inverte o sentido do procedimento, e essa é a divergência mais consequente entre a régua de 2000 e a de 2026. Ele escreve que o momento da cesárea post-morten é crítico para o feto, que a tentativa sempre é válida quando o feto for viável, que o esvaziamento uterino deve ocorrer em 5 minutos se o feto for viável, e que o limite mínimo para sua indicação é de 4 minutos de parada. As três frases fazem do ato um salvamento fetal condicionado à viabilidade e proibido antes do quarto minuto. A diretriz de cardiologia de 2019 recomenda o contrário em classe I: se a sobrevida materna não for possível, a cesárea deve se iniciar imediatamente. E a Febrasgo de 2026 registra que a indicação independe da vitalidade fetal e que a sobrevivência fetal é ganho secundário de medida salvadora materna. É o mesmo procedimento com dois propósitos opostos, em dois documentos federais e de sociedade que nunca foram harmonizados.

O capítulo de parada do guia federal de 2000 descreve uma reanimação que não existe mais. Ele prescreve duas ventilações para quinze compressões com um socorrista e uma ventilação para cinco compressões com dois, num total de 80 a 100 compressões por minuto, e abertura de via aérea por hiperextensão da cabeça. As três coisas foram substituídas: hoje são 30 compressões para 2 ventilações independentemente do número de socorristas, 100 a 120 por minuto, e extensão leve da cabeça. Não é erro do documento e sim idade dele — o que é preciso dizer é que ele continua sendo o único texto federal com uma seção de embolia amniótica, de modo que quem o abre por causa da embolia recebe, na página seguinte, uma reanimação de vinte e seis anos atrás.

O mesmo guia contradiz a própria tabela na frase de abertura. O texto afirma que a apresentação clínica inicial mais frequente da embolia amniótica é a de dispneia súbita e hipotensão. A tabela impressa duas páginas adiante, no mesmo capítulo, põe dispneia em 50%, atrás de hipotensão e sofrimento fetal com 100%, edema pulmonar com 95%, parada com 90%, e cianose e coagulopatia com 85%. Pela própria tabela, a dispneia é o sétimo achado em frequência, não o primeiro. A frase e a tabela podem ser reconciliadas se a primeira falar de ordem temporal e a segunda de frequência total, mas o documento não faz essa distinção, e a palavra usada é frequente.

Há ainda um descompasso menor entre texto e tabela no mesmo trecho: o texto escreve que em mais de 50% dos casos os eventos iniciais são acompanhados por convulsões, e a tabela registra convulsão em exatamente 50%. Mais de 50% e 50% não são o mesmo conjunto, e o valor limítrofe é justamente o declarado.

O protocolo de manejo da embolia amniótica do guia de 2000 prescreve duas condutas que a prática abandonou. Uma é inserir um cateter na artéria pulmonar para guiar o manejo hemodinâmico; a outra é dopamina como vasopressor após cristaloide. Nenhuma das duas é recomendada hoje em choque obstétrico. O que permanece válido do mesmo protocolo é o essencial: reanimação se necessário, oxigênio a 100%, reposição guiada por resposta, e correção da coagulopatia com plasma fresco, crioprecipitado e hemácias. É um bom exemplo de por que um documento antigo não se descarta inteiro nem se aplica inteiro.

A conferência das unidades da Rename fecha nos dois pontos em que ela declara equivalência. O bicarbonato de sódio a 8,4% é registrado como 84 mg/mL equivalente a 1 mEq/mL: a massa molar do bicarbonato de sódio é 84,007 g/mol, de modo que 84 mg são 0,9999 mmol, e por ser monovalente, 0,9999 mEq — erro de 0,01%. O sulfato de magnésio a 10% é registrado como 0,81 mEq/mL e o a 50% como 4,05 mEq/mL: com a massa molar do sulfato de magnésio hepta-hidratado, 100 mg/mL dão 0,4057 mmol/mL e, por ser bivalente, 0,8115 mEq/mL, e 500 mg/mL dão 4,0573 mEq/mL. As diferenças são de 0,18% em ambos, isto é, arredondamento. As duas conferências fecham.

A Rename 2024 dá o mesmo código de classificação a dois fármacos diferentes, e são justamente os dois que ficam lado a lado no carrinho. A epinefrina 1 mg/mL solução injetável aparece com o código C01CA03, e o hemitartarato de norepinefrina 2 mg/mL solução injetável aparece com o mesmo C01CA03. O código C01CA03 é o da norepinefrina; o da epinefrina é C01CA24, que não aparece uma única vez no documento inteiro. A busca foi feita por termo exato sobre o texto normalizado. Nenhuma dose depende disso, mas uma lista nacional cuja função é identificar medicamento sem ambiguidade carrega, aqui, duas substâncias sob um só identificador — e as duas se parecem no nome, na embalagem e no lugar onde ficam guardadas.

Quatro fármacos que a régua de 2026 prescreve nesta parada não constam da Rename 2024, e a busca foi por termo exato sobre texto normalizado, não por impressão de leitura. Não consta gluconato de cálcio, que é o antídoto de primeira escolha para a intoxicação por sulfato de magnésio — e cloreto de cálcio, a alternativa, aparece apenas como componente da solução de Ringer com lactato, a 0,2 mg/mL, e não como ampola a 10%. Não consta emulsão lipídica, que é o antídoto da cardiotoxicidade por anestésico local. Não consta óxido nítrico inalatório, sugerido para a hipertensão pulmonar da embolia amniótica. E não consta ocitocina, que o mesmo documento manda infundir de rotina depois da histerotomia. O sulfato de magnésio, que produz a intoxicação, consta nas duas concentrações e no componente básico; o antídoto dele, não.

O ácido tranexâmico consta, mas na forma errada para esta indicação. A Rename 2024 registra ácido tranexâmico 250 mg comprimido, componente estratégico, e nenhuma apresentação injetável. A conduta prescrita pela Febrasgo de 2026 para a parada por hemorragia é 1 grama por infusão intravenosa em 10 minutos, e a hemorragia ocupa o segundo lugar entre as causas de morte materna brasileiras. É a mesma lacuna que atinge o capítulo de hemorragia pós-parto desta apostila, e vale dizê-la aqui de novo porque, na parada, não há tempo de descobrir que o serviço não tem.

Duas presenças confirmadas valem tanto quanto as ausências. A epinefrina 1 mg/mL injetável e o cloridrato de amiodarona 50 mg/mL injetável constam da Rename 2024 no componente básico, que é o financiado de forma tripartite e distribuído na atenção primária e nas unidades de urgência — ou seja, os dois fármacos que definem o algoritmo estão no elenco financiado. Também constam, no componente básico, o cloridrato de naloxona 0,4 mg/mL, o cloridrato de lidocaína a 1% e a 2%, o bicarbonato de sódio a 8,4% e o sulfato de magnésio a 10% e a 50%.

Uma conta que fecha e que resolve uma dúvida frequente no carrinho: a primeira dose de amiodarona da parada, de 300 mg, corresponde exatamente a duas ampolas inteiras da apresentação brasileira, porque a ampola tem 3 mL de solução a 50 mg/mL, isto é 150 mg. Não há fração a calcular sob pressão, e o mesmo vale para a segunda dose, que é uma ampola. A epinefrina é ainda mais simples: 1 mg é uma ampola de 1 mL, sem diluição.

Por fim, o vazio do pré-hospitalar, que é um achado de sistema e não de número. O documento nacional de protocolos de suporte avançado de vida, elaborado em 2014 e revisado em fevereiro de 2016, reserva os códigos AGO13, AGO14 e AGO15 para trauma na gestante, parada cardiorrespiratória na gestante e cesárea post-mortem, e marca os três como em finalização; nenhum dos três tem corpo no documento. Ao mesmo tempo, os protocolos AGO11 e AGO12, de pré-eclâmpsia e eclâmpsia, que estão publicados e completos, instruem: na presença de parada da gestante, ver protocolos AGO14 e AGO15. A instrução remete a um texto que não existe, e remete a partir justamente das duas condições que mais levam gestantes brasileiras à parada.

Iniciar suporte básico e avançado imediatamente, com deslocamento uterino manual quando indicado, desfibrilação e medicamentos pelas indicações usuais. Mobilizar equipe obstétrica e neonatal e preparar prontamente o parto ressuscitativo conforme altura uterina e evolução, sem aguardar transporte para outro local. Investigar causas reversíveis e tratar hemorragia e coagulopatia em paralelo.

Três travas valem para todos os marcos. A primeira: a prioridade é a mãe, sempre, e nada do que se faz aqui se decide olhando o feto. A segunda: nenhum passo depende de resultado de exame. A terceira: as compressões e o deslocamento uterino não param — nem para intubar por mais de dez segundos, nem para transportar, nem para operar.

1. Antes do plantão — o que precisa estar dentro do carrinho

   Esta é a única parte da conduta que não acontece sob pressão, e é a que mais muda desfecho. A histerotomia de ressuscitação precisa poder começar no quarto minuto, no lugar onde a mulher está, e isso é logística antes de ser técnica: um bisturi e um campo dentro do carrinho de parada resolvem o problema; um bisturi trancado no centro cirúrgico do quinto andar não resolve nenhum. Três informações do seu serviço precisam ser conhecidas antes de fazerem falta: em que lugar está guardado o material de cesárea de emergência, qual é o número do código de parada da maternidade e quem ele aciona, e se existe protocolo de transfusão maciça e como se abre.

   Prescrição

   • Kit de cesárea de emergência de acesso imediato, integrando o carrinho de ressuscitação das maternidades e dos locais de atendimento e transporte de gestantes. Se necessário, todo o procedimento pode ser realizado com um bisturi — Febrasgo, Femina 2026;54(3):185-98.
   • Prancha rígida disponível no leito, com a ressalva de que o uso dela não deve atrasar o início das compressões — Febrasgo 2026; MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 66.
   • Código de parada da maternidade que acione, de uma vez, anestesiologista, obstetra ou cirurgião, enfermagem com experiência em acesso venoso e preparo de medicação, e equipe de neonatologia — Febrasgo 2026.
   • Treinamento por simulação multiprofissional, recomendado explicitamente por causa da raridade do evento, que impede o aprendizado pela prática — Febrasgo 2026.

2. Segundo 0 a 10 — reconhecer, chamar e marcar a hora

   Chame pelo nome, aperte o ombro. Sem resposta, olhe o tórax e palpe a carótida ao mesmo tempo, e não passe de dez segundos: na dúvida, considere que não há pulso e comece. Diga a hora em voz alta e mande alguém anotar, porque essa é a única informação que a decisão do quarto minuto vai precisar. Acione o código de parada da maternidade, não o do adulto. E ponha a mão no abdome: o fundo alcança a cicatriz umbilical? A resposta liga o deslocamento uterino e o cronômetro da cirurgia.

   Prescrição

   • Avaliação de responsividade, respiração e pulso central em até 10 segundos; diante de dúvida, a paciente é considerada apneica ou com respiração agônica e sem pulso — Febrasgo 2026; MS 2022, cap. 66.
   • Registro do horário de início da parada, com alguém designado para a cronometragem e para avisar a equipe quando decorridos quatro minutos — Febrasgo 2026.
   • Acionamento do código de parada materno, com equipe multidisciplinar completa — Febrasgo 2026.
   • Equipamentos de proteção individual pela equipe, com atenção redobrada em suspeita de infecção respiratória transmissível; nesse caso, filtro de alta eficiência no dispositivo de ventilação e boca e nariz da paciente cobertos até a via aérea ser obtida — Febrasgo 2026.

3. Minuto 0 a 1 — compressões, tronco plano e o útero para a esquerda

   Comece pelas compressões. As mãos vão onde sempre vão, no centro do tórax sobre a metade inferior do esterno, sem nenhum ajuste por causa da gravidez — essa é uma correção explícita de um ensinamento antigo, e vale confiar nela. A paciente fica em decúbito dorsal com o tronco plano; não incline a mesa e não a vire. E designe uma pessoa, com nome, só para deslocar o útero: uma ou as duas mãos na borda lateral direita, empurrando cerca de 3 a 4 centímetros para a esquerda da linha média, sem soltar. É uma função inteira, ocupa um socorrista, e é a primeira que a equipe pequena abandona.

   Prescrição

   • Compressões torácicas com as mãos no centro do tórax, sobre a porção inferior do esterno, sem necessidade de ajuste devido à gestação; 100 a 120 por minuto; profundidade de 5 a 6 cm; retorno total do tórax entre as compressões; interrupções mínimas; rodízio de socorrista a cada 2 minutos ou a cada cinco ciclos de 30 por 2 — Febrasgo 2026; MS 2022, cap. 66.
   • Deslocamento manual do útero para a esquerda, com uma ou duas mãos na borda lateral direita, cerca de 3 a 4 cm da linha média, mantido continuamente durante todo o atendimento, sempre que o fundo uterino estiver na altura ou acima da cicatriz umbilical — Febrasgo 2026; SBC 2019, quadro 10.8, classe I; MS 2022, cap. 66.
   • Inclinação lateral da paciente e inclinação da mesa não estão indicadas, porque prejudicam as compressões torácicas e reduzem o sucesso da reanimação — Febrasgo 2026.
   • Superfície rígida sob o tórax, sem que a busca por ela atrase o início das manobras — Febrasgo 2026.

4. Minuto 1 a 3 — via aérea, acesso acima do diafragma e a primeira epinefrina

   Ventile com bolsa-válvula-máscara e oxigênio a 100%, duas ventilações a cada trinta compressões, com as duas mãos na máscara e alguém apertando a bolsa. Trate essa via aérea como difícil desde o começo: tubo menor, laringoscopista mais experiente disponível, no máximo duas tentativas, e dispositivo supraglótico sem constrangimento se falhar. O acesso venoso vai acima do diafragma, sempre — no membro inferior o medicamento pode não chegar ao coração enquanto o útero estiver cheio. Chegando o desfibrilador, cheque o ritmo. Ritmo não chocável, que é a maioria: epinefrina desde já.

   Prescrição

   • Ventilação com bolsa-válvula-máscara e oxigênio a 100%, 8 a 10 respirações por minuto com fluxo acima de 15 L/min, na proporção de 2 ventilações para 30 compressões enquanto não houver via aérea avançada; depois da intubação, ventilações ininterruptas a 8 a 10 por minuto, evitando hiperventilação — Febrasgo 2026.
   • Intubação com tubo de 6 a 7 mm, ou 0,5 a 1,0 mm menor que o usado em não grávidas; no máximo duas tentativas de laringoscopia; dispositivo supraglótico como alternativa eficiente, também em tamanho menor; pressão cricoide não recomendada de rotina — Febrasgo 2026; SBC 2019, quadro 10.8, classe I.
   • Dois acessos venosos periféricos calibrosos em veias cubitais, acima do diafragma, ou acesso intraósseo em membro superior. Acesso femoral não serve enquanto o feto estiver dentro — SBC 2019, quadro 10.8, classe I; Febrasgo 2026.
   • Epinefrina 1 mg por via intravenosa ou intraóssea a cada 3 a 5 minutos, desde o início da reanimação nos ritmos não chocáveis, seguida de flush de 20 mL de solução salina e elevação do membro. A ampola brasileira de 1 mg/mL com 1 mL entrega exatamente a dose, sem diluir — Febrasgo 2026; MS 2022, cap. 66.
   • Desfibrilação com choque bifásico de 120 a 200 J, elevando a energia no choque seguinte diante de falha, ou 360 J no monofásico; as mesmas indicações e cargas do adulto não grávido, com interrupção mínima das compressões — Febrasgo 2026; SBC 2019, quadro 10.8, classe I; MS 2022, cap. 66.
   • Amiodarona 300 mg em bolus intravenoso na fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso refratária a compressões, choque e vasopressor, com segunda dose de 150 mg — duas ampolas de 3 mL e depois uma. Na falha, lidocaína 1 a 1,5 mg/kg, seguida de 0,50 a 0,75 mg/kg — Febrasgo 2026; MS 2022, cap. 66; figura 7 da Febrasgo 2026 para o repique único.
   • Retirada de qualquer monitor fetal eletrônico instalado, e nenhuma avaliação de vitalidade fetal durante a reanimação — Febrasgo 2026; MS 2022, cap. 66.

5. Em paralelo — as causas que só existem porque ela está grávida

   Enquanto o algoritmo corre, alguém precisa estar percorrendo a lista obstétrica, que não é a lista do adulto. Anestesia e acidentes, hemorragias, cardiovascular, fármacos, embolias, febre, causas gerais e hipertensão — o acrônimo A a H. Duas dessas causas têm antídoto e a assistência é quem as produz: a intoxicação por sulfato de magnésio e a cardiotoxicidade por anestésico local. Uma terceira, a hemorragia, é a mais frequente e a mais fácil de subestimar quando o sangue vai para dentro.

   Prescrição

   • Suspeita de intoxicação por sulfato de magnésio: interromper a infusão imediatamente e administrar gluconato de cálcio 10 a 30 mL a 10% por via intravenosa ou intraóssea, no início da reanimação. Cloreto de cálcio 10 mL a 10% também pode ser usado, e serve igualmente na hipocalcemia e na hipercalemia. Nenhum dos dois consta da Rename 2024 como apresentação injetável isolada — Febrasgo 2026; conferência contra a Rename 2024.
   • Parada atribuída a eclâmpsia: sulfato de magnésio 4 g por via endovenosa — 40 mL da apresentação a 10% ou 8 mL da apresentação a 50%, ambas em ampolas de 10 mL — Febrasgo 2026, quadro 3.
   • Cardiotoxicidade por anestésico local: lidocaína não deve ser usada, e a amiodarona é a droga de escolha nas arritmias graves por bupivacaína. Emulsão lipídica a 20% em bolus de 1,5 mL/kg em um minuto, seguida de infusão de 0,25 mL/kg/min por no mínimo 10 minutos após o restabelecimento da circulação — Febrasgo 2026.
   • Hemorragia intraparto ou pós-parto: ácido tranexâmico 1 g por via intravenosa em 10 minutos, protocolo de transfusão maciça acionado pela clínica, e controle mecânico do útero. O detalhamento das manobras, das doses de uterotônico e do tamponamento é do capítulo de hemorragia pós-parto desta apostila — Febrasgo 2026, quadro 3.
   • Suspeita de intoxicação por opioide: naloxona 0,4 a 2 mg por via intravenosa, intranasal ou intramuscular, repetível a cada 2 a 3 minutos até retorno da respiração espontânea — 1 a 5 ampolas de 0,4 mg/mL — Febrasgo 2026.
   • Bicarbonato de sódio não é de rotina na reanimação da gestante, porque piora a acidose materna e, por consequência, a fetal; reserva-se para hipercalemia grave e para intoxicação por antidepressivo tricíclico ou outro bloqueador de canal de sódio — Febrasgo 2026.

6. Minuto 4 a 5 — a histerotomia de ressuscitação

   A preparação começa assim que a parada é reconhecida, com fundo uterino na altura ou acima do umbigo. Persistindo ausência de circulação, buscar nascimento até cinco minutos; quatro minutos não é horário para começar a chamar a equipe. Não se transporta, não se espera sala, não se espera equipamento: um bisturi basta. A antissepsia é rápida e não consome tempo. As compressões continuam, o deslocamento uterino continua, e o relógio segue correndo — o alvo é ter o feto fora até o quinto minuto. Nos ritmos não chocáveis e nas paradas não presenciadas, o mais breve possível; nos chocáveis, logo depois de uma desfibrilação sem sucesso. Vale separar o que é seu do que não é, sem eufemismo. Do interno é tudo o que antecede a incisão e tudo o que a acompanha: reconhecer, chamar a equipe certa, comprimir, deslocar o útero, marcar e cantar o minuto, garantir que o material esteja na sala e dizer em voz alta que o critério está preenchido — e essas tarefas, sozinhas, já determinam se a cirurgia vai ou não acontecer no tempo. A incisão exige mão treinada e é do obstetra, do cirurgião ou de quem tiver feito o procedimento antes. O que a régua brasileira de 2026 acrescenta, e que não se deve esconder de quem está estudando, é que na ausência dessa pessoa a cirurgia cabe ao médico ressuscitador: numa maternidade de porte pequeno, de madrugada, esse médico pode ser o plantonista que está reanimando, e não haverá segundo time. Saber disso não transforma o interno em cirurgião; o que ele evita é o pior desfecho possível, que é a equipe inteira parada esperando alguém que não vem.

   Prescrição

   • Histerotomia de ressuscitação indicada a partir da 20ª semana gestacional, ou com fundo uterino na altura ou acima da cicatriz umbilical, quando a circulação espontânea não é restabelecida em quatro minutos — independentemente da vitalidade fetal — Febrasgo 2026; SBC 2019, quadro 10.8, classe IIa.
   • Local: onde a parada aconteceu. A gestante não deve ser transportada durante o atendimento da parada — SBC 2019, quadro 10.8, classe IIa; Febrasgo 2026.
   • Incisão abdominal vertical mediana ou transversal baixa. A vertical mediana dá exposição uterina adequada, sangra menos e permite acesso ao diafragma, útil se houver necessidade de massagem cardíaca direta depois — Febrasgo 2026.
   • Histerotomia corporal clássica, vertical, de 5 a 7 cm a partir do fundo uterino. Apenas o feto é removido, e conduzido para secagem, aquecimento e reanimação neonatal — Febrasgo 2026.
   • A cavidade uterina é imediatamente preenchida com compressas, sem remoção da placenta, das membranas ou do cordão. A remoção placentária, a histerorrafia e a laparorrafia são feitas depois, com a mãe estabilizada. Há autores que recomendam o oposto, e o próprio documento registra a ausência de consenso — Febrasgo 2026.
   • Se a parada ocorrer no período expulsivo com o feto insinuado, o parto vaginal operatório com fórceps ou vácuo-extrator é apropriado, desde que a extração aconteça dentro do mesmo limite de tempo — Febrasgo 2026.
   • Compressões torácicas de alta qualidade e deslocamento manual do útero mantidos durante todo o ato cirúrgico; o deslocamento é descontinuado quando o feto sai, e a reanimação prossegue com a paciente em decúbito dorsal — Febrasgo 2026.
   • Equipe de neonatologia acionada desde a constatação da parada, para ter o máximo de tempo de preparo — Febrasgo 2026; protocolo de assistência obstétrica do CRM da Paraíba.

7. Depois do nascimento — o que melhora e o que passa a sangrar

   Com o útero vazio, a hemodinâmica muda a favor: cava e aorta livres, diafragma mais baixo, e o miométrio que se contrai devolve sangue à circulação. É o momento em que uma parte das mulheres recupera circulação. Também é o momento em que passa a haver uma ferida uterina aberta numa paciente que talvez já esteja coagulopática — e, se a causa foi embolia de líquido amniótico, ela certamente vai estar.

   Prescrição

   • Ocitocina profilática em infusão intravenosa contínua a 20 miliunidades por minuto. Injeção em bolus intravenoso de ocitocina está proscrita, pelo risco de hipotensão, arritmia, colapso cardiovascular e morte — Febrasgo 2026.
   • Profilaxia antibiótica de amplo espectro, rotineira depois da histerotomia de ressuscitação — Febrasgo 2026.
   • Embolia de líquido amniótico suspeita ou confirmada: acionar o protocolo de hemotransfusão maciça, administrar ácido tranexâmico para controlar a hiperfibrinólise e, onde disponível, suporte com oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial nos casos refratários ao manejo clínico — Febrasgo 2026.
   • Vasodilatador pulmonar inalatório, como óxido nítrico, pode ter papel na hipertensão pulmonar associada à embolia de líquido amniótico. Atropina não é recomendada nessa situação, por falta de benefício e por piora da relação ventilação-perfusão e do enchimento diastólico — Febrasgo 2026.
   • Reposição de fatores guiada pela clínica e não pelo resultado: plasma fresco congelado, crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio, plaquetas e concentrado de hemácias. A hemorragia obstétrica chega à hipofibrinogenemia mais cedo que a do trauma — MS, Urgências e emergências maternas (2000), protocolo de manejo; capítulo de hemorragia pós-parto desta apostila.
   • Reanimação neonatal conduzida pela equipe de neonatologia segundo o programa nacional, que é assunto do capítulo de reanimação neonatal em sala de parto desta coleção.

8. Retorno da circulação, ou o fim — as duas saídas

   Com retorno da circulação, estabilize ventilação, perfusão e temperatura e encaminhe ao cuidado intensivo. A posição depende da situação clínica e de haver útero gravídico ainda presente; não há obrigação universal de decúbito a 90 graus após histerotomia. Sem retorno, decisão de interromper reanimação é clínica, contextual e da equipe responsável.

   Prescrição

   • Após retorno da circulação, individualizar posicionamento, via aérea, oxigenação e hemodinâmica. Se o útero gravídico ainda causar compressão aortocava, aliviar essa compressão. Após esvaziamento uterino, não aplicar automaticamente a mesma exigência de decúbito.
   • Hipertermia evitada. A hipotermia terapêutica não está definida como benéfica para puérperas, pelo risco de hemorragia, nem para gestantes que permanecerão com o feto intraútero — Febrasgo 2026.
   • Batimentos cardíacos fetais monitorizados de forma contínua após o retorno da circulação, se o feto ainda estiver dentro — SBC 2019, quadro 10.8, classe I.
   • Pressão arterial média mantida acima de 65 mmHg; a estabilização hemodinâmica materna é indispensável para a oxigenação fetal — Febrasgo 2026.
   • Considerar prolongar a reanimação além de 20 minutos se o gás carbônico expirado estiver acima de 20 mmHg, em intoxicação por drogas, em causa reversível já em tratamento, em ritmo chocável persistente, em hipotermia, ou em candidata a suporte extracorpóreo — Febrasgo 2026.
   • Registro por escrito da linha do tempo inteira antes de a equipe se dispersar: horário do colapso, do início das compressões, de cada dose, da incisão, do nascimento, ritmos observados e quem estava presente — Febrasgo 2026, item de documentação da decisão.

Numa parada, reavaliar é o próprio tratamento acontecendo: a pergunta se repete a cada dois minutos e a resposta muda o que a mão faz em seguida. O que segue são os parâmetros que se olha, com que frequência, o que se espera e o que fazer quando o esperado não vem.

Um deles não é fisiológico e é o mais esquecido: o relógio. Numa parada de gestante, o cronômetro é um parâmetro clínico com conduta associada, e ele precisa de dono.

Nesta parada você fala com quatro grupos ao mesmo tempo e nenhum deles pode esperar: a equipe do quarto, quem está chegando, a família, e depois a mulher que sobreviveu ou os que ficaram. O que muda em relação a outras emergências é que aqui existe uma fala com hora marcada, e ela é a mais importante de todas: o minuto.

Duas regras cobrem quase tudo. Frase com destinatário e com verbo — nome da pessoa, tarefa, item. E, com a família, nunca prometa desfecho: prometa presença, prometa informação e cumpra a segunda.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Rayane, 27 anos, segunda gestação, 39 semanas e 2 dias, em fase ativa do trabalho de parto, dilatação de 7 cm, com analgesia peridural instalada há 40 minutos. Bolsa rota às 2h31, líquido claro. Às 2h49 refere dispneia súbita, fica agitada, cianótica, e a saturação cai de 98% para 71% em segundos. Às 2h50 está irresponsiva, com respiração agônica e sem pulso carotídeo. Fundo uterino a três dedos acima da cicatriz umbilical. Você é o interno de plantão e é o único médico no quarto. A mãe dela está em pé, encostada na parede.

1. o que penso agora

   Irresponsiva, respiração agônica e sem pulso central: isto é parada cardiorrespiratória, e a checagem já consumiu os dez segundos que ela pode consumir. O fundo uterino acima do umbigo liga duas condutas de uma vez — deslocamento manual do útero e o cronômetro da histerotomia. A causa não está definida e não precisa estar. São 2h50 e esse número é agora o dado mais importante do caso.

2. o que faço nos primeiros dez segundos

   Digo em voz alta: parada em gestante, 2h50, anota. Mando acionar o código materno, nominalmente, com obstetra, anestesista e neonatologia. Peço o carrinho de parada e o kit de cesárea de emergência com essas palavras. E começo as compressões eu mesmo, sem esperar ninguém.

3. onde ponho as mãos

   No centro do tórax, sobre a metade inferior do esterno, sem deslocar para cima: a régua brasileira de 2026 é explícita ao dizer que não há ajuste por causa da gestação. Cem a cento e vinte por minuto, cinco a seis centímetros, retorno completo. Rayane fica em decúbito dorsal com o tronco plano, sobre a prancha se ela chegar rápido — e sem esperar por ela se não chegar.

4. a manobra que ninguém lembra

   Chamo a técnica pelo nome e digo: sua única função agora é o útero. Uma ou as duas mãos na borda lateral direita, empurrando cerca de três a quatro centímetros para a esquerda da linha média, sem soltar em nenhum momento. Não incline a cama e não vire a paciente: a inclinação resolveria a compressão da veia cava e estragaria a compressão do tórax.

5. via aérea e acesso, ao mesmo tempo

   Bolsa-válvula-máscara com oxigênio a 100%, duas mãos na máscara e alguém apertando a bolsa, duas ventilações a cada trinta compressões. Aviso que a via aérea é difícil por definição e peço tubo 6,5 e um supraglótico separados. Os acessos vão nas cubitais, acima do diafragma — com o útero cheio, medicação na femoral pode não alcançar o coração dela.

6. 2h52, o desfibrilador chega

   Checagem de ritmo: atividade elétrica sem pulso, que é o mais provável nesta parada. Retomo as compressões imediatamente e faço epinefrina 1 mg, uma ampola de 1 mL sem diluir, seguida de flush de 20 mL de salina e elevação do braço. Repito a cada três a cinco minutos. Não mudo dose nenhuma por ela estar grávida.

7. a lista de causas que eu percorro em voz alta

   Não a lista genérica do adulto, e sim a obstétrica. Anestesia — ela está com peridural há quarenta minutos, então bloqueio alto e toxicidade de anestésico local entram. Hemorragia — abdome, vulva, sinais de sangramento oculto. Cardiovascular. Fármacos — ela não está em sulfato de magnésio, o que tira a intoxicação por magnésio da mesa. Embolias — pulmonar e de líquido amniótico. Febre e sepse. Causas gerais. Hipertensão. O quadro súbito, no trabalho de parto, com dispneia e cianose antes do colapso, põe a embolia de líquido amniótico no topo, e não muda nada do que estou fazendo.

8. o que eu retiro do quarto

   O cardiotocógrafo. Ele atrapalha fisicamente as manobras e precisa sair antes de qualquer choque, e a informação que ele dá não muda a conduta: a vitalidade fetal não entra nessa decisão. E falo com a mãe de Rayane: digo o que houve, digo que vamos operar aqui mesmo, e peço que alguém a leve para a sala ao lado com o compromisso de voltar para falar.

9. 2h54 — o quarto minuto

   Canto o número: quatro minutos, sem retorno da circulação, fundo acima do umbigo. A histerotomia de ressuscitação começa agora e começa aqui. Não transporto, não espero sala, não espero equipamento — um bisturi basta e a antissepsia é rápida. Se o obstetra não tiver chegado, o procedimento é meu: o documento brasileiro de 2026 diz isso com todas as letras.

10. como se faz

    Incisão vertical mediana infraumbilical, abertura da parede a bisturi e por divulsão, histerotomia corporal clássica de cinco a sete centímetros a partir do fundo. Retiro apenas o feto e entrego à neonatologia. Preencho a cavidade com compressas e não removo placenta, membranas nem cordão. Compressões e deslocamento uterino não pararam em nenhum instante; o deslocamento é desativado quando o feto sai, e Rayane volta a decúbito dorsal simples. Alvo: feto fora até 2h55.

11. 2h56 — retorno da circulação

    O gás carbônico expirado sobe abruptamente e há pulso. Posiciono em decúbito lateral esquerdo, ocitocina em infusão contínua a vinte miliunidades por minuto — nunca em bolus —, antibiótico de amplo espectro, e chamo a terapia intensiva. A pressão arterial média vai para acima de 65 mmHg, e a hipertermia é evitada.

12. o que muda quando o sangue não coagula

    Vinte minutos depois há sangramento difuso pela incisão, pelo local das punções e pelo cateter, desproporcional ao que ela perdeu. Isto é o segundo tempo da embolia de líquido amniótico. Abro o protocolo de transfusão maciça pela clínica e não pelo exame, faço ácido tranexâmico 1 g em dez minutos — quatro ampolas da apresentação injetável, ausente do elenco nacional de medicamentos essenciais de 2024 e cuja existência no meu serviço eu já havia conferido antes do plantão — e reponho fibrinogênio. A placenta sai agora, o útero se fecha agora, e a decisão sobre sutura compressiva ou histerectomia é do obstetra, com sangue reservado.

13. o que eu escrevo antes de a equipe se dispersar

    A linha do tempo inteira, com horários: colapso às 2h49, parada constatada às 2h50, compressões às 2h50, primeira epinefrina às 2h52, incisão às 2h54, nascimento às 2h55, retorno da circulação às 2h56. Ritmos observados, doses e quem estava presente. Na embolia de líquido amniótico esse registro é o que sustenta o diagnóstico, porque não existe exame que o confirme — e é o que vai permitir discutir o caso depois.

14. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação após o retorno da circulação de Rayane: há pulso, mas persistem hipoxemia e sangramento. O retorno não encerra a emergência. Manter suporte intensivo, investigar a causa do colapso e tratar coagulopatia e perda com a equipe.

15. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a história aponta para bloqueio anestésico alto, anafilaxia, hemorragia ou tromboembolismo, incluir o tratamento específico sem interromper a ressuscitação. A proximidade da rotura de membranas não confirma embolia de líquido amniótico. Registrar ritmos, intervenções e resposta ajuda a reconstruir o mecanismo.

Talita, 33 anos, quarta gestação, parto vaginal há 40 minutos, gestação gemelar de 37 semanas. Perda estimada em 1.800 mL por atonia uterina; já recebeu ocitocina, ácido tranexâmico, misoprostol e está com balão de tamponamento insuflado. Às 5h12 a pressão está em 68 por 40, a frequência em 138, e ela está sonolenta. Às 5h14 ela para de responder e não tem pulso central. O fundo uterino está dois dedos acima da cicatriz umbilical, amolecido. Você é o interno; a obstetra está no bloco com outra paciente e o anestesista foi chamado.

1. o que já sei

   Parada em puérpera de 40 minutos, com causa provável identificada e reversível: choque hemorrágico por atonia refratária. Hipovolemia é a principal causa reversível de parada na população obstétrica, segundo o manual federal, e ela costuma cursar com ritmo não chocável. O fundo uterino ainda alcança e ultrapassa o umbigo, o que mantém em vigor a regra do deslocamento manual.

2. o que muda por ser puerpério e não gestação

   O feto já nasceu, e portanto a histerotomia de ressuscitação não tem razão de ser — o que ela faria já foi feito pelo parto. O que continua valendo é a descompressão aortocava enquanto o útero alcançar o umbigo, e o que ganha peso é a busca do foco de sangramento, que aqui é conhecido e está sendo tratado sem sucesso.

3. o que eu faço nos primeiros dois minutos

   Compressões com as mãos no lugar de sempre e tronco plano, alguém designado só para o útero, código materno acionado, dois acessos calibrosos acima do diafragma já existentes conferidos, epinefrina 1 mg a cada três a cinco minutos, e volume correndo em duas vias. Mando abrir o protocolo de transfusão maciça imediatamente — nesta parada o hemocomponente é tratamento da causa, não suporte.

4. a decisão que eu não tomo sozinho e a que eu tomo

   A decisão cirúrgica — ligadura vascular, sutura compressiva, histerectomia — é da obstetra, e o meu papel é fazê-la chegar sabendo o que vai encontrar. A que é minha é não deixar o relógio passar em silêncio e não parar de comprimir enquanto a discussão acontece.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.