Estreptococo do grupo B

São 2h40 e Zuleica Meneghel chegou à maternidade há quarenta minutos. Vinte e sete anos, segunda gestação, 39 semanas e 1 dia contadas pela ultrassonografia do primeiro trimestre, trabalho de parto com 5 cm de dilatação. O cartão de pré-natal dela é o melhor que você viu na semana: nove consultas, todas anotadas com letra legível pela enfermeira Delzuite, tipagem sanguínea, sorologias dos dois painéis com data, urocultura do primeiro trimestre tratada e controle negativo, ultrassonografias, vacinas em dia. Não falta nada.

Falta uma coisa. Em nenhuma linha do cartão há um resultado de cultura para estreptococo do grupo B — nem positivo, nem negativo, nem "aguardando". A técnica Gorete pergunta se você quer que ela procure num papel solto dentro da pasta. Não há papel solto. O exame não foi perdido: ele não foi pedido, e ninguém falhou por isso, porque não existe campo para ele na caderneta que essa mulher carregou por nove meses.

A bolsa rompeu. Zuleica diz que "molhou a cama" antes de dormir e que dormiu mais um pouco antes de chamar o marido — pode ter sido às onze, pode ter sido antes. A temperatura axilar que Gorete acabou de medir é 37,4 °C. O foco fetal está em 148 batimentos por minuto e o líquido é claro. Ela pergunta, entre uma contração e outra, se precisa de alguma coisa, porque na primeira gestação "tomaram um monte de soro" nela.

Este capítulo é sobre a decisão que você toma nos próximos dez minutos, e sobre por que ela é mais difícil no Brasil do que deveria ser. Nada aqui é clinicamente obscuro: a bactéria é conhecida há sessenta anos, o antibiótico que a bloqueia é o mais barato da farmácia, e o esquema cabe em duas linhas de prescrição. O que é obscuro é a régua — porque não há uma só, e as que existem estão todas em vigor ao mesmo tempo, dizendo coisas diferentes.

Há uma segunda dificuldade, e é dela que o capítulo se ocupa mais. A colonização pelo estreptococo do grupo B não adoece a mãe. Zuleica não tem sintoma nenhum relacionado à bactéria e nunca vai ter; se ela for portadora, o corpo dela é apenas o caminho. Quem adoece é o recém-nascido, nas primeiras horas de vida, e adoece rápido demais para que o diagnóstico etiológico chegue antes do desfecho. Isso significa que tudo o que se faz aqui é feito por alguém que não vai ver o benefício e a favor de um paciente que ainda não nasceu.

E há a terceira, que é a razão de este capítulo existir no meio de uma apostila sobre parto. A profilaxia funciona por um mecanismo trivial — antibiótico no sangue da mãe atravessa a placenta e ocupa o canal de parto antes de o bebê passar por ele — e por isso ela depende inteiramente de tempo. Existe um número mínimo de horas entre a primeira dose e o nascimento, abaixo do qual a prescrição foi feita, a droga foi infundida, o prontuário registra tudo certo, e a profilaxia não valeu. A maior parte das falhas deste tema não é clínica: é a cultura que não foi pedida, o resultado que não chegou à maternidade e a dose que começou tarde.

O que vem a seguir é, nesta ordem: o que se rastreia e por que a colonização não se trata; qual é a régua brasileira, que é a parte incômoda; quando e como se colhe, e por que os dois sítios não são detalhe; quem recebe profilaxia sem ter cultura e quem não recebe mesmo tendo; o esquema, com as contas do frasco; a alérgica à penicilina, onde mora a decisão que mais se erra; e o que se escreve para a neonatologia antes de sair da sala.

Comece pelo denominador, porque ele explica o incômodo de todo o resto. Entre as gestantes brasileiras, a colonização vaginal e anorretal pelo estreptococo do grupo B varia de 14,1% a 27,6%, segundo o manual federal de gestação de alto risco; na literatura internacional a faixa é ainda mais larga, de 1,6% a 36%, e o documento da sociedade brasileira de pediatria registra de 5% a 41%. Traduzindo para o plantão: entre uma em sete e uma em quatro das mulheres que passam pela sua maternidade são portadoras, e nenhuma delas tem qualquer sintoma que a denuncie.

Agora o numerador. Dessas portadoras, de 35% a 69% transmitem a bactéria ao recém-nascido durante o parto — a média habitualmente citada é de metade. E, dos recém-nascidos colonizados, apenas 1% a 2% desenvolvem a doença invasiva. A cadeia inteira, multiplicada nas pontas que o próprio manual federal declara, produz de 0,49 a 3,81 casos por mil gestações, ou seja, algo entre um caso em 2.026 e um caso em 263. É uma faixa de quase oito vezes, e ela vem de um documento só: nenhum dos números da cadeia é preciso, e a imprecisão se multiplica.

A doença que se previne é a sepse neonatal de início precoce, e a sua marca é a velocidade. Ela ocorre na primeira semana de vida, com 90% dos casos nas primeiras 24 horas após o parto. A instalação e a evolução são rápidas a ponto de o óbito acontecer antes de o diagnóstico etiológico ser estabelecido — o que significa que o resultado da hemocultura frequentemente chega depois de tudo. A letalidade declarada chega a 20% entre os que desenvolvem a doença, e a frequência de sequelas entre quem sobrevive é estimada de 15% a 30%.

A mortalidade não se distribui por igual, e o subgrupo que mais importa numa maternidade é o prematuro: abaixo de 33 semanas, a letalidade declarada pelo mesmo manual chega a 30%. É o único ponto da epidemiologia que muda a sua conduta imediata — o prematuro é ao mesmo tempo o que mais adoece, o que mais morre e o que mais frequentemente chega sem cultura, porque nasceu antes da semana em que a cultura seria colhida.

Os números brasileiros de doença existem e são poucos. Uma série de dez anos com 111.241 nascimentos, publicada em 2002, encontrou incidência de doença precoce de 0,39 por mil nascidos vivos com letalidade de 60% — e registra que, apesar de todas as gestantes terem feito pré-natal, nenhuma foi investigada quanto à colonização e nenhuma recebeu profilaxia adequada. O mesmo grupo relata depois incidência de 0,14 por mil e letalidade de 30%, após campanhas de sensibilização de obstetras, enfermeiras obstétricas e neonatologistas. Nos Estados Unidos, onde o rastreio universal virou política nacional em 1996 e foi revisado em 2002 e 2010, a incidência da forma precoce caiu de cerca de 1,7 para cerca de 0,3 por mil nascidos vivos.

Há um número de processo que decide mais coisa do que todos os anteriores, e é a razão de este capítulo ter um bloco de conduta longo. Quando não existe cultura e se usa a estratégia de fatores de risco, ela identifica de 60% a 67% das parturientes colonizadas. O complemento é o que interessa: de um terço a 40% das portadoras não têm nenhum fator de risco e passam despercebidas por essa estratégia. Uma série brasileira citada pela sociedade de pediatria mede a falha em 33% dos casos. Não é uma diferença de opinião entre escolas — é a diferença entre duas políticas com desempenhos medidos.

Por fim, o número que fecha a discussão sobre custo. Usando o próprio exemplo aritmético do caderno federal de atenção básica, com prevalência de 20%, mil gestantes rastreadas geram 200 positivas que recebem antibiótico para evitar dois casos de sepse — cem mulheres tratadas por caso evitado, se a profilaxia fosse perfeita. Aplicando a eficácia que o manual federal de alto risco declara, de 86% a 89%, o número necessário a tratar sobe para 112 a 116. Aplicando a eficácia bem menor que a nota técnica municipal declara, de 25% a 30%, sobe para 333 a 400. É a mesma pergunta com três respostas, e o bloco de critério mostra de onde vem a discrepância.

O Streptococcus agalactiae, ou estreptococo do grupo B na classificação de Lancefield, é um diplococo gram-positivo cujo reservatório humano é o trato gastrointestinal. A vagina é colônia satélite, não sede: o terço distal da mucosa vaginal é colonizado a partir do canal anorretal, de forma contínua e repetida. Essa é a primeira coisa a entender, porque dela decorrem duas consequências práticas que aparecem em todo o resto do capítulo — a razão de a coleta ter dois sítios, e a razão de tratar a mulher durante a gestação não funcionar.

A colonização é transitória, crônica ou intermitente, e a palavra que importa é a terceira. A bactéria vai e volta ao longo dos meses; a mulher que é portadora em julho pode não ser em setembro, e vice-versa. Uma cultura, portanto, não descreve um estado permanente: ela descreve uma fotografia com prazo de validade. Os documentos convergem nesse prazo — cerca de cinco semanas —, e é ele, e não uma convenção de calendário, que fixa a semana da coleta. Antecipar demais entrega, na sala de parto, um laudo cuja validade já venceu; adiar demais entrega ao ambulatório um laudo que chega depois de a criança ter nascido.

Daí a coleta nos dois sítios. Um swab introduzido cerca de 2 cm no terço inferior da vagina, com movimentos giratórios por toda a circunferência da parede, e depois um swab introduzido cerca de 0,5 cm ultrapassando o esfíncter anal. Não se usa espéculo, e não se colhe do colo. A amostra anal não é opcional nem complementar: como o reservatório é intestinal, a mulher pode estar com o terço distal da vagina momentaneamente negativo e o canal anorretal carregado. Swab só vaginal subestima a colonização, e subestimar aqui significa deixar de indicar a profilaxia.

A transmissão ao recém-nascido tem duas rotas. A principal é a passagem pelo canal de parto colonizado, o que explica por que o parto vaginal e a cesariana com trabalho de parto ou membranas rotas carregam risco, e a cesariana eletiva com membranas íntegras não. A segunda é ascendente, através das membranas rotas, e é a razão de a rotura prolongada ser fator de risco e de a infecção poder acontecer ainda intraútero, sendo considerada uma das causas de óbito fetal. O manejo da rotura em si é do capítulo Os dois relógios da bolsa rota, nesta apostila; aqui fica só a rota de transmissão.

O que separa o recém-nascido colonizado do recém-nascido doente é imunológico e tem calendário. Os anticorpos maternos contra os polissacarídeos capsulares da bactéria atravessam a placenta nas últimas dez semanas de gestação. O prematuro nasce antes de receber essa carga e, por isso, é de dez a quinze vezes mais suscetível à doença invasiva precoce do que o recém-nascido de termo. O risco também depende do número absoluto de bactérias no canal de parto no momento do nascimento — não da simples presença, mas da densidade. Essa é a chave que explica a regra da urocultura.

Bacteriúria por estreptococo do grupo B, em qualquer contagem de colônias e em qualquer idade gestacional, é lida como marcador de colonização maciça. O raciocínio é de densidade: para a bactéria aparecer na urina, o inóculo perineal precisa ser grande. Por isso a urocultura da primeira consulta pode responder, meses antes, a uma pergunta que só será feita na madrugada do parto — e por isso essa mulher recebe profilaxia esteja ou não tratada a infecção urinária, e sem necessidade de colher a cultura do terceiro trimestre. A discussão da bacteriúria como doença é do capítulo A única bactéria que se trata sem queixa; a consequência intraparto é deste.

Tratar a colonizada durante a gestação não previne nada, e essa é a frase que mais precisa ser dita em voz alta. O antibiótico erradica temporariamente, o reservatório intestinal recoloniza o períneo, e grande parte das mulheres tratadas no pré-natal chega ao parto recolonizada. A única exceção é a infecção urinária pela bactéria, que é doença e se trata como tal — mas trata-se a infecção urinária, e não a colonização, e a profilaxia intraparto continua indicada depois. Colonização não é infecção: não tem sintoma, não tem cura no pré-natal e não é diagnóstico da mulher.

Resta o mecanismo da profilaxia, que é o que fixa a regra do relógio. O antibiótico intravenoso administrado à mãe atinge concentração eficaz no sangue fetal e no líquido amniótico e reduz a densidade bacteriana no canal por onde o bebê vai passar. Isso não é instantâneo: é preciso tempo para a droga distribuir, atravessar a placenta e alcançar o compartimento fetal. O intervalo adotado como suficiente é de quatro horas entre a dose e o nascimento, e a régua pediátrica é ainda mais explícita ao definir a profilaxia adequada como duas doses de penicilina ou ampicilina com intervalo de quatro horas antes do parto. Abaixo disso, a prescrição existiu e a proteção não.

A prevenção do EGB depende de reconhecer a indicação intraparto, escolher antibiótico adequado e transmitir horários à neonatologia. Você deve separar colonização, bacteriúria e infecção materna e interpretar alergia de modo específico. Um tempo menor de profilaxia precisa ser documentado; não autoriza atrasar uma intervenção obstétrica necessária.

Antes das quatro, um esclarecimento que evita a confusão mais comum. A bactéria também causa doença na mulher — infecção urinária, corioamnionite, endometrite puerperal e infecção de sítio cirúrgico —, e nesses casos ela é agente de infecção e se trata como infecção. Nada disso é o que se rastreia. O rastreio procura a portadora sadia, e o tratamento que ele desencadeia é para outra pessoa.

A investigação deste capítulo tem uma anomalia: antes de perguntar como se colhe o exame, é preciso perguntar se ele existe na rede em que você está. Em quase todos os capítulos desta apostila a régua brasileira é uma só e a dúvida é sobre um corte ou um prazo. Aqui a dúvida é anterior, e ela é o achado central: há cinco documentos federais em vigor ao mesmo tempo e eles não dizem a mesma coisa sobre rastrear.

Por isso a ordem deste bloco não é a do calendário. Primeiro a régua, que muda tudo o que vem depois. Depois a janela e a validade, que explicam a semana. Depois a coleta e o pedido ao laboratório, que é onde mora uma linha esquecida que decide a droga da alérgica. Depois a estratégia que se usa quando não há cultura, que é a situação real da maior parte dos partos brasileiros. E, por fim, o que não se investiga.

A coleta, os dois sítios e a linha que decide a droga da alérgica

A técnica de coleta e o agendamento pertencem ao capítulo Os exames do pré-natal desta apostila, que trata do calendário inteiro e é onde essa coleta vive. O que este capítulo assume é o que a maternidade precisa saber para ler o resultado, e há três pontos.

O primeiro são os dois sítios. Swab no terço inferior da vagina, sem espéculo, e swab ultrapassando o esfíncter anal. Pode ser o mesmo swab, primeiro o vaginal e depois o anal, ou um para cada sítio; se forem dois, os meios de transporte precisam vir identificados separadamente. Meio de transporte de Stuart, temperatura ambiente, envio ao laboratório em até três dias. Um resultado que diga apenas "secreção vaginal" não é uma cultura para estreptococo do grupo B e não pode ser lido como tal.

O segundo é o preparo, que é simples e quase nunca é dito à mulher: não tomar banho nem evacuar até o momento da coleta, e se isso já aconteceu pela manhã, colher no fim da tarde. Não é preciosismo — a lavagem e a evacuação reduzem o inóculo perineal e produzem falso negativo num exame cuja única serventia é detectar quem carrega.

O terceiro é a linha esquecida, e ela é a mais importante deste bloco. O manual federal escreve, com todas as letras, que é essencial que o profissional de saúde relate ao laboratório uma alergia materna à penicilina quando solicitar a triagem. O motivo aparece semanas depois, na madrugada: em alérgica de alto risco, a escolha entre clindamicina e vancomicina depende do antibiograma do isolado, e o laboratório só testa sensibilidade a clindamicina se souber que precisa. Sem essa linha na requisição, a cultura volta positiva e sem antibiograma, e a mulher acaba recebendo vancomicina por falta de informação, não por resistência bacteriana.

Uma nota sobre método, para quem lê laudo. O crescimento em caldo seletivo leva de 18 a 24 horas, com reincubação quando não há crescimento, e o resultado sai em 48 a 72 horas. Existem meios cromogênicos que reduzem esse tempo e existe amplificação de ácido nucleico com resposta em minutos, mas a disponibilidade é irregular na rede brasileira. Saber a que método o seu laboratório responde muda o quanto se pode contar com um exame pedido no dia da admissão — e, na maioria dos serviços, a resposta é: não conte.

Este bloco reúne o que decide, e ele tem uma característica incomum nesta apostila: quase nada aqui é julgamento clínico. As decisões são de elegibilidade e de relógio, e por isso são auditáveis. O fluxo abaixo é a sequência da madrugada. A primeira tabela responde à pergunta central — quem recebe e quem não recebe. A segunda põe lado a lado as réguas brasileiras que estão em vigor ao mesmo tempo, porque quem cita "o Ministério da Saúde" está citando um de cinco documentos que discordam. A terceira mostra o que acontece com três medidas — um termômetro, um relógio e uma idade gestacional — quando o valor cai exatamente em cima do corte, porque as palavras de comparação dos documentos não coincidem. E a quarta é a tabela de conversão: dose, apresentação, frascos e volume, recalculada contra a bula, porque prescrição decorada erra no frasco e não na indicação. As notas ao fim trazem as conferências, as que fecharam e as que não.

1. 1Leia o cartão inteiro antes de perguntar qualquer coisa, e procure três coisas nesta ordem: resultado de cultura para estreptococo do grupo B com data de coleta; nome do germe de todas as uroculturas da gestação; e antecedente de filho anterior com doença invasiva pela bactéria.
2. 2Bacteriúria pela bactéria em qualquer momento e em qualquer contagem, ou filho anterior acometido: profilaxia indicada, e a cultura do terceiro trimestre é irrelevante para essa decisão. Não procure mais nada.
3. 3Cultura positiva na gestação atual: profilaxia indicada a partir do diagnóstico de trabalho de parto ou da rotura de membranas.
4. 4Cultura negativa: olhe a data antes do resultado. Colhida há cinco semanas ou menos, não se faz profilaxia — nem com bolsa rota prolongada, nem com prematuridade, nem com febre. Colhida há mais de cinco semanas, trate como cultura desconhecida.
5. 5Sem cultura, ou resultado desconhecido: aplique a régua dos fatores de risco. Um único item basta — parto ou rotura antes de 37 semanas, rotura há 18 horas ou mais, temperatura materna intraparto de 38 °C ou mais.
6. 6Antes de prescrever, faça a pergunta da alergia — e faça a segunda pergunta, que é qual foi a reação. Sem história de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratória ou urticária após penicilina ou cefalosporina, o risco é baixo. Com qualquer uma delas, é alto.
7. 7Risco baixo de anafilaxia: cefazolina. Risco alto: clindamicina se o antibiograma do isolado mostrar sensibilidade; vancomicina se mostrar resistência ou se a sensibilidade for desconhecida.
8. 8Cesariana eletiva a termo, antes do trabalho de parto e com membranas íntegras: não se prescreve profilaxia para o estreptococo, qualquer que seja o resultado da cultura. A antibioticoprofilaxia cirúrgica da cesariana continua, porque é outra indicação.
9. 9Anote a hora exata da primeira dose no prontuário. É esse horário, e não a hora da prescrição, que define se a profilaxia foi adequada.
10. 10Mantenha as doses no intervalo até o nascimento — de 4 em 4 horas para penicilina e ampicilina, de 8 em 8 horas para cefazolina, clindamicina e vancomicina. A profilaxia não termina na dose de ataque.
11. 11Se o nascimento for acontecer em menos de quatro horas, prescreva assim mesmo e registre. Uma duração mais curta não é inútil: reduz a chance de o recém-nascido receber diagnóstico clínico de sepse, e a decisão do berçário muda com o horário que você escreveu.
12. 12Antes de sair da sala, escreva para a neonatologia: se havia indicação, qual antibiótico, a hora da primeira dose, quantas doses e o intervalo até o nascimento — e escreva também o que não se sabe. A equipe do recém-nascido decide a partir desse texto.

A conferência da janela fecha para 36 0/7 e não fecha para 35 0/7. O quadro 2 do manual federal afirma que a idade gestacional recomendada para triagem fornece uma janela de cinco semanas de validade, cobrindo nascimentos até pelo menos 41 0/7 semanas. Coleta em 36 0/7 mais 5 semanas dá exatamente 41 0/7 e a afirmação se sustenta. Mas o outro documento federal manda colher a partir da 35ª semana, e 35 0/7 mais 5 semanas dá 40 0/7 — a mulher que colheu no primeiro dia da janela mais precoce e pariu com 40 semanas e 3 dias tem uma cultura vencida sem que ninguém tenha errado nada.

O mesmo capítulo federal escreve a janela de duas formas. Na seção 39.3 ela aparece como 36 0/7 a 37 6/7 semanas; na introdução do capítulo e em quatro quadros de recomendação ela aparece como "entre a 36ª e 37ª semana" ou "entre 36 e 37 semanas". Lida ao pé da letra, a segunda forma é uma janela de sete dias e não de catorze, e exclui toda a semana 37. A mulher de 37 semanas e 2 dias está dentro da janela por uma passagem e fora por outras cinco do mesmo capítulo.

Duas tabelas do mesmo capítulo federal listam fatores de risco diferentes para a mesma decisão. O quadro 1 traz seis fatores, divididos em anteparto e intraparto, e o texto acima dele afirma que a identificação de um único fator basta para indicar a antibioticoprofilaxia intraparto. O quadro 3, que é a recomendação operacional para a parturiente sem cultura, traz apenas três — os três intraparto. Dois dos itens que somem do quadro operacional, bacteriúria e filho anterior acometido, reaparecem como indicações autônomas em quadros próprios, o que resolve. O terceiro não reaparece em lugar nenhum.

Esse terceiro item é "raça negra", listado no quadro 1 como fator de risco anteparto. Somado à frase de que um único fator basta, ele significaria, lido literalmente, que a cor da pele indica antibiótico intravenoso em trabalho de parto. Nenhuma das outras réguas brasileiras consultadas — o protocolo federal de transmissão vertical, o caderno de atenção básica, o documento da sociedade de pediatria, a nota técnica municipal e o protocolo do serviço universitário — inclui raça entre os critérios, e o próprio quadro operacional do mesmo manual não a inclui. A origem é uma associação epidemiológica descrita em população norte-americana; o que se transporta dela para uma decisão clínica individual no Brasil é questão que este capítulo expõe e não resolve.

A conta do caderno de atenção básica fecha internamente e briga com a frase de abertura da própria seção. O exemplo de mil gestantes com prevalência de 20% dá 200 positivas, e o documento diz 200; metade colonizando o recém-nascido dá 100, e 2% de quadro grave dão 2 sepses, e o documento diz duas. Aritmética correta. Só que dois casos em mil nascimentos é 1 para 500, e a mesma seção abre afirmando que apenas 1 em 2.000 recém-nascidos tem a infecção. São quatro vezes de diferença, e no sentido impossível: o agregado — toda infecção — ficaria menos frequente que a sua própria parcela, o quadro grave.

A eficácia da profilaxia é declarada com uma discrepância de mais de três vezes entre duas fontes brasileiras. O manual federal registra eficácia de 86% a 89% para evitar a colonização ou a doença precoce. A nota técnica municipal registra eficácia "em torno de 25 a 30% dos casos, reduzindo a mortalidade em 10%". Aplicadas ao mesmo exemplo de mil gestantes triadas, as duas cifras produzem números necessários a tratar de 112 a 116 mulheres por caso evitado, ou de 333 a 400 — a diferença entre uma política defensável e uma política difícil de defender, decidida por um número que os dois documentos escrevem sem mostrar a conta.

Uma faixa que se sustenta e outra que não. As três cifras da cadeia declarada pelo manual federal — colonização de 14,1% a 27,6%, transmissão vertical de 35% a 69% e doença em 1% a 2% dos colonizados — multiplicadas nas pontas produzem de 0,49 a 3,81 casos por mil gestações, isto é, de 1 em 2.026 a 1 em 263. O extremo otimista dessa faixa coincide com o 1 em 2.000 do caderno de 2013 e o meio dela coincide com o 1 em 500 da conta do mesmo caderno: as duas afirmações do caderno cabem dentro da faixa federal, o que significa que os dois documentos não discordam sobre a aritmética. Discordam sobre o que fazer com ela.

As duas escadas de letalidade do manual federal não encaixam. O texto declara que até 20% dos recém-nascidos que desenvolvem a doença precoce evoluem para óbito, e na frase seguinte informa que abaixo de 33 semanas a taxa de letalidade atinge 30%. Um teto declarado com a expressão "até" não comporta um subgrupo dez pontos percentuais acima dele; ou o teto é maior que 20%, ou o número do subgrupo não pertence à mesma população.

O documento da sociedade de pediatria traz duas quedas percentuais que não batem com os números da mesma frase. De 1,7 para 0,7 por mil nascidos vivos há uma queda de 58,8%, e o texto escreve "caiu para 80%". De 0,7 para 0,3 por mil há uma queda de 57,1%, e o texto escreve "declínio de 34%" — um declínio de 34% sobre 0,7 daria 0,46 por mil, e não os 0,3 por mil que o mesmo período afirma. O mesmo documento traz ainda a série brasileira com duas letalidades iniciais diferentes para a mesma incidência de 0,39 por mil: 60% num parágrafo e 66% noutro.

Um erro de unidade por fator mil no esquema da alérgica. O documento da sociedade de pediatria escreve, entre as opções para a gestante com risco de anafilaxia, "eritromicina 500g a cada 6 horas". A dose é de 500 mg. A grafia com "g" aparece uma única vez no documento e é isolada, mas está numa linha de prescrição. Vale ainda registrar que a eritromicina saiu das opções de profilaxia intraparto na revisão de 2010 que o próprio documento descreve, e que a Rename 2024 traz apenas estolato de eritromicina em apresentações orais — não há apresentação injetável no elenco.

Duas ordens de grandeza separam as doses brasileiras de vancomicina. O documento pediátrico de 2011 prescreve 1 g de 12 em 12 horas, o que dá 2 g por dia. O manual federal de 2022 prescreve 20 mg/kg de 8 em 8 horas com teto de 2 g por dose, o que dá 3 g por dia numa mulher de 50 kg, 4,2 g numa de 70 kg e 6 g a partir de 100 kg — de uma vez e meia a três vezes a dose diária do documento anterior, para o fármaco de menor margem terapêutica da lista. Os dois textos estão em uso no Brasil.

A tabela de infusão da bula de clindamicina roda inteira no teto que ela mesma declara. As quatro linhas de dose e tempo — 300 mg em 10 minutos, 600 mg em 20, 900 mg em 30 e 1.200 mg em 40 — dão todas exatamente 30 mg por minuto, que é o valor que a mesma bula diz não dever ser excedido. E a linha de 900 mg em 50 mL dá exatamente 18 mg/mL, que é o outro teto declarado. Não é erro de conta: é uma tabela cujos valores usuais coincidem com os seus próprios limites, de modo que qualquer aceleração ou qualquer redução de bolsa viola a bula.

A conferência que mais muda conduta é a do elenco do Sistema Único de Saúde, e ela foi feita com busca exata sobre o texto normalizado quanto a espaço, hífen e acento, em duas cópias independentes da Rename 2024. A benzilpenicilina potássica de 5.000.000 UI consta, nos componentes básico e estratégico. Ampicilina não consta. Cefazolina não consta, e cefalotina também não. Vancomicina não consta. Clindamicina consta em cápsula de 150 e de 300 mg, e a solução injetável de 150 mg/mL aparece somente no anexo de exclusões. Ou seja: dos cinco fármacos do esquema clássico, apenas o de primeira linha está no elenco nacional — a alternativa de primeira linha e as três opções da alérgica não estão.

A leitura clínica dessa conferência precisa ser dita com cuidado, porque a Rename não é a lista do hospital. Não constar do elenco nacional não significa não haver o medicamento na maternidade: hospitais compram por padronização própria, e cefazolina e vancomicina são itens comuns de farmácia hospitalar. Significa outra coisa, e menos confortável: a única droga do esquema cuja disponibilidade tem garantia de política nacional é a penicilina, e todo o desvio do esquema — a alternativa, a alérgica de baixo risco e a alérgica de alto risco — depende da padronização local. É mais um motivo para a pergunta da alergia ser feita cedo, e não com a mulher em período expulsivo.

Uma conferência de bula que fecha e resolve um erro de aspiração. O frasco de 5.000.000 UI de penicilina recebe 10 mL de diluente e a bula declara volume final de 12 mL — o pó desloca 2 mL. A concentração real é de 416.667 UI/mL e não de 500.000. Metade da dose de ataque, portanto, são 6 mL e não 5. Quem aspira 5 mL entrega 2.083.333 UI, isto é, 16,7% a menos do que a prescrição diz. O erro é invisível porque a conta "metade de 5 milhões são 2,5 milhões, logo metade de 10 mL são 5 mL" parece correta, e só falha porque o volume final não é o volume do diluente.

Um dado de bula que ninguém cita e que vale conhecer: cada milhão de unidades de benzilpenicilina potássica contém 1 mEq de potássio, e a mesma bula adverte que a infusão de 10 mEq ou mais de potássio por hora exige acompanhamento adequado. A dose de ataque carrega 5 mEq. Infundida em 30 minutos, isso é um ritmo de 10 mEq por hora — exatamente o limiar da advertência; em 15 minutos, o dobro dele. Nenhum dos documentos brasileiros consultados especifica o tempo de infusão da dose de ataque, e a conta acima é deste capítulo, não deles.

A aritmética do relógio de quatro horas contra o tempo de infusão de cada droga fecha para quatro das cinco e aperta para a quinta. Penicilina, ampicilina, cefazolina e clindamicina infundem em cerca de 30 minutos e deixam 3,5 horas de margem dentro da janela. A vancomicina, com o teto de 10 mg por minuto da bula, leva pelo menos 140 minutos numa mulher de 70 kg e pelo menos 200 minutos a partir de 100 kg — restam, respectivamente, 100 e 40 minutos de margem. A alérgica de alto risco obesa é a paciente em que a única opção validada pode literalmente não caber na janela, e isso não está escrito em nenhum dos documentos: é a conta deste capítulo.

Revisar cultura, bacteriúria prévia, antecedente neonatal e fatores intraparto que definem indicação quando o resultado falta. Escolher esquema conforme alergia e suscetibilidade quando necessárias. Iniciar prontamente e registrar cada dose. Febre exige avaliar infecção intra-amniótica, cujo tratamento não se resume à profilaxia para EGB. Informar à neonatologia indicação, agente e intervalo até o nascimento.

Há duas regras que atravessam a linha inteira. Uma: o horário que conta é o do início da infusão da primeira dose, nunca o da prescrição, e ele só existe se alguém escrever. Outra: nada aqui depende de exame colhido naquela noite — quem espera uma cultura para prescrever num parto em curso já decidiu, por omissão, não prescrever.

1. No pré-natal — a consulta em que a coleta se decide

   O calendário do pré-natal e o agendamento da coleta pertencem ao capítulo Os exames do pré-natal desta apostila, e é lá que estão a técnica e a orientação à paciente. O que cabe aqui é a decisão de pedir, e ela depende de onde você está: se o seu serviço ou o seu município tem protocolo de rastreio, siga-o; se não tem, o exame não vai aparecer sozinho, porque a caderneta federal não o pede. Antes de agendar, confira as duas situações que dispensam a cultura — bacteriúria pela bactéria em qualquer urocultura da gestação e filho anterior acometido —, porque nelas a coleta é desnecessária e a profilaxia já está garantida. E, se houver alergia à penicilina registrada, escreva isso na requisição: é o que faz o laboratório testar sensibilidade a clindamicina.

   Prescrição

   • Solicitar cultura de swab vaginal e endoanal para estreptococo do grupo B entre 36 0/7 e 37 6/7 semanas, com os dois sítios identificados, meio de transporte de Stuart e envio ao laboratório em até três dias — Manual de gestação de alto risco, Ministério da Saúde, 2022, seção 39.3 e quadro 2. O protocolo federal de prevenção da transmissão vertical, 2022, fixa a faixa da 35ª à 37ª semana.
   • Na gestação gemelar, antecipar a coleta para 32 semanas nas dicoriônicas e 30 semanas nas monocoriônicas — Manual de gestação de alto risco, 2022, capítulo de gestação múltipla.
   • Anotar na requisição, quando houver: alergia materna à penicilina, para que o laboratório teste a sensibilidade do isolado à clindamicina — Manual de gestação de alto risco, 2022, seção 39.3.
   • Não prescrever antibiótico para a gestante com cultura positiva fora do trabalho de parto: não se trata a colonização durante a gestação — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 2, item 1a.

2. Admissão — a leitura do cartão, antes de qualquer prescrição

   Leia o cartão inteiro e procure quatro coisas, nesta ordem. Primeira: resultado de cultura, com a data de coleta ao lado — a data importa tanto quanto o resultado. Segunda: o nome do germe de todas as uroculturas da gestação, e não a contagem; Streptococcus agalactiae em qualquer contagem decide sozinho. Terceira: antecedente de filho anterior com doença invasiva pela bactéria, que é pergunta a fazer em voz alta e não item a procurar no papel. Quarta: alergia a penicilina, e a segunda pergunta que a acompanha. Só depois disso apure o tempo de bolsa rota, a idade gestacional e a temperatura. Faça essa leitura antes de a mulher entrar em período expulsivo, porque a mesma pergunta feita com dez centímetros de dilatação recebe outra qualidade de resposta.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, com estas palavras, o resultado da triagem e a sua origem: cultura positiva, cultura negativa com a data de coleta, cultura desconhecida, ou indicação autônoma por bacteriúria ou filho anterior acometido.
   • Registrar o horário estimado da rotura das membranas e a temperatura axilar da admissão, porque são os dois critérios que serão reavaliados ao longo do trabalho de parto.

3. A decisão de indicar — com cultura, sem cultura, e a que dispensa cultura

   Com cultura positiva na gestação atual, a profilaxia começa ao diagnóstico de trabalho de parto ou à rotura de membranas, o que vier primeiro. Com cultura negativa, olhe a data: dentro de cinco semanas, não se faz profilaxia mesmo com fator de risco, e essa regra vale contra a intuição de todo mundo na sala; passadas as cinco semanas, o papel é histórico e a mulher entra na régua dos fatores de risco. Sem cultura, um único fator basta. E, em qualquer das três situações, bacteriúria pela bactéria nesta gestação ou filho anterior acometido decidem sozinhos e por cima de tudo. Zuleica está sem cultura: a decisão dela sai da régua dos três fatores, e a apuração do tempo de bolsa rota deixa de ser detalhe de anamnese para virar o dado que prescreve.

   Prescrição

   • Sem cultura conhecida, indicar profilaxia diante de qualquer um destes: trabalho de parto ou rotura de membranas antes de 37 semanas; rotura há 18 horas ou mais; temperatura materna intraparto de 38 °C ou mais — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 3.
   • Indicar profilaxia, independentemente de cultura, na bacteriúria por estreptococo do grupo B em qualquer momento da gestação atual e em qualquer contagem de unidades formadoras de colônia — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 5.
   • Indicar profilaxia, independentemente de cultura, quando houver recém-nascido anterior com sepse pela bactéria — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 6.
   • Não indicar profilaxia quando a cultura vaginal e endoanal for negativa e tiver sido colhida há cinco semanas ou menos, ainda que haja parto antes de 37 semanas ou rotura por 18 horas ou mais — Manual de gestação de alto risco, 2022, caixa de atenção após o quadro 4.

4. A prescrição de primeira linha — e a conta do frasco

   Penicilina G cristalina é a primeira escolha, e a razão é de espectro: é a droga mais estreita da lista, e estreita significa menos pressão de seleção sobre a flora que vai colonizar aquele recém-nascido. Ampicilina é alternativa aceitável, e há um motivo declarado para preferir a penicilina no pré-termo, que é o aumento de sepse neonatal por gram-negativos resistentes à ampicilina observado depois que a profilaxia se generalizou. A parte que se erra não é a escolha, é o preparo: o frasco reconstituído tem 12 mL e não 10, de modo que a manutenção de 2.500.000 UI são 6 mL da solução, e não 5. Prescreva o volume junto da dose e o erro desaparece.

   Prescrição

   • Penicilina G cristalina (benzilpenicilina potássica) 5.000.000 UI por via intravenosa como dose de ataque, seguida de 2.500.000 UI por via intravenosa de 4 em 4 horas até o nascimento — Manual de gestação de alto risco, 2022, seção 39.4; protocolo federal de prevenção da transmissão vertical, 2022. O documento da sociedade brasileira de pediatria escreve a manutenção como 2,5 a 3 milhões de unidades, seguindo a revisão de 2010.
   • Preparo: reconstituir o frasco de 5.000.000 UI com 10 mL de água para injetáveis, obtendo 12 mL a 416.667 UI/mL. Ataque: o frasco inteiro, 12 mL. Manutenção: 6 mL. Diluir para infusão em soro fisiológico a 0,9% até a concentração de 50.000 UI/mL, o que dá 100 mL no ataque e 50 mL em cada manutenção — bula do produto.
   • Alternativa: ampicilina 2 g por via intravenosa como ataque, seguida de 1 g por via intravenosa de 4 em 4 horas até o nascimento — Manual de gestação de alto risco, 2022, seção 39.4.
   • Registrar no prontuário a hora exata de início da infusão da primeira dose, e não a hora da prescrição.

5. A alérgica — as duas perguntas que separam três condutas

   A primeira pergunta é se há alergia à penicilina. A segunda, que quase ninguém faz, é qual foi a reação — e é ela que decide. Sem história de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratória ou urticária após penicilina ou cefalosporina, o risco é baixo e a droga é a cefazolina. Com qualquer uma dessas quatro, o risco é alto, e aí a escolha depende do antibiograma: clindamicina se o isolado for sensível, vancomicina se for resistente ou se a sensibilidade for desconhecida. Note o que isso significa na prática brasileira: como a requisição raramente informa a alergia, o antibiograma raramente existe, e a mulher acaba recebendo vancomicina por lacuna de informação, e não por resistência. Note também o relógio: a vancomicina é a única droga da lista cuja infusão sozinha come uma parte relevante da janela de quatro horas.

   Prescrição

   • Risco baixo de anafilaxia: cefazolina 2 g por via intravenosa como ataque, seguida de 1 g por via intravenosa de 8 em 8 horas até o parto — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 7.
   • Risco alto com isolado sensível à clindamicina no antibiograma: clindamicina 900 mg por via intravenosa de 8 em 8 horas até o parto. São uma ampola e meia de 600 mg. Diluir em 100 mL e infundir em 30 minutos, o que mantém a concentração em 9 mg/mL e a velocidade em 30 mg/min — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 7; bula do produto.
   • Risco alto com isolado resistente à clindamicina, ou com sensibilidade desconhecida: vancomicina 20 mg/kg por via intravenosa de 8 em 8 horas, máximo de 2 g por dose, até o parto — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 7. Numa mulher de 70 kg são 1.400 mg: ao menos 280 mL de diluente pelo teto de 5 mg/mL e ao menos 140 minutos de infusão pelo teto de 10 mg/min da bula.
   • Não prescrever eritromicina para esta indicação: ela saiu das opções na revisão de 2010, e não há apresentação injetável no elenco nacional.

6. Quando NÃO se prescreve — e por que isso também é conduta

   Três situações não recebem profilaxia e as três geram desconforto na equipe, porque parecem omissão. A cesariana eletiva a termo, sem trabalho de parto e com membranas íntegras, não recebe — nem com cultura positiva, nem com fator de risco: a rota que a profilaxia bloqueia não existe ali. A cultura negativa colhida há cinco semanas ou menos não recebe, mesmo com fator de risco, porque o valor preditivo dentro do prazo é de 95% a 98% e a régua de emergência existe para quem não tem informação, não para quem tem. E a colonização documentada só em gestação anterior não recebe, porque a colonização é intermitente. Diga em voz alta o motivo de cada não, porque a alternativa é a equipe achar que você esqueceu.

   Prescrição

   • Não prescrever profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B na cesariana eletiva realizada em gestação a termo, antes do início do trabalho de parto e com membranas corioamnióticas íntegras, independentemente do estado de colonização — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 4.
   • Manter a antibioticoprofilaxia cirúrgica da cesariana, que tem indicação, alvo e esquema próprios — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 4.
   • Colher a cultura entre 36 e 37 semanas mesmo na gestante com cesariana eletiva programada, porque o trabalho de parto ou a rotura podem acontecer antes da data marcada — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 4.
   • Diante de febre intraparto em mulher com cultura negativa recente, avaliar corioamnionite e prescrever para ela: não prescrever profilaxia para estreptococo não altera essa decisão — protocolo do Caism/Unicamp.

7. O relógio das quatro horas, e o que fazer quando ele não fecha

   A profilaxia é considerada adequada quando há pelo menos quatro horas entre a dose e o nascimento — e a régua pediátrica é mais exigente ao definir adequação como duas doses de penicilina ou ampicilina com quatro horas de intervalo, ou uma dose de cefazolina com oito. Quando o parto vai acontecer antes disso, a resposta é prescrever assim mesmo, e não desistir: o próprio manual federal registra que uma duração mais curta é benéfica para reduzir a frequência de diagnóstico clínico de sepse neonatal. Mas prescrever não é tudo. O que muda o desfecho do recém-nascido, quando a janela não fechou, é o berçário saber disso — e saber pelo horário escrito, não por uma frase vaga de corredor. Um caso especial e comum: mulher que chega com cesariana em curso ou com parto iminente e nunca recebeu nada. Faça a dose, registre o horário e avise antes de o bebê nascer.

   Prescrição

   • Iniciar a profilaxia ao diagnóstico de trabalho de parto ou à rotura de membranas, o que vier primeiro, e manter até o nascimento — Manual de gestação de alto risco, 2022, quadro 2.
   • Prescrever a dose ainda que o nascimento seja previsto para menos de quatro horas, e registrar o horário — Manual de gestação de alto risco, 2022, seção 39.4.
   • Não interromper a profilaxia por progressão rápida do trabalho de parto nem por transferência para o centro cirúrgico: a indicação termina no nascimento.
   • Comunicar à equipe neonatal, antes do nascimento, sempre que o intervalo até o parto for menor que quatro horas.

8. Depois do nascimento — o que o obstetra transmite e o que ele não decide

   O manejo do recém-nascido exposto e da sepse neonatal precoce não tem capítulo próprio no nível Internato: a única entrada de Neonatologia é Reanimação neonatal em sala de parto, que trata de outra coisa. Este capítulo assume, portanto, apenas o que o obstetra transmite, e declara isso: a decisão sobre exames e antibiótico do recém-nascido é da neonatologia e a régua dela é a da sociedade brasileira de pediatria. O que você entrega é informação, e ela tem cinco campos. Se você entregar menos que isso, a equipe do berçário vai decidir por pior, porque a ausência de informação é lida como profilaxia inadequada — e é correto que seja. Vale saber, para conversar: o recém-nascido de termo assintomático de mãe adequadamente profilaxiada não precisa de exame e é observado clinicamente por pelo menos 48 horas antes da alta; sinais de sepse ou corioamnionite materna mudam tudo, e prematuridade abaixo de 35 semanas ou bolsa rota por 18 horas ou mais rebaixam a categoria mesmo com a mãe tratada.

   Prescrição

   • Escrever no prontuário do recém-nascido, antes de sair da sala: havia indicação de profilaxia e por qual critério; qual antibiótico foi usado; a hora exata da primeira dose; quantas doses foram administradas; e o intervalo entre a última dose e o nascimento.
   • Escrever também o que não se sabe: cultura não realizada, resultado desconhecido, ou horário de rotura estimado pela paciente — a ausência de informação é dado clínico para quem vai decidir a seguir.
   • Registrar no cartão da mulher, para a próxima gestação, se houve bacteriúria pela bactéria ou se o recém-nascido apresentou doença invasiva: as duas mudam a conduta do próximo parto e dispensam a cultura.
   • Comunicar verbalmente à equipe neonatal, e não apenas por escrito, sempre que a profilaxia tiver sido inadequada, ausente, ou quando houver febre materna intraparto.

Reavaliar aqui não é acompanhar uma doença — não há doença materna a acompanhar. É vigiar um relógio e uma lista de intervalos, e é por isso que a reavaliação deste capítulo se parece mais com a de uma prescrição do que com a de um quadro clínico. Os parâmetros abaixo são os que mudam a conduta durante o trabalho de parto.

Há um critério de fracasso que atravessa todos eles, e ele é de registro. Se ao fim do parto ninguém consegue dizer, olhando o prontuário, a que horas a primeira dose entrou e quantas foram, então a profilaxia foi inadequada para todos os efeitos práticos — porque a equipe que decide a seguir vai ter de assumir o pior. Profilaxia sem horário registrado não é profilaxia parcial: é profilaxia desconhecida.

As conversas deste capítulo são difíceis por um motivo pouco usual: você está explicando um tratamento que não é para a pessoa com quem está falando. A mulher não tem doença, não vai sentir nada e não vai perceber benefício algum — e é ela quem vai receber o antibiótico. Toda vez que isso não é dito com clareza, a conversa vira uma negociação sobre um remédio que ninguém explicou para quê.

Duas regras cobrem quase tudo. Diga desde a primeira frase que não se trata de uma infecção dela, porque a palavra "bactéria" no resultado de um exame produz susto imediato. E não prometa proteção total: a profilaxia reduz muito uma das duas formas da doença e não previne todos os casos, e isso está escrito nos próprios documentos federais.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Zuleica Meneghel, 27 anos, segunda gestação, 39 semanas e 1 dia por ultrassonografia de primeiro trimestre. Chegou à maternidade às 2h com contrações e está com 5 cm de dilatação às 2h40. Cartão de pré-natal completo, com nove consultas, sorologias dos dois painéis não reagentes e urocultura do primeiro trimestre tratada com controle negativo. Não há resultado de cultura para estreptococo do grupo B em nenhuma linha do cartão. Refere que "molhou a cama" antes de dormir, entre nove e onze da noite. Temperatura axilar 37,4 °C, foco fetal 148 bpm, líquido claro. Nega alergias.

1. o que penso agora

   Não tenho cultura, e a ausência dela aqui não é falha do pré-natal: o exame não está na caderneta. Então a decisão vai sair da régua dos fatores de risco, e os três itens dela são idade gestacional abaixo de 37 semanas, rotura há 18 horas ou mais, e temperatura de 38 °C ou mais. À primeira vista, Zuleica não tem nenhum: está com 39 semanas, a bolsa rompeu há no máximo cinco horas e a temperatura é 37,4 °C. Só que ainda falta procurar as duas indicações que dispensam a cultura, e uma delas está dentro do próprio cartão.

2. 2h42 — a pergunta que não está no papel

   Pergunto diretamente: o primeiro filho teve alguma infecção grave nos primeiros dias, ficou internado, precisou de antibiótico na veia? Ela diz que não, que ele mamou e foi para casa em dois dias. Antecedente de recém-nascido acometido é pergunta a fazer em voz alta, porque não existe campo para ela no cartão — e, se houvesse, decidiria sozinha.

3. 2h45 — o nome do germe, não a contagem

   Volto à urocultura do primeiro trimestre. O laudo diz Escherichia coli, 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, tratada com nitrofurantoína, controle negativo. Não é a nossa bactéria. Se dissesse Streptococcus agalactiae, em qualquer contagem, a discussão terminaria aqui e a profilaxia estaria indicada — inclusive porque foi tratada, que é o detalhe que faz muita gente concluir o contrário.

4. 2h50 — apurando a bolsa, que é o critério em disputa

   Refaço a história da rotura com calma, porque ela é o único critério que pode virar. Zuleica diz que jantou, assistiu televisão, molhou a cama e depois dormiu. O marido lembra que o programa que estava passando termina às 22h30 e que ela levantou para trocar a roupa de cama antes do fim. Fixo o horário em cerca de 22h e registro que é estimativa. Às 2h50, isso dá cerca de 5 horas: não chega perto de 18. Anoto que o critério deve ser reavaliado, porque se este parto se arrastar até as 16h de amanhã ele passa a existir.

5. 2h52 — a temperatura, que também pode virar

   37,4 °C não é febre e não indica nada. Mas prescrevo aferição de temperatura na rotina do trabalho de parto com registro, porque 38,0 °C exatos é o valor que separa duas condutas — e, entre os dois documentos federais, é o valor que cai em cima do corte de um e fora do corte do outro. Se aparecer 38,0 °C, eu prescrevo, e digo por quê.

6. 2h55 — a conclusão, que é não prescrever, dita em voz alta

   Sem cultura, sem bacteriúria pela bactéria, sem filho anterior acometido e sem nenhum dos três fatores de risco: não há indicação de profilaxia intraparto neste momento. Digo isso para a equipe com essas palavras e escrevo no prontuário — "sem indicação de profilaxia para estreptococo do grupo B às 2h55: sem cultura, sem fator de risco presente; reavaliar temperatura e tempo de bolsa rota". Não prescrever também é conduta, e conduta sem registro parece esquecimento.

7. 6h10 — o critério aparece

   O trabalho de parto está mais lento do que o previsto e a temperatura de agora é 38,2 °C. Isso muda tudo em duas frentes ao mesmo tempo. Primeira: existe fator de risco e a profilaxia passa a estar indicada. Segunda, e mais importante: febre intraparto levanta corioamnionite, que é outro diagnóstico, com outra avaliação e outro esquema — e a penicilina do estreptococo não a trata. Chamo a Dra. Anísia Canabrava, prescrevo a profilaxia e abro a avaliação da febre, que é dela.

8. 6h12 — a prescrição, com o volume junto

   Penicilina G cristalina 5.000.000 UI por via intravenosa em dose de ataque: um frasco reconstituído com 10 mL de água para injetáveis, que resulta em 12 mL, diluído em 100 mL de soro fisiológico. Manutenção de 2.500.000 UI de 4 em 4 horas, que são 6 mL do frasco reconstituído — e não 5, porque o frasco tem 12 mL e não 10. Escrevo o volume ao lado da dose. Anoto a hora exata de início da infusão: 6h18.

9. 9h40 — o nascimento e o cálculo

   Parto vaginal às 9h40. Da primeira dose às 6h18 até o nascimento foram 3 horas e 22 minutos, com duas doses administradas — a segunda às 10h18 não chegou a existir. Não fecharam as quatro horas. Não arredondo para cima e não digo "quase quatro horas": digo o número.

10. 9h45 — o que escrevo, que é o que decide o berçário

    No prontuário do recém-nascido, cinco linhas: indicação de profilaxia para estreptococo do grupo B por febre materna intraparto de 38,2 °C, sem cultura prévia; penicilina G cristalina; primeira dose às 6h18; duas doses administradas; intervalo entre a primeira dose e o nascimento de 3 horas e 22 minutos, portanto inferior a quatro horas. Acrescento a linha que não é número: corioamnionite em investigação materna. E aviso a neonatologia verbalmente, porque febre materna muda a categoria do recém-nascido independentemente da profilaxia — a decisão sobre exames e antibiótico dele é da equipe deles, e a régua é a da sociedade brasileira de pediatria.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do caso de Zuleica: o parto acontece antes de completar o intervalo ideal. Registrar exatamente o que recebeu e quando e comunicar as condições maternas e do bebê para definição da avaliação neonatal. Não classificar apenas como fez profilaxia, apagando o tempo.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a febre persiste ou se associam sinais de infecção intra-amniótica, reavaliar e iniciar tratamento materno apropriado com a equipe. Não manter penicilina profilática como se cobrisse qualquer infecção. A indicação neonatal deve ser comunicada junto da hipótese materna.

Nailde Toscano, 33 anos, terceira gestação, 38 semanas e 4 dias, 78 kg. Chega às 23h20 em trabalho de parto com 6 cm de dilatação, membranas íntegras, sem febre. Traz o cartão de pré-natal com uma linha escrita à mão: "cultura vaginal/anal EGB — POSITIVO — coletado em 36s3d". A coleta foi há doze dias. Na primeira consulta do pré-natal, na lista de alergias, está escrito "alérgica a penicilina". Perguntada, ela conta que quando tinha vinte anos tomou uma injeção de penicilina para uma infecção de garganta, e que "em uns minutos o rosto inchou todo, a boca inchou e faltou ar" — foi levada ao pronto-socorro e recebeu medicação na veia. Nunca mais tomou. No verso do laudo da cultura não há antibiograma: o campo de teste de sensibilidade não foi preenchido, e a requisição, que está grampeada ao laudo, não menciona alergia.

1. o que já sei

   Cultura positiva na gestação atual, colhida há doze dias, portanto dentro do prazo de validade de cinco semanas. A indicação de profilaxia intraparto está estabelecida e começa agora, ao diagnóstico de trabalho de parto. Membranas íntegras e ausência de febre não retiram a indicação: elas só importariam se o caso fosse de cesariana eletiva sem trabalho de parto, e não é.

2. a resposta que muda a droga

   Angioedema de face e boca com dificuldade respiratória minutos após penicilina parenteral, com atendimento de urgência. Isso não é rótulo de alergia: é história compatível com reação de alto risco, e ela fecha a primeira linha e a segunda ao mesmo tempo.

3. o que falta no papel, e por quê

   Não há antibiograma. A requisição não informou a alergia, e por isso o laboratório não testou sensibilidade — a falha aconteceu há doze dias, num formulário, e chega a mim agora como uma decisão terapêutica com uma opção a menos.

4. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.