A puérpera com febre

São 22h40 de uma quarta-feira e a técnica de enfermagem chega ao posto com a folha de sinais vitais dobrada em duas, porque são dois nomes e ela quer que você olhe os dois juntos. No leito 4 da maternidade está Elzenir Basílio, 27 anos, quarto dia de uma cesariana de urgência por falha de progressão, depois de dezesseis horas de trabalho de parto com bolsa rota. Temperatura 38,6 °C. Na maca 2 da observação do pronto-socorro, que fica dois corredores adiante, está Rosileia Aderaldo, 24 anos, décimo sexto dia de um parto vaginal sem intercorrência, que voltou de casa hoje à noite com dor na mama direita. Temperatura 38,5 °C.

Os dois números são praticamente iguais e não significam a mesma coisa. Elzenir vai ficar internada, vai receber antibiótico por veia dentro da próxima hora e vai ser reexaminada de manhã por alguém que sabe o que procurar. Rosileia vai para casa hoje, com analgesia, com uma orientação individualizada sobre lactação e com um retorno marcado — e a decisão mais importante do atendimento dela não é qual antibiótico prescrever, é o que dizer quando ela perguntar se pode continuar amamentando.

Febre puerperal exige buscar foco e gravidade. Suspeita de endometrite com comprometimento clínico requer antibiótico intravenoso e avaliação hospitalar. No foco mamário, diferencie inflamação, infecção bacteriana e coleção; nem toda mastite exige antibiótico, e nem todo quadro febril permite alta.

Há uma terceira coisa na folha que a técnica trouxe, e é a que mais engana. Nem toda febre do puerpério vem do útero, e a régua de exame que este capítulo ensina percorre cinco territórios antes de fechar o diagnóstico: a mama, a ferida operatória ou a episiotomia, o pulmão, a veia — a do acesso venoso e a da perna — e a urina. O protocolo brasileiro acrescenta os raros, que existem e chegam: gastroenterite, faringite e infecção no local da anestesia. Fechar em endometrite sem ter olhado a mama de Elzenir é a forma mais eficiente de tratar a doença errada com o antibiótico certo.

E há um detalhe de calendário que decide o desfecho das duas. A endometrite costuma aparecer entre o segundo e o quinto dia, ainda dentro do hospital ou logo depois da alta, quando existe alguém para medir a temperatura de rotina. A mastite tem pico na segunda e na terceira semanas, quando a mulher já está em casa, cansada, sozinha com um recém-nascido, e a única pessoa que vai medir alguma coisa é ela mesma. Uma chega até você; a outra decide se vem.

O raciocínio comum é identificar foco, gravidade e necessidade de controle da causa. Nem toda endometrite tem conteúdo retido que exija esvaziamento, e a mama não deve ser tratada como um reservatório a esvaziar.

A infecção é o terceiro vértice da tríade que mata gestantes e puérperas, ao lado das síndromes hipertensivas e da hemorragia. O protocolo brasileiro registra que a infecção puerperal varia de 1% a 15% dos partos, e que, nos países desenvolvidos, a sepse passou à frente da hipertensão na lista de causas diretas de morte materna obstétrica. A faixa é larga porque mede coisas diferentes em serviços diferentes, e larga desse jeito ela serve para uma coisa só: dizer que você vai encontrar.

O número brasileiro que existe mede menos do que parece. A vigilância nacional obrigatória de infecção relacionada à assistência conta a endometrite como uma infecção de sítio cirúrgico de órgão e cavidade após a cesariana, com período de vigilância de 30 dias contados a partir do dia da cirurgia. Parto vaginal não aparece na lista de procedimentos monitorados, e episiotomia não aparece em lugar nenhum do documento. A consequência prática é direta: a taxa de endometrite que a sua maternidade informa ao sistema nacional é, por construção, uma taxa de cesariana. A endometrite depois de um parto vaginal existe, é tratada, e não é contada.

Do lado da mama, não há denominador nacional. A mastite lactacional não entra na notificação obrigatória, e o único critério federal publicado para abscesso mamário ou mastite está pendurado na cirurgia de implante de prótese mamária, que é um procedimento cirúrgico. Ou seja: a mulher que coloca uma prótese e infecta tem critério diagnóstico federal; a mulher que amamenta e infecta não tem, e o único documento nacional que a maneja é um caderno de aleitamento materno de 2015. O capítulo trata isso como achado, não como detalhe de arquivo — quem não é contado não aparece em indicador nenhum, e o que não aparece em indicador não organiza serviço.

O que se sabe sobre distribuição vem do documento de aleitamento e do protocolo de infecção. A mastite se concentra na segunda e na terceira semanas depois do parto, embora possa aparecer em qualquer fase da amamentação; o ingurgitamento patológico tem pico entre o terceiro e o quinto dia e é mais frequente em primíparas; e o abscesso, em regra, é o desfecho de uma mastite que ninguém tratou, ou que se tratou tarde, ou de qualquer jeito — com destaque para a mulher que deixou de oferecer aquele lado sem tirar o leite de outro modo. Cerca de 10% dos abscessos comprometem lactações futuras.

Sobre quem mata, o protocolo brasileiro escolhe um número estrangeiro, e vale reparar nisso. O germe mais frequente na sepse puerperal é o estreptococo do grupo A, e a medida que o documento usa para dimensionar o risco vem do Reino Unido: entre 2006 e 2008, esse germe respondeu diretamente por 13 das 29 mortes maternas por infecção registradas lá. Não há número brasileiro equivalente no documento. Isso não invalida o alerta — invalida a ideia de que o Brasil sabe de quantas mulheres está falando.

Depois que a placenta sai, o endométrio é uma ferida. A superfície do leito placentário é decídua cruenta, com vasos abertos, coágulo fresco e tecido desvitalizado, e ela fica em contato direto com o canal vaginal por um colo que ainda não fechou. Sobe por esse caminho o que mora na vagina e no intestino — aeróbios do tipo da Escherichia coli, estreptococos, e os anaeróbios da própria cavidade —, e o meio de cultura já está pronto quando eles chegam. Por isso a endometrite é ascendente e polimicrobiana, e por isso nenhum esquema que não cubra anaeróbio resolve o quadro.

Entre os fatores de risco há um que pesa mais do que todos os outros, e é a via de parto: a cesariana. O mecanismo explica a lista inteira. A incisão uterina soma tecido desvitalizado, fio de sutura como corpo estranho e inóculo depositado dentro da cavidade abdominal. Amniorrexe e trabalho de parto prolongados alargam a janela de ascensão; a manipulação vaginal excessiva e a monitoração interna levam a flora para cima; a retenção de restos ovulares mantém substrato dentro do útero; e a hemorragia, a anemia, a obesidade, o diabetes e a imunossupressão reduzem a capacidade de contenção. Nenhum desses fatores é surpreendente depois que se entende que a doença é uma ferida contaminada por via ascendente.

O aspecto dos lóquios orienta a etiologia antes de qualquer cultura, e essa é uma informação de olfato que o interno costuma desprezar. Corrimento com mau cheiro sugere participação de anaeróbios; corrimento serossanguinolento e pouco fétido sugere infecção estreptocócica. A distinção não muda o esquema empírico, que cobre os dois, mas muda a velocidade com que você se preocupa: o estreptococo do grupo A é o germe que mata rápido e é o que mais aparece nos quadros precoces e fulminantes.

Há um mecanismo que explica por que a febre às vezes não cede com o antibiótico certo, e ele não é bacteriano: é vascular. Na tromboflebite pélvica séptica, a trombose infectada das veias pélvicas ou ováricas se instala sobre o mesmo leito inflamado e passa a alimentar picos febris que nenhum antimicrobiano alcança, porque o foco está dentro de um trombo. Ela é invisível ao exame físico e frequentemente à imagem, e é por isso que o teste diagnóstico brasileiro para ela é terapêutico: anticoagula-se e observa-se a curva térmica. Uma febre em picos que cai com heparina responde uma pergunta que a tomografia não respondeu.

Na mama, o evento inicial não é bactéria: é estase. Quando o leite produzido numa área deixa de ser removido, a pressão dentro do ducto sobe, as células que forram os alvéolos se achatam e a junção entre elas se afrouxa. A barreira deixa de ser estanque nos dois sentidos: material do plasma atravessa para dentro do leite, e leite atravessa para o tecido em volta. O tecido reage, e a reação é a inflamação — com dor, calor, rubor e, muitas vezes, febre, sem que exista infecção nenhuma. É essa inflamação estéril que faz a maioria dos casos, e é ela que explica por que a mama pode doer muito e melhorar em horas sem antibiótico.

A infecção vem depois, e vem porque o terreno ficou pronto. Sobre leite represado, tecido machucado e resposta inflamatória em curso, a bactéria se instala com facilidade — em regra um estafilococo —, e ela entra, quase sempre, pela lesão do mamilo. Daí a frase que organiza a prevenção inteira: a fissura da primeira semana é o que produz a mastite da terceira. Corrigir a pega no alojamento conjunto não é gentileza com a mãe cansada — é profilaxia de uma doença que interna.

O documento internacional acrescenta uma peça que muda o que se faz com as mãos. Ele descreve o que o senso comum chama de leite empedrado como estreitamento ductal por edema e hiperemia, e não como um tampão macroscópico que se possa expulsar. Se não há tampão, apertar e massaguear com força não desobstrui nada: traumatiza tecido já edemaciado e empurra o quadro na direção do fleimão, aquela massa endurecida sem flutuação que não se opera e leva semanas para sumir. É uma explicação mecânica de por que uma conduta bem-intencionada piora a doença.

E há o mecanismo de retroalimentação que torna a intuição de esvaziar perigosa quando levada ao extremo. O volume de leite obedece a um circuito local em que mais remoção produz mais produção. Numa mama já congesta e inflamada, ordenhar em excesso para esvaziar aumenta a produção, aumenta a distensão e alimenta o ciclo. É por isso que os dois documentos concordam em manter a criança na mama e divergem sobre tudo o que se faz além disso — e é por isso que a divergência importa à beira do leito, e não só na bibliografia.

Reconhecer o foco e individualizar seu tratamento

Endometrite envolve infecção do endométrio e pode ocorrer sem restos retidos. Antibiótico é central; evacuação uterina depende de indicação clínica e investigação. Persistência da febre exige revisar foco, complicações e diagnósticos alternativos.

Na mama, edema e inflamação alteram o fluxo de leite. A abordagem operacional está no marco de mastite: não se deve transformar alívio da distensão em objetivo de esvaziar.

A terceira cavidade é a que ninguém desenha e que decide o caso mais grave do capítulo: a coleção. Abscesso pélvico, abscesso de parede, abscesso de fundo de saco e abscesso mamário têm em comum uma cápsula, e cápsula é uma barreira farmacológica. Antibiótico não entra em pus organizado em concentração útil. Quando existe flutuação, a droga deixa de ser a decisão principal e passa a ser o acompanhamento de um procedimento — e o procedimento é o tratamento.

Febre puerperal exige localizar o foco e reconhecer repercussão sistêmica. Você deve examinar além do útero, revisar procedimentos e antibióticos recebidos e definir necessidade de internação. A resposta ao tratamento é uma curva de sintomas, sinais e função orgânica, não apenas a próxima temperatura.

O que segue é o desenho clínico das duas doenças centrais e dos cinco territórios que precisam ser percorridos antes de fechar em qualquer uma delas. A ordem do capítulo é deliberada: a endometrite vem primeiro porque é a hipótese principal, e os outros focos vêm logo em seguida porque a hipótese principal não pode ser a única.

Investigar uma puérpera febril é, antes de tudo, examinar sete territórios em ordem fixa. Nenhum exame de sangue substitui essa sequência, e nenhum resultado é pré-requisito para começar o tratamento: no hospital, o antibiótico venoso de amplo espectro em dose elevada deve ser iniciado imediatamente, sem esperar o resultado das investigações, porque uma vez sistêmica a infecção pode deteriorar em horas.

A ordem existe por dois motivos. O primeiro é de frequência: a endometrite é a causa mais provável, e ela é a única em que o exame do abdome e dos lóquios fecha o diagnóstico na beira do leito. O segundo é de omissão: os focos que ficam por último são justamente os que se esquece quando o primeiro já pareceu suficiente.

O que segue é a sequência da puérpera febril, do momento em que a temperatura é anotada até o momento em que se decide onde ela dorme — e as quatro tabelas que se consultam dentro dessa sequência. Uma advertência de escopo antes de começar: as réguas que definem febre puerperal servem a finalidades diferentes, e nenhuma delas é o gatilho de conduta. O gatilho de conduta é curto e cabe numa linha: dor abdominal com temperatura acima de 38 °C e frequência cardíaca acima de 90 batimentos por minuto indicam internação e antibiótico venoso. Tudo o mais nesta seção existe para você saber por que os números não batem entre si.

1. 1Meça e registre a temperatura com o sítio da medida escrito ao lado do número, e conte a frequência respiratória. Sem o sítio, o valor não se compara com régua nenhuma; sem a frequência respiratória, um dos sinais de alarme fica invisível.
2. 2Percorra os sete territórios na ordem: sinais vitais, abdome e fundo uterino, lóquios, mamas, ferida operatória e períneo, pulmões e membros inferiores, sítios de punção. Só depois pergunte por sintomas urinários, tosse, diarreia e vômito.
3. 3Procure os sinais de alarme enquanto examina: temperatura acima de 38 °C, taquicardia sustentada acima de 90 batimentos por minuto, frequência respiratória acima de 20 incursões por minuto, dor abdominal ou torácica, diarreia ou vômito, dor e sensibilidade uterina ou renal, mal-estar generalizado.
4. 4Com sinal de alarme e foco uterino provável, interne. Colha hemograma, hemoculturas e cultura de material endocervical e endometrial, peça a ultrassonografia, e inicie o antibiótico venoso imediatamente — sem esperar resultado nenhum.
5. 5Escolha o esquema pela tabela dos venosos, com a única trava que o protocolo impõe: evitar o uso terapêutico do antibiótico que foi usado na profilaxia. Depois de cesariana com cefalosporina profilática, isso empurra a escolha para o esquema com cobertura de anaeróbios.
6. 6Foco mamário: avaliar gravidade e seguir o marco de mastite; suspeita de coleção exige avaliação para drenagem.
7. 7Em qualquer uma das duas, decida sobre a amamentação antes que a mulher pergunte. Ela continua — na mastite, na mama afetada; no abscesso, inclusive na mama drenada; e na endometrite, durante o antibiótico venoso, com a conversa que o bloco de critérios detalha.
8. 8Marque a hora zero e o relógio de cada decisão: 24 a 48 horas sem melhora da endometrite manda reexaminar e repetir a imagem; 12 a 24 horas de remoção efetiva do leite sem melhora é o gatilho nacional do antibiótico na mastite; 48 horas de antibiótico sem regressão da mastite manda pensar em abscesso.
9. 9Quando a febre não cede com esquema adequado, reexamine antes de trocar a droga. A sequência é reexame completo, ultrassonografia, e então a lista do que precisa de procedimento: restos ovulares pedem curetagem; abscesso pede drenagem; fasciíte pede desbridamento; coleção no fundo de saco pede colpotomia.
10. 10Investigação negativa e febre em picos que continua: aventa-se tromboflebite pélvica séptica, cujo teste diagnóstico é terapêutico. A decisão é do obstetra; o que é seu é lembrar dela antes que alguém escale antibiótico pela terceira vez.
11. 11Antes da alta, escreva o que a mulher leva: quantos dias de antibiótico faltam, quais sinais fazem voltar hoje mesmo, quando é o retorno, e — se ela amamenta — a frase de que a amamentação continua e por quê.

Três documentos brasileiros em uso definem a febre do puerpério com três números e dois sítios diferentes: 38,0 °C oral em duas de dez dias, 38,5 °C oral em aferição única até o 42º dia, e acima de 38 °C axilar em pelo menos duas aferições nos 30 dias da cesariana. Meio grau separa as duas primeiras; a terceira troca de sítio sem oferecer conversão. Uma puérpera com 38,3 °C aferida duas vezes preenche a morbidade febril puerperal e não preenche o critério de febre da definição de sepse puerperal.

O protocolo brasileiro de infecção puerperal invoca o conceito de morbidade febril puerperal duas vezes, dizendo que ele complementa a definição de infecção — e não o define. Quem lê apenas o protocolo fica com a régua de 38,5 °C da Organização Mundial da Saúde e sem a de 38,0 °C que o próprio texto disse ser necessária.

A faixa de gentamicina do protocolo, de 180 a 240 mg, é exatamente o total diário do esquema fracionado da bula: 60 mg três vezes ao dia até 60 kg dão 180 mg, e 80 mg três vezes ao dia acima de 60 kg dão 240 mg. O protocolo imprime esse total como dose única de 24 em 24 horas. A conta por peso mostra o efeito: 240 mg numa mulher de 68 kg são 3,53 mg/kg por dia; numa de 95 kg, 2,53 mg/kg; numa de 45 kg, 5,33 mg/kg. E a dose única diária de aminoglicosídeo, que é a prática que o intervalo de 24 horas sugere, costuma ser calculada em 5 mg/kg — o que numa mulher de 70 kg daria 350 mg, 46% acima do teto da faixa impressa. A obesidade está na própria lista de fatores de risco do protocolo, e é justamente onde a faixa fixa mais subdosa.

A amicacina do protocolo, 1 g por dia sem correção por peso, produz 20,0 mg/kg numa mulher de 50 kg e 10,5 mg/kg numa de 95 kg — extremos opostos da faixa usual de 15 a 20 mg/kg por dia, na mesma linha da tabela, com a mesma dose. Peso é o dado que falta nas duas linhas de aminoglicosídeo.

A dose de ampicilina-sulbactam do protocolo, 3 g de 6 em 6 horas, dá 12 g por dia — que é o topo da faixa de bula para infecção grave e, ao mesmo tempo, exatamente o teto declarado de 4 g de sulbactam em 24 horas (12 g na proporção de 1 para 2 contêm 4 g de sulbactam). Não sobra margem, e a bula avisa que a frequência pode precisar ser menor conforme a função renal — que é justamente o que a sepse compromete.

A mesma bula proíbe reconstituir e administrar ampicilina-sulbactam junto com aminoglicosídeo: qualquer aminopenicilina inativa o aminoglicosídeo in vitro, e as duas drogas não devem ser misturadas fisicamente no mesmo recipiente. O esquema 1 do protocolo brasileiro é exatamente essa associação, e o protocolo não traz a advertência. À beira do leito isso significa duas coisas: acessos ou horários separados, e nunca a mesma bolsa.

Conferência que fechou: as quatro linhas de velocidade de infusão da bula da clindamicina são internamente consistentes e todas correm exatamente no teto declarado de 30 mg por minuto — 300 mg em 50 mL por 10 minutos, 600 mg em 50 mL por 20 minutos, 900 mg em 50 a 100 mL por 30 minutos e 1.200 mg em 100 mL por 40 minutos. As concentrações resultantes vão de 6 a 18 mg/mL, respeitando o teto de 18. Não há margem: qualquer aceleração da bomba ultrapassa a velocidade máxima.

Conferência que fechou, com uma ressalva: os 2.400 mg por dia do esquema obstétrico de clindamicina estão dentro da faixa de bula para infecção da pelve feminina, que é de 2.400 a 2.700 mg por dia — no piso dela. A própria bula, para doença inflamatória pélvica hospitalar, usa 900 mg de 8 em 8 horas, ou seja, 2.700 mg por dia, e associa gentamicina de 2,0 mg/kg seguida de 1,5 mg/kg de 8 em 8 horas. Numa mulher de 70 kg esse esquema entrega 315 mg de gentamicina por dia, contra os 240 mg do protocolo obstétrico: 31% de diferença entre dois documentos brasileiros disponíveis para a mesma pelve infectada.

Duas linhas do mesmo Ministério da Saúde tratam a mastite de forma diferente. O Caderno de Atenção Básica nº 23 prescreve cefalexina 500 mg por via oral de 6 em 6 horas como primeira opção, no ambulatório. O Manual de Gestação de Alto Risco põe 'mastites' dentro da linha de pele e partes moles do seu quadro de tratamento empírico, e sugere clindamicina com cefazolina, tendo oxacilina como alternativa — três drogas venosas de hospital. Os dois documentos são federais e estão vigentes; nenhum dos dois menciona o outro.

O gatilho do antibiótico na mastite, no texto nacional, é escrito com a conjunção 'e': sintomas graves desde o início do quadro, fissura mamilar e ausência de melhora após 12 a 24 horas da remoção efetiva do leite. Lida ao pé da letra, a frase exigiria as três condições ao mesmo tempo, e quase nenhuma mulher receberia antibiótico. A leitura corrente, e a que este capítulo adota, é de alternativas — qualquer uma das três indica. Vale saber que a ambiguidade está na fonte, e não na sua leitura.

Nenhum dos dois documentos de mastite define abscesso por tamanho. Não há corte em centímetros para decidir entre punção e dreno, nem para indicar drenagem: o que decide é a presença de coleção drenável, identificada pela flutuação ao exame e confirmada pela ultrassonografia, que também marca o ponto de acesso. O corte em centímetros que circula na prática não está em nenhuma das duas réguas.

As três drogas que os documentos brasileiros põem em primeiro lugar para a puérpera trazem, cada uma, uma restrição de amamentação na própria bula. A da clindamicina diz que, pelos potenciais efeitos adversos em neonatos, ela não deve ser utilizada em mulheres que estão amamentando. A da gentamicina manda considerar a interrupção do aleitamento ou do tratamento diante de efeitos graves no lactente. A do ibuprofeno diz que ele não é recomendado no período de amamentação. Nenhum dos protocolos obstétricos ou de aleitamento menciona essas frases, e todos mandam manter a amamentação. A divergência é real, é documental, e o capítulo a expõe em vez de escolher por você — a decisão é do obstetra e do pediatra que assistem aquela dupla.

A ausência que estrutura a metade mamária deste capítulo: não existe documento brasileiro dedicado à mastite lactacional. O manejo nacional dela ocupa duas seções de um caderno de aleitamento materno de 2015, e o único critério diagnóstico federal publicado sob o título de abscesso mamário ou mastite está vinculado à cirurgia de implante de prótese mamária, na vigilância de infecção de sítio cirúrgico. A mulher que amamenta não tem, no Brasil, um documento próprio.

Avaliar estabilidade e sinais de sepse, examinar focos obstétricos e não obstétricos e colher exames que ajudem sem atrasar terapia urgente. Escolher antibiótico pelo foco e gravidade e avaliar necessidade de controle de coleção ou tecido retido. Reavaliar resposta e ajustar com resultados e contexto; persistência de febre pede revisão do diagnóstico e do foco.

Duas travas atravessam todos os marcos. A primeira: nenhum passo do tratamento depende de resultado de exame — colhe-se e prescreve-se na mesma passagem pelo leito. A segunda: em nenhum momento deste capítulo a amamentação é suspensa como parte do tratamento, nem na mastite, nem no abscesso, nem durante o antibiótico venoso da endometrite.

1. Antes da febre — o que reduz o risco e cabe ao interno

   A prevenção da endometrite é quase toda técnica e quase toda anterior ao seu turno, mas duas coisas continuam nas suas mãos no alojamento conjunto. A primeira é a parcimônia de toques no trabalho de parto prolongado, que é o fator modificável mais direto da lista de risco. A segunda é a correção da pega na primeira mamada — que não previne endometrite, previne a mastite da terceira semana, porque a fissura mamilar é a porta de entrada da bactéria. A profilaxia antibiótica da cesariana é assunto do capítulo de cesariana desta apostila, e a indicação e a técnica da episiotomia são de 'Assistência ao trabalho de parto'.

   Prescrição

   • Registre no prontuário a via de parto, a data e a hora da cirurgia, o tempo de bolsa rota, o número de toques e qual antibiótico foi usado na profilaxia. O último item é o que evita, dias depois, repetir na terapêutica o antibiótico da profilaxia — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018), observações.
   • Examine a mamada pelo menos uma vez antes da alta e corrija a pega com as mãos, na mesma mamada: aréola tensa, ordenhar um pouco antes de recolocar; boca pouco aberta, esperar a criança abrir bem e abaixar a língua. A causa mais comum de trauma mamilar é posicionamento e pega inadequados — Caderno de Atenção Básica nº 23 (2015), seção 9.5.
   • Oriente a puérpera, por escrito no cartão, sobre o que faz voltar antes do retorno: febre medida em casa, dor que aumenta em vez de diminuir, lóquios com mau cheiro, mama endurecida com área quente e vermelha, dor perineal crescente, e ferida operatória com secreção.

2. Minuto 0 a 30 — a puérpera febril na porta

   Meça, registre com o sítio, conte a frequência respiratória e percorra os sete territórios. A decisão que sai desta meia hora é binária e tem um gatilho escrito: dor abdominal com temperatura acima de 38 °C e frequência cardíaca acima de 90 batimentos por minuto indicam admissão hospitalar e antibiótico intravenoso. Sem isso, e com foco mamário ou perineal isolado, o caminho é ambulatorial — mas a alta só sai depois que os outros territórios foram examinados, não antes.

   Prescrição

   • Exame dirigido completo: sinais vitais com frequência respiratória contada, fundo uterino, lóquios inspecionados e cheirados, as duas mamas expostas, ferida operatória e períneo com boa luz, ausculta pulmonar, membros inferiores e sítios de punção — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018), sintomas comuns de sepse no puerpério e infecção da pele e dos tecidos moles.
   • Retire ou troque todo dispositivo de acesso vascular suspeito de ser a fonte da infecção, e colha cultura de todos os locais suspeitos — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018).
   • Com sinal de alarme presente, acesso venoso, coleta e antibiótico na mesma sequência. Na presença de disfunção orgânica, a antibioticoterapia começa na primeira hora após o reconhecimento — Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulo 38.

3. A endometrite: internar e começar o venoso

   Tratamento hospitalar, antibiótico intravenoso de amplo espectro em dose elevada, iniciado imediatamente e sem esperar as investigações. A escolha entre os dois esquemas do protocolo tem uma trava única e prática: evite o antibiótico que já foi usado na profilaxia. Como a profilaxia da cesariana é uma cefalosporina, e como a endometrite pós-cesariana depende de cobertura de anaeróbios, o esquema com clindamicina ou metronidazol é o que o Ministério da Saúde põe como primeira escolha no seu quadro de tratamento empírico.

   Prescrição

   • Esquema 1 — ampicilina-sulbactam 3 g por via endovenosa a cada 6 horas, associada a gentamicina 180 a 240 mg por via intramuscular ou endovenosa a cada 24 horas, ou a amicacina 1 g a cada 24 horas. Duração de 7 a 10 dias, monitorando função renal e ototoxicidade — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018), tratamento medicamentoso.
   • Esquema 2 — clindamicina 600 mg por via endovenosa a cada 6 horas, ou metronidazol 500 mg por via endovenosa a cada 8 horas, associados a gentamicina ou amicacina nas mesmas doses. Duração de 7 a 10 dias, com precaução na disfunção renal ou hepática — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018).
   • Primeira escolha federal para endometrite pós-parto, pós-aborto e aborto infectado: clindamicina com gentamicina; alternativas: ampicilina com gentamicina e metronidazol, ou amoxicilina-clavulanato — Manual de Gestação de Alto Risco (2022), Quadro 2. O quadro nomeia as drogas e não imprime doses.
   • Nunca misture ampicilina-sulbactam e aminoglicosídeo no mesmo recipiente nem na mesma via ao mesmo tempo: qualquer aminopenicilina inativa o aminoglicosídeo in vitro — bula profissional do sulbactam sódico/ampicilina sódica, item de incompatibilidade. Reconstitua e administre separadamente.
   • Clindamicina endovenosa: diluir a no máximo 18 mg/mL e infundir a no máximo 30 mg por minuto. Na prática, 600 mg em 50 mL correndo em 20 minutos — bula profissional do fosfato de clindamicina, índices de diluição e infusão.
   • Peça o peso da paciente antes de prescrever o aminoglicosídeo e anote-o na prescrição. A faixa fixa de 180 a 240 mg entrega 3,53 mg/kg por dia numa mulher de 68 kg e 2,53 mg/kg numa de 95 kg — e a bula manda calcular por massa corpórea magra nos extremos de peso.

4. As 48 horas seguintes — o critério de alta que o interno alonga sem motivo

   Aqui está o ponto em que a maioria dos internos prolonga a internação sem critério, e a razão é uma leitura desatenta do protocolo. Ele traz duas frases: cada droga aparece com 'durante 7 a 10 dias', e as observações mandam manter a terapia endovenosa por, no mínimo, 24 a 48 horas contadas do último pico febril. As duas frases juntas não dizem 7 a 10 dias de veia — dizem 7 a 10 dias de tratamento, dos quais a parte venosa termina 24 a 48 horas depois que a febre parou. O que o protocolo não diz, e é a lacuna real, é com o que se continua: nenhuma linha nomeia droga oral de continuidade. Essa decisão é do obstetra ou da infectologia do serviço, e a lógica geral de descalonamento e duração está em 'O antibiótico que ninguém para'.

   Prescrição

   • Anote na evolução o horário de cada pico febril. Sem essa anotação, ninguém sabe quando começaram as 24 a 48 horas — e a paciente fica no soro por inércia — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018), observações.
   • Reavalie diariamente altura e consistência uterina, dor à palpação, volume e odor dos lóquios, e a ferida operatória. A melhora desses quatro, junto com a curva térmica, é o que autoriza pensar em alta.
   • Com aminoglicosídeo em curso, monitore função renal e sinais de ototoxicidade, e lembre que a própria bula recomenda avaliação da função renal em tratamentos que passem de 7 a 10 dias — bula profissional do sulfato de gentamicina, advertências.
   • Na alta, escreva quantos dias de tratamento faltam, com que droga, e os sinais que fazem voltar hoje mesmo: febre de novo, dor abdominal crescente, lóquios com mau cheiro, sangramento aumentado. Sangramento que aumenta em vez de diminuir depois das primeiras 24 horas é hemorragia pós-parto secundária, e é de 'Hemorragia pós-parto'.

5. Quando a febre não cede em 24 a 48 horas — a hipótese muda

   Febre que persiste apesar de esquema adequado não é indicação de trocar de antibiótico: é indicação de reexaminar. O protocolo manda solicitar avaliação da infectologia e reavaliar a terapêutica, e a sequência prática é reexame completo, ultrassonografia, e a lista do que precisa de procedimento. Só depois de esgotada essa lista é que entra o diagnóstico de exclusão — e ele é vascular, não bacteriano.

   Prescrição

   • Reexame completo dos sete territórios, inclusive os que já pareciam limpos: ferida operatória, mamas, urina, membros inferiores e sítios de punção. Temperatura em picos persistentes sugere abscesso — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018).
   • Ultrassonografia repetida, com dois alvos: retenção de produtos da concepção e abscesso intracavitário ou de parede abdominal — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018), investigação laboratorial inicial.
   • O que precisa de procedimento, conforme o achado: curetagem de restos placentários; drenagem de abscessos perineais e da incisão de cesariana; colpotomia para abscesso do fundo de saco de Douglas; desbridamento de fasciíte necrosante perineal e abdominal; laparotomia para abscesso entre alças, parietocólico ou subfrênico; e histerectomia total na miometrite e na infecção clostridiana — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018), tratamento cirúrgico.
   • Persistindo o quadro febril sem indicação cirúrgica, aventa-se tromboflebite pélvica séptica, que exige heparina como teste terapêutico: 5.000 UI por via endovenosa, seguidas de 700 a 2.000 UI por hora, com controle do tempo de tromboplastina parcialmente ativada a cada 4 horas e alvo de 1,5 a 2 vezes o valor médio; estabilizados o tempo e a dose, o controle passa a diário. As complicações principais são hemorragia e trombocitopenia — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018). A decisão é do obstetra; a lembrança é sua.
   • Tromboflebite pélvica séptica que não responde a antibiótico e heparina é indicação de laparotomia com ligadura da veia ovariana — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018). A profilaxia e o tratamento do tromboembolismo venoso da gestação e do puerpério, fora do contexto séptico, são de 'A mesma adaptação, os dois riscos'.

6. A ferida operatória e a episiotomia infectadas

   A conduta é a de qualquer ferida cirúrgica infectada, com três diferenças que valem para o períneo: a região é úmida e contaminada por natureza, a dor compete com a dor esperada do pós-parto, e a mulher está sentada em cima da ferida para amamentar. O que decide é o plano acometido e a presença de coleção — e o sinal que muda tudo é a dor desproporcional ao que se vê.

   Prescrição

   • Ferida com coleção: abrir, drenar e colher secreção ou tecido assepticamente para cultura — nunca por swab de haste de algodão, que não é aceito como identificação microbiológica e colhe flora de pele — Nota Técnica GVIMS/GGTES/DIRE3/Anvisa nº 03/2026.
   • Dor desproporcional ao achado, com ou sem alteração visível de pele, é o sinal cardinal da fasciíte necrosante, que ocorre profundamente e só se superficializa com bolhas e necrose evidente. A conduta é desbridamento amplo, e a avaliação cirúrgica é imediata — Protocolo Febrasgo nº 117 (2018).
   • Registre o plano acometido — incisional superficial, incisional profunda ou órgão/cavidade —, a data da cirurgia e o dia de pós-operatório. Computa-se sempre o plano mais profundo, e havendo mais de uma incisão, considera-se a ocorrência em todas — Nota Técnica nº 03/2026.
   • Analgesia adequada, banho de assento morno para higiene e conforto, e revisão diária. A mulher precisa conseguir sentar para amamentar: analgesia insuficiente no períneo é uma causa evitável de desmame.

7. Mastite: o que se faz antes do antibiótico, e quando ele entra

   Mantenha amamentação fisiológica, sem tentar esvaziar a mama. Se necessário, retire pequeno volume para conforto ou pega. Evite massagem profunda e ordenha excessiva. Analgesia, avaliação da dupla e reavaliação compõem o plano. Suspeita de mastite bacteriana requer antibiótico; fissura isolada não basta para indicá-lo.

   Prescrição

   • Identifique e trate a causa da estase: mamadas em horário fixo, redução súbita no número de mamadas, sono longo do bebê à noite, chupeta e mamadeira, sucção fraca, freio de língua curto, produção excessiva, separação da dupla, desmame abrupto e fadiga materna — Caderno de Atenção Básica nº 23 (2015), seção 9.9.
   • Mantenha amamentação fisiológica, sem tentar esvaziar a mama. Se necessário, retire pequeno volume para conforto ou pega. Evite massagem profunda e ordenha excessiva.
   • Observe a mamada com consentimento e corrija pega e posição sem comprimir agressivamente a área inflamada.
   • Ibuprofeno 600 mg por via oral três a quatro vezes ao dia, sem exceder 3.200 mg em 24 horas, pelo menor tempo necessário; paracetamol ou dipirona como alternativas. O anti-inflamatório é nomeado como o mais efetivo neste quadro e reduz também inflamação e edema — Caderno de Atenção Básica nº 23 (2015), seções 9.4 e 9.9, para a escolha; bula profissional do ibuprofeno 600 mg para a posologia.
   • Medidas de suporte: repouso materno, de preferência no leito; líquidos abundantes; sutiã bem firme; e suporte emocional, que o documento nomeia como componente do tratamento e como o mais negligenciado, porque o quadro é muito doloroso e cursa com comprometimento do estado geral — Caderno de Atenção Básica nº 23 (2015), seção 9.9.
   • Na suspeita de mastite bacteriana, cefalexina 500 mg por via oral a cada 6 horas é uma opção, com duração de 10 a 14 dias e revisão conforme resposta, alergia e epidemiologia local. Falha exige cultura e revisão diagnóstica e terapêutica.
   • Não suspenda a amamentação e não use droga de supressão da lactação em mulher que deseja continuar amamentando — Caderno de Atenção Básica nº 23 (2015), seções 9.9 e 9.10.
   • Sem regressão dos sintomas 48 horas após o início do antibiótico, considere abscesso mamário e encaminhe para avaliação especializada e revisão do esquema; agende o retorno e garanta acesso por demanda espontânea — Caderno de Atenção Básica nº 23 (2015), seção 9.9.

8. Abscesso mamário: drenar, manter o antibiótico, manter a mamada

   Coleção com cápsula não responde a antibiótico isolado, e é por isso que a decisão muda de categoria. Os três pilares são inegociáveis e valem nas duas réguas: drenar, manter o antibiótico e manter a amamentação — inclusive na mama drenada. O abscesso costuma ser o desfecho de uma mastite que ninguém tratou, ou que se tratou tarde, ou de qualquer jeito — e aparece com frequência depois que a mulher deixou de oferecer aquele lado sem tirar o leite de outro modo. Ou seja: a orientação errada da semana passada é o fator de risco desta semana.

   Prescrição

   • Drenagem cirúrgica, de preferência sob anestesia local, com coleta de secreção purulenta para cultura e teste de sensibilidade — Caderno de Atenção Básica nº 23 (2015), seção 9.10.
   • Ultrassonografia para confirmar o abscesso e indicar o melhor local para incisão ou aspiração — Caderno de Atenção Básica nº 23 (2015), seção 9.10.
   • Manter tratamento da infecção e seguimento após drenagem; o manejo da lactação segue o marco anterior.
   • Se a dor impedir mamada no lado afetado, organizar alívio e manutenção fisiológica da lactação, sem ordenha para esvaziar.
   • Alternativa descrita pelo documento internacional, onde houver estrutura: aspiração por agulha com cultura, ou colocação de dreno já no procedimento inicial, mantido por gravidade e nunca em sistema de sucção, porque aspirações repetidas recorrem com frequência e desanimam a mulher — Protocolo nº 36 da Academy of Breastfeeding Medicine (2022).
   • Reavalie até a resolução completa, com exame físico e imagem: mama que não melhora como deveria depois do quadro agudo entra em diferencial com galactocele, fibroadenoma e carcinoma. Cerca de 10% dos abscessos comprometem lactações futuras — Caderno de Atenção Básica nº 23 (2015), seção 9.10.

Nas duas doenças deste capítulo a reavaliação tem hora marcada, e a hora é curta. Na endometrite, o relógio é de 24 a 48 horas: sem melhora nesse intervalo, a hipótese muda e a conduta deixa de ser medicamentosa. Na mastite, há dois relógios encaixados — 12 a 24 horas de remoção efetiva do leite decidem se entra antibiótico, e 48 horas de antibiótico decidem se existe coleção.

Registre febre, extensão da inflamação, dor, estado geral, início das intervenções e resposta. A reavaliação precisa comparar achados objetivos.

Nas duas doenças deste capítulo você conversa com uma mulher exausta, dolorida, com um recém-nascido no colo e, com frequência, com uma segunda pessoa na sala que já tem opinião formada. As frases importam mais do que o normal porque uma delas — 'para de amamentar' — encerra a amamentação e é dita todos os dias.

Duas regras cobrem quase tudo. Diga o que vai acontecer antes que perguntem, inclusive sobre a amamentação; e nunca deixe a mulher sair sem um número de tempo: quando melhora, quando volta, e o que faz voltar hoje mesmo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Elzenir Basílio, 27 anos, 68 kg, quarto dia de uma cesariana de urgência por falha de progressão, depois de dezesseis horas de trabalho de parto com bolsa rota e múltiplos toques. Recebeu cefalosporina de primeira geração como profilaxia, antes da incisão. Está no alojamento conjunto, amamentando, e às 22h40 a técnica traz a folha: temperatura axilar de 38,6 °C, frequência cardíaca de 108, frequência respiratória de 22, pressão 106 por 68. Ela diz que passou o dia com dor na barriga e achou que fosse o corte.

1. o que penso agora

   Três sinais de alarme do protocolo estão presentes de uma vez: respiração acima de 20 incursões por minuto, pulso que se mantém acima de 90 e hipertermia acima de 38 °C. Some a dor no abdome e o gatilho escrito está fechado: essa combinação indica admissão e antibiótico intravenoso. Ela já está internada, o que não muda nada: o que muda é que o antibiótico começa agora, e não amanhã na visita. E ela é o retrato do fator de risco principal: cesariana, bolsa rota prolongada, trabalho de parto longo, toques repetidos.

2. 22h45 — o exame que decide, na ordem

   Fundo uterino dois dedos acima do esperado para o quarto dia, amolecido e muito doloroso à palpação. Lóquios abundantes, purulentos e com odor fétido — inspecionei e cheirei, com o absorvente na mão. Ferida operatória com bordas coaptadas, sem coleção, sem secreção e com dor proporcional ao que se vê. As duas mamas expostas: cheias, simétricas, sem área avermelhada, sem nódulo, mamilos íntegros. Ausculta pulmonar limpa, panturrilhas sem dor e sem empastamento, sítio de punção do dorso da mão sem flogose. Sem sintoma urinário. Endometrite com sinais sistêmicos, e os outros cinco territórios afastados no mesmo exame.

3. 22h50 — colher e prescrever na mesma passagem

   Acesso periférico, e na mesma punção hemograma, hemoculturas e cultura de material endocervical e endometrial. Peço a ultrassonografia para afastar restos ovulares e coleção, e deixo claro na solicitação que ela não é pré-requisito para o antibiótico. Antes de escrever a prescrição, procuro no prontuário qual antibiótico foi usado na profilaxia — cefazolina — e anoto isso na evolução, porque é o dado que exclui uma família inteira da escolha terapêutica.

4. 22h55 — a escolha do esquema, e por quê

   Endometrite pós-cesariana com cefalosporina na profilaxia. O manual federal sugere clindamicina com gentamicina como tratamento empírico para endometrite pós-parto, e o protocolo manda evitar o antibiótico da profilaxia — as duas coisas apontam para o mesmo lado. Prescrevo clindamicina 600 mg por via endovenosa de 6 em 6 horas, o que dá 4 ampolas de 4 mL por dia e 2.400 mg diários, no piso da faixa de bula para infecção da pelve feminina. Cada dose vai diluída em 50 mL e corre em 20 minutos, porque a bula limita a 18 mg por mL e a 30 mg por minuto.

5. 22h58 — o aminoglicosídeo, com o peso na prescrição

   Gentamicina 240 mg por via endovenosa a cada 24 horas: 6 mL, 3 ampolas de 2 mL a 40 mg/mL. Escrevo o peso ao lado da dose — 68 kg — porque 240 mg nessa mulher são 3,53 mg por quilo por dia, e a faixa fixa do protocolo é o total diário de um esquema fracionado da bula reimpresso como dose única. Se ela pesasse 95 kg, a mesma dose entregaria 2,53 mg por quilo, e a conversa com a plantonista seria outra. Peço creatinina e registro a ausência de zumbido e de hipoacusia na entrada.

6. 23h05 — o que digo a ela antes de sair do quarto

   Explico que a febre vem de uma infecção dentro do útero, comum depois de cesariana, que tem tratamento e que o antibiótico precisa ser na veia porque por boca não chega em concentração suficiente. Digo que ela fica internada até a febre passar e mais um dia ou dois — que não é número fixo, é a febre que manda. E digo, antes que ela pergunte, que o bebê fica com ela e que ela continua amamentando durante o tratamento.

7. 23h10 — a pergunta que ela faz, e o que faço com ela

   Ela pergunta se o remédio da veia faz mal ao leite. Respondo que os protocolos de obstetrícia mandam manter a amamentação durante esse tratamento e que é isso que vamos fazer, e acrescento que a bula de um dos remédios é mais cautelosa do que o protocolo — por isso vou conversar com a obstetra e com o pediatra antes de fechar a prescrição. Registro na evolução que a dúvida foi levantada e a quem foi levada. Não é formalidade: é o que impede que alguém, no plantão seguinte, resolva a questão sozinho suspendendo a mamada.

8. dia seguinte, 7h — a primeira reavaliação

   Ainda febril, com pico de 38,4 °C às 4h — anoto o horário, porque é dele que sai o relógio da alta. Útero um pouco menos doloroso, lóquios ainda com odor. Ultrassonografia sem restos ovulares e sem coleção. Hemograma com leucocitose e desvio, hemoculturas em andamento. Nada a mudar: o esquema tem menos de doze horas, e trocar antibiótico com menos de 24 a 48 horas de tratamento é resolver a ansiedade da equipe, não o problema da paciente.

9. segundo dia — a curva vira

   Último pico febril às 4h de ontem; nas últimas 27 horas, sem febre. Útero descendo e com dor bem menor, lóquios sem odor, ferida limpa, mamas sem alteração, creatinina estável, sem queixa auditiva. As hemoculturas seguem negativas. Com 24 a 48 horas afebril completadas e os quatro parâmetros clínicos em melhora, a discussão deixa de ser mais dias de soro e passa a ser continuidade e alta.

10. o desfecho

    A obstetra suspende a via venosa 36 horas após o último pico febril e define com a farmácia clínica do serviço a droga oral de continuidade — que o protocolo obstétrico não nomeia. Elzenir vai para casa no sexto dia de puerpério, amamentando, com a receita, o número de dias que faltam escrito na receita e uma lista curta do que a faz voltar hoje mesmo: febre de novo, dor abdominal que aumenta, lóquios com mau cheiro, sangramento que aumenta em vez de diminuir. Retorno em sete dias.

11. o que este caso ensina

    Três decisões mudaram o desfecho e nenhuma delas foi a escolha da molécula. A primeira foi examinar os sete territórios antes de fechar o diagnóstico, porque é o que autoriza dizer que a febre é do útero. A segunda foi procurar no prontuário o antibiótico da profilaxia antes de prescrever. A terceira foi anotar o horário do último pico febril — sem essa linha, Elzenir teria ficado na veia até completar sete dias, separada do bebê por um número que ninguém conferiu.

12. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do tratamento de Elzenir: a febre cai, mas surgem oligúria e prostração maior. A temperatura isolada não significa resposta adequada. Reavaliar perfusão, função orgânica e necessidade de suporte e escalonamento.

13. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se permanece febril apesar de tratamento adequado, conferir dose, administração e foco, procurando coleção, material retido, resistência ou diagnóstico alternativo conforme a avaliação. Não prolongar a mesma receita sem formular a pergunta que explica a falha.

Rosileia Aderaldo, 24 anos, décimo sexto dia de um parto vaginal sem intercorrências, primeira filha. Chega à observação do pronto-socorro às 22h30 com dor na mama direita e febre medida em casa de 38,9 °C. Conta que a dor começou há quatro dias, que teve fissura no mamilo direito na primeira semana e que há dois dias foi atendida numa unidade de pronto atendimento, onde recebeu dipirona e a orientação de suspender a amamentação daquela mama até melhorar. Desde então ela dá só a mama esquerda e não tirou leite da direita nenhuma vez. Ao exame: temperatura 38,5 °C, frequência cardíaca 104, frequência respiratória 18, pressão 112 por 70, lúcida e prostrada. Mama direita com área em cunha no quadrante superior externo, endurecida, quente, muito dolorosa, com cerca de 6 cm, sem ponto de flutuação evidente; mamilo com fissura em cicatrização. Mama esquerda sem alteração. Útero involuído e indolor, lóquios escassos e sem odor, sem sintomas urinários, ausculta pulmonar limpa, panturrilhas normais. A filha está no colo dela, ativa, corada, mamando bem no lado esquerdo.

1. o que já sei

   Mastite no décimo sexto dia, dentro do pico da segunda e terceira semanas, com os quatro achados locais e com os três sinais de infecção: indisposição marcada, temperatura acima de 38 °C e a área em cunha. A fissura mamilar da primeira semana é a porta de entrada clássica. O exame dos outros territórios está limpo: útero involuído, lóquios normais, sem foco urinário, pulmonar ou de membros inferiores. A febre é da mama.

2. o detalhe que muda tudo

   Há 48 horas ela recebeu a orientação de suspender a amamentação naquela mama, e não ordenhou nenhuma vez desde então. Isso não é um detalhe de história: é o fator que explica por que o quadro piorou e é, no documento nacional, o cenário descrito como comum para a complicação seguinte.

3. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.