Depressão pós-parto e blues puerperal

Quinta-feira, 9h40. A unidade básica fica no alto de uma rua sem asfalto, e o ônibus que sobe até lá passa de meia em meia hora. É dia de puericultura e a agenda tem dezenove nomes. A técnica de enfermagem passa a ficha e comenta, sem parar de andar: "essa é a do bebê de um mês, mas a mãe também quer ser vista".

Entra Vanderleia Milanez, 24 anos, primeira gestação, parto vaginal há trinta e dois dias. Traz o filho no colo, a bolsa pendurada no ombro e a sogra atrás, que senta na outra cadeira e começa antes dela: "doutor, o menino tá ótimo, ganhou peso, mama bem. Ela é que anda meio pra baixo, mas é coisa de mãe de primeira viagem, isso passa".

Vanderleia confirma com a cabeça. Você pergunta como ela está e ela diz que está bem, só cansada. Pergunta como está o sono e ela responde que o bebê acorda de três em três horas. Pergunta se está conseguindo dormir quando ele dorme e ela para. Olha para a sogra, olha para a mesa, e diz que não. Que fica acordada olhando para o teto. Que faz umas três semanas que é assim. Os olhos enchem, ela se desculpa, diz que anda chorando por qualquer coisa e que não sabe por quê, porque está tudo certo — o menino é lindo, o marido ajuda, a casa está de pé. E completa a frase que este capítulo inteiro existe para você não deixar passar em branco: "eu devia estar feliz".

A sogra dá um tapinha no braço dela e diz que toda mulher fica assim depois do parto. E aí está a primeira armadilha, porque a sogra tem razão — só que não sobre esta mulher. Metade a oitenta por cento das puérperas passa por um período de tristeza, choro fácil e irritabilidade nos primeiros dias, e isso não é doença, não se trata e some sozinho. Só que esse período começa no terceiro ou quarto dia e se resolve entre uma semana e dez dias. Vanderleia está no trigésimo segundo dia, com sintomas que começaram há três semanas e estão piorando. A régua do tempo já respondeu à pergunta que a frase da sogra tentou fechar.

A segunda armadilha é de foco. A consulta foi marcada para o bebê. O bebê está bem, ganhou peso, mama. Tudo o que o serviço vai registrar hoje é sobre ele — e a ficha de puerpério, quando existe, tem campo para peso, pressão, lóquios, ferida operatória, febre, amamentação e contracepção. Não tem campo para humor. O que não tem campo não é perguntado, e o que não é perguntado, aqui, é justamente o que decide o desfecho.

E há a terceira, que é a mais séria e a que quase ninguém enfrenta: existem duas perguntas que precisam ser feitas nesta sala, nesta consulta, e as duas são difíceis de formular. Uma é sobre pensamentos de morte. A outra é sobre pensamentos de fazer mal ao bebê. Nenhuma das duas se responde espontaneamente. A segunda, em particular, é descrita nos documentos como um pensamento que a mãe considera ilógico e intrusivo, que ela esconde por vergonha e por medo de ser julgada incapaz, e que só aparece se alguém perguntar. Você vai aprender aqui as palavras exatas para perguntar as duas — e o que fazer com cada resposta possível.

O que vem a seguir é a diferenciação que decide condutas opostas. O blues é comum, breve e não se trata: tratá-lo é medicalizar o normal e ensinar uma mulher saudável que ela está doente. A depressão é frequente, prolongada e se trata: não tratá-la é deixar correr uma doença que dura meses, que se associa a desmame precoce e a prejuízo do vínculo, e que pode matar. A psicose é rara e é emergência: mandar para casa quem precisava internar é o erro que não tem correção depois.

Comece pelo número que organiza o resto: a maioria dos quadros de depressão pós-parto já estava instalada antes do parto. O protocolo nacional registra a proporção: em 6 de cada 10 casos, a doença já vinha desde a gravidez. Isso desloca o capítulo inteiro para trás — a prevenção não começa no puerpério, começa no pré-natal, e a pergunta que identifica a maioria dos casos é uma pergunta de anamnese feita meses antes.

A magnitude no Brasil depende de onde você mede, e a diferença é grande o bastante para mudar a expectativa do plantão. A revisão sistemática nacional que reuniu catorze estudos encontrou prevalências de 7,2% a 39,4%, com a maior parte deles entre 15% e 28%; separando por cenário, os estudos de base populacional e de hospitais terciários ficaram em torno de 20%, e os estudos conduzidos em unidades básicas de saúde, na Estratégia Saúde da Família ou em populações em situação de carência apontaram de 30% a 40%. O protocolo brasileiro cita a cifra de aproximadamente 20%. Repare em qual das duas se aplica a você: se o seu campo é a unidade básica, o estrato relevante é o mais alto, e ele é 1,75 vez o número que se costuma decorar.

O mesmo número muda de tamanho conforme o método. O único estudo brasileiro que investigou a prevalência por entrevista diagnóstica semiestruturada — e não por escala de rastreio — encontrou 7,2%. Não é contradição: escala de rastreio identifica quem precisa ser avaliado, entrevista diagnóstica identifica quem tem a doença, e a primeira captura sempre mais gente do que a segunda. O erro é tratar o resultado de uma como se fosse o da outra, e ele acontece nas duas direções — o serviço que diz ter 30% de depressão pós-parto porque aplicou uma escala, e o serviço que descarta o rastreio porque 'a maioria dá falso-positivo'.

O blues é muito mais comum e, mesmo assim, os documentos brasileiros não concordam sobre quanto: o quadro sinóptico do caderno do Ministério da Saúde publica de 50% a 80%, o texto corrido do mesmo caderno, na página seguinte, publica de 40% a 80%, e os protocolos de atenção básica de 2016 publicam de 70% a 90%. A faixa em que os três se sobrepõem é estreita — de 70% a 80% — e a conta está nas notas de critério. Para a beira do leito, o que importa é a ordem de grandeza: o blues é a regra, não a exceção, e por isso a pergunta clínica nunca é 'ela está triste?', e sim 'há quanto tempo, e está melhorando ou piorando?'.

A psicose puerperal fecha a escala pelo outro lado: 0,1% a 0,2% das puérperas, ou algo entre uma e duas em cada mil. É o quadro que você talvez veja uma ou duas vezes na vida inteira, e é exatamente por isso que ele precisa estar decorado — evento raro que exige reconhecimento imediato não se aprende na repetição, se aprende antes.

Há um número que quase ninguém conhece e que muda a leitura de tudo o que veio acima. Uma em cada cinco puérperas que pontuam 10 ou mais no rastreio carrega risco alto de transtorno bipolar — e, para quem já tem transtorno depressivo, o puerpério é a fase da vida em que a bipolaridade mais surge e mais recai. Traduzindo: de cada cinco rastreios positivos, um não é o diagnóstico que você acha que fez. E confundir os dois não é um detalhe de nomenclatura: o antidepressivo isolado deixa de funcionar, pode virar a paciente para a mania com sintomas psicóticos e aumenta o risco de que ela morra.

Por fim, o dado sobre morte, e ele exige uma explicação de método. A definição de morte materna adotada no Brasil é o óbito de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término dela, por qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez, porém não devida a causas acidentais ou incidentais. O suicídio entra pela porta das causas externas, e a causa básica registrada continua sendo a causa externa. O Ministério da Saúde criou, para uso somente no Brasil, a categoria O93 como marcador que permite identificar no sistema de mortalidade os óbitos maternos associados a causa externa — e o quarto caráter O93.6 é o do suicídio. A instrução é explícita: em óbito de puérpera por suicídio, investigar se ele se associa à depressão puerperal, código F53. Guarde a consequência prática, porque ela é dura: a morte que esta doença causa não aparece no indicador pelo qual o país mede as mortes maternas. Ela precisou de um código próprio só para poder ser encontrada.

O puerpério é a maior variação hormonal aguda que um corpo humano atravessa em condições fisiológicas. Ao longo da gestação a progesterona sobe cerca de 20 vezes e o estradiol de 200 a 300 vezes; com a saída da placenta, os dois despencam em horas. A hipótese que organiza a fisiopatologia da depressão pós-parto é a de um estado de retirada de estradiol nas primeiras semanas após o parto — não porque toda mulher adoeça com ele, mas porque algumas têm sensibilidade aumentada à sinalização estrogênica e reagem à queda de um jeito que as outras não reagem.

Essa hipótese explica duas coisas que o interno costuma achar contraditórias. A primeira é por que o gatilho é o mesmo para todas e o desfecho não: o disparo é universal, a suscetibilidade não. Fatores genéticos respondem por cerca de 38% da variância em estudo com gêmeos, e o restante é história, contexto e rede de apoio. A segunda é por que o blues é tão comum: a queda hormonal aguda produz, na maioria das mulheres, uma labilidade transitória que se resolve sozinha quando o eixo se reorganiza — e produz doença apenas naquelas em que encontra terreno.

Sobre o mesmo eixo agem os hormônios reprodutivos por vias que a depressão já usa. O estradiol eleva no hipocampo o fator neurotrófico derivado do cérebro, cujos níveis estão reduzidos na depressão, e aumenta a atividade de receptores de neurotrofina por mecanismo semelhante ao de medicamentos antidepressivos; a progesterona interfere na síntese, na liberação e no transporte de neurotransmissores. Há ainda disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, alterações tireoidianas e vulnerabilidade genética descrita em regiões dos cromossomos 1 e 9. A leitura prática é curta: a queda pós-parto retira de uma vez um conjunto de sinais que sustentavam o humor, e quem já vinha com pouca margem cai.

A privação de sono merece parágrafo próprio porque o interno a trata como sintoma e ela é também mecanismo. Dormir picado por semanas é fator de risco para precipitar e para agravar manifestação psiquiátrica grave, e é o único componente do puerpério que a equipe consegue mudar sem receita. Por isso a conversa sobre quem levanta de madrugada, sobre a possibilidade de o parceiro dar uma mamadeira de leite ordenhado, sobre a avó ficar com o bebê das seis às nove da manhã, não é uma amenidade social no fim da consulta — é intervenção sobre o mecanismo, e nos quadros leves a moderados é parte do tratamento de primeira linha.

Falta o eixo que dá corpo à parte psicológica. O encontro com o filho real desfaz o filho imaginado. A mulher perde o corpo gravídico e não recupera o anterior; as necessidades dela passam a vir depois das do bebê; a comunicação com o recém-nascido é toda não verbal, e ela precisa aprender a lê-la sem manual e sem sono. Se a amamentação vai mal, a dificuldade é frequentemente vivida como incapacidade — e não como um problema de pega. Esse conjunto explica por que a culpa é o afeto central do quadro: a mulher não está apenas triste, está triste num momento em que o mundo inteiro lhe informa que deveria estar feliz, e conclui que o defeito é dela.

Um último mecanismo, que é o do sistema e não o da paciente: o quadro se esconde porque os dois lados colaboram para escondê-lo. A mulher não relata os sentimentos por medo de ser classificada como doente mental ou incompetente como mãe; a família minimiza; e o profissional não pergunta, seja por falta de tempo, seja por treinamento insuficiente, seja pelo estigma que o próprio protocolo nomeia como psicofobia perinatal. Em serviços de ginecologia e obstetrícia, entre 60% e 80% das mulheres com depressão não foram diagnosticadas. Não é um problema de sensibilidade do instrumento. É um problema de ninguém aplicar instrumento nenhum.

A avaliação do humor puerperal precisa datar sintomas, medir prejuízo e perguntar diretamente sobre segurança. Você deve distinguir blues, depressão e sinais de psicose ou bipolaridade, com oportunidade de conversa reservada. A presença de familiares não garante apoio nem substitui ouvir a mulher.

E há uma regra que atravessa os três e vale ser dita antes de qualquer descrição: pensamento de morte e pensamento de fazer mal ao bebê se perguntam sempre, nos três quadros, inclusive no blues. Não porque o blues traga risco, mas porque o rótulo 'blues' é dado por você e pode estar errado — e a pergunta é o que impede que o erro custe caro.

As puérperas em que a régua acima não basta

Na adolescente. É a puérpera mais vulnerável do ponto de vista psíquico e a que menos costuma ter voz na consulta, porque quem fala é a mãe dela. Duas providências mudam o resultado: pelo menos alguns minutos a sós, sem acompanhante, e a pergunta sobre gestação planejada e sobre a reação da família, que é o contexto em que a rede de apoio dela ou existe ou não existe.

Na mulher já em tratamento. Aqui a armadilha é a interrupção. É comum que a medicação seja suspensa na gravidez ou no puerpério, pela paciente ou pela equipe, e a piora dos sintomas ocorre em mais de 30% das gestantes previamente deprimidas que interrompem. Diminuir a dose por precaução tem duplo risco: o da medicação e o da doença insuficientemente tratada. A instrução que a Caderneta dá à própria mulher é a mesma que vale para você: quem já fazia tratamento não interrompe por conta própria.

Na mulher com transtorno bipolar. O pós-parto é o período de maior risco da vida para recorrência. Antidepressivo isolado, aqui, pode induzir virada maníaca. É a situação que mais claramente exige o psiquiatra antes da receita, e não depois dela.

Na mãe do prematuro. Some-se o estressor contínuo, a separação física que atrapalha o vínculo e a amamentação difícil por ordenha. Prematuridade e malformação congênita estão entre os fatores de risco listados, e o rastreio nessa mulher não pode esperar a alta do filho.

Após perda gestacional. Ansiedade e depressão após perda gestacional são reconhecidas no manual nacional de alto risco, e mulheres que engravidam em menos de doze meses depois de uma perda têm risco maior de depressão pós-parto do que as que esperaram mais. O luto perinatal tem manejo próprio e não é assunto deste capítulo; o que é assunto daqui é não confundir luto com depressão nem usar o luto para explicar tudo e não avaliar nada.

Em situação de violência. A violência doméstica é fator de risco listado, e a mulher que a vive raramente a menciona espontaneamente numa consulta com acompanhante presente. O acolhimento, as profilaxias e a notificação da violência sexual estão desenvolvidos no capítulo de Ginecologia sobre violência sexual; o que este capítulo assume é a obrigação de perguntar em separado e de não devolver a mulher a um ambiente que é a causa.

A investigação da depressão pós-parto não começa por exame nenhum: começa por perguntar. Todos os documentos convergem num ponto que o interno subestima — a mulher não relata espontaneamente, a família minimiza, e o profissional que espera a queixa aparecer não vai encontrar a doença. A investigação ativa é o exame diagnóstico deste capítulo, e o instrumento de rastreio é apenas a forma padronizada de fazer a mesma coisa.

A ordem também importa, e é diferente da de um capítulo clínico. Primeiro se pergunta e se rastreia; depois se confirma por entrevista clínica, porque o rastreio não diagnostica; depois se investiga o diferencial de bipolaridade, que muda o tratamento inteiro; e só então se pedem exames, que servem para afastar causas orgânicas e não para confirmar o diagnóstico psiquiátrico. Quem inverte essa ordem pede TSH e hemograma numa mulher que ninguém perguntou se tem vontade de morrer.

O que segue é a régua operacional deste capítulo: a tabela que separa blues, depressão e psicose pelas dimensões que decidem conduta; a leitura do escore de rastreio, com o que fazer em cada faixa; a tabela de fármaco, apresentação, dose e amamentação, com a coluna que diz o que o SUS fornece; e o que é do interno, o que é do médico responsável e o que é do psiquiatra. Antes das tabelas, um aviso de escopo que vale para tudo aqui: o rastreio não é diagnóstico, o escore não gradua gravidade, e nenhuma das linhas abaixo substitui a entrevista clínica. E, ao fim, as notas de conferência — o que se conferiu nos documentos oficiais, o que fechou e o que não fechou, com a conta.

1. 1Na consulta de pré-natal, faça a triagem ativa com duas perguntas: se ela se sente triste ou para baixo, e se sente que está desanimada, sem vontade de fazer suas coisas. Duas respostas negativas encerram o assunto naquela consulta; qualquer afirmativa abre a anamnese de depressão.
2. 2Registre no pré-natal os antecedentes que decidem o puerpério: depressão prévia, depressão pós-parto anterior, transtorno bipolar, psicose, episódio psiquiátrico em puerpério anterior, medicação em uso e medicação interrompida.
3. 3Na primeira consulta puerperal, aplique a escala de rastreio e some a ela as duas perguntas que a escala não faz: sobre pensamento de morte e sobre pensamento em relação ao bebê. Peça alguns minutos a sós antes de fazê-las.
4. 4Leia primeiro o item 10, isolado, e só depois o total. Qualquer resposta diferente de 'nenhuma vez' no item 10 muda a consulta imediatamente, seja qual for o total.
5. 5Datar antes de rotular: pergunte quando começou, há quanto tempo dura e se está melhorando ou piorando. Início no terceiro ou quarto dia com melhora até o décimo é blues; instalação insidiosa a partir da segunda semana que não melhora é depressão; início abrupto com confusão, delírio ou alucinação é psicose.
6. 6Confirme por entrevista clínica antes de tratar: humor deprimido ou anedonia na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas, com prejuízo funcional. Rastreio positivo isolado não autoriza receita.
7. 7Investigue mania e hipomania em toda puérpera deprimida, com as duas perguntas sobre fases sem necessidade de sono e sobre fases de aceleração. Resposta afirmativa transfere a decisão sobre o medicamento para o psiquiatra.
8. 8Peça o que afasta causa orgânica — função tireoidiana, hemograma, ferritina, B12 e vitamina D — e comece o tratamento sem esperar o resultado.
9. 9Gradue e trate: leve a moderada começa por psicoterapia, sono e rede de apoio; moderada a grave acrescenta o antidepressivo. Confira a relação municipal antes de escolher a molécula.
10. 10Diante de plano, meio disponível ou preparação para o suicídio, ou de pensamento sobre o bebê com convicção delirante, a conduta é imediata: não deixar a mulher sozinha, acionar a retaguarda de saúde mental e encaminhar para avaliação de urgência.
11. 11Não suspenda a amamentação para tratar. Se o fármaco escolhido cair nos dois níveis mais altos da escala nacional de risco na lactação — possivelmente perigoso ou contraindicado —, troque o fármaco, não o aleitamento.
12. 12Marque o retorno com data antes que a mulher saia da sala, e escreva no prontuário o que foi perguntado, o que foi respondido e quem ficou responsável pelo seguimento.

A descrição da escala de rastreio no caderno do Ministério da Saúde erra o piso da pontuação, e o erro anula o ponto de corte. O texto afirma que 'as respostas pontuam em 1, 2 ou 3, com escore máximo de 30'. Com 10 itens e valor mínimo 1 por item, o menor total possível seria 10 × 1 = 10 e o maior 10 × 3 = 30 — de modo que TODOS os 21 escores possíveis (10 a 30) ficariam no ou acima do corte de 10 usado pelas validações brasileiras, ou seja, 100% de rastreios positivos, inclusive numa mulher sem sintoma nenhum. A chave publicada no anexo do protocolo nacional mostra o correto: itens 1, 2 e 4 pontuam A=0, B=1, C=2, D=3, e os itens 3 e 5 a 10 pontuam A=3, B=2, C=1, D=0. O total vai de 0 a 30, e com o corte de 10 são 21 dos 31 valores possíveis, isto é, 67,7%. Quem aplicar a escala pela descrição do caderno não rastreia: apenas positiva todo mundo.

O ponto de corte tem quatro números em circulação, e dois deles estão dentro do MESMO documento. O corpo do protocolo nacional afirma que, segundo as duas principais pesquisas brasileiras, o melhor corte para rastreamento foi 'o escore igual a 10 ou maior'; o Anexo 1 do mesmo protocolo imprime 'uma pontuação de 12 ou mais identifica a maioria das mulheres com depressão pós-parto'; e o caderno do Ministério da Saúde escreve 'pontuação maior ou igual a 12 ou 13'. Além disso, das duas pesquisas citadas, uma fixa o corte em 10 (sensibilidade 86,4, especificidade 91,1, valor preditivo positivo 0,78) e a outra descreve o melhor corte como MAIOR que 10 — isto é, 11. A diferença de um ponto não é retórica: a mulher que pontua exatamente 10 é positiva por um critério e negativa pelo outro. Nenhum documento diz qual validação está sendo adotada quando dá o número.

Uma das duas validações brasileiras que sustentam o corte adotado pelo protocolo nacional traz no título a expressão 'para triagem no sistema público de saúde', e a amostra de 245 mulheres veio de uma maternidade PRIVADA de Belo Horizonte, avaliada entre o 40º e o 90º dia de pós-parto. A outra validação, com 378 mães aos três meses, é de coorte de nascimentos de base populacional. Nenhuma das duas testou a escala na população em que o protocolo manda usá-la — a puérpera da atenção básica na primeira semana. Não é motivo para não rastrear; é motivo para não tratar o corte como um limiar de precisão fina.

A prevalência do blues tem três faixas publicadas em documentos oficiais brasileiros, e elas mal se encontram: o quadro sinóptico do caderno do Ministério da Saúde publica 50% a 80%; o texto corrido do MESMO caderno, na página seguinte, publica 40% a 80%; e os protocolos de atenção básica de saúde das mulheres, de 2016, publicam 70% a 90%. A intersecção das três é a faixa de 70% a 80% — dez pontos percentuais de largura, contra as faixas originais de trinta, quarenta e vinte pontos. Para conduta isso não muda nada, porque a ordem de grandeza é a mesma; para o aluno que decora um número, muda tudo, porque qualquer um dos três pode aparecer como 'o correto'.

A prevalência da depressão pós-parto aparece em duas faixas que NÃO se sobrepõem dentro do mesmo caderno do Ministério da Saúde. O quadro sinóptico e o texto sobre fatores de risco dizem 10% a 15%; a seção 9.1.4, três parágrafos adiante, afirma que 'a prevalência da depressão pós-parto varia de 5% a 9%'. Nove é menor que dez: as faixas não têm um único valor em comum, e a razão entre os pontos médios é 12,5 / 7,0 = 1,79 vez. Fora do caderno, a revisão sistemática nacional encontrou de 7,2% a 39,4% entre catorze estudos, o que explica a dispersão sem resolvê-la — mas não explica duas faixas incompatíveis na mesma seção do mesmo documento.

O caderno do Ministério da Saúde publica, para o blues, um início que é impossível de conciliar com o pico que ele mesmo declara. O quadro sinóptico diz que o blues 'inicia-se no 3º até o 4º dia do puerpério'; a seção 9.1.5, na página seguinte, diz que as alterações de humor ocorrem 'geralmente duas a três semanas após o parto, tipicamente, com pico no quinto dia e com resolução em duas semanas'. Um quadro que começa na segunda ou terceira semana não pode ter pico no quinto dia. A cronologia que fecha, e que é a usada neste capítulo, é a do quadro sinóptico: início no terceiro ao quarto dia, pico por volta do quinto, resolução entre uma semana e dez dias.

A janela temporal que define a depressão pós-parto varia por um fator de treze entre os documentos, e cada valor é usado para uma finalidade diferente. A definição estrita adotada pelo caderno do Ministério da Saúde é a do DSM-IV: episódio de depressão maior que ocorre nas primeiras QUATRO semanas pós-parto — 28 dias. A CID-10 identifica sob o código F53 os transtornos mentais e de comportamento associados ao puerpério iniciados dentro de SEIS semanas — 42 dias. E o mesmo caderno, dois parágrafos depois da definição estrita, registra que 'aceita-se como DPP aquela que inicie até UM ANO após o parto' — 365 dias, ou 13,0 vezes a janela do DSM. O protocolo nacional descreve vulnerabilidade aumentada por cerca de seis meses. Na prática: use a janela larga para decidir se investiga, e a estrita para saber que a classificação formal pode não acompanhar.

A tabela de amamentação do protocolo nacional aplica de forma inconsistente o próprio critério que imprime no rodapé. O rodapé diz que, em geral, a amamentação é aceitável se a dose infantil relativa for menor que 10%. Na tabela, a fluoxetina aparece com dose infantil relativa 'abaixo de 12%' e é classificada como 'Compatível' — acima do teto declarado; a venlafaxina, com 5% a 13%, é classificada como 'Menos compatível'; e o citalopram, com 3% a 10%, é 'Compatível', encostando exatamente no limite. Duas drogas ultrapassam o teto do rodapé e recebem rótulos diferentes uma da outra. A leitura defensável é a que o próprio texto do protocolo faz logo acima da tabela: não há antidepressivo materno livre de risco na lactação, e a escolha se individualiza — o que torna o rótulo de duas palavras menos útil do que parece. Acrescente-se o que a 3ª edição do manual federal de amamentação, de 2025, fez com esse mesmo par: nomeou a venlafaxina entre as quatro primeiras escolhas na lactação, enquanto o rótulo 'menos compatível' do protocolo de 2021 continua impresso. Duas réguas brasileiras vigentes, publicadas com quatro anos de diferença, discordam sobre a mesma molécula.

Uma conferência que FECHOU, e vale reportar porque quase ninguém a faz. A bula do genérico de cloridrato de fluoxetina, cápsula dura de 20 mg, declara na composição 22,36 mg de cloridrato de fluoxetina equivalentes a 20 mg de fluoxetina. Refazendo pela massa molar: fluoxetina base 309,33 g/mol, cloridrato 309,33 + 36,46 = 345,79 g/mol, fator 1,1179; 20 mg de base × 1,1179 = 22,36 mg de sal. O número da bula bate na segunda casa decimal. A conclusão prática é que 'fluoxetina 20 mg' é 20 mg de base, e não de sal — e, na apresentação da relação nacional, isso significa exatamente 1 cápsula por dia na dose inicial, 2 para 40 mg e 4 para o teto de 80 mg, ou 30, 60 e 120 unidades por mês de 30 dias.

Conferência na relação nacional de medicamentos essenciais de 2024, feita por busca exata sobre o texto normalizado — sem espaço e sem hífen —, e não por impressão de leitura: SERTRALINA NÃO CONSTA. A listagem alfabética por denominação comum brasileira passa de 'cloridrato de selegilina' diretamente para 'cloridrato de triexifenidil', sem 'cloridrato de sertralina' entre as duas, e o único código ATC da subclasse N06AB presente no documento é o N06AB03, da fluoxetina. Também não constam citalopram, escitalopram, paroxetina nem venlafaxina. Isso muda conduta: o antidepressivo que os documentos brasileiros e internacionais apontam como o de menor passagem para o leite não está no elenco nacional, e o que está é o de maior passagem entre os inibidores seletivos. Estados e municípios podem incluí-lo em suas relações próprias — conferir a do seu município antes de prescrever deixou de ser detalhe administrativo.

A Caderneta nacional de 2026 ancora a primeira consulta puerperal em dois marcos diferentes, em duas páginas diferentes. No texto sobre a programação de consultas, ela recomenda 'uma na primeira semana após a saída da maternidade'; na ficha de registro do acompanhamento, ela imprime 'recomenda-se a primeira consulta até 7 dias após o parto'. Para uma internação de três dias, o primeiro critério leva ao 10º dia de vida e o segundo ao 7º — três dias de diferença, dentro justamente da janela de pico de casos novos em primíparas, que é entre o 10º e o 19º dia. A mesma ficha traz três linhas de consulta, enquanto os dois textos falam em no mínimo duas. Some-se o contraste internacional: a diretriz de 2022 recomenda no mínimo quatro contatos pós-natais, dois a mais que o mínimo brasileiro.

O manual nacional de alto risco de 2022 classifica os antidepressivos pelas categorias de letra A, B, C, D e X da agência regulatória norte-americana, sistema que foi substituído por texto narrativo de risco em 2015. Além de a régua estar aposentada, ela é usada de modo internamente estranho no próprio quadro: o citalopram aparece como classe B e o escitalopram, que é o enantiômero S do citalopram, como classe C — o mesmo par que o manual de amamentação do Ministério da Saúde ordena ao contrário: a 2ª edição, de 2010, recomendava preferir o escitalopram ao citalopram por concentração láctea menor, e a 3ª, de 2025, retirou a justificativa mas manteve a ordem, ao nomear o escitalopram entre as quatro primeiras escolhas e deixar o citalopram de fora. As duas coisas podem ser verdadeiras ao mesmo tempo, porque uma classifica risco fetal e a outra passagem láctea; mas um leitor que use as letras como ordem de preferência única vai escolher errado numa das duas situações.

A régua brasileira de compatibilidade com a amamentação MUDOU DE ESCALA, e é por isso que a coluna de amamentação deste capítulo foi reescrita. O que se perdeu: a 2ª edição do manual federal, de 2010, classificava em TRÊS categorias — uso compatível, uso criterioso e uso contraindicado —, e a categoria do meio reunia num rótulo só o fármaco apenas pouco estudado e o fármaco com risco documentado. O que se ganhou: a 3ª edição, de 2025, adotou a classificação de Thomas Hale em CINCO níveis — 1, compatível; 2, dados limitados, provavelmente compatível; 3, dados limitados ou ausentes, provavelmente compatível com possibilidade de efeito adverso; 4, uso possivelmente perigoso; 5, uso contraindicado —, que separa as três situações que o 'uso criterioso' misturava, e passou a nomear PRIMEIRAS ESCOLHAS por classe, coisa que a edição de 2010 não fazia para antidepressivo nem para antipsicótico. Data da mudança: 3ª edição, 2025, ISBN 978-65-5993-866-7, 121 páginas. A consequência que ninguém arrumou ainda: o caderno de pré-natal de 2013, que é a FONTE da regra 'troque o medicamento, não o aleitamento', manda agir quando a medicação for 'classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentação' — dois rótulos que a régua de 2025 não usa mais. A leitura deste capítulo, e ela é leitura nossa e não citação de documento, é que o gatilho equivalente hoje é o fármaco de nível 4 ou 5.

A conta que a régua nova tornou explícita, e que é o achado central deste capítulo. Das QUATRO primeiras escolhas de antidepressivo na lactação declaradas pela 3ª edição de 2025 — escitalopram, paroxetina, sertralina e venlafaxina —, quantas constam da relação nacional de medicamentos essenciais de 2024? ZERO. Quatro de quatro fora do elenco: 0%. O único inibidor seletivo de recaptação de serotonina do elenco nacional é a fluoxetina, que a mesma 3ª edição classifica em nível 2, igual às quatro, mas deixa de fora da lista de primeiras escolhas, e cuja passagem láctea o próprio manual descreve como maior que a da sertralina e a da paroxetina. Entre os antipsicóticos a conta é melhor e o acesso é pior: as duas primeiras escolhas de 2025, quetiapina e risperidona, constam ambas — 2 de 2 —, mas pelo componente Especializado, que exige processo, enquanto haloperidol e clorpromazina, que a régua nova rebaixou ao nível 3, são os que estão no componente básico. As duas conferências foram feitas por busca exata sobre o texto normalizado, sem espaço e sem hífen, e não por impressão de leitura.

Investigar duração, sono quando há oportunidade, humor, funcionamento, vínculo e pensamentos de autoagressão ou dano ao bebê. Suspeita de psicose, mania ou risco imediato exige avaliação urgente e proteção com apoio da equipe. Nos demais casos, combinar tratamento, rede de apoio e retorno proporcional à gravidade, acompanhando adesão e segurança.

Três travas valem para todos os marcos. A primeira: rastreio positivo não é receita — entre o escore e o medicamento existe uma entrevista clínica, e ela é obrigatória. A segunda: nenhum passo da avaliação de risco depende de exame, de vaga em psiquiatria ou de retorno agendado; a pergunta sobre morte e a pergunta sobre o bebê se fazem na consulta em que a suspeita apareceu. A terceira: a amamentação não é moeda de troca do tratamento.

1. No pré-natal — onde a maioria dos casos já pode ser identificada

   Seis em cada dez casos de depressão pós-parto já estavam instalados antes de a criança nascer. Isso desloca a intervenção de maior alcance deste capítulo para meses antes do parto, numa consulta em que ninguém está pensando em puerpério. O que se faz é triagem ativa com duas perguntas em cada consulta, levantamento sistemático de antecedentes, e — o ponto que mais muda desfecho — não interromper tratamento que já estava funcionando. É bastante comum que se proceda à interrupção equivocada da medicação em gestantes previamente deprimidas, o que piora os sintomas em mais de 30% delas; a diminuição de dose por precaução traz duplo risco, o da medicação e o da doença insuficientemente tratada.

   Prescrição

   • Triagem ativa em cada consulta de pré-natal, com as duas perguntas: 'Você se sente triste, para baixo?' e 'Você sente que está desanimada, sem vontade para fazer suas coisas?'. Duas respostas negativas dispensam investigação adicional naquela consulta; qualquer afirmativa abre a anamnese específica de depressão — MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 48.
   • Registrar no cartão e no prontuário, na primeira consulta: depressão prévia, depressão pós-parto anterior, psicose, transtorno bipolar, episódio psiquiátrico associado a puerpério anterior, história familiar psiquiátrica, medicação psiquiátrica em uso e medicação interrompida. Antecedente próprio ou familiar de depressão, de quadro psicótico ou de bipolaridade — sobretudo quando ligado a uma gestação ou a um puerpério anteriores — exige suspeição alta — Protocolo Febrasgo de Obstetrícia nº 3 (2021); MS, Cadernos de Atenção Básica nº 32 (2013), item 9.1.5.
   • Levantar os fatores de risco psicossociais que a consulta obstétrica costuma pular: gestação não planejada, ausência ou lacuna de apoio do companheiro e da família, conflito conjugal, eventos estressores nos últimos 12 meses, baixa renda, baixa escolaridade, violência doméstica, perda gestacional prévia — e perda gestacional seguida de nova gestação em menos de 12 meses, que aumenta o risco — MS, CAB nº 32 (2013), item 9.1.5.
   • Não interromper nem reduzir antidepressivo em uso por causa da gravidez ou do parto sem avaliação. Gestantes que usaram antidepressivo ao longo da gestação devem ser monitoradas cuidadosamente no puerpério, porque pode haver exacerbação dos sintomas e alterações farmacocinéticas que exijam ajuste de dose ou troca — MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 48; MS, CAB nº 32 (2013).
   • Conversar antes do parto com a gestante que apresenta, que já apresentou ou que está em uso de medicamento para manifestações depressivas: o que pode acontecer no puerpério, o que fazer, com quem falar — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021), recomendação final 1.

2. Da maternidade à primeira consulta puerperal — perguntar, rastrear, registrar

   A recomendação nacional é de no mínimo duas consultas puerperais: uma na primeira semana e outra em torno de trinta dias. A primeira cai antes do pico de casos novos e a segunda cai depois dele, o que significa que as duas são necessárias e que nenhuma sozinha resolve. Na prática, a única consulta que muitas dessas mulheres mantêm depois do primeiro mês é a de puericultura do bebê — e por isso o rastreio precisa poder acontecer ali também. Antes da alta da maternidade, o mínimo é orientar a mulher e a família sobre a diferença entre o blues e a depressão, e sobre os sinais que exigem procurar o serviço.

   Prescrição

   • Duas consultas puerperais no mínimo: a primeira na primeira semana — a ficha nacional recomenda até 7 dias após o parto — e a segunda em torno de 30 dias — MS, Caderneta Brasileira da Gestante (2026).
   • Aplicar a escala de rastreio de depressão pós-parto com instrumento validado nas consultas puerperais e sempre que houver queixa, incluindo as consultas de puericultura. O rastreio deve vir acompanhado de serviços de diagnóstico e manejo para quem rastrear positivo — OMS, Recomendações para uma experiência pós-natal positiva (2022), rec. 18; Protocolo Febrasgo nº 3 (2021), recomendação final 2.
   • Orientar a mulher e a família, na alta e na primeira consulta, sobre os sinais de alerta emocionais que exigem procurar o serviço: tristeza intensa ou que não melhora, ansiedade forte ou medo constante, irritabilidade excessiva, sensação de desespero, dificuldade de criar vínculo com o bebê, isolamento, culpa intensa, falta de planos para o futuro, pensamentos de desvalorização da vida ou vontade de se machucar, uso frequente de álcool ou outras substâncias, e situação de violência — MS, Caderneta Brasileira da Gestante (2026), item 6.8.4.
   • Perguntar a toda puérpera, na revisão pós-parto e em especial às que tiveram depressão prévia ou depressão pós-parto anterior, sobre alterações de humor, sono, apetite, prazer e sentimentos em relação ao bebê — MS, CAB nº 32 (2013), item 9.1.5, prevenção.
   • Pedir alguns minutos a sós antes das perguntas sobre morte e sobre o bebê. Registrar no prontuário o que foi perguntado e a resposta com as palavras da paciente.

3. Rastreio alterado — a consulta que confirma, gradua e afasta bipolaridade

   Aqui está o passo que separa quem usa a escala de quem obedece a ela. Resultado alterado abre uma avaliação, e essa avaliação entrega três coisas, sempre: confirmação diagnóstica por entrevista clínica, graduação da gravidade e avaliação de risco. Faltando qualquer uma delas não há como escolher tratamento — e escrever receita a partir do número é justamente o vício de quem acabou de aprender a somar a escala.

   Prescrição

   • Confirmar por entrevista clínica: humor deprimido a maior parte do dia, quase todos os dias, OU acentuada diminuição do interesse ou prazer, mais os demais critérios até somar cinco, presentes há pelo menos duas semanas — sendo obrigatória a presença de pelo menos um dos dois primeiros — MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 48, quadro 1.
   • Investigar mania e hipomania em toda puérpera com rastreio alterado: uma em cada cinco mães com pontuação de 10 ou mais no pós-natal carrega risco alto de bipolaridade, e o rastreio dessas manifestações não é formalmente recomendado em documento nenhum. Rotular de depressão o que é bipolaridade leva a tratamento que não responde, pode virar a paciente para a mania psicótica e eleva o risco de morte por suicídio — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021), diagnóstico e recomendação final 3.
   • Solicitar avaliação laboratorial da função tireoidiana e investigação de deficiências de micronutrientes (vitamina D e B12) e de anemia — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021). Iniciar o tratamento sem esperar os resultados.
   • Graduar: leve, moderada ou grave, pelo conjunto de sintomas, pelo impacto funcional e pela presença de risco. A escala não define gravidade — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021).
   • Reavaliar dentro de um mês, com data marcada, a mulher que relata sintomas depressivos sem ideação suicida e sem comprometimento funcional importante, ou com pontuação em faixa baixa — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021), Anexo 1.
   • Informar e esclarecer a paciente sobre todas as opções de tratamento pertinentes ao pós-parto. A seleção terapêutica depende do histórico psiquiátrico, do conjunto de sintomas, da gravidade, do impacto funcional, das preferências dela e do acesso real às opções — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021).

4. Depressão leve a moderada — primeira linha é psicossocial, e ela tem conteúdo

   A primeira abordagem da depressão pós-parto de intensidade leve a moderada é psicossocial, e a redação dos documentos brasileiros é explícita nesse ponto. Isso não quer dizer 'conversar e ver como fica': quer dizer intervenções com eficácia demonstrada, com nome, com formato e com prazo. Nas intensidades leve e moderada, duas psicoterapias reúnem os melhores resultados no pós-natal e bastam sozinhas: a cognitivo-comportamental e a interpessoal. E há uma intervenção que não é psicoterapia e que age sobre mecanismo: proteger algumas horas seguidas de sono.

   Prescrição

   • Psicoterapia cognitivo-comportamental ou interpessoal, isolada, nos casos leves a moderados. A abordagem cognitivo-comportamental mostrou eficácia comparável à do tratamento medicamentoso, inclusive em séries curtas, da ordem de seis sessões — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021); MS, CAB nº 32 (2013), item 9.1.5.
   • Terapia de grupo e grupos de troca de experiências: promovem suporte emocional e social, psicoeducação, desfazem crenças irracionais e envolvem o companheiro e a casa como força de trabalho. Espaços de acolhimento e escuta reduzem o isolamento — MS, CAB nº 32 (2013); MS, Caderneta Brasileira da Gestante (2026), item 6.8.2.
   • Terapia de família e envolvimento do companheiro: o apoio da família e do companheiro é crítico, e a recuperação é mais rápida quando esse suporte existe — MS, CAB nº 32 (2013).
   • Medidas para minimizar a interrupção do sono, definidas em conjunto com a paciente e a família, incluindo auxílio para os cuidados noturnos da criança. A privação de sono é fator de risco importante para precipitar ou exacerbar manifestações psiquiátricas graves — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021), tratamento.
   • Acionar a rede: equipe multiprofissional da atenção primária, apoio matricial de saúde mental e, nos casos que exijam cuidado intensivo, os serviços de referência em saúde mental do município. A equipe de saúde da família permanece responsável pela coordenação do cuidado mesmo depois do encaminhamento — MS, CAB nº 32 (2013); MS, Caderneta Brasileira da Gestante (2026).
   • Marcar retorno com data. Aconselhamento e intervenção pós-natal com suporte psicossocial e estratégias educativas por profissionais treinados diminuem os sintomas depressivos e a depressão — MS, CAB nº 32 (2013), prevenção.

5. Depressão moderada a grave — quando o medicamento entra, e qual

   Nos casos mais graves acrescenta-se farmacoterapia à abordagem psicossocial, e a associação de psicoterapia com medicamento é o que os documentos indicam para intensidade moderada a grave. A revisão sistemática que avaliou antidepressivo na depressão pós-parto encontrou resposta terapêutica de 52,2% contra 36,5% e remissão de 46,0% contra 25,7% em favor do grupo tratado. Não existe um antidepressivo único que seja a melhor opção para todas as pacientes: a conduta é individualizada, e a primeira pergunta é sempre o que já funcionou nela antes.

   Prescrição

   • Se a depressão pós-parto é recidiva de depressão prévia, retomar a medicação anteriormente utilizada se ela era eficaz e bem tolerada — MS, CAB nº 32 (2013), tratamento farmacológico.
   • Preferência pelos inibidores seletivos de recaptação de serotonina na atenção primária, pela baixa gravidade dos efeitos colaterais e pelo menor risco em superdosagem. Na gestação a preferência declarada pelo manual nacional é a sertralina; na lactação, é a que tem a menor dose infantil relativa entre as listadas, de 0,5% a 3% — MS, CAB nº 32 (2013); MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 48; Protocolo Febrasgo nº 3 (2021), Anexo 2.
   • Conferir a disponibilidade real antes de prescrever: sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina e venlafaxina NÃO constam na relação nacional de medicamentos essenciais de 2024. O único inibidor seletivo do elenco nacional é a fluoxetina, cápsula ou comprimido de 20 mg, componente básico — Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024). Verificar a relação municipal.
   • Fluoxetina: início com 20 mg/dia por via oral, uma cápsula ou comprimido de 20 mg pela manhã, com teto de 80 mg/dia — MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 48, quadro 2; bula do genérico, cápsula dura 20 mg. Segunda linha, quando não houve boa resposta aos inibidores seletivos ou quando o tricíclico já vinha em uso com boa resposta: nortriptilina 10 a 50 mg/dia, cápsulas de 10, 25, 50 e 75 mg, ou amitriptilina 75 a 150 mg/dia, comprimidos de 25 e 75 mg — MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 48; Rename 2024.
   • Revisar TODAS as pacientes duas semanas após o início do tratamento farmacológico com antidepressivo: o risco de suicídio pode aumentar no início do uso — MS, CAB nº 32 (2013), tratamento farmacológico. Essa reavaliação é obrigatória e tem data.
   • Encaminhar prontamente ao psiquiatra, para avaliação emergencial, sempre que houver ideação suicida — MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 48. E referenciar ao psiquiatra os casos com suspeita de transtorno bipolar antes de qualquer receita de antidepressivo — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021).

6. A amamentação — a decisão que se toma junto, e a que não se toma

   É aqui que o tratamento é negado sem necessidade, e é aqui que o interno pode mudar o desfecho com uma frase. A orientação nacional é direta: quando o medicamento utilizado for classificado como de uso criterioso ou contraindicado durante a amamentação, o procedimento de escolha é optar por outra alternativa terapêutica — e NÃO suspender o aleitamento. A frase é de 2013 e nomeia uma régua que mudou: desde 2025 a classificação nacional tem cinco níveis de risco, e o gatilho equivalente é o fármaco de nível 4 ou 5. O que ela manda fazer é que não mudou — troca-se o fármaco, não o peito. Pelo leite, o lactente recebe algo em torno de um quinto do que já recebeu dentro do útero, e isso vale inclusive para os tricíclicos. Isso não significa risco zero: não há antidepressivo materno livre de risco para a criança durante a lactação, e a frase honesta para a paciente diz as duas coisas.

   Prescrição

   • Não suspender a amamentação para tratar. Diante de medicamento nos dois níveis mais altos da escala nacional de risco na lactação, trocar o medicamento — MS, CAB nº 32 (2013), contraindicações da amamentação, lido contra a escala de cinco níveis da 3ª edição do manual federal de amamentação (2025).
   • Escolher, quando possível, o antidepressivo pouco excretado para o leite. A 3ª edição do manual nacional de amamentação nomeia quatro primeiras escolhas na lactação — escitalopram, paroxetina, sertralina e venlafaxina —, mantém a orientação de que sertralina e paroxetina têm níveis lácteos mais baixos que a fluoxetina e a de evitar fármacos de ação prolongada pela maior dificuldade de excreção pelo lactente, e nenhuma das quatro consta da relação nacional de 2024 — MS, Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias, 3ª ed. (2025), item 4.3.2; Rename 2024.
   • Observar no lactente, e ensinar a mãe a observar: alteração do padrão alimentar, do sono, agitação, alteração de tônus e distúrbios gastrintestinais. Reações adversas agudas, quando ocorrem, são reversíveis, e a manifestação predominante é irritabilidade, inquietude ou distúrbio do sono — MS, Amamentação e uso de medicamentos, 3ª ed. (2025), que reimprime essa orientação; Protocolo Febrasgo nº 3 (2021).
   • Não descartar leite em pico sérico estimado e não reprogramar mamada em função do horário da dose: a evidência de benefício dessas manobras não está clara — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021), tratamento.
   • Envolver o pediatra na decisão quando o lactente for prematuro ou tiver insuficiência hepática ou renal, situações em que os níveis séricos podem ser maiores — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021).
   • Ponderar, com a paciente e a família, a rotina da amamentação quando a instabilidade de humor for grave ou houver comprometimento do juízo crítico: a amamentação causa privação de sono materno, que é fator de risco para precipitar ou exacerbar quadro psiquiátrico grave. A ponderação é conjunta e explícita, nunca uma suspensão anunciada — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021).
   • Bupropiona merece nota própria por um efeito que não é sobre o bebê: consta entre os fármacos com risco de redução da produção láctea, lista reimpressa na edição de 2025 — MS, Amamentação e uso de medicamentos, 3ª ed. (2025).

7. Pensamento de morte, ou pensamento sobre o bebê — a hora, não o retorno

   Nada aqui espera vaga, exame ou reavaliação marcada. Quando a resposta ao item 10 é diferente de 'nenhuma vez', ou quando a mulher descreve um pensamento sobre o bebê, a consulta muda de natureza na mesma frase. O que se faz primeiro é escalonar a pergunta até saber se existe plano, meio disponível e preparação. O que se faz em seguida é decidir se ela sai de lá sozinha — e essa decisão nunca é do interno isolado.

   Prescrição

   • Escalonar a pergunta em três degraus, sem pular: pensamento de que não vale a pena continuar; pensamento de se machucar ou de tirar a própria vida; e plano, meio disponível e preparação. Registrar a resposta com as palavras da paciente.
   • Encaminhamento pronto ao psiquiatra para avaliação emergencial diante de ideação suicida — MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 48. Casos que apresentem risco de suicídio ou de infanticídio devem ser encaminhados para internação, de preferência em hospital geral — MS, CAB nº 32 (2013), item 9.1.3.2.
   • Não deixar a mulher sozinha enquanto a avaliação não acontece; combinar nominalmente quem fica com ela; retirar de casa o meio disponível quando houver um identificado; definir para onde ela vai se piorar antes do retorno, com nome do serviço e como chegar.
   • Diferenciar o pensamento assustador da ideação psicótica antes de decidir a conduta. Pensamentos de machucar o bebê podem ser comuns e frequentemente silenciosos, são considerados ilógicos e intrusivos pela própria mãe e, isoladamente, não predizem risco de suicídio ou de infanticídio; podem, porém, ser indicativos de psicose puerperal, e é preciso estar atento para afastar ideação psicótica nesses casos — MS, CAB nº 32 (2013), item 9.1.4.
   • A avaliação estruturada e o manejo do risco de suicídio na emergência, incluindo a decisão de internação involuntária e o plano de segurança, são matéria do capítulo de Psiquiatria sobre risco de suicídio, e é para lá que se deve ir. O que este capítulo fixa é a obrigação de perguntar, de registrar e de não devolver a mulher sozinha ao mesmo ambiente.

8. Psicose puerperal e o seguimento depois da crise

   A psicose puerperal é emergência psiquiátrica, e a razão é dupla: o risco à mãe e ao recém-nascido, e a flutuação rápida do quadro, que torna a vigilância intermitente insuficiente. O que se faz na hora é garantir que a mulher não fique sozinha com o bebê, garantir que alguém fique com a criança, acionar a retaguarda e não liberar até a avaliação. Depois da crise, o seguimento não termina com a alta da internação: tanto a depressão quanto a psicose puerperal têm bom prognóstico quando identificadas cedo e tratadas, e se tornam crônicas e refratárias quando não são — podendo se estender até o terceiro ano após o parto.

   Prescrição

   • Não deixar a puérpera sozinha com o bebê enquanto houver sintoma psicótico ativo, e garantir um cuidador identificado para a criança. Encaminhar para internação, preferencialmente em hospital geral, diante de risco de suicídio ou de infanticídio — MS, CAB nº 32 (2013), item 9.1.3.2.
   • Acionar a avaliação psiquiátrica de urgência. A escolha do antipsicótico e a decisão sobre internação são do psiquiatra. Duas informações ajudam a equipe a antecipar o que virá: o manual nacional de alto risco aponta o haloperidol como a melhor opção entre os antipsicóticos NA GRAVIDEZ, por ser o mais antigo e com maior experiência de uso — afirmação sobre a gestação, não sobre o puerpério —, e ele é também o de disponibilidade mais ampla no elenco básico — MS, Manual de Gestação de Alto Risco (2022), cap. 48; Rename 2024.
   • Não interromper a amamentação por decisão automática. Na escala de 2025, quetiapina e risperidona são nível 2 e as duas primeiras escolhas entre os antipsicóticos; olanzapina é nível 2; haloperidol e clorpromazina são nível 3; e o lítio é nível 4 — uso possivelmente perigoso —, com carbamazepina e lamotrigina nomeadas como alternativas na mesma tabela. Note a inversão em relação a 2010, que trazia haloperidol e quetiapina como compatíveis e a risperidona como de uso criterioso — MS, Amamentação e uso de medicamentos, 3ª ed. (2025), itens 4.3.2 e 4.3.3. A decisão sobre manter o aleitamento durante a crise é conjunta com o psiquiatra e o pediatra, e leva em conta a segurança da mãe e o sono dela.
   • Manter a coordenação do cuidado na equipe de atenção primária mesmo depois do encaminhamento: a equipe permanece responsável, mantém contato com a puérpera e com a família e acompanha as questões de saúde que surgirem no processo — MS, CAB nº 32 (2013), item 9.1.3.2.
   • Registrar o episódio no prontuário e no cartão da mulher. Antecedente de manifestação puerperal de transtorno do humor é o principal fator de risco para episódio psicótico em puerpério futuro, e a história de depressão pós-parto implica risco de 25% de recorrência na gestação subsequente — Protocolo Febrasgo nº 3 (2021); MS, CAB nº 32 (2013), item 9.1.5.
   • Reavaliar o desfecho da criança junto com o da mãe: a remissão da depressão pós-parto tem efeito positivo sobre o recém-nascido, e o prognóstico do vínculo melhora quando o tratamento funciona cedo — MS, CAB nº 32 (2013), efeitos adversos.

Reavaliar aqui não é conferir se o remédio funcionou: é conferir se o rótulo que você deu continua de pé. O blues que não some em dez a catorze dias deixou de ser blues; a depressão que piora em vez de melhorar mudou de faixa; e a mulher que começou a não dormir nada, mesmo com o bebê no colo de outra pessoa, mudou de doença. Cada retorno refaz as três perguntas do começo — quando começou, há quanto tempo dura, e para que lado está indo.

E há um critério de fracasso que atravessa todos os parâmetros abaixo: puérpera que não melhora com o que foi feito, e cuja família diz que ela 'está diferente', precisa ser reavaliada por alguém, e não observada por mais um mês. A doença não tratada pode se resolver sozinha ou se transformar num quadro crônico — e não há como saber, no retorno, em qual das duas você está apostando.

Neste capítulo a conversa não é o que vem depois do exame: é o exame. Não há laboratório, não há imagem e não há manobra — o que existe é o que a mulher consegue dizer, e o quanto ela consegue dizer depende quase inteiramente de como foi perguntado. Duas coisas atrapalham mais que todas as outras: a presença de um acompanhante que responde por ela, e a pressa que transforma a pergunta difícil numa formalidade sussurrada de porta aberta.

Duas regras cobrem quase tudo. Tire a culpa antes de pedir a resposta — a mulher só conta o que a pergunta já tratou como possível e não vergonhoso. E não prometa desfecho: prometa retorno, prometa que você anota o nome dela e prometa dizer quem vai atendê-la se piorar antes disso.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Vanderleia Milanez, 24 anos, primeira gestação, parto vaginal há 32 dias, sem intercorrências. Consulta de puericultura do filho na unidade básica; a mãe pediu para ser vista também. Vem acompanhada da sogra, que responde por ela. Refere cansaço, choro fácil há cerca de três semanas, com piora, e diz que não consegue dormir quando o bebê dorme. Repete duas vezes que "devia estar feliz". O recém-nascido ganhou peso e mama bem. Sem febre, sem sangramento anormal, sem dor.

1. o que penso agora

   A cronologia já respondeu à primeira pergunta. Blues começa no terceiro ou quarto dia e se resolve entre uma semana e dez dias; ela está no 32º dia, com sintomas de três semanas e em piora. Isso exclui blues por definição, independentemente da intensidade do choro. O segundo dado é o discriminador de sono: não é que o bebê a acorda — é que ela não adormece quando pode. Isso é insônia, não privação de sono. O terceiro é a culpa, que aqui aparece em estado puro na frase sobre 'devia estar feliz'. E o quarto é o que ainda não sei: se há pensamento de morte e se há pensamento sobre o bebê. Nada disso foi perguntado, e nada disso vai aparecer sozinho.

2. primeiro movimento — esvaziar a sala

   Agradeço a sogra, explico que faço cinco minutos a sós com todas as puérperas nesta consulta e peço que ela espere fora com o bebê. Não é etiqueta: com um acompanhante que já respondeu por ela duas vezes, a resposta às duas perguntas seguintes seria a que a família espera ouvir.

3. a escala, e a ordem em que se lê

   Aplico a escala de rastreio enquanto ela está sentada. Escore 17. Antes de somar qualquer coisa, olho o item 10 isolado: ela marcou 'pouquíssimas vezes, ultimamente' — não é 'nenhuma vez'. Isso muda a consulta agora, e mudaria mesmo se o total fosse 6.

4. a primeira pergunta, em três degraus

   Digo que faço essas perguntas para todas. Pergunto se ela chegou a pensar que não valia a pena continuar ou que seria melhor não acordar. Ela chora e diz que sim, umas duas vezes, de madrugada. Pergunto se pensou em se machucar ou em tirar a própria vida: diz que não, que nunca pensaria nisso por causa do menino. Pergunto se pensou em como faria, se preparou alguma coisa, se tem algo separado em casa: não, nada. Registro as três respostas com as palavras dela. Ideação passiva, sem plano, sem meio, sem preparação — e com um fator de proteção que ela mesma nomeou.

5. a segunda pergunta, a que a escala não faz

   Abro tirando a culpa: digo que muitas mães exaustas e tristes têm pensamentos que as assustam, inclusive de que algo ruim aconteça com o bebê, e que isso não faz de ninguém uma má mãe. Ela para de chorar e diz que sim — que às vezes lhe vem a imagem de deixar o menino cair da escada, e que ela fica horrorizada e aperta ele no colo. Pergunto se o pensamento faz algum sentido para ela ou se ela quer que pare. Responde que é horrível, que não faz sentido nenhum, que ela tem medo de si mesma. É o pensamento assustador: intrusivo, egodistônico, que ela critica — e que, isoladamente, não prediz risco de infanticídio.

6. o que ainda falta afastar

   Pergunto sobre mania e hipomania: alguma fase, em qualquer momento da vida, de vários dias sem precisar dormir e cheia de energia? Alguma fase acelerada, gastando ou fazendo coisas que depois pareceram estranhas? Nega as duas. Pergunto por alucinação e por ideia estranha sobre o leite ou sobre o bebê: nada. Antecedentes: nega depressão prévia; a mãe dela teve 'depressão forte' depois do último parto. Não usa medicação. Não há violência em casa e o companheiro trabalha de noite.

7. confirmar e graduar

   Entrevista clínica: humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, há três semanas; anedonia; culpa excessiva; insônia inicial; apetite reduzido com perda de peso; dificuldade de concentração; e pensamento de morte passivo. São mais de cinco critérios, com os dois obrigatórios presentes e duração acima de duas semanas. Está cuidando do bebê, mas se alimenta mal e não sai de casa. Depressão pós-parto de intensidade moderada, com ideação passiva sem plano.

8. o que peço, e o que não espero

   Solicito função tireoidiana, hemograma, ferritina, B12 e vitamina D — o parto foi há um mês e a anemia é diferencial e comorbidade ao mesmo tempo. Não espero nenhum resultado para começar. Não peço imagem e não peço dosagem hormonal: não existe exame que confirme este diagnóstico.

9. o plano, com a médica da equipe

   Apresento o caso à médica da unidade, que confirma. Combinamos: psicologia da equipe multiprofissional com primeira sessão em quatro dias; terapia cognitivo-comportamental como eixo; e, pela intensidade moderada com ideação passiva, associação de antidepressivo. Confiro a relação municipal antes de escrever: o município tem fluoxetina e sertralina; a relação nacional traz apenas a fluoxetina. Como é o primeiro tratamento dela e ela amamenta, optamos pela sertralina, que a farmácia daqui entrega, com a menor dose infantil relativa entre as listadas. Início com a dose inicial usual, reavaliação em duas semanas — obrigatória, porque o risco de suicídio pode aumentar no começo do uso.

10. a conversa que sustenta o plano

    Digo o nome da doença, digo que é frequente e que tem tratamento, e digo que a culpa é sintoma e não verdade sobre ela. Explico que ela vai continuar amamentando, que não existe remédio de risco zero e que vamos observar juntas o sono, a mamada e a agitação do bebê. Chamo a sogra de volta e, com autorização de Vanderleia, explico o essencial e dou uma tarefa concreta: quem dá a mamada das três da manhã com leite ordenhado por três noites na semana, para ela dormir quatro horas seguidas. Deixo escrito no cartão o nome do serviço para onde ir se piorar antes do retorno, e o telefone da unidade.

11. o desfecho

    No retorno de duas semanas, escore 12, item 10 em 'nenhuma vez', dormindo quatro a cinco horas seguidas nas noites em que a sogra assume. TSH normal, hemoglobina 10,4 com ferritina baixa — reposição de ferro iniciada. Aos dois meses, escore 7, em psicoterapia semanal, amamentando, sem queixa sobre o lactente. O antidepressivo segue, e a data de reavaliação da duração do tratamento fica com a médica da equipe.

12. o que este caso ensina

    Três coisas decidiram, e nenhuma delas custou dinheiro. A primeira foi datar antes de rotular: a palavra 'blues' estava disponível na sala, dita pela família, e teria fechado a consulta. A segunda foi tirar o acompanhante: as duas respostas que mudaram a conduta vieram nos cinco minutos a sós. A terceira foi fazer a pergunta que a escala não faz — sem ela, Vanderleia sairia daqui com diagnóstico correto e com um pensamento aterrorizante que ninguém nomeou, e que ela carregaria achando que era sinal de que é perigosa para o próprio filho.

13. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Vanderleia: ela começou o tratamento e relata pequena melhora, mas continua sem conseguir descansar ou realizar cuidados básicos. Avaliar apoio concreto e resposta funcional, ajustando o plano e o intervalo de acompanhamento. A melhora de uma escala não resolve sozinha a sobrecarga.

14. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se aparecem ideias delirantes, agitação importante ou pensamentos de se ferir, reavaliar como urgência e não deixar a mulher sem acompanhamento enquanto se organiza o cuidado. Não esperar a próxima consulta para ver se passa. Explicar o plano de proteção à paciente e à rede envolvida, preservando privacidade conforme a situação.

Analice Espindola, 31 anos, segunda gestação, cesariana há 11 dias. Trazida pela irmã à unidade básica, fora de agenda, numa terça-feira às 10h. A irmã conta que Analice não dorme há três noites — e não é o bebê: mesmo quando a irmã fica com a criança, ela anda pela casa, arruma armário, fala sem parar. Analice está falante, muda de assunto no meio da frase, ri e depois chora. Diz que o leite dela 'está fraco e o menino sabe', e que por isso ele chora quando ela chega perto. Pergunta se você ouve o barulho no corredor. A irmã menciona que Analice teve 'um problema de nervos' aos 22 anos, tomou remédio por um tempo e parou; e que, depois do primeiro parto, há quatro anos, ficou 'esquisita' por umas semanas. Temperatura 36,6 °C, PA 118 por 74, FC 92, ferida operatória limpa, útero involuído, lóquios normais. O recém-nascido está no colo da irmã, corado, ativo.

1. o que já sei

   Décimo primeiro dia de puerpério, dentro da janela de duas a três semanas. Insônia que não cede quando outra pessoa assume o bebê; aceleração do pensamento e do discurso; labilidade extrema; ideia sobre o leite e sobre o bebê que tem estrutura de delírio; possível alucinação auditiva; e dois antecedentes que pesam — episódio psiquiátrico aos 22 anos com tratamento interrompido, e manifestação puerperal anterior de alteração do humor.

2. o que este quadro não é

   Não é blues: passou do décimo dia e não há nada de leve nem de transitório aqui. Não é a apresentação típica da depressão pós-parto: não há humor deprimido nem anedonia como eixo, e o início foi abrupto. Também não é infecção puerperal: sem febre, com útero involuído, ferida limpa e lóquios normais.

3. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.