Duas doenças com a mesma sigla

Uma terça-feira de manhã, pouco depois das oito, numa unidade básica encravada entre um viaduto e uma fileira de galpões de transportadora. A agenda tem dezessete nomes e o quarto é o de Amarildo Cordilha, 64 anos, 58 quilos, torneiro mecânico aposentado. Ele não vem por queixa nenhuma: vem porque o papel da farmácia venceu e sem ele ninguém entrega mais a bombinha. Traz na mão um frasco de aerossol quase vazio e uma folha de quatro anos atrás em que alguém escreveu bronquite crônica. Fuma desde os quinze, um maço por dia, e parou de contar. Tosse todas as manhãs — ele chama de tosse de cigarro e diz que é assim desde sempre. Sobe a rampa da unidade parando duas vezes, e explica que a rampa é ruim. No prontuário não há nenhum exame de função pulmonar. Nenhum. Em quatro anos de receita renovada, ninguém mediu o que ele consegue soprar.

Vinte e duas e dez do mesmo dia, sala de emergência do hospital que atende esse bairro. Adalgiso Bencivenga tem 71 anos, 62 quilos, foi vigia noturno até os sessenta e cinco e tem doença pulmonar obstrutiva crônica com diagnóstico feito, espirometria na pasta e três idas ao pronto-socorro este ano. Chegou de carro, empurrado pelo genro numa cadeira de rodas emprestada da portaria. Fala em palavras soltas, senta inclinado para a frente com as mãos apoiadas nos joelhos, usa os músculos do pescoço para respirar e está com a pele fria e úmida. Na triagem, a técnica fez o que qualquer um faria: viu saturação de 84% e colocou uma máscara com reservatório a 15 litros por minuto. Quinze minutos depois a saturação está em 97% e Adalgiso está mais quieto. A família acha que melhorou. Ele está indo para a intubação.

Este capítulo trata dos dois, e o motivo de eles dividirem o mesmo texto é que dividem a mesma sigla e mais nada. A doença pulmonar obstrutiva crônica estável é uma condição de ambulatório, decidida em meses, cujo erro típico é o rótulo sem prova e a receita que se renova sozinha. A doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada é uma condição de sala de emergência, decidida em minutos, cujo erro típico é generoso e bem-intencionado. As duas cabem no mesmo paciente ao longo da vida e não cabem no mesmo raciocínio. O interno que não sabe em qual delas está erra as duas: pede espirometria no meio da crise, que virá alterada por motivo errado, e trata a crise pela etapa de tratamento de manutenção, que não responde à pergunta de hoje.

No lado estável, três perguntas governam tudo, e elas se encadeiam. A primeira é se existe obstrução — e a resposta não é clínica, é funcional: sem espirometria pós-broncodilatador não há diagnóstico, e o que Amarildo tem hoje é uma suspeita de quatro anos com tratamento embutido. A segunda é em que grupo de risco ele cai, e aqui o interno costuma errar de um jeito específico: classifica pelo tamanho da obstrução, quando o que escolhe o tratamento é o quanto ele sente e quantas vezes ele piorou. A terceira é o que, além do inalador, muda a sobrevida dele — e a resposta a essa cabe em três itens, nenhum dos quais sai de um dispositivo.

No lado da crise, a sequência é outra e é curta: reconhecer, decidir o destino, dar oxigênio com alvo, colocar ventilação não invasiva na hora certa e resolver se o antibiótico entra. Dois dos erros que matam nesse trecho estão no mesmo eixo, e são simétricos. O primeiro é o que aconteceu com Adalgiso: oxigênio demais, dado depressa, sem alvo, num pulmão que retém gás carbônico — a saturação sobe, todo mundo relaxa, e o paciente entra em narcose. O segundo é esperar. A ventilação não invasiva é a intervenção deste capítulo com o maior efeito medido sobre mortalidade, e ela funciona quando entra cedo, num paciente que ainda coopera; oferecida tarde, num paciente que já não protege a via aérea, ela deixa de ser tratamento e vira atraso de intubação.

Uma advertência de território antes de começar, porque ela decide onde este capítulo para. Asma é do capítulo vizinho, "Asma: chiar não é diagnóstico, e sentir-se bem não é controle", desta mesma apostila, e é lá que estão o que separa uma doença da outra, o quadro de sobreposição e a regra de nunca prescrever broncodilatador de longa ação sem corticoide inalatório em quem tem asma. Aqui a asma aparece só quando decide alguma coisa deste lado da fronteira. Pneumonia adquirida na comunidade é de "Pneumonia na comunidade: onde este paciente vai dormir", primeiro capítulo desta apostila, inclusive a separação entre exacerbação e pneumonia no paciente que tem as duas coisas possíveis; o que este capítulo faz com ela é dizer o que muda no manejo quando a consolidação aparece. Tuberculose é de "Tuberculose: a pergunta que ninguém faz". A leitura da radiografia de tórax é de "Radiografia de tórax", na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito; a leitura passo a passo do distúrbio acidobásico é de "Gasometria arterial", na mesma apostila. Insuficiência cardíaca descompensada e edema agudo de pulmão têm capítulos próprios em Cardiologia. Cuidados de fim de vida são de "Cuidados paliativos e dor oncológica".

E uma fronteira que este capítulo assume, porque no nível Internato ela não tem dono. Nenhum capítulo do nível trata insuficiência respiratória hipercápnica, suporte por máscara ou a decisão de via aérea invasiva fora do trauma. Os dois que chegam mais perto — "Dessaturação aguda na enfermaria" e "Dispneia aguda no pronto-socorro" — organizam o sintoma e param antes do suporte ventilatório; o capítulo de asma registrou a mesma lacuna e encerrou onde o tratamento farmacológico acaba. Aqui a lacuna se fecha pelo lado da doença obstrutiva crônica: este capítulo assume a insuficiência respiratória hipercápnica, a indicação e a condução da ventilação não invasiva, a decisão de intubar e os primeiros ajustes do ventilador no paciente com essa doença. Assume também a oxigenoterapia, aguda e domiciliar, e a vacinação do adulto com doença respiratória crônica, que também não têm capítulo no nível.

Fica de fora, e vai dito pelo nome: cessação do tabagismo, que este capítulo indica em todas as consultas mas cuja escolha e dose de medicamento pertencem ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo do Ministério da Saúde, sem capítulo correspondente no nível; câncer de pulmão, que é comorbidade a rastrear e hoje não tem capítulo no Internato; e tromboembolismo pulmonar, que é diagnóstico diferencial obrigatório da exacerbação e cuja investigação está repartida entre "Trombose venosa profunda", em Cirurgia Vascular, e "Dor torácica no pronto-socorro: excluir as que matam".

O que vem a seguir percorre as duas doenças na ordem em que elas aparecem na vida do paciente: primeiro a consulta em que se confirma e se classifica, depois a noite em que ele volta pior. Amarildo e Adalgiso reaparecem no fim, um em cada caso clínico.

O tamanho do problema no Brasil está escrito no próprio protocolo federal, e ele começa por uma posição de ranking: doença pulmonar obstrutiva crônica é a quinta causa de morte considerando todas as idades e, nas últimas décadas, foi também a quinta maior causa de internação no Sistema Único de Saúde entre pacientes com mais de 40 anos. Quando o recorte é de doenças crônicas, ela sobe para terceira principal causa de morte, pelo estudo de carga global de doença de 2017. Nenhum desses números é uma curiosidade de abertura: eles explicam por que o interno encontra esse paciente na enfermaria, no pronto-socorro e no ambulatório da unidade básica, e por que ele o encontra várias vezes.

O estudo brasileiro de causas múltiplas de óbito que o protocolo cita contou 1.132.968 mortes com menção à doença entre 2000 e 2019, o que corresponde a 5,0% da mortalidade proporcional total do período — em 67,6% dos casos como causa básica e em 32,4% como causa associada, e as duas frações somam exatamente 100%. Os 5,0% implicam um total de cerca de 22,7 milhões de óbitos registrados no país nesses vinte anos, o que é coerente com a ordem de grandeza da mortalidade brasileira. No mesmo período a taxa padronizada de mortalidade caiu 25,8% e a idade média ao óbito subiu de 73,2 para 76,0 anos, quase três anos em dezenove.

A mortalidade não se distribui igual no calendário nem no mapa: é maior no inverno, e especialmente nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Isso tem consequência de plantão. Junho e julho enchem a sala de emergência de exacerbação, e o pico coincide com a circulação de vírus respiratórios — que é a mesma razão pela qual a vacina contra influenza aparece no protocolo como recomendação para todo paciente com a doença, sem exceção de gravidade.

A prevalência caiu, e a queda é modesta: de 9.226,7 casos por 100.000 habitantes em 1990 para 8.025,3 por 100.000 em 2017. A conta fecha com o percentual que o próprio documento declara — a diferença de 1.201,4 sobre 9.226,7 é 13,0%, e o texto diz redução de 13%. A queda vem de menos tabagismo e de melhor cuidado, não de menos gente adoecendo por envelhecimento; a projeção internacional que o protocolo reproduz vai na direção contrária, com cerca de 600 milhões de casos no mundo até 2050, crescimento relativo de 23% em relação a 2020.

Há um ponto do texto que exige leitura atenta e que vale como treino de fonte. O mesmo parágrafo do protocolo diz que a prevalência foi maior em mulheres do que em homens, citando a estimativa modelada de carga global de doença, e logo em seguida que o estudo de campo PLATINO revelava taxas mais altas entre homens, idosos, tabagistas e pessoas com baixa escolaridade. Os dois gradientes de sexo são opostos e os dois estão no mesmo parágrafo, separados apenas pela palavra anteriormente. Não é contradição: são um número modelado de 2017 e um inquérito de campo de 2005, e quem lê rápido leva o gradiente errado para a prova de vida real, que é a consulta.

O número do PLATINO que interessa ao interno é outro, e é local: na população acima de 40 anos da região metropolitana de São Paulo, a prevalência foi de 15,8%, sendo 18,0% entre homens e 14,0% entre mulheres. Um em cada seis adultos acima dos 40 anos. Vale conferir a coerência interna: os 15,8% globais só ficam entre 14,0% e 18,0% se a amostra tiver por volta de 45% de homens, e é exatamente essa a proporção que reproduz 15,8 — a média ponderada fecha. Já o manual da sociedade brasileira estima 13 a 15 milhões de pessoas com a doença no país.

E o achado que muda a conduta do interno mais do que qualquer prevalência: o subdiagnóstico. No seguimento de nove anos do PLATINO, 70% dos novos casos não tinham recebido diagnóstico médico, ainda que a taxa de subdiagnóstico tenha caído 17,5% em relação à fase inicial do estudo. Sete em cada dez. É por isso que o protocolo pede espirometria em quem tem sintoma respiratório persistente ou fator de risco — tabagismo prolongado acima de 20 maços-ano, ex-tabagismo, infecções respiratórias recorrentes — em vez de esperar o paciente reclamar. Amarildo está nesses 70% havia quatro anos, dentro de um serviço de saúde, com receita renovada.

A definição que o protocolo usa é deliberadamente descritiva: uma condição pulmonar caracterizada por sintomas respiratórios crônicos, não totalmente reversíveis, associada a resposta inflamatória anormal, em geral causada por inalação significativa de partículas ou gases nocivos, e influenciada por fatores individuais. Do ponto de vista fisiopatológico, a obstrução crônica ao fluxo de ar vem de alterações nas vias respiratórias — bronquite e bronquiolite — e de alterações nos alvéolos, como no enfisema, com peso variável entre indivíduos. As duas lesões coexistem em proporções diferentes no mesmo pulmão, e é isso que faz o paciente enfisematoso e o paciente bronquítico parecerem doenças distintas apesar de dividirem a mesma definição.

A consequência funcional dessas duas lesões é uma só: o ar entra e não sai no mesmo tempo em que entrou. É por isso que a medida que define a doença é uma razão e não um volume. A relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada compara o que o paciente consegue expulsar no primeiro segundo com tudo o que ele consegue expulsar; quando essa fração cai abaixo de 0,7 depois do broncodilatador, existe obstrução persistente. O volume expiratório no primeiro segundo isolado, em porcentagem do previsto, gradua o quanto a obstrução é grave — mas não diz se há obstrução, e, como o capítulo vai insistir, também não escolhe o tratamento.

O mecanismo que explica quase tudo o que acontece na crise chama-se aprisionamento aéreo. Numa via aérea obstruída, a expiração é lenta; se a frequência respiratória sobe, o tempo expiratório encurta antes que o pulmão tenha terminado de esvaziar, e cada ciclo começa com um resto do ciclo anterior. O volume no fim da expiração cresce, o diafragma achata e passa a trabalhar num comprimento em que gera menos força, e a pressão que sobra dentro do alvéolo no fim da expiração — a auto-PEEP — vira um degrau que o paciente precisa vencer antes de conseguir puxar qualquer ar novo. O paciente exacerbado, portanto, taquipneico, está num ciclo que se realimenta: quanto mais rápido respira, menos consegue esvaziar, e mais trabalho precisa fazer para o próximo ciclo.

Isso explica três coisas práticas de uma vez. Explica por que o paciente adota espontaneamente a posição sentada e inclinada para a frente, que fixa a cintura escapular e recruta musculatura acessória. Explica por que os parâmetros iniciais do ventilador na exacerbação são frequência baixa, entre 8 e 10 incursões por minuto, e relação entre inspiração e expiração de 1:3 ou menor: dar tempo de expirar é a intervenção mecânica principal. E explica por que a pressão positiva expiratória externa aplicada de fora, tanto na ventilação não invasiva quanto na invasiva, ajuda em vez de atrapalhar — ela contrabalança o degrau da auto-PEEP e diminui o esforço necessário para disparar cada inspiração, desde que não ultrapasse cerca de 85% da auto-PEEP medida.

O segundo mecanismo que o interno precisa carregar é o do oxigênio que faz mal. Nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e retenção crônica de gás carbônico, o excesso de oxigênio reduz o estímulo hipóxico e leva a hipoventilação, hipercapnia e acidose respiratória — é assim, com essas palavras, que o procedimento hospitalar brasileiro que fixa o alvo de saturação descreve o risco. Este capítulo registra o mecanismo como esse documento o descreve e não vai além dele: os documentos brasileiros lidos aqui nomeiam a perda de estímulo hipóxico e não detalham outras vias. O que importa para a beira do leito é a consequência, e ela é aritmética: o alvo de saturação desse paciente é mais baixo que o de todos os outros, e a diferença entre 92% e 97% não é margem de segurança, é dose.

Existe um terceiro mecanismo, e ele é o que dá à ventilação não invasiva o maior efeito medido deste capítulo. Na exacerbação hipercápnica, o problema não é primariamente de oxigenação: é de bomba. A musculatura respiratória, trabalhando contra resistência aumentada e contra a auto-PEEP, chega à fadiga, o volume minuto cai, o gás carbônico sobe e o pH desce. A pressão positiva aplicada por máscara faz parte do trabalho no lugar do músculo: melhora a troca gasosa, reduz a frequência respiratória, reduz o trabalho respiratório e a intensidade da dispneia, e por isso reduz taxa de intubação, complicações da ventilação invasiva, tempo de internação e mortalidade. É por isso que a decisão que mais importa nesse paciente não é qual antibiótico, e sim em que minuto a máscara entra.

Do lado da doença estável, o mecanismo com consequência prescritiva é a inflamação eosinofílica. A contagem de eosinófilos no sangue é o marcador que o protocolo usa para decidir se o corticoide inalatório entra: níveis mais altos indicam maior probabilidade de resposta, e níveis muito baixos indicam o contrário. Não é um exame sofisticado — é o hemograma que o paciente já colheu. E a leitura tem que ser feita junto com a história de pneumonia, porque corticoide inalatório em doença obstrutiva crônica aumenta risco de pneumonia, e esse risco cresce com a dose e com o tempo de uso.

Por fim, o mecanismo raro que muda a história de vida: a deficiência de alfa-1-antitripsina. A proteína protege o pulmão da ação de proteases; sem ela, o enfisema aparece cedo, de predomínio basal e panlobular, muitas vezes em quem nunca fumou. O protocolo define a deficiência por nível sérico abaixo de 11 micromol/litro, o que corresponde a menos de 80 mg/dL, e registra que homozigotos para o alelo Z têm níveis ainda menores, abaixo de 30 mg/dL, com maior risco de enfisema grave. A dosagem é indicada no enfisema panlobular de predomínio basal iniciado antes da quarta década, sobretudo em não tabagistas. Encontrada, ela manda o paciente para o pneumologista — e o protocolo é explícito ao dizer que os estudos de reposição da proteína tiveram limitações metodológicas importantes e não mostraram diferença de qualidade de vida contra placebo.

A doença pulmonar obstrutiva crônica quase nunca chega como queixa. Ela chega como renovação de receita, como tosse que a família já incorporou à identidade do paciente, como cansaço que se atribui à idade, ou como terceira ida ao pronto-socorro no mesmo ano sem que ninguém some as três. As seções a seguir percorrem, nessa ordem, o paciente estável e o que a anamnese precisa arrancar dele, a exacerbação e o que ela não é, os sinais que separam o exacerbado comum do que está indo mal, a armadilha que a oxigenoterapia bem-intencionada cria, e a fronteira com a asma.

Investigar doença pulmonar obstrutiva crônica tem uma característica que separa este capítulo da maior parte do internato: o exame que fecha o diagnóstico é barato, não invasivo, indolor e existe — e mesmo assim sete em cada dez casos novos passam sem ele. As seções a seguir vão do exame que define a doença até a lista de exames que vale a pena colher — e a dos que só atrasam — no paciente que chegou em crise.

Aprenda a distinguir a avaliação da DPOC estável do cuidado da exacerbação. O objetivo é reconhecer obstrução persistente, interpretar dispneia e exacerbações e usar oxigênio e suporte ventilatório com reavaliação clínica. Quatro decisões governam este capítulo, e elas se distribuem entre as duas doenças. Na estável: existe obstrução demonstrada, e em que grupo de risco o paciente cai? Na crise: qual o alvo de oxigênio, e em que minuto entra a ventilação não invasiva? Entre as duas, uma pergunta administrativa que decide tanto quanto as clínicas — a receita que se assina é aviável na farmácia que esse paciente alcança? Cada tabela abaixo existe para responder uma dessas perguntas. Ao final vêm as notas de auditoria — as contas refeitas em cima dos documentos oficiais, com o resultado de cada uma, tenha ela fechado ou não.

1. 11. Antes de qualquer coisa, decida em qual das duas doenças você está. Piora de dispneia, tosse ou secreção em menos de catorze dias é exacerbação, e a sequência é a da crise. Sintoma arrastado por meses, ou consulta de rotina, é doença estável, e a sequência é a da confirmação.
2. 22. Na doença estável, confirme antes de rotular. Peça espirometria pós-broncodilatador: a relação entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada abaixo de 0,7 confirma obstrução persistente. Entre 0,6 e 0,8, repita em outra ocasião. Sempre que possível, interprete a relação pelo limite inferior da normalidade, e não pelo corte fixo.
3. 33. Se não houver espirometria disponível ou o paciente não puder executá-la, use o que o protocolo autoriza — pico de fluxo com questionário validado, espirômetro portátil com supervisão a distância, imagem como apoio — e registre no prontuário por que a espirometria não foi feita. A ausência do exame não exclui o paciente do protocolo; a ausência da tentativa, sim, é falha assistencial.
4. 44. Feche o diferencial antes de fixar o rótulo: asma, bronquiectasias, bronquiolite obliterante, insuficiência cardíaca congestiva e tuberculose. Se houver características de asma, ou sobreposição das duas doenças, o tratamento medicamentoso segue prioritariamente o protocolo da asma vigente, e não este.
5. 55. Classifique em dois eixos, nunca em um. O volume expiratório no primeiro segundo gradua a obstrução em quatro faixas; o sintoma medido por instrumento e a contagem de exacerbações dos últimos doze meses definem o grupo A, B ou E. É o grupo, e não a faixa, que escolhe o inalador de manutenção.
6. 66. Antes de assinar, pergunte onde essa receita será aviada. Salbutamol, ipratrópio e beclometasona saem do Componente Básico; umeclidínio com vilanterol, tiotrópio com olodaterol, formoterol e budesonida saem do Componente Especializado, com processo. As duas terapias triplas em dispositivo único que o protocolo indica não constam da relação nacional de medicamentos.
7. 77. Some ao inalador o que muda sobrevida e não sai de dispositivo: cessação do tabagismo reforçada em todas as consultas; oxigenoterapia domiciliar por mais de 15 horas ao dia em quem preenche critério de hipoxemia grave; e ventilação não invasiva domiciliar em quem mantém hipercapnia depois de otimizado. Acrescente vacinação, reabilitação pulmonar e avaliação nutricional.
8. 88. Na crise, faça cinco observações em sessenta segundos, antes de qualquer prescrição: como o paciente fala, como está o estado mental, se usa musculatura acessória, quanto satura em ar ambiente e qual a frequência respiratória. Registre a saturação em ar ambiente antes de colocar oxigênio — depois ela não existe mais.
9. 99. Dê oxigênio com alvo e não com fluxo. No paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica, inicie abaixo de 88% e titule para a faixa de 88% a 92%. Colha gasometria arterial: é o pH e a pressão de gás carbônico, e não a saturação, que decidem suporte ventilatório. Acidose respiratória com pH igual ou menor que 7,35 indica ventilação não invasiva, e ela entra antes da gasometria de controle, não depois.
10. 1010. Nomeie o destino em voz alta e escreva no prontuário o número que o sustenta. Casa, enfermaria ou terapia intensiva; e, se for casa ou enfermaria, quem reavalia e quando. Nenhum paciente sai da emergência sem broncodilatador de longa ação retomado ou iniciado, sem revisão da técnica inalatória e sem uma consulta marcada para uma a quatro semanas.

O protocolo federal foi corrigido depois de publicado, e a correção não virou errata separada: está dentro do próprio anexo, no Apêndice 1, sob o título de alteração pós-publicação. O texto diz que se impôs ajuste para corrigir as menções aos números dos itens sobre Diagnóstico, na parte dos Critérios de Inclusão, e sobre Tratamento cirúrgico, citado no Quadro 5. A conta confere: no texto publicado em novembro de 2025, os critérios de inclusão mandavam ver o item 4. Diagnóstico, mas o item 4 é Critérios de Inclusão e Diagnóstico é o item 3; e o Quadro 5 mandava ver o item 8.1.3, que não existe, porque Tratamento cirúrgico é o 7.1.4. As duas remissões estão corrigidas nas cópias hospedadas pelo Ministério da Saúde e pela Conitec, que são idênticas entre si depois de normalizar espaço e hífen; a cópia hospedada por uma sociedade estadual de pneumologia, com data de arquivo posterior, ainda traz as remissões erradas. É o caso exemplar de que a data do arquivo não é a data do texto.

A mesma nota de alteração pós-publicação traz uma data que não pode estar certa. Ela informa que o tema foi apresentado como informe à 132ª reunião da subcomissão técnica, realizada em 13 de janeiro de 2025. A conta não fecha por três caminhos independentes: o mesmo apêndice registra que a proposta de atualização foi apresentada na 124ª reunião, em abril de 2025, e a 132ª reunião não pode ser anterior à 124ª; a correção conserta um texto publicado em 27 de novembro de 2025, e não se corrige em janeiro o que só existiria dez meses depois; e o arquivo corrigido foi disponibilizado no portal do Ministério da Saúde em 29 de janeiro de 2026. Tudo aponta para 13 de janeiro de 2026, com o ano trocado.

Ainda no capítulo das datas, a portaria revogada aparece com duas datas dentro do mesmo documento. O artigo 4º revoga a Portaria Conjunta nº 19, de 16 de novembro de 2021, publicada no Diário Oficial da União nº 218, em 22 de novembro de 2021. Já o Apêndice 1 se refere à versão do protocolo publicada por meio da Portaria Conjunta nº 19, de 22 de novembro de 2021. A data de assinatura e a de publicação estão trocadas num dos dois pontos. Não muda conduta, mas muda a citação: quem copiar do apêndice cita a norma com a data errada.

A conta que mais deveria preocupar o interno é a do corticoide sistêmico, e ela está dentro de uma única célula do quadro de esquemas de administração. Para a exacerbação moderada ou grave, o protocolo manda corticoide sistêmico por 5 dias, preferencialmente por via oral, e prescreve prednisona ou prednisolona 40 mg ao dia. Em seguida, para o paciente sem possibilidade de uso oral, prescreve hidrocortisona 200 mg por via intravenosa a cada 6 horas. São 800 mg de hidrocortisona ao dia. Pela equivalência clássica de 20 mg de hidrocortisona para 5 mg de prednisona, fator 4, isso corresponde a 200 mg de prednisona ao dia — exatamente 5 vezes os 40 mg que a mesma célula manda dar pela boca. E o parágrafo imediatamente anterior diz que se deve usar a menor dose pelo menor tempo possível para prevenir eventos adversos. As duas vias, apresentadas como alternativas para o mesmo paciente, entregam doses que diferem por um fator de cinco.

A segunda conta de dose que não fecha está no corticoide inalatório da terapia tripla. Para a tripla aberta, com múltiplos dispositivos, o protocolo manda beclometasona 400 mcg duas vezes ao dia, o que dá 800 mcg ao dia. Para a tripla em combinação fixa, manda duas inalações de beclometasona 100 mcg, duas vezes ao dia — quatro inalações, 400 mcg ao dia. Metade. O mesmo paciente, com a mesma indicação, recebe o dobro de corticoide inalatório se o serviço só tiver os dispositivos separados. O formoterol da combinação fixa, por sua vez, fecha: 6 mcg vezes quatro inalações são 24 mcg ao dia, dentro do teto de 48 mcg ao dia que o próprio documento declara para o fármaco isolado.

O gatilho da gasometria arterial aparece duas vezes no protocolo, com sinais diferentes. Na seção de diagnóstico laboratorial: se a saturação periférica for menor que 92%, é indicada gasometria arterial. Na seção de monitoramento: valores de saturação iguais ou menores que 92% indicam a necessidade de gasometria arterial. O paciente que satura exatamente 92% fica fora pela primeira regra e dentro pela segunda. É um único ponto percentual e um único paciente por vez, mas é o valor mais comum da faixa limítrofe, e o protocolo não diz qual das duas frases prevalece.

Os critérios de oxigenoterapia domiciliar prolongada divergem entre os dois documentos brasileiros exatamente nos valores de fronteira. O protocolo federal indica para pressão parcial de oxigênio abaixo de 55 mmHg ou saturação abaixo de 88%, confirmadas em duas ocasiões ao longo de três semanas; e, com hipertensão pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiência cardíaca ou hematócrito acima de 55%, para pressão entre 55 e 60 mmHg ou saturação igual a 88%. O manual da sociedade brasileira indica para pressão igual ou menor que 55 mmHg ou saturação igual ou menor que 88%, sem exigir a condição associada. Consequência: o paciente com pressão de exatamente 55 mmHg, ou saturação de exatamente 88%, e sem cor pulmonale nem policitemia, tem indicação de oxigênio domiciliar pelo manual da sociedade e não tem pelo protocolo federal — que é o documento que rege o acesso no SUS.

Dentro do próprio protocolo federal, o alvo da titulação da oxigenoterapia domiciliar tem uma perna que fica abaixo do limiar que indica a terapia. A indicação exige pressão parcial de oxigênio abaixo de 55 mmHg; o alvo manda ajustar o fluxo para manter pressão de pelo menos 50 mmHg e saturação igual ou maior que 90%. Uma pressão de 52 mmHg indica a oxigenoterapia e, ao mesmo tempo, já cumpre a perna de pressão do alvo. Quem salva a coerência é a conjunção: como o alvo exige as duas coisas ao mesmo tempo, a perna de saturação, de pelo menos 90%, ultrapassa o limiar de 88% e obriga a titular. Vale titular pela saturação e tratar o número de 50 mmHg como piso absoluto, não como meta.

Exacerbação moderada é definida de duas maneiras diferentes nos dois documentos, e a diferença muda de grupo. O protocolo federal considera de alto risco quem teve duas ou mais exacerbações tratadas com antibiótico ou corticoide sistêmico no ambulatório, ou uma ou mais internações. O manual da sociedade brasileira acrescenta uma terceira porta: são moderadas as exacerbações que necessitam de corticoide sistêmico e/ou antibiótico, ou de consultas nas emergências. O paciente que foi duas vezes ao pronto-socorro no ano, recebeu inalação e voltou para casa sem receita de corticoide nem de antibiótico, é grupo E pelo manual e é grupo A ou B pelo protocolo. No grupo A o tratamento é broncodilatador conforme necessidade; no grupo E é dupla broncodilatação contínua com possibilidade de corticoide inalatório. Anotar no prontuário o que foi feito em cada ida à emergência deixa de ser burocracia e vira o dado que classifica.

O instrumento de sintoma escolhido pode, sozinho, mudar o grupo do paciente. O protocolo define pouco sintomático como escala de dispneia de 0 a 1 e/ou teste de avaliação abaixo de 10, e muito sintomático como escala igual ou maior que 2 e/ou teste igual ou maior que 10. O conectivo e/ou permite que um paciente com escala 1 e teste 12 satisfaça a definição de grupo A por um instrumento e a de grupo B pelo outro, ao mesmo tempo. O único desempate que o documento oferece é a frase que manda optar pelo instrumento de maior familiaridade — de modo que, nesse paciente, quem decide entre broncodilatador conforme necessidade e dupla broncodilatação contínua é o questionário que o profissional preferiu aplicar. Discordância entre os dois instrumentos não é rara: o teste de avaliação mede mais coisas que a dispneia.

O antimuscarínico de curta ação recebe duas orientações opostas no mesmo protocolo. Na descrição da classe, o texto diz que o ipratrópio pode ser usado em associação com um beta-2 de curta ação durante as exacerbações. No quadro de esquemas de administração, na linha de alívio de broncoespasmo agudo, o mesmo fármaco recebe a instrução de que não é recomendado, devido à demora no início da ação quando comparado a fenoterol e salbutamol. As duas frases convivem porque respondem a perguntas ligeiramente diferentes — associar ao beta-2 não é o mesmo que usar isolado como resgate —, mas o documento não faz essa distinção explícita, e quem lê só o quadro conclui que o ipratrópio está fora da crise.

A prescrição de fenoterol para nebulização não fecha com a própria convenção de gotas do protocolo, nem com a relação nacional de medicamentos. O documento manda 0,5 a 1 mg de fenoterol, que declara equivalentes a 10 a 20 gotas. Duas linhas adiante, para o ipratrópio na concentração de 0,25 mg/mL, manda 0,25 a 0,5 mg, que declara equivalentes a 20 a 40 gotas — o que fixa a convenção do documento em 20 gotas por mL. Aplicando essa mesma convenção ao fenoterol, 20 gotas equivalem a 1 mL, e 1 mg em 1 mL exige uma solução de 1 mg/mL. A Rename 2024 traz fenoterol apenas como solução aerossol de 100 mcg por dose: não há, no elenco nacional, nenhuma solução de fenoterol para nebulização, em concentração alguma. Quem for nebulizar fenoterol no SUS precisa conferir a concentração do frasco que tem em mãos antes de contar gota, porque o protocolo não a informa.

Glicopirrônio e fluticasona não aparecem uma única vez na Rename 2024, conferido por busca exata no texto já normalizado. São os dois componentes que faltam para que as duas terapias triplas em dispositivo único do protocolo existam no elenco nacional — a de beclometasona com formoterol e glicopirrônio, e a de fluticasona furoato com umeclidínio e vilanterol. As duas foram incorporadas ao SUS por portarias de outubro de 2024, citadas no apêndice do próprio protocolo; a Rename 2024 declara, ao fim do Anexo III, que seus documentos norteadores estão previstos e atualizados até 30 de novembro de 2024. As duas datas não explicam a ausência, e ela é o achado de acesso mais importante deste capítulo: a terapia com maior efeito declarado sobre mortalidade no paciente exacerbador está no protocolo e não está na lista nacional de medicamentos essenciais.

Oxigênio, oxigenoterapia e concentrador de oxigênio também não constam em ponto algum da Rename 2024, pela mesma conferência. A intervenção que o protocolo credita explicitamente com redução de mortalidade na hipoxemia grave crônica não é um medicamento do elenco nacional, e o caminho dela é outro: o manual da sociedade registra que os concentradores são fornecidos pelo SUS, e o protocolo remete os fluxos assistenciais aos gestores estaduais e municipais. Para o interno, a consequência prática é que a prescrição de oxigênio domiciliar não se resolve na receita: ela depende do fluxo do município, e precisa ser iniciada com antecedência, com laudo e com a confirmação em duas ocasiões que o protocolo exige.

Também têm zero ocorrência na Rename 2024 as palavras espaçador, aerocâmara, câmara expansora, nebulizador e medidor de pico de fluxo, inclusive nos anexos de insumos. Isso colide com duas exigências do protocolo. A primeira: no caso de nebulímetros dosimetrados, a utilização deve ser feita com auxílio de espaçadores ou aerocâmaras, para melhorar a coordenação entre o disparo e a inspiração e aumentar a deposição nas vias aéreas inferiores. A segunda: o pico de fluxo expiratório é a estratégia alternativa que o protocolo oferece para apoiar o diagnóstico onde não há espirometria. O dispositivo que o protocolo exige para que o corticoide inalatório funcione, e o aparelho que ele oferece como substituto do espirômetro, não constam do elenco nacional.

Na tabela do Anexo III da Rename 2024, os inalatórios de longa ação aparecem tendo como documento norteador o protocolo da doença pulmonar obstrutiva crônica, sem data. A nota de rodapé do próprio anexo informa que os documentos norteadores estão previstos e atualizados até 30 de novembro de 2024. O protocolo vigente é de 27 de novembro de 2025 — um ano depois do fechamento. Ou seja: a relação nacional de medicamentos em vigor aponta, como norteador dos inalatórios da doença, o protocolo de 2021, que foi expressamente revogado. Quem for conferir critério de dispensação precisa ler o protocolo de 2025, e não o documento que a Rename indica.

Um achado de acesso menos visível e igualmente prático: dois beta-2 agonistas de curta ação com a mesma indicação estão em componentes diferentes. Salbutamol, tanto o aerossol de 100 mcg por dose quanto a solução para inalação de 5 mg/mL, está no Componente Básico; o fenoterol aerossol de 100 mcg por dose está no Componente Especializado, tendo como norteadores o protocolo da asma e o da DPOC. O protocolo oferece os dois como alternativas equivalentes no alívio do broncoespasmo; a farmácia entrega um deles na unidade básica e o outro só por processo. Numa receita de alta, essa diferença decide se o paciente sai com o remédio ou com um papel.

A indicação de ventilação não invasiva na exacerbação tem, no documento brasileiro de 2024, um valor de fronteira que pertence às duas classes ao mesmo tempo. A recomendação manda utilizar ventilação não invasiva como suporte preferencial na exacerbação com piora de acidose respiratória, definida como pH igual ou menor que 7,35; a orientação seguinte, na mesma seção, manda não utilizar ventilação não invasiva com pH igual ou maior que 7,35. O pH de exatamente 7,35 satisfaz as duas frases. A lista geral de contraindicações relativas do mesmo documento usa um terceiro recorte, ao colocar ali a exacerbação com hipercapnia mas sem acidemia, definida como pH acima de 7,35 — e esse recorte, com sinal estrito, exclui o 7,35 da contraindicação. Lendo os três trechos juntos, o paciente com pH exatamente 7,35 e hipercapnia fica dentro da indicação e fora da contraindicação, que é a leitura que este capítulo adota, e que é leitura sua, não citação.

O procedimento hospitalar brasileiro que fixa o alvo de saturação carrega três limiares diferentes dentro do mesmo texto. Na seção de indicação, diz que a indicação clássica de oxigenoterapia é a hipoxemia, com pressão parcial abaixo de 60 mmHg e/ou saturação arterial abaixo de 90%. Na seção de avaliação inicial, manda verificar critérios clínicos com saturação periférica abaixo de 92%, e registra que não há evidência do limiar inferior exato, sendo comum adotar-se abaixo de 92%. Na seção de monitorização e na de responsabilidades, fixa o alvo entre 92% e 96% para a população geral e entre 88% e 92% para o paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica. A consequência é aritmética: a faixa de 88% a 91% é, ao mesmo tempo, alvo declarado e indicação declarada de oxigênio — quatro dos cinco pontos percentuais da faixa-alvo caem dentro da zona que o mesmo documento chama de critério para iniciar oxigênio.

A origem dessa incoerência é rastreável, e ela ensina mais do que o erro. O procedimento hospitalar cita, como fonte do alvo, o documento de ventilação mecânica de 2024 das duas sociedades. Esse documento traz o alvo de 88% a 92% e traz também, na mesma seção, a exceção correspondente para o início: iniciar oxigênio nos pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica, como na doença pulmonar obstrutiva crônica, se a saturação estiver abaixo de 88%. O procedimento hospitalar copiou o alvo e não copiou a exceção do gatilho, ficando com o limiar geral de 92% para todo mundo. Quem seguir o procedimento ao pé da letra começa oxigênio num paciente que já está dentro do alvo — que é exatamente o erro que o alvo existe para evitar.

Uma imprecisão de citação no mesmo procedimento, registrada porque ela dificulta a checagem por quem quiser ir à fonte: o documento de ventilação mecânica das duas sociedades é citado como se fosse artigo de periódico, com volume 40 e número 64, em 2024. O par não existe: o volume 40 do Jornal Brasileiro de Pneumologia corresponde a 2014, e a revista não tem número 64. O documento citado é um volume próprio das sociedades, de 2024, e é assim que este capítulo o registra na lista de fontes.

As conferências que fecharam, porque dizem tanto quanto as que falharam. A classificação espirométrica em quatro faixas é uma partição limpa: 80% ou mais, de 50% a menos de 80%, de 30% a menos de 50%, e menos de 30% — todo valor pertence a exatamente uma classe, sem sobreposição e sem vão. A escada de pH construída por dois documentos independentes também fecha e é coerente: pH igual ou menor que 7,35 indica ventilação não invasiva pelas Orientações Práticas; pH abaixo de 7,3 obriga internação pelo protocolo federal; pH abaixo de 7,25 com pressão de oxigênio abaixo de 40 mmHg, apesar de oxigênio e ventilação não invasiva, manda para a terapia intensiva pelas Orientações Práticas. Cada degrau é mais estrito que o anterior, e nenhum contradiz o outro. A escala de coma de Glasgow também fecha: abaixo de 8 é contraindicação absoluta, e a faixa de 8 a 10 no hipercápnico é a relativa.

As contas de epidemiologia do protocolo, refeitas, também fecham. A queda de prevalência de 9.226,7 para 8.025,3 por 100.000 habitantes é de 13,0%, e o texto declara 13%. As frações de causa básica e de causa associada, 67,6% e 32,4%, somam exatamente 100%. Os 1.132.968 óbitos declarados como 5,0% da mortalidade proporcional total implicam cerca de 22,7 milhões de óbitos no país entre 2000 e 2019, ordem de grandeza compatível com a mortalidade brasileira do período. E a prevalência do estudo de campo em São Paulo — 15,8% no total, 18,0% em homens e 14,0% em mulheres — só produz o valor global declarado se a amostra tiver por volta de 45% de homens, que é uma composição plausível para adultos acima de 40 anos: a média ponderada bate no 15,8 exato. Já as duas quedas de mortalidade citadas no mesmo documento, de 42% entre 1990 e 2017 e de 25,8% entre 2000 e 2019, não são contraditórias: anualizadas, dão 2,0% e 1,6% ao ano, e a diferença é compatível com uma queda mais rápida na década de 1990, que só a primeira janela cobre.

Por fim, uma conferência de calendário que fecha e ilumina como o protocolo se move. O manual da sociedade brasileira, de outubro de 2024, registra que em 5 de setembro de 2024 a comissão nacional autorizou a incorporação da terapia tripla em dispositivo único, e diz, em texto, que era preciso aguardar o novo texto do protocolo para ratificar o uso desses medicamentos. O apêndice do protocolo de 2025 nomeia as duas portarias de incorporação, ambas de 7 de outubro de 2024. As datas são compatíveis — decisão da comissão em setembro, portaria em outubro, protocolo atualizado em novembro do ano seguinte. E a espera que o manual pediu terminou: o protocolo de 2025 é a ratificação que ele aguardava.

O mesmo manual fez uma crítica explícita ao protocolo anterior, e vale conferir o que a versão de 2025 acatou. A crítica: alguns protocolos estaduais e o protocolo de 2021 liberavam certos medicamentos apenas quando o volume expiratório no primeiro segundo estivesse abaixo de 50%, deixando de fora pacientes muito dispneicos ou exacerbadores que se beneficiariam de terapia dupla ou tripla. O protocolo de 2025 acatou em parte: a associação de umeclidínio com vilanterol passou a ser indicada para os grupos B e E independentemente do grau de obstrução. E manteve o recorte na outra: tiotrópio com olodaterol continua restrito a obstrução grave ou muito grave com perfil exacerbador, o que o próprio protocolo justifica pelo dispositivo de névoa suave, indicado a quem tem dificuldade com inalador de pó seco. Metade da crítica virou norma; a outra metade virou justificativa explícita.

O que vem abaixo é a trajetória do paciente pelas duas portas em que esta doença aparece para o interno. Numa delas o relógio conta minutos e o erro se paga na mesma noite; na outra conta meses, e o erro só aparece na terceira exacerbação do ano. As duas se encontram num único ponto, que é a alta da crise — a intervenção mais barata deste capítulo e a que mais decide se o paciente volta em três semanas ou em três anos.

Dois números governam o trecho da emergência e vale fixá-los antes de ler o resto. O alvo de saturação é de 88% a 92%, mais baixo que o de qualquer outro paciente do pronto-socorro. E o gatilho da ventilação não invasiva é o pH: acidose respiratória com pH igual ou menor que 7,35 sustenta a indicação de VNI quando a avaliação clínica permite uma tentativa monitorizada, sem contraindicação ou necessidade de intubação imediata.

1. Minuto 0 — cinco observações, e a saturação que só existe agora

   A gravidade da exacerbação cabe numa varredura de sessenta segundos à beira do leito, e essa varredura tem cinco itens: como ele fala, como está o estado mental, se usa musculatura acessória, quanto satura em ar ambiente e qual a frequência respiratória contada com relógio. A saturação em ar ambiente é a única dessas cinco que se perde para sempre se ninguém a registrar antes de colocar oxigênio — e é ela que define se o paciente precisa de oxigenoterapia, qual o ponto de partida da titulação e, mais tarde, se ele tem indicação de avaliação para oxigênio domiciliar. Alteração do estado mental, isolada, já é critério de admissão em terapia intensiva e um dos nove critérios de internação do protocolo federal: sonolência num paciente que retém gás carbônico não é melhora. A oximetria inicial em crise não define sozinha oxigenoterapia domiciliar. Essa indicação deve ser reavaliada após estabilização; a ausência de uma medida antes do oxigênio não justifica retirá-lo de alguém hipoxêmico.

   Prescrição

   • Oximetria imediata; registrar ar ambiente quando seguro ou o dispositivo e a oferta já em uso. Não atrasar oxigênio necessário para produzir um valor basal.
   • Frequência respiratória contada por um minuto, com relógio, e não estimada
   • Registro do estado mental em palavras concretas: alerta e orientado, agitado, sonolento, confuso ou sem resposta
   • Registro de como o paciente fala: frases inteiras, frases curtas ou palavras soltas
   • Monitorização contínua de oximetria e cardioscopia se houver qualquer sinal de gravidade
   • Anamnese de quarenta segundos com o acompanhante: quantas idas ao pronto-socorro e quantas internações no último ano, se já usou ventilação não invasiva, se já foi intubado por esta doença

2. Minutos 0 a 20 — oxigênio com alvo, e não com fluxo

   Esta é a decisão em que o bem-intencionado erra. No paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica, o oxigênio se inicia quando a saturação está abaixo de 88% e se titula para a faixa de 88% a 92%, por recomendação do documento de ventilação mecânica das duas sociedades brasileiras. Para a população geral hospitalizada, o mesmo documento usa início abaixo de 92% e alvo de 92% a 96%. Não existe motivo para levar a saturação desse paciente acima de 92%: cada ponto percentual a mais é dose de um fármaco com efeito adverso conhecido. A escolha do dispositivo segue o mesmo raciocínio, e a máscara facial simples não reinalante está proscrita para quem precisa de fluxo baixo, abaixo de cinco litros por minuto, pelo risco de retenção de gás carbônico.

   Prescrição

   • Oxigênio por cateter nasal a 1 a 3 litros por minuto como oferta inicial, titulado para saturação entre 88% e 92%
   • Máscara de Venturi quando for necessário controlar a fração inspirada com precisão
   • Não usar máscara com reservatório neste paciente, salvo hipoxemia grave documentada e enquanto se prepara suporte ventilatório
   • Acompanhar a saturação desde a mudança de oferta e reavaliar imediatamente se houver piora. Repetir gasometria conforme gravidade e resposta, registrando dispositivo e concentração; não esperar 20 a 30 minutos para reconhecer deterioração.
   • Se a saturação passar de 92%, reduzir a oferta em vez de manter — a titulação é para baixo também
   • Registrar no prontuário o alvo prescrito, e não apenas o fluxo, para que a enfermagem tenha um número a perseguir

3. Minutos 0 a 20 — broncodilatador repetido e corticoide sistêmico, sem esperar exame

   As duas classes que entram de imediato não dependem de nenhum resultado. O beta-2 agonista de curta ação, com ou sem antimuscarínico de curta ação, pode ser repetido a cada 20 minutos nas primeiras horas sob monitoramento médico, e o protocolo federal prevê tanto o aerossol dosimetrado com espaçador quanto a nebulização, esta reservada por ele a pacientes muito debilitados que não conseguem usar inaladores adequadamente. O corticoide sistêmico é a segunda classe, indicado nas exacerbações moderadas e graves, por 5 dias, preferencialmente por via oral — o protocolo é explícito ao dizer que o uso parenteral se associa a maior risco de toxicidade. A dose oral é de 40 mg ao dia de prednisona ou prednisolona.

   Prescrição

   • Salbutamol aerossol 100 mcg por dose — 2 a 4 jatos com espaçador, repetidos a cada 20 minutos na primeira hora sob monitoramento
   • Ou salbutamol solução para inalação 5 mg/mL — 2,5 mg, que são 0,5 mL, diluídos em 2 a 4 mL de cloreto de sódio 0,9%
   • Brometo de ipratrópio solução 0,25 mg/mL — 0,25 a 0,5 mg, que são 20 a 40 gotas, diluídos até volume final de 3 a 4 mL, associado ao beta-2
   • Prednisona 20 mg — 2 comprimidos ao dia, pela manhã, por 5 dias
   • Se a via oral não for possível, discutir equivalente parenteral da dose oral com a equipe e a farmácia; por exemplo, metilprednisolona 32 mg IV ao dia equivale aproximadamente a prednisona 40 mg ao dia. Retomar a via oral assim que segura e contar a duração total. Hidrocortisona 200 mg de 6/6 horas do quadro antigo não é uma conversão equivalente.
   • Não prescrever metilxantina, antitussígeno nem sedativo

4. Minutos 20 a 40 — a gasometria arterial, e a decisão que só ela governa

   O oxímetro mede oxigenação e não mede ventilação. Quem decide suporte ventilatório é o par pH e pressão parcial de gás carbônico, e por isso a gasometria arterial é o exame que muda conduta nesta fase. A leitura que interessa aqui é curta: bicarbonato elevado com pH próximo do normal descreve a retenção crônica compensada, que é o estado basal desse paciente; pH baixo com gás carbônico alto descreve a agudização sobre a doença crônica, e é ela que indica a máscara. O protocolo federal manda colher gasometria quando a saturação está abaixo de 92% — e, em outra seção, quando ela está igual ou abaixo de 92%; na dúvida sobre o valor exato de 92%, colha.

   Prescrição

   • Gasometria arterial em toda exacerbação com saturação igual ou menor que 92%, com sinais de gravidade, ou com qualquer alteração do estado mental
   • Radiografia de tórax para procurar consolidação, pneumotórax e sinais de congestão — os três diferenciais que mudam a conduta imediata
   • Hemograma, cuja contagem de eosinófilos vai orientar a prescrição de alta, não a da emergência
   • Eletrocardiograma quando houver dor torácica, arritmia ou suspeita de cor pulmonale
   • Não pedir espirometria durante a crise: o resultado não representa a função basal do paciente
   • Registrar no prontuário o pH e a pressão de gás carbônico com a hora da coleta, porque a próxima gasometria será comparada com esta

5. Da máscara à decisão: ventilação não invasiva, e a janela de uma a duas horas

   A ventilação não invasiva com dois níveis de pressão é o suporte ventilatório preferencial na exacerbação com piora de acidose respiratória, e é a intervenção com maior efeito medido deste capítulo. As Recomendações brasileiras de 2013 quantificaram: risco relativo de 0,41 para necessidade de intubação, com intervalo de confiança de 95% entre 0,33 e 0,53, e risco relativo de 0,52 para mortalidade, entre 0,35 e 0,76. As Orientações Práticas de 2024 mantêm a indicação e acrescentam o limiar: pH igual ou menor que 7,35 com hipercapnia. Elas também dizem quando não colocar — hipercapnia sem acidemia é contraindicação relativa —, e é aí que mora o segundo erro possível: colocar máscara em quem não precisa gasta recurso e cansa o paciente; não colocar em quem precisa custa uma intubação. A janela de avaliação é curta: monitorização à beira do leito por 0,5 a 2 horas, e sucesso esperado em cerca de 75% dos pacientes hipercápnicos.

   Prescrição

   • Considerar VNI com dois níveis na exacerbação com hipercapnia e acidemia persistente, em local monitorizado e após avaliar proteção da via aérea, secreções, cooperação e estabilidade. Contraindicação ou necessidade de intubação imediata prevalece sobre o corte de pH; preparar a alternativa invasiva desde o início.
   • Ajustar a pressão de suporte para gerar volume corrente adequado e, quando o aparelho permitir, ajustar o percentual de ciclagem e o tempo de subida para obter relação inspiração-expiração menor, com tempo expiratório longo o bastante para evitar aprisionamento aéreo
   • Profissional à beira do leito monitorando de 0,5 a 2 horas: queda da frequência respiratória, aumento do volume corrente, melhora do nível de consciência, redução ou cessação do uso de musculatura acessória, subida da saturação dentro do alvo e queda da pressão de gás carbônico, sem distensão abdominal significativa
   • Gasometria de controle na primeira hora de ventilação não invasiva
   • Não colocar ventilação não invasiva com pH acima de 7,35 e sem outros sinais de falência de bomba; não colocar com escala de coma de Glasgow abaixo de 8, com parada iminente ou com necessidade de intubação imediata
   • Se o paciente deteriorar ou não melhorar na janela: intubar imediatamente, sem nova tentativa de ajuste

6. Quando a máscara falha — intubar, e os primeiros ajustes que evitam matar por hiperinsuflação

   A ventilação não invasiva falha em cerca de um quarto dos casos, e a falha tem que ser reconhecida dentro da janela. As indicações de via aérea invasiva neste paciente, pelas Orientações Práticas de 2024, são intolerância ou falha da não invasiva, situação após parada cardiorrespiratória, consciência diminuída ou agitação psicomotora não controlada, aspiração de conteúdo gástrico ou vômitos persistentes, incapacidade persistente de remover secreções, instabilidade hemodinâmica sem resposta a fluidos e vasoativos, arritmias graves e hipoxemia ameaçadora à vida. Depois de intubado, o risco muda de natureza: passa a ser o aprisionamento aéreo provocado pelo próprio ventilador. Os ajustes iniciais existem para dar tempo de expirar.

   Prescrição

   • Cânula orotraqueal com o maior diâmetro possível, para reduzir a resistência das vias aéreas e facilitar a remoção de secreções
   • Volume corrente de 6 a 8 mL/kg de peso predito
   • Frequência respiratória inicial de 8 a 10 incursões por minuto, ajustada pela mecânica e pelas trocas gasosas
   • Relação entre inspiração e expiração de 1:3 ou menor, com fluxo inspiratório de 60 a 100 litros por minuto
   • Alvo de saturação de 88% a 92% também sob ventilação invasiva, pelas Orientações Práticas de 2024
   • Pressão positiva expiratória externa não maior que 85% da auto-PEEP medida, com monitorização da pressão de platô ou do volume exalado para confirmar que ela desinsufla em vez de insuflar
   • Gasometria na primeira hora de ventilação mecânica, porque volume corrente e frequência mais baixos mudam as trocas

7. O antibiótico, e o destino do paciente

   O antibiótico é a decisão em que os documentos brasileiros falam menos, e é preciso dizer isso com clareza em vez de preencher o vazio. O protocolo federal orienta que antibióticos sejam prescritos criteriosamente no tratamento das exacerbações infecciosas, com base no perfil de risco do paciente e, sempre que possível, na avaliação microbiológica, considerando o risco de indução de resistência bacteriana. Ele não reproduz lista de critérios clínicos e não fixa duração. O manual da sociedade brasileira oferece o sinal que o interno usa na prática: expectoração persistentemente purulenta sugere infecção bacteriana, enquanto sintomas de vias aéreas superiores e contato com resfriado apontam vírus. E acrescenta o dado de risco: pacientes graves, com exacerbações repetidas ou graves, ou previamente colonizados, têm maior chance de gram-negativos e estafilococos resistentes. Esta apostila adota o protocolo federal como a regra — antibiótico com critério, pelo perfil de risco e, sempre que possível, pela microbiologia —, porque é norma e é de 2025; e, como ele não escreve critério clínico, executa a regra com o sinal do manual: a purulência persistente conta como indício de exacerbação infecciosa, ao lado da gravidade, do suporte ventilatório e da colonização. A leitura dos dois documentos está no bloco de divergências.

   Prescrição

   • Decidir o antibiótico pelo conjunto — purulência persistente, gravidade do episódio, necessidade de suporte ventilatório e história de colonização — e escrever no prontuário qual desses elementos sustentou a decisão
   • Colher cultura de escarro quando houver exacerbação grave, exacerbador frequente ou colonização prévia conhecida
   • Guiar a escolha empírica pelo perfil local de resistência do serviço
   • Internar se houver qualquer um dos nove critérios do protocolo: resposta insatisfatória ao tratamento ambulatorial, piora significativa da dispneia, prejuízo do sono ou da alimentação, pressão de oxigênio abaixo de 50 mmHg, pH abaixo de 7,3, alteração do estado mental, incapacidade de autocuidado ou falta de suporte domiciliar, incerteza diagnóstica, ou comorbidade clinicamente significativa
   • Encaminhar à terapia intensiva se houver dispneia sem resposta ao tratamento na emergência, mudança do estado mental, pressão de oxigênio abaixo de 40 mmHg com pH abaixo de 7,25 apesar de oxigênio e ventilação não invasiva, necessidade de ventilação invasiva ou instabilidade hemodinâmica com vasopressor

8. Antes de o paciente sair, e depois — a alta e a consulta que fecham a crise

   A alta da exacerbação é a consulta mais rentável do ano deste paciente, e ela costuma ser a mais apressada. Quatro coisas precisam acontecer antes de ele atravessar a porta, e nenhuma delas é opcional: retomar ou iniciar o broncodilatador de longa ação, revisar a técnica inalatória com o dispositivo na mão dele, entregar um plano de ação escrito, e marcar a reavaliação. O protocolo define o calendário: avaliação inicial dentro de uma a quatro semanas, e nova consulta entre doze e dezesseis semanas para reavaliação funcional completa. E é na consulta ambulatorial que a classificação por grupo E se resolve, porque a exacerbação que acabou de acontecer entra na contagem dos doze meses.

   Prescrição

   • Broncodilatador de longa ação iniciado ou retomado antes da alta, com a receita do componente que esse paciente consegue retirar
   • Técnica inalatória demonstrada pelo paciente na frente da equipe, e corrigida na hora — não descrita por você e confirmada por ele
   • Espaçador ou aerocâmara prescritos junto com todo aerossol dosimetrado, e conferidos quanto à disponibilidade no serviço
   • Plano de ação escrito, com o que fazer no começo da piora e quando procurar atendimento
   • Consulta de reavaliação marcada para uma a quatro semanas, com data no papel
   • Vacinação revisada: influenza anual para todos; pneumocócica pela rede de imunobiológicos especiais, que tem a pneumopatia crônica entre as indicações: VPC20 em dose única, sem polissacarídica 23-valente depois (Nota Técnica nº 52/2026; a 13-valente seguida da 23-valente seis meses depois, que o protocolo federal de 2025 descreve para sintomáticos, exacerbadores e comorbidade de risco e manda aplicar conforme o Programa Nacional de Imunizações, é anterior à nota)
   • Cessação do tabagismo abordada nesta consulta, com encaminhamento ao serviço que oferece o tratamento medicamentoso quando a dependência for elevada
   • Avaliação de oxigenoterapia domiciliar programada para quando o paciente estiver estável, e não durante a crise

Esta doença tem dois relógios de reavaliação e eles não conversam. Na crise, os parâmetros se refazem em minutos e a decisão seguinte depende deles; no ambulatório, se refazem em meses, e o que se procura é tendência. Os parâmetros abaixo estão na ordem em que aparecem para o interno.

Uma regra vale para os dois relógios: o que não foi escrito com número e hora não pode ser comparado depois. Saturação anotada sem dizer se era em ar ambiente, gasometria sem hora de coleta e técnica inalatória descrita como orientada são registros que não servem à próxima equipe.

Nesta doença, boa parte do tratamento é conversa, e por dois motivos concretos. O primeiro é que a intervenção que mais muda a história natural depende inteiramente de uma decisão do paciente. O segundo é que dois dos cuidados mais importantes — o alvo baixo de oxigênio e a máscara de ventilação não invasiva — parecem, para quem está do outro lado, exatamente o contrário de cuidado.

As falas abaixo são o que dizer e o que evitar em sete situações que se repetem. Nenhuma delas funciona recitada: funcionam quando ditas devagar, olhando para a pessoa, e com espaço para a resposta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Adalgiso Bencivenga, 71 anos, 62 quilos, ex-vigia noturno, chega à sala de emergência às 22h10 empurrado pelo genro numa cadeira de rodas. Tem doença pulmonar obstrutiva crônica confirmada por espirometria de dois anos atrás, com volume expiratório forçado no primeiro segundo de 42% do previsto, e é a terceira ida ao pronto-socorro este ano — nas duas anteriores recebeu inalação e foi para casa. Parou de fumar há seis anos, depois de 45 maços-ano. Usa formoterol com budesonida em cápsula, quando consegue retirar. Há quatro dias a tosse aumentou e a expectoração ficou amarelo-esverdeada; há dois dias a falta de ar piorou muito e ontem ele não conseguiu dormir deitado. Na triagem: fala em palavras soltas, senta inclinado para a frente com os antebraços nos joelhos, usa musculatura acessória do pescoço, pele fria e úmida, frequência respiratória de 32, frequência cardíaca de 122, pressão arterial de 138 por 84, temperatura axilar de 37,4 °C, saturação de 84% em ar ambiente. A técnica colocou máscara com reservatório a 15 litros por minuto. Quinze minutos depois, a saturação está em 97% e ele está mais quieto. Você é o interno de plantão.

1. Minuto 0 — o que já está registrado, e o que já se perdeu

   As cinco observações estão feitas e três delas gritam: fala em palavras soltas, musculatura acessória em ação e frequência respiratória de 32. A saturação em ar ambiente de 84% foi registrada antes da máscara, e isso é sorte — ela não existiria mais. A pergunta de quarenta segundos ao genro dá o resto: nunca foi intubado, nunca usou máscara de ventilação, e são três idas ao pronto-socorro este ano sem internação.

2. Minuto 15 — desfazer o que foi bem-intencionado

   A saturação de 97% num paciente com essa doença não é resultado, é aviso. O alvo dele é de 88% a 92%. Troque a máscara com reservatório por cateter nasal e titule para baixo até a faixa, reavaliando em 20 a 30 minutos. Isso não é retirar tratamento: é ajustar a dose de um fármaco que, em excesso, hipoventila esse paciente. E o fato de ele ter ficado quieto depois da máscara não é melhora — é o primeiro sinal do que se quer evitar.

3. Minutos 0 a 20 — as duas classes que não esperam exame

   Salbutamol aerossol de 100 mcg por dose: 4 jatos por vez, com espaçador, de 20 em 20 minutos ao longo da primeira hora, sob monitoramento, associado a ipratrópio solução de 0,25 mg/mL, 0,5 mg — 2 mL, que são 40 gotas —, diluído até 3 a 4 mL. E corticoide sistêmico: ele está consciente e engole, então a via é a oral. Prednisona 20 mg, 2 comprimidos, que são os 40 mg do dia. Nada de metilxantina, nada de sedativo.

4. Minuto 25 — os exames que respondem a alguma pergunta

   Gasometria arterial, porque a saturação não mede ventilação e é o pH que vai decidir suporte. Radiografia de tórax, para procurar consolidação, pneumotórax e congestão — os três diferenciais que mudariam a conduta agora. Hemograma, cuja contagem de eosinófilos vai orientar a receita de alta e não a prescrição desta sala. Eletrocardiograma, pela taquicardia e pela idade. Não se pede espirometria.

5. Minuto 35 — o resultado que muda tudo

   Gasometria em ar ambiente colhida antes da titulação completa: pH 7,27, pressão de gás carbônico de 71 mmHg, pressão de oxigênio de 58 mmHg, bicarbonato de 32 mEq/L. A leitura é curta e suficiente: o bicarbonato alto conta que ele retém gás carbônico há tempo, e o pH de 7,27 conta que a compensação foi ultrapassada agora. Isso é agudização sobre doença crônica, e é indicação de ventilação não invasiva — pH igual ou menor que 7,35 com hipercapnia.

6. Minuto 40 — a máscara entra, e alguém fica

   Ventilação não invasiva com dois níveis de pressão, ajustada para gerar volume corrente adequado, com atenção ao tempo expiratório para não aprisionar ar. E a parte que não é prescrição: alguém fica ao lado do leito. A monitorização é de 0,5 a 2 horas, à beira do leito, e a fala com o paciente é parte do procedimento — a máscara aperta, e o primeiro impulso de todo mundo é arrancá-la.

7. Minuto 45 — o antibiótico, com a razão escrita

   Aqui os documentos brasileiros divergem, e a decisão se toma pelo conjunto. Adalgiso tem expectoração persistentemente purulenta há quatro dias, exacerbação grave e necessidade de suporte ventilatório. Os três elementos, juntos, sustentam o antibiótico; a escolha empírica segue o perfil de resistência do serviço, e vai cultura de escarro porque ele é exacerbador frequente. No prontuário, escreva os três elementos — não escreva apenas iniciado antibiótico.

8. Minuto 100 — reavaliar dentro da janela

   Uma hora de máscara. Frequência respiratória caiu de 32 para 24, ele voltou a falar frases curtas, a musculatura acessória diminuiu, está alerta e cooperativo, saturação de 90% com a oferta de oxigênio acoplada. Gasometria de controle: pH 7,33, gás carbônico de 60 mmHg. Isso é sucesso — os critérios são exatamente esses, e ele preenche. Se nada disso tivesse acontecido, a conduta seria intubar agora, sem segunda janela.

9. Minuto 110 — o destino, dito em voz alta

   Ele não vai para casa e não fica no corredor. Pelo protocolo, ele tem critério de internação por mais de um caminho: piora significativa da dispneia, prejuízo do sono pelos sintomas e pH abaixo de 7,3 na entrada. Não tem, agora, critério de terapia intensiva: respondeu à ventilação não invasiva, está alerta, sem instabilidade hemodinâmica, e o pH não está abaixo de 7,25 com pressão de oxigênio abaixo de 40. Enfermaria com monitorização e possibilidade de manter a máscara.

10. Dia 4 — a alta, que é a consulta mais importante do ano dele

    Quatro itens antes da porta. Broncodilatador de longa ação retomado, com a receita do componente que ele consegue retirar — e vale conferir se o processo do Componente Especializado está ativo, porque ele usa formoterol com budesonida quando consegue. Técnica inalatória demonstrada por ele, com o dispositivo na mão, e corrigida na hora. Plano de ação escrito, lido em voz alta junto com o genro. Retorno marcado para duas semanas, com data no papel. Vacinação revisada: influenza e a VPC20 em dose única — ou a transição da Nota Técnica nº 52/2026, se o cartão já tiver 13-valente ou 23-valente.

11. O que ficou marcado para a consulta de duas semanas

    Três coisas que não se resolvem na crise. Contar as exacerbações dos últimos doze meses — com esta, são quatro idas e uma internação, o que o coloca sem discussão no grupo de alto risco. Ler a contagem de eosinófilos do hemograma da internação, para decidir sobre corticoide inalatório associado à dupla broncodilatação. E medir a saturação em repouso, fora da crise, porque é ela, e não a da exacerbação, que abre ou não a avaliação de oxigenoterapia domiciliar prolongada.

Amarildo Cordilha volta à unidade básica três semanas depois, com a espirometria na mão. Ele tem 64 anos, 58 quilos, 1,70 m, e 49 maços-ano contados na consulta anterior. Resultado: relação entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada de 0,58 pós-broncodilatador; volume expiratório no primeiro segundo de 1,44 L, que são 46% do previsto para ele. Na anamnese desta consulta: tosse com expectoração todas as manhãs, e ele para duas vezes ao subir a rampa da unidade — na escala de dispneia, isso é grau 2. Nos últimos doze meses foi duas vezes ao pronto-socorro por falta de ar, e nas duas recebeu prednisona por cinco dias; não internou. Continua fumando um maço por dia. Saturação de 94% em repouso, ar ambiente. Hemograma da semana passada: hemoglobina 15,1 g/dL, hematócrito 45%, eosinófilos de 340 células por microlitro. Nunca teve pneumonia.

1. 1. O diagnóstico está confirmado, e por qual critério

   Diga em voz alta qual número fecha o diagnóstico, e por que ele não precisa de repetição neste caso — lembrando da faixa em que o protocolo manda repetir a espirometria em outra ocasião.

2. 2. As duas classificações, e o que cada uma decide aqui

   Classifique a gravidade da obstrução pelo volume expirado, e depois classifique o grupo de risco pelos dois eixos que o definem. Diga qual das duas classificações escolhe o inalador de manutenção dele, e qual delas decide se ele precisa de pneumologista.

3. 3. A prescrição, e a farmácia que vai aviá-la

   Escreva o tratamento inicial que o protocolo indica para o grupo em que ele caiu, diga se a contagem de eosinófilos muda alguma coisa, e diga de qual componente da assistência farmacêutica sai cada item da sua receita.

4. 4. O que, além do inalador, muda a sobrevida dele

   Liste o que você faz nesta consulta que não sai de dispositivo inalatório, e diga por que a oxigenoterapia domiciliar prolongada não entra na lista hoje, com o número que sustenta essa resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.