Tromboembolismo pulmonar: a probabilidade antes do exame, a gravidade antes da droga

Terça-feira, 15h20, pronto-socorro de um hospital geral numa cidade de porte médio. A classificação de risco mandou para a sala amarela uma mulher de 58 anos com falta de ar, e a técnica de enfermagem já prendeu na prancheta a folha dos sinais: frequência cardíaca 112, frequência respiratória 24, saturação de 91% em ar ambiente, pressão arterial 126 por 78, temperatura axilar 37,4 °C. Jacinta Tibau, 74 quilos, cozinheira de restaurante, conta que a falta de ar começou há quatro dias, que piora quando sobe a ladeira de casa e que desde ontem sente uma pontada do lado direito, embaixo das costelas, quando puxa o ar fundo.

O dado que ela não traz como queixa aparece quando você pergunta pelas últimas semanas. Há 25 dias torceu o tornozelo esquerdo no piso molhado da cozinha, saiu da unidade de pronto atendimento com uma bota imobilizadora e passou dez dias no sofá, levantando só para ir ao banheiro. Tirou a bota há duas semanas e voltou ao trabalho. A panturrilha esquerda está mais grossa que a direita — a fita métrica, dez centímetros abaixo da tuberosidade da tíbia, marca três centímetros e meio de diferença — e dói quando você aperta o trajeto das veias profundas. Ela achou que era do tombo.

O plantonista, que tem outros onze pacientes na sala, passou pela maca antes de você e deixou dois pedidos assinados: D-dímero e radiografia de tórax, com um recado escrito à caneta no canto da folha — “se o dímero vier alto, pede a tomo”. A radiografia já voltou e não mostra consolidação, derrame nem alargamento de mediastino. O D-dímero ainda não saiu; o laboratório promete para daqui a uma hora e meia, porque a máquina está calibrando. O tomógrafo, por acaso, está livre agora.

Antes de o resultado chegar, faça a conta que ninguém fez. Sinais clínicos de trombose venosa profunda valem 3 pontos no escore de Wells; frequência cardíaca acima de 100, 1,5; imobilização recente, 1,5; e nenhum diagnóstico alternativo mais provável que embolia, mais 3. São 9 pontos: TEP provável em qualquer uma das leituras do escore. Nessa probabilidade o D-dímero não tem trabalho a fazer. Um valor baixo não autorizaria mandá-la para casa, e um valor alto não acrescentaria nada ao que a conta já disse. Esperar uma hora e meia por um exame que não muda a decisão é o erro que o recado da caneta ia produzir.

A angiotomografia de artérias pulmonares sai às 16h05. O laudo descreve falhas de enchimento em ramos lobares e segmentares dos dois pulmões e uma relação entre os diâmetros do ventrículo direito e do esquerdo de 1,2 no plano axial. A troponina colhida na chegada volta acima do limite de referência do laboratório. Jacinta continua com pressão de 124 por 76, conversando, e pergunta se já pode ir embora, porque precisa buscar o neto na escola às cinco e meia.

É aqui que o capítulo começa de verdade, porque diagnosticar foi a parte fácil. Ela não está em choque, e trombolítico não é o que se oferece a quem conversa com pressão normal. Mas também não é a paciente que se despacha com uma receita: tem ventrículo direito dilatado e troponina alta, e é justamente nesse grupo que uma parte dos doentes piora depois de chegar bem. Que heparina começa agora, em que leito ela vai ficar, quem mede a pressão de madrugada, e o que você faz se ela cair às três da manhã?

E há a pergunta que ela mesma vai fazer no dia da alta. A diretriz brasileira de tratamento recomenda, com força, um anticoagulante oral de ação direta. Nenhum deles consta da Rename 2024. O único anticoagulante oral do elenco nacional é a varfarina, que precisa de heparina junto por pelo menos cinco dias, de exames de INR para chegar à faixa certa e de uma unidade básica que faça esse controle. O que Jacinta vai conseguir tomar em casa faz parte da prescrição — não é um detalhe para resolver no corredor. Na transição para varfarina, os cinco dias são de sobreposição dos dois medicamentos; os dias de heparina antes da primeira dose de varfarina não preenchem esse mínimo.

Este capítulo percorre essa trajetória na ordem em que ela acontece: estimar a probabilidade antes do exame, usar o D-dímero só em quem ele pode descartar, confirmar com a imagem certa ou com a alternativa que houver, classificar a gravidade antes de escolher a droga, anticoagular com o que o paciente vai conseguir manter, reservar o trombolítico para o paciente clínico em choque e decidir, aos três meses, se a anticoagulação para ou continua.

O número brasileiro que dá a escala vem do Ministério da Saúde e está na Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022: entre 2010 e 2021 houve mais de 520 mil internações relacionadas ao tromboembolismo venoso no país, e entre 2010 e 2019 foram mais de 67 mil óbitos. A consequência para o interno é simples: não é doença de enfermaria especializada. Qualquer pronto-socorro geral e qualquer enfermaria de clínica médica recebe esses pacientes, e a primeira pessoa a desconfiar costuma ser quem está de plantão, não o pneumologista.

A mesma diretriz registra que cerca de 34% dos acometidos morrem subitamente ou em poucas horas depois da primeira manifestação, antes de receber qualquer tratamento. Esse número muda o que se entende por atraso. Para um terço dos doentes não há conduta hospitalar possível — a única intervenção que os alcança é a profilaxia, que tem capítulos próprios neste nível. Para os que chegam vivos ao hospital, cada hora entre a suspeita e a anticoagulação é tempo em que o trombo pode crescer ou um novo êmbolo pode subir.

Quase dois terços dos casos de tromboembolismo venoso se manifestam como trombose venosa profunda isolada, e um terço como embolia pulmonar, segundo a diretriz conjunta. Os dois são a mesma doença em lugares diferentes, com os mesmos fatores de risco. A consequência prática está na cena: a perna faz parte do exame de quem tem falta de ar, e uma trombose proximal encontrada no ultrassom é, em mais de uma situação, o atalho para decidir quando a tomografia não pode ser feita.

A diretriz conjunta registra que a incidência cresce de forma exponencial com a idade, mesmo com prevenção; que as mulheres são mais acometidas na juventude, sobretudo no puerpério; e que imobilidade prolongada, obesidade, câncer, cirurgia de grande porte com tempo anestésico prolongado, politrauma, varizes dos membros inferiores, terapia hormonal e doença cardiovascular são situações de risco. A consequência é que a pergunta pelas últimas quatro semanas — cama, gesso, internação, cirurgia, hormônio, câncer — precisa ser feita a todo adulto com falta de ar ou dor pleurítica sem causa evidente, e a resposta entra primeiro no escore e depois na duração do tratamento.

Entre 25% e 50% dos pacientes com o primeiro episódio de tromboembolismo venoso não têm fator de risco facilmente identificável, segundo a mesma diretriz. Não é um número acadêmico: é a fração de pacientes em que a consulta dos três meses vai terminar em anticoagulação estendida, e em que a história precisa procurar o câncer que ainda não apareceu. A mortalidade precoce se concentra no acometimento pulmonar e, entre os doentes, nos idosos, nos que têm câncer e nos que têm doença cardiovascular de base; e quem sobrevive pode ficar com hipertensão pulmonar da embolia crônica — que é o motivo de a consulta dos três meses perguntar pela falta de ar.

Para a embolia pulmonar não existe protocolo clínico e diretriz terapêutica do Ministério da Saúde — a própria diretriz de tratamento da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), de 2025, registra isso — e os anticoagulantes orais diretos entram no sistema público de modo desigual, a depender de cada secretaria estadual. Nenhum desses fármacos consta da Rename 2024, e nenhum trombolítico consta também. A consequência é que duas perguntas entram na prescrição de todo paciente do SUS com embolia: o que o estado dele dispensa, e o que o hospital tem na farmácia no dia em que for preciso trombolisar.

A régua brasileira que governa cada decisão deste capítulo tem data e dono. Para o diagnóstico e a imagem, a Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022, do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia com o Colégio Brasileiro de Radiologia, a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular e a Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear — vigente só por ausência de substituto, e sem nenhuma seção de tratamento. Para a probabilidade pré-teste no pronto-socorro, a Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência de 2025. Para o tratamento farmacológico, a diretriz da SBPT de 2025, construída com metodologia GRADE sobre seis perguntas, que substituiu a recomendação da mesma sociedade de 2010. Para as doses das heparinas, da varfarina e dos orais diretos, as Diretrizes sobre Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular de 2024 e as bulas. Onde essas réguas discordam, o capítulo diz qual adota e por quê.

Na maioria dos casos o êmbolo nasce numa trombose venosa profunda dos membros inferiores, e a trombose proximal — a que envolve as veias femorais ou a poplítea — é a de maior potencial emboligênico, como registra a diretriz conjunta. Os fatores que a produzem são os da tríade de Virchow: estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. A bota de Jacinta produziu estase; dez dias de sofá fizeram o resto. Por isso a pergunta pelas últimas quatro semanas vale mais que a pergunta pelo sintoma: é nela que aparecem a imobilização, a internação, a cirurgia, o estrogênio e o câncer.

Quando o trombo se solta e se aloja numa artéria pulmonar, a região que ele deixa sem sangue continua ventilada. O ar entra em alvéolos que não trocam gás, o sangue desviado passa depressa por regiões que já estavam perfundidas, e a relação entre ventilação e perfusão se desorganiza: o resultado é hipoxemia, taquipneia e sensação de falta de ar desproporcional ao que a radiografia mostra. Êmbolos pequenos e periféricos fazem outra coisa: podem infartar o parênquima junto à pleura, e a dor passa a ser pleurítica, às vezes com hemoptise. Na tomografia o infarto aparece como opacidade periférica de base pleural, com focos hipertransparentes de permeio e sem broncograma aéreo.

O que mata não é o pulmão, é o ventrículo direito. Ele é uma câmara de parede fina, feita para bombear contra uma resistência baixa. Quando uma fração grande do leito arterial pulmonar é obstruída de repente, a pós-carga sobe mais do que ele consegue vencer, e ele dilata. O septo interventricular é empurrado para a esquerda, o ventrículo esquerdo enche menos e o débito cai. A tomografia vê essa sequência como relação entre ventrículo direito e esquerdo acima de 1,0 no plano axial, que a diretriz conjunta aponta como o sinal prognóstico mais importante; o ecocardiograma vê a retificação do septo, a dilatação da câmara e, às vezes, a hipocinesia da parede livre com o ápice preservado.

O ventrículo direito dilatado e sob pressão recebe menos sangue coronariano justamente quando precisa de mais, e sofre isquemia. É por isso que a troponina sobe na embolia, sem nenhuma lesão coronariana, e é por isso que a combinação de ventrículo direito comprometido na imagem com troponina ou peptídeo natriurético elevado identifica o grupo que pode descompensar mesmo com pressão normal. A diretriz da SBPT registra para esse grupo, o de risco intermediário alto, mortalidade precoce em torno de 9% e mortalidade em 30 dias duas vezes maior que a dos pacientes sem sinal de disfunção do ventrículo direito.

Se a obstrução é grande o bastante, a queda da pressão arterial reduz ainda mais a perfusão coronariana do ventrículo direito, que falha mais, e o ciclo se fecha em minutos — é o choque obstrutivo, cujo mecanismo completo e cujo manejo no paciente operado estão no capítulo Diferenciar os tipos de choque e conduzir cada um, da apostila de Pré e Pós-operatório. A síncope aparece em cerca de 17% das embolias, segundo a diretriz conjunta, e se associa a alta prevalência de instabilidade e de falência do ventrículo direito: um desmaio numa história de falta de ar é sinal de obstrução grande, não de ansiedade.

O D-dímero aparece quando a fibrina já formada e estabilizada é quebrada. Toda vez que o organismo forma e dissolve coágulo ele sobe — por isso o teste quantitativo tem sensibilidade próxima de 95% para tromboembolismo venoso e especificidade de só 40%, e sobe também no infarto, no acidente vascular cerebral, na inflamação, no câncer ativo e na gravidez. A especificidade cai com a idade e, no idoso, pode ficar em 10%. A consequência mecânica é a regra de uso: um valor abaixo do corte é informativo quando a probabilidade não era alta; um valor acima do corte quase nunca informa nada sozinho.

O anticoagulante não dissolve o trombo. Ele segura o trombo onde está e evita que outros apareçam, e quem dissolve o que já se formou é a fibrinólise do próprio organismo — é essa a lógica que a diretriz de trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular descreve para o tratamento. O trombolítico faz outra coisa: ativa a fibrinólise de forma sistêmica e dissolve o coágulo em horas, com o preço de dissolver também o coágulo que estiver tampando qualquer lesão do paciente. A diretriz da SBPT descreve o conflito com essas palavras no risco intermediário alto: o risco de hemorragia grave, em especial de acidente vascular hemorrágico, se contrapõe ao benefício. Por isso o trombolítico é para quem vai morrer da obstrução, e não para quem apenas tem uma obstrução grande.

Cada anticoagulante tem uma regra de início que decorre de como ele age e de como foi estudado. A varfarina bloqueia a síntese dos fatores dependentes de vitamina K e demora dias para anticoagular de forma eficaz: por isso começa no primeiro dia junto com uma heparina, que só sai depois de pelo menos cinco dias e de INR entre 2 e 3 em dois dias seguidos. Começar só com varfarina se associa a recorrência e a necrose de pele, e a diretriz de trombose venosa profunda recomenda não fazê-lo em hipótese alguma. Rivaroxabana e apixabana começam sozinhas, com uma dose de ataque nas primeiras semanas; dabigatrana e edoxabana só entram depois de cinco dias de anticoagulante parenteral.

Os sinais da embolia pulmonar são inespecíficos por natureza — dispneia, dor torácica, hemoptise, síncope ou pré-síncope — e, em alguns casos, ela é assintomática e aparece por acaso numa tomografia pedida por outro motivo. A diretriz conjunta de 2022 escreve isso de propósito, porque a consequência é a regra do capítulo inteiro: nenhum achado isolado confirma ou afasta, e a suspeita, uma vez levantada, precisa ser confirmada ou refutada para evitar os dois danos, o de anticoagular quem não tem a doença e o de mandar para casa quem tem.

Este capítulo é dono do tromboembolismo pulmonar do paciente clínico, do momento em que a suspeita existe até o paciente estável anticoagulado e à decisão dos três meses: a probabilidade pré-teste, o uso do D-dímero, a imagem, a estratificação de gravidade, a escolha e a duração da anticoagulação, a trombólise sistêmica do paciente clínico instável e o que o SUS oferece para cada passo. Cede a trombose venosa profunda isolada, com o Wells de membro e o ultrassom, a Trombose venosa profunda e diagnóstico (escore de Wells), da apostila de Cirurgia Vascular; a embolia maciça do paciente operado e o choque obstrutivo a Diferenciar os tipos de choque e conduzir cada um, da apostila de Pré e Pós-operatório; a gestante e a puérpera a Cardiopatia e tromboembolismo venoso na gestação, da Obstetrícia; a profilaxia a Profilaxia de tromboembolismo venoso no perioperatório e a Profilaxias da prescrição: TEV, lesão de estresse e broncoaspiração; a dor torácica e a dispneia como síndromes de porta, com a regra PERC e a decisão de anticoagular antes da tomografia, a Dor torácica no pronto-socorro: excluir as que matam e a Dispneia aguda indiferenciada; os primeiros cinco minutos da dessaturação a Dessaturação aguda na enfermaria; e o ajuste de dose pela função renal, com a escolha da equação, a Ajuste de dose na disfunção renal e hepática.

A investigação da embolia tem uma ordem fixa, e a primeira bifurcação é a pressão arterial. No paciente estável, a sequência é probabilidade, depois D-dímero ou imagem conforme a probabilidade, depois gravidade. No instável, a diretriz conjunta de 2022 inverte a ordem: o ecocardiograma à beira do leito vem primeiro, porque a tomografia pode matar o paciente no caminho, e o resultado dele decide se há tempo e condição de confirmar ou se a reperfusão começa sem a confirmação.

Os exames que dependem da decisão de anticoagular — hemograma, creatinina, coagulograma — são colhidos junto com o primeiro pedido e não esperam a imagem. O que espera a imagem é a dose de tratamento, a menos que o TEP seja provável e não haja contraindicação, situação em que a anticoagulação começa antes, como está no capítulo de dor torácica no pronto-socorro.

O percurso tem três decisões separadas: probabilidade de TEP, gravidade do TEP confirmado e estratégia de anticoagulação. Você deve justificar cada uma e conferir dose, apresentação, função renal e continuidade do tratamento com a equipe. Quatro decisões carregam o capítulo, cada uma com a sua régua. Para decidir quem vai à imagem: a Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência de 2025 e a Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022, que discordam sobre a probabilidade intermediária. Qual é a gravidade: a diretriz da SBPT de 2025, com o PESI do artigo original. Qual anticoagulante e por quanto tempo: a diretriz da SBPT para a escolha e a duração, as Diretrizes sobre Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular de 2024 e as bulas para as doses. Quem recebe trombolítico: a diretriz da SBPT para a indicação e a bula do alteplase para a dose e as contraindicações. Nenhum anticoagulante oral direto e nenhum trombolítico constam da Rename 2024, e essa ausência entra em todas as decisões a partir da terceira.

1. 1Pressão arterial primeiro: choque obstrutivo, hipotensão persistente ou parada levam ao ecocardiograma à beira do leito e ao ramo de alto risco, sem esperar tomografia.
2. 2No estável, somar Wells ou Genebra antes de qualquer exame e escrever o total no prontuário; ler sempre em dois níveis.
3. 3TEP provável — Wells acima de 4, Genebra simplificado 3 ou mais: imagem direto, sem D-dímero; sem contraindicação, anticoagular enquanto a imagem não sai.
4. 4TEP improvável: D-dímero com corte de 500 ng/mL, ou idade × 10 a partir dos 50 anos; abaixo do corte, procurar outro diagnóstico; acima, imagem.
5. 5Imagem de escolha: angiotomografia de artérias pulmonares, com a relação entre ventrículos direito e esquerdo pedida no laudo.
6. 6Sem angiotomografia possível: cintilografia de ventilação e perfusão; se também não, ultrassom dos membros inferiores e ecocardiograma — trombose proximal já indica anticoagulação plena.
7. 7Embolia confirmada no estável: PESI, imagem do ventrículo direito e troponina ou peptídeo natriurético, e só então a classe.
8. 8Ventrículo direito alterado e biomarcador alto, qualquer que seja o PESI: intermediário alto — leito monitorizado, heparina não fracionada, sem trombólise de rotina.
9. 9Um só dos dois sinais: intermediário baixo — internação e anticoagulação, sem alta no mesmo dia.
10. 10PESI I ou II com os dois sinais normais: baixo risco — tratamento domiciliar se o paciente tiver suporte, retorno garantido e o anticoagulante na mão.
11. 11Instabilidade em qualquer momento: conferir contraindicações da bula e trombolisar com alteplase; sem trombolítico ou com contraindicação, transferir para centro que faça embolectomia.
12. 12Escolher o oral pela realidade do paciente: oral direto se ele consegue manter; senão, varfarina com heparina desde o primeiro dia, por pelo menos 5 dias e até INR entre 2 e 3 em dois dias seguidos. Na transição para varfarina, os cinco dias são de sobreposição dos dois medicamentos; os dias de heparina antes da primeira dose de varfarina não preenchem esse mínimo.
13. 13Antes de anticoagulante oral direto, conferir gestação/lactação, síndrome antifosfolípide, interações, absorção, função renal e risco hemorrágico. Depuração abaixo de 30 mL/min exige decisão individual com bula e equipe; a presença de tumor digestivo friável acrescenta cautela e pode favorecer anticoagulação parenteral.
14. 14Aos três meses: fator transitório maior — parar; embolia não provocada — anticoagulação estendida por tempo indeterminado; câncer — pelo menos seis meses.

A Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022 dá o Wells de embolia só em dois níveis no Quadro 3 — provável acima de 4, improvável até 4 —, mas o fluxograma do Quadro 5 e o texto da seção 7.1.12 ramificam em probabilidade baixa, que dosa D-dímero, contra probabilidade diferente de baixa, que vai direto à imagem. Quem usa o Wells não tem como entrar no fluxograma. Conta: Wells de 3 (frequência acima de 100, 1,5, mais imobilização, 1,5) é improvável no Quadro 3 e intermediária na leitura de três níveis (2 a 6) da diretriz de dor torácica de 2025; pelo texto da diretriz conjunta, intermediária vai à tomografia sem D-dímero; lida como improvável, dosa D-dímero e, abaixo de 500, sai sem imagem. O mesmo paciente recebe contraste ou não conforme a leitura.

A Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência de 2025 manda dosar D-dímero na probabilidade baixa ou “intermediária (TEP improvável numa avaliação em 2 níveis)” e mandar direto à imagem a “alta numa avaliação em 3 níveis (ou provável numa avaliação em 2 níveis)”. A equivalência entre parênteses não fecha com a Tabela 20 do próprio documento. Conta: Wells de 5 (sinais de TVP, 3, mais hemoptise, 1, mais câncer, 1) está entre 2 e 6, portanto intermediária, e acima de 4, portanto provável: cabe no marcador que dosa D-dímero e no que manda à imagem. Wells de 6 também. Esta apostila adota a leitura em dois níveis, que dá um destino só a cada pontuação.

Na mesma diretriz de dor torácica, o texto diz que o TEP é provável quando o paciente pontua “5 ou mais” no Wells e improvável com “menor ou igual a 4”; a Tabela 20 põe o provável em “> 4”. O Wells anda em meios pontos. Conta: sinais clínicos de TVP (3) mais frequência acima de 100 (1,5) somam 4,5 — nem 5 ou mais nem 4 ou menos pelo texto, e provável pela tabela. Lido pelo texto e arredondado para baixo, esse paciente dosaria D-dímero e poderia sair sem imagem; pela tabela, vai direto à tomografia. Esta apostila segue a tabela.

A diretriz da SBPT de 2025 define o risco intermediário alto de dois modos. O texto da pergunta 5 o define pelo ventrículo direito alterado na imagem associado a biomarcador elevado, sem citar índice clínico; a nota do Quadro 4 exige, além dos dois sinais, PESI III a V ou PESI simplificado de 1 ou mais, e reserva o baixo risco a quem tem os dois sinais normais. Conta: mulher de 58 anos com frequência de 112 e nenhum outro item soma 58 + 20 = 78, PESI classe II; com relação entre ventrículos de 1,2 e troponina alta, ela é intermediário alto pelo texto e não pertence a classe nenhuma pela nota. O PESI I ou II com um só sinal também fica sem classe. É o grupo em que se decide monitorização e prontidão para trombólise de resgate.

As Diretrizes sobre Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular de 2024 prescrevem para a apixabana, na fase aguda do tromboembolismo venoso, “a dose de 10 mg, via oral, duas vezes ao dia por 5 dias, depois, 5 mg, duas vezes ao dia”. O resumo das características do medicamento, na seção de posologia, e o esquema do estudo AMPLIFY, descrito no mesmo documento regulatório, dão 10 mg duas vezes ao dia durante os primeiros 7 dias. Conta: 5 × 2 = 10 tomadas de 10 mg contra 7 × 2 = 14; o paciente perde quatro tomadas de ataque e recebe 20 mg a menos nos dias 6 e 7 (10 mg por dia em vez de 20 mg em cada um deles). Esta apostila prescreve os 7 dias.

A bula do alteplase dá o alvo da heparina depois da trombólise de dois modos na mesma frase: TTPa “entre 50-70 segundos (1,5 a 2,5 vezes do valor de referência)”. As duas expressões não coincidem para nenhum valor de referência: a ponta inferior fecha com referência de 33,3 s (50 ÷ 1,5) e a superior com 28 s (70 ÷ 2,5). Conta: com referência de 30 s, a faixa em vezes vai de 45 a 75 s; um TTPa de 72 s está dentro do alvo por uma expressão e acima dele pela outra, e a enfermagem reduz ou mantém a infusão conforme a que leu. Esta apostila usa a expressão em vezes, sobre o valor de referência do laboratório, que é a forma de razão que a diretriz de trombose venosa profunda também usa para a heparina.

A conduta da embolia se mede em minutos no primeiro dia e em meses depois dele, e seus dois defeitos típicos estão nas pontas. Na ponta de dentro, tratar a imagem e esquecer a classe: o laudo diz embolia, a heparina é prescrita no automático e ninguém escreve o que fazer se a pressão cair. Na ponta de fora, prescrever na alta a droga que o paciente não vai conseguir tomar, ou suspendê-la aos três meses sem perguntar se a embolia foi provocada.

O que o SUS entrega para cada passo é parte da conduta, e a Rename 2024 responde por nome. A apresentação de heparina 5.000 UI/0,25 mL citada no componente básico é destinada a SC; a infusão do caso requer a apresentação própria para IV, com acesso confirmado na farmácia; a enoxaparina de 40 mg e de 60 mg consta só no componente especializado, vinculada ao protocolo de prevenção do tromboembolismo em gestantes com trombofilia. Para a fase oral, a varfarina de 1 mg e de 5 mg, do básico — e nenhum anticoagulante oral direto, nem fondaparinux. Para a reperfusão, nenhum trombolítico. Para reverter, a protamina, do básico; a fitomenadiona não consta. O que o hospital usa além disso depende da farmácia do próprio serviço, e a disponibilidade é uma pergunta que se faz antes de precisar.

Há um paciente que nenhum marco abaixo cobre: o que tem embolia e não pode ser anticoagulado. As diretrizes de trombose venosa profunda da SBACV de 2024 listam as situações — sangramento ativo incontrolável, alto risco de sangramento maior, como defeito de coagulação, plaquetopenia grave, hemorragia intracerebral recente ou lesão cerebral com alto risco de sangrar, e cirurgia urgente que obrigue a interromper a anticoagulação. Nelas, o filtro de veia cava inferior é a alternativa, e a própria diretriz recomenda que a anticoagulação convencional comece assim que o risco de sangramento se resolver. O filtro não é reforço para quem pode ser anticoagulado: a diretriz recomenda contra a inserção no paciente com embolia aguda em uso de anticoagulante, e descreve o estudo em que o filtro removível somado à anticoagulação, em embolia grave, não reduziu a recorrência sintomática em três meses — 3,0% com filtro, todas fatais, contra 1,5% sem ele.

Os marcos seguem Jacinta Tibau, de intermediário alto, da porta até a consulta dos três meses, e um deles segue Teotônio Dantas, o paciente clínico que ficou instável na enfermaria. Onde o caminho do paciente de baixo risco ou de intermediário baixo se separa do dela, o marco diz.

1. 15h30 — antes da imagem: a conta, os exames e a primeira heparina

   O Wells de 9 já decidiu o exame: TEP provável vai direto à angiotomografia, e o D-dímero pendente deixa de importar. Os exames que condicionam a anticoagulação são colhidos agora, antes da primeira dose, porque depois dela o TTPa já não é basal. Com probabilidade provável, sem sangramento ativo e sem contraindicação, a anticoagulação começa antes da imagem — é a decisão de porta que está no capítulo Dor torácica no pronto-socorro: excluir as que matam. Aqui a escolha recai sobre a heparina não fracionada, e não sobre a enoxaparina, por um motivo que o resto do dia confirma: se o ventrículo direito vier comprometido, é ela que se desliga numa bomba.

   Prescrição

   • Peso aferido na balança: 74 kg, escrito no alto da prescrição
   • Wells 9, TEP provável, registrado no prontuário; não aguardar o D-dímero para pedir a imagem
   • Hemograma com plaquetas, creatinina com depuração estimada, TTPa e INR colhidos antes da primeira dose; troponina da chegada anexada
   • Angiotomografia de artérias pulmonares agora, com pedido de relação entre ventrículos direito e esquerdo no laudo
   • Heparina não fracionada 5.000 UI IV em bolus pelo esquema escolhido, após avaliação de sangramento e contraindicações. Na apresentação própria para IV de 5.000 UI/mL, aspirar 1 mL; conferir a via na embalagem. A ampola de 5.000 UI/0,25 mL destinada a SC não é a apresentação usada nesta infusão.
   • Monitorização contínua de ritmo e oximetria; oxigênio e cuidados iniciais da hipoxemia conforme o capítulo Dessaturação aguda na enfermaria

2. 16h05 — a imagem confirma: classificar antes de escolher a droga

   Angiotomografia com trombos lobares e segmentares bilaterais e relação entre ventrículos de 1,2; troponina acima da referência; pressão de 124 por 76. Ela não é de alto risco, porque não tem instabilidade. O PESI soma 78, classe II, e por isso a tentação é chamá-la de baixo risco — mas o baixo risco exige imagem e biomarcador normais, e os dois estão alterados. Pelo texto da recomendação da SBPT, ventrículo direito comprometido com biomarcador elevado é intermediário alto, e é assim que esta apostila a classifica. A classe responde de uma só vez a três perguntas: hoje ela não tem alta, com a pressão normal não recebe trombolítico, e passa a noite num leito onde alguém a veja piorar.

   Prescrição

   • Registrar a classe e os três dados que a sustentam: PESI 78 (classe II), relação entre ventrículos 1,2, troponina acima da referência — intermediário alto
   • Ecocardiograma não obrigatório no paciente estável; pedir se houver dúvida sobre o ventrículo direito ou necessidade de diagnóstico diferencial
   • Conferir e escrever agora, com a paciente estável, as contraindicações da bula do alteplase, para não fazer essa lista às três da manhã
   • Perguntar à farmácia do hospital se há alteplase disponível e registrar a resposta; se não houver, deixar escrito o fluxo de regulação para o centro de referência

3. 16h30 — a heparina da fase inicial: infusão, porque pode precisar ser desligada

   No intermediário alto, esta apostila prefere a heparina não fracionada em infusão nos primeiros dias. A razão não está escrita como recomendação em nenhuma das diretrizes brasileiras usadas aqui; é leitura desta apostila a partir de dois fatos que elas trazem. O primeiro: a SBPT sugere não trombolisar esse grupo, mas uma parte dele piora, e quem piora passa a precisar de trombólise. O segundo: a bula do alteplase condiciona o reinício da heparina ao TTPa abaixo de 2 vezes o limite superior do normal e lista como contraindicação o anticoagulante oral efetivo, com INR acima de 1,3. Uma infusão desligada sai de cena em horas; uma varfarina iniciada no primeiro dia pode, nos dias seguintes, levar o INR acima de 1,3 e fechar a porta da trombólise de resgate. Por isso a varfarina e o oral direto esperam a estabilização, que é também o momento em que a SBPT posiciona o oral direto no intermediário alto.

   Prescrição

   • Heparina não fracionada 25.000 UI: usar 5 mL da apresentação para IV de 5.000 UI/mL e diluir até volume final de 250 mL, conforme compatibilidade e padronização da farmácia. Concentração final: 100 UI/mL, em bomba; não usar automaticamente a ampola destinada a SC.
   • Infusão de 18 UI/kg/h: 1.332 UI/h = 13,3 mL/h; bolo já feito às 15h30
   • Monitorar e ajustar pelo nomograma validado do serviço, com TTPa calibrado para o reagente local ou anti-Xa quando indicado. Um múltiplo do TTPa basal pessoal não é alvo universal, sobretudo se ele já estiver alterado.
   • Hemograma com plaquetas no acompanhamento da heparina
   • Varfarina e oral direto ainda não: entram quando o risco de piora tiver passado
   • Leito com monitorização contínua; frequência de aferição de pressão, frequência cardíaca, saturação e perfusão escrita na prescrição

4. Primeiros dias — vigiar a piora que muda a classe

   A diretriz da SBPT registra que cerca de 9% dos pacientes de risco intermediário alto evoluem mal. As duas recomendações dela sobre trombólise não brigam: a que manda não trombolisar vale para o paciente estável, e a que manda trombolisar vale para o instável. São momentos diferentes do mesmo doente, e o que liga um ao outro é um critério de chamada escrito, que a enfermagem reconhece sem precisar de interpretação. Se o critério aparecer, Jacinta deixa de ser intermediário alto e passa ao ramo do alto risco, com o mesmo roteiro do marco seguinte.

   Prescrição

   • Critério de chamada médica imediata, escrito na prescrição: sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda de 40 mmHg em relação à habitual, pele fria e pegajosa, confusão ou sonolência nova, diurese que cai, saturação em queda apesar do oxigênio
   • Critério presente: ecocardiograma à beira do leito, contraindicações da bula conferidas, trombólise conforme o marco de Teotônio
   • Critério ausente e sinais vitais estáveis sem necessidade crescente de oxigênio: iniciar a transição para o anticoagulante oral

5. 5h40, outro leito — Teotônio: o paciente clínico que ficou instável

   Teotônio, 67 anos, 58 kg, internado por pielonefrite já sem febre e quase sem sair do leito, está com pressão de 84 por 60 que não sobe com volume, extremidades frias e saturação de 86%. É instabilidade pelos critérios da SBPT. A tomografia no fim do corredor fica para depois: a diretriz conjunta torna obrigatório o ecocardiograma à beira do leito, e ele mostra ventrículo direito dilatado, septo retificado e nenhum derrame pericárdico. Sem outra causa óbvia, esse achado permite o diagnóstico de embolia maciça e a reperfusão de emergência sem tomografia. A SBPT sugere trombólise sistêmica no alto risco — recomendação condicional, com evidência muito baixa, e a única recomendação brasileira para esse paciente. Ele não é operado: a embolia maciça do paciente cirúrgico, em que a cirurgia recente costuma fechar a trombólise, fica com o capítulo de choque do Pré e Pós-operatório. Nenhum trombolítico consta da Rename 2024, e se a farmácia não tiver alteplase ou se houver contraindicação, a decisão real é transferir para um centro que ofereça trombolítico ou embolectomia por cateter.

   Prescrição

   • Ecocardiograma à beira do leito: ventrículo direito dilatado, septo retificado, sem derrame pericárdico — registrado com a hora
   • Contraindicações da bula conferidas uma a uma e escritas: sangramento significativo atual ou nos últimos 6 meses, ou diátese hemorrágica; anticoagulante oral efetivo, como varfarina com INR acima de 1,3; qualquer dano prévio do sistema nervoso central, como neoplasia, aneurisma ou cirurgia intracraniana ou espinhal; hemorragia intracraniana, inclusive subaracnóidea; AVC hemorrágico ou de origem desconhecida em qualquer época; AVC isquêmico ou AIT nos 6 meses anteriores; hipertensão arterial grave não controlada; cirurgia de grande porte ou trauma grave nos últimos 10 dias, ou trauma recente de crânio; reanimação prolongada ou traumática, acima de 2 minutos; parto nos últimos 10 dias; punção recente de vaso não compressível, como jugular ou subclávia; hepatopatia grave; endocardite bacteriana ou pericardite; pancreatite aguda; úlcera gastrintestinal nos últimos 3 meses; aneurisma arterial ou malformação arteriovenosa; neoplasia com alto risco de sangramento
   • Suspender a enoxaparina profilática
   • Alteplase, peso abaixo de 65 kg: dose total máxima de 1,5 mg/kg = 87 mg — 10 mg (10 mL a 1 mg/mL) por via endovenosa em bolo em 1 a 2 minutos, seguidos de 77 mg (77 mL) em infusão de 2 horas, a 38,5 mL/h, em acesso exclusivo e sem heparina no mesmo acesso
   • Heparina não fracionada em infusão só depois da trombólise, iniciada quando o TTPa estiver abaixo de 2 vezes o limite superior do normal e ajustada para 1,5 a 2,5 vezes o valor de referência
   • Sem alteplase no hospital ou com contraindicação: regulação imediata para centro com trombolítico ou embolectomia por cateter, com a hora do pedido registrada
   • Vigilância de sangramento e do nível de consciência durante e depois da infusão; equipamento de reanimação à beira do leito

6. Dia 3 ou 4 — Jacinta estável: a passagem para o oral, pela realidade dela

   Sem critério de chamada desde a admissão, pressão estável e oxigênio em redução, Jacinta sai do risco de piora e o anticoagulante oral entra. A diretriz da SBPT recomenda, com força, o oral direto por pelo menos três a seis meses depois da estabilização. Nenhum oral direto consta da Rename 2024, e a dispensação estadual varia. A pergunta que decide a droga é feita a ela, e não à diretriz: o estado dispensa, ou você consegue comprar e manter por três meses? Jacinta responde que não consegue comprar, e a secretaria do estado dela não dispensa para essa indicação. O caminho é a varfarina, com a heparina junto desde o primeiro dia de varfarina, por pelo menos cinco dias de uso concomitante e até dois INR seguidos entre 2 e 3. A enoxaparina da Rename está vinculada ao protocolo de gestantes com trombofilia e não chega à farmácia básica para esse uso: se a ponte precisar continuar fora do hospital, ela depende de compra. Por isso, sem compra, a alta espera o INR.

   Prescrição

   • Registrar a resposta sobre acesso: oral direto não dispensado pelo estado e sem condição de compra
   • Varfarina 5 mg por via oral uma vez ao dia, às 18 horas, a partir de hoje
   • Manter a heparina — infusão de heparina não fracionada ou, sem necessidade de monitorização contínua, enoxaparina 74 mg (0,74 mL) por via subcutânea a cada 12 horas — até completar pelo menos 5 dias de uso concomitante de heparina e varfarina e dois INR seguidos entre 2 e 3
   • INR seriado até dois valores seguidos na faixa
   • Se houvesse acesso ao oral direto: rivaroxabana 15 mg a cada 12 horas por 21 dias e depois 20 mg ao dia, ou apixabana 10 mg a cada 12 horas por 7 dias e depois 5 mg a cada 12 horas, com a transição da heparina feita pela bula do produto
   • Antes de anticoagulante oral direto, conferir gestação/lactação, síndrome antifosfolípide, interações, função renal, absorção e risco hemorrágico. Na depuração inferior a 30 mL/min, a escolha exige avaliação individual e bula específica; não existe uma regra geral de que apenas a apixabana seria sempre apropriada.

7. Alta — quando o INR fecha, ou quando o baixo risco cumpre as premissas

   Jacinta tem alta no dia do segundo INR seguido na faixa, com a heparina suspensa nesse dia. O paciente de baixo risco segue outro relógio: a SBPT sugere tratamento domiciliar desde o início, desde que ele tenha suporte social, entenda a doença e as complicações, tenha acesso rápido ao serviço se piorar e tenha o anticoagulante na mão — e registra a internação curta como alternativa quando as premissas não se cumprem. No SUS, a última premissa é a que mais depende de fora do hospital: sem oral direto dispensado e sem enoxaparina para levar para casa, o baixo risco também espera o INR. A alta de todos, porém, tem os mesmos quatro componentes: a droga com a dose, o controle marcado, os sinais que trazem de volta e a data da decisão dos três meses.

   Prescrição

   • Suspender a heparina somente após pelo menos 5 dias concomitantes com varfarina e INR terapêutico sustentado, operacionalizado aqui por dois controles em dias consecutivos entre 2 e 3.
   • Varfarina na dose que levou o INR à faixa, com controle de INR marcado na unidade básica e o resultado levado ao retorno
   • Orientação escrita: avisar antes de começar qualquer remédio novo, inclusive anti-inflamatório e chá; não mudar a alimentação de repente; nenhuma injeção intramuscular sem avisar que usa anticoagulante
   • Voltar no mesmo dia se houver falta de ar maior, dor no peito, desmaio, escarro com sangue, fezes pretas, urina escura ou vermelha, sangramento que não para, dor de cabeça forte e súbita, ou perna que incha mais
   • Consulta marcada em 3 meses para decidir a duração
   • Relatório de alta com classe de risco, fator desencadeante, droga, dose, data de início e data prevista da reavaliação

8. Três meses — parar ou continuar

   A duração é decidida pela causa, e a causa precisa ter sido escrita no primeiro dia para ser lida no nonagésimo. Pela SBPT, quem teve embolia com fator de risco transitório maior — cirurgia com anestesia geral de mais de 30 minutos, trauma ou fratura, internação de mais de três dias com restrição de mobilidade — pode suspender a anticoagulação depois de três meses; a diretriz de trombose venosa profunda acrescenta que, no tromboembolismo provocado por fator transitório, a prevenção secundária não precisa ser considerada. Quem teve embolia sem fator desencadeante e completou pelo menos três meses recebe anticoagulação estendida, por tempo indeterminado — recomendação forte da SBPT, com evidência de alta qualidade —, com reavaliação periódica do risco de sangramento. No câncer, pelo menos seis meses, quando a doença está resolvida ou controlada. Jacinta teve trauma com imobilização: suspende aos três meses.

   Prescrição

   • Jacinta, embolia provocada por trauma com imobilização: suspender a varfarina ao completar 3 meses
   • Embolia não provocada: manter a anticoagulação por tempo indeterminado, reavaliando o risco de sangramento a cada consulta; no oral direto, a dose reduzida é opção na fase estendida — rivaroxabana 10 mg ao dia, ou apixabana 2,5 mg a cada 12 horas depois de 6 meses de tratamento
   • Câncer: pelo menos 6 meses quando resolvido ou controlado; com o câncer em atividade, a SBPT não fixa o fim, e a decisão é revista a cada consulta
   • Falta de ar ou limitação que não voltou ao que era antes: ecocardiograma; velocidade do jato tricúspide acima de 3,8 m/s, gradiente acima de 60 mmHg ou parede livre espessada levam à investigação de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica em centro de referência

Reavaliar na embolia é responder, em cada fase, a uma pergunta diferente. Nas primeiras horas e dias do intermediário alto, a pergunta é se o paciente está mudando de classe. Na sobreposição da heparina com a varfarina, é se o INR já permite tirar a heparina. Aos três meses, é se a causa permite parar e se a respiração voltou ao que era.

Cada um dos sete parâmetros a seguir, quando sai do esperado, muda o passo seguinte. O ajuste das doses pela função renal ao longo da internação fica com o capítulo Ajuste de dose na disfunção renal e hepática, e a leitura de cada teste do coagulograma, com Coagulograma: o que cada teste mede e quando pedir.

A conversa com o paciente de embolia tem dois momentos difíceis: explicar por que ele fica internado quando já se sente melhor, e entregar um anticoagulante que vai tomar por meses e que pode sangrar. Nenhum dos dois se resolve com a palavra coágulo dita de passagem, e os dois decidem se a prescrição vai ser cumprida.

As falas são com Jacinta Tibau, no primeiro dia e na alta, e com a filha de Teotônio Dantas, antes da trombólise.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quarta-feira, 10h40, pronto-socorro do mesmo hospital. Assunção Pires, 44 anos, 66 kg, auxiliar administrativa, conta dois dias de dor em fisgada à direita do peito, pior na inspiração profunda, e cansaço ao subir escada. Há três semanas ficou internada cinco dias por colecistite tratada sem cirurgia, quase sem sair da cama. Tem tosse seca e coriza há uma semana. Frequência cardíaca 104, respiratória 20, saturação 96% em ar ambiente, pressão 118 por 74, temperatura 36,8 °C. Panturrilhas simétricas, sem dor à palpação venosa. Não usa hormônio, não tem câncer, nunca teve trombose, não está grávida. Radiografia de tórax normal; eletrocardiograma com taquicardia sinusal.

1. o que a pressão já decide

   Pressão normal, perfusão boa, nenhum sinal de choque: é paciente estável, e o caminho começa pela probabilidade, não pelo ecocardiograma.

2. a conta antes do pedido

   Wells: frequência acima de 100, 1,5; imobilização de mais de dois dias nas últimas quatro semanas, 1,5. Sem sinais de trombose venosa profunda, sem hemoptise, sem câncer, sem trombose prévia. O diagnóstico alternativo não é menos provável — a tosse e a coriza tornam a pleurite viral tão plausível quanto a embolia —, então não soma os 3. Total de 3: TEP improvável na leitura em dois níveis. Em três níveis ela seria intermediária, e pelo fluxograma da diretriz conjunta iria direto à tomografia; esta apostila lê em dois níveis e dosa D-dímero. A regra PERC não se aplica: a probabilidade não é baixa e a frequência passa de 100.

3. o D-dímero que decide

   Ela tem 44 anos, então o corte é o padrão, 500 ng/mL; o ajuste pela idade só começa aos 50. O resultado volta 1.180 ng/mL, acima do corte, e a embolia não está afastada: vai para a angiotomografia.

4. a imagem e a classe

   Angiotomografia com falha de enchimento em ramo segmentar do lobo inferior direito e relação entre ventrículos de 0,8. Troponina normal. PESI: 44 da idade, nenhum item a mais — a frequência de 104 não chega a 110 e a saturação é de 96% —, total 44, classe I. PESI I, imagem e biomarcador normais: baixo risco.

5. onde ela vai se tratar

   A diretriz da SBPT sugere tratamento domiciliar no baixo risco se as premissas se cumprem. Assunção mora com o marido a dez minutos do hospital, tem telefone, entende a doença e os sinais de piora, e diz que consegue comprar o anticoagulante oral direto pelos três meses. As quatro premissas estão cumpridas, e ela vai para casa hoje.

6. a droga, conferida antes

   Antes do oral direto: teste de gravidez negativo, nada na história que sugira síndrome antifosfolípide, creatinina de 0,8 mg/dL com depuração bem acima de 30. Rivaroxabana 15 mg a cada 12 horas por 21 dias, 42 comprimidos, seguidos de 20 mg diários; não há heparina inicial.

7. a duração escrita no primeiro dia

   O fator desencadeante foi a internação de cinco dias com restrição de mobilidade, que a SBPT lista entre os fatores transitórios maiores. A duração prevista é de três meses, e o relatório de alta diz isso com a causa ao lado, para que a consulta de retorno não precise adivinhar.

Sábado, 21h15, enfermaria de clínica médica. Abelardo Lavrinhas, 71 anos, 62 kg, aposentado, tem adenocarcinoma de cólon sigmoide com a lesão primária ainda no lugar e está no segundo ciclo de quimioterapia. Internou ontem por desidratação e hoje refere falta de ar nova. Pressão 128 por 80, frequência cardíaca 104, respiratória 22, saturação 93% em ar ambiente, temperatura 36,6 °C, sem confusão. Angiotomografia: trombos em ramos segmentares dos dois pulmões, relação entre ventrículos de 1,1. Troponina normal. Creatinina 2,1 mg/dL, estável. Hemoglobina 11,2 g/dL, plaquetas 210 mil. Ele não tem sangramento visível, mas a colonoscopia do diagnóstico descreveu lesão friável. O estado dele não dispensa anticoagulante oral direto; a família diz que consegue comprar.

1. o que já sei

   Sei que é embolia confirmada num paciente estável, com câncer em atividade e lesão digestiva não controlada, com depuração que preciso calcular e com acesso ao oral direto por compra.

2. complete: a classe

   Complete: calcule o PESI item a item, diga quais dos dois sinais do ventrículo direito estão presentes e escreva a classe de risco com os dados que a sustentam.

3. complete: o anticoagulante e a dose

   Complete: calcule a depuração de creatinina, diga qual anticoagulante você escolhe considerando o câncer com lesão no cólon e a função renal, qual evitaria e por quê, e escreva a prescrição com dose, via e frequência, incluindo o que muda depois da primeira semana.

4. complete: a duração e o seguimento

   Complete: por quanto tempo, no mínimo, e o que reavaliar a cada consulta; e o que você faria se a família deixasse de conseguir comprar o remédio.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.