Abrir antes que abra sozinha

São sete e vinte da manhã de uma quinta-feira e a enfermaria de cirurgia geral está no meio da visita. Você é o interno e leva a prancheta. O leito 7 é do senhor Cacílio Jaguarão, 66 anos, quinto dia de pós-operatório de sigmoidectomia por adenocarcinoma de sigmoide, laparotomia mediana, sem intercorrência na sala. Estava de dieta líquida desde ontem, andou até o corredor duas vezes, e a folha de sinais vitais mostra 37,9 °C às cinco da manhã — a primeira temperatura acima de 37,5 desde a cirurgia.

A técnica de enfermagem, Oriana, já falou com o residente e repete para você: o curativo amanheceu marcado. Não encharcado — marcado. Uma mancha amarelada do tamanho de uma moeda no terço inferior da incisão, que não estava lá na troca de ontem à tarde.

O senhor Cacílio está sentado, tomando chá, e diz que dormiu bem. Quando você pergunta da dor, ele responde a frase que muda a manhã: "melhorou até anteontem, mas ontem à noite voltou a incomodar aqui embaixo". Ele aponta o terço inferior da cicatriz. Não é a dor difusa do abdome operado; é uma dor com endereço.

O residente está no centro cirúrgico com o primeiro caso da sala e volta ao meio-dia. A decisão da manhã é sua, e ela tem três partes que costumam ser tomadas na ordem errada. A primeira é olhar: descobrir a incisão inteira, com luz, e não decidir nada antes disso. A segunda é escolher entre abrir a ferida e não abrir. A terceira — a única que os internos costumam tomar primeiro — é se prescreve antibiótico.

Este capítulo é o dessa manhã. Ele começa no curativo que se descola e termina em duas frases escritas na evolução: uma que descreve a ferida de um jeito que o plantonista de amanhã possa comparar, e outra que diz o que foi decidido e por quê. No meio, mora a diferença entre um paciente que vai para casa no sétimo dia com a ferida aberta e limpa e um paciente que fica mais doze dias no hospital porque recebeu antibiótico em vez de um bisturi de ponta romba.

Nenhuma complicação cirúrgica é tão frequente quanto a infecção da ferida, e os números de frequência do caderno 4 da Anvisa já estão no capítulo vizinho de antibioticoprofilaxia. O que interessa aqui é outra coisa, e é mais desconfortável: o Brasil quase não conta a ferida que você vai abrir hoje.

A Nota Técnica 03/2026 da Anvisa, que é a régua nacional de critério diagnóstico, não é um manual de infecção cirúrgica em geral — o título dela diz o escopo: critérios das infecções de notificação nacional obrigatória. E as infecções de sítio cirúrgico de notificação obrigatória em 2026 são as que ocorrem depois de sete procedimentos, e só desses sete: cesariana, implante de prótese mamária, artroplastia primária de quadril, artroplastia primária de joelho, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e cirurgia de catarata.

Conte o que ficou de fora. Apendicectomia, colecistectomia, herniorrafia, colectomia, gastrectomia, histerectomia por via abdominal, laparotomia de urgência — o volume inteiro do hospital geral. A infecção da ferida do senhor Cacílio, se você a diagnosticar hoje, não vai para nenhum denominador nacional. Ela existe no prontuário, existe na comissão de controle de infecção do seu hospital se ela vigiar por conta própria, e não existe em nenhuma estatística federal.

O programa nacional em curso, o PNPCIRAS 2026-2030, confirma o desenho. A única meta de resultado que ele tem para sítio cirúrgico é a Meta 12: até 2030, reduzir para 4% ou menos a taxa nacional de infecção de sítio cirúrgico relacionada às cirurgias cardíacas para revascularização do miocárdio. Uma cirurgia. Para todo o resto existe a Meta 7, que cobra apenas que o hospital tenha um protocolo de prevenção de infecção de sítio cirúrgico implantado — protocolo implantado, e não protocolo seguido caso a caso —, com escalonamento de 60% dos hospitais avaliados em 2026 para 90% em 2030.

A consequência prática é dupla e o interno precisa das duas. Primeira: se o seu serviço tem uma taxa de infecção de ferida em cirurgia abdominal, ela é dele, não do país, e foi medida com o método dele. Segunda: quando você lê um número de infecção de sítio cirúrgico numa aula, num artigo ou num relatório, a primeira pergunta é qual cirurgia, e a segunda é quantos dias de vigilância — porque a mesma ferida, olhada por trinta dias ou por noventa, produz taxas diferentes.

A deiscência de aponeurose é o outro lado da mesma escassez, e ali a lacuna é maior. A série brasileira contemporânea mais numerosa que este capítulo encontrou é uma coorte retrospectiva de 252 pacientes ressuturados por evisceração entre 2010 e 2023 num hospital terciário de Santa Catarina. Ela dá três números que orientam a expectativa à beira do leito: a incidência de evisceração relatada na literatura fica entre 0,4% e 3,5%; o evento acontece na maioria das vezes entre o quarto e o décimo quarto dia de pós-operatório; e a mediana entre a cirurgia índice e a ressutura, naquela série, foi de oito dias.

Oito dias. É por isso que este capítulo é o do quinto dia e não o do primeiro: o interno que examina a ferida no quinto, no sexto e no sétimo dia está exatamente dentro da janela em que as duas coisas acontecem — a infecção incisional se declara e a aponeurose falha. O paciente que vai deiscer amanhã está hoje na sua enfermaria, com um curativo por cima, e você é quem vai abri-lo.

O perfil daquela coorte também não é o do paciente jovem e magro: 74,2% eram homens, a mediana de idade foi de 64 anos, a hemoglobina mediana de 11,1 g/dL, 47,2% tinham neoplasia e 32,1% eram tabagistas. Nenhum desses dados prova causa, porque é uma série de casos sem grupo de comparação, e o próprio artigo é claro quanto a isso. Serve para outra coisa: a evisceração não é acidente de sorte, ela tem um retrato, e o senhor Cacílio — 66 anos, homem, neoplasia de cólon, laparotomia mediana — está dentro dele.

Uma ferida operatória é uma cavidade fechada que o corpo está tentando colar. Tudo o que este capítulo decide depende de três perguntas mecânicas sobre essa cavidade: o que está dentro dela, em que plano, e sob que pressão.

O primeiro mecanismo é o do espaço morto sob pressão. Quando bactéria se multiplica entre a pele e a aponeurose, o produto não é só inflamação: é volume. Pus é líquido em compartimento fechado, e compartimento fechado não tem para onde ceder — a pressão sobe, a perfusão do tecido em volta cai, e o antimicrobiano, que chega pelo sangue, deixa de chegar exatamente onde a bactéria está. É a razão pela qual uma coleção não responde a antibiótico enquanto estiver fechada, e é a razão pela qual a conduta mais eficaz deste capítulo não é uma droga: é abrir. Quando os pontos são retirados e o subcutâneo se separa, a pressão vai a zero, o conteúdo drena, e o tecido volta a ser perfundido. Muita infecção incisional superficial se resolve aí, sem que nenhuma dose entre no paciente.

O corolário é o engano mais repetido da enfermaria e vale enunciá-lo já: antibiótico não drena coleção. Prescrever antimicrobiano para uma ferida que precisava ser aberta troca um procedimento de cinco minutos por dias de exposição a droga, seleção de flora e um paciente que continua com a coleção dentro. O inverso também é verdadeiro e menos lembrado: quando a infecção deixou de estar contida no espaço e passou a caminhar pelo tecido em volta — celulite que avança na parede, febre, resposta sistêmica —, aí abrir não basta, porque não há coleção a esvaziar e sim tecido invadido.

O segundo mecanismo é o do plano. A parede abdominal não é um bloco: é pele, subcutâneo, aponeurose, músculo e peritônio, e a infecção se comporta de modo diferente em cada camada porque a resistência mecânica está toda numa só. Pele e subcutâneo não seguram a víscera; quem segura é a aponeurose. Por isso a mesma bactéria produz três doenças distintas conforme onde estiver: acima da fáscia, uma ferida que se abre no leito e cicatriza por segunda intenção; na fáscia e no músculo, uma infecção que ameaça a continência da parede; abaixo da fáscia, um abscesso de cavidade que nenhuma tesoura de enfermaria alcança. É esse fato anatômico — e não uma exigência burocrática — que faz a classificação em superficial, profunda e de órgão ou cavidade decidir quem opera, o que se prescreve e em que dia o paciente vai para casa.

O terceiro mecanismo é o da falha da sutura aponeurótica. Ele é mecânico antes de ser infeccioso. O fio não arrebenta quase nunca; o que cede é o tecido em volta do fio. Nos primeiros dias, a resistência da linha de sutura é inteiramente a resistência do ponto, porque o colágeno novo ainda não tem força de tração — e é justamente entre o quarto e o oitavo dia que a colagenase local está em pico e a cicatriz está no seu ponto mais fraco. De um lado, o material biológico enfraquecido; do outro, tudo o que aumenta a pressão intra-abdominal: tosse, vômito, esforço para evacuar, íleo com alças distendidas, obesidade, ascite. Quando a pressão vence a ancoragem, o fio corta o tecido e a aponeurose se separa. Desnutrição, hipoalbuminemia, anemia, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica e uso de corticoide entram por baixo, reduzindo a resistência que deveria estar sendo construída.

Aqui está o elo entre as duas metades deste capítulo: infecção da ferida é ela própria fator de risco para a falha da aponeurose. A coleção purulenta digere o tecido em torno do ponto, e a mesma ferida que hoje só precisava ser aberta pode, dois dias depois, ser a ferida que cede na fáscia. A vigilância que este capítulo ensina não termina no diagnóstico da infecção — ela continua no dia seguinte, procurando outra coisa.

O quarto mecanismo explica o líquido cor de água de carne. Quando a aponeurose se separa mas a pele ainda está unida pelos pontos, forma-se uma comunicação entre a cavidade peritoneal e o espaço subcutâneo. O líquido peritoneal, que é seroso e claro, passa a se acumular sob a pele misturado a pequena quantidade de sangue da separação, e aparece no curativo como um líquido rosado, translúcido, abundante e sem cheiro — nada parecido com pus. É a drenagem serossanguinolenta que precede a evisceração, e ela é o único sinal que aparece antes de a parede abrir. O interno que a interpreta como "o curativo molhou" e troca a gaze perde o único aviso que o corpo dá.

O quinto mecanismo é o da infecção necrosante, e ele é de outra ordem de velocidade. Aqui a bactéria não fica no espaço morto: ela produz toxinas e enzimas que destroem a fáscia superficial e trombosam os pequenos vasos que a atravessam. A consequência clínica é uma dissociação — o plano profundo já está morto enquanto a pele por cima ainda parece quase normal, porque a pele é irrigada por outro sistema e morre depois. A dor que o paciente sente vem do tecido profundo em destruição, e por isso ela é desproporcional ao que se vê; quando a pele finalmente escurece, faz bolha ou anestesia, o processo já se superficializou e o relógio já correu muito. Nenhum antimicrobiano perfunde tecido cujos vasos estão trombosados: por isso o tratamento é a remoção cirúrgica do tecido morto, e o antibiótico é acompanhamento, não solução.

As seis situações abaixo chegam até você com a mesma frase — "o curativo está sujo" — e exigem seis condutas diferentes. O que as separa não é a temperatura nem o resultado do hemograma: é o que se encontra quando a incisão é descoberta inteira, com luz, e palpada de ponta a ponta.

Antes delas, o que este capítulo não faz. A antibioticoprofilaxia cirúrgica e a classificação da ferida operatória quanto ao grau de contaminação — limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada — não são deste capítulo: são de "Sessenta minutos, e nem um dia a mais", nesta mesma apostila, que é o dono delas e cujo texto declara, na outra ponta, que o diagnóstico e o tratamento da infecção de sítio cirúrgico já instalada não são dele. As duas frases foram escritas para se encontrarem: aquele capítulo decide se há profilaxia e este decide o que fazer quando ela não bastou.

A investigação da febre no paciente internado sem foco definido — o inventário dos dispositivos, as duas hemoculturas de sítios distintos, a ordem em que se percorrem os quatro grandes sítios de infecção relacionada à assistência — é de "Febre no paciente internado", na apostila de Síndromes do Paciente Internado. Aqui o foco já está achado e é a ferida: este capítulo começa depois daquele fluxo, no momento em que o curativo sai. Quando a febre do seu paciente ainda não tem endereço, o capítulo a ler é o de lá, não este.

A escolha, o descalonamento e a duração do esquema antimicrobiano são de "O antibiótico que ninguém para", na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. O que este capítulo decide é anterior e mais importante: se há indicação de antimicrobiano.

A investigação deste capítulo tem uma peculiaridade que vale enunciar antes de qualquer lista: o exame que decide é o exame físico da ferida, e quase tudo o que se pede de exame complementar serve para outra coisa que não a decisão de abrir. É o inverso da maioria dos capítulos de enfermaria, e é a razão de tantos pacientes esperarem um resultado para uma conduta que já estava indicada.

A ordem das cinco seções é a das perguntas que se sucedem na manhã do senhor Cacílio.

Antes de abrir uma ferida, avalie a condição geral, a profundidade provável e a possibilidade de deiscência fascial ou infecção necrosante. Procedimentos exigem equipe habilitada e supervisão.

1. 1Avaliar sinais vitais, perfusão, dor e trajetória, além do dia pós-operatório. Complicações podem aparecer fora das janelas típicas.
2. 2Expor a incisão com técnica, descrever extensão, secreção, hiperemia e tecidos e comparar com registros anteriores.
3. 3Dor desproporcional, progressão rápida, bolhas, crepitação, necrose ou disfunção exigem avaliação cirúrgica urgente; não esperar todos esses sinais.
4. 4Saída serossanguinolenta abundante ou suspeita de falha fascial exige avaliação imediata. Na evisceração, proteger vísceras com cobertura estéril umedecida e chamar cirurgia, sem tentar redução às cegas.
5. 5Coleção superficial pode requerer abertura e drenagem por profissional habilitado, após avaliar planos e analgesia; o interno não deve explorar profundamente sozinho.
6. 6Durante o procedimento, qualquer dúvida sobre a aponeurose ou profundidade encerra a exploração à beira do leito e exige avaliação cirúrgica apropriada.
7. 7Antimicrobianos dependem de extensão, repercussão sistêmica, profundidade, hospedeiro e controle de foco. Cultura deve ter indicação e técnica adequadas, sem atrasar tratamento urgente.
8. 8Prescrever curativo e analgesia, manter cuidados gerais conforme segurança e definir quando reavaliar e quais mudanças exigem chamada imediata.

A edição citada da Nota Técnica 03/2026 aplica vigilância de 30 ou 90 dias conforme o procedimento também à infecção incisional superficial, diferentemente da redação de 2025. Ao comparar séries do hospital, registre a definição usada em cada período: mudança de critério pode alterar a contagem sem representar mudança da assistência.

As chamadas de rodapé do critério de órgão ou cavidade ficaram deslocadas na edição citada. Leia diretamente as notas sobre coleta asséptica e métodos não baseados em cultura, incluindo as restrições à coleta por swab. A numeração isolada não permite interpretar corretamente esse trecho.

O Quadro 36 repete a revascularização do miocárdio com a mesma lista de sítios. Considere-a uma única categoria ao consultar a relação de procedimentos. A duplicação e os erros tipográficos do quadro não criam indicações clínicas ou categorias adicionais de infecção.

Os documentos nacionais consultados classificam infecção do sítio cirúrgico, mas não oferecem nesse conteúdo um algoritmo de deiscência fascial. Separe as perguntas: infecção envolve critérios próprios, e falha mecânica exige avaliar profundidade, integridade da fáscia e exposição de vísceras. A classificação de vigilância não substitui essa avaliação cirúrgica.

A Nota Técnica citada apresenta datas distintas de elaboração e versão. Identifique a edição efetivamente consultada ao registrar critérios ou comparar períodos, pois o mesmo endereço pode disponibilizar revisão posterior. Neste capítulo, a referência é a versão de 2026 descrita nas fontes.

Na coorte de eviscerações, a tabela de indicação de tela soma 253 pacientes, enquanto a amostra declarada é de 252. O resultado de 164 casos corresponderia a 72,2% com denominador 227 ou 72,6% com 226. A diferença é pequena, mas limita a reprodução exata da estimativa.

Na tabela de procedimentos dessa série, os percentuais de intestino delgado e laparotomia exploradora não correspondem às contagens apresentadas. Com denominador 250, 40 casos equivalem a 16,0% e nove a 3,6%. Interprete a frequência desses procedimentos pelos números absolutos, sem reproduzir os percentuais discrepantes.

Algumas variáveis da coorte usam denominadores diferentes dos totais de casos com informação disponível. Por isso, pares de percentuais não somam 100%. Ao interpretar neoplasia, tabagismo, ascite, DPOC e caráter da operação, confira a contagem e a existência de dados ausentes, sem atribuir precisão maior à tabela.

O texto e as tabelas da coorte variam nos limites inclusivos dos escores para tela profilática, especialmente em 2,2 e 4,0, e algumas faixas se sobrepõem. Esses pontos impedem usar a tabela como indicação automática. A decisão do cirurgião deve considerar o risco global e a recomendação adotada.

A introdução do artigo apresenta incidência de evisceração entre 0,4% e 3,5%; o resumo destaca apenas o limite superior. Este capítulo mantém a faixa. Os 3,5% não devem ser interpretados como estimativa central para qualquer população cirúrgica.

As divergências da bula de cefazolina sobre dose por idade e duração são tratadas no capítulo de antibioticoprofilaxia. Não use essas linhas para prolongar automaticamente um esquema diante de alteração da ferida. Diferencie profilaxia, infecção estabelecida e deiscência mecânica; cada situação exige decisão própria.

Na clindamicina injetável, confira a dose por administração além do total diário. A bula citada limita a infusão única a 1.200 mg e desaconselha dose intramuscular acima de 600 mg. Dividir 2.700 mg/dia em duas tomadas produz 1.350 mg por dose, ultrapassando o primeiro limite. Verifique também concentração, diluição e velocidade.

A tabela de infusão da clindamicina mantém 30 mg/min: 300 mg em 10 minutos, 600 mg em 20, 900 mg em 30 e 1.200 mg em 40. Na coorte, as categorias de escore apresentadas totalizam 227 casos, e a distribuição de IMC soma 252. A obesidade corresponde a 23 dos 200 pacientes com informação disponível (11,5%). Esses denominadores distintos devem acompanhar cada percentual; um total válido em uma tabela não corrige outra.

A classificação da ferida por contaminação é desenvolvida no capítulo de profilaxia. Aqui, descreva os achados da avaliação: quantidade, aspecto e odor do exsudato, estado da pele, profundidade e sinais de falha fascial. A descrição objetiva orienta a reavaliação e a comunicação com o cirurgião.

No prontuário, prefira “drenagem serossanguinolenta” e registre volume, início e evolução. A expressão informal “água de carne” pode ajudar na comunicação, mas não substitui esses dados. Drenagem clara e abundante exige atenção à possibilidade de deiscência, conforme o contexto e o exame.

O que segue é a manhã do senhor Cacílio Jaguarão: 66 anos, 78 kg, 1,72 m, quinto dia de pós-operatório de sigmoidectomia por adenocarcinoma de sigmoide, laparotomia mediana, sem intercorrência intraoperatória e sem antimicrobiano em curso — a profilaxia foi encerrada ao fechamento, conforme o percurso do capítulo de antibioticoprofilaxia. Temperatura de 37,9 °C às cinco da manhã, dor com endereço no terço inferior da incisão, mancha amarelada no curativo.

São oito marcos e nenhum deles é um exame de sangue. O relógio deste capítulo se conta em minutos na primeira hora e em dias depois dela — a diferença entre um paciente que fica bem e um que fica doze dias a mais está quase toda nos primeiros noventa minutos.

1. 07h20 — antes de tocar no curativo

   Termine a anamnese antes de abrir qualquer coisa, porque a resposta muda o que você vai procurar. Três perguntas: a dor está pior, igual ou melhor do que ontem, e onde exatamente. Evacuou ou eliminou flatos, e quando. Tossiu, vomitou ou fez esforço nas últimas 24 horas — porque isso pertence à outra metade deste capítulo. Depois, os sinais vitais completos da folha, com a frequência respiratória contada e não estimada, e a curva térmica das últimas 48 horas, não só a última medida. Higienize as mãos antes de encostar no paciente; as precauções por via de transmissão são de As mãos que circulam entre os leitos, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática.

   Prescrição

   • Nenhuma alteração de prescrição ainda — a decisão vem depois do exame
   • Solicitar à enfermagem material para curativo: soro fisiológico 0,9% aquecido em frasco de 500 mL com ponteira de irrigação, pacote de curativo, gaze estéril, luva estéril e de procedimento, e uma pinça de ponta romba

2. 07h35 — o curativo sai, e a incisão inteira aparece

   Paciente deitado, luz sobre a ferida, curativo removido com luva de procedimento. A gaze aderiu no terço inferior: solta com soro fisiológico, não com tração. A incisão mediana tem 18 cm. Os dois terços superiores estão com bordas coaptadas e uma faixa fina de hiperemia que não passa de meio centímetro. O terço inferior tem 5 cm de hiperemia que se estende cerca de 1,5 cm para cada lado, calor local evidente à comparação com a pele a dez centímetros, endurecimento com centro amolecido e flutuação nítida entre dois dedos. Ao comprimir, sai secreção purulenta amarelada, moderada, sem odor fétido. O restante do abdome está flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, sem dor à descompressão. Descreva agora, mentalmente, pelos cinco eixos — porque em vinte minutos você vai escrever isso e a memória já terá suavizado.

   Prescrição

   • Manter o curativo aberto até a conclusão do procedimento
   • Não recolocar gaze sobre a coleção antes de decidir

3. 07h50 — abrir, e como se abre

   A suspeita é de coleção subcutânea, sem repercussão importante. Antes de abrir, comunicar ao responsável, avaliar profundidade e sinais de falha fascial e garantir analgesia, técnica e supervisão. A abertura e drenagem limitadas ao segmento comprometido podem ocorrer à beira do leito por profissional habilitado quando a avaliação sustenta esse plano. Não introduzir dedo ou instrumento profundamente para testar a integridade da aponeurose. No desfecho do caso, a avaliação supervisionada confirma coleção superficial e fáscia íntegra, permitindo cuidado local. Aspecto brilhante isolado não prova ausência de infecção profunda, e drenagem não encerra o acompanhamento. Dúvida sobre plano, saída de líquido serossanguinolento abundante, evisceração ou deterioração muda o local e a urgência do tratamento.

   Prescrição

   • Retirada dos pontos do terço inferior da incisão, cerca de 5 cm
   • Abertura e drenagem de coleção superficial por profissional habilitado, com analgesia, técnica asséptica e supervisão; interromper exploração se houver dúvida sobre profundidade ou fáscia.
   • Lavagem com soro fisiológico 0,9% morno em jato
   • Ferida deixada aberta para cicatrização por segunda intenção; curativo com gaze umedecida em soro fisiológico
   • Curativo a cada 24 horas e sempre que molhar, sujar ou soltar

4. 08h05 — o que se colhe, e o que não se colhe

   Decida cultura pela pergunta que o resultado pode responder, pelo hospedeiro e pela gravidade, não apenas por ter ou não escrito antibiótico. Quando indicada, prefira material representativo, como pus aspirado ou tecido, obtido com técnica adequada; swab superficial de pele ou secreção contaminada tem baixo valor. Obter amostras antes do antimicrobiano quando isso não atrasar tratamento necessário. Hemocultura se orienta por suspeita de infecção sistêmica, não por febre alta obrigatória. Hemograma e outros exames devem responder a uma necessidade clínica; não são pré-requisito para drenar nem rotina diária obrigatória após todo procedimento simples.

   Prescrição

   • Solicitar hemograma e exames adicionais conforme repercussão, comorbidades e dúvida clínica; evitar repetição automática sem pergunta definida.
   • Discutir cultura de material representativo conforme gravidade, recorrência, hospedeiro e possibilidade de mudar a conduta.
   • Hemoculturas se houver suspeita de infecção sistêmica; ausência de febre alta não a exclui.
   • Quando indicada cultura, priorizar pus aspirado ou tecido antes do antimicrobiano, sem atrasar terapia urgente; evitar swab superficial contaminado.

5. 08h15 — a prescrição, e a linha que não se escreve

   Neste caso a avaliação favorece infecção superficial localizada, adequadamente drenada, sem celulite progressiva, repercussão sistêmica ou condição do hospedeiro que mude o risco. A equipe pode conduzir com controle local e vigilância, sem antibiótico sistêmico automático. A extensão em centímetros não é critério isolado de decisão: progressão, profundidade, sinais sistêmicos, imunossupressão e resposta importam. Se o quadro mudar, reexaminar foco e necessidade de antibiótico. Manter analgesia para as trocas, nutrição, mobilização e profilaxia de tromboembolismo quando ainda indicada e sem contraindicação nova.

   Prescrição

   • Sem antimicrobiano sistêmico — registrar na evolução o motivo da não prescrição
   • Analgesia mantida, com dose de resgate prevista trinta minutos antes da troca de curativo
   • Dieta mantida conforme evolução do trânsito
   • Profilaxia de tromboembolismo venoso mantida sem alteração
   • Deambulação assistida três vezes ao dia
   • Comunicar imediatamente ao médico: febre acima de 38 °C, calafrio, aumento da área avermelhada, dor que aumenta, ou saída de líquido claro e abundante pelo curativo

6. 08h30 — a conversa, que é com duas pessoas

   Com o senhor Cacílio, a pergunta que ele vai fazer é se a ferida vai ser costurada de novo, e a resposta honesta é que não — que ela vai fechar de dentro para fora, que isso leva semanas e não dias, e que ele provavelmente vai para casa com o curativo. Com a enfermagem, o que precisa ser combinado é o que vale mais do que a prescrição: quem troca, com que frequência, e o que faz chamar o médico antes da próxima visita. E com o cirurgião, uma ligação de trinta segundos, porque a ferida é dele: o que você encontrou, o que fez, e que a aponeurose estava íntegra ao toque.

   Prescrição

   • Registrar em prontuário o conteúdo da conversa com o paciente sobre cicatrização por segunda intenção
   • Passagem verbal à enfermagem com os quatro gatilhos de chamada imediata
   • Comunicação ao cirurgião assistente, com o achado do fundo da ferida

7. 09h00 — o que se escreve, e por que a descrição vale mais que o diagnóstico

   A evolução deste dia tem de servir para uma coisa só: permitir que o plantonista de amanhã, que não viu esta ferida, decida se ela piorou. Diagnóstico sem descrição não permite isso — "infecção de ferida operatória" é uma frase que não se compara com nada. Escreva pelos cinco eixos, com números, e termine com o que você espera encontrar. Registre também, explicitamente, a decisão de não prescrever antimicrobiano e o motivo dela, porque decisão negativa não registrada é lida como esquecimento e alguém prescreve à noite. E registre a classificação em incisional superficial, com a data da cirurgia — porque a data da infecção, pela régua nacional, é a data do procedimento, e não a de hoje.

   Prescrição

   • Evolução com: extensão da hiperemia em centímetros, quantidade e característica do exsudato, aspecto do leito, aspecto dos bordos e da área periferida
   • Registro do achado do fundo da ferida: aponeurose contínua, sem deiscência ao toque
   • Registro da conduta: retirada de pontos em 5 cm, drenagem, lavagem, curativo aberto
   • Registro da decisão de não prescrever antimicrobiano, com o motivo
   • Classificação registrada: infecção de sítio cirúrgico incisional superficial; data da infecção é a data da cirurgia
   • Comunicação à comissão de controle de infecção do serviço conforme rotina local

8. Do 6º dia em diante — a vigilância que procura outra coisa

   A partir de amanhã, o exame da ferida continua, mas a pergunta muda. A primeira metade da pergunta é a esperada: a área de hiperemia diminuiu, o exsudato reduziu, o leito começou a granular? A segunda metade é a que quase ninguém faz e é a razão de este capítulo ter duas partes: esta ferida infectada agora tem risco aumentado de falhar na aponeurose, porque a coleção purulenta digeriu o tecido em volta dos pontos e porque o senhor Cacílio já tem o retrato de risco — homem, 66 anos, neoplasia, laparotomia mediana. Procure diariamente, no curativo, o líquido que não é pus: claro, rosado, abundante e sem odor. E procure, ao trocar, se as bordas do segmento aberto estão apenas separadas na pele ou se o fundo mudou de aspecto.

   Prescrição

   • Reavaliação diária da ferida com o curativo aberto e a incisão inteira à vista
   • Registro diário da extensão da hiperemia em centímetros, para permitir comparação
   • Reavaliar o fundo da ferida a cada troca: aponeurose contínua, ou não
   • Curva térmica e frequência cardíaca com atenção especial entre o 5º e o 12º dia
   • Hemograma e proteína C reativa em 48 a 72 h, ou antes se houver piora clínica

Sete parâmetros dizem se o que foi feito hoje funcionou, e seis deles se medem à beira do leito com o curativo aberto. Nenhum é a temperatura isolada.

Vale um aviso de calendário antes da tabela. A melhora de uma ferida aberta não é rápida nem espetacular: a hiperemia recua devagar, o exsudato passa de purulento a seroso ao longo de dias, e o leito leva quase uma semana para começar a granular de verdade. O que se procura na reavaliação de 24 horas não é cura — é direção. Ferida que está igual em 24 horas é aceitável; ferida que está pior não é.

Só três das sete conversas abaixo são com o paciente; as outras quatro são com quem cuida dele. Poucas decisões da enfermaria passam por tantas mãos quanto a de uma ferida operatória complicada — o interno abre, a enfermagem troca, o cirurgião responde pela parede, a família interpreta o que vê, e o plantonista da noite decide sobre um registro que não escreveu.

As três primeiras têm um problema comum: o paciente está sendo informado de que a coisa piorou, e a maneira de dizer isso decide se ele vai ou não avisar quando piorar de novo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Cacílio Jaguarão: 66 anos, 78 kg, quinto dia de pós-operatório de sigmoidectomia por adenocarcinoma de sigmoide, laparotomia mediana de 18 cm, profilaxia encerrada em 24 horas. Temperatura de 37,9 °C às cinco da manhã, dor que voltou ontem à noite no terço inferior da cicatriz, mancha amarelada do tamanho de uma moeda no curativo. O residente está no centro cirúrgico e volta ao meio-dia. São sete e vinte: você avalia, comunica os achados e organiza a conduta com supervisão, acionando outro responsável se houver urgência.

1. Primeiro: termine a história antes de abrir o curativo

   A dor está pior que ontem e tem endereço — isso já separa a fase inflamatória, que regride, do processo que avança. Ele eliminou flatos anteontem e evacuou ontem, o que afasta íleo e reduz muito a preocupação com o plano de baixo. Não tossiu, não vomitou, não fez esforço. Frequência cardíaca de 88, pressão arterial de 128 por 76, frequência respiratória de 16 contada, saturação de 96% em ar ambiente, sem confusão. A curva térmica mostra 37,9 hoje e nada acima de 37,4 nos quatro dias anteriores. Traduzindo: paciente estável, com um foco que apareceu, e nenhuma repercussão sistêmica.

2. Segundo: descubra a incisão inteira e percorra os cinco eixos

   Dois terços superiores coaptados, com faixa de hiperemia de meio centímetro que não mudou. Terço inferior com 5 cm de extensão comprometida, hiperemia de 1,5 cm para cada lado da linha, calor evidente à comparação, endurecimento com centro amolecido e flutuação nítida. À compressão sai exsudato purulento, moderado, amarelado, sem odor fétido. Leito ainda não visível. Bordos com maceração no segmento inferior. Área periferida íntegra. Isso é uma coleção subcutânea, e coleção tem uma resposta só.

3. Terceiro: classifique, e note que a classificação não é burocracia

   Pelos critérios da Nota Técnica 03/2026, há drenagem purulenta da incisão superficial com envolvimento de pele e subcutâneo — critério 1 do plano incisional superficial, fechado sem precisar de cultura, de imagem ou de febre. A data da infecção, pela mesma régua, é a data da cirurgia, não a de hoje. E vale saber o que essa classificação não aciona: sigmoidectomia não está entre os sete procedimentos de notificação nacional obrigatória em 2026, de modo que este caso não vai para nenhum denominador federal. Ele vai para a comissão de controle de infecção do serviço se ela vigiar por conta própria — e vai, obrigatoriamente, para o prontuário.

4. Quarto: abra, e olhe o fundo

   Após avaliar profundidade e analgesia, o profissional habilitado, com técnica asséptica, abre o segmento comprometido e drena cerca de 15 mL de pus; o interno auxilia sob supervisão. A avaliação local favorece acometimento subcutâneo, sem evidência de falha fascial. Não se faz exploração profunda cega ou teste vigoroso de resistência; dúvida sobre fáscia, extensão ou comunicação encerra a exploração à beira do leito e exige avaliação cirúrgica. Lavagem e curativo seguem o serviço. A hipótese superficial permanece sujeita à evolução e ao exame completo, pois aparência do fundo isolada não exclui foco profundo concomitante.

5. Quinto: a linha do antimicrobiano, que não se escreve

   Aplique a segunda pergunta, que é independente da primeira: a infecção está caminhando pelo tecido em volta ou repercutindo? A hiperemia é de 1,5 cm e não avança; não há linfangite; a temperatura é de 37,9 sem calafrio; a frequência cardíaca é de 88; não há disfunção. A resposta é não, e por isso não há indicação de antimicrobiano sistêmico. O controle do foco foi o tratamento. Sem indicação de antimicrobiano, também não há indicação de cultura — não existe decisão que o resultado mudaria. Hemograma e proteína C reativa hoje, mas como linha de base para a curva de amanhã.

6. Sexto: escreva de um jeito que amanhã possa comparar

   Evolução com os cinco eixos e com números: 5 cm de extensão comprometida, hiperemia de 1,5 cm para cada lado, exsudato purulento moderado amarelado, bordos macerados no terço inferior, área periferida íntegra, fundo com aponeurose contínua. A conduta: retirada de pontos em 5 cm, drenagem de cerca de 15 mL, lavagem, curativo aberto. E a decisão negativa com o motivo: não prescrito antimicrobiano sistêmico por ausência de celulite progressiva e de repercussão sistêmica, com reavaliação diária. Sem essa última frase, alguém prescreve à noite.

7. Sétimo: combine os gatilhos, e diga qual deles é o que mais importa

   Com a enfermagem, quatro gatilhos de chamada imediata: febre acima de 38 °C, calafrio, aumento da área avermelhada, e curativo encharcado de líquido claro e sem cheiro. Diga que o último é o mais importante e o que menos parece grave. Com o senhor Cacílio, a explicação de que a ferida vai fechar de dentro para fora ao longo de semanas. Com o cirurgião, uma ligação de trinta segundos com o achado do fundo.

8. Oitavo: a partir de amanhã, a pergunta muda

   O senhor Cacílio agora tem duas vigilâncias em paralelo. A primeira é a esperada: a hiperemia recua, o exsudato reduz, o leito começa a granular. A segunda é a que este capítulo insiste: ele é homem, tem 66 anos, tem neoplasia e fez laparotomia mediana — o retrato exato da coorte de eviscerações, cuja mediana entre a cirurgia e a ressutura foi de oito dias. Ele está no quinto. A infecção que acabou de ser drenada digeriu tecido em volta dos pontos da aponeurose. Do sexto ao décimo quarto dia, todo curativo é também uma busca por líquido claro e abundante — e o fundo da ferida se reexamina a cada troca.

Agora é dona Marfisa Lajedo, 74 anos, 54 kg, 1,58 m. Sétimo dia de pós-operatório de laparotomia mediana por obstrução intestinal por brida, com enterólise e sem ressecção. Tabagista de longa data, com doença pulmonar obstrutiva crônica e tosse produtiva diária, hemoglobina de 9,8 g/dL na véspera da cirurgia, albumina não dosada. Vinha bem: dieta líquida desde ontem, andando pelo corredor. Às seis da manhã a técnica de enfermagem chama você porque o curativo, trocado às vinte e duas horas de ontem, está encharcado. O líquido é rosado, translúcido, sem cheiro, e escorreu pela lateral do abdome molhando o lençol. Dona Marfisa diz que "estourou alguma coisa" quando ela tossiu, de madrugada, e que desde então sente a barriga "solta". A pele da incisão está íntegra, com todos os pontos no lugar; não há hiperemia, não há calor local e a palpação não dói mais que ontem. Frequência cardíaca de 96, pressão arterial de 118 por 70, temperatura de 36,8.

1. Primeiro: nomeie o líquido antes de qualquer outra coisa

   A pergunta correta não é quanto molhou, é o que é. Purulento, ou claro? Aqui é claro, rosado, translúcido, abundante e sem odor — drenagem serossanguinolenta, o que a enfermaria brasileira chama de cor de água de carne. Isso não é infecção de ferida e não tem nada a ver com a hiperemia, que não existe neste caso. É líquido peritoneal chegando ao subcutâneo por uma aponeurose que já se separou.

2. Segundo: some os fatores, e note que eles estavam todos lá desde o começo

   Setenta e quatro anos, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica com tosse produtiva diária, anemia com hemoglobina de 9,8, provável desnutrição com albumina que ninguém dosou, laparotomia mediana de urgência. É o retrato do paciente da coorte brasileira de eviscerações quase item por item — e o sétimo dia está dentro da janela em que aquela série concentrou os casos, cuja mediana foi de oito dias. A tosse da madrugada foi o gatilho mecânico, não a causa.

3. Terceiro: decida o que a pele muda, e o que ela não muda

   A pele está íntegra e com os pontos no lugar. Isso muda o nome — é deiscência contida, ou eventração, e não evisceração — e muda a urgência de minutos para horas. Não muda o destino: a camada que dá continência à parede se separou, e pele não tem resistência de tração. O que hoje está contido pela pele pode não estar amanhã, sobretudo numa paciente que tosse todo dia.

4. Quarto: o que se faz na enfermaria, na ordem, sem esperar autorização

   Decúbito dorsal com os joelhos ligeiramente fletidos para relaxar a parede. Jejum absoluto — a dieta líquida de ontem é suspensa agora. Acesso venoso calibroso e hidratação. Analgesia. Sonda nasogástrica se houver distensão ou vômito. Curativo com compressas estéreis umedecidas em soro fisiológico, sem compressão e sem esparadrapo tracionando a pele. Nada de deambulação, nada de sentar, nada de esforço. E controle da tosse, que é o que continua puxando a parede.

5. Quinto: quem se aciona, e nesta ordem

   O cirurgião assistente, com a informação completa e curta: sétimo dia de laparotomia mediana, drenagem serossanguinolenta abundante iniciada após episódio de tosse, pele íntegra com pontos no lugar, paciente estável. A anestesia, para a avaliação pré-anestésica. O centro cirúrgico, para a vaga. A família, antes de a paciente sair do leito. E os exames que a sala vai querer, incluindo a amostra para reserva de sangue.

6. Sexto: o que não se faz, e por quê

   Não se explora a ferida na enfermaria para "ver se abriu mesmo": abrir a pele transforma uma deiscência contida em evisceração dentro da enfermaria. Não se pede tomografia quando o quadro é este — o diagnóstico é clínico e o exame só atrasa. Não se prescreve antimicrobiano por causa do líquido, porque não há infecção: a decisão sobre antimicrobiano é da sala, conforme o achado. E não se troca o curativo de hora em hora reforçando gaze por cima, o que já foi o erro que atrasou o diagnóstico até as seis da manhã.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   No caso de Cacílio, apresente a hipótese e seus limites antes de propor a drenagem, e combine quais achados mudariam a conduta.

8. Questão integrativa 1

   O quinto dia confirma que toda secreção é infecção superficial?

9. Questão integrativa 2

   O interno deve introduzir o dedo profundamente para testar a fáscia?

10. Questão integrativa 3

    É preciso esperar bolhas e crepitação para suspeitar de infecção necrosante?

11. Questão integrativa 4

    Drenagem encerra a conduta da infecção superficial?

12. Questão integrativa 5

    Antibiótico depende apenas de vermelhidão além de dois centímetros?

13. Questão integrativa 6

    Como agir diante de evisceração?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.