Sessenta minutos, e nem um dia a mais

São sete e dez da noite de uma segunda-feira, e a enfermaria de cirurgia geral tem dezoito leitos com dezessete ocupados. Você é o interno da tarde e já devia ter ido embora, mas ficou para escrever as prescrições dos três pacientes que operam amanhã. Duas saíram rápido. A terceira está aberta na sua frente há oito minutos, e o que trava é uma linha só.

O leito 12 é do senhor Adelmo Jucá, 61 anos, 104 quilos, 1,74 metro, motorista de caminhão-tanque aposentado por invalidez depois de uma hérnia de disco. Está internado desde a manhã para colecistectomia videolaparoscópica eletiva, marcada para amanhã em segundo tempo — o que na prática significa entre nove e onze da manhã, dependendo de quanto demorar a cirurgia da frente. Tem diabetes tipo 2 em uso de metformina, hipertensão, e uma colelitíase que já lhe rendeu três idas ao pronto-socorro em oito meses.

A prescrição tem doze itens e você sabe onze. O que falta é a linha do antibiótico. O residente passou pelo posto há vinte minutos, olhou a folha por cima do seu ombro e disse quatro palavras: "põe a cefazolina aí". Depois foi para o centro cirúrgico e não voltou.

Quatro palavras que não respondem nada. Cefazolina em que dose, num homem de 104 quilos? A que horas, se a cirurgia é "em segundo tempo" e ninguém sabe a hora da incisão? Por quantos dias? E — a pergunta que o interno raramente faz porque parece boba demais — por que cefazolina, e por que neste paciente e não em outro?

A última pergunta é a que abre este capítulo, e a resposta é desconfortável: quem decide não é o paciente: é a ferida. E a ferida do senhor Adelmo ainda não existe. Ela vai existir amanhã, entre nove e onze, e vai ser classificada por quem estiver segurando a pinça, não por você hoje à noite com a pasta aberta.

Você vai prescrever, mesmo assim. Tem de prescrever: a dose precisa estar disponível na sala antes de a incisão acontecer, e ninguém prepara antimicrobiano no meio de uma indução anestésica. O que se faz aqui é uma aposta calculada sobre uma classificação que ainda não foi feita — e a arte deste capítulo é fazer essa aposta direito, deixando escrito o que muda se a aposta estiver errada.

Há uma segunda coisa que trava a linha, e ela não é técnica. Amanhã à tarde, com o senhor Adelmo já no leito e a vesícula num pote de formol, alguém vai perguntar se "mantém o antibiótico". A resposta certa é quase sempre não, e quase nunca é a que sai. Este capítulo termina exatamente aí — no momento em que ninguém para —, porque é lá que o erro mora.

Vale reparar em quem está envolvido nessa linha de doze caracteres. Você a escreve; a farmácia a dispensa; a técnica de enfermagem decide a que horas subir; o anestesista infunde; o cirurgião determina, dentro da sala, a classe da ferida que justifica ou não a continuidade; e um residente diferente do de hoje decide amanhã se para. Seis pessoas, cinco delas fora do seu alcance. A profilaxia cirúrgica é, por unidade de tempo, a decisão clínica com mais mãos envolvidas de todo o hospital — e por isso a parte que falha quase nunca é a escolha da droga.

A cena de amanhã tem quatro relógios diferentes correndo ao mesmo tempo: o da hora da incisão, o da duração da cirurgia, o do sangramento, e o do fim. Nenhum dos quatro está na cabeça de uma pessoa só. Se você não escrever os quatro, ninguém escreve.

A infecção de sítio cirúrgico é a complicação mais comum do ato cirúrgico. O caderno 4 da Anvisa dimensiona o problema em três números que vale carregar: elas ocorrem em cerca de 3% a 20% dos procedimentos realizados; no Brasil aparecem em terceiro lugar entre o conjunto das infecções relacionadas à assistência, encontradas em aproximadamente 14% a 16% dos pacientes hospitalizados; e prolongam a internação, em média, de sete a onze dias.

O número que muda a maneira de encarar o assunto é outro, e está na mesma página: até 60% delas são passíveis de prevenção com as medidas já conhecidas. Isso significa que a maior parte da diferença entre um serviço com taxa baixa e um com taxa alta não está na sorte nem no perfil dos pacientes — está em coisas que se fazem ou não se fazem, e várias delas passam pela linha que você está escrevendo hoje à noite.

A escala do denominador ajuda a entender por que uma linha de prescrição vira política pública. O mesmo caderno estima entre 187 e 281 milhões de cirurgias de grande porte por ano no mundo, o equivalente a uma cirurgia para cada 25 seres humanos. Complicações variam entre 3% e 16%, e os óbitos podem alcançar entre 5% e 10% em países em desenvolvimento.

O Brasil tem uma meta nacional explícita para infecção de sítio cirúrgico, e ela é mais estreita do que se imagina. O programa nacional em curso, o PNPCIRAS 2026-2030, traz na Meta 12 o compromisso de, até 2030, reduzir para 4% ou menos a taxa nacional de infecção de sítio cirúrgico relacionada às cirurgias cardíacas para revascularização do miocárdio. É a única meta de resultado do programa para sítio cirúrgico, e ela cobre uma cirurgia só.

Isso não é descuido: é como a vigilância nacional está montada. A notificação obrigatória de infecção de sítio cirúrgico, segundo a Nota Técnica 03/2026, alcança sete procedimentos — cesariana, implante de prótese mamária, artroplastia primária de quadril, artroplastia primária de joelho, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e cirurgia de catarata. A colecistectomia do senhor Adelmo não entra em nenhuma estatística nacional. A colectomia do leito ao lado também não.

Guarde a consequência prática, porque ela é contraintuitiva: a esmagadora maioria das cirurgias do país não é vigiada nacionalmente, e a qualidade da profilaxia nelas depende inteiramente do protocolo da casa e de quem prescreve. Não há painel que cobre. O que existe é uma Meta 7, no mesmo programa, que exige apenas que o hospital tenha um protocolo de prevenção de infecção de sítio cirúrgico implantado — não que ele seja seguido caso a caso.

Há um detalhe de linguagem que diz muito sobre onde a profilaxia mora no arranjo brasileiro. O PNPCIRAS 2026-2030 tem 83 páginas e nenhuma ocorrência da palavra "profilaxia". O programa que fixa as metas de infecção cirúrgica até 2030 encaminha tudo que é uso de antimicrobiano para outro documento: os Programas de Gerenciamento de Antimicrobianos, regidos pela diretriz nacional da própria Anvisa.

E essa diretriz é clara sobre a prioridade. Ao listar o que o protocolo institucional precisa cobrir, ela manda estabelecer droga, dose e duração para, "no mínimo, antibioticoprofilaxia cirúrgica" — antes das infecções comunitárias, antes das infecções relacionadas à assistência. A profilaxia cirúrgica é o primeiro item obrigatório de todo programa de uso racional de antimicrobianos do país.

A razão é aritmética. Profilaxia cirúrgica é o antimicrobiano prescrito mais vezes num hospital geral, para o maior número de pessoas, com a menor supervisão infectológica e a maior taxa de prolongamento indevido. Cada dia a mais que você deixa correr num paciente é multiplicado pelo número de cirurgias da casa. O caderno 4 da Anvisa fixa o teto em 24 horas com uma frase de nove palavras, e o Anexo V do mesmo caderno o ultrapassa em 23 linhas — a conta está no bloco de critérios.

Vale ter uma referência externa para não achar que o problema é só brasileiro. O mesmo caderno registra que, nos Estados Unidos, estima-se a ocorrência de 150 mil a 300 mil infecções de sítio cirúrgico por ano, responsáveis por 8.205 óbitos anuais, e que a infecção de sítio cirúrgico é apontada ali como a infecção relacionada à assistência mais comum e de maior custo. O custo assistencial estimado do tratamento chega a 1,6 bilhão de dólares por ano. O problema é da cirurgia, não de um sistema de saúde em particular.

Duas consequências disso aparecem em decisões que o interno toma sem perceber que são decisões. A primeira é que a profilaxia bem-feita não compete com as outras medidas: ela é uma das dez recomendações básicas do caderno 4, ao lado da tricotomia sem lâmina, do controle glicêmico, da normotermia, do preparo alcoólico da pele, da lista de verificação, do uso de protetores plásticos de ferida em cirurgias do trato gastrointestinal e biliar, da vigilância ativa e da educação do paciente. Quem faz a profilaxia impecável e deixa o paciente hipotérmico não compensou nada.

A segunda é que quatro abordagens estão listadas no mesmo capítulo como explicitamente não recomendadas, e três delas seguem sendo praticadas: utilizar vancomicina como droga profilática de rotina, postergar a cirurgia para prover nutrição parenteral, usar suturas impregnadas com antissépticos de rotina e usar curativos impregnados com antissépticos de rotina. A primeira é a que este capítulo encontra mais vezes, e ela quase nunca é uma decisão: é a consequência de um rótulo de alergia que ninguém apurou.

Uma última nota de escala, porque ela reaparece na conversa com a família. Quando a profilaxia é feita direito, ela é uma dose. Uma. O paciente entra no centro cirúrgico com o antimicrobiano circulando, sai sem ele, e vai para casa sem receita de antibiótico. Para um paciente que já foi ao pronto-socorro três vezes e recebeu antibiótico em duas delas, isso soa como descuido. Explicar por que não é vai custar dois minutos de conversa e evita a compra na farmácia.

A pergunta que organiza toda a farmacologia da profilaxia cirúrgica é curta: contra o quê, exatamente, ela protege? Não contra a bactéria do hospital, não contra o ar da sala, não contra a mão de quem opera — contra a que já está no paciente. O caderno 4 da Anvisa diz isso na segunda recomendação do item de profilaxia: determinar a microbiota provável, "uma vez que as infecções pós-operatórias são causadas geralmente pela microbiota do paciente".

Daí sai a primeira consequência, e ela decide a escolha da droga sem que ninguém precise pensar em antibiograma. A microbiota provável depende do que a incisão atravessa. Pele íntegra devolve cocos Gram-positivos, e por isso a cefazolina cobre 90% das cirurgias do Anexo V. Uma incisão que abre trato digestório baixo devolve enterobactérias e anaeróbios, e por isso as linhas de cólon e de trauma abdominal saem da cefazolina para a cefoxitina. A escolha da droga é geografia, não microbiologia individual.

A segunda consequência é temporal, e é o coração deste capítulo. A contaminação da ferida não acontece ao longo do pós-operatório: acontece enquanto a ferida está aberta, com pico no momento da incisão e durante a manipulação. O que a profilaxia precisa garantir é concentração tecidual acima da concentração inibitória do provável agente no instante em que a lâmina entra, e mantê-la enquanto os planos estiverem abertos. Isso muda tudo sobre a hora: um antimicrobiano intravenoso leva tempo para sair do plasma e chegar ao interstício da parede abdominal, de modo que a dose que entra depois da incisão tem o seu pico quando a contaminação já ocorreu, e a que entra cedo demais já está caindo quando a lâmina entra. A janela existe porque a curva de concentração tem subida e descida, e não porque alguém escolheu um número redondo.

A meia-vida explica a descida e explica o repique. A bula da cefazolina registra meia-vida sérica de aproximadamente 1,8 hora após administração intravenosa. O caderno 4 da Anvisa transforma isso numa regra que se aplica a qualquer droga, sem precisar de tabela: em cirurgias longas, repetir o antimicrobiano após um intervalo igual a duas vezes a meia-vida, contado a partir da infusão da primeira dose. Para a cefazolina, duas meias-vidas são 3,6 horas — e o Anexo V arredonda para 4 em 4 horas.

Há um segundo gatilho de repique, e ele não tem relógio: o sangramento. Sangue perdido é volume de distribuição perdido com droga dentro. Quando a perda é grande, a concentração tecidual cai antes do tempo previsto, e o intervalo calculado pela meia-vida deixa de valer. Na prática, sangramento importante e reposição volêmica vigorosa são indicação de repique independentemente de quanto tempo passou — a conta de meia-vida pressupõe um compartimento que não está sendo esvaziado.

O peso entra pela mesma porta. A dose de indução tem de encher um compartimento, e o compartimento de um homem de 104 quilos é maior que o de uma mulher de 52. O caderno 4 lista o ajuste de dose no obeso entre as dez recomendações básicas e o repete na seção de fatores de risco. O Anexo V opera esse ajuste de modo explícito na cirurgia bariátrica, onde a dose de indução da cefazolina sobe de 2 g para 3 g.

Falta a pergunta que ninguém faz: por que continuar não funciona? Porque, depois de a ferida ser fechada, não há mais inóculo novo entrando. A contaminação que houve, houve; a que não houve, não vai haver por uma incisão que já está suturada. A partir do fechamento, cada dose adicional não previne nada e faz três coisas: seleciona flora resistente no paciente e na unidade, expõe a toxicidade da droga, e consome um dia de terapia que a diretriz de gerenciamento conta como dia inteiro mesmo que a dose seja única.

É por isso que profilaxia e tratamento são categorias diferentes, e não graus da mesma coisa. Profilaxia tem data de término escrita antes de começar; tratamento tem data de término que depende da resposta do paciente. O caderno 4 formaliza a fronteira numa frase que vale decorar: se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano passa a ter cunho terapêutico, deve ser reformulado de acordo com a infecção encontrada e estendido até quando clinicamente indicado.

O pedido que chega até você é sempre a mesma frase — "faz a prescrição de amanhã" — e a linha do antimicrobiano é diferente em cada uma das situações abaixo. O que as separa não é a gravidade do paciente nem o porte do procedimento: é a classificação da ferida operatória, que o Anexo VII do caderno 4 da Anvisa organiza em quatro classes segundo o grau de contaminação.

Vale dizer de saída o que essa classificação é e o que ela não é. Ela descreve o que a incisão atravessa e o que aconteceu durante o ato. Por isso é uma classificação do intraoperatório: só quem esteve na sala sabe se a víscera foi aberta, se houve extravasamento, se a técnica asséptica foi quebrada. O que se faz na véspera é prever a classe. A previsão erra com frequência suficiente para que a prescrição tenha de dizer o que muda quando ela erra.

Seis situações, seis linhas diferentes. A primeira e a última são as que mais confundem o interno.

Este é um capítulo de prescrição, não de diagnóstico, e por isso a investigação não pede exames — pede dados. São seis, todos disponíveis na véspera, e cada um decide uma parte diferente da linha. Um dado que falta não atrasa a cirurgia: produz uma prescrição errada que ninguém percebe.

A avaliação clínica pré-operatória, o cálculo de risco cirúrgico e a decisão de adiar são do capítulo de avaliação pré-operatória, nesta mesma apostila. O que segue pressupõe que essa avaliação foi feita e colhe dela apenas os campos que a antibioticoprofilaxia consome.

A profilaxia atua no período de inoculação cirúrgica. Decida indicação, agente, dose, momento, redose e término; infecção estabelecida exige outra avaliação e plano terapêutico.

1. 1Avaliar procedimento, implante, flora esperada e riscos do paciente. Classe da ferida ajuda, mas não decide sozinha toda indicação.
2. 2Conferir alergia pela reação real, risco microbiológico e protocolo; escolher espectro apropriado sem substituir raciocínio por tabela isolada.
3. 3Para cefazolina no adulto, usar em geral 2 g e 3 g quando peso ≥120 kg segundo ASHP; o ajuste não se restringe à cirurgia bariátrica.
4. 4Administrar na janela antes da incisão, em geral até 60 minutos, com tempo maior para infusão de alguns agentes. A indução só serve como marco se respeitar essa janela.
5. 5Redosar cefazolina em geral após quatro horas com a mesma dose adequada ao peso, ou antes quando perdas importantes justificarem; conferir função renal e protocolo.
6. 6Registrar achados e contaminação reais. Conversão para cirurgia aberta ou colangiografia não mudam, por si, a classe da ferida nem obrigam prolongamento.
7. 7Na profilaxia habitual, encerrar no fechamento conforme a recomendação SHEA atualizada. Derramamento biliar isolado não cria automaticamente tratamento; se houver infecção, definir indicação, espectro e duração próprios.
8. 8Documentar doses efetivamente administradas, horários, redoses e término e conferir com a equipe; dreno, sonda ou cateter não justificam prolongar profilaxia.

A redose considera meia-vida, duração da cirurgia e perda sanguínea. Para cefazolina, a meia-vida intravenosa de 1,8 hora descrita na bula é compatível com o intervalo aproximado de 4 horas. A dose de redose deve seguir o percurso principal, que já a ajusta ao peso, e não a linha antiga de 1 g do anexo.

Na linha pediátrica de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, cefuroxima 50 mg/kg em uma criança de 30 kg corresponde a 1.500 mg, igual à indução adulta de 1,5 g apresentada no anexo. Esse cálculo exemplifica a necessidade de conferir dose por peso e limite da recomendação utilizada.

As linhas de redose de cefuroxima do anexo usam doses e intervalos diferentes para adultos e crianças. Em 30 kg, 50 mg/kg corresponde a 1.500 mg por dose, acima dos 750 mg da linha adulta. Não extrapole entre populações; confirme o esquema pediátrico com a equipe responsável.

O caderno 4 recomenda limitar a profilaxia, mas seu anexo reúne várias linhas com duração superior a 24 horas. Entre elas há situações rotuladas como tratamento e outras apresentadas como profilaxia. O percurso principal deste capítulo define término ao fechamento; qualquer continuação exige indicação própria, documentada e reavaliada.

Uma tabela por tipo de cirurgia pode reunir profilaxia e tratamento de situações contaminadas ou infectadas. Identifique a finalidade da prescrição antes de copiar o prazo. Dreno, conversão da técnica ou extravasamento não justificam automaticamente prolongar a profilaxia do percurso; infecção estabelecida exige plano terapêutico separado.

As fontes descrevem a janela pré-incisão com redações distintas: até 60 minutos, de 0 a 60 minutos e, na bula da cefazolina, de 30 a 60 minutos. O objetivo prático é coordenar a administração para haver concentração adequada no momento da incisão. Registre o horário e confirme a administração na checagem.

O caderno distingue um limiar de definição de hipotermia, abaixo de 35 °C, de uma meta térmica acima de 35,5 °C. Não confunda ausência da definição com alcance da meta. Registre a temperatura e mantenha a estratégia de aquecimento prevista pela equipe durante o procedimento.

As faixas de infecção apresentadas para feridas limpas (1%–5%), limpas-contaminadas (3%–11%) e contaminadas (10%–17%) se sobrepõem. Elas ilustram diferenças de risco entre populações. A classificação da ferida depende das condições operatórias, não da taxa de infecção observada posteriormente.

Use as quatro classes de contaminação do Anexo VII. A descrição abreviada com três classes no trecho de curativos omite a potencialmente contaminada e não deve substituir a classificação completa. Registre o achado operatório que fundamenta a classe escolhida.

Vancomicina 1 g fixo equivale a 15 mg/kg apenas em aproximadamente 66,7 kg. Acima ou abaixo desse peso, os regimes deixam de coincidir. Quando houver indicação desse agente, confira o cálculo por peso e o esquema adotado pela equipe, sem assumir equivalência com a dose fixa do anexo.

Gentamicina 240 mg corresponde à faixa de 3–5 mg/kg apenas entre 48 e 80 kg. Portanto, a dose fixa e a faixa por peso do anexo não são intercambiáveis para todos. Confira peso, indicação e condições do paciente antes de aplicar o esquema apresentado.

A linha antiga de profilaxia de endocardite em procedimentos urológicos traz rodapé que contesta a própria indicação. Não a interprete como prescrição atual autônoma. Diferencie prevenção de infecção do sítio cirúrgico e profilaxia de endocardite, que exige avaliação específica em seu capítulo.

A linha citada de ampicilina apresenta uma via oral discrepante do restante do esquema parenteral. A inconsistência precisa ser esclarecida antes de qualquer uso. Confira indicação, formulação, via e horário na prescrição, em vez de reproduzir uma linha isolada.

A bula de cefazolina citada traz orientações diferentes sobre duração: interrupção usual em 24 horas e manutenção de 3–5 dias em algumas operações. Essas linhas antigas não substituem o término ao fechamento adotado no percurso. Se houver indicação de tratamento, registre-a separadamente da profilaxia.

A bula citada apresenta limite por idade acima de 75 anos que conflita com esquemas perioperatórios do anexo. Não combine automaticamente a dose de uma seção e o intervalo de outra. A equipe deve conferir finalidade, função renal e regime específico antes de prescrever.

No trecho de eficácia da bula, 16% aparece como taxa de infecção em um grupo e como redução de risco em outro estudo. São medidas distintas, apesar do mesmo número. Na comparação apresentada, 14/182 corresponde a 7,7% e 32/200 a 16,0%; mantenha seus denominadores ao interpretar os resultados.

Na Nota Técnica 03/2026 citada, algumas chamadas de rodapé do critério de órgão ou cavidade estão deslocadas. Leia o conteúdo das notas sobre coleta asséptica e métodos não baseados em cultura, sem depender apenas da numeração. Os critérios superficiais e profundos apresentam as chamadas correspondentes.

Para os critérios de sítio específico de órgão ou cavidade, a remissão útil na edição citada está nos quadros 39–55. A referência adicional ao Quadro 35 aponta para o próprio quadro geral. Confira o título do destino antes de interpretar a remissão.

Na edição citada da Nota Técnica 03/2026, o período de vigilância de 30 ou 90 dias é vinculado ao procedimento e aparece nas três categorias de infecção do sítio cirúrgico. Use a lista correspondente à operação e não deduza o prazo apenas da profundidade da infecção.

Os volumes finais de reconstituição da cefazolina citados produzem concentrações diferentes: 1 g em 10,6 mL resulta em aproximadamente 94 mg/mL; em 3,2 mL, 312,5 mg/mL. Calcule o volume pela preparação efetivamente utilizada e confira a via indicada para ela.

A Rename não funciona como inventário da farmácia hospitalar. Ausência de um antimicrobiano no elenco citado não demonstra indisponibilidade no SUS ou no serviço. Para executar o esquema, confirme padronização, apresentação e estoque com a farmácia e a comissão responsável do hospital.

O caderno apresenta rastreamento de portadores nasais de S. aureus sensível e resistente à oxacilina, mas varia a redação sobre quem deve receber descolonização. Identifique a população, o procedimento e o protocolo adotado pelo serviço antes de aplicar a medida. Rastreamento e tratamento precisam formar um plano coerente.

A descolonização nasal depende da disponibilidade local do medicamento indicado. A ausência de mupirocina no elenco citado não comprova falta no hospital. Confirme sua obtenção e a apresentação de clorexidina prevista para o banho antes de orientar o preparo ao paciente.

Preparo intestinal, tricotomia e aquecimento aparecem aqui como medidas associadas à prevenção de infecção. A decisão sobre preparo de cólon e descontaminação oral pertence ao planejamento cirúrgico e depende dos agentes disponíveis. Quando necessária, a tricotomia segue a orientação de não usar lâmina. Técnica e manejo térmico são desenvolvidos nos percursos correspondentes.

O relógio deste capítulo tem quatro ponteiros e nenhum deles é o calendário. O que segue é o senhor Adelmo Jucá: 61 anos, 104 kg, 1,74 m, índice de massa corporal de 34,4, diabetes tipo 2 em uso de metformina, hipertensão, colecistectomia videolaparoscópica eletiva marcada para o dia seguinte em segundo tempo. Sem alergia declarada e sem uso de antimicrobiano nos últimos três meses.

Cada marco traz o que se faz, por quê, e o que se escreve. Note que a prescrição do antimicrobiano tem três linhas e não uma — a dose, o repique e o término —, e que a terceira é a que o interno esquece e a que decide o resultado.

1. Véspera, 19h10 — a prescrição, com a hora amarrada ao evento e não ao mapa

   A classe prevista é limpa-contaminada: a via biliar é colonizável e a vesícula será manipulada dentro da cavidade. O procedimento está nominado na tabela de cirurgia gastrointestinal do Anexo V, na linha da colecistectomia laparoscópica, que separa baixo risco de alto risco. Nenhum dos oito gatilhos de alto risco é conhecido hoje, e cinco deles só se conhecem dentro da sala. O senhor Adelmo, porém, tem dois marcadores que a mesma tabela usa em outras linhas — diabetes e índice de massa corporal acima de 30 —, e é isso que resolve a dúvida a favor de prescrever. A dose vai amarrada ao evento: na indução anestésica, e não às sete da manhã. Peso aferido na balança da enfermaria, não referido.

   Prescrição

   • Cefazolina 2 g por via intravenosa, dose única, na indução anestésica (0 a 60 minutos antes da incisão) — dispensar e enviar com o paciente ao centro cirúrgico; não administrar na enfermaria
   • Cefazolina 2 g IV disponível para redose após 4 horas desde a administração inicial neste adulto de 104 kg; antecipar quando perdas importantes justificarem, conforme protocolo e função renal. Para peso ≥120 kg, o esquema ASHP utiliza 3 g.
   • Encerrar profilaxia ao fechamento, conforme o percurso SHEA adotado. Extravasamento biliar, conversão, colangiografia ou dreno não autorizam automaticamente prolongar. Se houver infecção suspeita ou estabelecida, registrar e prescrever tratamento específico.
   • Peso aferido: 104 kg. Sem alergia a betalactâmico declarada

2. Véspera, 19h30 — a conversa de dois minutos que evita a compra na farmácia

   Ainda na véspera, antes de o paciente dormir, explique o que vai acontecer com o antibiótico. Ele já recebeu antibiótico em duas das três idas ao pronto-socorro por cólica biliar, e a experiência dele diz que antibiótico é uma caixa que se toma por sete dias. Se essa conversa não acontece agora, ela acontece na alta, com a família convencida de que faltou alguma coisa. O conteúdo é curto: uma dose antes da cirurgia, talvez uma repetição durante, e nada depois; e a razão é que a proteção serve para o momento do corte, não para os dias seguintes.

   Prescrição

   • Registrar em evolução: paciente e acompanhante orientados sobre profilaxia em dose única e sobre alta sem antimicrobiano

3. Dia da cirurgia, 6h40 — a hora em que a maior parte da profilaxia se perde

   A técnica de enfermagem passa com o carrinho da manhã e pergunta se pode subir a cefazolina. Esta é a pergunta mais importante do dia inteiro e parece administrativa. A resposta é não. O mapa diz segundo tempo, e a cirurgia da frente é uma gastrectomia que começou às sete. A incisão do senhor Adelmo não vai acontecer antes das dez. Uma dose administrada agora estaria mais de três horas e meia à frente da incisão, quase duas meias-vidas de queda: o paciente teria recebido antibiótico e não teria recebido profilaxia. A dose desce com ele e é infundida na sala.

   Prescrição

   • Reforçar na passagem de plantão e no aprazamento: dose não administrada na enfermaria; segue com o paciente para o centro cirúrgico
   • Abrir no prontuário, em local visível, o campo para registro da hora real da infusão

4. Centro cirúrgico, 10h05 — a dose entra, e a hora vira dado

   Paciente na sala, monitorizado, anestesista posicionando o acesso. A cefazolina 2 g é infundida na indução, e o horário exato é anotado: 10h05. Essa anotação não é burocracia — é o dado de entrada de todos os repiques que virão. Um instante depois, na pausa antes da incisão, a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica pergunta em voz alta se o antimicrobiano profilático foi administrado nos últimos 60 minutos. A resposta é sim, e só é possível porque alguém escreveu a hora. A lista e as suas três fases são do capítulo de avaliação pré-operatória, nesta mesma apostila; aqui ela é o momento em que a sua prescrição é auditada por outra pessoa.

   Prescrição

   • Registrar hora da infusão da dose de indução: 10h05
   • Incisão às 10h18 — intervalo de 13 minutos, dentro da janela

5. Intraoperatório, 12h50 — extravasamento, controle local e reavaliação da contaminação

   Às 12h50 a vesícula se rompe, há saída de bile e cálculos e a equipe aspira, remove os cálculos, lava e converte para cirurgia aberta. Registrar achados e medidas tomadas; a classe da ferida depende da contaminação real. Conversão isolada não muda a classe, e extravasamento não demonstra infecção estabelecida por si só. Rever necessidade de controle do foco e cobertura adequada, mas não prolongar profilaxia automaticamente até 24 horas. Se os achados sustentarem infecção, formular plano terapêutico com indicação explícita.

   Prescrição

   • Comunicar os achados e discutir classificação pela contaminação efetiva; a conversão de via, isoladamente, não define ferida contaminada nem indica antibiótico pós-operatório.
   • Pedir registro explícito na descrição cirúrgica: hora do extravasamento, hora da conversão, lavagem realizada

6. Intraoperatório, 14h05 — o repique, pelos dois gatilhos ao mesmo tempo

   Às 14h05 completam-se quatro horas desde a dose das 10h05 e a cirurgia continua. A redose de cefazolina é de 2 g para este adulto de 104 kg no esquema ASHP, e não redução automática para 1 g. Sangramento importante também pode indicar redose antes do intervalo usual; avaliar perdas e protocolo. Registre horário real e próxima necessidade, mantendo cobertura durante o procedimento.

   Prescrição

   • Cefazolina 2 g IV às 14h05: redose por quatro horas de procedimento; considerar antecipação por sangramento importante conforme protocolo e função renal.
   • Registrar a hora; próximo repique, se necessário, a partir das 18h05

7. Sala de recuperação, 15h40 — a prescrição do pós-operatório, com término escrito

   Cirurgia encerrada às 15h10. O dreno subhepático e a conversão não são indicação de antibiótico pós-operatório. Conferir a descrição: houve derramamento biliar, mas isso não demonstra por si infecção estabelecida nem obriga 24 horas de cefazolina. No caso apresentado, sem outra indicação terapêutica documentada, a profilaxia termina com o fechamento. Se forem identificadas colecistite complicada, colangite, perfuração infectada ou outra infecção, a equipe define tratamento específico e seu controle de foco, em vez de chamar de profilaxia prolongada.

   Prescrição

   • Profilaxia encerrada ao fechamento às 15h10; não programar doses pós-operatórias apenas por dreno, conversão ou derramamento biliar isolado.
   • Registrar doses e horários efetivos: cefazolina 2 g às 10h05 e redose de 2 g às 14h05.
   • Conferir descrição operatória e documentar se existe indicação independente de tratamento antimicrobiano.
   • Reconciliar a prescrição na recuperação e comunicar o término à enfermagem e farmácia.

8. Enfermaria, dia seguinte, 15h40 — o momento em que ninguém para

   No dia seguinte, Adelmo está afebril, alimentando-se e deambulando, com dreno seroso de 40 mL. A profilaxia já foi encerrada no fechamento e a presença do dreno não indica reiniciá-la. Se a equipe estiver preocupada com infecção, deve procurar sinais e a fonte, avaliar necessidade de exames e controle do foco e prescrever tratamento quando indicado. Não existe garantia de ausência de infecção apenas porque a ferida fechou; o que não se justifica é antibiótico preventivo prolongado sem indicação.

   Prescrição

   • Manter profilaxia encerrada, conferindo que não restaram doses automáticas. Não reiniciar por dreno; investigar e tratar separadamente se surgir suspeita de infecção.
   • Registrar o que dispara reavaliação: febre nova, dor desproporcional, eritema, calor ou secreção purulenta na incisão, mudança no aspecto ou no volume do débito do dreno
   • Alta sem antimicrobiano; orientar paciente e família sobre sinais de infecção de sítio cirúrgico e sobre o retorno
   • Registrar na alta o período de vigilância de 30 dias e o contato do serviço

Profilaxia cirúrgica tem um problema de retroalimentação parecido com o da avaliação pré-operatória: quem prescreve raramente fica para ver o resultado, e o resultado costuma acontecer depois da alta. Sete parâmetros permitem saber se o que você escreveu funcionou — e seis deles se medem no mesmo dia.

Nenhum deles é a temperatura do primeiro pós-operatório. Febre nas primeiras 48 horas tem causas que não são infecção, e o assunto tem dono próprio: o capítulo de febre no paciente internado e no pós-operatório.

Há uma razão para essa lista ter tantos parâmetros de processo e tão poucos de desfecho, e ela vem da estrutura da vigilância nacional. A infecção de sítio cirúrgico, quando acontece, aparece dias ou semanas depois, quase sempre longe de quem prescreveu; e a notificação obrigatória cobre sete procedimentos, entre os quais não está a maioria das cirurgias de um hospital geral. Não existe um número no fim do mês que devolva ao interno a qualidade das suas prescrições. O que existe é auditar o processo, e a diretriz nacional de gerenciamento de antimicrobianos diz exatamente como: a taxa de adequação da antibioticoprofilaxia cirúrgica se calcula item a item — indicação, dose e duração —, ou considerando todos os itens juntos.

Quatro das sete conversas abaixo não são com o paciente: são com a equipe. Profilaxia cirúrgica é a decisão clínica com mais mãos envolvidas por unidade de tempo — o interno prescreve, a farmácia dispensa, a enfermagem administra, o anestesista infunde, o cirurgião determina a classe, e alguém, no dia seguinte, decide se para. Quase todo erro deste capítulo mora numa dessas junções.

As três conversas com o paciente têm um problema comum: elas contrariam a experiência prévia dele. Quem já teve uma infecção tratada com sete dias de antibiótico aprendeu que antibiótico é uma caixa que se termina, e uma dose única soa como versão incompleta da mesma coisa. Nenhuma dessas conversas funciona dizendo o quanto — todas funcionam dizendo o porquê, e o porquê cabe em uma frase: o remédio protege o momento do corte, não os dias seguintes.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte ao senhor Adelmo Jucá: 61 anos, 104 kg, 1,74 m, diabetes tipo 2 em metformina, hipertensão. Colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática, marcada para amanhã em segundo tempo, sem hora definida. Sem alergia declarada, sem antimicrobiano nos últimos três meses. Você é o interno e tem de escrever a linha do antibiótico agora, às sete e dez da noite.

1. antes de escolher a droga, classifico a ferida — e reconheço que é uma previsão

   Colecistectomia abre a via biliar, que é um sistema colonizável, e manipula a vesícula dentro da cavidade. Isso põe a ferida na segunda classe do Anexo VII: limpa-contaminada, com risco declarado de 3% a 11%. Essa é a classe prevista. A classe efetiva vai ser decidida amanhã, entre nove e onze, por quem estiver segurando a pinça — e a tabela do Anexo V para colecistectomia laparoscópica lista oito gatilhos de alto risco, dos quais cinco só se conhecem dentro da sala.

2. decido se prescrevo, e não deixo a decisão para o intraoperatório

   Adelmo tem fatores de risco do paciente, incluindo diabetes, que entram na avaliação da colecistectomia laparoscópica. A indicação de profilaxia deve ser resolvida no pré-operatório com o protocolo e os riscos reais, sem esperar só achados de sala nem ensinar que qualquer dúvida autoriza antibiótico. Neste caso, a equipe indica profilaxia e garante disponibilidade da dose adequada.

3. Escolho a droga pelo procedimento, flora esperada e protocolo

   Cefazolina é opção do protocolo para este procedimento e perfil. Relaciono sua cobertura à flora mais provável e confiro alergias e particularidades; a tabela apoia esse raciocínio. Vancomicina não é substituto rotineiro de espectro mais amplo e só entra quando houver indicação específica.

4. escolho a dose pelo peso aferido, e a converto antes de escrever

   O peso aferido é 104 kg: cefazolina 2 g no esquema adotado. A dose de 3 g para peso ≥120 kg não depende de a operação ser bariátrica. Prescrevo em massa, confiro apresentação e reconstituição do fabricante com a equipe e não transformo o volume de uma marca em regra para todos os frascos.

5. amarro o horário ao evento, porque a hora da incisão não existe ainda

   Esta é a decisão que mais muda o resultado, e é a que parece administrativa. Cirurgia de segundo tempo significa uma estimativa que erra por horas. Prescrever para as sete da manhã seria transformar a estimativa em decisão e, com incisão às dez e vinte, o paciente teria recebido a dose quase duas meias-vidas antes da lâmina. Escrevo: dose única na indução anestésica, dispensar e enviar com o paciente, não administrar na enfermaria. E converso com a técnica que faz o carrinho da manhã, porque é ali que a regra se perde.

6. escrevo o repique com os dois gatilhos, e não só com o do relógio

   Deixo disponível redose de 2 g em quatro horas, contando desde a administração inicial, e registro o gatilho de perdas importantes que pode antecipá-la. No caso, dose às 10h05 e redose às 14h05; se a operação continuasse, seria preciso reavaliar a dose seguinte.

7. escrevo o término hoje, junto com o início, e digo o que o prorroga

   Escrevo o término no fechamento. Conversão, colangiografia e dreno não são critérios automáticos para prolongar; derramamento é descrito e avaliado no contexto. Infecção identificada exige decisão terapêutica própria, com agente, controle de foco e duração documentados.

8. o que aconteceu, e por que a prescrição aguentou

   Cefazolina 2 g às 10h05, incisão às 10h18 e redose de 2 g às 14h05. O derramamento biliar e a conversão das 12h50 são registrados, mas não geram por si tratamento. Ao fechamento às 15h10, sem indicação terapêutica adicional no caso, encerra-se a profilaxia. Na recuperação, a equipe remove doses automáticas e comunica o plano; no dia seguinte, o dreno seroso não é motivo para reiniciar.

Agora é dona Leocádia Sarmanho, 79 anos, 52 kg, 1,52 m. Artroplastia total de quadril eletiva por coxartrose, marcada para as sete e meia da manhã de quinta-feira, primeiro tempo da sala 2. Hipertensa, com fibrilação atrial em anticoagulante oral já suspenso pela avaliação pré-operatória. No campo de alergias do prontuário há uma frase de quatro palavras, escrita há doze anos: alergia a penicilina, urticária. Nunca foi apurada desde então. A cirurgia deve durar cerca de duas horas e meia, com uso de torniquete não previsto. Escreva a linha do antimicrobiano.

1. classifico a ferida e vejo o que o implante muda

   A ferida é limpa: nenhuma víscera colonizada é aberta, e o risco declarado pelo Anexo VII é de 1% a 5%. Mas há prótese, e prótese não muda a probabilidade — muda a consequência. Um corpo estranho implantado reduz o inóculo necessário para a infecção se estabelecer e transforma um evento tratável numa cirurgia de revisão. É o caso em que as três posições da divergência sobre ferida limpa convergem: implante é indicação, e não há o que discutir.

2. vejo o que o implante muda também na vigilância

   Artroplastia primária de quadril é uma das seis cirurgias que a Nota Técnica 03/2026 manda monitorar por 90 dias, e não pelos 30 habituais, contando o dia da cirurgia como dia 1. A busca ativa depois da alta tem de cobrir esse período inteiro, e a orientação de alta precisa dizer isso à paciente e à família com o prazo explícito.

3. olho o rótulo de alergia antes de trocar a droga

   Urticária há doze anos, sem apuração posterior, é exatamente o tipo de rótulo que faz a vancomicina virar rotina num serviço — e o caderno 4 lista o uso rotineiro de vancomicina como profilaxia entre as abordagens explicitamente não recomendadas. O interrogatório da alergia é do capítulo de avaliação pré-operatória e leva minutos: quando foi, o que aconteceu, quanto tempo depois da dose, houve necessidade de atendimento. Se a apuração não for possível antes da cirurgia, a alternativa para cobertura de Gram-positivos que o caderno 4 nomeia primeiro é a clindamicina 600 mg.

4. se a troca for por vancomicina, mudo a hora junto com a droga

   Aqui está o erro que passa despercebido: trocar a droga e manter o horário. Cefalosporina entra na janela de 0 a 60 minutos antes da incisão; vancomicina e ciprofloxacino têm de ter a infusão iniciada de 1 a 2 horas antes, porque a infusão é lenta e o pico tecidual demora. Uma vancomicina prescrita na indução chega tarde, e a paciente entra na sala com prótese e sem profilaxia efetiva.

5. checo a idade contra a bula, e registro o conflito que encontro

   Ela tem 79 anos, e a bula brasileira da cefazolina fixa para maiores de 75 um limite de 500 mg a cada 8 horas — 1.500 mg por dia, mesmo com depuração de creatinina normal. O esquema do Anexo V para ortopedia geral soma, numa cirurgia de quatro horas, 6.000 mg no primeiro dia. Numa cirurgia de duas horas e meia sem repique, o esquema completo de indução mais 24 horas de pós-operatório ainda soma 5.000 mg. Os dois documentos são brasileiros, estão em vigor, e não se mencionam. Este é um ponto para levar ao protocolo da casa e à farmácia clínica, com o conflito escrito, e não para resolver sozinho na véspera.

6. escrevo a linha do torniquete, mesmo sem previsão de uso

   Torniquete não está previsto, mas artroplastia de quadril às vezes surpreende. A regra do caderno 4 é administrar a dose total antes de insuflar o manguito, porque membro isolado da circulação está isolado da droga. Uma frase na prescrição custa nada e resolve a exceção.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Reconstrua a linha de Adelmo com 2 g na dose inicial e na redose e término no fechamento, explicando separadamente os achados da operação.

8. Questão integrativa 1

   A dose de cefazolina de 3 g pertence apenas à bariátrica?

9. Questão integrativa 2

   Para Adelmo de 104 kg, a redose cai automaticamente de 2 para 1 g?

10. Questão integrativa 3

    Conversão para aberta transforma sozinha a ferida em contaminada?

11. Questão integrativa 4

    Dreno subhepático exige profilaxia até ser retirado?

12. Questão integrativa 5

    Qual a diferença entre prolongar profilaxia e tratar infecção?

13. Questão integrativa 6

    Que horários precisam ser recuperáveis no prontuário?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.