Cento e vinte, sem febre

Seis e cinquenta de uma quinta-feira, enfermaria de clínica cirúrgica de vinte e dois leitos, num hospital de porte médio que atende a cidade e mais quatro municípios da região. O centro cirúrgico tem duas salas e o tomógrafo funciona, com técnico na escala das sete às dezenove. Quem passa visita nesta hora é você: o residente desceu para a primeira cirurgia às sete, o cirurgião assistente chega às onze, e a rotina da casa é que o interno veja todos os leitos antes das oito e apresente na volta.

O leito 11 é do senhor Telésforo Icatu, 64 anos, 78 quilos, motorista de ônibus aposentado. Está no quarto dia de pós-operatório de retossigmoidectomia por adenocarcinoma de reto alto, laparotomia mediana, anastomose colorretal mecânica, sem ostomia de proteção. Tem um dreno tubulolaminar na pelve. A evolução de ontem, escrita pelo plantonista da noite, diz três palavras: pós-operatório sem intercorrências.

Você mede. Frequência cardíaca de 118. Pressão arterial de 118 por 74. Temperatura axilar de 36,8 °C. Frequência respiratória de 20. Saturação de 96% em ar ambiente. Diurese de 900 mL nas últimas vinte e quatro horas. Volta ao prontuário e procura os números de ontem: frequência de 112 às vinte e duas horas, 108 às dezesseis, 104 na visita da manhã. Anteontem, 92 e 88. A curva sobe há dois dias e ninguém escreveu isso em lugar nenhum, porque cada plantão viu um número, e um número isolado sempre cabe em alguma explicação.

Ele diz que está bem. Diz que dói, sim, mas que dói menos do que doía. Que está cansado. Que não conseguiu dormir direito. A barriga está distendida, timpânica, dolorosa difusamente à palpação — o que, no quarto dia de uma laparotomia mediana, é exatamente o que se espera encontrar. Não eliminou flatos. O dreno da pelve tem 140 mL nas vinte e quatro horas, e o conteúdo do frasco é serossanguinolento, um pouco mais turvo que o de ontem, sem cheiro que você consiga distinguir do cheiro da enfermaria. A ferida está coberta e o curativo está limpo. A prescrição tem morfina de resgate, e ele usou duas nas últimas doze horas.

Há três explicações prontas na sua cabeça, e todas as três são verdadeiras: ele está com dor, está desidratado, e a morfina que recebeu de madrugada não impede taquicardia — se algo faz, é o contrário. Qualquer uma delas fecha o raciocínio, cabe numa linha de evolução e permite passar ao leito 12 antes das oito. É por isso que este é o capítulo que se escreve. Existe uma quarta explicação, e ela é a única em que o tempo custa caro: a anastomose vazou. Ela não vai se anunciar com febre alta nem com dor localizada nem com um exame alterado — não hoje. Ela já se anunciou, e o anúncio é aquele 118 que subiu de 88 em quarenta e oito horas.

O pós-operatório é o único período da internação em que o paciente piora por causa daquilo que foi feito para melhorá-lo. Isso muda a estatística de um jeito que o interno precisa entender antes de qualquer número: a complicação pós-operatória não é um evento raro que às vezes acontece com quem tinha comorbidade — é o desfecho esperado de uma fração conhecida de operações, e a diferença entre os serviços não está em quantas complicações nascem, está em quantas são reconhecidas cedo. O que este capítulo mede, portanto, não é a chance de vazar. É a distância entre o momento em que vazou e o momento em que alguém escreveu no prontuário que vazou.

O Brasil tem um projeto nacional de cuidado perioperatório, e ele tem nome, data e endereço. O projeto ACERTO — sigla de aceleração da recuperação total no pós-operatório — foi criado como projeto de pesquisa em 2004 e implantado no segundo semestre de 2005 na enfermaria de clínica cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Müller, da Universidade Federal de Mato Grosso, depois de uma auditoria de seis meses feita sem que docentes e residentes do serviço soubessem que estavam sendo auditados. Os achados foram apresentados num workshop de dia inteiro em julho de 2005. A primeira publicação de resultados, no primeiro semestre de 2006, mostrou dois dias a menos de internação e queda da taxa de infecção de sítio cirúrgico. O estudo de 2011, com cerca de cinco mil pacientes, foi o primeiro a mostrar redução de mortalidade pós-operatória.

Vale reparar no desenho daquela auditoria, porque ele diz mais sobre a rotina brasileira do que o resultado. Auditar seis meses sem avisar a equipe é a única forma de medir o que de fato se faz, e o que se fazia era jejum pré-operatório longo, volume alto de cristaloide e realimentação tardia. O position paper do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva de 2024 descreve a mesma rotina como ainda corrente: o paciente de cirurgia digestiva costuma passar de dois a quatro dias sem receber nada por boca, recebendo de dois a três litros de cristaloide endovenoso por dia, não raro com uma sonda nasogástrica drenando. Vinte anos separam a auditoria da descrição, e a descrição é a mesma.

A régua brasileira sobre quando realimentar é explícita e é forte. A Diretriz ACERTO de 2017, assinada pela Comissão de Cuidados Perioperatórios do Colégio Brasileiro de Cirurgiões junto com a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, recomenda realimentação oral ou enteral em até vinte e quatro horas de pós-operatório após operação abdominal eletiva, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável, e diz com todas as letras que a recomendação se aplica mesmo em casos de anastomoses digestivas. Grau da recomendação: forte. Força da evidência: alta. Não é uma sugestão de escola; é a régua nacional desde 2017, reafirmada em 2024.

Isso importa para este capítulo por um motivo que não é nutricional. Enquanto a casa mantiver o paciente em jejum até eliminar flatos, o retorno da função intestinal deixa de ser um sinal e passa a ser uma permissão administrativa: ninguém observa o intestino, todo mundo espera por ele. Quando a dieta entra cedo, a tolerância à dieta vira o parâmetro mais precoce e mais barato que existe no pós-operatório — o paciente que estava comendo e parou de comer disse alguma coisa. Perde-se esse sinal ao adotar o jejum de rotina, e perde-se de graça.

Sobre a complicação que este capítulo persegue, o país não tem número próprio, e a razão é estrutural. A vigilância nacional obrigatória de infecção relacionada à assistência à saúde é definida pela Nota Técnica GVIMS/GGTES/Dire3 nº 03/2026 da Anvisa, que fixa os critérios diagnósticos e as listas de procedimentos monitorados. Ela conta infecção de sítio cirúrgico em três planos — incisional superficial, incisional profunda e órgão-cavidade — com janela de trinta ou noventa dias conforme o procedimento. A deiscência de anastomose, quando evolui para coleção infectada, é contada dentro do plano órgão-cavidade. Quando não infecta, ou quando ainda não infectou, não é contada em lugar nenhum: o sistema nacional não tem campo para ela.

Duas ordens de grandeza ajudam o interno a calibrar a expectativa, e as duas vêm da mesma lógica de denominador. Primeiro: a taxa de vazamento anastomótico não é uma só — ela depende de onde está a anastomose, e a mesma equipe tem taxas diferentes num íleo e num reto baixo. Falar em taxa de deiscência sem dizer a altura da anastomose é como falar em taxa de infecção sem dizer o grau de contaminação da ferida. Segundo: quanto mais tarde o reconhecimento, pior o desfecho, e essa é a única variável do conjunto que está inteiramente nas mãos de quem passa visita. A operação já aconteceu; o atraso ainda não.

Há, por fim, um dado de processo que este capítulo assume como seu porque nenhum indicador nacional o captura: o número de plantões que um paciente atravessa antes de alguém ligar os pontos da curva de frequência cardíaca. No caso do leito 11, são quatro medidas em quarenta e oito horas, cada uma anotada por uma pessoa diferente, cada uma explicável isoladamente, nenhuma comparada com a anterior. Não existe registro epidemiológico dessa falha porque ela não é um evento — é a ausência de um evento. É também, na prática de enfermaria, a causa mais comum de diagnóstico tardio de complicação pós-operatória, e a única que se corrige com o que se escreve na evolução.

Toda operação abdominal produz, por si só, uma resposta inflamatória sistêmica proporcional ao trauma cirúrgico. Nas primeiras vinte e quatro a quarenta e oito horas o paciente pode ter febre baixa, leucocitose, taquicardia leve e dor — e nada disso significa infecção. É a resposta esperada, e o interno precisa conhecê-la para não tratá-la. O que distingue a resposta esperada da complicação não é a presença dos sinais: é a trajetória deles. A resposta ao trauma cirúrgico decresce; a complicação cresce. Um número isolado não separa as duas; dois números em dias diferentes separam.

A taquicardia vem antes da febre por uma razão mecânica. O contato do conteúdo entérico com o peritônio desencadeia liberação de mediadores que produzem vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar: cai a resistência periférica, cai o retorno venoso efetivo, e a única resposta compensatória disponível de imediato é o aumento da frequência cardíaca. O deslocamento do ponto de ajuste térmico no hipotálamo, que é o que produz febre, depende de outra cascata e de outra concentração de mediadores — leva mais tempo. Por isso o pulso sobe primeiro, e por isso ele sobe mesmo em quem não vai ter febre nenhuma.

Três coisas atrasam ou apagam a febre em quem mais precisaria dela como aviso, e as três estão na prescrição de quase todo pós-operatório. O analgésico antitérmico usado de horário mascara a curva térmica. O opioide reduz a percepção da dor visceral e a expressão facial do desconforto, de modo que o paciente que vazou pode parecer confortável. E a idade avançada, por si só, atenua a resposta febril. O que nenhum dos três apaga é a taquicardia — ela é o sinal mais teimoso do conjunto, e é por isso que ela é a trava deste capítulo.

A anastomose intestinal tem um calendário próprio de fragilidade, e ele explica por que o vazamento tem hora para aparecer. Nos primeiros dias a resistência da sutura é dada pelo material de síntese e pelo coágulo de fibrina; a resistência do tecido em si depende do colágeno, que nesse período está sendo simultaneamente degradado e produzido. Entre o terceiro e o sétimo dia a degradação supera a síntese na margem da anastomose, e é ali que a linha de sutura tem a menor resistência mecânica que terá em toda a sua vida. Vazamento clínico antes do terceiro dia costuma ser falha técnica; vazamento entre o quinto e o oitavo dia costuma ser falha de cicatrização — e essa é a janela em que o paciente já saiu da sala de recuperação, já está na enfermaria e já foi considerado um pós-operatório sem intercorrências.

O que decide se a cicatrização vence a degradação é perfusão, tensão e contaminação — nessa ordem de importância prática. Anastomose com aporte sanguíneo marginal, anastomose sob tração, anastomose em campo contaminado e anastomose em paciente desnutrido, hipoxêmico ou em uso de corticoide partem com desvantagem. Nada disso está nas suas mãos na visita da manhã. O que está é a consequência: quanto mais desses fatores o paciente carrega, mais baixo deve ser o seu limiar para desconfiar de uma taquicardia que não cede.

O íleo pós-operatório tem mecanismo distinto e não é uma doença: é uma resposta fisiológica. A manipulação das alças e a abertura do peritônio disparam um reflexo inibitório de origem simpática que interrompe a atividade motora coordenada, e a inflamação da parede intestinal que se segue sustenta essa parada por mais algum tempo. Os segmentos recuperam em ordem previsível — o intestino delgado em horas, o estômago em um a dois dias, o cólon em dois a quatro dias — e é a recuperação do cólon que o paciente percebe como eliminação de flatos. Íleo nesse intervalo é o esperado. Íleo que ultrapassa esse intervalo, ou íleo que já tinha resolvido e voltou, deixou de ser resposta fisiológica e passou a ser sintoma de outra coisa.

Duas coisas prolongam o íleo e as duas são prescritas por nós. Os opioides reduzem a motilidade por ação direta sobre receptores do plexo mioentérico, de modo que a analgesia bem-intencionada compra distensão. E o excesso de cristaloide endovenoso produz edema de parede intestinal: as duas fontes brasileiras abertas neste capítulo convergem nesse ponto — quanto maior o volume infundido no dia da operação, maior o período de íleo, maior a intolerância à dieta precoce e maior o tempo de internação, e o excesso de solução salina, com a acidose hiperclorêmica que a acompanha, tem efeito demonstrado sobre a função gastrointestinal e sobre a cicatrização da anastomose. O paciente que recebeu três litros por dia e está distendido no terceiro dia não é um mistério; é uma conta.

A fístula é o que acontece quando o vazamento encontra um caminho. Se o extravasamento fica contido por alças e epíplon, forma-se uma coleção — abscesso, se infectar. Se encontra o trajeto de um dreno, sai pelo dreno, e o dreno passa a exibir conteúdo entérico. Se encontra a incisão, sai pela ferida, e o que era uma ferida operatória passa a ser um orifício externo de fístula enterocutânea. Se não encontra caminho nenhum, espalha-se pela cavidade e produz peritonite difusa. Essas quatro saídas explicam por que o mesmo evento — a anastomose que abriu — se apresenta ao interno de quatro maneiras completamente diferentes, e por que a mais silenciosa delas, a coleção contida, é justamente a que só se anuncia pelo pulso.

Este capítulo tem uma fronteira que precisa ser dita antes de qualquer coisa, porque ela recorta metade do que o título promete. A investigação da febre no paciente internado e no pós-operatório — a cronologia por dia de pós-operatório, o inventário dos dispositivos, quando colher hemocultura e quantos frascos, quando colher urocultura, o que fazer quando não se acha foco nenhum, e a controvérsia sobre a atelectasia como causa da febre das primeiras quarenta e oito horas — pertence inteira a Febre no paciente internado, na apostila de Síndromes do Paciente Internado, que é o dono dela e a trata como assunto principal, não como citação. Quando o seu paciente tem febre e a febre ainda não tem endereço, o capítulo a ler é o de lá, não este.

O que sobra para cá, e é o que este capítulo assume e declara que assumiu, é a complicação cirúrgica como diagnóstico: a anastomose que vazou, o íleo que deixou de ser esperado, a obstrução precoce do pós-operatório, a coleção intra-abdominal e a fístula. Nesses quadros a febre entra como um sinal entre outros — muitas vezes o mais tardio deles — e nunca como o problema a investigar. Quando o vazamento se anuncia, ele se anuncia primeiro pelo pulso; a febre, quando vem, vem confirmar o que a frequência cardíaca já dizia há dois dias.

Três outras fronteiras se fecham aqui, e as três se fecham com todas as letras porque são vizinhas próximas demais para ficarem implícitas. A infecção de sítio cirúrgico nos três planos, a deiscência de aponeurose, a eventração, a evisceração, o seroma, o hematoma e a fasciíte necrosante da incisão são de Abrir antes que abra sozinha, o capítulo anterior desta mesma apostila, que é o dono da parede e declarou por escrito que a assumiu. Deiscência, aqui, significa sempre deiscência de anastomose; a deiscência de parede é de lá. A obstrução intestinal estabelecida — a brida antiga, o volvo, a decisão de operar, a sonda nasogástrica na obstrução e o critério radiológico que separa íleo de obstrução mecânica — é de A pergunta não é se obstruiu, na apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica. E a avaliação de risco cirúrgico, a profilaxia de tromboembolismo venoso e a antibioticoprofilaxia são dos capítulos 1, 2 e 3 desta apostila, que são os donos delas.

Duas fronteiras menores completam o cerco, e valem porque este capítulo termina em duas ações que parecem dele e não são. A forma da evolução médica — o que se escreve, o que não se escreve, como se estrutura — é de Evolução médica, o capítulo 16 daquela mesma apostila, que é o dono dela; o que fica aqui é apenas qual conteúdo o pós-operatório obriga a registrar para que o próximo plantonista consiga comparar. E a régua geral de quando pedir ajuda, como acionar e como escalonar é de Chamar antes de ter certeza, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática, que é o dono do gesto; o que este capítulo fixa é o gatilho cirúrgico específico e o que se diz ao telefone.

O que este capítulo faz, então, cabe numa frase: ensina o interno que passa visita a distinguir o pós-operatório que está indo bem do pós-operatório que saiu do trilho, a reconhecer os três modos pelos quais ele sai do trilho por dentro — vazamento, íleo prolongado e fístula —, e a saber a hora exata de parar de escrever evolução e começar a telefonar.

A investigação do pós-operatório que saiu do trilho tem uma característica que a distingue de quase todas as outras deste nível: o exame mais importante já foi feito, está no prontuário, e ninguém o leu. São os sinais vitais das últimas quarenta e oito horas. Antes de pedir qualquer coisa, transcreva-os em sequência. Quatro medidas de frequência cardíaca em ordem cronológica decidem mais do que um hemograma.

O segundo princípio é que exame nenhum exclui a suspeita cirúrgica quando a clínica sobe. O papel dos exames aqui é dizer o quanto o paciente já se deteriorou e ajudar a escolher entre drenar e operar — não é dizer se vazou. Quem vazou e tem exames normais vazou do mesmo jeito, só que mais cedo na história. Essa assimetria é o que separa a investigação do pós-operatório da investigação diagnóstica que o aluno aprendeu no ambulatório.

Taquicardia persistente merece explicação. Ausência de febre não afasta complicação, e analgesia ou reposição não devem ser testes obrigatórios antes de chamar ajuda.

1. 1Avaliar imediatamente sinais vitais, perfusão, consciência, dor e respiração; recuperar a curva em paralelo, sem atrasar atendimento para transcrevê-la.
2. 2Comunicar precocemente ao responsável a combinação de taquicardia, distensão, dor ou mudança do dreno. Se houver instabilidade, acionar resposta de urgência já.
3. 3Examinar abdome, incisão, drenos, pulmões e membros e rever ficha operatória, medicamentos e balanço; considerar sangramento, infecção, vazamento, tromboembolismo, causas cardíacas e outras hipóteses.
4. 4Tratar dor e corrigir alterações identificadas com reavaliação. Resposta ao analgésico ou a fluidos não exclui complicação, e ausência de resposta não define sozinha sua causa.
5. 5Colher exames dirigidos à hipótese e repercussão. Análises do líquido de dreno dependem da operação e da suspeita, sem painel automático de amilase e bilirrubina em toda cirurgia.
6. 6Discutir TC com contraste e protocolo adequado se o paciente puder ser transportado com segurança e se o resultado mudar a decisão; peritonite com indicação operatória não deve esperar imagem.
7. 7Ressuscitação, antimicrobianos quando indicados e controle de foco ocorrem em paralelo. Drenagem percutânea ou operação dependem da lesão, fisiologia e acesso.
8. 8Depois da intervenção, registrar metas e tendência, revisar dispositivos, nutrição, mobilidade, profilaxias e plano de alta; integrar cuidado de estomia quando presente.

A bula citada distingue ondansetrona base e seu sal di-hidratado: 2,49 mg do sal equivalem a 2 mg de base por mL. Para a apresentação de 2 mg/mL de base, a dose de 4 mg corresponde a 2 mL. Calcule pelo componente em que a dose está expressa e confirme a concentração da ampola; não misture massa do sal e da base.

Os critérios nacionais de infecção do sítio cirúrgico não são uma definição de vazamento anastomótico. Uma falha da anastomose pode exigir diagnóstico e tratamento antes de preencher critérios de infecção de órgão ou cavidade. Use a evolução clínica e a investigação dirigida, sem aguardar enquadramento no indicador de vigilância.

A Nota Técnica 03/2026 citada define infecção incisional superficial, profunda e de órgão ou cavidade, com janela de 30 ou 90 dias conforme o procedimento. Essa classificação atende à vigilância. Para suspeita de complicação anastomótica, a avaliação clínica continua necessária independentemente do registro epidemiológico.

O posicionamento do CBCD descreve benefício da alimentação precoce e restrições diante de íleo. A interpretação adotada neste capítulo distingue ausência de flatos de intolerância demonstrada. Vômitos, resíduo e distensão progressiva exigem reavaliação; ausência isolada de flatos em quem aceita a dieta não tem o mesmo significado.

Confira as concentrações das soluções antes de calcular reposição: KCl 19,1% corresponde a aproximadamente 2,56 mEq/mL; NaCl 20%, a 3,4 mEq/mL; e NaCl 0,9%, a 154 mEq/L. O Ringer com lactato contém vários eletrólitos. Use a composição da apresentação disponível e o percurso específico de reposição.

A Rename citada não reúne todas as apresentações utilizadas no hospital. Confirme com a farmácia a disponibilidade de antimicrobianos, antieméticos, soluções e suporte nutricional antes de executar o plano. Ausência no elenco nacional não demonstra ausência na instituição nem define, isoladamente, a alternativa terapêutica.

Os três documentos nacionais examinados neste capítulo não oferecem uma definição completa de vazamento de anastomose digestiva. Essa limitação do conjunto consultado não reduz a necessidade de reconhecer a complicação. Acompanhe frequência cardíaca, aspecto do dreno, tolerância digestiva e exame, usando imagem dirigida quando indicada.

O controle do foco é desenvolvido no capítulo de choque séptico e sepse cirúrgica desta apostila. Aqui, a prioridade é reconhecer a coleção ou o vazamento, avaliar repercussão e comunicar ao cirurgião. Drenagem percutânea ou operação dependem da condição clínica, anatomia e recursos disponíveis.

A diretriz ACERTO 2017 usa GRADE e consenso por Delphi adaptado, com concordância mínima de 60%. Considere a força e a qualidade da evidência de cada recomendação, além da concordância do painel. A realimentação em até 24 horas é apresentada como recomendação forte com evidência alta; outras orientações têm suporte diferente.

O que segue é a manhã do senhor Telésforo Icatu, hora a hora, do momento em que você mede 118 no leito 11 até o momento em que ele entra no centro cirúrgico. É uma linha do tempo de enfermaria, com o que se faz, o que se prescreve e o que se diz — inclusive as horas em que a única conduta correta é esperar de propósito, com relógio marcado, e remedir.

Repare, ao ler, que a decisão que muda o desfecho não é a mais técnica: é a de transformar quatro números soltos em uma curva às sete da manhã. Tudo o que vem depois decorre disso.

1. 06h50 — a medida e a curva

   Você mede 118 no leito 11 e não passa ao leito 12. Volta ao prontuário e busca os sinais vitais dos três turnos anteriores: 88 e 92 anteontem, 104, 108 e 112 ontem, 118 agora. Escreve a sequência num papel. Essa é a única coisa que ninguém tinha feito nas últimas quarenta e oito horas, e ela custa dois minutos. Com a curva na mão, examina: abdome distendido e difusamente doloroso, sem sinal de peritonite franca, ferida coberta e limpa, dreno pélvico com 140 mL serossanguinolentos e mais turvos que ontem, sem flatos desde a operação.

   Prescrição

   • Medir frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura e frequência respiratória de 4 em 4 horas, com registro em folha própria
   • Anotar débito de dreno por turno, com descrição obrigatória do aspecto e do odor, e não apenas o volume

2. 07h05 — testar as explicações benignas, com relógio

   Às 07h05, a combinação de taquicardia persistente, distensão, dor e mudança do dreno já justifica contato com o responsável, feito em paralelo à avaliação. Analgesia e eventual reposição por indicação clínica podem ser necessárias, mas não são provas obrigatórias para só então telefonar. Reavalie a resposta em intervalo curto e continue procurando causas, mesmo se a frequência melhorar. Se o residente estiver indisponível e houver urgência, acione outro médico responsável ou a equipe de resposta do hospital.

   Prescrição

   • Dose de resgate do analgésico já prescrito, agora, com reavaliação da frequência cardíaca em 30 minutos
   • Prova de volume com cristaloide isotônico, 500 mL em 30 minutos, com nova medida de frequência ao término
   • Manter dieta oral líquida já iniciada, sem aumentar a oferta até a reavaliação

3. 07h40 — os testes não derrubaram a frequência

   Às 07h40, a persistência das alterações reforça a necessidade de avaliação cirúrgica à beira do leito e investigação dirigida. Falha de analgesia ou reposição em normalizar a frequência não descarta definitivamente dor ou hipovolemia, nem demonstra vazamento por si. O conjunto e a trajetória determinam o próximo passo; mantenha suporte e comunicação, sem rodadas repetidas de soro para cumprir um teste.

   Prescrição

   • Hemograma completo, lactato, ureia, creatinina, sódio, potássio, gasometria venosa e proteína C-reativa, agora
   • Amilase e bilirrubina no líquido do dreno, pareadas com amilase e bilirrubina séricas da mesma coleta
   • Suspender progressão da dieta e manter o paciente sem nova oferta oral até definição

4. 08h10 — atualização e escalonamento do contato já iniciado

   Você atualiza o contato já iniciado às 07h05 com o Dr. Gorgônio Itanhém, que operou. Não relata a manhã: entrega a curva. "Doutor, o senhor Telésforo Icatu, quarto dia da retossigmoidectomia. Frequência de 88 anteontem, 104 e 112 ontem, 118 hoje e 114 depois de 500 mL. Sem febre. Dor controlada com resgate e a frequência não caiu. Sem flatos desde a operação. Dreno com 140 mL, serossanguinolento mais turvo que ontem, sem odor definido. Exames colhidos, ainda sem resultado. O senhor quer tomografia com contraste endovenoso e retal agora, ou o senhor vem ver?" Ele pede a tomografia com contraste retal e diz que chega em quarenta minutos. Anote o horário da ligação e o que foi combinado.

   Prescrição

   • Tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso e contraste por via retal, com indicação escrita no pedido: investigar deiscência de anastomose colorretal no 4º dia de pós-operatório
   • Registro em evolução do horário do telefonema, do interlocutor e da conduta combinada

5. 09h30 — os exames voltam e a régua muda de faixa

   Leucócitos de 18.400 com desvio à esquerda, contra 12.100 no segundo dia. Plaquetas de 122 mil, contra 268 mil no pré-operatório — a queda que ninguém olha. Lactato de 3,4. Creatinina de 1,6, contra 0,9 no pré. Gasometria venosa com bicarbonato de 18. Amilase no líquido do dreno muito acima da sérica. O paciente está com disfunção orgânica e o foco tem endereço. A partir daqui o relógio é o da sepse, e o pacote da primeira hora — as hemoculturas, o antimicrobiano, o volume, a meta de perfusão, o segundo lactato — é de Sepse: reconhecer e tratar na primeira hora, na apostila de Medicina Intensiva e Emergências, que é a dona dele e cujo roteiro este capítulo segue sem reescrever.

   Prescrição

   • Acionar o protocolo de sepse do serviço com o horário zero anotado
   • Antimicrobiano de amplo espectro conforme o protocolo institucional para foco abdominal, na primeira hora, em dose plena e sem ajuste na primeira dose
   • Ressuscitação volêmica e monitorização conforme o capítulo dono do pacote
   • Repetir lactato no intervalo previsto pelo protocolo

6. 10h20 — a tomografia responde

   Coleção pélvica de aproximadamente 8 cm ao redor da anastomose, com bolhas de gás no interior, e extravasamento do contraste retal para a coleção. O extravasamento é o achado que fecha o diagnóstico: não é líquido residual da operação, é comunicação. O paciente voltou da sala de tomografia acompanhado, com acesso calibroso e monitorizado, porque foi levado assim — a decisão de transportar foi tomada com ele já em ressuscitação e com equipe junto.

   Prescrição

   • Manter jejum absoluto e sonda vesical de demora para medida horária de diurese
   • Reserva de hemoderivados conforme rotina do centro cirúrgico da casa
   • Comunicar a coordenação de enfermagem e o centro cirúrgico da provável necessidade de sala

7. 11h00 — a decisão entre drenar e operar

   Essa decisão não é do interno, e a sua parte nela é entregar os dados certos. Ela se resolve por três perguntas que o cirurgião faz: o paciente está estável, a coleção é acessível por punção percutânea, e há sinal de peritonite difusa ou de sofrimento sistêmico progressivo? Coleção contida, acessível, em paciente que responde à ressuscitação, admite drenagem percutânea guiada por imagem. Peritonite difusa, instabilidade que não responde, ou coleção não acessível levam à sala. No caso do senhor Telésforo, a coleção é acessível, mas ele está com lactato de 3,4, creatinina em elevação e abdome que ficou tenso na reavaliação das dez e meia. Vai para a sala.

   Prescrição

   • Consentimento informado obtido pelo cirurgião, com registro; o conteúdo e a forma do consentimento são do capítulo dono do assunto
   • Otimização pré-operatória mantida até a indução, sem interromper a ressuscitação para transportar

8. 14h00 e o dia seguinte — o que fica escrito

   Ele volta da sala com a anastomose desfeita, lavagem da cavidade, colostomia terminal e dreno na pelve. O que este capítulo pede de você agora é a evolução — e ela é o que permitirá ao plantonista da noite comparar. A forma da evolução médica é de Evolução médica, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado; o conteúdo obrigatório do pós-operatório complicado é este: a curva de frequência com horários, o débito e o aspecto de cada dreno, o balanço do turno, o que foi feito e a que horas, a hipótese pelo nome, e o que o próximo turno deve chamar. Escrever pós-operatório sem intercorrências num paciente desses é o mesmo que apagar a curva que salvou a manhã.

   Prescrição

   • Evolução com sinais vitais em sequência horária, balanço por turno e descrição do aspecto de cada dreno
   • Critérios explícitos de chamada para a enfermagem: frequência cardíaca acima de 110 sustentada, queda da pressão arterial, diurese abaixo do alvo por 2 horas, mudança de aspecto do dreno
   • Comunicação com a família conforme o capítulo dono do boletim diário, com interlocutor definido e registro

Reavaliar, no pós-operatório, é comparar — e comparar exige que alguém tenha registrado o valor anterior num formato comparável. Os sete parâmetros abaixo são os que se olham em toda visita, com o intervalo em que se olham, o que se espera encontrar e o que fazer quando o esperado não acontece.

Uma observação que atravessa os sete: o intervalo de reavaliação não é fixo, é função da suspeita. O mesmo paciente que é reavaliado uma vez por dia quando tudo desce passa a ser reavaliado de quatro em quatro horas no minuto em que a curva de frequência muda de direção. Encurtar o intervalo é, em si, uma conduta, e é a mais barata deste capítulo.

Sete conversas, e as três primeiras são as que o interno faz sozinho todos os dias. Duas coisas atravessam todas elas. A primeira: no pós-operatório que sai do trilho, quem fala com a família precisa ter combinado antes com quem operou o que vai ser dito — a família que ouve duas versões deixa de acreditar nas duas. A segunda: dizer que não se sabe ainda é uma resposta legítima, desde que venha acompanhada do que se está fazendo para saber e de quando haverá notícia.

A comunicação diária com a família, o boletim, o interlocutor único e o registro são de Cada um fala uma coisa, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática, que é a dona do assunto. A revelação de evento adverso, quando houver, é de A hora seguinte, na mesma apostila. O que segue são as falas específicas do pós-operatório complicado, que aqueles capítulos não têm por que ter.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Senhor Telésforo Icatu, 64 anos, 78 quilos, motorista de ônibus aposentado, hipertenso em uso de losartana, ex-tabagista. Quarto dia de pós-operatório de retossigmoidectomia por adenocarcinoma de reto alto, laparotomia mediana, anastomose colorretal mecânica, sem ostomia de proteção, com dreno tubulolaminar na pelve. Quinta-feira, 6h50, enfermaria de clínica cirúrgica de vinte e dois leitos. O residente desceu para a primeira cirurgia; o cirurgião assistente chega às onze. A evolução da noite diz, na íntegra: pós-operatório sem intercorrências. Você mede: frequência cardíaca 118, pressão arterial 118 por 74, temperatura 36,8 °C, frequência respiratória 20, saturação 96% em ar ambiente. Diurese de 900 mL em 24 horas. Ele diz que está bem, só cansado. O abdome está distendido, timpânico e difusamente doloroso; não eliminou flatos. O dreno pélvico tem 140 mL, serossanguinolentos e mais turvos que ontem. A ferida está coberta e o curativo, limpo.

1. Passo 1 — o exame que já estava feito

   Antes de tocar o paciente, você busca no prontuário todas as medidas de frequência cardíaca desde a operação e as escreve em sequência: 88 e 92 anteontem, 104, 108 e 112 ontem, 118 agora. A curva sobe há quarenta e oito horas. Nenhum plantonista errou — cada um viu um número e cada número tinha explicação. O que faltou foi alguém pôr os seis lado a lado. Esse ato, que custa dois minutos, é o exame mais decisivo da manhã, e ele não aparece em nenhuma conta de custo.

2. Passo 2 — descartar as explicações cômodas por teste, não por opinião

   A curva de frequência e os achados associados justificam avisar a equipe desde a primeira avaliação. Enquanto isso, tratar dor e considerar reposição se houver elementos de hipovolemia, com doses tituladas e reavaliação. No exemplo, dor cai de 4 para 2 e a frequência permanece 116; depois de 500 mL, está 114. Essa resposta não exclui dor ou hipovolemia e não prova deiscência. Ausência de febre não exclui infecção; analgesia pode tornar a dor menos evidente, e efeitos de drogas e abstinência também entram na avaliação.

3. Passo 3 — nomear a hipótese

   Restou um paciente no quarto dia de anastomose colorretal, com taquicardia sustentada que não respondeu a analgesia nem a volume, íleo que não resolveu no prazo e dreno que mudou de aspecto. A trava do capítulo se aplica sem margem: taquicardia persistente no pós-operatório abdominal é deiscência de anastomose até prova em contrário. Você escreve a hipótese com esse nome na evolução, e não como quadro a esclarecer — hipótese sem nome não mobiliza ninguém.

4. Passo 4 — os exames que dizem o quanto, e não o se

   Colho hemograma, lactato, função renal, eletrólitos e exames adicionais conforme as hipóteses e a gravidade. Exames do líquido do dreno são dirigidos à operação e à suspeita; neste contexto, alteração do aspecto e sinais abdominais já justificam avaliação. Não espero resultados para comunicar. A coleta ocorre junto ao suporte e ao contato cirúrgico precoce, sem atrasar controle do foco necessário.

5. Passo 5 — o telefonema, com a curva e não com o último valor

   Às 8h10 você atualiza o contato já iniciado na avaliação das 7h05 e fala para o Dr. Gorgônio Itanhém, que operou, e entrega a sequência de frequências, a ausência de resposta aos dois testes, a ausência de febre, a ausência de flatos e o aspecto do dreno — nessa ordem. Termina com pergunta concreta: tomografia com contraste endovenoso e retal agora, ou o senhor vem ver? Ele pede a tomografia e diz que chega em quarenta minutos. Você registra o horário da ligação e o que foi combinado, porque essa linha é o que permitirá a qualquer pessoa reconstruir a decisão depois.

6. Passo 6 — os exames voltam e o relógio muda

   Leucócitos de 18.400 com desvio, contra 12.100 no segundo dia. Plaquetas de 122 mil, contra 268 mil no pré-operatório — a queda que quase ninguém olha e que é sinal precoce de infecção grave. Lactato de 3,4. Creatinina de 1,6 contra 0,9 no pré. Bicarbonato de 18. Amilase do líquido do dreno muito acima da sérica. Há disfunção orgânica e o foco tem endereço: o paciente entrou na régua da sepse, e a partir daqui o pacote da primeira hora é conduzido conforme o capítulo dono dele, sem reescrita.

7. Passo 7 — a imagem dirigida responde

   A tomografia, pedida nominalmente pela suspeita e com contraste retal, mostra coleção pélvica de cerca de 8 cm ao redor da anastomose, com gás no interior, e extravasamento do contraste retal para a coleção. É o extravasamento que fecha o diagnóstico: líquido e ar livres, sozinhos, seriam achados possíveis do próprio ato operatório. O paciente foi transportado já em ressuscitação, com acesso calibroso, monitorizado e acompanhado — a régua de estabilizar antes de transportar foi cumprida.

8. Passo 8 — a decisão, e o que fica escrito

   A coleção é acessível a punção, mas ele tem lactato de 3,4, creatinina em elevação e um abdome que ficou tenso na reavaliação das dez e meia. Peritonite em progressão decide a favor da sala. Ele é operado às onze e meia: anastomose desfeita, lavagem da cavidade, colostomia terminal, dreno na pelve. Na evolução da tarde você escreve a curva de frequência com horários, o aspecto de cada dreno, o balanço do turno, a hora do telefonema, a hipótese pelo nome e os critérios de chamada para a enfermagem. Escrever pós-operatório sem intercorrências ali seria apagar a única coisa que fez diferença nesta manhã.

Dona Fidelina Caiçara, 72 anos, 54 quilos, viúva, mora com a filha. Sétimo dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico, laparotomia mediana, com anastomose gastrojejunal. O pós-operatório foi bom: eliminou flatos no terceiro dia, evacuou no quarto, vinha aceitando dieta líquida completa desde o quarto e passou para pastosa no sexto. O dreno subfrênico foi retirado ontem, com débito de 30 mL de líquido seroso claro. Hoje, sábado, 7h20, você é o interno de plantão. A enfermagem chamou porque ela vomitou duas vezes na madrugada e uma agora. Ao exame: consciente, orientada, queixando-se de náusea e de peso no abdome. Frequência cardíaca 104, pressão arterial 104 por 62, temperatura 37,2 °C, frequência respiratória 18, saturação 95%. Abdome distendido, timpânico, doloroso difusamente, com ruídos presentes e aumentados em alguns momentos. A incisão está limpa e coaptada. O vômito, segundo a técnica, foi de conteúdo esverdeado, em volume grande. As frequências das últimas 48 horas: 78, 82, 80, 88, 96, 104.

1. Passo 1 — o dado da história que muda tudo, e que já está escrito

   Antes de qualquer exame, localize na história o intervalo de função intestinal: ela eliminou flatos no terceiro dia, evacuou no quarto e vinha tolerando dieta até ontem. Escreva por que esse dado é decisivo e o que ele exclui de imediato. A frase para completar é: íleo pós-operatório fisiológico ____________ , portanto o quadro de hoje ____________ .

2. Passo 2 — as duas hipóteses que sobram, e a terceira que não sobra

   Com o intervalo de função estabelecido e um sétimo dia de anastomose gastrojejunal, duas hipóteses ocupam a frente. Nomeie as duas e diga, para cada uma, qual achado desta vinheta a favorece. Depois nomeie a hipótese que muita gente escreveria na evolução e que este quadro não sustenta, e explique com uma frase por que não sustenta.

3. Passo 3 — a curva, e o que ela vale aqui

   As seis frequências das últimas 48 horas são 78, 82, 80, 88, 96 e 104. Descreva o que essa sequência diz, em contraste com a de um paciente cuja frequência oscila entre 88 e 104 sem direção. Diga também o que você faria nos próximos trinta minutos para testar as explicações benignas, com o relógio, e qual resultado de cada teste manteria ou derrubaria cada hipótese.

4. Passo 4 — o que se pergunta ao caráter do vômito e da dor

   O vômito foi de grande volume e esverdeado; os ruídos estão presentes e por vezes aumentados; a dor é difusa e em peso. Escreva o que cada um desses três achados sugere, e diga qual pergunta você faria a ela sobre o caráter da dor — em ondas com acalmia, ou constante — e por que a resposta muda a hipótese principal.

5. Passo 5 — o pedido de imagem, escrito por extenso

   Redija o pedido de imagem como ele iria para a sala de exames, incluindo o exame, o contraste e a indicação clínica escrita. Diga também por que o pedido escrito apenas como tomografia de abdome tem chance real de voltar sem a informação que você precisava, e o que a radiografia simples pode e não pode responder aqui — lembrando que a leitura dela pertence ao capítulo dono da obstrução intestinal.

6. Passo 6 — a conduta enquanto o exame não sai, e o telefonema

   Escreva a prescrição das próximas duas horas, item por item: via, dieta, hidratação, medida de perdas, antiemético e monitorização, dizendo o intervalo de cada medida e os critérios de chamada que você deixará para a enfermagem. Sobre o antiemético, diga qual apresentação está disponível pelo elenco nacional para quem está vomitando e não consegue engolir comprimido, e por quê. Por fim, escreva o telefonema ao cirurgião em três frases, começando pela curva.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Faça a visita de Telésforo com o roteiro e explique por que o contato cirúrgico começa antes de saírem os exames.

8. Questão integrativa 1

   Ausência de febre tranquiliza diante da curva de Telésforo?

9. Questão integrativa 2

   É preciso terminar uma prova de analgesia e outra de volume antes de telefonar?

10. Questão integrativa 3

    Taquicardia isolada confirma deiscência?

11. Questão integrativa 4

    Todo dreno deve ter amilase e bilirrubina dosadas?

12. Questão integrativa 5

    Uma coleção acessível sempre vai para punção?

13. Questão integrativa 6

    Quais cuidados precisam ser incorporados se o desfecho inclui colostomia?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.