O que não se corrige no primeiro dia

Quarta-feira, 7h10, na enfermaria de cirurgia geral de um hospital-escola de cento e vinte leitos. A visita da equipe sai em vinte minutos e o interno da manhã é você. Enquanto você abre os prontuários no posto, três coisas chegam quase juntas: a técnica de enfermagem diz que o leito 12 tem só duzentos e dez mililitros na bolsa desde a meia-noite; a folha de sinais vitais do mesmo leito traz 38,1 °C às cinco da manhã; e o resultado da coleta de rotina, que acabou de subir no sistema, mostra glicemia de 218 mg/dL e albumina de 2,4 g/dL. O residente ainda não desceu. Você tem esses quatro dados e vinte minutos.

O leito 12 é o senhor Dorval Parazinho, 62 anos, 78 quilos, 1,74 metro, aposentado da manutenção de uma usina de açúcar. Ele foi operado ontem: colectomia direita por adenocarcinoma de cólon, laparotomia mediana, quatro horas e vinte de cirurgia, sem intercorrência anestésica, sem transfusão. Entrou hipertenso em uso de losartana e sem diabetes conhecido — a glicemia da avaliação pré-operatória, dez dias atrás, era 96 mg/dL, e a albumina daquela mesma coleta era 3,8 g/dL. Ele voltou do centro cirúrgico às cinco e meia da tarde de ontem com dieta zero, soro fisiológico a cem mililitros por hora, dipirona de seis em seis horas e morfina se necessário.

A tentação, com quatro números alterados na mão e vinte minutos, é tratar quatro problemas. Correr volume porque a diurese está baixa. Colher hemocultura e começar antibiótico porque febril no pós-operatório. Prescrever insulina em escala porque a glicemia subiu. Pedir albumina porque 2,4 g/dL parece desnutrição grave em quem acabou de operar um câncer. Cada uma dessas quatro condutas tem defensor no corredor, cada uma parece prudente, e três delas, neste paciente, neste dia, fazem mal.

Porque não são quatro problemas. São quatro faces do mesmo fenômeno, e ele tem nome, tem descrição publicada e tem quase um século de idade: a resposta metabólica ao trauma. O corpo do senhor Dorval não está falhando — ele está executando, com precisão, um programa que existia muito antes de existir cirurgia eletiva, e que serve para manter um mamífero ferido vivo até que a ferida feche. Reter água e sódio, mobilizar glicose, redirecionar a síntese hepática e elevar o ponto térmico não são complicações da operação de ontem. São a operação de ontem, vista de dentro.

O que este capítulo faz com isso é uma coisa só, e ela é prática: dar ao interno um critério para separar, à beira do leito e com o que existe numa enfermaria brasileira, o que é resposta — e se observa — do que é falha — e se trata. Porque a resposta não é sempre benigna, o paciente que a executa não fica imune a hipovolemia, a infecção nem a injúria renal, e o erro de fingir que tudo é fisiologia mata tanto quanto o de corrigir tudo. A pergunta do capítulo é a que você vai fazer daqui a dezoito minutos, com o residente ao lado: neste paciente, agora, isto é o corpo trabalhando ou o corpo perdendo?

Vale começar pelo que o Brasil não mede, porque isso muda o que se pode afirmar no resto do capítulo. Não há registro nacional, série de vigilância nem inquérito multicêntrico que diga quantos pacientes operados no país urinam abaixo do corte no primeiro dia, quantos febrem nas primeiras quarenta e oito horas ou quantos têm a albumina caindo um grama por decilitro entre a coleta pré-operatória e a do dia seguinte. Esses números existem em séries estrangeiras pequenas e em teses isoladas; não existem como medida brasileira. Quem escreve capítulo tem duas saídas honestas diante disso: inventar prevalência com cara de dado, ou dizer que o denominador não existe e trabalhar com o que de fato foi medido aqui. Este capítulo faz a segunda.

E o que foi medido aqui é a metade iatrogênica do problema — não a resposta do paciente, mas o que a enfermaria faz em cima dela. Essa medida existe, é boa, é brasileira, e nasceu de uma auditoria dentro de casa. Em 2005, o grupo de Nutrição e Cirurgia da Universidade Federal de Mato Grosso resolveu comparar, na enfermaria cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Müller, o que a equipe acreditava fazer com o que os prontuários mostravam. O tempo de jejum pré-operatório que todos supunham ser de seis a oito horas era, na média, de dezesseis — e chegava a vinte e quatro. O volume de cristaloide que os pacientes recebiam no perioperatório era alto e muito diferente do imaginado. Daí nasceu o projeto ACERTO.

A objeção óbvia era que aquilo fosse um defeito local de um hospital do Centro-Oeste. Foi respondida em 2014 pelo estudo multicêntrico BIGFAST: dezessete hospitais brasileiros, mais de quatro mil pacientes, e o achado de que o tempo de jejum pré-operatório era alto em todas as regiões do país e semelhante ao que o Júlio Müller havia medido nove anos antes. Não era vício de um serviço. Era o padrão nacional.

Do outro lado da conta estão os resultados de mudar isso. A primeira publicação do ACERTO, em 2006, mostrou redução de dois dias no tempo de internação e queda da taxa de infecção de sítio cirúrgico. Vieram séries de três e de cinco anos, em 2008 e 2011; a de 2011, com aproximadamente cinco mil pacientes, foi a primeira a mostrar redução de mortalidade pós-operatória com o uso do protocolo. Quinze anos depois da auditoria inicial, o Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva assinou o posicionamento de 2024 que consolida ERAS e ACERTO como o cuidado perioperatório recomendado no país.

Repare no que essas duas séries de números dizem juntas, porque é a tese deste capítulo em forma de estatística. A resposta metabólica ao trauma não é opcional e não foi medida no Brasil. O que é opcional, e foi medido, é o quanto a gente a prolonga: com dezesseis horas de jejum antes da incisão, com dois a quatro dias de dieta zero depois dela, com dois a três litros de cristaloide por dia enquanto o paciente não come, com o paciente na cama porque ninguém escreveu que ele podia levantar. Cada um desses itens é uma linha de prescrição, e cada linha é uma decisão de alguém — muitas vezes do interno.

O posicionamento de 2024 descreve como tradição o que ainda é rotina em boa parte das enfermarias brasileiras: reiniciar a dieta em cirurgia digestiva só depois de resolvido o íleo, o que deixa o paciente de dois a quatro dias sem nada pela boca recebendo dois a três litros de cristaloide venoso por dia, não raro com uma sonda nasogástrica drenando. Essa frase parece descrição neutra de rotina. Ela é, na verdade, a descrição de um paciente cuja resposta está sendo alimentada por fora — e a aritmética disso aparece no bloco de critério deste capítulo.

Há ainda um recorte epidemiológico que este capítulo cede inteiro ao vizinho, e o menciona só para o leitor saber onde ele está: o da hiperglicemia. A frequência da hiperglicemia hospitalar em paciente sem diagnóstico prévio de diabetes, os desfechos associados a ela e a proporção de pacientes que recebem tratamento inadequado foram medidos em coorte brasileira, e quem carrega esses números nesta coleção é o capítulo Hiperglicemia hospitalar e esquema de insulina de correção, na apostila Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. Este capítulo não repete a coorte dele: fica com o significado do achado no operado, e manda o leitor lá para o esquema e para o número.

Por fim, o dado de mais alto valor deste bloco não é uma prevalência, é uma comparação de fontes. As medidas brasileiras que existem sobre este tema foram todas produzidas por grupos de pesquisa e sociedades — universidade federal, colégio de especialidade, sociedade de nutrição parenteral e enteral. Nenhuma delas é norma do Ministério da Saúde. O Brasil não tem protocolo clínico nem diretriz terapêutica nacional sobre resposta metabólica ao trauma, sobre jejum perioperatório fora de contextos específicos ou sobre quando a oligúria do operado deve ser corrigida. A régua que este capítulo usa é de sociedade, é recente, é brasileira — e é preciso dizer que ela é de sociedade, porque isso muda o peso que ela tem numa discussão de corredor e numa auditoria.

A régua deste capítulo tem nome, tem endereço e tem idade, e as três coisas importam. O trabalho que dá nome às fases é de David Cuthbertson e está no Biochemical Journal de 1930, com o título de a perturbação do metabolismo produzida por lesão óssea e não óssea — identidade conferida contra três registros independentes que concordam em revista, ano, volume, fascículo e páginas. As duas fases carregam desde então os termos que sobreviveram: refluxo e fluxo, em inglês ebb e flow, a maré que recua e a maré que corre; a nomeação em nome próprio é atribuída a trabalho posterior do mesmo autor, na década de 1940, e este capítulo a registra como atribuição corrente da literatura, não como frase lida no original. O que interessa ao leito é a idade: a descrição que você vai usar hoje para decidir o soro do senhor Dorval tem quase um século, foi feita antes de existir unidade de terapia intensiva e antes de existir tomografia, e nada nela foi derrubado. A linhagem é explícita nas duas peças brasileiras que este capítulo usa como régua: a série do projeto ACERTO cita, entre as suas referências, um trabalho intitulado de Cuthbertson à cirurgia de via rápida, setenta anos de progresso na redução do estresse do paciente cirúrgico; e o posicionamento do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva de 2024 cita a conferência Sir David Cuthbertson de 2023. O que mudou em noventa e seis anos não foi a descrição — foi o que se faz com ela.

A fase de refluxo é a primeira, e é curta. Ela ocupa aproximadamente as primeiras vinte e quatro horas depois do trauma, e o seu programa é sobreviver ao insulto: descarga simpática, vasoconstrição, débito cardíaco e consumo de oxigênio reduzidos, temperatura tendendo para baixo, todo o esforço voltado a manter volume circulante e pressão de perfusão. Se você atender um paciente logo depois de um trauma grave — e aí o assunto é do capítulo Atendimento inicial ao politraumatizado, na apostila Trauma —, é essa a fase que você vê. Na cirurgia eletiva ela costuma passar dentro da sala e da recuperação anestésica, e o paciente já sobe para a enfermaria saindo dela.

A fase de fluxo é a que ocupa a enfermaria, e é a que este capítulo trata. Ela começa por volta de vinte e quatro a quarenta e oito horas e dura dias a semanas, na proporção do porte da agressão. É hipermetabólica e catabólica: consumo de oxigênio aumentado, temperatura tendendo para cima, gasto energético maior, e um fluxo constante de substrato saindo da periferia para o fígado e para a ferida. Mais tarde, quando o estímulo cessa, ela vira anabólica e o paciente recupera peso, força e apetite — só que essa terceira etapa acontece semanas depois da alta, e não dentro da internação.

O motor de tudo isso é neuroendócrino e inflamatório ao mesmo tempo, e vale nomear os dois braços porque cada um explica um dos quatro números do leito 12. O braço neuroendócrino: descarga simpática com catecolaminas, eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com cortisol, glucagon, hormônio do crescimento com resistência periférica ao seu efeito anabólico, hormônio antidiurético e o eixo renina-angiotensina-aldosterona. O braço inflamatório: citocinas liberadas pelo tecido lesado, com interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa à frente, em quantidade proporcional ao porte da operação. É esse segundo braço que produz a febre das primeiras quarenta e oito horas, e o mecanismo detalhado dela — pirógeno, prostaglandina E2, ponto de ajuste hipotalâmico — é do capítulo Febre no paciente internado, na apostila Síndromes do Paciente Internado, que este capítulo não repete.

A retenção de água e de sódio, que é o achado que mais confunde o interno, vem de dois hormônios agindo por motivos diferentes. A aldosterona retém sódio no túbulo distal, e a água acompanha. O hormônio antidiurético abre canais de água no ducto coletor e devolve água livre à circulação. Até aqui é igual ao que acontece na hipovolemia verdadeira, e o mecanismo dessa via está descrito no capítulo Oligúria e balanço hídrico, também de Síndromes do Paciente Internado. A diferença — e ela é o coração deste capítulo — é o gatilho. Na hipovolemia, o gatilho é osmótico e barorreceptor: falta volume, o corpo economiza. No pós-operatório, os estímulos são não osmóticos, e disparam com o volume normal ou até aumentado: dor, náusea, opioide, manipulação visceral, e a própria agressão cirúrgica. O rim do senhor Dorval está retendo água porque ele foi operado, não porque ele está seco.

A hiperglicemia tem lógica igualmente deliberada. Cortisol, glucagon e catecolaminas aumentam a produção hepática de glicose por gliconeogênese e glicogenólise, enquanto o músculo fica resistente à insulina. O efeito líquido é uma glicemia mais alta com insulina presente — o corpo está fabricando combustível e reservando-o para os tecidos que o captam sem depender de insulina: o cérebro, as células de defesa e o leito da ferida, que consome glicose em ritmo alto para cicatrizar. Isso é diferente de diabetes em uma coisa que decide conduta: aqui a hiperglicemia é sintoma de uma agressão que vai passar, e passa junto com ela.

A albumina que cai merece parágrafo próprio, porque a explicação intuitiva está errada e a certa se demonstra com aritmética simples. Três coisas acontecem juntas. Primeira, o aumento de permeabilidade capilar faz a albumina escapar do vaso para o interstício — o mesmo fenômeno que produz o edema que você vê nas mãos e no dorso do paciente operado. Segunda, o soro que corre pela veia dilui a que ficou dentro. Terceira, o fígado reprioriza a síntese: passa a produzir proteínas de fase aguda, como a proteína C-reativa e o fibrinogênio, e reduz a produção das chamadas proteínas negativas de fase aguda, entre elas a albumina. Repare que nenhuma dessas três é falta de comida, e a conta que separa uma coisa da outra está no bloco de critério.

Falta a peça que o interno pode mexer hoje. A intensidade e a duração da fase de fluxo não são fixas: elas respondem ao que se faz com o paciente. Dor mal controlada mantém a descarga simpática. Jejum prolongado antes e depois da incisão agrava a resistência insulínica e a inflamação de fase aguda — e isso foi medido em estudos brasileiros ligados ao projeto ACERTO, que também mostraram perda de força no pós-operatório de quem jejuou por muito tempo. Imobilidade acelera a perda de massa. Sobrecarga de cristaloide atrasa a recuperação e aumenta complicações, e o balanço hídrico próximo de zero é apontado como pedra angular do protocolo pelo posicionamento de 2024 do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. E, acima de tudo, foco não controlado — abscesso, fístula, isquemia — mantém o estímulo ligado indefinidamente. Uma resposta que não desliga deixa de ser adaptativa, e é onde este capítulo termina.

As seis situações abaixo são as formas em que a resposta chega até você. Nenhuma delas se anuncia pelo nome: o que chega é uma bolsa quase vazia, um pico térmico na folha, uma glicemia capilar alta na madrugada, um exame que veio pior que o de dez dias atrás, uma queixa de fraqueza, ou um paciente que no quinto dia continua exatamente igual ao do segundo. A sequência abaixo é temporal de propósito, porque tempo é a variável que mais separa resposta de complicação neste capítulo.

Duas advertências antes de entrar. A primeira é que a resposta metabólica não protege o paciente de nada: ele pode sangrar, infectar, obstruir e ter injúria renal enquanto a executa, e o fato de os quatro números terem explicação fisiológica não exclui nenhuma dessas hipóteses. A segunda é que quase todo achado deste bloco é um achado que outro capítulo desta coleção também estuda, por um recorte diferente. Este aqui olha para eles juntos e pergunta se pertencem a um só fenômeno; o vizinho olha para cada um isoladamente e pergunta o que fazer quando não pertencem. Os dois são necessários, e as remissões estão escritas no lugar em que você vai precisar delas.

O primeiro e o segundo dia: os quatro achados que chegam juntos

Este é o quadro do senhor Dorval, e é o quadro típico. Entre doze e quarenta e oito horas depois de uma operação de médio ou grande porte, quatro coisas aparecem quase sempre juntas, e o interno as recebe como quatro problemas separados porque elas chegam por quatro canais diferentes: a enfermagem traz a diurese, a folha traz a temperatura, a glicemia capilar traz o açúcar e o laboratório traz a albumina.

A diurese cai. Ela cai por retenção de água livre e de sódio, e o padrão é urina em pouca quantidade, concentrada e pobre em sódio — igual, no aspecto, ao da hipovolemia. A conversão do volume da bolsa em taxa por quilo e por hora, o exame da bexiga e do cateter e a régua de 0,5 mL/kg/h pertencem ao capítulo Oligúria e balanço hídrico, e o que este capítulo faz com eles é acrescentar o dado que aquele não usa: quantas horas fazem da operação.

O peso sobe. É o achado mais objetivo dos quatro, é o mais fácil de obter e é o menos pedido: cada litro retido é um quilo na balança, e o paciente que ganha dois quilos entre a véspera da cirurgia e o segundo dia de pós-operatório retém dois litros, independentemente do que a folha de balanço diga. Peça o peso diário na prescrição do primeiro dia. Ele é o único número desta lista que não depende de ninguém interpretar nada.

A temperatura sobe. Pico de até 38 e pouco nas primeiras quarenta e oito horas, em paciente que está bem, com ferida limpa e sem disfunção orgânica, é a causa mais comum desse período e cede sozinha. O que fazer com a febre — quando colher cultura, quando começar antimicrobiano, como percorrer os focos por dia de pós-operatório — é do capítulo Febre no paciente internado; a fronteira está detalhada na seção seguinte.

A glicemia sobe. Em paciente sem diabetes conhecido, valores entre 140 e 200 mg/dL nas primeiras quarenta e oito horas depois de uma operação de porte são a regra, não a exceção. Ela responde ao estímulo, não à dieta — e por isso não adianta procurar o que ele comeu, já que ele não comeu nada.

A albumina cai. Cai rápido, cai muito, e cai em quem entrou com albumina normal. A queda de mais de um grama por decilitro em menos de um dia é comum, e é justamente a rapidez que denuncia o mecanismo: nenhum problema de produção ou de ingestão consegue mover a albumina sérica nessa velocidade, pela razão aritmética que está no bloco de critério.

O que amarra os quatro é o relógio. Isolado, cada achado tem uma lista longa de causas. Juntos, no primeiro ou segundo dia, num paciente que está bem ao exame, eles descrevem um fenômeno só — e a conduta que cabe a um pacote assim é diferente da conduta que cabe a cada peça dele separada.

A investigação deste capítulo tem uma característica que convém enunciar antes da primeira lista: o exame que mais decide não se pede, se faz. Quase toda a diferença entre oligúria adaptativa e hipovolemia real está no exame físico e na reconstrução das últimas vinte e quatro horas, e quase nenhum exame laboratorial disponível numa enfermaria brasileira resolve essa dúvida sozinho. O laboratório aqui serve para achar o que o exame físico não vê e para acompanhar trajetória — não para arbitrar a pergunta central.

A segunda característica é que este bloco é, em boa parte, um mapa de fronteiras. A rotina de investigação da oligúria é do capítulo Oligúria e balanço hídrico; a da injúria renal aguda é do capítulo Injúria renal aguda; a da febre é do capítulo Febre no paciente internado; a interpretação de gasometria, provas hepáticas e coagulograma é da apostila Interpretação de Exames à Beira do Leito. O que segue não repete o que eles fazem: acrescenta a variável que nenhum deles usa, que é quantas horas fazem da incisão, e diz onde a régua deles entra.

Resposta ao estresse pode explicar parte dos achados, mas não exclui complicação. A oligúria tem valor diagnóstico próprio e deve ser interpretada com duração, medida confiável e contexto.

1. 1Reconstruir operação, fluidos, medicamentos, ingestão, perdas e horários; conferir a confiabilidade do registro de urina.
2. 2Calcular débito em mL/kg/h e duração. Pelo KDIGO, diurese <0,5 mL/kg/h por pelo menos seis horas pode preencher critério de lesão renal aguda mesmo com creatinina ainda normal.
3. 3Verificar retenção e obstrução, incluindo bexiga e cateter quando presente; ausência de sonda não exclui obstrução urinária.
4. 4Avaliar perfusão e congestão, peso e balanço. Edema ou uma pressão isolada não definem sozinhos volume intravascular e resposta a fluidos.
5. 5Formular causas que podem coexistir: resposta hormonal, hipoperfusão, obstrução, nefrotoxicidade e lesão renal; evitar falsa escolha exclusiva entre adaptação e lesão.
6. 6Não dar bolus apenas para aumentar a diurese sem indicação de reposição. Ajustar fluidos ao exame, ingestão e perdas; diurético também precisa de indicação própria.
7. 7Rever nefrotóxicos, eletrólitos, glicemia, infecção e adequação nutricional; albumina baixa na fase inflamatória não diagnostica isoladamente desnutrição nem indica reposição.
8. 8Registrar hipótese, critérios presentes e incertezas, discutir com supervisor e definir reavaliação mais rápida diante de oligúria persistente, hipoperfusão, congestão ou piora laboratorial.

A meia-vida plasmática da albumina, de cerca de 20 dias, não explica queda de 3,8 para 2,4 g/dL em 18 horas apenas por redução de síntese. Mesmo com síntese zero, o modelo resultaria em aproximadamente 3,70 g/dL nesse intervalo. No contexto apresentado, diluição e redistribuição explicam a queda rápida; o resultado isolado não diagnostica desnutrição aguda.

No exemplo, 3.120 mL de plasma com albumina de 3,8 g/dL, acrescidos hipoteticamente de 1.000 mL no mesmo compartimento, resultariam em cerca de 2,88 g/dL por diluição. É um modelo explicativo, não medida do volume efetivamente retido. Interprete albumina junto a balanço hídrico, edema, inflamação e evolução.

A nota ministerial de 2013 cita uma edição antiga da Rename ao discutir albumina. Essa referência não informa o estoque ou o financiamento atual de um hospital. Confirme a padronização institucional quando houver indicação clínica específica, sem usar presença ou ausência no elenco como critério terapêutico.

A BRASPEN 2023 apresenta até 1,2 g/kg/dia de proteína na fase inicial e 1,3–2,0 g/kg/dia após o quarto dia, conforme a situação clínica. Em 70 kg, correspondem a até 84 g e a 91–140 g por dia. A progressão exige avaliar fase, tolerância e plano nutricional; as faixas não representam uma transição biológica abrupta.

Os documentos administrativos históricos citados divergem sobre albumina para hipoalbuminemia isolada. A portaria transcrita em 2013 menciona hipoalbuminemia grave, enquanto o documento municipal de 2003 restringe o uso a situações específicas. Essas formulações não substituem a avaliação de indicação clínica desenvolvida neste percurso.

A transcrição da portaria não fornece limiar, dose ou duração para a expressão “hipoalbuminemia grave”. O documento municipal apresenta critérios próprios e exige renovação da justificativa após quatro dias. Ao prescrever, a equipe precisa explicitar indicação, objetivo, dose e reavaliação; o adjetivo “grave” não constitui um plano.

A lista de usos não recomendados do documento municipal salta do item 4 para o 6. Ao referenciá-la, identifique o conteúdo da recomendação e a data, além do número, para evitar remissões ambíguas.

O documento municipal de 2003 compara albumina com coloides não proteicos em alguns cenários. Essa lista histórica não define a reposição do paciente atual. Para avaliar expansão, siga o percurso de volemia e injúria renal citado, considerando fisiologia, resposta e solução disponível.

Três litros de NaCl 0,9% contêm 462 mEq de sódio e 27 g de cloreto de sódio, equivalentes a cerca de 10,6 g de sódio elementar. Diferencie massa de sódio e massa do sal ao interpretar rótulos e contabilizar a oferta.

No exemplo de 70 kg, a referência usual de manutenção de 1–2 mEq/kg/dia corresponde a 70–140 mEq de sódio. Três litros de NaCl 0,9% oferecem 462 mEq, várias vezes essa quantidade. Distinga manutenção de ressuscitação e reposição de perdas; revise a prescrição diária pelo percurso específico.

A BRASPEN usa o quarto dia como referência operacional para progressão, enquanto um estudo discutido no texto nomeia de outra forma as fases da doença. Não transfira a nomenclatura do ensaio diretamente para a recomendação. A fase clínica e a tolerância orientam o ajuste.

Confira se a fórmula escolhida atinge simultaneamente as metas de energia e proteína. Ofertar 1,2 g/kg/dia de proteína fornece 4,8 kcal/kg/dia, equivalentes a 24%–32% de uma meta energética de 20–15 kcal/kg/dia. Algumas fórmulas padrão não entregam essa proporção; o plano pode exigir formulação específica ou módulo, com a equipe de nutrição.

Albumina a 20% contém 0,2 g/mL: frascos de 10, 50 e 100 mL fornecem, respectivamente, 2, 10 e 20 g. Seu efeito expansor exige atenção à volemia e ao risco de sobrecarga. A relação teórica entre albumina e água não deve ser interpretada como expansão garantida em cada paciente.

A referência à Portaria SAS/MS nº 247/2000 neste capítulo provém da transcrição na nota ministerial de 2013. Essa leitura não confirma vigência posterior nem resolve trechos de grafia ambígua. As passagens são contexto documental e não autorização autônoma para indicar albumina.

O que segue é a manhã do senhor Dorval Parazinho: 62 anos, 78 quilos, 1,74 metro, primeiro dia de pós-operatório de colectomia direita por adenocarcinoma, laparotomia mediana, sem transfusão, sem diabetes conhecido, hipertenso em uso domiciliar de losartana. Os quatro dados que abriram o capítulo são os dele: 210 mL de diurese desde a meia-noite, 38,1 °C às cinco da manhã, glicemia de 218 mg/dL e albumina de 2,4 g/dL, contra 3,8 g/dL de dez dias atrás.

Cada dose citada traz atrás de si a apresentação que a farmácia da rede realmente dispensa, e as contas de conversão estão recalculadas no bloco de critério. Duas coisas o interno não decide sozinho e estão marcadas como tal: a reintrodução do anti-hipertensivo e qualquer mudança de plano cirúrgico.

1. 07h10 — antes de entrar no quarto, no posto de enfermagem

   Três documentos, cinco minutos, e você entra no quarto com hipótese em vez de com susto. Primeiro, a ficha anestésica e a anotação da recuperação: quanto cristaloide ele recebeu dentro da sala e nas primeiras horas, se houve hipotensão intraoperatória e por quanto tempo, se houve perda sanguínea estimada. Segundo, a folha de sinais vitais inteira da noite, não só o pico de temperatura: frequência cardíaca, pressão e — se alguém aferiu — frequência respiratória, hora a hora. Terceiro, a prescrição do dia anterior lida linha por linha, procurando anti-inflamatório, opioide, anticolinérgico e o que ficou de casa. No senhor Dorval, a ficha traz 2.800 mL de cristaloide no intraoperatório, sem episódio de hipotensão sustentada e com perda estimada de 150 mL; a enfermaria correu mais 1.400 mL desde a chegada. São 4.200 mL em dezoito horas, e esse é o número que explica o edema, o peso e boa parte da albumina.

   Prescrição

   • Solicitar o peso de hoje, em jejum, na mesma balança usada na véspera da operação — e o peso pré-operatório registrado, para comparação
   • Solicitar a totalização da diurese por turno, com horário de esvaziamento anotado, a partir de agora
   • Verificar se a profilaxia de tromboembolismo venoso está prescrita e sendo aplicada (a régua é do capítulo Profilaxia de tromboembolismo venoso no perioperatório, nesta apostila)

2. 07h25 — o exame, com o curativo descoberto e o paciente acordado

   Os cinco pontos, na ordem, sem pular nenhum. Hipogástrio vazio à percussão, sem globo; ele não tem cateter vesical, e urina no papagaio com jato normal — a bifurcação mecânica está fechada. Mucosas úmidas, jugulares visíveis a trinta graus, enchimento capilar de dois segundos, extremidades quentes; pressão 128 x 78 mmHg deitado, frequência de 88 bpm, frequência respiratória de 16, saturação de 96% em ar ambiente. Mãos e dorso dos pés com edema depressível; a aliança está apertada, e ele comenta isso antes de você perguntar. Curativo limpo, seco, sem hiperemia além de um centímetro da linha de sutura; abdome distendido de forma difusa, doloroso à palpação da incisão e não à descompressão, ruídos hidroaéreos presentes e diminuídos, sem eliminação de flatos. Dreno: ausente. Sonda nasogástrica: retirada ao fim da cirurgia. Escore de dor 6 em repouso, e ele recebeu duas doses de resgate de morfina na madrugada.

   Prescrição

   • Registrar na evolução, em números: taxa de diurese em mL/kg/h, peso de hoje contra o pré-operatório, temperatura máxima das últimas 24 h e a glicemia mais alta
   • Registrar o exame do abdome e da ferida com os achados negativos que importam: sem irritação peritoneal, sem hiperemia progressiva, sem secreção

3. 07h40 — nomear a hipótese, e escrever qual foi descartada

   A conta de Dorval é 210 mL em 7 horas e 10 minutos, para 78 kg: cerca de 0,38 mL/kg/h. Se a coleta é confiável e representa esse intervalo, a duração e o débito já preenchem critério urinário KDIGO de lesão renal aguda, inicialmente estágio 1 por 6–12 horas. Creatinina de 1,0 igual ao basal não afasta esse critério e pode demorar a subir. O exame descrito, o edema e os 4.200 mL recebidos não favorecem novo bolus automático, mas também não demonstram sozinhos ausência de hipoperfusão. Verifique bexiga, perdas, medicamentos, balanço e sinais de congestão; acompanhe função renal e eletrólitos. A resposta hormonal pós-operatória pode contribuir para a oligúria e coexistir com lesão renal. Registre o critério presente, causas prováveis e plano supervisionado, sem escrever que as demais hipóteses foram definitivamente descartadas por um único sinal.

   Prescrição

   • Registrar: oligúria de aproximadamente 0,38 mL/kg/h por mais de sete horas, compatível com critério urinário de lesão renal aguda se a medida for confiável, apesar de creatinina basal preservada. Investigar causas, evitar reposição automática e programar reavaliação supervisionada.
   • A oligúria já descrita por pelo menos 6 horas pode preencher critério de lesão renal aguda mesmo com creatinina normal: comunicar e avaliar agora. Registrar diurese horária e reavaliar perfusão, obstrução e causas; persistência ou agravamento, queda de pressão, taquicardia, creatinina crescente ou dor abdominal mudam a urgência, sem esperar mais 6 horas para reconhecer o problema.

4. 07h50 — a prescrição do dia: três linhas saem, três entram

   A parte que muda desfecho não é o que se acrescenta, é o que se corta. Sai o excesso de soro: mantendo 100 mL/h ele receberia mais 2.400 mL num dia em que já retém, e a régua correta é o cálculo de manutenção do capítulo Hidratação de manutenção e reposição, descontando o que ele passar a ingerir por via oral. Sai o anti-inflamatório, se houver — em rim que está com estímulo antidiurético máximo, é a droga com pior relação entre analgesia e risco. Fica suspensa a losartana, e a reintrodução é decisão de quem acompanha a função renal, com creatinina e diurese recuperadas, e não do primeiro dia. Entra dieta por via oral hoje, porque realimentação precoce depois de cirurgia digestiva, mesmo com anastomose, é considerada segura e componente central dos protocolos de recuperação acelerada pelo posicionamento de 2024 do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. Entra analgesia multimodal de horário, porque dor mantém a resposta ligada. E entra a ordem de sair do leito, escrita, com horário — porque mobilização nas primeiras 24 horas é pedra angular do mesmo protocolo, e o que não está escrito não acontece.

   Prescrição

   • Cloreto de sódio 0,9% intravenoso — reduzir a infusão e recalcular pelo alvo de manutenção, descontando a ingestão oral do dia; NÃO prescrever bólus e NÃO prescrever diurético
   • Dipirona 1 g intravenosa de 6 em 6 horas, de horário (2 mL da solução injetável de 500 mg/mL, apresentação do componente Básico da Rename 2024)
   • Sulfato de morfina 2 mg intravenosos, se dor com escore acima de 4, até de 4 em 4 horas (solução injetável de 10 mg/mL, componente Especializado da Rename 2024; a escolha, o rodízio e o manejo de efeitos adversos são do capítulo Analgesia na prática)
   • Antitérmico apenas se houver desconforto — não de horário, para não apagar a curva térmica das próximas 48 horas
   • Dieta líquida clara por via oral hoje, com progressão conforme tolerância (o esquema, a via e os critérios de progressão são do capítulo Dieta hospitalar: escolha, jejum, progressão e via alternativa)
   • Sair do leito hoje: sentar na poltrona por 30 minutos três vezes, e deambular no corredor pelo menos uma vez, com acompanhamento
   • Suspender anti-inflamatório não esteroide; manter losartana suspensa e registrar que a reintrodução depende de diurese e creatinina recuperadas
   • Glicemia capilar de 6 em 6 horas; o esquema de correção e a indicação de hemoglobina glicada são do capítulo Hiperglicemia hospitalar e esquema de insulina de correção
   • NÃO prescrever albumina humana: a albumina de 2,4 g/dL é redistribuição e diluição, e a conta que demonstra isso está no bloco de critério
   • Peso diário, em jejum, na mesma balança, registrado na evolução

5. 08h10 — a passagem para a enfermagem, que é o que faz o plano existir

   Plano escrito sem gatilho é plano que ninguém executa. Passe três coisas para a equipe de enfermagem, nesta ordem, e confirme que foram anotadas. Primeira: o que medir e quando — diurese totalizada às 13h e às 19h, com horário de esvaziamento; peso amanhã cedo, na mesma balança; glicemia capilar de seis em seis horas. Segunda: o que chamar — queda de pressão, frequência cardíaca acima de 110 bpm sustentada, frequência respiratória acima de 22, saturação abaixo de 94%, confusão nova, dor abdominal que aumente, ou vômito. Terceira: o que autorizar sem me chamar — sair do leito, tomar líquido, receber a dose de resgate de analgesia. A terceira é a que mais muda o dia do paciente e é a que menos se passa.

   Prescrição

   • Totalização da diurese às 13h e às 19h, com horário de esvaziamento anotado
   • Chamar imediatamente se: pressão sistólica abaixo de 100 mmHg, frequência cardíaca acima de 110 bpm sustentada, frequência respiratória acima de 22, saturação abaixo de 94%, confusão nova, dor abdominal crescente ou vômito
   • Autorizado sem nova ordem: levantar e deambular com acompanhamento, ingerir líquidos claros, receber a analgesia de resgate prescrita

6. 13h00 — a primeira totalização, e o que ela decide

   Das 7h10 às 13h ele produziu 290 mL, o que dá 0,64 mL/kg/h — acima do corte pela primeira vez. Tolerou 400 mL de líquidos claros sem náusea, sentou na poltrona duas vezes e deambulou pelo corredor uma vez com apoio. A temperatura máxima do período foi 37,8 °C. A glicemia das 12h foi 186 mg/dL. Não há nada a fazer, e não fazer nada é a conduta — com a ressalva de que ela precisa estar escrita como decisão, e não como omissão. O que se registra é a direção: a taxa subiu, a temperatura desceu, a glicemia desceu, o paciente saiu da cama e bebeu. Quatro parâmetros na mesma direção, no mesmo período, é o que caracteriza resposta em resolução.

   Prescrição

   • Manter o plano; registrar na evolução a taxa de diurese das 6 h anteriores em mL/kg/h e a tolerância à via oral em mililitros
   • Progredir a dieta conforme tolerância, seguindo o esquema do capítulo de dieta hospitalar
   • Reduzir a hidratação venosa proporcionalmente ao que ele ingerir por via oral

7. 19h00 — o fechamento do turno, e o cenário que teria mudado tudo

   Fechando o dia: 340 mL entre 13h e 19h, ou 0,73 mL/kg/h; ingestão oral de 900 mL; temperatura máxima 37,6 °C; glicemia 164 mg/dL; peso ainda não repetido, porque é de manhã. A trajetória se manteve. Vale, porém, escrever aqui o cenário oposto, porque ele é o que decide a utilidade deste capítulo. Se às 13h a taxa tivesse continuado em 0,38, com o paciente sem tolerar líquido e com a pressão em 104 x 62 mmHg e a frequência em 108 bpm, a leitura mudaria de resposta para hipovolemia — e a conduta passaria a ser a prova de volume do capítulo Oligúria e balanço hídrico, com alíquota de 250 a 500 mL, alvo de diurese acima de 0,5 mL/kg/h na hora seguinte, reavaliação com exame dirigido e horário escrito, e teto de três alíquotas. Se, além disso, a creatinina tivesse subido, o caso passaria inteiro ao capítulo Injúria renal aguda. Escrever qual seria o próximo capítulo é parte do plano.

   Prescrição

   • Registrar a taxa das 6 h, a ingestão oral do dia e a temperatura máxima
   • Deixar escrito no plano da noite qual achado dispara a prova de volume e qual dispara a reavaliação por injúria renal aguda
   • Manter suspensos anti-inflamatório e losartana; não introduzir nefrotóxico nem contraste

8. Segundo dia, 07h — a curva, e o corte que quase ninguém faz

   Peso de hoje: 80,4 quilos, contra 78,0 na véspera da operação. Dois quilos e quatrocentos gramas a mais, ou seja, cerca de 2,4 litros retidos — e agora a albumina de 2,4 g/dL tem explicação numérica, não retórica. Diurese das últimas 24 horas: 1.480 mL, ou 0,79 mL/kg/h. Temperatura máxima 37,4 °C. Glicemia 148 mg/dL. Eliminou flatos às cinco da manhã. Tolerou dieta pastosa no jantar. É aqui que se faz o corte que quase ninguém faz: a hidratação venosa sai, ou cai para o mínimo necessário para as medicações, porque manter dois litros de soro correndo num paciente que voltou a comer e voltou a urinar é a maneira mais eficiente de produzir congestão e hiponatremia. E é aqui que se marca a albumina para não ser repetida: ela vai subir sozinha na semana que vem, e repeti-la só produz uma curva que alguém vai querer tratar.

   Prescrição

   • Suspender a hidratação venosa contínua, mantendo apenas acesso salinizado para medicação, se a ingestão oral estiver adequada
   • Manter dieta por via oral com progressão; manter o programa de saída do leito, ampliando para três caminhadas no corredor
   • Não repetir albumina sérica nem proteínas totais; se for para acompanhar este eixo, acompanhar peso, percentual ingerido da bandeja e força de preensão
   • Reavaliar diariamente a necessidade de cada linha da folha, e escrever a data prevista de reintrodução da losartana com o critério (diurese e creatinina) ao lado
   • Registrar na evolução a curva dos quatro números desde o primeiro dia, em vez de escrever que o paciente permanece estável

Sete parâmetros dizem se a leitura de resposta estava certa, e nenhum deles é exame de sangue. Seis se medem à beira do leito ou na balança, e o sétimo é a soma dos outros, que é a direção. A regra que organiza todos: nenhum parâmetro isolado muda a conduta, e a convergência de vários na mesma direção muda.

Uma advertência de método, porque ela é a diferença entre reavaliar e repetir. Trajetória só existe se o valor de ontem estiver escrito em número. Evolução que diz paciente estável, diurese satisfatória e afebril não permite reavaliação nenhuma amanhã, e é a forma mais comum de perder uma deterioração lenta.

Cinco das sete conversas abaixo são sobre não fazer alguma coisa, e essa é a mais difícil de todas as conversas de enfermaria. Explicar por que se prescreve é fácil; explicar por que não se prescreve, para um paciente que vê um número alterado e uma família que já leu sobre ele, exige que a explicação venha antes da pergunta. Nenhuma delas leva mais de dois minutos, e as duas últimas são com a equipe, não com o paciente.

A regra que funciona nas cinco primeiras é sempre a mesma: nomeie o achado, diga que ele é esperado, diga por quanto tempo, e diga o que faria você mudar de ideia. É a última parte que tranquiliza — porque o que assusta não é o número alterado, é a suspeita de que ninguém está olhando.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Mesmo hospital, outro leito, dois dias depois. Filomeno Boqueirão tem 68 anos e 84 quilos, e está no segundo dia depois de uma gastrectomia subtotal por neoplasia gástrica, com anastomose e com a sonda nasogástrica mantida pela equipe cirúrgica. Os quatro números da manhã são quase os mesmos do senhor Dorval: 260 mL de diurese nas últimas 8 horas, 38,3 °C às quatro da manhã, glicemia de 232 mg/dL e albumina de 2,3 g/dL contra 3,6 g/dL no pré-operatório. O interno da véspera anotou na evolução: oligúria adaptativa do pós-operatório, manter conduta. Você é o interno de hoje.

1. Primeiro: converta, porque o número da bolsa nunca é o número da decisão

   260 mL em 8 horas dão 32,5 mL/h; dividido por 84 quilos, 0,39 mL/kg/h. Abaixo do corte de 0,5, e portanto oligúria pela definição — exatamente como o senhor Dorval. Até aqui os dois casos são indistinguíveis, e é justamente por isso que a conta não resolve o capítulo: ela só estabelece que há um achado. Escreva a taxa, não o volume, e siga.

2. Segundo: pergunte quantas horas fazem da incisão, e o que mudou desde ontem

   Fazem quarenta e oito horas, não dezoito — o que já move a probabilidade. E há um dado que a evolução de ontem não trouxe: anteontem, no primeiro dia, ele urinou 1.400 mL em vinte e quatro horas, ou 0,69 mL/kg/h. Ele estava urinando bem e piorou. Oligúria que aparece depois de ter havido diurese adequada não é a curva da retenção neuroendócrina, que é máxima no começo e afrouxa com o tempo. Este é o achado que quebra a leitura da véspera, e ele estava na folha o tempo todo.

3. Terceiro: feche a bifurcação mecânica antes de qualquer raciocínio fisiológico

   Ele tem cateter vesical. Palpe e percuta o hipogástrio — vazio e timpânico, sem globo. Siga o cateter com a mão, do meato ao coletor: sem dobra, sem tração, bolsa abaixo do plano do leito e com débito visível. A via está pérvia e o rim está produzindo pouco de verdade. A bifurcação está fechada, e a régua para fechá-la é do capítulo Oligúria e balanço hídrico, que é o dono.

4. Quarto: some as perdas que a folha de balanço não tem

   A sonda nasogástrica drenou 900 mL nas últimas vinte e quatro horas, anotados na papeleta de enfermagem e ausentes da folha de balanço. Ele está em jejum desde a operação. Some: 900 mL de perda gástrica, mais perdas insensíveis aumentadas por dois dias de febre, contra uma hidratação venosa de 1.500 mL/dia que alguém reduziu ontem porque o paciente estava edemaciado. O balanço da folha fecha positivo. O balanço real está negativo, e o peso confirma: 82,6 quilos hoje, contra 84,0 na véspera da operação.

5. Quinto: examine a volemia nos dois sentidos, e leia o conjunto

   Mucosas secas, língua com sulcos, jugulares colabadas a trinta graus, extremidades frias com enchimento capilar de quatro segundos. Pressão 102 x 60 mmHg deitado, contra 138 x 82 mmHg na admissão; frequência 116 bpm; frequência respiratória 24; saturação 95%. Edema de mãos: ausente — e a ausência dele, num paciente com albumina de 2,3, é informação, porque significa que o líquido não está no interstício e sim fora do corpo. Todos os sinais apontam na mesma direção, e é a direção oposta à do senhor Dorval.

6. Sexto: confira a creatinina contra o basal, e nomeie o que você tem

   Creatinina de hoje 1,9 mg/dL; a do pré-operatório era 1,0. Isso preenche critério de injúria renal aguda pelos cortes que o capítulo Injúria renal aguda: pré-renal, renal e pós-renal estabelece, e a partir deste ponto a conduta é a de lá e não a daqui. O que você tem é hipovolemia por perdas não contabilizadas, com injúria renal instalada, num paciente com febre no segundo dia e frequência respiratória de 24 — e a coincidência dos quatro números com os do capítulo não muda nada disso. A anotação de ontem estava errada não por ter pensado em resposta metabólica, mas por não ter feito os cinco pontos do exame antes de escrevê-la.

7. Sétimo: o que se faz agora, e o que se faz na folha

   Prova de volume com forma: alíquota de cristaloide isotônico de 250 a 500 mL em 15 a 30 minutos, alvo de diurese acima de 0,5 mL/kg/h na hora seguinte — em 84 quilos, mais de 42 mL —, reavaliação com exame dirigido e horário escrito, teto de três alíquotas, e parada imediata diante de estertor novo ou queda de saturação; a régua é do capítulo Oligúria e balanço hídrico. Ao mesmo tempo, a folha: colher sumário de urina com sedimento, sódio e creatinina urinários antes de qualquer diurético; suspender nefrotóxico; recalcular dose por depuração; não pedir contraste. E lançar o débito da sonda no balanço a partir de agora, todo turno.

8. Oitavo: e a pergunta que sobra, que é a mais séria

   Febre no segundo dia, frequência respiratória de 24, taquicardia e disfunção renal nova em quem tem uma anastomose gástrica recente formam um conjunto que obriga a perguntar por foco, e o foco mais temido aqui é a deiscência da anastomose. Isso deixa de ser este capítulo em dois sentidos ao mesmo tempo: a complicação cirúrgica é do capítulo Complicações pós-operatórias, nesta apostila, e o reconhecimento de sepse com o pacote da primeira hora é do capítulo Sepse e choque séptico, na apostila Medicina Intensiva e Emergências. A lição que fica é a que abre o capítulo pelo avesso: os quatro números não diagnosticam nada sozinhos. O que diagnostica é o exame, o tempo e a trajetória.

Agora é dona Gonzalina Camaragibe, 71 anos, 58 quilos, 1,54 metro. Primeiro dia de pós-operatório de histerectomia total abdominal com linfadenectomia por neoplasia de endométrio, laparotomia mediana, quatro horas de cirurgia, sem transfusão. Hipertensa, sem diabetes. Peso pré-operatório 58,0 kg; peso de hoje 60,1 kg. Diurese das últimas 6 horas: 150 mL. Temperatura máxima da noite 38,0 °C. Glicemia capilar das 6h: 196 mg/dL. Albumina de hoje 2,1 g/dL, contra 3,5 g/dL na coleta pré-operatória de duas semanas atrás; proteína C-reativa 148 mg/L. Ao exame: mucosas úmidas, jugulares visíveis a trinta graus, extremidades quentes, pressão 132 x 76 mmHg, frequência 84 bpm, frequência respiratória 16, saturação 97% em ar ambiente. Edema depressível de mãos e tornozelos. Abdome distendido, doloroso na incisão, ruídos presentes e diminuídos, sem flatos. Curativo limpo e seco. Sem cateter vesical; urina espontaneamente. Ela recebeu 3.100 mL de cristaloide entre a sala e a enfermaria. A residente que passou a visita antes de você deixou escrito: albumina 2,1 — solicitar albumina humana 20%, 2 frascos, e reavaliar. Ela pede que você escreva a prescrição.

1. Primeiro: converta a diurese antes de qualquer outra coisa

   Não se decide nada sobre o volume dela sem transformar os 150 mL em taxa. Divida pelo intervalo e depois pelo peso, e compare com o corte de 0,5 mL/kg/h. Diga se ela está oligúrica pela definição, e diga quantos mililitros ela precisaria ter produzido nessas seis horas para ficar em cima do corte.

2. Segundo: decida entre as três hipóteses, e diga o dado que descarta cada uma

   Avalie obstrução, perfusão, congestão, medicamentos e resposta hormonal, reconhecendo que mecanismos podem coexistir. Identifique se débito e duração já preenchem critério urinário de lesão renal e quais dados ainda faltam; não descarte obstrução só porque o paciente urina espontaneamente.

3. Terceiro: explique a albumina de 2,1 usando aritmética, e não adjetivo

   Você tem os dados necessários: valor pré-operatório de 3,5 g/dL, valor de hoje 2,1 g/dL, cerca de dezoito horas de intervalo, peso de 58 quilos, 3,1 litros de cristaloide recebidos, meia-vida da albumina de aproximadamente vinte dias e volume plasmático estimado em 40 mL/kg. Faça duas contas: quanto a albumina teria caído se a síntese hepática tivesse sido zerada por dezoito horas; e quanto dela a diluição explica se um litro tiver ficado retido dentro do plasma. Compare as duas com a queda observada e conclua qual mecanismo dá conta do número.

4. Quarto: responda à residente sobre a albumina, com três argumentos de naturezas diferentes

   Um argumento fisiológico, um aritmético e um normativo. O fisiológico é sobre o que a albumina infundida faz num paciente que já retém água — use a proporção que a própria nota técnica do Ministério declara entre grama de albumina e água ligada, e calcule a expansão de um frasco de 50 mL. O aritmético é quanto seria necessário para mover o número até 3,0 g/dL nela. O normativo é o que os documentos brasileiros dizem sobre hipoalbuminemia como indicação — e o que a Rename 2024 traz sobre este item.

5. Quinto: escreva a prescrição do dia, com o que sai e o que entra

   Liste as linhas concretas: o que fazer com a hidratação venosa, o que fazer com a dieta, o que fazer com a mobilização, o que fazer com a analgesia, o que fazer com a glicemia capilar, o que fazer com o antitérmico, e quais exames não pedir amanhã. Para cada linha que envolva um esquema de outro capítulo, nomeie o capítulo em vez de improvisar o esquema.

6. Sexto: escreva os gatilhos, com número e com hora

   O plano de observar só é uma decisão se vier com o que a desfaz. Escreva o que a enfermagem deve chamar, com valores, e escreva o que você vai reavaliar e quando. Diga também qual seria o próximo capítulo em cada um dos dois desfechos ruins possíveis — o que aponta para hipovolemia e o que aponta para complicação cirúrgica.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   Compare Dorval e Filomeno pelo débito, duração, exame e evolução. Reconheça o critério urinário em ambos quando confirmado e explique por que suas causas e condutas podem diferir.

8. Questão integrativa 1

   Dorval com 0,38 mL/kg/h por mais de sete horas e creatinina de 1,0 não tem critério de lesão renal?

9. Questão integrativa 2

   Resposta hormonal e lesão renal são mutuamente exclusivas?

10. Questão integrativa 3

    Urinar espontaneamente exclui retenção ou obstrução parcial?

11. Questão integrativa 4

    Toda oligúria exige bolus?

12. Questão integrativa 5

    Albumina baixa no pós-operatório prova déficit proteico que se corrige com albumina IV?

13. Questão integrativa 6

    O que muda ao registrar o critério urinário?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.