Frio, e não é a sala

Cinco e quarenta da manhã, enfermaria de cirurgia geral, dezesseis leitos, hospital de porte médio no interior. Você é o interno da escala noturna e a visita da equipe começa às sete. A técnica de enfermagem não telefona: surge na porta da sala de plantão segurando a folha de sinais vitais e diz que a do leito 4 marcou 82 por 48, e que já mediu duas vezes.

O leito 4 é da dona Romualda Itamonte, 71 anos, 62 quilos, primeiro dia de pós-operatório de colectomia esquerda por neoplasia. A operação foi ontem à tarde, durou quatro horas, sem intercorrência anotada na descrição. A folha registra pressão em torno de 130 por 78 durante a internação inteira e 118 por 70 na chegada à enfermaria, às vinte e uma horas. Agora está 82 por 48, com frequência de 126.

Existe uma sequência de explicações que se oferece sozinha nesse quarto, e ela é o motivo de este capítulo existir. É a raqui, que ainda não passou. É a dor, que fez a frequência subir. É o jejum desde ontem de manhã. É o frio da sala, que sai com o paciente e demora horas para ir embora. Cada uma dessas quatro frases é verdadeira em algum paciente e nenhuma delas é diagnóstico. Todas têm em comum a propriedade de fazer você voltar para a sala de plantão.

Você vai até o leito. Dona Romualda está acordada e responde ao nome, mas demora: pergunta duas vezes se já é de manhã. Diz que a barriga dói, o que é esperado, e que sentiu vontade de vomitar. Você pega a mão dela e ela está fria, e não fria de ponta de dedo — fria até o punho, e o antebraço também. Comprime a polpa do polegar, solta e conta: quatro segundos até a cor voltar. A pele do joelho tem um rendilhado arroxeado que ninguém descreveu na evolução da tarde.

Levanta o lençol. O curativo da incisão mediana está limpo. O dreno de sucção da pelve, que às vinte e três horas tinha 60 mililitros de líquido serossanguinolento anotados, está com 460, e o conteúdo agora é vermelho, homogêneo, sem a diluição amarelada de antes. A bolsa coletora de urina tem 90 mililitros desde a meia-noite: são cinco horas e quarenta minutos, e para 62 quilos o piso de 0,5 mililitro por quilo por hora seria 31 mililitros por hora, ou seja, cerca de 175 mililitros no período.

A conta mudou de natureza no instante em que você tocou a mão dela. Isto não é uma senhora com a pressão baixa depois de uma operação grande. É uma senhora cujo organismo fechou a pele e o rim para manter cérebro e coração funcionando, e que está gastando a última reserva que tinha para exibir os 82 por 48 que a técnica anotou. A pressão arterial média dessa medida é 59 milímetros de mercúrio, e o índice de choque — frequência dividida pela sistólica — é 1,54. Nenhum dos dois números aparece na folha; os dois se calculam de cabeça com o que já está escrito nela.

E há o dado que decide o resto da madrugada: o dreno. Quatrocentos mililitros de sangue em pouco mais de seis horas, num corpo cuja volemia estimada a 70 mililitros por quilo é de 4.340 mililitros, são 9% do volume circulante saindo por um tubo — e o que sai pelo tubo é sempre a parte que o cirurgião conseguiu drenar, nunca o total. O dreno é um marcador de tendência, não um medidor de perda.

Daqui em diante a pergunta que rende não é sobre droga, e nem mesmo sobre exame. É sobre mecanismo, porque no paciente operado os mecanismos possíveis são poucos, têm hora marcada no calendário do pós-operatório, e as condutas de dois deles se contradizem. O mesmo litro de cristaloide que resgata quem está sangrando afoga quem tem um ventrículo direito obstruído. O mesmo vasopressor que sustenta a pressão de quem vasodilatou por peridural mascara, por quarenta minutos, o sangramento que só a sala resolve.

Este capítulo faz três coisas, e recorta o que é dos vizinhos antes de fazê-las. A primeira é dizer o que é choque — perfusão insuficiente, e não pressão baixa — e por que a versão de enfermaria dessa lição pertence a outro capítulo desta coleção. A segunda é montar a régua que separa os tipos com quatro perguntas de exame físico, aplicada ao paciente que acabou de ser operado, que é onde essa régua não existe em lugar nenhum. A terceira é a que só cabe a uma apostila de pré e pós-operatório: dizer quando a resposta não é droga, é sala.

A fronteira mais importante fica dita já na primeira página, para você não ler duas vezes a mesma coisa. A hipotensão do paciente clínico internado — refazer a medida com o manguito certo, cruzar a curva de pressão com os horários da prescrição, as cinco famílias de causa que uma enfermaria de clínica médica produz, a prova de volume com os quatro elementos escritos — é de Hipotensão na enfermaria, na apostila de Síndromes do Paciente Internado, que é o dono dela e a trata como assunto principal. Este capítulo não reabre nada disso: usa e manda ler. O que fica aqui é o que muda quando o paciente saiu de uma sala cirúrgica nas últimas setenta e duas horas.

O número que dimensiona o problema está na Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2024: o Brasil realiza mais de 8 milhões de intervenções cirúrgicas por ano. O mesmo documento registra que a porcentagem de complicações perioperatórias é pequena, que a maioria dos procedimentos é de baixo risco — e que, apesar disso, a ocorrência de complicações perioperatórias no Brasil é significativamente maior do que em outros países. Num denominador de oito milhões, uma fração pequena é muita gente.

A mesma diretriz nomeia quais complicações concentram a mortalidade: cardiopatia isquêmica, tromboembolismo pulmonar e insuficiência cardíaca descompensada. Repare no que essa lista tem em comum com este capítulo — as três se apresentam, no paciente operado, como queda de pressão com sinal de má perfusão, e duas delas produzem exatamente o padrão de jugular cheia com pulmão limpo que a régua deste capítulo procura.

O peso da insuficiência cardíaca prévia está medido. Num registro de mais de 150 mil operações não cardíacas, a presença de insuficiência cardíaca associou-se a aumento de 63% no risco de mortalidade perioperatória e de 51% no risco de reinternação em trinta dias, comparada ao grupo com doença arterial coronariana sem insuficiência cardíaca. Numa base americana de 21.560.996 operações não cardíacas entre 2012 e 2014, insuficiência cardíaca perioperatória apareceu em 4,9% dos casos, com mortalidade intra-hospitalar de 4,8% contra 0,8%, e o risco foi maior na descompensada do que na crônica estável — 7,8% contra 3,8%.

Há um dado que muda a régua da pressão no operado, e ele vem de uma coorte prospectiva de 251.567 pacientes citada pela diretriz brasileira: sistólica abaixo de 119 mmHg e diastólica abaixo de 63 mmHg associaram-se a aumento de mortalidade nos trinta dias de pós-operatório. Cento e dezenove. Não noventa. A diretriz pede que o manejo pressórico considere um efeito em jota, em que níveis baixos também representam risco, e escreve com todas as letras que a preocupação excessiva com o controle pressórico rigoroso antes da operação pode causar hipotensão durante e depois dela, associada a injúria cardíaca, renal e cerebral e a maior mortalidade.

O terceiro número é o que explica por que esse tipo de hipotensão passa despercebido. A diretriz brasileira apresenta a definição de injúria miocárdica após cirurgia não cardíaca — troponina T pós-operatória igual ou acima de 65 ng/L, ou entre 20 e 65 ng/L com delta absoluto de pelo menos 5 ng/L entre pré e pós-operatório, excluídas causas não isquêmicas como sepse, tromboembolismo pulmonar, taquiarritmia e insuficiência cardíaca. No estudo VISION, a incidência foi de 18%, e 93% dos pacientes não apresentaram sintomas. A ocorrência associou-se a aumento de mortalidade com razão de risco ajustada de 3,20 (IC 95% 2,4 a 4,3).

A ponte entre os dois parágrafos anteriores é a parte que interessa ao plantão. A mesma diretriz descreve o infarto perioperatório de tipo 2 como desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio produzido por anemia, taquicardia, hipoxemia e hipotensão — as quatro coisas que um paciente em choque não tratado tem ao mesmo tempo — e recomenda que a otimização dessas causas secundárias de isquemia seja sempre realizada. Cada meia hora de má perfusão que você deixa correr no primeiro dia de pós-operatório é uma parcela dessa conta, e ela é cobrada num exame que quase ninguém pede e num paciente que quase nunca se queixa.

Sobre a frequência dos tipos de choque no pós-operatório especificamente, o levantamento honesto é este: não há registro nacional brasileiro que a meça. As séries que circulam são estrangeiras e de casuísticas selecionadas. O que existe de brasileiro e público sobre choque é protocolo de conduta, não epidemiologia — e o principal deles, o protocolo AC16 do Suporte Avançado de Vida dos Protocolos Nacionais de Intervenção para o SAMU 192, é de 2014 com revisão de abril de 2015, e serve ao atendimento pré-hospitalar, não à enfermaria cirúrgica.

Vale registrar o que esse protocolo nacional traz, porque é a única tabela de reconhecimento de tipos de choque publicada pelo Ministério da Saúde e ela tem quatro colunas: hipovolêmico, neurogênico, cardiogênico e séptico. Não há coluna para o choque obstrutivo. O pneumotórax hipertensivo, o tamponamento cardíaco e o tromboembolismo pulmonar maciço — os três quadros em que a conduta que salva é mecânica e não farmacológica — estão fora da tabela de tipos do documento nacional. Esse vão é o que este capítulo assume, e a assunção está declarada no bloco de critério.

Um segundo vão vale a mesma franqueza. A Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022 é a diretriz brasileira de diagnóstico e imagem da embolia pulmonar: ela define o que fazer para reconhecer o tromboembolismo de alto risco no paciente instável, e não traz o tratamento de reperfusão — nem droga, nem dose. Somado a isso, nenhum trombolítico consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024. A régua de tratamento, porém, existe: as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia de 2025 sugerem trombólise sistêmica no tromboembolismo pulmonar de alto risco, com recomendação condicional e evidência muito baixa. Para o choque obstrutivo por embolia, portanto, o Brasil tem régua de diagnóstico e régua de tratamento, não tem protocolo do Ministério da Saúde, e o elenco público não tem a droga.

O mesmo se aplica à transfusão maciça. O Guia para uso de hemocomponentes do Ministério da Saúde, na 2ª edição de 2015, apresenta a logística de protocolo de transfusão maciça reproduzindo dois protocolos hospitalares estrangeiros, o de Denver e o da Universidade do Texas. Não existe protocolo nacional brasileiro de transfusão maciça com força de norma, e o próprio guia observa que protocolos de transfusão maciça não eram frequentes ao redor do mundo. O que o guia diz na própria voz, e que muda o plantão, é mais simples: uma unidade de concentrado de hemácias eleva o hematócrito em cerca de 3% e a hemoglobina em cerca de 1 g/dL no adulto de estatura média, e em casos de urgência é possível transfundir hemácias RhD positivo para paciente RhD negativo.

Comece pela frase que organiza o resto: choque é perfusão insuficiente para a demanda do tecido, e não um número de pressão. A pressão é a força que empurra o débito cardíaco através de um leito vascular com determinada resistência; o objetivo do sistema é entregar oxigênio, e a pressão é apenas o meio. Daí saem as duas situações que confundem o interno. Cabe pressão aceitável sobre fluxo insuficiente, quando o organismo estreitou o leito para compensar um débito que caiu. E cabe pressão baixa sobre fluxo suficiente, quando o leito se abriu e o débito subiu para acompanhá-lo. O protocolo nacional do SAMU registra isso de um jeito que vale citar: na tabela de reconhecimento dele, a linha da pressão arterial diz normal ou diminuída nos quatro tipos de choque. A pressão não discrimina nada — está lá para lembrar que não discrimina.

O paciente operado leva esse princípio ao extremo por um motivo aritmético. Ele começa o pós-operatório com a volemia já mexida: horas de jejum antes e depois, perdas insensíveis de uma cavidade aberta, sangramento cirúrgico que é sempre maior do que o que aparece no dreno, e um deslocamento de líquido para o interstício que a resposta metabólica ao trauma produz e que O que não se corrige no primeiro dia, o capítulo anterior desta apostila, ensina em detalhe — este aqui usa aquele mecanismo e não o reescreve. Sobre uma reserva já gasta, uma perda pequena produz um efeito grande, e a compensação simpática que esconde o problema acaba antes.

A compensação engana pela ordem em que os sinais aparecem. Diante da queda de oferta, o organismo acelera o coração e estrangula os territórios que aceita sacrificar — pele, músculo, vísceras do abdome, rim. A mão gela, a cor demora a voltar à polpa, a urina rareia, o joelho se rendilha, e o manguito segue mostrando um número aceitável. Hipotensão é a falência da compensação, não o começo dela. No operado, esse atraso ganha um reforço perverso: a mão fria e o tremor têm uma explicação inocente disponível — a hipotermia da sala cirúrgica —, e a taquicardia tem outra — a dor. Duas explicações verdadeiras, prontas, na cabeceira, cada uma capaz de comprar quarenta minutos.

Há um mecanismo que o paciente operado tem e o clínico não: o bloqueio simpático farmacológico. A raquianestesia e a peridural bloqueiam fibras simpáticas junto com as sensitivas e motoras, e o resultado hemodinâmico é uma vasodilatação arteriolar e venosa que reduz o retorno venoso — um choque distributivo iatrogênico, previsível, com hora de início e hora de término. Quando o nível do bloqueio sobe acima da quarta vértebra torácica, ele alcança as fibras aceleradoras cardíacas, e aí a frequência não sobe: cai. O paciente fica com pele quente, seca, consciência preservada e bradicardia, que é o padrão que o protocolo nacional descreve como neurogênico — só que sem nenhuma lesão medular. Uma peridural com anestésico local correndo em bomba de analgesia mantém esse efeito por dias, e o cateter continua lá quando o interno chega.

Os mecanismos que matam o operado são cinco, e cada um tem uma janela preferencial no calendário. O sangramento cirúrgico é o das primeiras vinte e quatro horas: um vaso ligado que soltou, um leito de dissecção que rezumia, uma anastomose vascular. O distributivo por bloqueio ou por droga é o das primeiras horas, e some quando a droga some. O distributivo por infecção é o do terceiro ao sétimo dia, e no abdome operado ele tem quase sempre uma coleção ou um vazamento por trás — o diagnóstico desse vazamento é de Cento e vinte, sem febre, o capítulo 5 desta apostila, que é o dono das complicações pós-operatórias e do reconhecimento delas; o que fica aqui é o que se faz quando esse paciente já está chocado. O cardiogênico é o de quem já tinha coração ruim e recebeu volume, dor e anemia ao mesmo tempo. E o obstrutivo é o que não respeita calendário nenhum.

O choque obstrutivo é uma categoria à parte porque nele não falta volume, não falta bomba e não sobra leito vascular: há uma barreira mecânica entre o sangue e o ventrículo esquerdo. No pneumotórax hipertensivo, o ar que entra na pleura e não sai empurra o mediastino e dobra as veias cavas; o operado o produz por punção de subclávia para acesso central, por ventilação com pressão positiva sobre um pulmão doente, ou por uma toracotomia recente. No tamponamento, o líquido no pericárdio impede a diástole. Na embolia pulmonar maciça, o ventrículo direito — câmara de parede fina feita para trabalhar contra pressão baixa — encontra de repente uma resistência que não consegue vencer, dilata, e o ventrículo esquerdo deixa de ser enchido; a queda de pressão reduz a perfusão coronariana do próprio ventrículo direito, que falha mais, e é esse círculo que mata em minutos. E há a versão abdominal, que só existe no operado: a hipertensão intra-abdominal, em que o próprio abdome distendido comprime a veia cava inferior e reduz o retorno venoso.

O que amarra tudo isso num único gesto de exame físico é a pressão de enchimento do lado direito. Nos mecanismos em que falta volume no sistema — hemorragia, perdas, vasodilatação —, o ventrículo direito está subenchido e a jugular colaba. Nos mecanismos em que o sangue não passa ou não é bombeado — obstrução e falência de bomba —, a pressão a montante sobe e a jugular enche. A ausculta pulmonar separa as duas metades da segunda categoria: se há crepitação nova, o ventrículo esquerdo é que falhou e a água voltou para o pulmão; se o pulmão está limpo com jugular cheia, o problema é do lado direito, e as quatro possibilidades são infarto de ventrículo direito, embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo e tamponamento. Trinta segundos de pescoço e tórax reorganizam a prescrição inteira, e é por isso que a régua deste capítulo começa pela mão e termina no pescoço, e não no laboratório.

Falta o mecanismo do relógio, que é o que transforma reconhecimento em urgência. Abaixo de um certo limiar de pressão média, o rim, o coração e o cérebro perdem a autorregulação, e a partir daí o fluxo de cada um deles varia junto com a pressão, em linha reta; cada minuto vira dívida de oxigênio acumulada em órgão nobre. No paciente operado essa conta é cobrada com juros específicos: uma anastomose intestinal recém-construída depende de perfusão de mucosa para cicatrizar, e um período de baixo débito no primeiro dia é um fator de risco para o vazamento que vai se manifestar no quinto. O choque do pós-operatório não danifica apenas o rim e o coração — ele danifica a operação.

As seis seções abaixo montam, na ordem em que se usa, o que este capítulo tem de próprio. Começam pelas quatro frases que fazem o interno voltar para a sala de plantão, passam pela definição que desarma o número da pressão, montam a régua de quatro perguntas que separa os tipos, encaixam essa régua no calendário do pós-operatório, e terminam nos dois lugares onde o paciente operado produz choque que nenhum capítulo de clínica cobre: a sala de recuperação e a barreira mecânica. Uma advertência atravessa todas: mais de um mecanismo pode estar ativo no mesmo paciente, e a combinação mais frequente da enfermaria cirúrgica é sangramento em curso somado a uma peridural correndo.

A investigação do choque no operado obedece a uma regra que vale para as seis seções abaixo: nenhum exame precede a conduta das primeiras decisões, e alguns exames a atrasam. O que se pede tem três finalidades distintas, e vale separá-las antes de pedir. Há o que mede gravidade e serve de linha de base para comparar depois. Há o que confirma um mecanismo e muda a prescrição. E há o que só decora o prontuário. A terceira categoria é maior do que parece às cinco da manhã.

Pressão, pele, pulso e jugular são peças de uma avaliação conjunta. Nenhum sinal isolado ou resposta a volume exclui definitivamente um mecanismo de choque.

1. 1Avaliar perfusão, consciência, respiração, pressão confirmada e trajetória; acionar ajuda imediatamente ao reconhecer deterioração, mantendo suporte em paralelo.
2. 2Procurar sangramento, infecção, causas cardíacas, obstrução circulatória e efeitos anestésicos ou medicamentosos; mais de um mecanismo pode estar presente.
3. 3Usar exame cardiopulmonar e ultrassom quando disponível para formular hipóteses; jugular vazia não libera automaticamente volume, e jugular cheia não prova causa única.
4. 4Se indicado teste de responsividade, definir técnica, medida e tempo. A elevação passiva das pernas deve ser interpretada preferencialmente com variação de fluxo ou volume sistólico; simples pressão de manguito antes e depois tem limitações.
5. 5Responsividade a fluidos não equivale a necessidade de administrá-los. Ponderar hipoperfusão e risco de congestão e reavaliar após cada intervenção.
6. 6Na hemorragia, priorizar sangue e controle do foco; em vasoplegia, suporte vasoativo pode ser necessário precocemente, com monitorização e equipe responsável.
7. 7Hipotensão e bradicardia após neuroeixo exigem anestesiologia, avaliação da extensão do bloqueio e vigilância respiratória, sem excluir outras causas pela pele quente.
8. 8Registrar intervenção, dose, horário, resposta e plano de destino; o interno reconhece, comunica e auxilia sob supervisão.

A tabela do SAMU usa volemia de aproximadamente 5 L: 750 mL correspondem a 15%, 1.500 mL a 30% e 2.000 mL a 40%. Esses volumes são referências didáticas de um adulto próximo de 70 kg, sem estimar a perda real de todo paciente.

No exemplo de 62 kg, a estimativa de 70 mL/kg resulta em 4.340 mL de volemia; 15% e 30% seriam 651 e 1.302 mL. O cálculo mostra por que a coluna de volumes fixos não deve ser aplicada literalmente. Use a evolução clínica para decidir a ressuscitação.

As faixas de frequência respiratória e cardíaca das classes hemorrágicas se sobrepõem em alguns limites. Um valor de 120 bpm ou de 36 incursões por minuto pode caber em duas colunas. Classifique a tendência pelo conjunto de sinais, sem atrasar a ação para escolher uma faixa.

A tabela não contempla todas as respostas do pós-operatório, como frequência respiratória baixa sob opioide. Hipoventilação não exclui hipovolemia. Integre medicamentos, técnica anestésica, perfusão e evolução à avaliação do choque.

A tabela do AC16 não inclui coluna própria de choque obstrutivo. Mantenha entre as hipóteses pneumotórax hipertensivo, tamponamento e embolia pulmonar de alto risco quando o quadro for compatível. Os capítulos específicos desenvolvem o tratamento de cada causa.

O AC16 citado usa uma definição histórica de sepse baseada em resposta inflamatória sistêmica. Para reconhecimento e tratamento, siga o capítulo de sepse indicado na apostila, que considera disfunção orgânica. Hipoperfusão exige atenção mesmo sem hipotensão; não aguarde todos os sinais de uma tabela antiga.

O trecho do guia sobre hemoglobina abaixo de 7 g/dL tem redação ambígua. Interprete o limiar restritivo no contexto do paciente estável sem sinais de hipóxia tecidual. Dor precordial, taquicardia persistente ou sangramento ativo exigem avaliação própria e não são razões para negar transfusão por leitura literal da frase.

O guia citado diferencia anemia do paciente estável e hemorragia aguda. Entre 7 e 10 g/dL, a decisão depende do contexto, e sua seção pós-operatória aceita 8 g/dL no paciente estável sem hipóxia tecidual. Esses valores não substituem a avaliação de perfusão ou o controle de sangramento ativo.

Nas figuras da diretriz SBC 2024 citada, leia o limiar de hemoglobina em g/dL e o valor de creatinina em mg/dL. As grafias g/L para hemoglobina e g/dL para creatinina não correspondem às unidades usadas nas demais tabelas. Sempre confira unidade e contexto antes de aplicar um limiar.

A lista de medicamentos da Rename citada não informa quais vasopressores estão disponíveis na sala de recuperação do hospital. Confirme previamente as apresentações e o protocolo de preparo com anestesiologia e farmácia. A seleção do agente depende da causa da hipotensão e da equipe responsável.

No sangramento importante, confira disponibilidade real de antifibrinolítico, cálcio e hemocomponentes com a farmácia e a agência transfusional. Presença ou ausência no elenco citado não substitui esse contato. A ressuscitação deve seguir o protocolo institucional e a resposta do paciente.

A diretriz diagnóstica de TEV e a de tratamento de embolia pulmonar têm escopos diferentes. No operado recente, a reperfusão exige ponderar urgência e risco hemorrágico, com cirurgia e equipe de referência. Confirme possibilidades de tratamento e transferência imediatamente; a consulta ao elenco de medicamentos não deve atrasar o acionamento.

A Resolução CFM nº 2.174/2017 foi publicada em 2018, data relevante para identificar o início de vigência apresentado na fonte. Ao documentar a referência, diferencie número da norma e data de publicação. O conteúdo citado trata das condições de realização do ato anestésico e recuperação.

A monitorização descrita para recuperação pós-anestésica inclui circulação, saturação, consciência, dor, temperatura, náuseas e função motora após anestesia regional. Conforme a condição clínica, acrescente avaliação de perfusão periférica e diurese. Uma lista mínima não dispensa outros parâmetros necessários ao paciente.

A conduta abaixo é a de dona Romualda Itamonte, com o relógio da madrugada, e ela tem duas camadas que não se invertem. A camada que independe do mecanismo — examinar a perfusão, deitar e elevar as pernas, garantir acesso calibroso, monitorizar, medir glicemia, aquecer, colher — não espera diagnóstico nenhum. A segunda camada é ditada pelo mecanismo, e nela as prescrições deixam de convergir: o litro que resgata quem perde sangue é o litro que encharca o ventrículo já repleto, e a droga que segura a pressão de quem vasodilatou pela peridural também apaga, por quarenta minutos, o único sinal de que a perda continua.

Cada dose adiante vem com a fonte que a sustenta e foi recalculada contra a apresentação que consta do elenco nacional — concentração, volume da ampola, sal e base. Onde o documento oficial tropeça ou se desmente, o tropeço vem nomeado nas notas do bloco de critério, com a conta que o expõe; aqui entra apenas o número já corrigido.

1. 05h42 — dois minutos com a mão, antes de qualquer caneta

   A primeira decisão não é prescrever, é classificar. Pegue a mão dela e sinta até o punho; comprima a polpa do polegar, solte e conte em voz alta; levante o lençol e procure livedo no joelho; leia a bolsa de diurese com a hora ao lado; fale com ela e compare a consciência com a de ontem. Dona Romualda tem mão fria até o antebraço, enchimento capilar de quatro segundos, livedo no joelho, 90 mL de urina em quase seis horas e demora para responder. Isso é choque, e a partir daqui o relógio corre. A refeitura da medida com manguito do tamanho certo acontece em paralelo, com a técnica, e não substitui nem atrasa o exame da mão.

   Prescrição

   • Se apropriado, realizar elevação passiva das pernas como teste reversível com técnica e medida adequadas; preferir avaliação de débito ou volume sistólico. Variação isolada da pressão no manguito não confirma nem exclui responsividade. Não atrasar suporte e chamada de ajuda para executar o teste.
   • Aquecer ativamente com manta térmica e retirar roupa de cama úmida — a prevenção de hipotermia consta da conduta do protocolo AC16 do SAMU 192, e no operado ela é ao mesmo tempo tratamento e condição para que o exame da perfusão signifique alguma coisa
   • Registrar na evolução, com hora: temperatura da mão, tempo de enchimento capilar contado, presença e extensão do livedo, diurese somada em mL/h e nível de consciência comparado ao basal. É esse registro que a passagem das sete vai comparar
   • Calcular e escrever a pressão arterial média e o índice de choque: 82 por 48 dá média de 59 mmHg, e 126 dividido por 82 dá índice de 1,54

2. 05h45 — a camada que não depende do diagnóstico

   O que vem agora vale para qualquer mecanismo e não custa nada em nenhum deles. Dois acessos periféricos calibrosos são melhores que um cateter central passado às pressas por quem está sozinho — e um cateter fino não entrega em minutos o volume que se quer entregar. Monitorização contínua, glicemia capilar imediata, eletrocardiograma de doze derivações com precordiais direitas, e oxigênio apenas se a saturação estiver abaixo do alvo escrito. Oxigênio não trata pressão baixa e não se prescreve por reflexo.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso, cateter 18 ou maior, dois se possível; a escolha do sítio e do calibre e as complicações são de Acesso venoso periférico, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso
   • Monitorização contínua de pressão, frequência cardíaca, frequência respiratória e oximetria; leito próximo ao posto de enfermagem; carrinho de emergência conferido
   • Glicemia capilar imediata, e correção de hipoglicemia antes de qualquer outra hipótese
   • Eletrocardiograma de doze derivações à beira do leito, acrescentando V3R e V4R — no operado hipotenso com jugular cheia, é o traçado que autoriza ou proíbe vasodilatador
   • Coleta única: hemograma, tipagem sanguínea com prova cruzada, coagulograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia e gasometria com lactato. Escrever no pedido a suspeita de sangramento
   • Oxigênio suplementar apenas se a saturação estiver abaixo de 94%, titulado ao alvo escrito, conforme a conduta do protocolo nacional do SAMU 192

3. 05h48 — o pescoço, a ausculta e o gatilho, que estão dentro do quarto

   Com a cabeceira a 45 graus, a jugular de dona Romualda está colabada e a ausculta está limpa. Isso elimina, na prática, obstrução e falência de bomba, e autoriza volume. Falta o gatilho, e ele está a dois metros: o dreno com 460 mL de sangue vermelho homogêneo, contra 60 mL serossanguinolentos às vinte e três horas. Marque a hora ao lado do volume, circule a mancha do curativo com caneta, meça a circunferência abdominal e marque o ponto na pele. A partir daqui existe uma hipótese principal com nome — hemorragia cirúrgica no primeiro dia — e ela tem uma consequência: o destino provável não é uma droga.

   Prescrição

   • Anotar dreno com volume, hora e descrição do conteúdo (cor, homogeneidade, presença de coágulo), e repetir a cada 30 minutos enquanto durar a instabilidade — a leitura do dreno como sinal de complicação é de Cento e vinte, sem febre, o capítulo 5 desta apostila
   • Circunferência abdominal medida na cicatriz umbilical, com o ponto marcado a caneta na pele, valor e hora anotados; repetir a cada reavaliação
   • Curativo com o limite da mancha circulado e datado; se estiver saturando, curativo compressivo e nova checagem em 15 minutos
   • Ler a bomba de analgesia: qual droga, qual velocidade, desde que horas; e ler a ficha anestésica para saber tipo de bloqueio, nível e o que foi administrado na sala
   • Suspender ou reduzir o que estiver contribuindo para a hipotensão e puder ser desligado: anestésico local em bomba de peridural, opioide de resgate, sedativo, e antibiótico correndo em bólus rápido — reprogramando a bomba para o tempo de infusão recomendado
   • Registrar por escrito a hipótese principal e as duas que competem, porque é isso que a passagem de plantão precisa e é isso que o telefonema vai transmitir

4. 05h50 — a prova de volume, com os quatro elementos e um teto

   Jugular colabada com pulmão limpo autoriza volume, e volume aqui é tratamento e teste ao mesmo tempo. Preencha os quatro campos antes de liberar a infusão: montante, prazo, desfecho perseguido e horário do seu retorno. Divida — meio litro correndo em dez a quinze minutos é uma pergunta que se responde em quinze minutos; três litros diluídos num dia inteiro não perguntam nada. Estetoscópio nas bases antes e depois de cada bolsa. E entenda o teto que existe no operado e não existe no clínico: se a perda é cirúrgica e contínua, cristaloide compra tempo e não resolve, e cada litro a mais dilui os fatores de coagulação e a hemoglobina de quem está sangrando.

   Prescrição

   • Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9% em bolsas de 500 mL, infundidas em 10 a 15 minutos, com reavaliação entre elas — para 62 kg, 10 mL/kg são 620 mL, ou seja 1,2 bolsa; o ringer lactato é a primeira escolha na perda de sangue segundo o protocolo AC16 do SAMU 192, seguido da salina 0,9%, com a solução aquecida quando houver hipotermia
   • Solução aquecida sempre que houver hipotermia, e neste caso há: o paciente do primeiro dia de pós-operatório costuma estar abaixo da normotermia, e cristaloide de temperatura ambiente esfria mais
   • Critérios de parada escritos na própria prescrição: crepitação nova, queda de saturação, ortopneia ou turgência jugular que não havia. Qualquer um deles fecha a pinça na hora e obriga a reabrir o diagnóstico
   • Alvo escrito em termos de perfusão, não apenas de número: retorno da diurese acima de 31 mL/h para 62 kg, reaquecimento da mão, enchimento capilar abaixo de dois segundos, consciência de volta ao basal — com a pressão média servindo de piso e não de meta
   • Não repor com albumina, hidroxietilamido ou poligelina: nenhum dos três consta da Rename 2024, e a reposição do elenco nacional é cristaloide
   • O cálculo da manutenção que vem depois da fase aguda, e a escolha da solução, são de Hidratação venosa: manutenção e reposição, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, que é o dono da hidratação

5. 05h55 — o telefonema para quem operou, enquanto a primeira bolsa corre

   Este é o marco que o interno mais adia e o que mais muda o desfecho. Chamar não é admitir derrota; é a conduta indicada. E há uma particularidade cirúrgica: a informação que mais reordena as hipóteses costuma não estar no prontuário, e sim na memória de quem operou — se houve dificuldade na anastomose, se um vaso foi ligado com dúvida, se o baço foi manipulado, se o campo estava contaminado. Ligue com a hipótese nomeada e com um pedido específico, não com uma narrativa esperando que o outro conclua.

   Prescrição

   • Estruturar a ligação em seis informações, na mesma ordem: identificação e operação realizada com o dia de pós-operatório; pressão habitual contra a de agora, com a média calculada; o que a régua de exame mostrou — mão, jugular, ausculta, gatilho; o que já foi feito e há quantos minutos; a hipótese; e o pedido com prazo
   • Pedir uma coisa nomeada: avaliação presencial em quinze minutos, reserva de hemocomponentes, autorização para iniciar noradrenalina em veia periférica, ou preparo de sala
   • Perguntar explicitamente sobre a sala: se houve intercorrência, qual estrutura foi ligada, se ficou dreno em contato com a anastomose e o que ele deveria estar rendendo
   • Avisar em paralelo a enfermagem em voz alta do que mudou, e deixar o gatilho escrito na prescrição com número e sintoma, para não depender de você estar por perto
   • Registrar a hora da ligação, para quem foi feita, o que foi combinado e o horário da reavaliação que você mesmo marcou — a régua geral de quando e como acionar é de Chamar antes de ter certeza, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática

6. 06h05 — o sangue: pedir cedo, decidir pela clínica

   A tipagem foi na primeira coleta, o que já poupou vinte minutos. Agora decide-se transfundir, e a decisão nesta janela não é do hemograma. Na primeira hora de uma hemorragia aguda o que sai é sangue integral, e o interstício ainda não teve tempo de diluir o que restou; a hemoglobina volta normal com o paciente sangrando. Quem decide é o conjunto clínico — coração acelerado, pressão em queda, urina que rareia, respiração curta, polpa que demora a corar e consciência que muda. Dona Romualda apresenta cinco dos seis.

   Prescrição

   • Concentrado de hemácias, com a indicação escrita pela clínica e não pelo hematócrito da primeira hora; uma unidade eleva o hematócrito em cerca de 3% e a hemoglobina em cerca de 1 g/dL no adulto de estatura média (Guia para uso de hemocomponentes, Ministério da Saúde, 2ª ed., 2015)
   • Alvo no pós-operatório: o mesmo guia registra que, no paciente cirúrgico estável no pós-operatório e sem sinais de hipóxia tecidual, hemoglobina de 8 g/dL é aceitável — mas essa régua vale para o estável, e esta paciente não é
   • Em urgência, é possível transfundir hemácias RhD positivo para paciente RhD negativo, conforme o mesmo guia; saber disso evita a espera que o desconhecimento produz
   • Avisar a agência transfusional de que pode haver necessidade de várias unidades, porque o que atrasa é a fila e não a bolsa; e refazer a conferência entre a identificação da paciente e a etiqueta do componente antes de instalar
   • Vigiar reação transfusional durante a infusão, cujo reconhecimento e a conduta de interrupção são de Reação transfusional, na apostila de Síndromes do Paciente Internado, que é o dono do assunto
   • Repetir hemograma e coagulograma após a reposição inicial, para acompanhar a diluição e a coagulopatia que a própria reposição produz — e lembrar que o ácido tranexâmico injetável e o gluconato de cálcio não constam da Rename 2024, de modo que a disponibilidade deles depende da farmácia do serviço

7. 06h20 — a noradrenalina, e o sinal que ela apaga

   A pressão média subiu para 66 com o volume e voltou a cair para 60 em quinze minutos. Isso é resposta transitória, e resposta transitória em paciente operado do primeiro dia com dreno enchendo significa sangramento ativo. O vasopressor entra porque não se tolera perfusão de órgão nobre abaixo do piso enquanto a sala não abre — e entra com uma advertência escrita no prontuário: a partir de agora a pressão deixa de ser um marcador honesto de perda, porque a droga sustenta o número de quem continua sangrando. Titule pela perfusão.

   Prescrição

   • Noradrenalina em infusão contínua, iniciando em 0,1 mcg/kg/min com ajuste a cada 15 minutos. Preparo: 4 ampolas de 4 mL de hemitartarato de norepinefrina 2 mg/mL somam 32 mg de sal, equivalentes a 16,1 mg de base; diluídas até 250 mL, a bolsa fica a 64,2 mcg/mL
   • Vazão para 62 kg: 0,1 mcg/kg/min = 5,8 mL/h; 0,2 = 11,6 mL/h; 0,3 = 17,4 mL/h; 0,5 = 29,0 mL/h
   • Enquanto for periférica: veia de grande calibre, de preferência antecubital, jamais em membro inferior nem em dorso da mão; sítio visível e inspecionado a cada 30 minutos, porque extravasamento causa necrose local
   • Anotar a dose em mcg/kg/min além da vazão em mL/h — é a dose por quilo que se compara entre plantões, e a vazão muda com a diluição
   • Escrever no prontuário, com estas palavras, que a partir do início do vasopressor a titulação é por perfusão: mão, enchimento capilar, diurese e consciência; e que a pressão isolada deixou de responder à pergunta sobre sangramento
   • Necessidade crescente de droga — escalonamento sem resposta em duas horas — obriga a reabrir o diagnóstico, e no operado a primeira hipótese continua sendo a mesma: alguém precisa olhar dentro

8. 06h40 até o dia seguinte — a sala, o que se faz enquanto ela não abre, e o que fica escrito

   A decisão de reoperar é do cirurgião, e ela foi tomada às seis e quarenta com base em três coisas que o interno entregou prontas: resposta transitória documentada com hora, dreno com débito sanguíneo crescente descrito além do volume, e perfusão que não reaqueceu apesar de pressão sustentada por droga. Enquanto a sala é preparada, o paciente não fica esperando — ele continua recebendo o mesmo tratamento que receberia lá. E quando o episódio terminar, alguém precisa escrever o que aconteceu, porque o plantão seguinte não estava presente.

   Prescrição

   • Manter volume, hemocomponentes e vasopressor correndo durante a espera e durante o transporte, com alguém que saiba conduzir intercorrência acompanhando a maca — estabilizar antes de transportar vale também para o trajeto até o centro cirúrgico
   • Jejum confirmado, consentimento providenciado com quem de direito, e a família informada por você antes de o paciente descer; a forma de dar a notícia é de Comunicação de más notícias, na apostila de Comunicação, Ética e Segurança na Prática
   • Não pedir tomografia quando a decisão de operar já está tomada pelos achados clínicos: a imagem, aqui, é o exame que atrasa a sala
   • Escrever no prontuário o episódio em quatro linhas — horário, achados, condutas e resposta —, com os números que sustentaram a decisão e não apenas a conclusão
   • Passar o caso nominalmente na virada do plantão, com o dono da reavaliação, o horário do próximo exame pendente e o gatilho escrito de nova chamada; a forma da passagem é de Passagem de plantão, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado
   • Depois de estabilizada, revisar a prescrição inteira item por item — profilaxia de tromboembolismo suspensa e o momento de reintroduzi-la, que é de Duas contas que não se somam, o capítulo 2 desta apostila; analgesia; dieta; e o balanço hídrico somado por turno

Reavaliar no operado tem uma diferença de natureza em relação ao paciente clínico, e ela vale ser dita antes da lista: aqui a reavaliação não serve só para ajustar a dose, serve para decidir se o problema ainda é clínico. Cada rodada de parâmetros responde a uma pergunta binária — isto continua sendo tratável com o que corre pela veia, ou alguém precisa olhar dentro? A hora do retorno se anota antes de você deixar o quarto; os parâmetros se escolhem antes do tratamento; e o desfecho perseguido já está registrado quando a infusão começa.

O parâmetro de maior valor não é nenhum dos números isolados: é a forma da resposta à carga de volume que você já deu, medida com hora anotada. Ela tem três formatos e cada um manda uma coisa diferente. Resposta sustentada significa que faltava volume, e permite continuar investigando. Resposta transitória — melhora que evapora em minutos — significa perda em curso, e no operado do primeiro dia isso é sangramento até prova em contrário: este paciente precisa de sala, não de mais uma bolsa. Ausência de resposta obriga a reabrir o diferencial inteiro, porque ou há perda maciça, ou há uma barreira mecânica que passou batida, ou os dois.

Uma advertência atravessa a lista. Assim que o vasopressor começa a correr, dois dos parâmetros abaixo ficam contaminados: a pressão, porque a droga a sustenta artificialmente, e a frequência cardíaca, porque a melhora da pressão a reduz. Os que continuam honestos são os de perfusão e os de perda — mão, enchimento capilar, diurese, consciência, dreno e circunferência abdominal. Escreva isso na evolução, para que o plantão das sete não interprete uma pressão sustentada por droga como paciente resolvido.

O paciente operado em choque tem uma característica comunicativa própria: ele acha que o que está sentindo é o normal de quem operou. Dor, frio, náusea, moleza, sono — tudo isso ele foi avisado que aconteceria. Por isso ele não chama, não pede ajuda e responde que está bem quando perguntado de forma genérica. Perguntas fechadas e comparativas funcionam melhor do que perguntas abertas: não pergunte como está, pergunte se está pior do que ontem à noite, se está com mais frio do que estava, se a dor mudou de lugar.

Três regras valem para todas as falas seguintes. Anuncie a ação antes da suspeita: quem está deitado precisa saber, em primeiro lugar, que alguém já começou a agir. Não prometa desfecho, e admita a ignorância em voz alta quando ela existir. E carimbe hora em toda incerteza — dizer que ainda não se sabe só é aceitável colado a um horário de retorno. Com a família de paciente cirúrgico há uma quarta regra, e ela evita a maior parte dos conflitos: nunca deixe a família descobrir pela movimentação do corredor que o paciente vai voltar para a sala.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Onze e vinte da manhã, sala de recuperação pós-anestésica de um hospital geral de porte médio. Peniel Barbatimão tem 34 anos, 78 quilos, é pedreiro, e acabou de ser operado de hérnia inguinal direita sob raquianestesia. A operação durou cinquenta minutos e a ficha anestésica registra bloqueio com anestésico local hiperbárico, sem intercorrência. Ele chegou à recuperação às onze horas com 118 por 74 e frequência de 78. Às onze e vinte, o monitor mostra 84 por 46 e frequência de 52, e a técnica te chama porque o número caiu. Você é o interno da equipe de cirurgia e o anestesista está terminando de passar o caso seguinte na sala ao lado. Peniel está acordado, orientado, conversando, sem dor, sem náusea. A pele está quente e seca, o enchimento capilar volta em menos de dois segundos, e ele não consegue mexer as pernas.

1. Passo 1 — a combinação que não se parece com nenhuma das outras

   Pele quente, enchimento capilar rápido e frequência de 52 após raquianestesia sugerem efeito do bloqueio simpático, mas não eliminam hipovolemia, causas cardíacas ou obstrutivas. Aciono o anestesista imediatamente, confirmo pressão e perfusão e procuro sangramento e outras causas em paralelo. Hipotensão após bloqueio pode progredir mesmo em paciente inicialmente lúcido.

2. Passo 2 — o dado da ficha anestésica que confirma, e o que ainda falta excluir

   Confiro agente, dose, horário, posição e evolução na ficha e peço avaliação da altura e regressão do bloqueio. Não conseguir mover as pernas demonstra bloqueio motor, mas não determina sozinho que ele está no auge nem confirma nível alto. Examino respiração, fala, consciência, frequência e pressão em série e procuro sangramento e outras causas; o anestesista orienta as medidas.

3. Passo 3 — o que se faz primeiro, e é de graça

   Monitorização contínua, acesso conferido, aquecimento e posição orientada pelo anestesista, considerando pressão, respiração e nível do bloqueio. Elevar as pernas pode aumentar transitoriamente retorno venoso se apropriado; não generalizar uma posição como segura para toda raquianestesia ou fazer afirmações fixas sobre ascensão do anestésico. Preparar suporte ventilatório se o bloqueio comprometer respiração, sem esperar dessaturação importante.

4. Passo 4 — volume, com alvo e com teto

   Se houver indicação de expansão, administrar cristaloide em alíquotas tituladas, por exemplo 250–500 mL, e reavaliar perfusão, débito quando mensurável, congestão e pressão. Vasodilatação pode coexistir com hipovolemia ou sangramento; pele quente e ficha anestésica não demonstram ausência de perda. Não há teto universal de dois litros que prove necessidade exclusiva de vasoconstrição, nem justificativa para continuar bolsas sem avaliar resposta. Diante de hipotensão importante, acionar anestesiologia e considerar vasopressor e investigação em paralelo, conforme fisiologia.

5. Passo 5 — a bradicardia, que aqui não é achado acessório

   Na hipotensão do bloqueio alto, a frequência baixa é parte do mecanismo, não uma coincidência. Frequência de 52 num paciente hipotenso significa que o débito perdeu as duas alavancas ao mesmo tempo — volume ejetado e frequência. É a situação em que o vasoconstritor puro pode piorar a frequência por reflexo, e em que atropina tem papel. Sulfato de atropina 0,25 mg/mL consta do componente básico da Rename 2024, o que não garante estoque: confirmar a apresentação disponível no serviço. A dose e a decisão são do anestesista responsável, que precisa ser chamado agora — e chamá-lo é conduta, não hesitação.

6. Passo 6 — o achado de elenco que muda o que existe no carrinho

   A hipotensão do bloqueio é classicamente tratada com bólus de vasoconstritor de meia-vida curta. Consulta à Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 mostra que efedrina, fenilefrina, metaraminol e etilefrina não constam em nenhuma apresentação. Os vasoativos injetáveis do elenco nacional são hemitartarato de norepinefrina 2 mg/mL, epinefrina 1 mg/mL, cloridrato de dopamina 5 mg/mL e cloridrato de dobutamina 12,5 mg/mL. Num serviço que se abastece estritamente pelo elenco, a sequência disponível é posição, volume, atropina para a bradicardia e noradrenalina em infusão se for preciso — e vale saber disso antes de precisar, não na hora.

7. Passo 7 — o desfecho, e a decisão que não é sua

   Com as pernas elevadas, 500 mL de cristaloide e 0,5 mg de atropina prescritos pelo anestesista, a frequência sobe para 74 e a pressão para 112 por 68 em doze minutos. Peniel continua lúcido, quente, urinando. Uma hora depois o bloqueio começa a regredir e ele mexe os pés. A alta da sala de recuperação, no entanto, não é decisão sua: pela Resolução CFM nº 2.174/2017, publicada no Diário Oficial em 27 de fevereiro de 2018 e ainda apontada como régua vigente por resolução do mesmo conselho de 2025, a alta da recuperação é responsabilidade exclusiva de um médico anestesista ou do plantonista daquele setor.

8. Passo 8 — o que fica escrito, e por que importa

   Registre o episódio com os números e com a interpretação: pressão e frequência antes e depois, o padrão de perfusão que sustentou o diagnóstico de bloqueio alto, o que foi administrado, a resposta e a hora. E deixe escrito, para a enfermaria que vai receber esse paciente, que ele teve hipotensão por bloqueio e qual foi o nível — porque a próxima queda de pressão dele, se acontecer às três da manhã, vai ser lida por outra pessoa que não estava aqui, e ela precisa saber a diferença entre um episódio já explicado e um episódio novo.

Quinta-feira, quatro e dez da tarde, enfermaria de cirurgia de um hospital municipal de setenta leitos, a cento e vinte quilômetros do hospital estadual que tem terapia intensiva com vaga regulada. Obadias Vassoural tem 66 anos, 70 quilos, foi motorista de caminhão, e está no quarto dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal por adenocarcinoma. Vinha bem: no segundo dia a frequência caía, no terceiro eliminou flatos. Hoje de manhã a visita registrou frequência de 112 e temperatura de 37,4 °C, e alguém escreveu que a dor estava um pouco maior. Agora, à tarde, a técnica te chama: pressão 86 por 44, frequência 128, temperatura 38,6 °C, saturação 93% em ar ambiente. Ele está sonolento, responde devagar, e diz que a barriga dói mais do que ontem. A pele está quente e úmida nos ombros e o enchimento capilar volta em três segundos. O dreno subfrênico, que ontem tinha 40 mL de líquido seroso claro, está com 180 mL de líquido turvo, amarelado e com odor. A diurese das últimas seis horas somou 110 mL. A jugular está colabada e a ausculta pulmonar está limpa. Não há vaga em leito monitorado no seu hospital e a regulação foi acionada há uma hora por outro paciente. Complete os passos.

1. Passo 1

   Aplique a régua de quatro perguntas a este paciente e diga qual mecanismo fica de pé, citando qual resposta eliminou o quê.

2. Passo 2

   Diga por que a pele quente com enchimento capilar de três segundos não é contraditória, e o que ela informa sobre a fase do quadro.

3. Passo 3

   Nomeie o achado que aponta a causa cirúrgica, e diga o que muda por ele ser cirúrgico e não clínico.

4. Passo 4

   Escreva a prescrição dos primeiros vinte minutos com os quatro elementos da prova de volume e o alvo em termos de perfusão, calculados para 70 quilos.

5. Passo 5

   Decida se pede tomografia e justifique com a pergunta que ela responderia; diga o que precisa estar garantido antes do transporte.

6. Passo 6

   Estruture o telefonema para o cirurgião e o pedido à regulação, dizendo o que cada um decide, e escreva os gatilhos que ficam com a enfermagem.

7. Continuidade do caso e prática do internato

   No caso de Peniel, separe a hipótese mais provável das causas que ainda precisam ser avaliadas e descreva o contato imediato com anestesiologia.

8. Questão integrativa 1

   Pele quente e bradicardia excluem choque hemorrágico?

9. Questão integrativa 2

   Manguito antes e depois de elevar pernas é teste definitivo de responsividade?

10. Questão integrativa 3

    Responder a fluidos significa precisar de mais fluidos?

11. Questão integrativa 4

    Deve esperar 25 minutos para telefonar no choque?

12. Questão integrativa 5

    Imobilidade das pernas prova bloqueio alto no auge?

13. Questão integrativa 6

    Como o interno se apresenta ao paciente?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.