Ajuste de dose na disfunção renal e hepática

Seis e meia da manhã, leito 14. Dona Neusa tem 79 anos, 52 quilos, 1,54 m, e entrou anteontem pelo pronto-socorro com pielonefrite. Está melhor: febre cedeu, come pouco, ainda enjoa. A prescrição do dia já está impressa — a residente de plantão copiou a de ontem, que era cópia da da admissão.

No exame de hoje, a creatinina é 1,1 mg/dL. O laboratório imprime a faixa de referência ao lado: 0,5 a 1,2. Não há asterisco, não há seta, não há destaque. É um número dentro do normal, e todo mundo que olhou aquela folha nos últimos dois dias passou por ele sem parar.

A prescrição tem seis linhas ativas: ciprofloxacino 500 mg por via oral de 12 em 12 horas; metformina 850 mg de 12 em 12 horas, que ela usa em casa; losartana 50 mg pela manhã, idem; enoxaparina 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia; dipirona se dor; e cetoprofeno 100 mg intravenoso de 12 em 12 horas, prescrito no primeiro dia pela dor lombar e nunca revisto.

Naquela senhora, aquela creatinina significa uma depuração de 34 mL/min. Três das seis linhas estão erradas por causa disso, uma está certa por acaso, e nenhuma delas parece errada ao olhar. O erro não vai aparecer hoje: vai aparecer no terceiro dia, como sonolência, como creatinina de 2,1, ou como o hematoma que ninguém sabe explicar. Este capítulo é sobre enxergar isso na visita, com a folha na mão.

Um serviço de clínica médica de hospital universitário em Pernambuco revisou as prescrições de 245 pacientes internados entre setembro de 2019 e fevereiro de 2020. Quarenta e cinco deles — 18,3% — ficaram de fora da análise por um motivo que já é o primeiro achado: não havia creatinina registrada. Não se ajusta o que não se mediu, e em quase um em cada cinco internados o dado sequer existia no prontuário.

Entre os 48 pacientes que tinham função renal alterada e usavam medicamento de excreção renal, 60,4% receberam ao menos uma prescrição com dose não ajustada. Não é um deslize de um plantão ruim: é a conduta majoritária. E o grupo de fármacos mais envolvido foi o dos antimicrobianos — justamente os que a enfermaria prescreve todo dia, e justamente aqueles em que a dose errada tanto intoxica quanto falha.

Quem paga a conta é uma lista pequena e previsível. O ISMP Brasil, na lista de medicamentos potencialmente perigosos de uso hospitalar, classifica como classes de alto risco exatamente as que este capítulo percorre: antitrombóticos (heparinas de baixo peso molecular e anticoagulantes orais diretos), insulinas em qualquer via, analgésicos opioides e sulfonilureias orais. São medicamentos em que o erro não é mais frequente que nos outros — é mais grave, com dano permanente ou morte.

A leitura clínica disso é direta: numa enfermaria de adultos, a prescrição não ajustada à função renal não é uma exceção a caçar, é o estado padrão a desfazer. E como a maioria dos internados de clínica médica é idosa, a pergunta 'qual a depuração deste paciente?' não é um refinamento de nefrologista — é parte da visita, como olhar o balanço hídrico.

A depuração total de um fármaco é a soma do que o rim tira com o que o fígado e outras vias tiram. Quando o rim perde função, o que muda é apenas a primeira parcela — e por isso o tamanho do problema depende inteiramente de quanto daquele fármaco sai pela urina em forma ativa. Um fármaco que se elimina quase todo inalterado pela urina, como a gentamicina, a digoxina, a vancomicina, o lítio e a maioria dos betalactâmicos, acumula proporcionalmente ao déficit de filtração. Um que se elimina em metabólitos inativos ou por via extrarrenal quase não sente. É por isso que a régua não é 'reduzir tudo' nem 'reduzir nada': é saber por onde cada droga sai.

O que acumula não é a dose, é a concentração no estado de equilíbrio. Ela é proporcional à dose por intervalo dividida pela depuração — de modo que um paciente com um terço da depuração, recebendo a dose plena, chega a cerca do triplo da concentração de quem tem rim normal. E chega tarde: como a meia-vida se alonga na mesma proporção, o equilíbrio, que exige quatro a cinco meias-vidas, demora dias em vez de horas. Essa é a razão técnica de o dano da dose plena aparecer no terceiro dia, e não na primeira administração — e a razão de a prescrição parecer estar dando certo justamente enquanto o erro se constrói.

Há uma consequência prática que quase todo interno inverte: a dose de ataque não muda. Ataque preenche o volume de distribuição, que a insuficiência renal não reduz; manutenção repõe o que a depuração tira, e é essa que cai. O Formulário Terapêutico Nacional é explícito no ponto — no caso de ser necessária dose de ataque, ela não precisa ser modificada. Quem corta o ataque 'porque o rim está ruim' entrega um antibiótico subterapêutico nas primeiras 24 horas de uma sepse, que é exatamente quando ele decidia alguma coisa.

Reduzir dose mantendo intervalo tende a reduzir picos e vales. Alargar intervalo mantendo dose preserva mais o pico e permite queda maior antes da próxima administração. O efeito clínico depende da farmacocinética e farmacodinâmica; nenhuma estratégia é universalmente mais reversível ou segura.

Aminoglicosídeos têm atividade dependente de concentração e efeito pós-antibiótico. Intervalos estendidos podem preservar exposição eficaz e reduzir acúmulo, mas precisam de protocolo e níveis; dose menor também reduz exposição, não é correto afirmar que nunca protege. Na disfunção instável, repetir doses sem monitorização pode ser perigoso. Betalactâmicos dependem do tempo acima da concentração inibitória: intervalo excessivo pode subtratar, sendo necessário ajustar dose, intervalo e eventualmente tempo de infusão de forma específica.

No fígado, a mesma pergunta não tem resposta com a mesma qualidade, e é importante saber por quê. Não existe equação equivalente à da depuração de creatinina porque não existe um marcador endógeno que se produza a taxa constante e se elimine só pelo fígado: a complexidade do metabolismo hepático impediu o desenvolvimento de uma ferramenta desse tipo, e a clínica segue sem algoritmo de referência para dosar em hepatopatia. Some-se a isso a reserva enorme do órgão — mesmo na cirrose grave, o comprometimento metabólico fica em torno de 30% a 50% da capacidade de quem tem fígado normal —, e o resultado é que a maior parte das drogas não precisa de ajuste, mas as que precisam precisam muito.

O que o Child-Pugh mede é síntese e descompensação: albumina e tempo de protrombina dizem o que o fígado ainda fabrica; ascite e encefalopatia dizem o quanto a doença já escapou do controle; a bilirrubina fecha o quadro. Ele foi construído para estratificar risco cirúrgico e prever sobrevida, e é nisso que é bom. O que ele não mede é a atividade das enzimas que metabolizam o fármaco na sua frente — e por isso serve como sinalizador de risco, não como fator de correção. Não há como dividir a dose por um escore de Child-Pugh do jeito que se multiplica pela razão de depurações.

Em compensação, a cirrose muda quatro coisas que decidem prescrição, e todas são clínicas. A queda do metabolismo de primeira passagem eleva a biodisponibilidade oral de drogas de alta extração, de modo que a mesma dose vira mais fármaco na circulação. A hipoalbuminemia aumenta a fração livre — ativa — de tudo que circula ligado à albumina. A queda dos fatores de coagulação e a hipertensão portal com varizes fazem de qualquer coisa que mexa com a hemostasia um risco desproporcional. E a encefalopatia, instalada ou latente, torna o paciente muito mais sensível a depressores do sistema nervoso central: opioides, benzodiazepínicos, fenobarbital e prometazina podem precipitar coma. Some-se a retenção de sódio e água, que anti-inflamatórios e corticoides pioram, e um rim que costuma estar ruim com creatinina baixa — porque falta músculo para produzi-la.

A creatinina não mede o rim: mede o equilíbrio entre o que o músculo produz e o que o rim elimina. Todo paciente cuja produção de creatinina é atipicamente baixa vai exibir um número tranquilizador com uma função ruim — e é essa a população que a dose plena machuca.

Vale ainda uma trava de sensibilidade, e ela é grande: é necessária uma redução superior a 50% na filtração glomerular antes de haver aumento na creatinina sérica. Quando o número finalmente se mexe, metade da função já foi. Quem espera a creatinina 'alterar' para pensar em dose está sempre um passo atrasado.

Antes da primeira linha da prescrição há três perguntas, e nenhuma delas é 'qual antibiótico'. Quanto este paciente pesa, de verdade, na balança? Qual a depuração estimada dele, calculada e não sentida? E este número de hoje é estável ou está em movimento? Quem responde as três em dois minutos evita a maior parte do que este capítulo descreve.

Aprenda a ajustar medicamentos pela indicação, exposição desejada e função orgânica atual. Uma estimativa renal ou classe de Child-Pugh não determina a mesma conduta para todos os fármacos.

1. 1Pese o paciente na balança e registre o valor. Sem peso não há conta.
2. 2Estime a depuração por Cockcroft e Gault com o peso adequado (real, ideal ou ajustado) e escreva o resultado na prescrição, ao lado do peso.
3. 3Pergunte se esse número é estável: compare com a creatinina de 24 a 48 horas antes e com a diurese. Se está mudando, trate o valor de hoje como otimista na queda e pessimista na recuperação.
4. 4Percorra a folha inteira e separe as linhas em três grupos: as que não mudam, as que mudam de dose ou intervalo, e as que saem.
5. 5Nas que saem, decida se é suspensão temporária (doença aguda, contraste, jejum) ou definitiva, e escreva qual das duas é.
6. 6Nas que mudam, escolha a alavanca: intervalo para os que matam no pico e intoxicam no vale, dose para os de efeito dependente de concentração contínua. Mantenha a dose de ataque cheia.
7. 7Marque a data da próxima creatinina na própria prescrição e o que será reavaliado nela.

As colunas destas tabelas começam em 50 mL/min porque é aí que a monografia nacional situa o limiar: abaixo desse valor, os fármacos de excreção urinária exclusiva ou predominante devem ser evitados ou ter o esquema reajustado por dose, por intervalo, ou pelos dois.

As faixas gerais da monografia nacional, para o fármaco que não tem entrada própria: 75% da dose usual entre 50 e 30 mL/min, 50% entre 30 e 10, e 25% ou menos abaixo de 10. Servem para evitar erro grosseiro, não para substituir a entrada específica quando ela existe.

Ceftriaxona é a exceção útil de decorar: a eliminação biliar divide o trabalho com o rim, e a monografia nacional só exige ajuste quando à nefropatia se soma hepatopatia. Com fígado normal, a dose é plena mesmo com depuração baixa — o que faz dela a escolha cômoda quando a função renal está em movimento.

A entrada de metformina do Formulário Terapêutico Nacional traz um limite em creatinina que não corresponde às réguas atuais em filtração glomerular; para essa droga, os cortes que este capítulo usa são os da Sociedade Brasileira de Diabetes e do KDIGO, que falam em filtração estimada.

As classes que aparecem nestas tabelas — antitrombóticos, insulinas, opioides e sulfonilureias — são as mesmas que o ISMP Brasil lista como medicamentos potencialmente perigosos de uso hospitalar, e para as quais recomenda dupla checagem independente do cálculo de dose em idosos.

A linha do tempo abaixo segue Dona Neusa: 79 anos, 52 quilos, 1,54 m, pielonefrite, creatinina 1,1 mg/dL, depuração estimada de 34 mL/min. Cada linha da prescrição vem com a fonte que a sustenta.

Antes de mudar qualquer coisa, vale nomear o que já está certo: a enoxaparina profilática de 40 mg permanece. O corte que a leva a 20 mg está em 30 mL/min, e ela está em 34. Reconhecer a linha que não muda é parte do trabalho — quem corta tudo 'por precaução' entrega profilaxia insuficiente ao paciente de maior risco.

1. Admissão — os dois minutos antes da primeira linha

   Pesar na balança, calcular a depuração, escrever peso e depuração na folha, e então separar a prescrição em três pilhas: o que fica igual, o que muda, e o que sai. Neste caso: fica a enoxaparina profilática; mudam o antimicrobiano e a analgesia; saem o anti-inflamatório, a metformina e, temporariamente, a losartana.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 1 g, intravenosa, a cada 24 horas — substitui o ciprofloxacino oral porque a paciente ainda vomita, e a dose é plena: a eliminação biliar divide o trabalho com o rim, e o ajuste só é exigido quando há hepatopatia associada (FTN 2010, Apêndices C e D)
   • Ao recuperar a via oral, selecionar antibiótico por cultura, foco e bula da formulação. Ciprofloxacino de liberação imediata, na referência consultada, admite 250–500 mg a cada 12 horas com CrCl 30–50 mL/min; não reduzir automaticamente 500 mg a cada 12 horas para uma dose diária por CrCl de 34.
   • Paracetamol 750 mg, via oral, a cada 6 horas se dor, máximo 3 g ao dia — a dose se mantém e o intervalo é o de 6 horas indicado para depuração entre 10 e 50 mL/min (FTN 2010)
   • Dipirona 1 g, intravenosa, a cada 6 horas se dor ou temperatura axilar igual ou maior que 37,8 °C (FTN 2010: ajustar a dose se houver lesão renal aguda, que não é o caso hoje)
   • SUSPENDER cetoprofeno — anti-inflamatório não esteroide não entra: uso prolongado não é recomendado com filtração abaixo de 60 e deve ser evitado abaixo de 30, ainda mais em quem usa bloqueador do sistema renina-angiotensina (KDIGO 2012, Tabela 32)
   • Suspender temporariamente metformina se houver desidratação, hipóxia, hipoperfusão ou lesão renal aguda; a decisão não decorre de toda internação com filtração <60. Reavaliar retomada e dose na estabilidade.
   • SUSPENDER losartana 50 mg temporariamente, com aferição da pressão arterial a cada 6 horas — suspensão temporária na doença intercorrente que aumenta o risco de lesão renal aguda, com retorno programado, e não descontinuação (KDIGO 2012, 4.4.3 e Tabela 32)
   • MANTER enoxaparina 40 mg, subcutânea, uma vez ao dia — a redução para 20 mg entra abaixo de 30 mL/min (bula profissional aprovada pela Anvisa)
   • Observações na folha: peso 52 kg; depuração de creatinina estimada 34 mL/min (Cockcroft e Gault, creatinina de hoje); reavaliar creatinina em 48 horas

2. Primeiras 24 horas — vigiar o que a conta não previu

   A estimativa da admissão valia para a creatinina da admissão. Nas primeiras 24 horas o que informa é o que muda mais rápido que a creatinina: diurese, pressão e estado de volume. Nada de novo entra na folha sem passar pela mesma triagem de três pilhas.

   Prescrição

   • Controle de diurese de 24 horas e balanço hídrico — queda para menos de 0,5 mL/kg/h (menos de 26 mL/h nesta paciente) muda a estimativa antes de qualquer exame
   • Sódio, potássio, ureia e creatinina amanhã pela manhã — potássio porque a suspensão da losartana e a própria função renal mexem nele nos dois sentidos
   • Avaliar indicação, urgência, tipo de contraste, lesão renal aguda e função estável. Não atrasar exame urgente indispensável. Profilaxia volêmica e suspensão de medicamentos dependem do risco e do protocolo, com cuidado em congestão; não são automáticas para toda depuração abaixo de 60.
   • Se surgir indicação de vancomicina: dose de ataque plena, calculada sobre o peso real, sem reduzir por causa do rim (FTN 2010: a dose de ataque não se modifica); manutenção definida pela concentração plasmática quando disponível

3. 48 a 72 horas — a creatinina se mexeu

   A creatinina de hoje é 1,4 mg/dL. A depuração recalculada cai para 27 mL/min, e a paciente muda de faixa. Duas coisas acontecem ao mesmo tempo, e a segunda é a que se esquece: reajustar as doses, e procurar a causa da queda.

   Prescrição

   • Enoxaparina 20 mg, subcutânea, uma vez ao dia — agora abaixo de 30 mL/min, a profilaxia reduz pela metade (bula profissional aprovada pela Anvisa)
   • Se estivesse em dose terapêutica de 1 mg/kg de 12 em 12 horas, seriam 52 mg de 12 em 12 horas passando a 52 mg uma vez ao dia — 0,52 mL da seringa graduada de 100 mg/mL (bula profissional aprovada pela Anvisa)
   • Manter ceftriaxona 1 g a cada 24 horas — segue sem ajuste (FTN 2010)
   • Revisar a folha inteira de novo: analgesia, sedativo se houver, antiemético, protetor gástrico e qualquer droga acrescentada nas últimas 48 horas
   • Investigar a causa da queda antes de aceitá-la como evolução: houve dose de anti-inflamatório administrada 'se dor'? contraste? hipotensão? desidratação por vômito? o próprio antimicrobiano?
   • Repetir creatinina em 24 horas em vez de 48, enquanto o número estiver em movimento

4. Alta — a receita que vai para casa

   A alta é onde o ajuste hospitalar vira ou não vira segurança em casa. O que estava suspenso precisa voltar decidido, e não por omissão: o que foi suspenso por doença aguda volta quando a doença aguda passou; o que foi suspenso por função renal só volta se a função voltou.

   Prescrição

   • Losartana 50 mg, via oral, pela manhã — retomada hoje, com a paciente comendo, sem vômito e com creatinina em queda (KDIGO 2012, 4.4.3: a suspensão era temporária)
   • Metformina 850 mg, via oral, a cada 12 horas — RETOMAR SOMENTE com filtração estimada acima de 45 mL/min/1,73 m² na coleta de retorno; entre 30 e 45, metade da dose diária, ou seja, 850 mg uma vez ao dia; abaixo de 30, não retomar (SBD; KDIGO 2012, 4.4.6)
   • Antibiótico oral de alta conforme cultura, evolução e função renal atual, com dose e intervalo conferidos na bula/protocolo específico. A depuração de alta de 27 mL/min exige nova avaliação; não copiar o esquema calculado quando era 34.
   • Paracetamol 750 mg, via oral, a cada 6 horas se dor, máximo 3 g ao dia — analgésico de escolha em casa (FTN 2010)
   • NÃO usar anti-inflamatórios, inclusive os de venda livre em farmácia, e conferir com o médico antes de qualquer medicamento novo (KDIGO 2012, 4.4.4 e Tabela 32)
   • Creatinina, ureia, sódio e potássio em 7 a 14 dias, com retorno agendado para reavaliar a metformina e a losartana
   • Escrever na receita, para a paciente e para quem a atender depois: peso 52 kg, depuração estimada de 27 mL/min na alta, data da última creatinina

Ajustar dose sem programar reavaliação é meio serviço, porque a estimativa vale para o dia em que foi feita. O paciente melhora, come, hidrata e recupera função — e a dose reduzida vira subdose. Ou piora — e a dose reduzida ainda era alta.

Há um cuidado de leitura que muda conduta: quando a creatinina sobe durante o tratamento, a primeira hipótese não é 'a doença piorou', é 'alguma coisa que eu prescrevi está fazendo isso'. Anti-inflamatório administrado como 'se dor', contraste, aminoglicosídeo, vancomicina, associação de bloqueador do sistema renina-angiotensina com diurético e depleção de volume respondem pela maioria dos casos, e todos são reversíveis se identificados cedo.

Duas conversas ficam sob responsabilidade do interno e quase nunca são ensaiadas: explicar que um remédio foi suspenso sem que o paciente conclua que 'o rim parou', e entregar a receita de alta de quem tem função limítrofe de um jeito que sobreviva ao primeiro resfriado.

Duas palavras merecem cuidado. 'Insuficiência renal' é ouvida como diálise, e trava a conversa inteira. 'O remédio faz mal ao rim' é ouvida como 'o médico anterior me envenenou' — e o paciente costuma parar tudo, inclusive o que deveria continuar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Homem de 61 anos, 68 quilos, 1,72 m, cirrose por álcool, abstinente há dois anos. Chega com dor abdominal difusa há dois dias, febre de 38,2 °C e piora da ascite. Está lentificado, mas orientado. Exames: bilirrubina total 2,8 mg/dL, albumina 2,6 g/dL, RNI 1,9, plaquetas 78 mil, creatinina 0,7 mg/dL, sódio 129 mmol/L, potássio 4,1 mmol/L. Paracentese com 640 polimorfonucleares por mm³. Em casa usa espironolactona 100 mg ao dia, furosemida 40 mg ao dia, propranolol 40 mg de 12 em 12 horas e omeprazol 40 mg ao dia. O plantonista já deixou prescrito, para a dor, cetoprofeno 100 mg intravenoso de 12 em 12 horas, e, para a agitação da noite, midazolam 5 mg intravenoso se necessário.

1. O que penso agora

   Peritonite bacteriana espontânea confirmada pela contagem celular, em cirrótico descompensado. Antes de escolher antibiótico, preciso saber o quanto o fígado e o rim deste paciente vão mudar tudo o que já está prescrito — e há duas linhas na folha que me preocupam mais que a infecção.

2. Estadiar o fígado

   Somo o Child-Pugh: bilirrubina 2,8 (2 pontos), albumina 2,6 (3 pontos), RNI 1,9 (2 pontos), ascite mal controlada (3 pontos), distúrbio neurológico mínimo — está lentificado (2 pontos). Total 12: classe C. Isso não me dá um fator de correção de dose, mas me diz três coisas: metabolismo reduzido, coagulação comprometida e sensibilidade alta a depressores do sistema nervoso central.

3. Desconfiar da creatinina

   Creatinina de 0,7 mg/dL neste homem devolveria uma depuração estimada em torno de 107 mL/min — número que eu não acredito. Ele é sarcopênico e cirrótico: produz pouca creatinina. Se a creatinina real dele fosse 1,2, a mesma conta daria 62. A conclusão prática é que a estimativa aqui é inútil no sentido otimista, e a conduta segura é tratar como função possivelmente reduzida, com a filtração medida quando a decisão for de janela estreita.

4. O que sai da folha antes de qualquer coisa entrar

   O cetoprofeno sai agora. Em cirrótico com ascite, anti-inflamatório agrava a retenção de sódio e água, aumenta o risco de sangramento gastrintestinal em quem tem varizes e RNI alto, e derruba a filtração — é a receita da síndrome hepatorrenal. O midazolam se necessário também sai: na cirrose, a depuração cai e a meia-vida se prolonga, e ele pode precipitar coma em quem já está lentificado. Se houver agitação, primeiro procuro a causa: a própria peritonite, a encefalopatia, ou abstinência.

5. O que peço e o que prescrevo

   Ceftriaxona 1 g intravenosa a cada 24 horas: dose plena, porque a eliminação biliar divide o trabalho com o rim e o ajuste só é exigido quando à hepatopatia se soma nefropatia estabelecida. Albumina intravenosa conforme protocolo do serviço para prevenção de disfunção renal na peritonite bacteriana espontânea. Analgesia com paracetamol em dose conservadora e por período curto, dado o fígado. Omeprazol reduzido para 20 mg ao dia, porque na hepatopatia se recomenda não ultrapassar essa dose. Suspendo temporariamente furosemida e espironolactona enquanto houver infecção ativa e risco de disfunção renal, e reavalio diariamente — pequena alteração hidreletrolítica pode desencadear coma hepático neste paciente.

6. Como a resposta muda o que penso

   Creatinina em 24 horas de 1,3 mg/dL. Isso não é 'creatinina quase normal': neste corpo, é uma variação enorme e significa disfunção renal instalando-se. A conduta muda de imediato: mantenho os diuréticos suspensos, reforço a expansão com albumina, revejo todas as doses e não introduzo nada de excreção renal sem necessidade. E anoto na folha que a estimativa por fórmula, aqui, não vale — a régua é a tendência da creatinina e a diurese.

Mulher de 58 anos, 105 quilos, 1,60 m, diabética em uso de metformina 850 mg de 12 em 12 horas e enalapril 10 mg de 12 em 12 horas. Internada há 36 horas por pneumonia adquirida na comunidade, em uso de ceftriaxona e azitromicina. Hoje está pior: taquipneica, hipotensa (88 x 54 mmHg), oligúrica desde a madrugada. Creatinina da admissão 0,9 mg/dL; a de hoje é 1,6 mg/dL. Hemocultura da admissão com bacilo Gram-negativo, e a equipe decidiu associar amicacina.

1. achado

   Sepse de foco pulmonar com hipotensão e oligúria, sobre uma paciente obesa e diabética em uso de bloqueador do sistema renina-angiotensina. A creatinina quase dobrou em 36 horas.

2. raciocínio

   A função renal está em queda ativa, e nenhuma equação vale em estado de não equilíbrio: a depuração real de hoje é pior do que a conta com a creatinina de hoje devolveria. Além disso, o peso da balança não serve diretamente para a fórmula — o índice de massa corporal é 41 kg/m², e o tecido adiposo não produz creatinina.

3. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.