Analgesia no paciente internado

Seis e trinta da manhã, enfermaria de ortopedia e traumatologia, doze leitos. A técnica de enfermagem que sai do plantão te entrega a folha de sinais vitais e faz um resumo de quatro palavras sobre o leito 9: “ela passou bem”. O leito 9 é dona Adelaide Ferreira Pinto, 78 anos, 54 quilos, fratura do colo do fêmur direito depois de uma queda da própria altura no banheiro de casa, internada ontem às quatro da tarde e com cirurgia prevista para amanhã, porque o centro cirúrgico de hoje já está cheio.

Você entra no quarto. Dona Adelaide está acordada, de olhos abertos, com o lençol puxado até o queixo e a perna direita rodada para fora. Não está gemendo. Quando você pergunta se dormiu, ela diz que sim, um pouco. Quando pergunta se está com dor, ela diz que “é suportável”. Quando você pede licença para arrumar o travesseiro e encosta na coxa dela, o rosto se fecha inteiro e ela prende a respiração. Você pergunta de novo, agora com número: de zero a dez, quanto dói quando alguém mexe? Ela pensa e responde nove.

A prescrição de ontem, que você mesmo escreveu, tem uma linha de analgesia: dipirona 1 g intravenoso de 6 em 6 horas. Abaixo, uma segunda linha, escrita por hábito: “dipirona 1 g EV se dor”. Na folha de checagem, as doses de horário estão todas assinaladas. A linha do “se dor” está em branco — nenhuma dose foi aviada em catorze horas, porque ninguém pediu, e ninguém perguntou.

No leito 12 o problema tem a forma inversa. Reinaldo Muniz, 34 anos, 92 quilos, entrou anteontem com pancreatite aguda biliar e está no segundo dia de tratamento clínico, sem indicação cirúrgica no momento. Ele está sentado na cama, inclinado para a frente com um travesseiro apertado contra o abdome, e fala antes de você abrir a boca: “doutor, ontem de madrugada me deram um remédio que resolveu na hora, o rapaz falou que era morfina. Pede de novo pra mim.”

Você olha para o prontuário e depois para ele. Reinaldo é grande, tem tatuagem no antebraço, sabe o nome do medicamento e está pedindo por ele. Alguma coisa dentro de você hesita — e essa hesitação, que você não pediu e não escolheu, é a coisa mais perigosa que aconteceu nesta enfermaria hoje de manhã.

Duas camas, dois pacientes com dor mal tratada, e duas causas opostas. Uma calou porque foi ensinada a não incomodar e porque a prescrição dependia de ela pedir. O outro falou, e a fala dele virou suspeita. Nas duas, o erro está na mesma linha da receita.

Dor no hospital brasileiro não é evento raro nem exceção de serviço mal organizado: é o estado basal. No pronto-socorro adulto de um hospital universitário público de Minas Gerais, 309 pacientes avaliados ao longo de um mês trouxeram queixa de dor em 45,6% dos atendimentos, com intensidade média de 7,8 na escala numérica de zero a dez. Quase metade das pessoas que atravessam a porta está com dor, e a dor delas é intensa, não incômoda.

O número que decide a conduta, porém, é o outro: nesse mesmo levantamento, a dor foi resolvida em cerca de 30% dos casos. Sete em cada dez pessoas que chegaram doendo continuaram doendo. Isso não é falta de medicamento — dipirona, paracetamol, ibuprofeno, codeína e morfina estão todos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, distribuídos entre o Componente Básico e o Especializado. É falta de prescrição que funcione.

Some-se o pano de fundo. Estudos populacionais brasileiros mostram prevalência de dor crônica em torno de 40% dos adultos, e dor crônica de intensidade igual ou maior que 8 em torno de 10% da população. Traduzido para a enfermaria: uma parcela grande dos pacientes que você interna já chega doendo de antes, com um limiar deslocado e às vezes com um opioide em casa que ninguém perguntou. Quem interna sem essa pergunta prescreve para um paciente que não existe.

E há o grupo que paga a conta duas vezes. Pessoas com doença falciforme chegam com crise vaso-oclusiva e enfrentam, além da dor, o estigma que o próprio protocolo nacional da doença registra por escrito. A dor delas é dela — o manejo da crise álgica está nos capítulos de doença falciforme: o da criança, na apostila de Hematologia Pediátrica, e o do adulto, Anemia falciforme e hemoglobinopatias, na apostila de Hematologia e Hemoterapia. O que atravessa daqui para lá é o mecanismo do dano: quando o profissional decide se acredita antes de decidir o que prescreve, a analgesia atrasa.

A analgesia do internado se explica por três mecanismos, e cada um deles determina uma linha da receita: a farmacocinética explica por que o esquema tem de ser de horário; a farmacodinâmica dos receptores explica por que o opioide fraco tem teto e o forte não; e a fisiologia da prostaglandina e do glutation explica onde os não opioides machucam.

Todo analgésico tem meia-vida, e é ela que dita o intervalo. A dipirona por via oral tem início de ação médio de 30 a 60 minutos e efeito que dura cerca de quatro horas, e a via intravenosa é a recomendada pela própria bula quando se quer efeito analgésico de início rápido; a morfina simples tem início rápido e meia-vida curta, com pico oral em torno de uma hora. Quando a droga é dada só depois que a dor voltou, a curva de concentração desenha um dente de serra: sobe alto, cai abaixo da faixa útil, e o paciente passa o vale inteiro doendo enquanto espera a próxima autorização. Prescrever de horário não é excesso de zelo — é manter a concentração acima do limiar antes que a dor apareça. O princípio tem nome nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde reproduzidas no manual brasileiro de cuidados paliativos: “pelo relógio”, com dose de resgate reservada para os intervalos.

O resgate existe porque a dor não é uma reta. Mobilizar a perna fraturada, sentar para o banho, tossir depois da laparotomia e trocar o curativo são picos previsíveis que a dose de horário, calibrada para o repouso, não cobre. O resgate é a segunda metade obrigatória do par — e ele funciona por ter início rápido, razão pela qual se faz com a formulação de liberação imediata, nunca com a de liberação prolongada.

No receptor, a diferença entre opioide fraco e forte não é de intensidade: é de arquitetura. A codeína não é analgésica por si — precisa ser convertida no fígado em morfina para agir, e uma parcela da população não tem a enzima que faz essa conversão. Esses pacientes recebem constipação, náusea e sonolência sem receber analgesia nenhuma, e o quadro é indistinguível de “dor refratária” para quem não conhece o mecanismo. Como a conversão é limitada, a codeína tem teto: 360 mg por dia, e acima disso não se ganha analgesia, só efeito colateral. A morfina age direto no receptor e por isso não tem dose teto — o que limita o aumento é o efeito adverso, e é por isso que a titulação é feita por reavaliação e não por tabela.

É a mesma farmacologia que explica os efeitos adversos, um a um, e mostra quais se previnem e quais passam. A sedação vem no início e quando se sobe a dose, e é autolimitada. A náusea vem dos receptores da zona de gatilho e da lentificação do esvaziamento gástrico, e cede em três a sete dias — por isso o antiemético entra com prazo, não para sempre. A constipação vem dos receptores opioides da parede intestinal e não desenvolve tolerância: dura o tratamento inteiro, e é a única que precisa de prescrição de horário desde a primeira dose. Prurido, retenção urinária e mioclonia completam a lista; a mioclonia costuma aparecer em quem desidratou, e é sinal de neurotoxicidade, não de dor mal controlada.

Toxicidade por opioide não exige a tríade completa. Sonolência crescente, dificuldade de despertar ou ventilação lenta/superficial exigem avaliação imediata, mesmo sem miose. Interrompa novas doses, chame ajuda e avalie via aérea, ventilação, oxigenação e causas associadas. Ofereça ventilação assistida quando necessária; oxigênio sozinho não corrige hipoventilação. Na depressão respiratória iatrogênica em usuário de opioide, naloxona IV pode ser titulada a partir de 0,04 mg, repetindo/escalonando conforme resposta e protocolo. O alvo é ventilação adequada, não apenas frequência acima de 10 ou despertar completo. Em apneia ou situação crítica, não atrase ventilação e doses efetivas de antídoto. Uma ampola de 0,4 mg em volume final de 10 mL fornece 0,04 mg/mL. Observe ressurgimento de sedação, pois naloxona pode durar menos que o opioide.

Do outro lado da prateleira, o mecanismo dos não opioides é o que dita onde eles não podem entrar. O anti-inflamatório bloqueia a ciclo-oxigenase e derruba a produção de prostaglandina; na circulação renal, a prostaglandina é o que mantém a arteríola aferente dilatada quando a perfusão cai. Num paciente euvolêmico isso não faz diferença; num paciente desidratado, séptico, em uso de diurético ou de bloqueador do sistema renina-angiotensina, é a retirada da última defesa do glomérulo — e a injúria renal aguda aparece em dias, silenciosa, achada na creatinina do exame de rotina. A mesma inibição derruba a prostaglandina que protege a mucosa gástrica e inibe a agregação plaquetária, o que soma sangramento a quem já está sangrando.

O paracetamol tem outro mecanismo de dano e outra janela. Em dose terapêutica, a maior parte é conjugada e eliminada; uma fração pequena vira um metabólito reativo que o glutation neutraliza. Quando a dose sobe, a via de conjugação satura, o metabólito se acumula e o estoque de glutation acaba — e a lesão hepática se instala horas antes de qualquer sintoma. A bula profissional situa a hepatotoxicidade acima de 7,5 a 10 g ingeridos em oito horas ou menos, com sinais laboratoriais que podem só aparecer em 48 a 72 horas. É por isso que o teto de 4 g por dia é somado entre todas as apresentações, e não por prescrição.

A dipirona não carrega esse par de mecanismos, e as fontes brasileiras a tratam como outra coisa: na Rename 2024 ela é classificada entre os analgésicos e antipiréticos, no mesmo grupo do paracetamol e fora do grupo dos anti-inflamatórios, e o manual brasileiro de cuidados paliativos a lista entre os analgésicos simples, reservando as advertências de lesão renal e gastrointestinal ao capítulo dos anti-inflamatórios. É isso que a mantém utilizável no internado com rim comprometido ou risco de sangramento. O risco dela é outro, e a bula profissional o descreve com precisão: agranulocitose de origem imunoalérgica, muito rara, que não é dose-dependente e pode ocorrer a qualquer momento do tratamento — não se previne titulando, e todo paciente em uso deve ser orientado a interromper a medicação e procurar o médico diante de febre e dor de garganta.

A dor tem uma medida só, e ela é o relato do paciente. Não há exame que confirme, não há sinal vital que substitua e não há olho clínico que corrija — pressão e frequência cardíaca sobem com dor, mas também sobem com febre, hipovolemia e ansiedade, e ficam normais em muita gente que está doendo há dias. O que muda entre um paciente e outro não é a existência da dor: é a chance de ela chegar até você.

Analgesia é o bloco em que o interno erra menos por desconhecer a droga e mais por não medir. O “exame” aqui é a entrevista, e ela tem cinco produtos: um número, uma qualidade, um mapa, um histórico e uma meta. Sem os cinco, a prescrição sai por adivinhação e a reavaliação não tem contra o que comparar.

Aprenda a tratar a dor para permitir conforto e função, acompanhando benefício e efeitos adversos. Intensidade, mecanismo, função orgânica e tratamento prévio orientam a escolha.

1. 11 · Meça: escala numérica agora e na mobilização — leve 1 a 4, moderada 5 a 7, intensa 8 a 10; e caracterize (nociceptiva somática, visceral, neuropática ou mista)
2. 22 · Pergunte o que ele já tomou hoje e o que usa em casa — inclusive o opioide domiciliar e o paracetamol de outra apresentação
3. 33 · Escolha o degrau pela intensidade: leve → não opioide; moderada → não opioide + opioide fraco; intensa → não opioide + opioide FORTE, direto, sem cumprir degraus antes
4. 44 · Escreva o par: DOSE FIXA de horário + RESGATE com dose, intervalo mínimo e condição de uso — e, se houver opioide, LAXANTE de horário na mesma receita
5. 55 · Trate o pico AGORA pela via mais rápida disponível, e comece a dose fixa no horário seguinte
6. 66 · Reavalie no tempo do pico da droga (cerca de 15 min para a via venosa, cerca de 1 h para a oral) e registre três números: intensidade, frequência respiratória e nível de consciência
7. 77 · Em 24 h some fixa + resgates usados = nova dose diária. Três ou mais resgates → suba a fixa. Sonolência + miose + FR abaixo de 10 → segure a dose
8. 88 · Dor que muda de padrão ou exige doses crescentes em horas → reexamine o paciente antes de subir de novo

A escada analgésica da Organização Mundial da Saúde organiza a escolha por intensidade, mas não obriga a cumprir degraus em sequência. Dor intensa começa no degrau que corresponde a ela: opioide forte, associado ou não a não opioide e adjuvante. Fazer o paciente “merecer” a morfina depois de falhar com codeína é transformar uma ferramenta de organização em uma fila de espera.

Não opioide e opioide se somam, e o não opioide fica: dipirona ou paracetamol de horário poupam opioide e continuam prescritos quando a morfina entra. O que não se faz é associar dois AINE, nem dois opioides pelo mesmo receptor no mesmo esquema de horário.

Dose de horário sem resgate é tão incompleta quanto resgate sem dose de horário. A primeira deixa o paciente sem cobertura no pico; a segunda deixa a analgesia dependendo de alguém pedir.

Toda linha de resgate precisa de quatro elementos escritos: dose, via, intervalo mínimo entre doses e a condição de uso. É o que o protocolo nacional de segurança na prescrição exige de qualquer item prescrito em regime condicional, e é o que faz a enfermagem administrar sem telefonar.

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica de 2024 diz duas coisas opostas sobre a codeína. Na abertura do tratamento medicamentoso, põe os opioides fracos codeína e tramadol, com a morfina em baixa dose, entre os medicamentos para dor crônica que o Ministério da Saúde decidiu não incorporar, pela Portaria SCTIE/MS nº 59/2021. No mesmo documento, lista o fosfato de codeína entre os medicamentos do protocolo — comprimidos de 30 e 60 mg, solução oral de 3 mg/mL e solução injetável de 30 mg/mL —, dá a posologia do adulto, de 30 a 60 mg três a quatro vezes ao dia até 360 mg/dia, manda priorizar a codeína no segundo degrau da escada da dor oncológica e a inclui no termo de esclarecimento e responsabilidade. A Rename 2024 a mantém no Componente Especializado, com o protocolo como documento norteador. Conta do que o leitor leva: pela lista de não incorporados, nenhuma apresentação de codeína para dor crônica no SUS; pela lista de medicamentos do mesmo protocolo e pela Rename, quatro. Como o protocolo contradiz a si mesmo e o elenco não, esta apostila adota o elenco: codeína pelo Componente Especializado, para quem cumpre o critério de inclusão de três meses de dor. O tramadol, que a mesma portaria não incorporou, não consta da Rename.

A linha do tempo abaixo é a de dona Adelaide, 78 anos, 54 kg, fratura do colo do fêmur direito, creatinina 1,1 com filtração estimada em 48 mL/min/1,73 m², sem hemorragia digestiva prévia, em jejum a partir da meia-noite para cirurgia amanhã. O leito 12, de Reinaldo, entra num marco próprio. Cada dose vem por extenso, com a fonte que a sustenta, e cada conta está feita: dose diária, resgate, o que se soma no dia seguinte e o volume que a enfermagem vai aspirar.

Uma regra atravessa todos os marcos: nenhuma analgesia sai desta enfermaria sem quatro elementos juntos — dose fixa de horário, resgate com dose e intervalo mínimo e condição escritos, laxante quando há opioide, e uma hora marcada para reavaliar. Falta um deles e o resultado é previsível: madrugada de dor, fecaloma no quarto dia, ou uma prescrição que a enfermagem não pode aviar sem telefonar.

Um recurso prático atravessa a tabela toda: a morfina injetável vem em ampola de 10 mg/mL, e medir 0,2 mL de uma ampola pura é convite a erro. Diluir uma ampola (1 mL) em 9 mL de soro fisiológico entrega 10 mL a 1 mg/mL — a partir daí, 2 mg são 2 mL, e 3 mg são 3 mL, em seringa que qualquer pessoa lê.

1. Hora 0 — 6h35, a visita em que a conta muda

   Meça antes de prescrever: 5/10 em repouso, 9/10 à mobilização, dor localizada na raiz da coxa e virilha, contínua, sem descritor neuropático — dor somática de fratura. Ela está em dipirona 1 g de 6/6 h de horário, que é dose plena de não opioide e cobre o repouso, e em uma linha de “dipirona se dor” que ninguém aviou em catorze horas. O que falta não é aumentar a dipirona: o teto dela já está sendo usado. Falta o degrau seguinte, porque 9/10 é dor intensa e dor intensa começa em opioide forte. Anti-inflamatório está fora — 78 anos, filtração de 48 e jejum para cirurgia são três motivos independentes, e basta um.

   

   Prescrição

   • AGORA: morfina 2 mg por via intravenosa lenta (2 mL da diluição de 1 mg/mL) — reavaliar em 15 minutos e repetir 2 mg se a dor ainda estiver em 4/10 ou mais, até três doses [Manual de Cuidados Paliativos, cap. 13; faixa de 2 a 10 mg por 70 kg no Protocolo de Suporte Avançado de Vida do SAMU 192 — 54 kg correspondem a 1,5 a 7,7 mg]
   • Dipirona 1 g por via intravenosa de 6/6 h de horário, mantida — teto de 4.000 mg/dia [bula profissional; Rename 2024: solução injetável de 500 mg/mL, ampola de 2 mL = 1 g]
   • Apagar a linha “dipirona 1 g EV se dor”: a dipirona já está no teto de horário, e um resgate sem dose máxima, posologia e condição de uso é exatamente o que o protocolo nacional de segurança na prescrição manda abolir
   • Morfina 2 mg por via subcutânea de 4/4 h de horário, a partir das 8 h → 12 mg/dia por via parenteral, equivalentes a 36 mg/dia por via oral [Manual de Cuidados Paliativos: parenteral três vezes mais potente que a oral]
   • Resgate de morfina em dose individualizada, com via, intervalo, limite operacional e critérios de avaliação antes de repetir. Na idosa com função renal reduzida, usar dose conservadora e monitorar sedação/ventilação; doses repetidas ou resposta inadequada exigem reavaliação presencial. Não prescrever resgates ilimitados no turno por rotina.
   • Resgate programado: morfina 2 mg por via subcutânea 30 minutos ANTES do banho, da mobilização para a radiografia e da fisioterapia — pico previsível se cobre antes, não depois
   • Lactulose 15 mL por via oral de 12/12 h de horário, desde hoje, enquanto durar o opioide [Rename 2024: xarope de 667 mg/mL]
   • Se houver náusea que justifique antiemético, selecionar agente e dose conforme mecanismo, QT, risco extrapiramidal e função renal. Metoclopramida exige ajuste na disfunção renal conforme a bula da apresentação; não copiar 10 mg a cada 8 horas para todo paciente. Usar pelo menor tempo necessário e reavaliar resposta e efeitos adversos.
   • Prescrever a checagem: intensidade da dor em repouso e à mobilização, frequência respiratória e nível de consciência, registrados a cada 4 horas nas primeiras 24 h

2. Hora 1 — a reavaliação que ninguém faz, e que é onde a titulação acontece

   Opioide venoso tem pico em minutos; opioide oral, em cerca de uma hora. A reavaliação é nesse intervalo, não na visita de amanhã. Dona Adelaide recebeu dois bolus de 2 mg com 15 minutos de intervalo e está em 3/10 em repouso, 5/10 à mobilização, frequência respiratória de 16, desperta e conversando. Isso é resposta, e a dose fixa está calibrada — o que sobra é confirmar que o esquema aguenta o dia. Se estivesse em 8/10 depois de três bolus, o caminho seria continuar titulando com bolus e subir a fixa, não esperar amanhecer.

   Prescrição

   • Registrar assim, com hora: “dor 9/10 à mobilização às 6 h35; morfina 2 mg EV às 6 h40 e às 6 h55; dor 5/10 à mobilização às 7 h40; FR 16; desperta e orientada”
   • Se a dor retorna antes da próxima dose, avaliar duração do efeito, dose, tipo de dor e causas novas. Ajustar dose ou intervalo pode ser apropriado conforme formulação e resposta; não presumir sempre dose insuficiente.
   • Toxicidade por opioide não exige a tríade completa. Sonolência crescente, dificuldade de despertar ou ventilação lenta/superficial exigem avaliação imediata, mesmo sem miose. Interrompa novas doses, chame ajuda e avalie via aérea, ventilação, oxigenação e causas associadas. Ofereça ventilação assistida quando necessária; oxigênio sozinho não corrige hipoventilação. Na depressão respiratória iatrogênica em usuário de opioide, naloxona IV pode ser titulada a partir de 0,04 mg, repetindo/escalonando conforme resposta e protocolo. O alvo é ventilação adequada, não apenas frequência acima de 10 ou despertar completo. Em apneia ou situação crítica, não atrase ventilação e doses efetivas de antídoto. Uma ampola de 0,4 mg em volume final de 10 mL fornece 0,04 mg/mL. Observe ressurgimento de sedação, pois naloxona pode durar menos que o opioide.
   • Manter dipirona, lactulose e antiemético. Não associar um segundo anti-inflamatório nem um segundo opioide de horário

3. Fim das primeiras 24 h — somar os resgates e recalcular

   A soma de doses fixas e resgates informa a necessidade das últimas 24 horas: 12 + 6 = 18 mg parenterais no exemplo. Antes de incorporá-la integralmente ao esquema fixo, diferencie dor contínua de resgates usados só para mobilização, examine tendência de melhora e procure sedação ou acúmulo. Três resgates não obrigam aumento automático. Se a dor contínua permanece sem toxicidade, redistribuir 18 mg em seis doses de 3 mg é uma opção, com resgate conservador e reavaliação.

   Prescrição

   • Conta: 12 mg fixos + 3 resgates × 2 mg = 18 mg/dia → 18 ÷ 6 = 3 mg por dose
   • Morfina 3 mg por via subcutânea de 4/4 h de horário (3 mL da diluição de 1 mg/mL) → 18 mg/dia
   • Resgate: morfina 3 mg por via subcutânea se dor igual ou maior que 4/10, intervalo mínimo de 30 minutos
   • Manter o resgate programado antes das mobilizações
   • Reavaliar sonolência e frequência respiratória a cada 4 horas nas primeiras 24 horas após cada aumento
   • Conferir a evacuação por escrito. Sem evacuação em 48 h, somar glicerol em supositório retal ou solução retal [Rename 2024]

4. O dia da cirurgia — jejum, via e o buraco que ninguém prescreve

   Jejum tira a via oral, não tira a analgesia. É neste ponto que aparece o vão clássico da enfermaria: o paciente desce para o centro cirúrgico às sete, opera às onze, volta às três da tarde, e a prescrição do dia foi escrita “suspensa por jejum”. São oito horas sem nada, com uma fratura, e a dor de quem chega assim à sala aumenta a necessidade de anestésico e piora o pós-operatório. A conduta é converter a via, não suspender a droga.

   Prescrição

   • Suspender a via oral do que tem equivalente parenteral e manter o esquema pela via subcutânea ou intravenosa, na mesma dose já titulada: morfina 3 mg por via subcutânea de 4/4 h, com o mesmo resgate
   • Dipirona 1 g por via intravenosa de 6/6 h, mantida
   • Escrever no prontuário e comunicar à equipe do centro cirúrgico a dose diária de opioide em uso — quem já está em morfina não é virgem de opioide na indução, e essa informação muda a anestesia
   • Lactulose fica suspensa no jejum; a prevenção retorna com a dieta, e a evacuação continua sendo conferida todo dia
   • A forma de escrever a prescrição de um dia de jejum, item por item, é assunto do capítulo de prescrição de internação desta mesma apostila

5. Pós-operatório — o esquema que sai da sala e o desmame que começa

   No pós-operatório a dor é máxima nas primeiras 24 a 48 horas e cai depois, e o esquema tem de acompanhar essa curva nos dois sentidos: subir no primeiro dia e descer quando ela cede. Manter opioide por inércia até a alta é tão errado quanto suspender no dia seguinte. O gatilho para descer é objetivo: dor igual ou menor que 3/10 por 48 horas, com menos de dois resgates por dia.

   Prescrição

   • Analgesia multimodal pode combinar fármacos de mecanismos complementares quando houver benefício, com doses e limites de cada um. Dipirona e paracetamol não são uma associação universalmente proibida, mas evitar duplicidade sem objetivo. Na pessoa frágil ou com risco hepático, limites podem ser menores que 4 g/dia.
   • Retomada da via oral: converta multiplicando a dose parenteral por 3. Dona Adelaide, em 18 mg/dia por via subcutânea, passa a 54 mg/dia por via oral → 54 ÷ 6 = 9 mg, arredondados para 10 mg de 4/4 h (1 mL da solução de 10 mg/mL, ou 1 comprimido de 10 mg) [Rename 2024]
   • Resgate por via oral: morfina 10 mg se dor igual ou maior que 4/10, intervalo mínimo de 1 hora
   • Desmame: com dor igual ou menor que 3/10 por 48 h e menos de dois resgates/dia, reduzir a dose diária em 25 a 50% por dia — 60 mg/dia passam a 45 ou 30 mg/dia —, mantendo o resgate recalculado a cada degrau e o não opioide de horário até o fim
   • Manter o laxante enquanto houver opioide, e só então retirá-lo
   • Levantar a paciente e mobilizar: analgesia em ortopedia existe para permitir carga, fisioterapia e prevenção de trombose e delirium. Analgesia que não muda a função não terminou o trabalho

6. O leito 12 — quando o paciente pede o remédio pelo nome

   Reinaldo, 92 kg, segundo dia de pancreatite aguda, diz que a morfina resolveu e pede de novo. A conduta não muda por causa do pedido: muda por causa do número. Ele está em 8/10, contínua, em faixa no andar superior do abdome — dor intensa, degrau de opioide forte, e anti-inflamatório está proibido porque pancreatite cursa com sequestro de volume e o rim dele depende da prostaglandina. A pergunta que interessa não é se ele merece morfina: é qual dose, com que resgate e quando reavaliar.

   Prescrição

   • AGORA: morfina 3 mg por via intravenosa lenta (3 mL da diluição de 1 mg/mL), reavaliando em 15 minutos e repetindo 3 mg se dor igual ou maior que 4/10 [SAMU 192: 2 a 10 mg por 70 kg; 92 kg correspondem a 2,6 a 13,1 mg]
   • Dipirona 1 g por via intravenosa de 6/6 h de horário
   • Morfina 3 mg por via subcutânea de 4/4 h de horário → 18 mg/dia parenteral, equivalentes a 54 mg/dia por via oral
   • Resgate: morfina 3 mg por via subcutânea se dor igual ou maior que 4/10, intervalo mínimo de 30 minutos
   • Se usar três ou mais resgates em 24 h: 18 + 3 × 3 = 27 mg/dia → 27 ÷ 6 = 4,5 mg de 4/4 h
   • Lactulose 15 mL por via oral de 12/12 h assim que a dieta for liberada; antes disso, conferir evacuação e usar medida retal se necessário
   • Registrar no prontuário, com número, a dor de admissão e a de agora — o registro é o que protege o paciente do próximo plantonista que também vai hesitar

7. Quando a analgesia não é o problema — a dor que muda de padrão

   Terceiro dia, dor que estava em 3/10 sobe para 8/10 em duas horas, exigindo resgate atrás de resgate. Subir a fixa aqui é tratar um sintoma novo como se fosse falha de dose. Antes de mexer na receita, reexamine: onde dói agora, dói igual ao de antes, o exame físico mudou, os sinais vitais mudaram, o curativo mudou, o membro está tenso, houve retenção urinária, o abdome ficou em defesa. Analgesia adequada não apaga peritonite e não esconde compartimento — o que esconde diagnóstico é o paciente com dor demais para ser examinado.

   Prescrição

   • Trate o pico agora com resgate e examine o paciente na mesma passagem — as duas coisas ao mesmo tempo, não uma depois da outra
   • Confira o que é reversível em minutos: bexiga (globo palpável, sondagem de alívio), imobilização apertada, curativo compressivo, posição no leito
   • Confira o que exige exame: membro com dor desproporcional e piora ao estiramento passivo, abdome novo em defesa, ferida operatória com secreção ou taquicardia sem foco
   • Sonolência progressiva, confusão ou mioclonia com função renal em piora sugere toxicidade: avaliar imediatamente, segurar doses e discutir redução ou troca do opioide, com suporte conforme ventilação. Hidratação depende da volemia; não administrar volume automaticamente em paciente congesto.
   • Se a suspeita for cirúrgica ou vascular, chame ajuda mantendo a analgesia: o protocolo nacional da doença falciforme é explícito ao dizer que a analgesia não se suspende enquanto se aguarda avaliação ou exame, e a regra vale para qualquer causa

8. A alta — a receita que o paciente consegue aviar

   A alta muda três coisas de uma vez: a via passa a ser oral, a administração passa a depender do paciente e da família, e a dispensação passa a depender do que a farmácia entrega. Prescrição de alta que não considera as três é prescrição para o papel. Dentro do hospital, o opioide chega ao leito pela dispensação do próprio estabelecimento; fora dele, o opioide exige notificação de receita específica — a mecânica desse documento, com o que ele comporta e por quanto tempo vale, está escrita no capítulo de cuidados paliativos e dor oncológica desta coleção, e é para lá que essa parte remete.

   Prescrição

   • Escreva o par também na alta: analgésico de horário com dose, via e frequência, mais o resgate com dose, intervalo mínimo, condição de uso e dose máxima diária escrita — a mesma exigência do protocolo nacional de segurança na prescrição vale fora do hospital
   • Escreva a duração. “Dipirona 1 g por via oral de 6/6 h por 7 dias, máximo 4 g em 24 horas” é prescrição; “dipirona se dor” não é
   • Confira a soma do paracetamol com o que a pessoa já toma por conta própria: antigripal, analgésico de farmácia e associação com codeína contêm paracetamol, e o teto de 4 g/dia é do dia inteiro, não de cada caixa
   • Escolha o que existe na farmácia que ele usa: dipirona, paracetamol, ibuprofeno e codeína estão na Rename 2024; tramadol e diclofenaco não [Rename 2024]
   • Se houver opioide na alta, prescreva o laxante na mesma receita, com horário, e explique que ele não é opcional
   • Marque o retorno e diga, por escrito, quem procurar se a dor escapar antes dele

Analgesia é a área da enfermaria em que o parâmetro de resposta é o mais barato e o mais ignorado: um número, perguntado na hora certa. A regra de tempo vem da farmacocinética — reavalie no pico da droga que você deu, não no fim do plantão.

A meta é explícita e negociada com o paciente. Zero de dor não é meta realista na fratura recente nem no pós-operatório de laparotomia; funcionar é. A régua prática: dor igual ou menor que 3/10 em repouso, dor tolerável na mobilização, sono preservado, e capacidade de tossir, sentar e andar conforme o que a doença permite. Dor que impede tossir vira atelectasia e pneumonia; dor que impede levantar vira trombose, úlcera por pressão e delirium.

Conversar sobre dor tem duas tarefas distintas: extrair um número confiável de alguém que aprendeu a não reclamar, e desmontar o medo do opioide sem prometer o que não se cumpre. As duas se fazem com frases curtas e concretas, e as duas custam menos de dois minutos.

A frase que mais atrapalha na enfermaria brasileira é a pergunta fechada: “está com dor?”. Ela convida ao “estou bem, doutor”, que é uma resposta de cortesia, não um dado clínico. A pergunta que funciona pede um número, dá referência e separa repouso de movimento.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Enfermaria de clínica médica, 22h10. Você é chamado ao leito 6. Senhor Odilon Prates, 66 anos, 70 kg, terceiro dia de internação por celulite extensa em perna esquerda, em antibiótico venoso, diabético, creatinina de admissão 1,4 com filtração estimada em 52 mL/min/1,73 m², em uso de enalapril e hidroclorotiazida em casa. A técnica diz que ele não dorme e que “pediu alguma coisa mais forte”. Na prescrição existe uma linha: “dipirona 1 g EV se dor”. Ele diz que a perna está pior à noite e que a dor é de queimação, com choques que sobem até o joelho, e que o lençol encostando já dói.

1. O que penso agora

   Duas perguntas antes de qualquer receita. Quanto dói, com número, em repouso e ao movimento? E que tipo de dor é essa? Ele responde 8/10 em repouso à noite, 9/10 quando encosta. Os descritores — queimação, choque, dor ao toque do lençol — não são de dor inflamatória pura: há componente neuropático. Isso já muda duas coisas: opioide isolado vai responder pior do que eu gostaria, e um adjuvante entra no plano. E existe um dado que o número não dá: ele nunca recebeu nada de horário. A linha “se dor” está em branco há três dias.

2. O que peço

   Nada de imagem, e nada de laboratório para “comprovar” a dor. O que peço é o que autoriza ou proíbe droga: creatinina atual e a lista completa do que está prescrito. A creatinina de hoje voltou 1,6, subindo. Ele está em enalapril, hidroclorotiazida e antibiótico, com febre e ingesta ruim há três dias. Peço também o exame que só se faz com a mão: descubro a perna inteira e olho a borda do eritema, a tensão da panturrilha e o enchimento capilar, porque dor desproporcional em membro tem diagnósticos que analgesia nenhuma resolve.

3. Como a resposta muda o que penso

   A perna está quente e eritematosa, sem tensão de compartimento, com pulsos presentes e sem crepitação — celulite, sem sinal de fasciite nem de isquemia. Isso me tranquiliza quanto ao diagnóstico e me deixa livre para tratar a dor. Mas a creatinina em ascensão, com diurético e inibidor da enzima conversora em uso, fecha a porta do anti-inflamatório — que era exatamente o que a “dor inflamatória de celulite” me faria querer prescrever. É o mecanismo que decide: sem prostaglandina, a arteríola aferente dele perde a última defesa.

4. O que prescrevo

   Prescrever analgesia multimodal, com não opioide em dose individualizada e resgate claramente definido. Dipirona não é isenta de risco renal ou hematológico: não assumir automaticamente 1 g a cada 6 horas em todo paciente. Com filtração estimada em 52 e tendência de queda, morfina exige início conservador, reavaliação da função renal e vigilância de sedação, frequência respiratória e mioclonias. Uma dose inicial baixa, lenta e supervisionada pode ser titulada pela resposta; a manutenção e os resgates devem considerar o total recebido e o risco de acumulação, sem repetições automáticas a cada hora. Sonolência progressiva ou mioclonia exigem avaliação imediata, suspensão/redução conforme gravidade e consideração de outro opioide; hidratar somente se o estado volêmico indicar. Prescrever prevenção de constipação com meta de evacuação confortável e antiemético se necessário, ajustado ao rim. O componente neuropático permite adjuvante em dose baixa, também com ajuste renal e revisão da sedação. Retirar duplicidades e registrar quando chamar a equipe antes de repetir um resgate.

5. Como sei se funcionou

   Reavalio em 15 minutos após a dose venosa e em 1 hora após a primeira dose oral, registrando intensidade, frequência respiratória e nível de consciência com a hora. Amanhã na visita eu conto os resgates: menos de três, mantenho; três ou mais, somo — 30 mg fixos mais três resgates de 5 mg dão 45 mg/dia, que divididos por seis viram 7,5 mg de 4/4 h, ou 0,75 mL. Pergunto se dormiu, se consegue apoiar o pé, e se evacuou. E, se em 48 horas a dor não ceder junto com o eritema, eu não subo a morfina pela terceira vez sem reexaminar a perna.

6. O que ficou aprendido

   Três decisões carregaram o caso, e nenhuma delas foi a escolha do opioide. A primeira foi medir e caracterizar, o que revelou o componente neuropático que a receita precisava contemplar. A segunda foi olhar a creatinina antes de assinar, o que tirou o anti-inflamatório de cena justamente no caso em que ele parecia óbvio. A terceira foi trocar uma linha condicional solta por um par completo — horário mais resgate, com laxante junto. O senhor Odilon passou três noites acordado por causa de uma linha de prescrição, não por falta de medicamento no hospital.

Mesma enfermaria, 7h40 do dia seguinte. Leito 3: dona Marlucia Ferraz de Andrade, 81 anos, 48 kg, quarto dia de internação por pneumonia, em antibiótico venoso, com demência moderada e sem conseguir dar um número na escala. A filha, que dorme no acompanhante, diz que a mãe “geme quando mexem para o banho e fica quieta depois”. A técnica registrou na folha: agitação às 3h, contida com o lençol, sem intercorrências. Na prescrição há dipirona 1 g por via intravenosa de 6/6 h de horário e haloperidol 1 mg por via intravenosa se agitação, prescrito ontem pelo plantonista. A paciente recebeu duas doses de haloperidol na madrugada. Creatinina 1,0, filtração estimada em 44 mL/min/1,73 m². Ela tem uma úlcera por pressão sacral em estágio 2, com curativo trocado toda manhã.

1. O que já está claro

   A paciente tem pelo menos duas fontes de dor previsível — a mobilização para o banho e a troca do curativo sacral — e não tem como relatar intensidade. A agitação noturna foi tratada como sintoma psiquiátrico, e a hipótese de que ela seja expressão de dor não foi testada. O não opioide de horário está prescrito e no teto. Nada cobre os picos.

2. O que você faz agora

   Escreva o próximo passo: como você mede a dor de quem não relata, o que você prescreve para os dois picos previsíveis do dia, o que você faz com a linha de haloperidol, e como você saberá em 24 horas se acertou.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.