Potássio na enfermaria

Sete e vinte da manhã, enfermaria de clínica médica de doze leitos. A folha de exames da noite chegou ao posto e a técnica de enfermagem já separou duas com clipe, porque nas duas o valor está marcado com asterisco e nas duas o asterisco é do potássio.

O primeiro é 2,7 mmol/L. É da dona Zuleide, 68 anos, 58 quilos, quinto dia de internação por insuficiência cardíaca descompensada. Ela veio com edema até a coxa e dispneia deitada, e recebe furosemida 40 mg por via venosa de 12 em 12 horas desde a admissão. Está melhor: desinchou quatro quilos, dorme com um travesseiro, come pouco mas come. Quando você pergunta como passou a noite, ela conta que a panturrilha travou duas vezes de madrugada e que sente uma fraqueza que ela mesma explica dizendo que está deitada há cinco dias.

O segundo é 6,2 mmol/L. É do seu Domingos, 58 anos, 84 quilos, quarto dia de internação por celulite em perna esquerda. Ele é hipertenso e cardiopata, e a prescrição da internação copiou a receita de casa inteira: losartana 50 mg duas vezes ao dia, espironolactona 25 mg ao dia, e mais uma linha de ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas que alguém acrescentou no segundo dia porque a perna doía. A creatinina saiu de 1,1 para 1,6 mg/dL. Ele não tem queixa nenhuma. Está sentado na cama tomando café.

São dois problemas opostos e um problema comum. Nos dois, a causa está escrita na folha de prescrição e não no paciente. Nos dois, o número sozinho não diz o que fazer. E nos dois, o que decide os próximos minutos não é o resultado do laboratório: é o eletrocardiograma.

A parte perigosa começa depois. Você escreve, na prescrição da dona Zuleide, a linha que todo interno escreve no primeiro mês: cloreto de potássio, duas ampolas, endovenoso. A técnica lê, levanta os olhos e faz a pergunta que este capítulo inteiro responde — diluído em quê, em quanto volume, e correndo em quanto tempo? Sem essas três respostas, a linha não é uma prescrição. É um risco escrito à caneta, e o cloreto de potássio concentrado injetável está na lista de medicamentos potencialmente perigosos do Ministério da Saúde e da Anvisa exatamente por isso.

Distúrbio do potássio na enfermaria não é evento: é pano de fundo. O protocolo de hipocalemia do Hospital das Clínicas da UFMG abre registrando que, com o corte em 3,6 mmol/L, o achado aparece em mais de um em cada cinco internados; a revisão brasileira publicada na Vittalle chega ao mesmo lugar por outro caminho, com hipocalemia em até um quinto dos internados e hipercalemia em cerca de 10%. Traduzindo para a sua enfermaria de doze leitos: em qualquer manhã, dois ou três pacientes têm potássio fora da faixa. Isso muda a postura de quem passa visita — a pergunta não é se algum paciente vai ter, é qual deles tem hoje e o que na folha está causando.

A causa quase nunca é uma doença nova. Entre os pacientes com hipercalemia grave, 75% tinham insuficiência renal e 67% usavam algum fármaco que eleva o potássio, segundo a mesma revisão brasileira. Do outro lado, até 40% dos pacientes em uso de diurético tiazídico desenvolvem hipocalemia. Os dois números apontam para o mesmo gesto: a primeira investigação de um potássio alterado é ler a prescrição inteira, e não pedir mais exame.

A correção tem estatística própria, e é ela que justifica o rigor deste capítulo. O cloreto de potássio concentrado injetável foi o tema do primeiro boletim que o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos publicou no Brasil, em janeiro de 2012, e o documento lista mortes reais e documentadas por troca de ampola: três recém-nascidos que receberam heparina reconstituída com cloreto de potássio no lugar de soro glicosado; um homem de 71 anos que morreu seis dias depois de receber cloreto de potássio no lugar de furosemida. Nenhuma dessas mortes veio da doença de base. Todas vieram do frasco.

E há um número que muda o que você faz nos próximos dez minutos. No diagnóstico de hipercalemia, o eletrocardiograma tem sensibilidade de 35 a 43% e especificidade de 85 a 86%: apenas 55% dos pacientes com potássio acima de 6,8 mmol/L mostram alguma alteração no traçado. A leitura correta desse par de números é dupla, e as duas metades importam. Traçado normal não exclui hipercalemia nem autoriza calma. Traçado alterado, com essa especificidade, é praticamente certeza de que o potássio está agindo no coração agora — e é a única informação que promove o caso de exame de rotina a emergência antes de qualquer outra coisa acontecer.

O potássio corporal é de cerca de 50 mEq por quilo, e 98% dele está dentro das células. O que o laboratório mede é a fatia de 2% que circula no plasma. Essa desproporção explica as duas metades do capítulo de uma vez: por que o número sérico informa mal sobre o estoque, e por que mexer no número sérico é perigoso. Quando você injeta potássio na veia, ele entra num compartimento pequeno, e passa pelo nó sinoatrial antes de ter tempo de se distribuir. A dose que seria irrelevante diluída no corpo inteiro não é irrelevante nos primeiros minutos.

O que a célula excitável enxerga não é a concentração de potássio, é a razão entre o que está dentro e o que está fora. Essa razão define o potencial de repouso da membrana. Potássio extracelular alto aproxima o repouso do limiar, e a membrana que fica cronicamente despolarizada inativa os canais de sódio: a condução fica lenta, o QRS alarga, a onda P some, e no fim o traçado vira uma onda sinusoidal. Potássio extracelular baixo faz o oposto — hiperpolariza, atrasa a repolarização, e é isso que aparece como achatamento da onda T, onda U e intervalo QT longo, o terreno do torsades de pointes.

Daí vem a regra que parece contraintuitiva e não é: a velocidade da mudança pesa mais que o valor. O paciente renal crônico que vive com 6,0 mmol/L adaptou o gradiente e pode estar assintomático; o paciente que saltou de 4,2 para 6,0 em doze horas não teve tempo de adaptar nada. O mesmo vale para baixo. Por isso o exame que se pede primeiro não é a repetição do potássio: é o eletrocardiograma, que mede o efeito e não a concentração.

Três hormônios e uma variável química empurram potássio para dentro da célula, e os quatro estão na prescrição de qualquer enfermaria. A insulina ativa a bomba de sódio e potássio e joga potássio para dentro, independentemente do que acontece com a glicose. As catecolaminas e os beta-2 agonistas fazem a mesma coisa pela via adrenérgica — e é por isso que a nebulização repetida de salbutamol derruba o potássio de quem já estava no limite. O equilíbrio ácido-base fecha o quarteto: na acidose, o hidrogênio em excesso entra na célula e o potássio sai, elevando a caliemia medida sem que exista um mEq a mais no corpo; na alcalose, o inverso. A estimativa que a revisão brasileira registra é de cerca de 0,7 mEq/L de variação do potássio para cada 0,1 de variação no pH. A leitura da gasometria que sustenta essa correção tem capítulo próprio nesta apostila.

A saída de potássio do corpo é quase toda renal, e depende de duas coisas: aldosterona chegando ao ducto coletor e fluxo distal de sódio e água passando por lá. Qualquer coisa que bloqueie a aldosterona retém potássio — inibidor da enzima conversora, bloqueador do receptor de angiotensina, espironolactona, amilorida, trimetoprima, heparina, anti-inflamatório não esteroide. Qualquer coisa que aumente o fluxo distal joga potássio fora: diurético de alça, tiazídico, diurese osmótica. Nos dois casos, o mecanismo está numa linha da folha, não numa doença do paciente.

Falta a peça que explica a hipocalemia que não sobe, e ela é o segundo fio deste capítulo. O potássio sai da célula do ducto coletor para a urina por um canal chamado ROMK. Esse canal tem uma tampa: o magnésio intracelular se encaixa nele por dentro e limita a saída. Com magnésio baixo, a tampa não está lá, o canal fica aberto além do necessário, e o potássio que você repõe pela veia sai pela urina algumas horas depois. É uma torneira aberta a jusante. Repor potássio nessa condição é encher um balde furado, e o gráfico do prontuário mostra exatamente isso: reposição feita, potássio inalterado, reposição repetida. Enquanto o magnésio não voltar, o potássio não sobe — e não é falha de dose.

O magnésio ainda derruba o potássio por um segundo caminho, mais lento: níveis baixos reduzem a secreção de paratormônio e produzem hipocalcemia, que costuma andar junto. Por isso, na prática de enfermaria, os três eletrólitos se pedem no mesmo tubo. E as causas são as mesmas de sempre — perda digestiva, diurese osmótica da hiperglicemia, furosemida, aminoglicosídeo, anfotericina B, insulina e álcool.

Os dois distúrbios têm a mesma apresentação predominante, e ela é nenhuma. A maioria dos pacientes com potássio alterado na enfermaria está assintomática, e o achado veio do exame de rotina. Isso não é motivo de tranquilidade: é o motivo pelo qual a decisão precisa de um segundo dado objetivo, porque a clínica não vai fornecer.

Hipercalemia: o silêncio e a paralisia que sobe

A hipercalemia é ainda mais silenciosa. Quando dá sintoma, dá fraqueza, parestesia, hiporreflexia e paralisia flácida simétrica que começa nas mãos e nos pés e sobe. A manifestação cardíaca costuma aparecer acima de 7,0 mmol/L na elevação crônica, mas surge com números bem menores quando a subida foi aguda ou quando já existe distúrbio de condução, hipocalcemia ou acidemia associados.

É por isso que a pergunta útil na enfermaria não é qual o valor, e sim de quanto ele veio. Um potássio de 6,2 mmol/L num paciente cujo exame de anteontem era 4,2 é outro problema que o mesmo 6,2 num renal crônico dialítico estável. O primeiro subiu; o segundo mora ali.

A investigação de um potássio alterado na enfermaria tem uma ordem, e ela não começa no laboratório. Começa num exame que leva três minutos, custa quase nada e é o único que muda o que se faz nos dez minutos seguintes.

Aprenda a ligar concentração sérica, estoque corporal, perdas e redistribuição antes de prescrever potássio.

1. 1Olhe o valor e a direção: de quanto ele veio? Compare com a última dosagem, não com a faixa de referência.
2. 2Peça eletrocardiograma de 12 derivações se o potássio passa de 5,5 mmol/L, se está abaixo de 3,0 mmol/L, se há sintoma, ou se o paciente usa digital. Olhe o traçado você mesmo, na hora.
3. 3Leia a folha de prescrição inteira e circule tudo o que mexe no potássio nas duas direções. É onde está a causa na maioria dos casos.
4. 4Na hipocalemia, peça magnésio e cálcio no mesmo tubo. Sem magnésio corrigido, a reposição não sobe.
5. 5Preferir via oral quando K ≥2,5 mmol/L, o paciente tolera e absorve, não há manifestações graves nem alterações relevantes no ECG, e a correção não precisa ser imediata. Via intravenosa e monitorização dependem da gravidade e do contexto, sem corte isolado de 3,0 para obrigar infusão.
6. 6Sendo venosa, escreva as quatro coisas na mesma linha: diluente, volume final, concentração resultante e velocidade em mililitros por hora. Sem as quatro, a linha não é prescrição.
7. 7Calcule e escreva ao lado, para você mesmo, quantos miliequivalentes por hora aquela velocidade entrega. Esse é o número que faz mal, não o da bolsa.
8. 8Marque o horário do recontrole na própria prescrição, e diga o que será recontrolado: potássio, magnésio, traçado.
9. 9Na hipercalemia, avalie imediatamente clínica, valor e tendência do K, função renal, medicamentos e ECG. ECG normal não exclui gravidade: K ≥6,5 mmol/L exige manejo urgente mesmo sem alteração no traçado; valores menores também podem exigir tratamento conforme evolução. Suspenda as fontes e os fármacos contribuintes, chame a equipe e monitore. No caso grave, execute o protocolo de redistribuição e remoção de potássio, com cálcio quando indicado, recontroles precoces e vigilância de hipoglicemia e rebote. Não limite a conduta à suspensão de medicamentos.

O teto de velocidade em veia periférica foi fixado em 10 mEq/h, e a escolha precisa de justificativa porque as fontes divergem. A bula aprovada pela Anvisa considera 10 mmol/h geralmente segura e coloca 15 mmol/h como teto geral; o protocolo do HC-UFMG admite até 20 mmol/h, registrando 10 mmol/h como habitual; o protocolo do Hospital Geral Eduardo Campos fica em 5 a 10 mEq/h. O número escolhido é o único que as três fontes contêm ao mesmo tempo, é o que a bula do fabricante chama de seguro, e é o que sobrevive ao acidente mais comum da enfermaria — a bolsa que corre mais rápido do que devia. Quem precisa de mais que 10 mEq/h precisa de acesso central e de monitor, não de coragem.

O teto de concentração periférica foi fixado em 40 mEq/L pelo mesmo raciocínio, com uma razão adicional: 40 mEq/L é exatamente o corte de 0,3% acima do qual o boletim do ISMP Brasil classifica a solução como concentrada e associada a eventos fatais. Concentrações de 50 a 60 mEq/L aparecem em fontes respeitáveis e são defensáveis quando não há alternativa; o preço é dor no trajeto e flebite, que fazem a enfermagem reduzir o gotejamento por conta própria — e aí a reposição some sem que ninguém registre.

A monitorização cardíaca contínua foi vinculada a um gatilho numérico, e não à gravidade percebida: qualquer infusão acima de 10 mEq/h. É a régua da revisão brasileira publicada na Vittalle e é operacionalmente melhor que 'nos casos graves', porque grave é adjetivo e 10 mEq/h é conta. Some-se a ela a monitorização obrigatória na hipocalemia grave com alteração no traçado.

A diluição é em solução salina, e não em glicosada, por um motivo mecânico: a glicose induz liberação de insulina, a insulina empurra potássio para dentro da célula, e a caliemia cai justamente enquanto você a repõe. A exceção descrita na literatura é a hipernatremia associada, situação em que se aceita veículo glicosado com concentrações de potássio acima de 20 mEq/L — decisão que não é de enfermaria comum.

Uma advertência que não é sobre dose. O boletim do ISMP Brasil registra que, mesmo depois de diluído, o cloreto de potássio produz evento adverso porque suas propriedades físico-químicas dificultam a homogeneização: injetado numa bolsa já pendurada, ele desce e se acumula no fundo, e o paciente recebe uma fração concentrada. A ampola entra antes de pendurar, e a bolsa é invertida várias vezes. Isso é conduta médica tanto quanto a dose, porque é o médico quem escreve a orientação de preparo.

As doses de cálcio, insulina com glicose, beta-2 agonista, furosemida, resina e bicarbonato para a hipercalemia grave não estão repetidas aqui de propósito. Elas estão escritas por extenso, com mililitro de cada apresentação brasileira, no capítulo de injúria renal aguda, junto das indicações de diálise de urgência. Duplicar dose em dois lugares é a maneira mais eficiente de criar divergência entre eles.

O potássio na cetoacidose diabética tem régua própria e não é a deste capítulo: lá o potássio sérico está alto e o corporal está baixo, a insulina derruba a caliemia em minutos, e existe um corte específico — não iniciar insulina com potássio abaixo de 3,3 mEq/L. Essa sequência está no capítulo de cetoacidose diabética.

A quantidade de potássio que a manutenção venosa comum já entrega não foi contada nas doses de reposição acima. A régua de fluido de manutenção, com a escolha da solução e o potássio que ela carrega, está no capítulo de hidratação venosa desta apostila, e a soma das duas fontes é responsabilidade de quem assina a folha.

A conduta do potássio na enfermaria tem uma ordem fixa, e a dose é a última coisa a ser decidida. Antes dela vêm o traçado, a folha de prescrição, o magnésio e a via. Um interno que decide a dose primeiro acerta o número e erra o paciente.

A linha do tempo abaixo acompanha os dois pacientes da abertura, porque são os dois problemas opostos numa mesma manhã. Dona Zuleide, 68 anos, 58 quilos, quinto dia de internação por insuficiência cardíaca descompensada, furosemida 40 mg por via venosa de 12 em 12 horas, potássio de 2,7 mmol/L, cãibra noturna. Seu Domingos, 58 anos, 84 quilos, quarto dia por celulite, losartana com espironolactona e ibuprofeno na folha, creatinina de 1,1 para 1,6 mg/dL, potássio de 6,2 mmol/L, assintomático. Toda dose vem com a fonte que a sustenta.

1. Minuto 0 a 10 — o que se faz antes de pensar em dose

   Dois eletrocardiogramas e duas leituras de folha, nesta ordem, para os dois pacientes. No de dona Zuleide: onda T achatada em derivações precordiais, onda U visível em V2 e V3, intervalo QT no limite superior. No de seu Domingos: onda T apiculada e simétrica em V2 a V4, onda P presente, intervalo PR normal, QRS estreito. Os dois traçados mudam o caso — o primeiro tira a reposição do terreno tranquilo da via oral, o segundo confirma que o potássio já age, mas ainda sem distúrbio de condução.

   Prescrição

   • Eletrocardiograma de 12 derivações agora, nos dois pacientes, por potássio abaixo de 3,0 mmol/L e por potássio acima de 5,5 mmol/L. Traçado normal não exclui hipercalemia — a sensibilidade do eletrocardiograma nesse diagnóstico é de 35 a 43%, e apenas 55% dos pacientes com potássio acima de 6,8 mmol/L mostram alteração (Gomes e Pereira, Vittalle, 2021).
   • Magnésio sérico, cálcio total e ionizado, ureia, creatinina, sódio e gasometria venosa nos dois. A checagem de hipomagnesemia concomitante é o primeiro passo depois de confirmar a hipocalemia (Protocolo assistencial nº 295, HC-UFMG/Ebserh, 2021).
   • Investigar hemólise e condições da coleta; repetir rapidamente amostra suspeita em paralelo à avaliação clínica/ECG. Medicamentos e piora renal tornam hipercalemia verdadeira plausível, mas não excluem artefato. Não atrasar tratamento de repercussão elétrica para aguardar confirmação.
   • Ler a folha de prescrição inteira dos dois. Em dona Zuleide, a causa é a furosemida por via venosa em dose fixa há cinco dias, num alimento reduzido. Em seu Domingos, a causa é a soma de bloqueador do receptor de angiotensina, espironolactona e anti-inflamatório sobre creatinina que subiu.
   • Suspender ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas na prescrição de seu Domingos, e escrever a substituição no mesmo traço: dipirona 1 g por via venosa a cada 6 horas se dor. O anti-inflamatório não esteroide reduz a excreção renal de potássio por hipoaldosteronismo hiporreninêmico secundário e é nefrotóxico ao mesmo tempo (Gomes e Pereira, Vittalle, 2021).
   • Suspender espironolactona 25 mg ao dia, temporariamente, com a suspensão marcada como temporária na folha e a data de reavaliação escrita.
   • Suspender losartana 50 mg de 12 em 12 horas, temporariamente, enquanto a creatinina estiver em movimento e o potássio acima de 5,5 mmol/L.

2. Minuto 10 — escolher a via, que é a decisão que mais importa

   Escolha a via por gravidade, manifestações, tolerância oral e velocidade necessária. Em geral, K ≥2,5 mmol/L, estabilidade, ausência de alterações elétricas relevantes e trato gastrointestinal funcionante favorecem via oral, inclusive entre 2,5 e 3,0. K <2,5, arritmia, fraqueza importante ou impossibilidade de usar a via oral favorecem reposição IV monitorizada. Zuleide requer avaliação de suas manifestações e da congestão antes de escolher o volume de diluição.

   Prescrição

   • Xarope de cloreto de potássio 6% (0,8 mEq de potássio por mililitro) 20 mL por via oral de 8 em 8 horas, após as refeições, o que entrega 48 mEq de potássio no dia. A faixa de reposição oral é de 40 a 100 mmol por dia, por dias a semanas, porque o que se repõe é o déficit corporal e não o número do dia (Protocolo assistencial nº 295, HC-UFMG/Ebserh, 2021). Alternativa equivalente, se o hospital padroniza o comprimido: cloreto de potássio 600 mg de liberação prolongada, 2 comprimidos por via oral de 8 em 8 horas, também 48 mEq no dia.
   • Orientar a tomada com água e após alimento: o cloreto de potássio por via oral está associado a ulceração e sangramento do trato digestivo (mesmo protocolo).
   • Suspender furosemida 40 mg por via venosa de 12 em 12 horas nas próximas 24 horas e reavaliar pelo peso e pela ausculta. O tratamento específico da hipocalemia começa por identificar e tratar a causa, e o paciente em uso de diurético deve ter o uso interrompido ou reduzido (mesmo protocolo). Dona Zuleide já perdeu quatro quilos, dorme com um travesseiro e está sem estertores: a indicação da dose fixa acabou antes do potássio cair.

3. Hora 0 a 4 — a prescrição venosa, escrita por inteiro

   Aqui está o núcleo do capítulo. A linha que o interno escreveu na abertura — cloreto de potássio, duas ampolas, endovenoso — não tem diluente, não tem volume, não tem velocidade e não tem tempo. O protocolo de segurança do Ministério da Saúde e da Anvisa conta cada uma dessas ausências como erro de prescrição, e a fórmula exigida para uso endovenoso é nome, concentração, forma farmacêutica, dose, diluente, volume, via, velocidade de infusão, posologia e orientação de administração. A versão correta ocupa três linhas e não deixa nada para a interpretação de quem instala.

   

   Prescrição

   • Cloreto de sódio 0,9% 1.000 mL, acrescido de cloreto de potássio 19,1% 15 mL, o que corresponde a uma ampola e meia e a 38,4 mEq de potássio (a apresentação da Rename 2024 é 191 mg/mL, equivalente a 2,56 mEq/mL; a ampola padrão tem 10 mL, conforme a bula profissional aprovada pela Anvisa em 5 de agosto de 2019). Volume final de 1.015 mL, concentração resultante de 37,8 mEq por litro.
   • Uso endovenoso periférico, em bomba de infusão, a 250 mL por hora. Essa velocidade entrega 9,5 mEq de potássio por hora, e a bolsa termina em 4 horas. O teto adotado é de 10 mEq/h em veia periférica: a bula chama 10 mmol/h de geralmente segura e fixa 15 mmol/h como teto geral, e o protocolo do Hospital Geral Eduardo Campos usa 5 a 10 mEq/h.
   • Preferir bolsas prontas ou preparadas pela farmácia, com concentração e volume final definidos, dupla conferência e bomba. Se preparo local for autorizado, adicionar antes de instalar, homogeneizar e rotular segundo procedimento institucional; nunca adicionar KCl a uma bolsa já em infusão.
   • Na correção aguda da hipocalemia, preferir diluente sem glicose quando possível, pois a insulina endógena pode reduzir transitoriamente o K sérico. Isso não proíbe soluções de manutenção contendo glicose e potássio nem situações com necessidade concomitante de água livre/glicose. Conferir compatibilidade, indicação e monitorização.
   • Escrever a velocidade por extenso e sem abreviar a fórmula química. O protocolo de segurança do Ministério da Saúde e da Anvisa proíbe abreviar fórmulas químicas na prescrição, e o cloreto de potássio injetável está entre os eletrólitos concentrados classificados como potencialmente perigosos, com dupla checagem obrigatória dos cálculos.
   • Sulfato de magnésio 50% 4 mL, o que corresponde a 2 g de sulfato de magnésio heptaidratado e a 16,2 mEq de magnésio, diluídos em 100 mL de cloreto de sódio 0,9%, uso endovenoso, em bomba de infusão, correndo em 2 horas, em linha separada da reposição de potássio. Essa velocidade equivale a 16,7 mg por minuto, muito abaixo do teto de 150 mg por minuto da bula profissional. A dose de 2 a 3 g de sulfato de magnésio por dia é a recomendada quando o potássio não sobe apesar da reposição (Gomes e Pereira, Vittalle, 2021), e o teto diário é de 6 g de sulfato de magnésio heptaidratado, reduzido a 3 g com depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min/1,73 m² (Revista Qualidade HC, HCFMRP-USP, 2017).
   • Monitorização contínua depende do risco clínico, ECG, intensidade da hipocalemia, digital e velocidade/concentração. Ela pode ser necessária mesmo abaixo de 10 mEq/h. Hipocalemia grave, manifestações elétricas e velocidades maiores exigem ambiente e protocolo apropriados; não usar apenas o número da bomba como critério.

4. Hora 4 a 6 — o primeiro recontrole, e ele tem gatilho

   Reavalie K, sintomas, ECG, função renal e volume durante a reposição IV. Na hipocalemia importante, programar controle em cerca de 2–4 horas ou antes conforme risco, sem esperar um total fixo de 60–80 mEq. O resultado orienta a próxima dose; a normalização sérica não significa recomposição de todo o estoque.

   Prescrição

   • Programar potássio em 2–4 horas durante reposição IV importante, com coleta longe da linha de infusão; antecipar se surgirem arritmia, piora renal ou mudança clínica. Não prescrever duas bolsas sucessivas sem ponto de reavaliação.
   • Repetir o eletrocardiograma se havia onda U, intervalo QT prolongado ou arritmia no traçado inicial. O que se acompanha é o efeito, e o efeito pode normalizar antes do número.
   • Antes de outra bolsa, conferir resposta e tolerância ao volume. Em insuficiência cardíaca recentemente descongestionada, um ou dois litros adicionais podem ser inadequados. Associar via oral quando tolerada ou discutir solução mais concentrada em acesso/ambiente apropriados; concentração periférica e dose horária precisam ser conferidas separadamente.
   • A dose diária deve ser titulada ao K seriado, perdas e função renal. Estimativas de déficit de centenas de mEq ajudam a entender a duração do tratamento, mas não autorizam administrar esse total em 24 horas. Grandes necessidades, oligúria ou refratariedade exigem revisão especializada e monitorização mais intensa, não um esquema fixo reduzido à metade.
   • Domingos tem K 6,2 mmol/L, piora renal e ondas T novas/apiculadas: avaliar imediatamente, monitorizar e acionar o médico responsável. Suspender potássio exógeno, ibuprofeno e temporariamente os fármacos que favorecem retenção; isso não substitui tratamento agudo quando há repercussão elétrica. Administrar cálcio IV conforme protocolo e reavaliar ECG em minutos; uma referência é gluconato de cálcio 10% 30 mL em 10 minutos, que não é intercambiável volume a volume com cloreto de cálcio 10%. Associar medidas de redistribuição quando indicadas, como insulina regular IV com glicose, com controle glicêmico por pelo menos seis horas. Avaliar eliminação de potássio, função renal e necessidade de diálise. Repetir K precocemente, por exemplo em 1, 2, 4 e 6 horas, e acompanhar rebote; não aguardar seis horas apenas após retirar medicamentos. ECG normal não exclui hipercalemia perigosa.

5. Hora 6 — a conta que ninguém faz, e que muda a expectativa

   Vale parar e calcular o déficit, porque ele reorganiza a paciência de quem prescreve. Duas réguas independentes chegam ao mesmo lugar. Pela do HC-UFMG, cada queda de 0,3 mmol/L na concentração sérica corresponde a cerca de 100 mmol de déficit corporal total; dona Zuleide caiu de 4,0 para 2,7, ou seja, 1,3 mmol/L, o que dá aproximadamente 430 mEq. Pela régua da revisão brasileira, o déficit é de 4 a 5 mEq por quilo para cada 1 mEq/L abaixo de 4 mEq/L: em 58 quilos, entre 300 e 380 mEq. As duas apontam para algo entre 300 e 430 miliequivalentes.

   Prescrição

   • Compare esse número com o que a veia consegue entregar. Ao teto periférico de 10 mEq por hora, um dia inteiro de infusão contínua entrega 240 mEq — menos que o déficit, e isso com bolsa correndo 24 horas seguidas, o que ninguém faz. Em ampolas de cloreto de potássio 19,1%, o déficit de 430 mEq equivale a quase 17 ampolas.
   • A conclusão é operacional e é o ponto do bloco: a veia não repõe o estoque, ela tira o paciente da faixa perigosa. Quem repõe o estoque é a boca, ao longo de dias a semanas, e é por isso que o protocolo fala em reposição oral por dias a semanas e não em dose única.
   • Escreva isso na evolução, com o número. A frase 'déficit estimado em torno de 400 mEq; reposição oral programada por 5 a 7 dias com controle a cada 48 horas' evita que o plantonista da noite suspenda a reposição porque o potássio de hoje voltou para 3,6 mmol/L.

6. Dia 1 — a boca assume e a causa sai da folha

   Com o potássio fora da faixa perigosa, a veia sai e a prescrição do dia tem três tarefas: manter a reposição oral, resolver o que causou, e não criar o problema oposto. É neste marco que a maioria das recaídas se decide, porque é aqui que a causa costuma ser recolocada na folha sem que ninguém perceba.

   Prescrição

   • Xarope de cloreto de potássio 6% 20 mL por via oral de 8 em 8 horas, mantido por 5 a 7 dias, com potássio sérico a cada 48 horas — a reposição oral repõe o déficit corporal ao longo de dias a semanas (Protocolo assistencial nº 295, HC-UFMG/Ebserh, 2021).
   • Sulfato de magnésio mantido por 3 a 7 dias, acompanhando a melhora dos níveis de potássio e de cálcio (Revista Qualidade HC, HCFMRP-USP, 2017).
   • Furosemida reintroduzida somente com indicação atual escrita ao lado, em dose menor, e com potássio programado 48 horas depois. Uma alternativa, quando o diurético é indispensável, é associar poupador de potássio ou trocar por ele, com controle rigoroso do potássio pelo risco de virar o distúrbio ao contrário (mesmo protocolo).
   • Alvo de potássio próximo de 4,0 mmol/L, e não apenas dentro da faixa de referência, porque dona Zuleide tem insuficiência cardíaca — hipertensos, arrítmicos e portadores de insuficiência cardíaca devem manter o potássio perto de 4,0 mmol/L (mesmo protocolo).
   • Revisar fontes de potássio e fármacos que o retêm. Cristaloide balanceado não é automaticamente contraindicado por conter pequena concentração de K; considere acidose, volemia e indicação do fluido. Após controlar a intercorrência, planejar retomada de bloqueadores do sistema renina-angiotensina quando o benefício justificar, acompanhando K e função renal.
   • Havendo hipervolemia e diurese preservada, furosemida é a droga indicada para tratar hipervolemia e hipercalemia ao mesmo tempo (Guia de assistência nefrológica hospitalar da SBN, Braz J Nephrol 2025). Sem hipervolemia, não há indicação: seu Domingos está euvolêmico e não recebe diurético.

7. Dia 2 a 3 — quando o potássio não sobe

   É o marco do segundo fio deste capítulo. Reposição feita, potássio inalterado ou caindo de novo. A tentação é aumentar a dose; a resposta certa quase sempre é outra. Existem quatro explicações, e elas se checam nesta ordem, porque a primeira é a mais comum e a mais silenciosa.

   Prescrição

   • Na resposta insuficiente, verificar magnésio, perdas persistentes, adesão, dose realmente entregue, equilíbrio ácido-base e função renal. Repor magnésio quando houver deficiência ou forte suspeita contextual, com dose/via ajustadas ao risco renal e recontrole; não repetir empiricamente por vários dias em qualquer paciente.
   • Segunda: a perda continua. Diurético reintroduzido, vômito, diarreia, drenagem gástrica, poliúria da hiperglicemia. Colha potássio urinário em amostra isolada com creatinina urinária: razão acima de 1,5 mEq/mmol, ou 13 mEq por grama, é perda renal ativa; potássio urinário abaixo de 20 mEq/L aponta perda digestiva, inclusive oculta.
   • Terceira: a dose não chegou. Bolsa que correu mais devagar do que o prescrito porque a veia doía, xarope recusado pelo paciente, jejum para exame que cancelou as tomadas do dia. Confira o aprazamento e o checado, não a prescrição.
   • Quarta: alcalose associada, que desloca potássio para dentro da célula e sustenta o número baixo enquanto o distúrbio ácido-base não for corrigido. Um paciente que vomita há dias tem os dois problemas, e o cloreto que se repõe junto com o potássio faz parte do tratamento.
   • Relação aldosterona/renina depende de K, ingestão de sal, postura e medicamentos. Betabloqueador pode suprimir renina e produzir falso positivo; diuréticos e bloqueadores do sistema renina-angiotensina também interferem. Resultado positivo ou negativo no internado agudo pode exigir repetição padronizada após estabilização, orientada pelo especialista.

8. Alta — as cinco linhas que evitam a próxima internação

   O distúrbio eletrolítico que se resolve na enfermaria costuma sair sem registro nenhum, e volta pelo mesmo caminho por onde entrou: a receita de casa. O resumo de alta é o instrumento que quebra o ciclo, e custa cinco linhas.

   Prescrição

   • Escrever no resumo qual foi o distúrbio, o valor mínimo ou máximo alcançado, e o que o causou, com nome do medicamento. A frase 'hipocalemia de 2,7 mmol/L no quinto dia, atribuída a furosemida em dose fixa por via venosa com ingestão reduzida' é útil para o médico do posto; 'distúrbio hidroeletrolítico corrigido' não é.
   • Listar o que foi suspenso, por quê, quem reintroduz, quando, e com qual controle. Espironolactona e losartana reavaliadas em consulta em 7 a 14 dias, com potássio e creatinina colhidos antes.
   • Prescrever o controle laboratorial da alta com data: potássio e magnésio em 7 dias para quem sai em reposição oral; potássio e creatinina 7 dias após qualquer reintrodução de bloqueador do sistema renina-angiotensina ou de poupador de potássio.
   • Contraindicar por escrito, em linguagem de paciente, o anti-inflamatório de venda livre em quem teve hipercalemia com creatinina alterada, oferecendo a alternativa analgésica no mesmo papel.
   • Entregar a lista de medicamentos revisada com as doses da alta, e não as da internação. A folha da enfermaria não é receita.

A pergunta das próximas 24 horas não é se o potássio subiu. É se a estratégia estava certa — via certa, velocidade certa, causa removida, magnésio conferido. Os parâmetros abaixo respondem isso em ordem de utilidade, e o primeiro deles não é o exame de sangue.

Distúrbio de potássio é difícil de explicar por dois motivos. O primeiro é que ele quase nunca dá sintoma, e o paciente não entende por que está tomando remédio e sendo furado para algo que ele não sente. O segundo é que, com frequência, a causa foi o tratamento que a equipe prescreveu — e essa parte precisa ser dita sem esconder e sem se acusar.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Mulher de 63 anos, 54 quilos, sétimo dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade, tratada com ceftriaxona e azitromicina. Melhorou do quadro pulmonar, mas tem diarreia há quatro dias, atribuída ao antibiótico, com seis a oito evacuações líquidas por dia. Come pouco. Potássio de anteontem: 3,2 mmol/L, e desde então recebeu duas bolsas de reposição venosa, com 30 mEq cada, além de xarope de cloreto de potássio 20 mL de 8 em 8 horas. O potássio de hoje é 3,0 mmol/L. Pressão 112 por 68 mmHg, frequência cardíaca 92 bpm, mucosas secas. Na prescrição: ceftriaxona, azitromicina, omeprazol, dipirona e a reposição de potássio.

1. O que penso agora

   Recebeu 60 mEq pela veia e cerca de 96 mEq pela boca em dois dias, e o potássio caiu de 3,2 para 3,0 mmol/L. Isso não é dose insuficiente: 156 mEq em 48 horas deveriam ter movido o número. Quando a reposição não move o potássio, existem quatro explicações, e eu vou percorrê-las na ordem — magnésio, perda que continua, dose que não chegou, alcalose. As quatro estão em jogo aqui, e três podem ser respondidas sem exame novo.

2. A que respondo primeiro, olhando a folha

   A perda continua, e está escrita na evolução da enfermagem: seis a oito evacuações líquidas por dia há quatro dias. Diarreia é a causa extrarrenal mais comum de hipocalemia, e ela não parou porque eu prescrevi potássio. Isso explica parte da falha, mas não me tranquiliza — porque a diarreia prolongada é também o fator de risco clássico da segunda explicação.

3. O exame que eu deveria ter pedido no primeiro dia

   Magnésio. Peço agora, junto com cálcio, e vem 1,3 mg/dL, com cálcio total de 7,8 mg/dL. Está fechado: a hipomagnesemia mantém aberto o canal luminal do ducto coletor por onde o potássio sai, e enquanto ela existir o potássio reposto vai embora pela urina em horas. Todo o potássio dos dois últimos dias passou pelo corpo dela e saiu. E o cálcio baixo é o terceiro personagem da mesma história: o magnésio baixo reduz a secreção de paratormônio.

4. Como eu confirmo que a perda é digestiva e não renal

   Potássio urinário em amostra isolada, colhido agora: 12 mEq/L. Abaixo de 20 mEq/L, num paciente com hipocalemia, isso indica perda extrarrenal — o rim está fazendo o certo, segurando o que pode. Se viesse acima disso, ou com razão potássio/creatinina urinária acima de 1,5 mEq/mmol, eu estaria diante de perda renal e teria de procurar diurético escondido, acidose tubular ou a própria hipomagnesemia agindo pelo rim. Aqui as duas coisas coexistem: a diarreia perde potássio e magnésio ao mesmo tempo, e o magnésio perdido abre a torneira renal.

5. O eletrocardiograma, que eu peço antes de mexer na dose

   Onda T achatada em derivações precordiais, onda U em V2 e V3, intervalo QT corrigido em 480 milissegundos. O QT longo é o achado que muda decisão: ele é o terreno do torsades de pointes, e transforma uma hipocalemia de 3,0 mmol/L, que eu trataria pela boca, numa que merece veia e monitor. Também explica por que eu não vou apenas aumentar o xarope e esperar.

6. O que prescrevo, e nesta ordem

   Primeiro o magnésio, porque sem ele o resto não fica: sulfato de magnésio 50% 4 mL, que são 2 g e 16,2 mEq de magnésio, em 100 mL de cloreto de sódio 0,9%, por via venosa em bomba, em 2 horas. Depois o potássio, em linha separada: cloreto de sódio 0,9% 1.000 mL com cloreto de potássio 19,1% 15 mL, 38,4 mEq, a 250 mL por hora em bomba, entregando 9,5 mEq por hora. Mantenho o xarope pela boca, porque ela come. E monitorização cardíaca contínua, não pela velocidade, que está abaixo de 10 mEq por hora, mas pelo intervalo QT prolongado.

7. O que mudo na folha, que é a parte que ninguém escreve

   Investigo a diarreia em vez de aceitá-la como efeito do antibiótico: peço pesquisa de toxina de Clostridioides difficile, porque sétimo dia de ceftriaxona com diarreia de alto débito e omeprazol na folha é a combinação clássica. Suspendo o omeprazol, que não tem indicação escrita. E reponho volume, porque as mucosas estão secas e a hipovolemia sozinha piora tudo — o cálculo da reposição está no capítulo de hidratação venosa desta apostila.

8. O que eu espero, e quando

   Magnésio subindo primeiro e potássio respondendo depois, não junto. Recontrole de potássio ao fim da segunda bolsa, entre 1 e 4 horas depois; magnésio em 24 horas; eletrocardiograma repetido quando o potássio passar de 3,5 mmol/L, procurando o desaparecimento da onda U e o encurtamento do QT. Se o potássio continuar parado com magnésio já corrigido e diarreia controlada, aí sim a hipótese muda, e a investigação sai da enfermaria.

Homem de 71 anos, 62 quilos, terceiro dia de internação por descompensação de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Recebeu furosemida 40 mg por via venosa de 8 em 8 horas desde a admissão e perdeu 5 quilos. Hoje está melhor da dispneia, mas vomitou duas vezes de manhã e não aceita nada por via oral desde ontem à noite. Potássio de 2,4 mmol/L, magnésio 1,6 mg/dL, sódio 138 mmol/L, creatinina 1,2 mg/dL, gasometria com pH 7,49 e bicarbonato 32 mEq/L. Usa digoxina 0,125 mg ao dia. Eletrocardiograma de agora: onda T achatada, onda U em V2 a V4, intervalo QT corrigido em 490 milissegundos, extrassístoles ventriculares isoladas. Ausculta pulmonar limpa, sem edema, jugulares planas.

1. achado

   Potássio de 2,4 mmol/L é hipocalemia grave, abaixo do corte de 2,5. Há três agravantes que tiram este caso da categoria tranquila: eletrocardiograma alterado com intervalo QT de 490 milissegundos e extrassístoles, uso de digoxina, e insuficiência cardíaca, condição em que o alvo é potássio próximo de 4,0 mmol/L. Há também intolerância à via oral desde ontem, o que fecha a porta da reposição preferencial.

2. raciocínio

   Furosemida e vômitos explicam perdas prováveis de potássio e cloro. A alcalose também desloca K para dentro da célula; portanto a concentração não mede diretamente o déficit corporal e não se deve afirmar que esse deslocamento prova um déficit maior. Magnésio de 1,6 mg/dL, perdas digestivas e diurético sustentam deficiência associada. Sem congestão e após perda de 5 kg, reavaliar e interromper a dose IV fixa de furosemida neste momento.

3. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.