Hiperglicemia no paciente internado

Sete e quarenta da manhã, enfermaria de clínica médica, leito 8. Seu Nilton, 64 anos, 78 quilos, 1,70 m, internou anteontem por celulite extensa em perna direita — a perna está quente, brilhante, com a borda desenhada a caneta pela equipe da noite. Ele tem diabetes tipo 2 há doze anos e usava em casa metformina 850 mg duas vezes ao dia e gliclazida 60 mg pela manhã. Está comendo. A febre cedeu ontem. A perna, a olho nu, melhorou pouco.

Na folha da beira do leito, a coluna de glicemia capilar da última noite: 246 às 18h, 312 às 22h, 268 às 3h da manhã, 340 agora. E, na prescrição, uma linha só cuidando disso — a linha que você provavelmente já viu escrita e talvez já tenha copiado: "Insulina regular subcutânea se HGT maior que 250: 4 unidades; maior que 300: 6 unidades; maior que 350: 8 unidades". Não há mais nada. Não há insulina de horário. Não há basal. Os antidiabéticos orais dele foram suspensos na admissão e ninguém colocou nada no lugar.

Repare no que aconteceu de fato nessas doze horas. Às 18h a glicemia estava 246 e ele não tomou nada, porque 246 não chega a 250. Às 22h estava 312 e ele tomou 6 unidades — a insulina começou a agir por volta das 23h, atingiu o pico entre 2h e 4h da manhã e ainda estava agindo às 6h. Às 3h a glicemia era 268: a correção derrubou 44 mg/dL e a noite inteira ele passou acima de 250. Às 7h40, 340. Amanhã de manhã a folha vai mostrar a mesma coisa, e depois de amanhã também, porque a linha que governa o açúcar dele só é acionada depois que o açúcar já subiu.

Este é o esquema mais prescrito do Brasil e o pior deles. Tem até nome de gíria — "escala móvel", "esquema conforme HGT", "o de sempre" — e uma lógica de aparência razoável: dar insulina proporcional ao tamanho do problema. O erro está no tempo do verbo. A escala móvel isolada corrige o passado. Ela responde a uma glicemia que já foi medida, e a insulina que ela manda aplicar chega ao sangue depois que aquele pico já passou e outro já começou. Um paciente tratado assim vive num serrote: sobe muito antes da correção, cai um pouco depois dela, sobe de novo.

O que este capítulo faz com o seu Nilton é trocar o verbo. Em vez de reagir ao que já subiu, prever o que ele vai precisar nas próximas 24 horas e prescrever isso de véspera, em três partes: a insulina que cobre o metabolismo basal, que o fígado produz açúcar mesmo em jejum; a insulina que cobre cada refeição, aplicada antes dela; e — só então, por cima, para o que escapar da previsão — a correção. Basal, bólus e correção. A conta cabe em quatro linhas de rascunho e leva menos tempo que a visita a esse leito.

E há uma segunda coisa acontecendo no leito 8, invisível na folha: a perna melhorou pouco. Hiperglicemia sustentada não é um número feio no papel — é neutrófilo com quimiotaxia e fagocitose prejudicadas, é microcirculação pior, é cicatrização mais lenta. A celulite dele está sendo tratada com antibiótico numa perna irrigada por sangue com glicose de 340. Controlar esse açúcar não é uma tarefa paralela à internação: é parte do tratamento da doença que motivou a internação.

Hiperglicemia no internado não é achado de exceção — é achado de rotina. A diretriz brasileira registra que ela aparece em 22% a 46% dos pacientes não críticos hospitalizados. Traduzindo para a sua enfermaria de vinte leitos: entre cinco e nove pacientes, hoje, têm glicemia acima do alvo. Não é um problema que aparece na tarde em que alguém interna descompensado; é um problema que já está distribuído pelos leitos que você visita todo dia, e que só é visto se alguém pedir a glicemia capilar.

A parte que surpreende é quanto disso não é diabético. A coorte brasileira de referência acompanhou 779 prontuários de um hospital geral do Paraná por três meses e encontrou 36,2% dos pacientes com hiperglicemia hospitalar sem diagnóstico prévio de diabetes. É mais de um terço. Uma parte desses é diabético que não sabia — o Brasil tem um contingente grande de diabetes não diagnosticado, e a internação é uma oportunidade de achado. A outra parte é o que se chama de hiperglicemia de estresse: gente sem diabetes nenhum cujo açúcar subiu porque adoeceu. As duas precisam ser tratadas dentro do hospital; só a segunda vai embora com a doença aguda.

E o desfecho depende de qual grupo o paciente está. Nessa mesma coorte brasileira, a mortalidade dos grupos com hiperglicemia foi de 17,7%, contra 2,8% nos grupos com glicemia controlada; a admissão em terapia intensiva por complicação foi de 23,3% contra 4,5%. O grupo com hiperglicemia persistente — o que ficou três dias seguidos acima do alvo — permaneceu internado em média 15,5 dias, contra 6,3 dias do grupo com glicemia normal. Nove dias de diferença. Não é uma diferença sutil de desfecho laboratorial; é mais de uma semana de leito, de risco de infecção hospitalar, de descondicionamento e de custo.

Vale a cautela de leitura: hiperglicemia é, em parte, marcador de gravidade — quem está mais doente libera mais hormônio contrarregulador e faz mais hiperglicemia. Nem todo esse excesso de morte é causado pelo açúcar. Mas a parte causal foi demonstrada em ensaio clínico: a metanálise de estudos em pacientes não críticos mostrou redução de risco relativo de infecção de 0,41 (intervalo de confiança de 95%: 0,21 a 0,77) com o controle glicêmico. E o ensaio que comparou basal-bólus com escala móvel em pacientes cirúrgicos com diabetes tipo 2 encontrou redução de 64,6% no desfecho composto de mortalidade, infecção de sítio cirúrgico, pneumonia e falência renal aguda, à custa principalmente da infecção de sítio cirúrgico. Tratar muda o desfecho, não só o número.

O achado mais importante para você, porém, é o que a coorte brasileira encontrou sobre a conduta. Dos pacientes hiperglicêmicos, apenas 51,4% haviam recebido algum tratamento — quase metade não recebeu nada. Entre os tratados, o esquema mais frequente era a escala móvel de insulina isolada. E a hemoglobina glicada, o exame que separa o diabético não diagnosticado da hiperglicemia de estresse e que decide o que o paciente leva na receita de alta, foi dosada em 2,2% dos pacientes. Onze pessoas em quinhentas e poucas.

Junte as três frases: o problema é frequente, muda desfecho, e é subtratado com o esquema comprovadamente pior. É por isso que este capítulo existe, e é por isso que ele é escrito para quem passa visita — a correção dessa lacuna não depende de tecnologia nova nem de parecer de especialista. Depende de alguém olhar a coluna de glicemia capilar antes de escrever a prescrição do dia.

Duas perguntas de mecanismo governam tudo o que vem depois. A primeira: por que o paciente internado fica hiperglicêmico, mesmo quando não é diabético? A segunda: por que a escala móvel isolada falha, mesmo quando as doses são generosas?

A resposta da primeira é a resposta endócrino-metabólica ao estresse. Doença aguda, dor, infecção, cirurgia e trauma disparam cortisol, catecolaminas, glucagon e hormônio do crescimento — o quarteto contrarregulador. Cada um empurra a glicemia para cima por uma via: o cortisol e o glucagon aumentam a gliconeogênese hepática e a proteólise, as catecolaminas aumentam a glicogenólise e inibem a secreção de insulina, e todos juntos reduzem a captação de glicose pelo músculo. O resultado é resistência insulínica aguda somada a produção hepática aumentada de glicose. O fígado de um paciente séptico despeja açúcar no sangue mesmo com o paciente em jejum absoluto — e é exatamente por isso que jejum não é motivo para suspender a insulina basal.

As citocinas inflamatórias fecham o círculo. Interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa interferem na sinalização pós-receptor de insulina, o que significa que a insulina que o pâncreas ainda produz funciona pior. Em quem tem reserva pancreática boa, o organismo compensa aumentando a secreção e a glicemia sobe pouco. Em quem tem diabetes tipo 2, a reserva já estava no limite e a compensação não vem: a glicemia dispara. E em quem tem diabetes tipo 1 ou pancreatectomia, não há nenhuma reserva — a hiperglicemia aparece rápido e a cetogênese vem junto se a insulina exógena faltar.

Por cima do estresse, o hospital acrescenta quatro empurrões próprios. O primeiro é o glicocorticoide, e ele é o mais previsível de todos: em série de pacientes recebendo o equivalente a 40 mg de prednisona por dia, houve hiperglicemia em 64% — e, entre os que não tinham diabetes prévio, em 52%. Mais que isso, o corticoide tem hora marcada: monitorização contínua de glicose em pacientes sob dexametasona ou prednisona mostrou pico glicêmico entre 14h e 19h, com glicemias mais baixas de manhã. Quem mede o açúcar só em jejum não vê a hiperglicemia do corticoide.

O segundo empurrão é nutricional. Dieta enteral contínua entrega carboidrato 24 horas por dia, sem os vales entre refeições; nutrição parenteral entrega glicose direto na veia; e a solução glicosada da hidratação, que ninguém contabiliza como caloria, entrega mais. O terceiro é a imobilidade: o músculo em repouso capta muito menos glicose, e um paciente acamado perde a via de consumo que mais gasta açúcar no corpo. O quarto é medicamentoso além do corticoide — vasopressores e alguns imunossupressores também empurram a glicemia para cima.

Agora a segunda pergunta, que é o coração do capítulo: por que a escala móvel isolada falha? Ela falha por três motivos independentes, e nenhum deles se resolve aumentando as doses da tabela.

O primeiro é aritmético de tempo. A insulina regular subcutânea começa a agir em cerca de 30 minutos, tem pico entre 2 e 4 horas e dura de 6 a 8 horas; os análogos de ação rápida começam em 10 a 15 minutos e picam em 1 a 2 horas. Qualquer uma delas só é aplicada depois que a glicemia foi medida, e a glicemia só é medida de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas. Entre a subida real e o efeito da insulina se passam horas. O paciente é tratado com atraso estrutural — e o serrote da noite do seu Nilton é a assinatura disso no papel.

O segundo é conceitual e mais grave: a escala móvel não cobre a necessidade basal. Todo mundo, diabético ou não, precisa de insulina 24 horas por dia só para conter a produção hepática de glicose e a lipólise — sem refeição nenhuma, sem carboidrato nenhum. Essa é a necessidade basal, e ela representa cerca de metade da necessidade diária de insulina de um adulto. A escala móvel só entrega insulina quando a glicemia está alta; se a glicemia está em 190, ela entrega uma dose pequena e nada mais nas horas seguintes. A necessidade basal fica descoberta o dia inteiro, e o fígado, sem freio, repõe o açúcar que a correção tirou. É por isso que o paciente sobe de novo mesmo com a tabela funcionando.

O terceiro é comportamental: a escala móvel ensina o organismo — e a equipe — a esperar. Enquanto a glicemia estiver abaixo do limiar da tabela, ninguém faz nada, mesmo que ela esteja sistematicamente em 240 todos os dias. O paciente do leito 8 passou por 246 sem receber nada porque 246 não bate 250. A escala móvel isolada tem uma zona cega larga logo abaixo do primeiro degrau, e é nessa zona que mora a hiperglicemia persistente.

O corolário terapêutico cai por gravidade. Se o problema é que falta insulina de base e que a correção chega tarde, a solução é entregar a insulina antes: uma fração fixa e diária que cubra a necessidade basal, aplicada independentemente da glicemia; uma fração fixa antes de cada refeição, que cubra o carboidrato que vai entrar; e a correção mantida por cima, agora no papel que ela sabe fazer — ajustar o erro residual da previsão, não sustentar o tratamento sozinha. Isso é o basal-bólus-correção, e é a única coisa que este capítulo pede que você memorize antes de qualquer número.

Duas consequências práticas do mecanismo, que voltam mais adiante. Como a necessidade basal existe em jejum, suspender a basal porque o paciente vai ficar em dieta zero é um erro de fisiologia, não um cuidado. E como a necessidade prandial só existe se houver refeição, manter o bólus fixo em quem parou de comer é a receita de hipoglicemia. As duas frações têm gatilhos diferentes porque cobrem fenômenos diferentes — e confundi-las é a origem de boa parte dos acidentes com insulina na enfermaria.

"Hiperglicemia no internado" é um rótulo que cobre nove pacientes bem diferentes, e cada um deles muda a conduta. Antes de calcular qualquer dose, você precisa saber em qual dos nove está — e a pergunta que separa a maioria deles não é sobre o açúcar, é sobre a comida: o paciente come, come pouco, não come, ou recebe caloria por sonda ou por veia sem parar?

O que vem abaixo não é uma classificação para decorar. É a sequência de perguntas que você faz de pé ao lado do leito, antes de sentar para escrever.

Aqui "investigação" não é caçar diagnóstico — o diagnóstico está na coluna de glicemia capilar. É montar, em cinco itens, a base de dados que decide a dose de hoje e a receita de alta: quem precisa ser medido, com que frequência, o que a glicada acrescenta, o que a função renal proíbe, e o que fazer com o vidro de comprimidos que veio de casa.

A ordem importa porque a primeira decisão é a única que é de rastreio: quem tem a glicemia medida. Tudo o mais depende disso, e é aí que o sistema falha — mais de um terço dos hiperglicêmicos internados no estudo brasileiro não tinha diagnóstico prévio de diabetes, e teria passado invisível se ninguém tivesse pedido o exame.

Aprenda a ler o padrão glicêmico e combinar insulina, alimentação e evolução da doença. Controle hospitalar seguro inclui prevenir hipoglicemia e preparar um tratamento viável na alta.

1. 1Glicemia capilar ou plasmática na admissão, em todo paciente adulto que interna
2. 2Achou glicemia fora do alvo? Prescreva monitorização de capilar com horários definidos pela via de alimentação e peça hemoglobina glicada, se não houver uma dos últimos três meses
3. 3Suspenda por classe o que sai (secretagogo e, na maioria dos casos, metformina) e decida sobre o inibidor de SGLT2 e o análogo de GLP-1
4. 4Conte quantas glicemias por dia estão acima do alvo e qual foi a maior: é isso que escolhe o esquema na tabela principal
5. 5Pese o paciente e calcule a dose total diária por quilo, escolhendo o fator conforme idade, função renal, obesidade e uso de corticoide
6. 6Divida: metade basal, metade prandial — e a prandial só existe se houver refeição
7. 7Escolha a coluna da escala de correção (sensível, usual ou resistente) e prescreva a correção por cima do esquema fixo, no mesmo horário da capilar
8. 8No dia seguinte, leia a coluna de capilar por horário: a glicemia de jejum titula a basal; as demais titulam os bólus da refeição anterior
9. 9Ajuste 10% a 20% da dose total diária por dia, para cima ou para baixo, e repita a leitura em 24 horas
10. 10Antes da alta: reveja a glicada, decida o que reintroduzir, escreva a receita e ensine a técnica de aplicação

A escala de correção não é uma tabela mágica: ela é aritmética. Cada valor é o limite superior da faixa menos 140, dividido pelo fator de sensibilidade, com o resultado truncado. Na coluna usual, faixa de 301 a 340: (340 − 140) ÷ 40 = 5 unidades. As três colunas são a mesma conta com fatores diferentes, e é por isso que trocar de coluna dobra ou reduz pela metade toda a tabela de uma vez.

Meia unidade não existe na seringa comum de insulina. Arredonde para baixo quando a conta cair no meio e o paciente for idoso, renal ou estiver comendo mal; arredonde para cima em paciente obeso ou em corticoide. Um arredondamento de uma unidade em quem usa 30 por dia é 3% da dose — não muda desfecho; um erro de coluna muda.

A correção é somada ao bólus fixo, na mesma aplicação e na mesma seringa: se o paciente vai receber 5 unidades de bólus antes do almoço e a capilar deu 260, ele recebe 8 unidades. Prescrever a correção como se fosse alternativa ao bólus é reinventar a escala móvel dentro de um esquema que era para ser basal-bólus.

A insulina regular é aplicada 30 minutos antes da refeição; os análogos de ação rápida, até 15 minutos antes. Esse intervalo é parte da dose: regular aplicada no momento do prato tem o pico depois do pico do carboidrato e produz hiperglicemia pós-prandial seguida de hipoglicemia tardia.

Insulina pré-misturada não é esquema de hospital. Comparada ao basal-bólus, produziu controle semelhante com mais hipoglicemia — mantenha apenas em quem já usava em casa e não se consegue desmembrar.

Análogos de ação ultralonga (degludeca e glargina U300) levam de 3 a 4 dias para atingir o equilíbrio. Numa internação de cinco dias, você vai embora antes de ver o efeito de qualquer ajuste — e é por isso que NPH e glargina U100 são mais governáveis no hospital, mesmo sendo farmacologicamente menos elegantes.

O alvo de 100 a 180 mg/dL é o do paciente não crítico. O paciente instável, em vasopressor ou em ventilação mecânica tem outro alvo e outra via — insulina endovenosa contínua com protocolo padronizado —, e isso não se improvisa na enfermaria.

A linha do tempo abaixo é a do seu Nilton, do leito 8, escrita como se você fosse o interno responsável. Ela cobre a admissão, o primeiro dia, o ajuste diário, o dia em que ele entra em jejum para desbridamento e a alta. Toda dose vem com a fonte que a sustenta, entre parênteses, para você conseguir defender cada linha na visita — e para conseguir reconstruir a régua quando o paciente for outro.

Duas convenções antes de começar. Onde está escrito "insulina NPH" e "insulina regular", é porque são essas as insulinas que a assistência farmacêutica básica entrega, e o esquema inteiro funciona com elas; se o seu serviço tiver glargina e um análogo rápido, a estrutura não muda, mudam os horários. E a unidade se escreve por extenso: "unidades", nunca "U" — a abreviatura lida como zero é o erro de prescrição com maior desproporção entre a causa e o desfecho.

1. Admissão — os cinco minutos antes de escrever a primeira linha

   Cinco perguntas, nenhuma delas sobre qual insulina. Quanto ele pesa? (78 kg, na balança do leito, não estimado — a dose inteira depende disso.) Ele come? (Sim, dieta livre, aceitando bem.) Como está a função renal? (Creatinina 1,0; filtração estimada acima de 60 mL/min/1,73 m² — não é o paciente da coluna sensível.) Qual o índice de massa corporal e há sinal de resistência insulínica? (1,70 m, IMC 27, sem corticoide — coluna usual.) E o que ele usava em casa? (Metformina 850 mg duas vezes ao dia e gliclazida 60 mg pela manhã; nunca usou insulina.) Só depois das cinco é que se calcula. E o peso, uma vez anotado no alto da folha, serve de referência até a alta.

   Prescrição

   • Glicemia capilar antes do café da manhã, do almoço e do jantar, e ao deitar — anotar em impresso próprio (SBD 2025: as pré-prandiais titulam o bólus e a correção; a glicemia ao deitar é o parâmetro de segurança da madrugada)
   • Hemoglobina glicada — solicitar hoje (SBD 2025, R3, classe I: pedida em todo paciente com hiperglicemia hospitalar confirmada ou diabetes conhecido, se não houver dosagem nos últimos 3 meses; separa diabetes de hiperglicemia de estresse e orienta a alta)
   • Creatinina, ureia, sódio e potássio (a filtração decide o que pode voltar e desloca o paciente para a faixa baixa da dose; a hiperglicemia sustentada faz diurese osmótica e leva potássio junto)
   • Cetonemia capilar — solicitar agora, com glicemia de 340 mg/dL (SBD 2025, R5, classe I: indicada acima de 250 mg/dL)
   • Metformina 850 mg — SUSPENSA na internação (PCDT DM2, Portaria SCTIE/MS nº 13/2026: na maioria das vezes deve ser suspensa em caso de internação hospitalar; celulite extensa com risco de sepse e possibilidade de exame com contraste)
   • Gliclazida 60 mg — SUSPENSA na internação (SBD 2025, R14, classe III: secretagogos não são recomendados no internado, pelo risco de hipoglicemia)

2. Admissão, dez minutos depois — a prescrição de insulina, escrita por extenso

   A conta, feita à caneta na margem da folha. Ele teve quatro glicemias acima de 180 mg/dL nas últimas 24 horas e uma acima de 250 — hiperglicemia hospitalar persistente e grave, o que o coloca em basal-bólus, e não em basal-plus. Dose total diária: 0,4 unidade por quilo, o fator do meio da faixa, porque ele não é frágil nem obeso e não está em corticoide. Isso dá 31,2, que arredondo para 30 unidades por dia, para baixo, porque é o primeiro dia e eu vou titular amanhã com dado real. Metade vira basal: 15 unidades de NPH, divididas em dois terços pela manhã e um terço à noite. Metade vira prandial: 15 unidades de regular divididas pelas três refeições, 5 unidades em cada. E a correção entra por cima, na coluna usual, somada ao bólus na mesma aplicação.

   Prescrição

   • Insulina humana NPH 100 UI/mL. Aplicar 10 unidades por via subcutânea às 7 horas e 5 unidades às 22 horas (SBD 2025, Quadro 2: dose total diária de 0,2 a 0,6 UI/kg/dia, sendo 50% como basal — 0,4 × 78 kg = 31,2, arredondado para 30 unidades, metade como basal; fracionamento de 2/3 pela manhã e 1/3 à noite conforme o PCDT DM2/2026 para NPH em duas doses)
   • Insulina humana regular 100 UI/mL. Aplicar 5 unidades por via subcutânea 30 minutos antes do café da manhã, 5 unidades 30 minutos antes do almoço e 5 unidades 30 minutos antes do jantar (SBD 2025, Quadro 2: bólus corresponde a 50% da dose total diária, dividido em três refeições; insulina humana regular é aplicada 30 minutos antes da refeição)
   • Insulina humana regular 100 UI/mL, ESCALA DE CORREÇÃO, por via subcutânea, SOMADA à dose de bólus acima, conforme a glicemia capilar do momento — coluna usual, fator de sensibilidade 40 (SBD 2025, Tabela 3; coluna escolhida por IMC de 27 kg/m², sem corticoide e sem sinal de resistência insulínica)
   • Suspender o bólus fixo se o paciente não aceitar a refeição; manter a basal e a correção (SBD 2025, R13, classe IIa: suspender doses fixas de bólus em quem tem baixa aceitação de dieta oral)
   • Se glicemia capilar abaixo de 70 mg/dL: administrar 23 gramas de glicose por via oral (0,3 g/kg), repetir a glicemia em 15 minutos e repetir a dose até ultrapassar 100 mg/dL. Se houver alteração do nível de consciência ou a via oral estiver indisponível: glicose 50% 40 mL por via endovenosa, em bólus lento (SBD 2025, R21 e R22, classe I)
   • Comunicar o médico se glicemia capilar abaixo de 70 mg/dL ou acima de 400 mg/dL (o valor de baixo dispara revisão de dose no mesmo dia; o de cima dispara pesquisa de cetona e reavaliação clínica)

3. Dia 1, 22 horas — a primeira leitura que muda alguma coisa

   As glicemias estão em queda e não houve hipoglicemia: manter o esquema com monitorização é razoável. A glicemia ao deitar informa risco noturno, mas não autoriza ou proíbe sozinha a basal. Valores próximos de 100 pedem avaliar tendência, alimentação, insulina ativa e função renal, com ajuste individual. Hipoglicemia, interrupção da dieta ou piora clínica exigem revisão naquele momento, sem esperar a visita do dia seguinte.

   Prescrição

   • Manter o esquema. Aplicar insulina NPH 5 unidades por via subcutânea às 22 horas, conforme prescrito (a decisão de titulação é diária, a cada 24 a 48 horas — SBD 2025, R10, classe I)
   • Acrescentar glicemia capilar às 3 horas da manhã nesta noite (é o único jeito de separar basal insuficiente de hipoglicemia noturna com contrarregulação, e as duas produzem a mesma glicemia alta às 7h — SBD 2025, Nota 3)

4. Dia 2, 7h40 — a visita, e o ajuste diário

   Glicemia das 3h de 142 e jejum de 176 estão dentro do alvo de 100–180 para a maioria dos não críticos. Com trajetória em melhora e sem hipoglicemia, não há motivo para aumentar automaticamente a basal por esse jejum isolado. Manter 30 unidades/dia e reavaliar o perfil é uma decisão adequada. HbA1c de 9,4% sugere controle prévio inadequado e orienta desde já educação, escolha da terapia e seguimento.

   Prescrição

   • Manter NPH 10 unidades pela manhã e 5 à noite neste momento; ajustar depois conforme padrão persistente, alimentação, função renal e risco de hipoglicemia.
   • Insulina humana regular 100 UI/mL: manter 5 unidades 30 minutos antes de cada uma das três refeições (as glicemias pré-almoço e pré-jantar vinham em queda; bólus só se mexe quando a glicemia da refeição SEGUINTE está fora da meta)
   • Manter a escala de correção na coluna usual (não houve necessidade repetida de correção alta; trocar de coluna dobraria toda a tabela de uma vez)
   • Suspender a glicemia capilar das 3 horas (a dúvida que a motivou está resolvida — não houve hipoglicemia de madrugada)

5. Dia 3, 18 horas — a véspera do desbridamento: ele entra em dieta zero

   O cirurgião marcou desbridamento para amanhã às 8h, e o paciente fica em jejum a partir da meia-noite. É aqui que a maioria dos erros com insulina acontece na enfermaria, e o erro tem duas caras opostas: suspender tudo, ou não suspender nada. A regra sai do mecanismo — a basal cobre a produção hepática de glicose, que não para em jejum, e por isso ela fica; o bólus cobre a refeição, que não vai existir, e por isso ele sai. A basal de longa duração é reduzida de 20% a 30% a partir da noite anterior, e a NPH cai pela metade na manhã do procedimento. E ele passa a ser o primeiro da fila cirúrgica: diabético em jejum empurrado para o fim da tarde é hipoglicemia por escala de sala.

   Prescrição

   • Dieta zero a partir das 24 horas
   • NPH da noite: individualizar conforme glicemia e risco; não aplicar automaticamente a toda NPH a redução descrita para análogo basal de longa ação. Registrar a dose decidida com anestesia/equipe responsável.
   • Na manhã do procedimento, uma referência comum é metade da NPH habitual: se a dose matinal mantida é 10 unidades, administrar 5, com monitorização e ajuste ao contexto.
   • Insulina humana regular, doses fixas de bólus: SUSPENSAS enquanto durar o jejum (SBD 2025, perioperatório, R12: as prandiais fixas são suspensas no jejum e mantidas apenas para correção)
   • Insulina humana regular, escala de correção: manter, agora a cada 6 horas, junto com a glicemia capilar (SBD 2025, Nota 7: em ausência de refeições, a correção com insulina regular se faz a cada 6 horas)
   • Glicemia capilar de 6 em 6 horas enquanto durar o jejum, e de hora em hora durante o procedimento (SBD 2025, perioperatório, R14: controle horário em cirurgias de médio e grande porte)
   • Alvo glicêmico neste período: 140 a 180 mg/dL, evitando valores abaixo de 70 (SBD 2025, perioperatório, R13)
   • Glicose IV conforme glicemia, tipo de diabetes, insulina ativa e duração do jejum. Não instituir automaticamente 500 mL para todo usuário de basal; contabilizar volume e monitorar. No diabetes tipo 1, manter insulina basal e suporte de glicose quando necessário.
   • Agendar como primeiro caso da manhã — paciente diabético em jejum tem prioridade na programação cirúrgica

6. Dia 4, 14 horas — pós-operatório imediato, dieta liberada

   No pós-operatório, confirme tolerância alimentar e tendência glicêmica antes de retomar doses habituais. Retorno da dieta não determina automaticamente a mesma basal anterior: inflamação, função renal e ingestão podem ter mudado. Quando a quantidade a ingerir for incerta, análogo rápido administrado imediatamente após a refeição é uma opção; insulina regular tem início mais lento e exige estratégia própria, evitando sobreposição de correções.

   Prescrição

   • Suspender o soro glicosado assim que a aceitação oral estiver estabelecida
   • Reavaliar retomada de NPH, usando o esquema anterior de 10 pela manhã e 5 à noite como referência, com ajuste pela situação atual; não reiniciar 12/6 que não foi necessário neste caso.
   • Prandial conforme carboidrato/ingestão prevista e protocolo. Confirmar que a refeição está disponível antes de regular; se ingestão incerta, discutir dose após refeição ou alternativa rápida e evitar regras rígidas de meio prato sem considerar seu conteúdo.
   • Insulina humana regular, escala de correção: retomar antes das três refeições e ao deitar, coluna usual
   • Glicemia capilar antes das três refeições e ao deitar

7. Dia 6 — a alta, que é onde a internação vira desfecho

   A perna está limpa, a febre não voltou, ele come normalmente e as capilares dos dois últimos dias ficaram entre 118 e 172 mg/dL, com a dose de 30 unidades por dia. A decisão de alta se toma com a glicada de 9,4% na mão, e ela diz uma coisa objetiva: o esquema de casa — dois orais — não estava controlando esse paciente antes mesmo de ele adoecer. Mandá-lo de volta com exatamente o que ele já usava é devolver o problema que produziu esta internação. A escolha é reintroduzir o que é seguro reintroduzir e acrescentar basal, na dose ambulatorial, com titulação que ele consiga fazer em casa. A dose hospitalar não vira dose de alta: no hospital ele estava em repouso, com dieta controlada e inflamação ativa; em casa, nenhuma dessas três coisas vale.

   Prescrição

   • Metformina 850 mg, por via oral, duas vezes ao dia, após o almoço e o jantar — REINTRODUZIDA (SBD 2025, R15: pode ser retomada com o quadro agudo resolvido, paciente estável, filtração acima de 30 mL/min/1,73 m² e sem exame contrastado programado — as quatro condições estão cumpridas)
   • Insulina humana NPH 100 UI/mL: aplicar 12 unidades por via subcutânea uma vez ao dia, antes de dormir (PCDT DM2, Portaria SCTIE/MS nº 13/2026: insulina basal iniciada em 0,1 a 0,2 UI/kg/dia — 0,15 × 78 kg = 11,7, arredondado para 12 unidades; quando se usa NPH, a dose se inicia à noite, antes da ceia)
   • Titulação em casa: aumentar 2 unidades a cada 3 dias, até a glicemia de jejum ficar entre 80 e 130 mg/dL; não aumentar se houver qualquer glicemia abaixo de 70 mg/dL (PCDT DM2/2026: titular a cada 3 dias em 2 unidades, guiado pela glicemia de jejum)
   • Gliclazida 60 mg: NÃO reintroduzida (ele passa a usar insulina basal; sulfonilureia associada à basal aumenta o risco de hipoglicemia sem ganho proporcional, e o PCDT DM2/2026 recomenda a gliclazida preferencialmente ao idoso justamente por esse risco)
   • Glicemia capilar em jejum, diária, nas duas primeiras semanas; e uma glicemia antes do jantar duas vezes por semana (tiras, lancetas, seringas com agulha acoplada e glicosímetro em comodato são fornecidos pelo Componente Básico da assistência farmacêutica mediante receita e cadastro municipal)
   • Retorno à unidade básica de saúde em até 7 dias, com a receita e o registro das glicemias; nova hemoglobina glicada em 3 meses (a glicada de 9,4% previa mau controle e necessidade de doses maiores — este paciente precisa de reavaliação curta, não semestral)
   • Orientação de técnica antes da alta: rodízio de locais de aplicação, conservação do frasco, contagem até 10 antes de retirar a agulha do subcutâneo, e o que fazer diante de sintomas de hipoglicemia (PCDT DM2/2026 — a orientação sobre hipoglicemia é descrita como imprescindível e deve ser dada por todos os profissionais envolvidos)

Reavaliar hiperglicemia no internado tem uma vantagem rara: o parâmetro chega pronto, quatro vezes por dia, escrito numa coluna. O problema é que quase todo mundo lê essa coluna como um bloco — "hoje ficou alto" — quando ela é, na verdade, quatro perguntas separadas. Cada glicemia é o espelho de uma fração específica da dose, e a leitura por horário é o que transforma quatro números num ajuste dirigido em vez de um aumento genérico.

A regra de leitura, em uma frase: a glicemia de jejum acusa a basal; cada glicemia pré-refeição acusa o bólus da refeição anterior. Quem entende isso ajusta a insulina certa; quem não entende aumenta tudo e produz hipoglicemia numa ponta enquanto a outra continua alta.

Rever glicemias e esquema diariamente, considerando padrão, alimentação, corticoide, função renal e doses realmente administradas. Hipoglicemia, interrupção da dieta ou mudança importante do contexto exigem ajuste imediato, sem esperar 24–48 horas. Evitar empilhar correções durante a ação da dose anterior. Em situação estável, ajustes graduais, frequentemente de 10–20%, podem orientar o plano, mas não são obrigatórios para toda medida isolada nem substituem a avaliação do risco.

Duas conversas acontecem sempre neste capítulo, e as duas são mais difíceis do que parecem. A primeira é com o paciente que vai receber insulina pela primeira vez e entende isso como sentença: "então piorei". A segunda é a da alta, em que você precisa transformar um esquema hospitalar em algo que uma pessoa vai executar sozinha, na cozinha de casa, com uma seringa.

O erro de comunicação mais comum aqui não é falar demais — é falar sobre o número. Paciente nenhum se assusta com "180 mg/dL"; ele se assusta com "agora o senhor vai ter que tomar injeção". A conversa útil é sobre o que a insulina faz e quanto tempo ela fica, não sobre a meta glicêmica.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Dona Marlene, 71 anos, 64 kg, 1,58 m. Internada há cinco dias por acidente vascular cerebral isquêmico de território de artéria cerebral média esquerda, com hemiparesia à direita e disfagia grave documentada na avaliação fonoaudiológica. Está com sonda nasoenteral, em dieta enteral contínua a 60 mL/hora desde ontem. Tem diabetes tipo 2 há oito anos, usava metformina 850 mg duas vezes ao dia em casa — suspensa na admissão — e nunca usou insulina. Creatinina de 1,4 mg/dL, com filtração estimada em torno de 35 mL/min/1,73 m². Não está em corticoide. As glicemias das últimas 24 horas, colhidas de 6 em 6 horas: 268, 310, 244, 292. Na prescrição, uma linha: insulina regular conforme glicemia capilar, se acima de 250 mg/dL.

1. o que penso antes de pedir ou prescrever qualquer coisa

   Três coisas me chamam a atenção antes de qualquer conta. A primeira: quatro glicemias em 24 horas, todas acima de 180 e três acima de 250 — isso é hiperglicemia hospitalar persistente e grave, e coloca a paciente na indicação de esquema fixo, com a correção isolada formalmente contraindicada. A segunda: ela não come pela boca, recebe caloria 24 horas por dia. Não existem três picos prandiais para cobrir; existe um platô. Isso muda a forma do esquema, não a existência dele. A terceira: 71 anos, filtração de 35 mL/min/1,73 m² e nenhuma experiência prévia com insulina. Os três me empurram para a faixa baixa da dose e para a coluna sensível da tabela de correção — o rim depura insulina, e o que sobra circula por mais tempo.

2. o que peço, e o que cada exame responde

   Hemoglobina glicada, se não houver dos últimos três meses: ela me diz se o esquema de casa estava funcionando e é o que vai decidir o que ela leva na alta — e nesta paciente, que vai sair com disfagia e provavelmente com sonda, a decisão de alta é complexa e precisa desse dado com antecedência. Sódio e potássio: quatro dias acima de 250 mg/dL produzem diurese osmótica, e potássio e magnésio saem junto. Repito a creatinina: a dose de insulina que eu vou calcular depende dela, e uma filtração que caiu mais desde a admissão me obriga a reduzir. Não peço cetona: ela não usa inibidor de SGLT2, não tem sintoma sugestivo, e a maior glicemia foi 310 — o gatilho de 250 mg/dL para pesquisa de cetona é razoável de aplicar aqui, e se eu tiver a fita disponível eu faço, mas isso não muda a prescrição que eu vou escrever agora. Não peço curva glicêmica nem peptídeo C: nenhum dos dois muda a dose de hoje.

3. a conta, feita por extenso

   Dose total diária: escolho 0,3 unidade por quilo por dia, a faixa baixa, por causa da idade e da filtração de 35. Isso dá 0,3 × 64 = 19,2, que arredondo para 20 unidades por dia. Em dieta contínua a fração basal sobe: em vez dos 50% do paciente que come, uso 60%, dentro da faixa de 50% a 80% que a diretriz define para esse cenário. Sessenta por cento de 20 são 12 unidades de basal. Como a insulina que eu tenho é NPH e a dieta corre 24 horas, divido a basal em três doses iguais de 4 unidades, de 8 em 8 horas — isso cobre o platô sem os vales que duas doses deixariam. Os 40% restantes, 8 unidades, são a fração de bólus; em dieta contínua ela não se divide por refeição, se divide pelo relógio: 8 dividido por 4 dá 2 unidades a cada 6 horas, casadas com a glicemia capilar do mesmo horário. A correção entra por cima, na coluna sensível, somada a essas 2 unidades.

4. a prescrição que eu escrevo agora

   Insulina humana NPH 100 UI/mL: 4 unidades por via subcutânea às 6, às 14 e às 22 horas. Insulina humana regular 100 UI/mL: 2 unidades por via subcutânea a cada 6 horas, às 6, 12, 18 e 24 horas, junto com a glicemia capilar. Insulina humana regular, escala de correção pela coluna sensível, somada à dose fixa acima, conforme a glicemia capilar do mesmo horário. Glicemia capilar de 6 em 6 horas. E a linha que fecha o buraco mais perigoso deste cenário: se a dieta enteral for interrompida por qualquer motivo — obstrução da sonda, jejum para exame, transporte, remoção acidental —, iniciar soro glicosado 5% endovenoso e comunicar o médico. Escrita assim, como condicional na folha, essa linha não depende de ninguém lembrar do combinado verbal às três da manhã.

5. como a resposta de amanhã muda o que eu penso

   Em dieta contínua não há glicemia de jejum nem pré-prandial — o que eu leio é a média das quatro medidas e a tendência entre elas. Se as quatro caírem juntas para dentro da meta, mantenho. Se todas continuarem acima, aumento a dose total diária em 10% a 20% e distribuo a diferença mantendo a proporção de 60% basal e 40% de bólus. Se apenas uma das quatro estiver alta, o problema é de horário, não de dose total: a medida das 12 horas alta com as outras normais aponta para a dose das 6 horas insuficiente. E se qualquer uma delas vier abaixo de 100, reduzo antes que vire hipoglicemia — nesta paciente, com filtração de 35 e sem sintomas de aviso confiáveis por causa do acidente vascular, eu não espero o episódio para reagir.

6. por que a resposta reflexa estava errada

   A linha que estava na prescrição — regular se acima de 250 — falhava por três motivos ao mesmo tempo nesta paciente. Não cobria a necessidade basal, que numa paciente recebendo carboidrato 24 horas por dia é o componente maior do problema. Tinha um degrau de partida acima da faixa em que ela passava a maior parte do dia, o que explica por que a glicemia de 244 não recebeu nada. E, mesmo quando disparava, entregava insulina depois de o platô já estar estabelecido, sem nada mantendo o resultado nas horas seguintes. O paciente em dieta contínua é, aliás, o que mais claramente expõe o defeito da escala móvel isolada: não há refeição para culpar pelo pico, e mesmo assim a glicemia não desce.

Seu Aparecido, 68 anos, 82 kg, 1,74 m. Internado há três dias por exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, em prednisona 40 mg por dia por via oral desde a admissão, com previsão de completar cinco dias e suspender, sem uso crônico prévio de corticoide. Tem diabetes tipo 2 há seis anos, usava metformina 850 mg duas vezes ao dia — suspensa na admissão — e nunca usou insulina. Está comendo bem as três refeições. Creatinina de 0,9 mg/dL, com filtração acima de 60 mL/min/1,73 m². Nenhum episódio de hipoglicemia. As glicemias das últimas 24 horas: jejum 118 mg/dL, pré-almoço 172 mg/dL, pré-jantar 328 mg/dL, ao deitar 296 mg/dL. Na prescrição, nada além de insulina regular conforme glicemia capilar acima de 250 mg/dL, que foi aplicada duas vezes ontem.

1. o padrão que os quatro números desenham quando lidos por horário

   Jejum normal, pré-almoço quase normal, pré-jantar e ao deitar muito altas. Não é hiperglicemia difusa: é hiperglicemia com hora marcada, concentrada na tarde e na noite, com a manhã limpa. Esse desenho tem um dono conhecido — é a curva do glicocorticoide, que produz pico glicêmico entre o meio da tarde e o começo da noite, com glicemias mais baixas de manhã.

2. o que esse padrão exclui, e por que a leitura por horário importa

   O padrão favorece hiperglicemia associada à prednisona matinal. Ele desaconselha aumentar indiscriminadamente a basal noturna, mas não proíbe basal-bólus individualizado. NPH pela manhã é uma opção; escolha dose e correção considerando idade, função renal, ingestão e tratamento prévio.

3. a insulina cujo perfil espelha esse padrão

   Existe uma insulina cuja curva farmacocinética acompanha a do corticoide quando aplicada pela manhã, e é a NPH. A dose acompanha a potência do glicocorticoide numa escada conhecida, ancorada no equivalente de prednisona e no peso do paciente. É recomendação de classe IIb, apoiada em ensaios pequenos e numa revisão sistemática, e vale para o paciente com hiperglicemia predominante ou exclusivamente vespertina — que é exatamente este.

4. a armadilha que está marcada no calendário

   A necessidade de insulina pode cair quando o corticoide termina. Na exacerbação de DPOC, curso curto de prednisona costuma durar cinco dias, sem desmame se não houver uso prolongado prévio ou outra indicação. Planeje redução da insulina associada ao corticoide e siga glicemias; diabetes prévio pode continuar exigindo tratamento.

5. conduta: escreva a prescrição de insulina deste paciente para as próximas 24 horas, com dose, via e horário, o esquema de monitorização, e o que você deixa escrito para o dia em que o corticoide for reduzido

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.