Hipernatremia na enfermaria

A jarra está em cima do criado-mudo, cheia, tampada, a um metro e vinte do leito 6. Dona Cremilda Nogueira tem 82 anos, 48 quilos, e não alcança a jarra desde o acidente vascular cerebral que a trouxe para cá, há nove dias. O braço direito não sobe. A mão esquerda sobe, mas ela está com a grade de proteção levantada e não consegue girar o tronco. Ela também não pede: a fala saiu com o infarto e o que restou é uma sílaba única, repetida, que a equipe interpretou desde o segundo dia como agitação.

Você é o interno da visita das sete. O sódio da coleta de hoje é 168 mmol/L. Na admissão era 141. Ninguém ligou, ninguém escreveu "crítico" na folha, ninguém marcou com clipe — porque sódio alto não dispara o alarme que sódio baixo dispara, e porque na cabeça da maioria dos plantões o distúrbio do sódio é o outro. Na folha de prescrição de hoje, impressa às seis, estão a dieta enteral 1.000 mL em 24 horas, o antiagregante, a enoxaparina, o omeprazol, a sinvastatina e o soro fisiológico 500 mL para diluir antibiótico. Não há uma única linha escrita com a palavra água.

No leito 9, na mesma enfermaria, o senhor Ademir Fontes tem 64 anos, 72 quilos, e está no quarto dia de pós-operatório de uma laparotomia por obstrução. Dieta zero, sonda nasogástrica aberta drenando 900 mL por dia, e uma prescrição que alguém escreveu com todo o cuidado do mundo: soro fisiológico 1.000 mL de oito em oito horas, bicarbonato de sódio a 8,4% 100 mL por dia porque o bicarbonato veio 17 na gasometria de anteontem, e mais duas ampolas de cloreto de sódio a 20% acrescentadas ao soro da tarde "porque ele está perdendo eletrólito pela sonda". O sódio dele hoje é 152 mmol/L. Anteontem era 144.

Os dois têm hipernatremia e os dois vão precisar de água. Mas eles não têm o mesmo problema, e essa diferença é o eixo do capítulo. Dona Cremilda perdeu água: o corpo dela fez tudo certo, sentiu sede, concentrou a urina ao máximo, e não conseguiu beber. O senhor Ademir ganhou sódio: alguém prescreveu, em quatro dias, mais sódio do que ele comeria em duas semanas, e ele não tinha como pedir água porque estava em dieta zero.

Vale dizer a coisa inteira, sem meio-termo, antes de qualquer fisiopatologia. A hipernatremia da enfermaria quase nunca é doença. Ela é sede que não foi atendida. O mecanismo de defesa está intacto — os osmorreceptores funcionam, o hormônio antidiurético é secretado, a urina fica concentrada, a sede é sentida. O que falta é a água chegar à boca. Por isso ela acontece exatamente em quem não pode buscá-la: o idoso acamado, o afásico, o rebaixado, o intubado, o sedado, a criança pequena, o paciente em dieta zero, o que está com contenção no braço. E é por isso que ela é o distúrbio hidroeletrolítico que mais fala sobre a qualidade do cuidado, e não sobre a gravidade da doença.

Há um terceiro paciente nesta enfermaria, e ele vai aparecer mais adiante. O senhor Válter Simões, 47 anos, 78 quilos, chegou ontem transferido da unidade de terapia intensiva no oitavo dia de pós-operatório de ressecção de um tumor da região selar. Está lúcido, anda com apoio, bebe água quando pede — e urina 350 mL por hora, de urina clara como água, e o sódio dele subiu de 145 para 154 em dois dias mesmo bebendo. Ele é o único dos três em que a hipernatremia é sinal de doença, e não de cuidado.

O primeiro número a fixar é o de onde a hipernatremia aparece. Na maior série brasileira aberta com hipernatremia como desfecho — 254 adultos com traumatismo cranioencefálico grave internados na unidade de emergência do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto entre 2011 e 2015 —, 40,6% desenvolveram hipernatremia na primeira semana. E o dado que interessa mais do que a frequência: o sódio médio na admissão era 136,3 mmol/L e apenas 5 dos 254 pacientes chegaram já hipernatrêmicos. Ou seja, em 98% dos casos o sódio alto foi produzido dentro do hospital, nos dias seguintes à entrada. A hipernatremia da enfermaria e da terapia intensiva é, na esmagadora maioria das vezes, adquirida — e adquirida enquanto alguém prescrevia.

O segundo número é o de gravidade. Naquela mesma coorte, a mortalidade global foi de 26,8%, e a hipernatremia grave (definida ali como pelo menos um valor igual ou acima de 150 mmol/L) foi preditor independente de óbito intra-hospitalar, com razão de chances de 4,53 e intervalo de confiança de 95% entre 1,80 e 11,42. Foi também preditor independente de desfecho funcional ruim na alta, com razão de chances de 3,93. A leitura honesta dessa associação exige cuidado — sódio alto é também marcador de doença grave, de balanço hídrico manipulado, de terapia osmótica —, e os próprios autores listam entre os fatores de risco para hipernatremia a instabilidade hemodinâmica e a contusão cerebral, que são marcadores de gravidade. Mas a consequência clínica não muda: quando o sódio de um paciente seu passa de 150, você está diante de um número que se associa a quatro vezes mais chance de ele morrer, e o mínimo que isso exige é que a linha apareça na sua evolução hoje, com nome, causa e conduta.

O terceiro número vem da terapia intensiva em geral, fora do trauma. A revisão brasileira que acompanha o relato de caso do Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes registra prevalência de hipernatremia que pode chegar a 25% no ambiente de terapia intensiva, com associação a internação mais longa e com o distúrbio funcionando como fator de risco independente para mortalidade. Um em cada quatro. Se a sua unidade tem vinte leitos ocupados, a estatística diz que cinco pacientes vão passar por hipernatremia em algum momento da internação, e você vai ver a maioria deles.

O quarto número é o que explica os três anteriores, e é o mais desconfortável. Um estudo brasileiro de 34 idosos em nutrição enteral exclusiva num hospital de Minas Gerais mediu, prontuário por prontuário, quanta água foi prescrita e quanta foi recomendada. O resultado foi 100%: todos os 34 pacientes tinham água prescrita abaixo da necessidade calculada. A média de água livre prescrita foi 1.051 mL por dia contra 1.807 mL de recomendação — uma lacuna de 756 mL por dia, todo dia, em pacientes que não podem reclamar. E ao mesmo tempo 94% recebiam glicose a 10% endovenosa e 91% recebiam salina a 0,9%, o que mostra o padrão: não é que ninguém prescreve líquido; é que o líquido prescrito não é água, e vai pela veia em vez de ir pela sonda.

Junte os quatro. A hipernatremia é frequente, é adquirida dentro do hospital, dobra ou quadruplica o risco de desfecho ruim, e acontece num cenário em que a prescrição de água livre está sistematicamente abaixo do necessário para quem depende dela. Não existe conjunto de dados que empurre a conduta com mais força para um lugar tão simples: procure a linha de água na prescrição dos seus pacientes de sonda e de dieta zero, e escreva-a quando ela não estiver lá. Esta é a rara situação em que a epidemiologia manda fazer uma coisa que custa nada e demora trinta segundos.

Uma nota sobre quem adoece disso, para calibrar a suspeita na porta. Hipernatremia em adulto com sede preservada e acesso livre à água é rara e quase sempre significa perda renal de água em volume grande — diabetes insipidus, diurese osmótica —, porque o mecanismo da sede é potente o bastante para compensar praticamente qualquer outra perda. Já hipernatremia em quem não bebe sozinho é banal. Os grupos que a produzem estão nomeados no protocolo brasileiro de referência deste capítulo, e vale ler a lista devagar: idosos, crianças e neuropatas com hipodipsia ou sem acesso à água. Nenhuma dessas três palavras descreve uma doença. Todas as três descrevem uma dependência.

Existe uma frase que resolve metade da confusão dos distúrbios do sódio, e ela não é sobre sódio: o sódio sérico é um marcador do metabolismo da água, não do metabolismo do sódio. A revisão brasileira de referência sobre o tema organiza isso numa tabela de duas colunas que vale decorar. A água é percebida por osmorreceptores hipotalâmicos, tem como efetores a sede e o hormônio antidiurético, e o marcador dela é o sódio sérico. O sódio é percebido por barorreceptores, tem como efetores o peptídeo natriurético, o sistema renina-angiotensina-aldosterona e as catecolaminas, e o marcador dele é o sódio urinário e o exame físico da volemia. Duas alças de controle diferentes, dois sensores diferentes, dois marcadores diferentes.

A consequência prática é imediata: um sódio de 168 mmol/L não diz que este paciente tem sódio demais no corpo. Diz que ele tem água de menos em relação ao sódio que tem. Dona Cremilda, de 48 quilos, não recebeu sal nenhum a mais; ela simplesmente perdeu água e não repôs. O sódio corporal total dela é o mesmo de nove dias atrás — talvez menor. O que mudou foi o denominador.

Agora a parte que faz este capítulo ser sobre cuidado e não sobre nefrologia. Quando a osmolaridade sobe, o osmorreceptor hipotalâmico dispara duas respostas, e as duas funcionam. A primeira é o hormônio antidiurético, que torna o ducto coletor permeável à água e faz o rim reabsorver quase tudo o que pode — a urina fica concentrada, escura, escassa. A segunda é a sede. Um adulto com sede e com um copo ao alcance corrige um déficit de água de dois litros numa tarde e ninguém fica sabendo. A defesa contra a hipernatremia é tão eficiente que, para o sódio subir e ficar alto, é preciso que uma das duas pernas dela esteja quebrada.

As pernas quebram de três jeitos, e só três. Primeiro: o paciente sente sede e não consegue beber — está afásico, acamado, contido, com a jarra fora de alcance, intubado, em dieta zero, com disfagia. Segundo: o paciente não sente sede — tem lesão hipotalâmica, tem rebaixamento profundo do nível de consciência, ou tem a hipodipsia do idoso muito velho, em que o limiar osmótico da sede sobe com a idade. Terceiro: o paciente bebe, sente sede, tem acesso à água, e ainda assim perde mais do que consegue repor — e aí, e só aí, você está diante de doença: diabetes insipidus, diurese osmótica de alto volume, perdas digestivas maciças.

Segure a leitura aqui, porque é a divisão de trabalho do capítulo inteiro. Nos dois primeiros grupos, a conduta é água e revisão da prescrição, e o problema é do cuidado. No terceiro grupo, a conduta é água também, mas somada ao diagnóstico da perda, e o problema é médico. Você vai ver dez do primeiro e do segundo grupos para cada um do terceiro.

O segundo mecanismo é o oposto do primeiro: ganho de sódio. Ele é minoritário fora do hospital e importante dentro dele, porque dentro do hospital alguém prescreve o sódio. O protocolo brasileiro que serve de espinha a este capítulo lista, sob o rótulo de hipernatremia hipervolêmica, quatro causas — hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, diálise hipertônica e infusão de bicarbonato e de solução de cloreto de sódio hipertônica. Repare que duas das quatro são coisas que você escreve. E o guia de assistência nefrológica hospitalar da Sociedade Brasileira de Nefrologia coloca, entre as atenções obrigatórias do paciente internado, exatamente a administração de dietas e soluções com conteúdo excessivo de sódio.

Vale fazer a conta uma vez para nunca mais esquecer a ordem de grandeza. Um frasco de bicarbonato de sódio a 8,4% tem 250 mL e carrega, pela composição declarada na bula, 1.000 mEq de sódio por litro — isto é, 250 mEq no frasco. Um litro de salina a 0,9% carrega 154 mEq. Um frasco de bicarbonato tem, portanto, mais sódio do que um litro e meio de soro fisiológico, e sai da farmácia com cara de correção de acidose, não de carga de sal. Na prescrição do senhor Ademir, os 3.000 mL de salina a 0,9% entregam 462 mEq de sódio por dia, o bicarbonato entrega mais 100, e as duas ampolas de cloreto de sódio a 20% entregam mais 68 — 630 mEq de sódio num dia, para um homem que não come. Uma dieta oral brasileira comum entrega entre 100 e 150 mEq. A folha dele estava entregando o equivalente a quatro ou cinco dias de sal por dia, e nenhum copo de água.

O terceiro mecanismo é o mais elegante e o mais esquecido, e explica por que alguns pacientes ficam hipernatrêmicos apesar de receberem líquido: a carga osmolar. O rim não excreta solutos no ar; ele os dissolve. Se um paciente precisa eliminar 900 mOsm de solutos por dia e a osmolaridade máxima que a urina dele alcança é 600 mOsm/L, ele é obrigado a urinar 1.500 mL por dia, queira ou não. Se a carga osmolar sobe para 1.200 mOsm — o que uma dieta hiperproteica, um corticoide em dose alta, um sangramento digestivo ou um estado hipercatabólico produzem com facilidade, porque todos geram ureia —, a diurese obrigatória sobe para 2.000 mL. E se, em cima disso, a capacidade de concentração está reduzida pela idade ou por injúria renal, e a urina só alcança 300 mOsm/L, os mesmos 1.200 mOsm exigem 4 litros de urina por dia. O paciente perde água porque precisa eliminar soluto, e perde independentemente do quanto o hormônio antidiurético esteja alto.

Esse é o mecanismo da diurese osmótica por ureia, descrito num relato brasileiro que vale como aula. Uma mulher de 72 anos em terapia intensiva, em dieta enteral hiperproteica de 1,8 g/kg de proteína e metilprednisolona 75 mg de oito em oito horas, chegou a sódio de 165 mEq/L com ureia urinária de 2.413 mg/dL: dos 570 mOsm/L de osmolaridade urinária, 402 vinham só da ureia. O tratamento não foi soro. Foi reduzir a proteína da dieta para 1,0 g/kg e desmamar o corticoide — e em cinco dias a ureia urinária caiu de 48,9 para 24,6 g/dia e o sódio voltou a 141. Na série internacional que os autores citam, a diurese osmótica por ureia responde por cerca de 10% de toda hipernatremia adquirida em terapia intensiva.

O mesmo relato ensina uma armadilha de raciocínio que vale para qualquer paciente com poliúria e sódio alto. Se você calcular o clearance de água livre clássico — volume urinário multiplicado por um menos a razão entre osmolaridade urinária e plasmática —, a urina daquela paciente parecia concentrada e o número deu negativo: menos 1.320 mL, sugerindo que o corpo estava economizando água. Mas a ureia atravessa membrana livremente e não gera gradiente osmótico efetivo; ela infla a osmolaridade urinária sem que aquela urina seja, do ponto de vista do sódio, concentrada. Trocando a fórmula pela do clearance de água livre de eletrólitos — volume urinário multiplicado por um menos a razão entre a soma de sódio e potássio urinários e o sódio plasmático —, o sinal se inverte e o número fica positivo: aquela urina estava eliminando água livre. É a diferença entre achar que o paciente está retendo água e entender que ele está perdendo.

Há uma versão de bolso desse cálculo que cabe na visita, e é a que vale a pena carregar: em paciente hipernatrêmico, se a soma de sódio e potássio urinários for menor que o sódio plasmático, ele está perdendo água livre pela urina. Se for maior, a urina está levando embora mais sal do que água, e o problema é outro.

Falta o mecanismo que decide a velocidade do tratamento, e é aqui que a simetria com a hiponatremia se quebra de vez. O cérebro vive dentro de uma caixa e reage à osmolaridade do plasma movendo água. Na hipernatremia aguda, a hiperosmolaridade puxa água de dentro do neurônio para fora: a célula encolhe, e o cérebro inteiro encolhe. Encolhimento tem preço mecânico — o protocolo brasileiro de referência lista, entre as complicações da própria hipernatremia, lesão neuronal irreversível por desidratação celular, hemorragia subaracnóidea e subcortical, e trombose de seio venoso. São vasos de ponte que se estiram e rompem quando o parênquima retrai. Esse é o dano das primeiras horas, e ele acontece por causa da hipernatremia, não do tratamento.

Se a hipernatremia persiste, o cérebro se defende do jeito oposto ao que faz na hiponatremia. Lá, ele perde osmóis para não inchar. Aqui, ele ganha: recruta eletrólitos e, em seguida, sintetiza e acumula osmólitos orgânicos dentro da célula, até que a osmolaridade intracelular se iguale à do plasma. Ao fim desse processo — que leva horas a dias e está bem estabelecido depois de 48 horas —, o volume cerebral está de volta ao normal, mas com o dobro dos solutos dentro da célula. O paciente crônico com sódio de 168 tem, nesse momento, um cérebro de tamanho normal cheio de osmóis.

No cérebro adaptado à hipernatremia, os osmóis intracelulares não desaparecem imediatamente quando a tonicidade plasmática cai. A entrada de água fornece uma explicação fisiológica para a preocupação com edema durante correção rápida, especialmente a partir de dados pediátricos e experimentais. Isso justifica planejamento e vigilância, mas não transforma todo desvio de velocidade em lesão comprovada no adulto. Alteração neurológica nova requer avaliação imediata de ventilação, glicose, Na e causas neurológicas ou metabólicas associadas.

Na hiponatremia crônica, as células perderam osmóis e elevação excessiva do Na pode causar desmielinização osmótica. Na hipernatremia crônica, acumularam osmóis, e a preocupação com queda rápida é entrada de água. Os mecanismos ajudam a lembrar a direção do tratamento, mas não permitem usar uma régua espelhada: riscos, evidência em adultos, duração e condições clínicas diferem. A prescrição precisa de meta, monitorização e ajustes pela resposta real, incluindo perdas e mudanças de diurese.

Uma última peça do mecanismo, porque ela muda a conduta do dia seguinte. Como a adaptação cerebral leva tempo para se instalar, ela também define quem pode ser corrigido depressa. Se a hipernatremia se instalou nas últimas horas e você tem prova documental disso — um sódio normal ontem à tarde, um erro de diluição identificado, uma infusão de bicarbonato que acabou de acontecer —, o cérebro ainda não acumulou osmóis, ainda está encolhido, e devolver água depressa é seguro e é o tratamento. Se você não sabe quando começou, ou se sabe que já passou de dois dias, o cérebro está adaptado e a pressa é o perigo. Na dúvida, e a dúvida é a regra da enfermaria, trate como crônica.

A hipernatremia tem um problema de apresentação que nenhum outro distúrbio eletrolítico tem: o sintoma cardinal dela é a sede, e ela só acontece em quem não consegue expressar sede. O quadro clínico e a população se excluem mutuamente. Isso significa que, na prática da enfermaria, a hipernatremia quase nunca se apresenta — ela é encontrada. Quem a acha, acha no papel.

Este bloco tem uma ordem incomum, e a ordem é a lição. Na hipernatremia da enfermaria, o primeiro exame não é de sangue nem de urina: é a folha de prescrição das últimas 72 horas. A maioria dos casos que você vai ver está inteiramente explicada ali, e nenhum exame laboratorial vai apontar a jarra fora de alcance ou a linha de água que ninguém escreveu. Os exames vêm depois, para responder três perguntas específicas: o paciente está perdendo água pelo rim ou fora dele, há carga osmolar em jogo, e há doença por trás disso.

Aprenda a reconstruir o balanço de água e eletrólitos e a causa da hipernatremia antes de escolher a reposição.

1. 1Pergunte primeiro se há sintoma neurológico e se ele é novo. Rebaixamento, convulsão ou déficit focal que apareceram hoje mudam a urgência, mas não autorizam pressa na queda do sódio — autorizam água agora, na velocidade certa, e imagem se houver foco.
2. 2Procure a data de início no prontuário. Sódio normal documentado nas últimas 48 horas define hipernatremia aguda e permite corrigir mais rápido. Sem essa documentação, o caso é crônico e o teto é o apertado. Na enfermaria, a ausência de documentação é a regra.
3. 3Classifique a volemia à beira do leito e escreva a classificação na evolução com os achados que a sustentam. Hipovolêmico grave tem a ordem invertida: primeiro perfusão com solução isotônica, depois água livre.
4. 4Leia a folha de prescrição das últimas 72 horas e some o sódio que ela entrega — salina, bicarbonato, ampola de cloreto de sódio, dieta, diluente de medicação. Suspenda o que der para suspender hoje.
5. 5Some, na mesma leitura, a água livre que a folha entrega. Se a resposta for zero num paciente que não bebe sozinho, você já achou a causa.
6. 6Calcule a água corporal total pela tabela de sexo e idade, e o déficit de água pela fórmula. O déficit serve para saber o tamanho do problema e para saber que ele não se resolve hoje. Ele não é a prescrição.
7. 7Calcule o teto de queda de 24 horas antes de escolher a solução, e escreva na prescrição o sódio mínimo permitido para amanhã de manhã, em número absoluto.
8. 8Calcule quanto um litro da solução que você pretende usar baixa o sódio deste paciente, pela fórmula de Adrogué-Madias, e converta o teto em volume e em velocidade.
9. 9Escolha a via antes da solução. Se há sonda enteral ou via oral segura, a água é água, e vai por ali. A veia é para quem não tem trato digestivo utilizável.
10. 10Some as perdas que continuam: perdas insensíveis, febre, diurese, drenagem, diarreia. Elas entram por cima da conta do déficit, e são a razão mais comum de o sódio não cair como o previsto.
11. 11Prescreva com velocidade escrita e marque na própria prescrição os horários do recontrole — de 6 em 6 horas durante correção ativa.
12. 12Deixe escrita a regra de parada e o gatilho de chamar: queda maior que 2 mmol/L entre duas coletas, ou qualquer rebaixamento novo, interrompe a água livre e chama o plantonista.

O teto adotado neste capítulo é de 10 mmol/L de queda em 24 horas, com velocidade máxima de 0,5 mmol/L por hora, e meta de 8 mmol/L para deixar folga. Ele vem direto do protocolo brasileiro, que escreve taxa máxima de redução de 0,5 a 1,0 mEq/L/h e máximo de 10 a 12 mEq em 24 horas. Dentro dessa faixa, o critério para escolher o número mais apertado é a duração: se a hipernatremia é crônica ou de duração indeterminada, o cérebro já acumulou osmóis orgânicos e a queda rápida enche a célula de água; se ela é aguda e documentada, o cérebro ainda não se adaptou e 1,0 mmol/L por hora é seguro e é o tratamento. Na enfermaria, a duração raramente está documentada, e a regra prática é a mesma prudência que a revisão brasileira recomenda do outro lado do eixo: na dúvida, trate como crônica e vá devagar.

O teto e a meta são coisas diferentes, e a diferença é operacional. Meta é o número que você usa para calcular a velocidade; teto é a linha que, cruzada, transforma o tratamento no problema. A meta fica dois milimoles abaixo do teto de propósito, e essa folga é o espaço reservado para o que ninguém prescreve — a água que a família dá de copinho, a queda que a suspensão do bicarbonato produz sozinha, a diurese que diminui quando a perfusão melhora. Escreva os dois na prescrição, em números absolutos e para baixo: para dona Cremilda, partindo de 168, a meta de amanhã de manhã é 160 e a linha vermelha é 158. Número absoluto, porque quem lê à noite não deve precisar refazer conta nenhuma.

As duas disnatremias exigem compreender a adaptação osmótica, mas a evidência de dano na correção não é simétrica. A sobrecorreção da hiponatremia crônica pode causar desmielinização osmótica, com manifestações tardias. Na hipernatremia crônica, o acúmulo intracelular de osmóis fundamenta a preocupação teórica com edema durante queda rápida; a demonstração clínica desse dano em adultos é limitada. Planejar correção gradual e individualizada, verificar a trajetória e evitar também correção insuficiente prolongada. Não diagnosticar edema nem elevar novamente o Na apenas porque a queda superou o planejado.

O déficit de água calculado não é a prescrição do dia, e confundir os dois é o erro aritmético mais comum deste tema. O déficit de dona Cremilda é de 4,32 litros; a água que ela pode receber em 24 horas, pelo teto, é de 1,08 litro. Se alguém repuser o déficit em um dia, o sódio dela cai 32 mmol/L e o desfecho não é a alta. A ordem correta é a inversa da intuitiva: calcule o déficit para saber o tamanho do problema e para se convencer de que ele leva três ou quatro dias; calcule a prescrição a partir do teto. O déficit informa o prognóstico da correção, não o volume da bolsa.

A conta do déficit tem uma segunda limitação, e ela é a razão número um de o sódio não cair como o previsto: a fórmula assume um sistema fechado. Ela não conta a perda que continua acontecendo enquanto você repõe — perda insensível de 500 a 800 mL por dia no adulto acamado, mais 350 mL por grau acima de 37,5 numa paciente febril, mais a diurese, mais a drenagem da sonda, mais a diarreia. Em dona Cremilda com febre de 38,5, essas perdas somam facilmente 1.100 mL por dia, isto é, mais do que o volume de correção que o teto autoriza. Se você prescrever só a correção e esquecer a manutenção, o sódio não desce — e a conclusão errada será de que a paciente não respondeu.

Repare que essa limitação é o espelho invertido da que a fórmula de Adrogué-Madias tem no capítulo de hiponatremia. Lá ela subestima a correção, porque não conta a aquarese que a retirada da causa desencadeia, e por isso o paciente sobe mais do que o previsto e o risco é supercorrigir. Aqui ela superestima a correção, porque não conta a perda que continua, e por isso o paciente desce menos do que o previsto e o risco é achar que a conduta falhou. Mesma fórmula, mesma cegueira, dois erros de sinal oposto. Em nenhum dos dois lados ela dispensa o recontrole.

A receita de salina a 0,45% do material suplementar do protocolo brasileiro não fecha, e a conta é curta: 20 mL de cloreto de sódio a 20% contêm 4,00 g de cloreto de sódio; diluídos a um volume final de 1.000 mL, isso é 0,40% e 68,4 mmol/L de sódio, e não os 0,45% e 77 mmol/L que a tabela do mesmo documento, duas linhas acima, atribui à solução. Faltam 8,6 mmol/L, ou 11% do sódio pretendido. Para chegar a 4,5 g seriam necessários 22,5 mL.

Duas coisas fazem esse erro importar mais aqui do que importaria em qualquer outro capítulo. A primeira é a direção: solução mais hipotônica do que a pretendida entrega mais água livre por litro, e portanto derruba o sódio mais rápido do que a conta previu — que é exatamente o lado errado nesta doença, em que a trajetória precisa ser vigiada; edema cerebral é preocupação fisiológica, com evidência clínica limitada em adultos. A segunda é que a solução a 0,45% é a bolsa de trabalho da hipernatremia, enquanto no capítulo vizinho ela é figurante. Um erro de 11% numa solução que se pendura por três dias é diferente de um erro de 11% numa solução que ninguém usa.

E há uma saída melhor do que corrigir a receita: não usar ampola nenhuma. Cloreto de sódio a 0,45% é, por definição, cloreto de sódio a 0,9% pela metade — 500 mL de soro fisiológico mais 500 mL de água para injeção dão 4,5 g em 1.000 mL, isto é 0,45% e 77 mmol/L exatos, sem quebrar ampola, sem retirar volume de bolsa e sem conta nenhuma. Trocando a água para injeção por glicose a 5%, o resultado é o mesmo sódio com 2,5% de glicose junto: a bolsa fica com 293 mOsm/L e parece isotônica, mas a glicose é metabolizada e a tonicidade efetiva cai para 154 mOsm/L. É a receita que este capítulo prescreve, e ela dispensa a discussão sobre diluente que o outro lado do eixo é obrigado a ter.

A dose intranasal de desmopressina do mesmo protocolo tem um problema de unidade, e ele é de duas ordens de grandeza. O documento manda iniciar 0,1 mcg uma vez ao dia até 0,2 mcg de 12 em 12 horas por via intranasal. A única apresentação intranasal padronizada na Rename 2024 é a solução spray nasal de 0,1 mg/mL, isto é 100 microgramas por mililitro — e 0,1 mcg dessa solução é 1 microlitro, um volume que nenhum spray administra. Lidos como mililitros, os mesmos números dão 10 e 20 microgramas, que é a faixa utilizável. Some a comparação interna: o protocolo do potencial doador usa 0,1 a 1 mcg por via endovenosa, e o protocolo de hiponatremia do HC-UFMG usa 2 a 4 mcg endovenosos ou subcutâneos de 8 em 8 horas. Como a biodisponibilidade nasal é menor que a endovenosa, uma dose intranasal cem vezes menor que a endovenosa não existe. O número está certo e a unidade está errada.

O que essa segunda conta prova não é que o protocolo é ruim — é que desmopressina não se prescreve de enfermaria a partir de uma linha de protocolo. Ela exige o diagnóstico feito, a apresentação certa e quem saiba a dose da apresentação que está na mão. Neste capítulo, diabetes insipidus é diagnóstico a suspeitar e remeter: você reconhece a poliúria com urina diluída, repõe a água que está sendo perdida, mede o que precisa ser medido antes de qualquer droga, e chama. O tratamento é de quem investiga.

Salina a 0,9% não trata hipernatremia, e vale entender por que ela parece que trata. Ela hidrata o compartimento intravascular, e portanto melhora a pressão, a frequência e a perfusão de quem está hipovolêmico — e essa melhora é real e às vezes é a prioridade. Mas ela não entrega água livre nenhuma: pela fórmula, um litro de salina a 0,9% baixa o sódio de dona Cremilda em 0,62 mmol/L e sobe o do senhor Ademir em 0,05. Prescrever soro fisiológico para hipernatremia é prescrever o volume certo do líquido errado. A regra que resolve: isotônica enquanto houver hipoperfusão; água livre assim que ela for corrigida.

A via enteral é a melhor conduta deste capítulo e a mais esquecida, e o protocolo brasileiro do potencial doador registra isso em duas passagens ao escrever reposição de água livre por via venosa ou enteral. Água pela sonda é água pura: entrega 1.000 mL de água livre por litro, contra 500 mL da salina a 0,45%, e por isso resolve o mesmo problema com metade do volume no paciente — o que importa muito no idoso, no cardiopata e no nefropata. Ela não precisa de acesso venoso, não precisa de bomba, não precisa de farmácia, não tem risco de flebite e custa o preço de um copo. Quando existe trato digestivo utilizável, a água vai por ele; a veia é para quem não tem.

Três coisas que este capítulo não repete de propósito. A aritmética da salina a 3% brasileira — quantos miliequivalentes tem a ampola de cloreto de sódio a 20%, quantos mililitros dela vão em quanto soro, e por que trocar o diluente estraga a conta — está no capítulo de hiponatremia desta apostila e vale ali sem uma vírgula de diferença. A reposição de potássio, com ampola, concentração e velocidade, está no capítulo de potássio; o que importa aqui é apenas que repor potássio sobe o sódio, e que essa subida trabalha contra a queda que você planejou. E a régua geral do fluido de manutenção, com escolha de solução e volume por quilo, é do capítulo de hidratação venosa — a soma do que a manutenção entrega com o que a correção entrega é responsabilidade de quem assina a folha.

Por fim, a fronteira com o vizinho, dita do lado de cá. Quando um paciente com hiponatremia é corrigido rápido demais, o que se faz para trazê-lo de volta é o começo do manejo de hipernatremia aplicado ao contrário: água livre por via oral ou glicose a 5% endovenosa, com desmopressina para segurar a água, e sódio de hora em hora. O protocolo de hiponatremia do HC-UFMG escreve essa conduta com dose — desmopressina 2 a 4 mcg a cada 8 horas e glicose a 5% a 3 mL/kg/h ou 10 mL/kg em uma hora. É a mesma água deste capítulo, na velocidade oposta e com o objetivo oposto: lá se quer derrubar o sódio depressa porque ele subiu depressa; aqui se quer derrubá-lo devagar porque ele subiu devagar. A diferença entre as duas situações não está na solução — está no tempo que o cérebro teve para se adaptar.

A conduta na hipernatremia tem uma ordem fixa, e ela tem um passo a mais do que a do distúrbio espelhado: aqui se decide a via antes da solução. Antes das duas vêm o sintoma, a duração, a volemia, a leitura da folha e o cálculo do quanto este paciente pode cair em 24 horas. Um interno que decide a bolsa primeiro pendura salina a 0,45% numa senhora de 48 quilos com sonda nasoenteral funcionando — e gasta dois litros de volume para entregar um litro de água.

A linha do tempo abaixo acompanha os dois pacientes da abertura, porque eles são as duas metades do problema. Dona Cremilda Nogueira, 82 anos, 48 quilos, nono dia de AVC isquêmico, afásica, acamada, com sonda nasoenteral e dieta de 1.000 mL em 24 horas, sódio de 168 mmol/L hoje e 141 na admissão, potássio 3,9, ureia 78, creatinina 1,1, glicemia 132, temperatura 38,2 desde ontem à noite, sem água livre prescrita em nove dias. Senhor Ademir Fontes, 64 anos, 72 quilos, quarto dia de pós-operatório de laparotomia, dieta zero, sonda nasogástrica aberta drenando 900 mL/dia, edema de membros inferiores 2+/4+, ganho de 3,4 kg desde a admissão, sódio de 152 mmol/L hoje e 144 anteontem, recebendo 3.000 mL de salina a 0,9%, 100 mL de bicarbonato de sódio a 8,4% e duas ampolas de cloreto de sódio a 20% por dia. Toda dose vem com a fonte que a sustenta.

1. Minuto 0 a 10 — as quatro perguntas, e nenhuma delas é sobre a bolsa

   Nenhum dos dois recebe uma gota antes de as quatro perguntas estarem respondidas por escrito. A primeira: há sintoma neurológico novo? Dona Cremilda está como estava ontem — afásica, sonolenta ao fim da tarde, sem foco motor novo, sem crise. Senhor Ademir está lúcido e orientado, queixando-se de sede, que é o único dos dois que consegue dizer. A segunda: quanto tempo faz? Dona Cremilda tinha 141 na admissão e não tem coleta intermediária: duração indeterminada, logo crônica. Senhor Ademir tinha 144 anteontem e 152 hoje: subiu 8 em 48 horas, o que também é crônico pela régua das 48 horas, e não autoriza pressa. A terceira: qual a volemia? Ela, euvolêmica — mucosas secas, sem edema, pressão 118 por 70 sem variação postural aferível na cama, diurese de 550 mL nas últimas 24 horas com urina escura. Ele, hipervolêmico — edema, jugulares visíveis a 45 graus, estertores em bases, 3,4 kg a mais. A quarta: o que na folha explica isso? Nela, a ausência de qualquer linha de água. Nele, 630 mEq de sódio por dia.

   Prescrição

   • Sódio, potássio, ureia, creatinina e glicemia séricos agora nos dois, com o horário da coleta anotado ao lado do resultado na evolução. O protocolo brasileiro manda repetir sódio plasmático a cada 6 a 8 horas durante a correção e reajustar as velocidades conforme o valor (Protocolo Distúrbios do Sódio, PCAN04, Hospital Geral Eduardo Campos, 2020).
   • Sódio, potássio e ureia urinários em amostra isolada nos dois, colhidos antes de qualquer diurético e antes de expandir. Sódio urinário acima de 20 mmol/L indica perda renal e abaixo de 20 indica perda extrarrenal (mesmo protocolo).
   • Urina tipo 1 com densidade nos dois, pela pergunta da concentração urinária. Densidade abaixo de 1005 em paciente com poliúria e hipernatremia é muito sugestiva de diabetes insipidus (Protocolo PRT.STPC.CIHDOTT.060, HC-UFMG/Ebserh, 2024) — nenhum dos dois preenche isso, e é essa a razão de nenhum dos dois ter investigação hormonal hoje.
   • Diurese medida por turno nos dois, com ordem escrita para a enfermagem, e peso diário na mesma balança. Balanço acumulado positivo na primeira semana é fator de risco independente para hipernatremia (Carvalho, dissertação FMRP-USP, 2018), e sem medida não há balanço.
   • Suspender, na prescrição do senhor Ademir e hoje: bicarbonato de sódio a 8,4% 100 mL/dia, e as duas ampolas de cloreto de sódio a 20% acrescentadas ao soro da tarde. Registrar na evolução que a indicação do bicarbonato foi revista, com gasometria de controle pedida — quatro dias de drenagem nasogástrica de alto débito produzem alcalose, e não acidose. A leitura do distúrbio ácido-base é do capítulo de gasometria desta apostila.
   • Reduzir a salina a 0,9% da prescrição dele de 3.000 mL para 1.000 mL em 24 horas, mantendo apenas o volume necessário para diluição de medicação, e registrar o motivo. Cada litro de salina a 0,9% entrega 154 mEq de sódio e zero de água livre (Rename 2024; tabela de concentração de sódio das soluções do Protocolo assistencial nº 297, HC-UFMG/Ebserh, 2021).
   • Não suspender nada da prescrição de dona Cremilda: o problema dela não é o que está escrito, é o que não está.

2. Minuto 10 — a conta que se faz antes de escolher a solução, e que se escreve na folha

   Este é o passo que separa este capítulo de qualquer outro tratamento da enfermaria, e ele é o mesmo dos dois lados do eixo do sódio: o teto é calculado e escrito antes de a solução ser escolhida. Dona Cremilda tem hipernatremia de duração indeterminada, e portanto teto de 10 mmol/L em 24 horas, com meta de 8 — o que significa sódio de 160 amanhã de manhã e 158 como linha que não se cruza. A água corporal total dela, pela tabela de sexo e idade, é 48 vezes 0,45, isto é 21,6 litros. Um litro de água livre baixa o sódio dela 7,43 mmol/L: 168 menos zero, dividido por 22,6. Para descer 8, ela precisa de 1.077 mL de água livre em 24 horas. O déficit total dela é de 4,32 litros — quatro vezes isso —, e é por isso que a correção dela vai levar quatro dias. O senhor Ademir, com 43,2 litros de água corporal, tem déficit de 3,70 litros e queda de 3,44 mmol/L por litro de água livre; ele precisa de 2.326 mL para descer 8, e é justamente o paciente edemaciado que menos pode receber volume.

   Prescrição

   • Escrever na prescrição de dona Cremilda, em número absoluto e no alto da folha: sódio-meta em 24 horas de 160 mmol/L; não ultrapassar a queda até 158 mmol/L. Número absoluto e para baixo, porque quem lê à noite não deve precisar refazer conta nenhuma nem lembrar o sinal.
   • Escrever a mesma linha na prescrição do senhor Ademir: sódio-meta de 144 mmol/L em 24 horas; não ultrapassar a queda até 142 mmol/L.
   • Calcular a água corporal total pela tabela por sexo e idade: mulher com mais de 65 anos, peso vezes 0,45, o que dá 21,6 litros em 48 quilos; homem com menos de 65 anos, peso vezes 0,6, o que dá 43,2 litros em 72 quilos (Protocolo Distúrbios do Sódio, PCAN04, 2020).
   • Calcular o déficit de água pela fórmula do mesmo protocolo: água corporal total multiplicada por (sódio do paciente dividido por 140, menos 1). Dona Cremilda: 21,6 x (168/140 - 1) = 4,32 litros. Senhor Ademir: 43,2 x (152/140 - 1) = 3,70 litros. Registrar os dois números na evolução, com a advertência de que eles são o tamanho do problema e não o volume do dia.
   • Calcular a queda por litro pela fórmula de Adrogué-Madias: sódio da solução menos sódio do paciente, dividido por água corporal total mais 1 (mesmo protocolo).
   • Somar as perdas em curso ao volume calculado, por escrito: perda insensível de 500 a 800 mL/dia no adulto acamado, mais 350 mL por grau Celsius acima de 37,5 (Guedes e Lima, BRASPEN Journal, 2021). Dona Cremilda está com 38,2 há doze horas — some pelo menos 250 mL só por isso.
   • Registrar a conta na evolução com os três números que a compõem: água corporal total, queda por litro e volume do dia. Quem confere no plantão da noite precisa poder refazer o cálculo sem reconstruir a história.

3. Hora 0 a 1 — as duas situações em que a pressa é certa, e nenhum dos dois pacientes está nelas

   Existem exatamente dois cenários em que você acelera, e é importante saber que eles são diferentes entre si. O primeiro é a hipoperfusão: paciente hipovolêmico com hipotensão, taquicardia, oligúria e extremidades frias precisa de volume isotônico agora, e a tonicidade espera. O protocolo brasileiro escreve a ordem sem ambiguidade — expandir o intravascular com salina a 0,9% até estabilização e correção dos parâmetros, e só após a correção volêmica hidratar com solução hipotônica a 0,45% ou glicose a 5%. Perfusão antes de tonicidade, sempre. O segundo é a hipernatremia aguda documentada: sódio normal nas últimas 48 horas, com causa identificável e recente — erro de diluição, infusão de hipertônica, bolus de bicarbonato. Aí o cérebro ainda não acumulou osmóis, ainda está encolhido, e devolver água a até 1,0 mmol/L por hora é o tratamento, não o risco. Nenhum dos dois pacientes preenche nenhum dos dois cenários, e por isso os dois vão devagar.

   Prescrição

   • Se houvesse hipoperfusão: cloreto de sódio a 0,9%, 500 mL por via endovenosa em 30 minutos, repetindo conforme resposta hemodinâmica, até estabilização dos parâmetros — e só então trocar para solução hipotônica (Protocolo Distúrbios do Sódio, PCAN04, 2020).
   • Se a hipernatremia fosse aguda e documentada: a mesma água livre da prescrição abaixo, com a velocidade recalculada para até 1,0 mmol/L de queda por hora, e sódio de 4 em 4 horas em vez de 6 em 6. A faixa de 0,5 a 1,0 mEq/L/h é a do mesmo protocolo; o critério para escolher dentro dela é a duração do distúrbio.
   • Em qualquer dos dois casos: registrar na evolução por que se está indo rápido, com a prova documental da duração ou a descrição do estado hemodinâmico. Velocidade acima do teto sem justificativa escrita é o que ninguém consegue defender depois.
   • Na 168 mmol/L é hipernatremia grave e exige avaliação/tratamento prontamente, mesmo sem choque. Estabilidade permite planejar correção controlada, mas não transforma o caso em problema que pode esperar. Hipoperfusão pede cristaloide isotônico, com reavaliação; sintomas e duração orientam a correção da tonicidade.

4. Hora 0 a 6 — a prescrição de dona Cremilda, escrita por inteiro

   Aqui está o núcleo prático do capítulo, e ele é constrangedoramente simples: a conduta é água pela sonda. Ela tem trato digestivo funcionante, tem sonda nasoenteral em posição, e está recebendo dieta. Água por essa sonda é água pura — 1.000 mL de água livre por litro, contra 500 mL da salina a 0,45% —, não precisa de acesso venoso, não precisa de bomba, não precisa de farmácia, não causa flebite e não some do balanço. O protocolo brasileiro do potencial doador escreve, em dois lugares, reposição de água livre por via venosa ou enteral; a via enteral está lá e quase nunca é usada. O volume sai de duas parcelas somadas: a manutenção que a dieta não cobre e a correção que o teto autoriza.

   

   Prescrição

   • Água filtrada 250 mL por sonda nasoenteral, de 4 em 4 horas (seis administrações: 6h, 10h, 14h, 18h, 22h e 2h), totalizando 1.500 mL em 24 horas. Infundir lentamente, com a cabeceira elevada a 30 graus, e lavar a sonda antes e depois.
   • A composição desses 1.500 mL, escrita na evolução para quem for conferir: 427 mL são manutenção — a necessidade de 25 mL/kg/dia para maiores de 75 anos dá 1.200 mL, e a fórmula enteral de 1.000 mL entrega cerca de 773 mL de água, porque a água contida na dieta é cerca de 77% do volume infundido (Guedes e Lima, BRASPEN Journal, 2021). Os 1.073 mL restantes são correção, e baixam o sódio 8,0 mmol/L pela fórmula de Adrogué-Madias.
   • Febre e outras perdas aumentam a necessidade de água, mas a estimativa por grau de temperatura é aproximada e depende de duração, ventilação e ambiente. Não declarar que esse volume deixa de influenciar Na: toda água administrada entra no balanço real, e a perda pode cessar antes da próxima avaliação.
   • Escrever ao lado, na própria linha, o volume total autorizado nas primeiras 24 horas: 1.750 mL, sendo 1.073 mL de correção. Sem esse número, a boa vontade da equipe da noite acrescenta mais dois copos e o sódio despenca.
   • Usar via enteral quando posição da sonda, tolerância e segurança forem adequadas. Glicose 5% IV continua sendo alternativa válida se a via enteral não permitir entregar a necessidade com segurança; não é uma via proibida apenas porque existe sonda. Fracionamento, velocidade e volume devem considerar risco de aspiração e desconforto.
   • Não prescrever soro fisiológico como hidratação. Um litro de salina a 0,9% baixaria o sódio dela em 0,62 mmol/L: é o volume certo do líquido errado.
   • Manter a dieta enteral 1.000 mL em 24 horas e pedir avaliação da nutrição para conferir o teor de água e a carga proteica da fórmula em uso. Fórmula hiperproteica gera ureia, ureia gera carga osmolar, carga osmolar gera diurese obrigatória — e o mesmo mecanismo que levou o sódio de uma paciente brasileira a 165 mEq/L num relato publicado (Distenhreft e cols., Brazilian Journal of Nephrology, 2020).
   • Antitérmico conforme a prescrição já existente, e investigação da febre em paralelo. A febre aqui não é só sintoma: é uma torneira de água aberta que trabalha contra a sua conta todo dia.
   • Na inicial em aproximadamente quatro horas nesta hipernatremia grave e após ajustes relevantes; ampliar para 6–8 horas quando a trajetória estiver estável. Correlacionar com diurese, entradas e perdas. Fórmula não substitui controle laboratorial.

5. Hora 0 a 6 — a prescrição do senhor Ademir, que é quase toda de subtração

   O paciente do leito 9 tem o problema oposto e a conduta oposta. Ele não perdeu água em primeiro lugar: ele ganhou sódio, e está com 3,4 quilos a mais e estertores em bases. A primeira metade do tratamento dele é apagar linhas da folha, e isso já foi feito no primeiro marco. A segunda metade tem três peças: tirar o sódio que já entrou, dar a água que falta, e não afogar o paciente no processo. É aqui que o diurético de alça entra — o protocolo brasileiro escreve, para a hipernatremia hipervolêmica, associar furosemida. E é aqui que mora uma armadilha que vale mais que a linha da prescrição: a urina que a furosemida produz é hipotônica, isto é, leva mais água que sal. Sozinha, ela sobe o sódio. No relato brasileiro de hipernatremia por diurese osmótica, os autores registram explicitamente que a furosemida teve papel inicial na elevação do sódio da paciente, que subiu de 141 para 150 depois de iniciada. Furosemida sem água livre junto é uma máquina de fabricar hipernatremia.

   Prescrição

   • Furosemida 40 mg por via endovenosa, uma vez ao dia, apresentação de 10 mg/mL (Rename 2024, componente Básico, ATC C03CA01). É a dose diária endovenosa documentada no relato brasileiro em paciente com congestão (Distenhreft e cols., Brazilian Journal of Nephrology, 2020), e a indicação de associar diurético de alça na hipernatremia hipervolêmica é do Protocolo Distúrbios do Sódio, PCAN04, 2020. Reavaliar diariamente com peso, ausculta e sódio.
   • Glicose a 5%, 1.500 mL por via endovenosa em 24 horas, em bomba de infusão, a 62 mL por hora. Solução de glicose a 5% tem sódio zero e é, depois de metabolizada, água livre pura (tabela de soluções do Protocolo assistencial nº 297, HC-UFMG/Ebserh, 2021; apresentação de 50 mg/mL padronizada na Rename 2024). Esse volume baixa o sódio dele 5,2 mmol/L, dentro da meta de 8, com folga deliberada porque a furosemida vai empurrar na direção contrária.
   • Todas as soluções de correção do sódio devem ser administradas em bomba de infusão contínua (Protocolo Distúrbios do Sódio, PCAN04, 2020). Gravidade não serve: 1.500 mL correndo por gravidade acabam quando acabarem.
   • Glicemia capilar de 6 em 6 horas enquanto houver glicose a 5% correndo. Mil e quinhentos mililitros entregam 75 g de glicose e 300 kcal por dia, e hiperglicemia produz glicosúria, que produz diurese osmótica, que piora exatamente o problema que a bolsa deveria estar tratando.
   • Manter dieta zero e sonda nasogástrica aberta enquanto a indicação cirúrgica persistir, medindo o débito por turno e repondo a perda conforme o volume drenado. Novecentos mililitros por dia de drenagem são novecentos mililitros que saem do balanço e não estão em nenhuma conta de déficit.
   • Reavaliar diariamente a possibilidade de reintroduzir a via digestiva. No dia em que ele puder receber líquido pela sonda ou pela boca, a água sai da veia — porque água enteral é água pura e não traz glicose, volume de bolsa nem risco de flebite junto.
   • Sódio sérico às 13h e às 19h, com o valor esperado ao lado, e potássio às 19h. Repor potássio se necessário, com a advertência de que a reposição de potássio sobe o sódio e trabalha contra a queda planejada (alerta registrado do outro lado do eixo em Bastos e Rocha, Brazilian Journal of Nephrology, 2024); a dose e a velocidade do potássio são do capítulo de potássio desta apostila.
   • Peso diário na mesma balança, no mesmo horário, com a mesma roupa de cama. Em paciente hipervolêmico, o peso é o exame de imagem do balanço hídrico.

6. Hora 6 e hora 12 — o recontrole tem hora escrita, e o que fazer com cada resultado

   Durante correção ativa, o sódio é dosado de 6 em 6 a 8 em 8 horas, com reajuste da velocidade de infusão conforme o resultado. É a régua do protocolo brasileiro e ela não é conservadorismo: a fórmula é uma previsão feita num sistema fechado, e o paciente é um sistema aberto com febre, urina, drenagem e uma família que oferece água. A previsão para dona Cremilda às 13h, seis horas depois do início, é uma queda de cerca de 2 mmol/L: sódio de 166. Para o senhor Ademir, cerca de 1,3: sódio de 151.

   Prescrição

   • Sódio sérico às 13h e às 19h nos dois, com os horários escritos na prescrição e o valor esperado anotado ao lado de cada um. Reajustar a velocidade da infusão conforme o resultado (Protocolo Distúrbios do Sódio, PCAN04, 2020).
   • Regra de parada escrita e datada, na própria prescrição: interromper a água livre se a queda entre duas coletas passar de 3 mmol/L, ou se o sódio de dona Cremilda atingir 158, ou se o do senhor Ademir atingir 142 — e chamar o plantonista. Ordem que depende de alguém lembrar não sobrevive à troca de turno.
   • Se o sódio cair mais que o previsto: suspender a água livre, manter só a manutenção, dosar sódio em 4 horas, e procurar a fonte extra — água oferecida pela família, dieta trocada, bolsa correndo mais rápido que o programado, ou perda que parou (a febre cedeu, a drenagem diminuiu).
   • Se o sódio cair menos que o previsto: antes de aumentar o volume, conferir se a água foi realmente administrada. A causa mais comum de água que não desce sódio é água que não foi dada — sonda obstruída, administração pulada na troca de turno, jejum para exame que ninguém avisou.
   • Rebaixamento novo exige avaliação imediata de via aérea, ventilação, glicemia e causas neurológicas/metabólicas, além de conferir Na, velocidade e soluções. Pausar a correção em curso enquanto se reavalia e chamar ajuda. Edema cerebral é uma hipótese a considerar, não diagnóstico estabelecido apenas pela queda do Na; em adultos a evidência de dano por velocidades maiores é limitada. Não elevar novamente o sódio com hipertônica de forma reflexa.
   • Medir diurese e balanço, mais frequentemente se houver instabilidade ou poliúria. Diurese que despenca pode significar piora da perfusão/lesão renal e não prova reposição funcionando; investigar a mudança e recalcular o plano.

7. Hora 12 a 24 — quando o sódio não desce, e as quatro explicações em ordem

   É o cenário mais frequente do segundo dia, e a tentação é sempre a mesma: aumentar o volume. A resposta certa quase nunca é essa, e as explicações se checam em ordem, porque a primeira é a mais comum e a mais silenciosa. Primeira: a água não foi dada. Confira a checagem de enfermagem administração por administração, e confira se a sonda está pérvia. Segunda: a perda em curso é maior que a reposição — febre que não cedeu, drenagem que aumentou, diurese osmótica em andamento, diarreia que ninguém contou. Some as perdas medidas do dia e compare com o que entrou. Terceira: a fonte de sódio continua na folha — medicação diluída em soro fisiológico, dieta trocada por uma mais hipertônica, uma ampola acrescentada por outro plantonista. Releia a folha de hoje, não a de ontem. Quarta, e só depois de excluir as três: existe uma perda renal de água que você não diagnosticou, e aí o paciente precisa da conta da diurese osmótica ou da suspeita de diabetes insipidus.

   Prescrição

   • Antes de aumentar qualquer volume: conferir a checagem de enfermagem das seis administrações de água de dona Cremilda, uma a uma, e testar a permeabilidade da sonda com 20 mL de água em seringa.
   • Somar as perdas medidas do dia — diurese, drenagem, evacuações líquidas — e acrescentar 500 a 800 mL de perda insensível e 350 mL por grau acima de 37,5 (Guedes e Lima, BRASPEN Journal, 2021). Comparar com o volume administrado. Se a diferença explica a estagnação, o que falta é manutenção, não correção.
   • Reler a prescrição de hoje inteira, procurando sódio que voltou: diluente de antibiótico trocado para soro fisiológico, ampola acrescentada, dieta substituída. Registrar na evolução o total de sódio da folha, em mEq/dia.
   • Poliúria com hipernatremia e urina inadequadamente diluída sugere deficiência ou resistência à vasopressina. Colher osmolalidade sérica/urinária e eletrólitos, se isso não atrasar cuidado, repor perdas e acionar equipe experiente. Em forte suspeita de deficiência central após cirurgia selar, desmopressina pode ser necessária prontamente com monitorização; não atrasar tratamento só para preservar testes. Não realizar privação hídrica em paciente já hipernatrêmico.
   • Se a urina estiver concentrada com poliúria: calcular a osmolaridade urinária pela fórmula de duas vezes a soma de sódio e potássio urinários, mais ureia urinária em mg/dL dividida por 6, mais glicose urinária dividida por 18, e verificar quanto vem da ureia. Excreção de solutos não eletrolíticos acima de 600 mOsm em 24 horas confirma diurese osmótica (Distenhreft e cols., Brazilian Journal of Nephrology, 2020).
   • Se houver diurese osmótica por ureia, revisar oferta proteica, catabolismo e indicação/dose de corticoide com nutrição e equipe assistente. Não reduzir automaticamente a proteína a 1 g/kg nem desmamar corticoide necessário por reproduzir um relato de caso. Ajustar oferta às necessidades nutricionais e corrigir perdas de água.
   • Só depois de tudo isso, e com a conta refeita, aumentar o volume de água — respeitando o mesmo teto de 10 mmol/L em 24 horas, que não muda porque o dia foi frustrante.

8. Dia 1 — a linha de água entra na prescrição fixa, e a jarra volta para a mesa

   Com o sódio caindo dentro do previsto, o dia seguinte tem três tarefas: manter o que funcionou, transformar a correção em rotina, e não criar o problema oposto. O sódio de dona Cremilda às 7h veio 159 mmol/L — caiu 9, um a mais que a meta de 8 e um a menos que o teto de 10. O milimol extra veio da febre que cedeu de madrugada: com a temperatura normal, a perda insensível diminuiu e o volume que era manutenção virou correção. É exatamente para isso que a folga entre meta e teto existe. O sódio do senhor Ademir veio 146, uma queda de 6, e ele urinou 2.400 mL com a furosemida, perdeu 1,1 kg e a ausculta melhorou.

   Prescrição

   • Reduzir a água de dona Cremilda para 200 mL de 4 em 4 horas, totalizando 1.200 mL/dia, e retirar o acréscimo da febre. Partindo de 159 com água corporal total de 21,6 L, a parcela de correção de 773 mL baixa o sódio 5,4 mmol/L — dentro do teto e sem pressa, porque ainda restam três dias de déficit.
   • Escrever a linha de água na prescrição fixa, e não como "se necessário". Água livre prescrita como condicional é água que não é dada: o estudo brasileiro que mediu isso encontrou 100% dos idosos em nutrição enteral com água prescrita abaixo da recomendação (Guedes e Lima, BRASPEN Journal, 2021).
   • Escrever, ao lado da linha, a necessidade calculada em mL/dia e a fórmula que a gerou (25 mL/kg/dia acima de 75 anos, menos a água contida na dieta). Quem assumir o leito amanhã precisa saber de onde saiu o número, ou vai apagar a linha na primeira revisão de prescrição.
   • Manter a dieta enteral e reavaliar a fórmula com a nutrição, considerando densidade calórica menor se o volume de água necessário estiver difícil de acomodar. Fórmula de 1,0 kcal/mL tem mais água por mililitro do que fórmula de 2,0 kcal/mL, e essa é uma escolha de prescrição, não de rótulo.
   • Reavaliar a deglutição de dona Cremilda com a fonoaudiologia. A conduta definitiva para hipernatremia por falta de acesso à água é devolver o acesso à água — e em paciente com AVC no nono dia, a reavaliação da disfagia é parte do tratamento do sódio, não um encaminhamento paralelo.
   • No senhor Ademir: reduzir a glicose a 5% para 1.000 mL em 24 horas, manter a furosemida 40 mg endovenosos ao dia enquanto houver congestão, e reavaliar a retirada dela quando o peso voltar ao da admissão.
   • Nos dois: escrever na evolução, em uma linha, a causa nomeada. "Hipernatremia por ausência de prescrição de água livre em paciente com sonda enteral" e "hipernatremia por carga de sódio prescrita (630 mEq/dia) em paciente sem via para água". Causa nomeada é o que impede a recaída no plantão seguinte.

9. Dia 2 a 4 — o resto do déficit, e o paciente que não tem sonda nem veia

   O déficit de 4,32 litros de dona Cremilda não é reposto em um dia por decisão, e não por limitação. Repondo cerca de 1,1 litro de correção por dia dentro do teto, ela chega perto de 140 mmol/L no quarto dia — e isso é o desfecho bom. A pressa aqui não tem benefício nenhum a oferecer em troca do risco: não existe sintoma que melhore por baixar o sódio 15 em vez de 8 num paciente estável. É a diferença entre este capítulo e o do outro lado do eixo, onde o paciente que convulsiona por hiponatremia realmente precisa de correção rápida na primeira hora.

   Prescrição

   • Manter água livre pela sonda, recalculada a cada manhã com o sódio do dia: queda por litro igual ao sódio atual dividido por (água corporal total mais 1); volume igual à meta de 8 dividida por essa queda; mais a manutenção que a dieta não cobre; mais as perdas medidas do dia anterior.
   • Sódio sérico uma vez ao dia, na coleta da manhã, enquanto houver correção ativa, e a cada 48 horas nas 72 horas seguintes à normalização. O protocolo brasileiro pede recontrole a cada 6 a 8 horas durante a correção; fora dela, a frequência cai, mas não a zero.
   • Para o paciente que não tem sonda, não tem via oral segura e não tem acesso venoso — e desde que esteja no recorte de cuidados paliativos —, existe a hipodermóclise: infusão subcutânea, com volumes máximos em 24 horas de até 1.500 mL na face anterolateral da coxa, até 1.000 mL na região abdominal e na interescapular, e até 250 mL nas regiões subclavicular e deltoidea (Manual de cuidados paliativos, 2. ed., Hospital Sírio-Libanês e Ministério da Saúde, 2023).
   • A mesma fonte contraindica a hipodermóclise expressamente em situação de emergência com necessidade de reposição rápida de volume, e em anasarca, caquexia extrema, edema e lesão de pele no local. Ela é uma via lenta para um problema lento — o que descreve bem a hipernatremia crônica, e não descreve nada do que está na sala vermelha.
   • Registrar diariamente, na evolução, três números e nada mais: sódio de hoje, volume de água administrado ontem, e diurese medida de ontem. Uma evolução de hipernatremia que não tem esses três números não permite que o plantão seguinte continue o tratamento.

10. Alta — as cinco linhas que impedem o sódio de subir de novo

    A hipernatremia que se resolve na enfermaria costuma sair sem registro nenhum, e volta pelo mesmo caminho por onde entrou: o paciente vai para casa, para a instituição de longa permanência ou para o serviço de atenção domiciliar com a mesma sonda, a mesma dieta e a mesma ausência de prescrição de água. O resumo de alta é o que quebra o ciclo, e custa cinco linhas.

    Prescrição

    • Escrever no resumo, com todas as letras: o diagnóstico foi hipernatremia, o valor máximo foi 168 mmol/L, e a causa foi ausência de oferta de água livre em paciente dependente. Diagnóstico nomeado é o que faz o próximo serviço procurar.
    • Escrever a prescrição de água em volume e em horário, como se fosse medicação: "Água filtrada 200 mL por sonda nasoenteral, de 4 em 4 horas, seis vezes ao dia, contínuo". Não escrever "hidratação conforme aceitação" nem "oferecer líquidos".
    • Escrever a regra de ajuste que o cuidador consegue aplicar: acrescentar 250 mL por dia se houver febre, se o dia estiver muito quente, ou se houver diarreia ou vômito; e procurar o serviço se a urina ficar escura e escassa por mais de um dia.
    • Escrever a data do próximo sódio sérico, com o pedido em anexo. Sódio e creatinina em sete dias, e o resultado revisto por alguém nomeado.
    • Registrar a reavaliação da deglutição pendente e quem vai fazê-la, e, para o paciente que bebe, a orientação que parece boba e não é: jarra destampada, ao alcance da mão, com copo de bico se necessário, e grade de proteção que não impeça o braço de alcançar. O tratamento definitivo deste capítulo é logístico.

A hipernatremia tem uma vantagem rara sobre quase tudo o que se trata na enfermaria: o parâmetro de resposta é numérico, barato, disponível e responde em horas. E tem uma desvantagem correspondente: como ele é numérico, é fácil acompanhar o número e parar de olhar o paciente. Os sete parâmetros abaixo são os que decidem se está funcionando, e três deles não são de laboratório.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade que os outros não têm: em boa parte dos casos, você vai explicar à família um problema que o hospital causou. Não adianta procurar uma formulação que faça isso soar como evolução natural da doença — a família de dona Cremilda vai perguntar por que o sódio dela subiu depois de nove dias internada, e a resposta honesta é que faltou água. Dizer isso com clareza, sem drama e sem se esconder atrás de termo técnico, é a diferença entre uma família que confia no plano e uma família que passa a desconfiar de tudo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, oito e dez da manhã, enfermaria de clínica médica. O senhor Válter Simões chegou ontem à tarde, transferido da unidade de terapia intensiva, no oitavo dia de pós-operatório de ressecção de um tumor da região selar por via transesfenoidal. Tem 47 anos, 78 quilos, está lúcido, orientado, anda até o banheiro com apoio e conversa normalmente. A passagem de plantão descreveu "paciente estável, em desmame de corticoide, aguardando avaliação da endocrinologia". A folha da noite traz sódio de 154 mmol/L; ontem à tarde era 150 e há dois dias, na unidade fechada, era 145. A técnica de enfermagem te entrega a folha de diurese e diz, sem ser perguntada: "esse aí não sai do banheiro, doutor. Eu medi das duas às seis: mil e quatrocentos em quatro horas". Ele está com uma garrafa de dois litros ao lado da cama, quase vazia, e diz que enche duas por dia.

1. O que penso agora

   Três dados se encaixam antes de qualquer exame. Primeiro: ele tem hipernatremia progressiva — 145, depois 150, depois 154 — e está subindo apesar de ele beber. Segundo: ele bebe. Isso é decisivo, porque tira do jogo a explicação mais comum deste capítulo, que é falta de acesso à água. Um adulto lúcido, com sede íntegra e garrafa na mão, só fica hipernatrêmico se estiver perdendo mais água do que consegue repor pela boca. Terceiro: 1.400 mL em quatro horas são 350 mL por hora, isto é 8,4 litros por dia. Isso é poliúria de volume alto, e o contexto — pós-operatório de região selar, vizinhança da haste hipofisária, oitavo dia — coloca diabetes insipidus central no topo da lista. Mas eu não fecho isso ainda: diurético, hiperglicemia com glicosúria, diurese osmótica por ureia numa fase de recuperação renal, e a poliúria de resolução de sobrecarga hídrica pós-operatória também produzem esse quadro.

2. O que peço, e por que nesta ordem

   Sódio, potássio, ureia, creatinina e glicemia séricos agora, para ter o número atual e para ver ureia e glicemia, que são os dois solutos que fazem diurese osmótica. Urina em amostra isolada com densidade, sódio, potássio, ureia e glicose — não porque eu queira todos, mas porque com esses cinco eu consigo calcular a osmolaridade urinária mesmo sem osmômetro, e é o cálculo que separa diabetes insipidus de diurese osmótica. Diurese medida de hora em hora, por escrito. Peso agora e amanhã na mesma balança. E a folha de prescrição das últimas 72 horas, lida linha por linha, procurando diurético, manitol, solução salina e a dose do corticoide.

3. O que a folha responde

   A prescrição não tem diurético nem manitol. Tem hidrocortisona em desmame, dose baixa, e soro fisiológico 500 mL uma vez ao dia apenas para diluição de medicação. Não há fonte de sódio relevante e não há droga que explique a poliúria. Isso já elimina metade das explicações antes de o laboratório voltar — e é o motivo de a folha ser o primeiro exame deste capítulo mesmo quando o paciente é jovem e a suspeita é de doença hipofisária.

4. O que a urina responde, e como isso muda o que eu penso

   Densidade urinária 1.003. Sódio urinário 18 mmol/L, potássio urinário 12, ureia urinária 340 mg/dL, glicose negativa. A osmolaridade urinária calculada é duas vezes a soma de sódio e potássio, mais ureia dividida por 6: dois vezes 30, mais 57, dá 117 mOsm/L. Contra um plasma que, com sódio 154, está em torno de 320. Isto é: diante de hiperosmolaridade máxima, o rim está produzindo urina quase água. É a resposta errada, e ela é diagnóstica de um defeito de concentração — não é diurese osmótica, porque a osmolaridade urinária está baixa e não alta, e porque não há ureia nem glicose inflando o número. A tríade que o protocolo brasileiro do potencial doador descreve está inteira aqui: poliúria, hipernatremia e densidade urinária abaixo de 1005, que ele classifica como muito sugestiva de diabetes insipidus.

5. A conta que decide a conduta de hoje

   Água corporal total: homem com menos de 65 anos, 78 vezes 0,6, isto é 46,8 litros. Déficit de água: 46,8 vezes (154 dividido por 140, menos 1), isto é 4,68 litros. Queda por litro de água livre: 154 dividido por 47,8, isto é 3,22 mmol/L. Para descer 8 mmol/L em 24 horas eu preciso de 2,48 litros de água livre. Só que ele está perdendo 8,4 litros de urina por dia, mais cerca de 700 mL de perda insensível — 9,1 litros que precisam ser repostos antes de qualquer correção. A conta total do dia é 11,6 litros de água. Ele bebe 4. Faltam 7,6 litros por dia só para o sódio começar a cair.

6. O que essa conta prova

   Ela prova que este não é um problema que se resolve prescrevendo água. Sete litros e meio de água livre por dia, por via endovenosa, em um homem de 78 quilos, é um volume que nenhum plano de hidratação sustenta com segurança por mais de um ou dois dias — e que não trata nada, porque no dia seguinte a perda é a mesma. O tratamento aqui é fechar A torneira, e fechar a torneira exige o diagnóstico, que exige a resposta à desmopressina, que é o teste. É exatamente esta conta que transforma diabetes insipidus, neste capítulo, em diagnóstico a suspeitar e remeter — e não numa prescrição a tentar.

7. O que eu prescrevo hoje, então

   Três coisas e nenhuma delas é desmopressina. Primeira: reposição de água na medida da perda, com o volume recalculado a cada seis horas contra a diurese medida — água por via oral, à vontade e estimulada, mais glicose a 5% endovenosa em bomba para cobrir a diferença entre o que ele bebe e o que ele perde, com o volume escrito por turno e não por dia. Segunda: diurese medida de hora em hora, com ordem escrita, e sódio de 6 em 6 horas — porque num paciente que perde 350 mL/h, tudo muda em seis horas. Terceira: o telefonema. Endocrinologia hoje, com a informação pronta: pós-operatório de região selar no oitavo dia, poliúria de 8,4 L/dia, densidade 1.003, osmolaridade urinária calculada de 117, sódio 154 e subindo apesar de ingesta oral preservada. E colhi tudo antes de qualquer droga, porque desmopressina dada agora apaga o exame que separa a forma central da nefrogênica.

8. O que eu não faço, e por quê

   Não restrinjo água para "testar". O teste de restrição hídrica existe para poliúria com sódio normal, e ele funciona elevando a osmolaridade plasmática — que neste paciente já está elevada. A informação que o teste daria já está na minha mão: hiperosmolaridade com urina inapropriadamente diluída. Restringir aqui é acrescentar risco sem acrescentar dado. Não inicio desmopressina a partir da linha do protocolo: além de apagar o diagnóstico, a dose intranasal escrita ali está em microgramas quando deveria estar em mililitros da apresentação de 0,1 mg/mL, e a diferença é de cem vezes. E não corro para baixar o sódio: 154 subindo devagar, em paciente lúcido, é um problema de dias, e o teto de 10 mmol/L em 24 horas continua valendo — inclusive porque, se o diagnóstico for confirmado e a desmopressina entrar, o sódio pode cair sozinho e rápido assim que a torneira fechar.

Quinta-feira, sete e vinte da manhã, a mesma enfermaria. Dona Iraci Ferraz tem 78 anos, 54 quilos, e está no sétimo dia de internação por pneumonia aspirativa. Fez traqueostomia no terceiro dia, está em ar ambiente, acordada, responde com a cabeça e não fala. Recebe dieta enteral por sonda nasoenteral, 1.200 mL em 24 horas, e a prescrição tem, além da dieta: ceftriaxona diluída em 100 mL de soro fisiológico duas vezes ao dia, enoxaparina, omeprazol e dipirona se necessário. Não há linha de água. Nas últimas 24 horas ela teve três evacuações líquidas, e a temperatura das seis da manhã foi 38,5. A folha da noite traz sódio de 161 mmol/L, potássio 3,8, ureia 66, creatinina 0,9, glicemia 118. Na admissão o sódio era 139. A diurese medida foi 480 mL nas últimas 24 horas, com urina descrita como escura.

1. Passo 1

   Classifique. Diga, em uma frase cada: há sintoma neurológico novo que mude a urgência? A hipernatremia é aguda ou crônica, e com base em quê? Qual é a volemia dela, e qual achado sustenta essa classificação? E qual é a causa, nomeada, que você escreveria na evolução?

2. Passo 2

   Leia a folha como o primeiro exame. Some o sódio que a prescrição entrega por dia. Some a água livre que a prescrição entrega por dia. Diga quanto de água a dieta de 1.200 mL entrega, usando o teor médio medido no estudo brasileiro de nutrição enteral, e diga qual é a necessidade hídrica basal dela pela regra por quilo e por idade.

3. Passo 3

   Faça as quatro contas, nesta ordem: água corporal total; déficit de água; queda de sódio por litro de água livre; e o volume de água livre que corresponde à meta de 8 mmol/L em 24 horas. Depois some as perdas que continuam — a febre e a diarreia — e diga o volume total de água do dia. Escreva, por fim, a linha de prescrição que você colocaria na folha: substância, volume, via, frequência, e o sódio-meta em número absoluto para amanhã de manhã. Escreva também os horários do recontrole.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.