Hiponatremia na enfermaria

Sete e dez da manhã, enfermaria de clínica médica de doze leitos. A folha de exames da noite chegou ao posto e traz dois sódios fora da faixa. Eles vão pedir coisas opostas, e a diferença entre os dois não está no número: está no que aconteceu nas últimas horas.

O primeiro é 108 mmol/L. É da dona Aurora, 74 anos, 56 quilos, sexto dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade. O pulmão melhorou: está sem oxigênio, sem febre há três dias, a radiografia de ontem já mostra resolução. O sódio da admissão era 132 mmol/L. Na prescrição, copiada da receita de casa no dia da entrada e nunca revista, estão hidroclorotiazida 25 mg pela manhã e sertralina 50 mg à noite; e há uma linha de soro glicosado a 5%, 1.000 mL em 24 horas, que alguém escreveu como hidratação porque ela comia pouco. Ela come pouco até hoje. Quando você chega, ela está acordada mas lenta, responde com atraso, reclama de enjoo e diz que a filha achou ela estranha na visita de ontem. Pressão 118 por 70 mmHg, frequência cardíaca 84 bpm, mucosas úmidas, sem edema, jugulares planas. Nenhum déficit focal, nenhuma crise convulsiva. Na mesma folha da noite, o potássio dela é 2,9 mmol/L.

O segundo é 130 mmol/L, e à primeira vista não é problema nenhum. É do seu Manoel, 66 anos, 70 quilos, que entrou ontem à tarde pelo pronto-socorro com três dias de vômito, taquicárdico, com mucosas secas e sódio de 116 mmol/L. Recebeu 2.000 mL de soro fisiológico na sala de emergência, subiu para a enfermaria à noite e passou bem. O balanço da madrugada diz que ele urinou 3.800 mL, e a técnica anotou ao lado que a urina estava clara como água. Ninguém prescreveu nada para o sódio dele. Ele subiu 14 mmol/L em menos de 24 horas sozinho.

São os dois erros deste capítulo, um de cada lado. No primeiro leito, o risco é tratar rápido demais um distúrbio que se instalou devagar. No segundo, o risco é não perceber que a correção já aconteceu, já passou do limite e continua correndo — porque o rim, livre do estímulo que o segurava, está despejando água pura enquanto você lê a folha.

E há a parte prática, que decide a manhã. Você escreve na prescrição da dona Aurora a palavra que aprendeu na aula: salina hipertônica a 3%. A técnica lê e faz duas perguntas. A primeira é de farmácia: essa bolsa não existe pronta no hospital, e o que existe é ampola de cloreto de sódio a 20% — quantas ampolas, em quanto soro? A segunda é a que este capítulo inteiro responde: correndo a quanto, e até que número?

Hiponatremia não é evento raro de enfermaria: é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum do paciente hospitalizado. O protocolo de hiponatremia do Hospital das Clínicas da UFMG abre registrando que, com o corte em 135 mmol/L, ela aparece em 15 a 20% dos internados e em até 8% da população geral. A revisão brasileira publicada no Jornal Brasileiro de Nefrologia chega ao mesmo território por outro caminho: em coorte de cerca de 100 mil adultos, 14,5% já entravam no hospital com sódio abaixo de 135 mmol/L. Traduzindo para a sua enfermaria de doze leitos: em qualquer manhã, um ou dois pacientes têm sódio fora da faixa, e a maioria deles chegou assim ou ficou assim por causa de algo que a equipe prescreveu.

A companhia importa mais que a frequência. Mesmo hiponatremia leve e assintomática anda com pior prognóstico: o mesmo protocolo registra aumento de 30% na mortalidade e internação mais longa em comparação com quem tem sódio normal, e a forma grave pode dobrar o risco de morte. Na cirrose avançada em lista de transplante, a prevalência supera 30%, e o sódio entra no escore que decide alocação de órgão. Isso não significa que o número mate por si; significa que sódio baixo marca doença de base descompensada, e que ignorá-lo como achado de laboratório é ignorar o paciente inteiro.

O dado brasileiro que muda a postura do interno, porém, é sobre o tratamento, não sobre a doença. Uma coorte retrospectiva de 362 adultos internados com sódio igual ou abaixo de 120 mmol/L em dois hospitais terciários de Salvador, publicada no Jornal Brasileiro de Nefrologia em janeiro de 2026, mediu quantos deles ultrapassaram o limite de correção: 38,7% subiram mais de 8 mmol/L em 24 horas ou mais de 18 em 48 horas, e 23% ultrapassaram o limite mais permissivo de 10 mmol/L em 24 horas. Não é uma falha de um serviço — os autores comparam com uma casuística americana de 1.490 pacientes que encontrou 41% e 26% pelos mesmos dois critérios. Ultrapassar o teto é o desfecho mais comum do tratamento da hiponatremia grave, não a exceção.

Os mesmos autores medem por onde a supercorreção entra, e a resposta é desconfortável: pela mais banal das prescrições. Setenta e três por cento dos pacientes receberam soro fisiológico no pronto-socorro, e volume acima de 500 mL dobrou o risco de supercorrigir, com aumento de 10% a cada 100 mL adicionais. Salina hipertônica foi usada em apenas 1,6% deles na sala de emergência. Ou seja: o excesso de correção que a literatura teme não vem, na prática brasileira, da bolsa perigosa — vem do soro de rotina dado a quem estava seco.

Falta o outro lado da conta, e ele explica por que este capítulo é escrito com rigor apesar de o desfecho ser raro. Nessa mesma coorte, houve um único caso de desmielinização osmótica em 362 pacientes, 0,28%. A revisão sistemática brasileira que reuniu 96 casos publicados da síndrome mostra por que a raridade não tranquiliza: a mediana de sódio na admissão desses pacientes era de 105 mEq/L, mais de 90% tinham hiponatremia grave, e em 66,6% houve correção acima de 10 mEq/L no primeiro dia. É uma complicação de baixa frequência, alta gravidade e causa quase sempre identificável — e a causa é uma decisão de prescrição.

A primeira coisa a desaprender é que hiponatremia significa falta de sódio. Na quase totalidade dos casos, o sódio corporal está normal ou até aumentado, e o que sobra é água. A concentração é uma fração: sódio corporal total dividido por água corporal total. Quando o número cai, o denominador cresceu. A revisão brasileira formula isso em uma linha que vale guardar, porque muda a prescrição: hiponatremia deve ser interpretada mais como excesso de água do que como déficit de sódio. Quem entende isso não trata sódio baixo com sal, trata com o que remove água.

O rim de um adulto saudável é extraordinariamente bom em jogar água fora. Diante de uma ingestão normal de solutos, ele precisa excretar de 600 a 900 mOsm por dia, e pode diluir a urina até cerca de 50 mOsm/L. Oitocentos miliosmóis excretados numa urina assim diluída ocupam 16 litros. Quer dizer: alguém com rins funcionando e comendo normalmente precisaria beber mais de 16 litros de água por dia para ficar hiponatrêmico. Se o seu paciente está hiponatrêmico bebendo dois litros, alguma coisa desligou essa capacidade — e descobrir o quê é o diagnóstico.

O que desliga é quase sempre o hormônio antidiurético, e o ponto que confunde o interno é que ele está fazendo o que foi desenhado para fazer. O estímulo fisiológico é a osmolaridade alta: falta água, o osmorreceptor percebe, vem sede e vem hormônio, a água ingerida é retida. Só que existem estímulos não osmóticos, e eles são muito mais frequentes na enfermaria. O principal é a queda do volume intravascular efetivo, percebida pelo barorreceptor — e ela acontece tanto no paciente seco de verdade quanto no paciente edemaciado da insuficiência cardíaca e da cirrose, em que há água em excesso no corpo inteiro mas pouca chegando ao lugar que a mede. Dor e náusea liberam o hormônio, e é por isso que o pós-operatório é a fábrica clássica de hiponatremia. E há a secreção que não tem justificativa alguma, chamada inapropriada, comum em neoplasia, doença pulmonar e doença do sistema nervoso central.

Com hormônio antidiurético circulando, o ducto coletor fica permeável à água e a urina sai concentrada. Toda água hipotônica que entrar a partir daí fica. É por isso que a linha de soro glicosado a 5% na prescrição da dona Aurora não é um detalhe: glicose a 5% é água disfarçada — a glicose é metabolizada e sobra água livre. Mil mililitros por dia num paciente que não excreta água é um litro por dia acumulado. A régua geral do fluido de manutenção, com a escolha da solução, é do capítulo de hidratação venosa desta apostila.

Agora o mecanismo que governa o tratamento, e que é o motivo de tudo neste capítulo ser lento. O sódio determina a osmolaridade do líquido extracelular. Quando ele cai, o extracelular fica hipotônico em relação ao interior das células e a água entra nelas. No cérebro, que está dentro de uma caixa rígida, isso é edema com hipertensão intracraniana, e é daí que vêm cefaleia, letargia, desorientação, náusea, vômito, crise convulsiva e coma. Só que o neurônio não fica parado: ele se defende jogando fora osmóis. Primeiro sais de sódio e de potássio, em horas; depois osmólitos orgânicos, ao longo de um a dois dias. Ao fim dessa adaptação, o volume celular voltou ao normal, o paciente pode estar quase sem sintoma com um sódio de 110 mmol/L — e o interior do neurônio está tão diluído quanto o plasma.

É essa adaptação que transforma a correção rápida em doença. Se o extracelular sobe depressa e o neurônio, esvaziado de osmóis, não consegue repô-los na mesma velocidade — e não consegue, porque recuperar osmólito orgânico leva dias —, a água sai da célula e ela murcha. O resultado é a síndrome de desmielinização osmótica, com lesão da ponte e de áreas extrapontinas. O quadro é tardio e cruel: aparece de dois a seis dias depois da correção, quando o sódio já normalizou e todo mundo achou que tinha dado certo, e cursa com tetraparesia espástica, paralisia pseudobulbar com disartria e disfagia, labilidade emocional, alterações pupilares, ataxia e coma. Não há tratamento específico, só suporte. Na série brasileira de 96 casos, a lesão era pontina e extrapontina em 41,7%, exclusivamente extrapontina em 32,3% e exclusivamente pontina em 26%.

Aqui está a assimetria que organiza o capítulo. A adaptação do neurônio leva um a dois dias para se instalar e outros tantos para se desfazer. Por isso a hiponatremia instalada em menos de 48 horas é outro animal: o cérebro ainda está inchado, ainda não jogou osmólito fora, o risco é de herniação e não de desmielinização, e a correção rápida é segura e necessária. Passadas 48 horas, a lógica inverte. Como quase nunca se sabe quando o distúrbio começou, a prudência é uma só: tratar como crônica toda hiponatremia cuja data de início você não pode provar.

Falta o mecanismo do seu Manoel, que é o mais traiçoeiro dos quatro. Enquanto a causa está lá, o hormônio antidiurético segura a água e o sódio fica baixo. No instante em que a causa é removida — volume reposto no hipovolêmico, tiazídico suspenso, corticoide reposto na insuficiência adrenal, hormônio tireoidiano reposto —, o estímulo desaparece, o hormônio despenca e o rim faz aquilo que estava impedido de fazer: despeja água livre, litros dela, em urina diluída. O sódio sobe sem que ninguém tenha prescrito sódio nenhum, e sobe mais rápido do que qualquer fórmula previa, porque nenhuma fórmula conta a água que o paciente vai perder. Duas mil ampolas de sódio não fariam o que quatro litros de urina diluída fazem. É por isso que o débito urinário é um parâmetro de segurança neste capítulo, e não apenas de balanço.

Um último mecanismo, curto e caro, porque cruza com o capítulo vizinho. Sódio e potássio dividem o mesmo espaço osmótico. Na depleção grave de potássio, sódio migra para dentro da célula para ocupar o lugar do cátion que faltou, e isso rebaixa o sódio plasmático. Quando você repõe potássio, o movimento se inverte: sódio volta para fora e a natremia sobe, sem uma única ampola de cloreto de sódio ter sido usada. A revisão sistemática brasileira registra correção concomitante de hipocalemia em 18,8% dos casos de desmielinização, e a revisão de 2011 conta o caso de Berl e Rastegar por inteiro: mulher de 59 anos com sódio de 96 e potássio de 1,6 mEq/L por hidroclorotiazida, tratada com muita cautela quanto ao sódio — apenas 300 mL de salina a 0,9% — e com 430 mEq de cloreto de potássio nas primeiras 24 horas. O sódio subiu 17 mEq/L nesse dia e a mielinólise pontina foi confirmada no oitavo. A aritmética da reposição de potássio está no capítulo de potássio desta apostila; o que ela faz com o sódio é assunto deste.

A apresentação predominante da hiponatremia é nenhuma, e essa é a razão de o número ser perigoso. Os sintomas, quando existem, são inespecíficos e neurológicos: cefaleia, letargia, desorientação, cansaço, náusea, vômito, fraqueza, cãibra, redução de reflexos, crise convulsiva, coma. Todos eles têm dez outras explicações no paciente internado — o antibiótico, a idade, a infecção, o delirium — e é assim que uma hiponatremia grave passa três dias sendo chamada de sonolência do idoso.

As três volemias, e por que elas têm tratamentos opostos

O mesmo sódio de 118 mmol/L pede três condutas diferentes conforme a volemia, e não existe exame de sangue que informe volemia — ela é decidida com a mão e o olho. O protocolo de nefrologia do Hospital Geral Eduardo Campos lista os sinais que fecham cada lado: hipovolemia com hipotensão postural, taquicardia e pressão venosa central baixa; hipervolemia com edema, congestão pulmonar e turgência jugular; euvolemia por exclusão das duas.

No hipovolêmico, houve perda de água e de sódio, e o hormônio antidiurético está alto por estímulo barorreceptor. O tratamento é repor volume com cristaloide isotônico. Corrigida a volemia, o estímulo some e o próprio rim resolve a hiponatremia — e é exatamente aí que mora a armadilha da correção que dispara sozinha.

No hipervolêmico — insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica, injúria renal aguda e doença renal crônica —, há sódio a mais e água ainda mais a mais. Dar soro fisiológico piora: acrescenta volume a quem já está congesto e não corrige a natremia, porque o problema nunca foi falta de sal. O tratamento é restrição hídrica e otimização da doença de base, com diurético de alça. O manejo da congestão da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida tem capítulo próprio nesta apostila.

No euvolêmico, o corpo tem água a mais sem edema visível, e o tratamento de primeira linha é restrição hídrica. Aqui moram a secreção inapropriada de hormônio antidiurético, o hipotireoidismo, a insuficiência adrenal secundária, a potomania e as drogas — tiazídico, carbamazepina, fluoxetina e sertralina são as nomeadas pelo protocolo pernambucano. Dar soro fisiológico a este paciente pode derrubar o sódio ainda mais, e o mecanismo disso está no bloco de investigação.

Vale dizer o que a literatura diz sobre a confiabilidade desse exame, porque o interno vai errar e precisa saber que errar aqui é comum. A avaliação clínica da volemia é imprecisa, especialmente no paciente de terapia intensiva, no obeso e no idoso; a revisão brasileira registra que, nesses casos, é preciso recorrer a medidas de pré-carga, débito cardíaco ou perfusão tecidual. Isso não dispensa a beira do leito: obriga a rever a classificação quando a resposta ao tratamento não for a esperada.

A investigação de um sódio baixo tem uma ordem, e ela não começa no laboratório nem termina numa lista de causas. Começa com quatro perguntas que se respondem em cinco minutos ao lado do leito, e cada uma delas fecha uma porta: este número é real, há quanto tempo ele existe, este paciente tem sintoma grave, e em que volemia ele está. Só depois disso os exames servem para alguma coisa.

Aprenda a distinguir tonicidade, gravidade dos sintomas e mecanismo da hiponatremia, planejando também como evitar sobrecorreção.

1. 1Pergunte primeiro pelo sintoma, não pelo número: crise convulsiva, coma, rebaixamento profundo ou vômito incoercível autorizam salina hipertônica agora, antes de qualquer classificação.
2. 2Sem sintoma grave, confirme que a hiponatremia é hipotônica: glicemia, proteínas totais e frações, lipidograma, e osmolaridade sérica onde houver. Glicemia alta manda corrigir o sódio antes de classificar.
3. 3Procure a data de início no prontuário. Sem sódio normal documentado nas últimas 48 horas, o caso é crônico.
4. 4Classifique a volemia à beira do leito e escreva a classificação na evolução, com os achados que a sustentam. Ela vai ser revista.
5. 5Colha osmolaridade e sódio urinários em amostra isolada, antes da próxima dose de diurético e antes de expandir.
6. 6Leia a folha de prescrição inteira e circule tiazídico, antidepressivo, anticonvulsivante, opioide, anti-inflamatório e toda solução hipotônica. Suspenda o que der para suspender hoje.
7. 7Calcule o teto de 24 horas ANTES de pendurar qualquer coisa e escreva na prescrição o sódio máximo permitido para amanhã de manhã, em número absoluto.
8. 8Calcule quanto a bolsa que você vai pendurar sobe o sódio deste paciente, pela fórmula de Adrogué-Madias, e compare com o teto que acabou de escrever.
9. 9Prescreva com velocidade escrita, em bomba, e marque na própria prescrição os horários do recontrole de sódio — de 4 em 4 horas durante correção ativa.
10. 10Peça débito urinário por turno e diga à enfermagem para chamar se passar de 100 mL por hora com urina clara: é o sinal de que a correção começou a andar sozinha.

O teto adotado neste capítulo é de 8 mmol/L em 24 horas para qualquer paciente da enfermaria, e de 6 mmol/L em quem tem risco de desmielinização, com alvo de 4 a 6. A escolha precisa de justificativa porque as fontes divergem: a recomendação norte-americana trabalha com alvo de 4 a 8 e teto de 10 a 12, a diretriz europeia com teto único de 10, o protocolo do HC-UFMG com alvo de 4 a 8 e limites de 10 em 24 horas e 18 em 48, o protocolo pernambucano com teto de 10, e o guia farmacêutico do Hospital Sírio-Libanês com 12. O número escolhido é o mais apertado, por três razões. A primeira é que 10 não protege: na revisão sistemática brasileira, 10,4% dos casos de desmielinização ocorreram com correção abaixo de 10 mEq/L no primeiro dia. A segunda é que o teto precisa sobreviver ao que ninguém prescreveu — se você mira em 10 e o rim acrescenta 6 de aquarese, o paciente amanhece com 16. A terceira é que não custa nada: 4 a 6 mmol/L bastam para reverter sintoma neurológico e afastar herniação, e ninguém precisa de mais que isso em 24 horas.

Os 8 mmol/L são teto, não meta, e a diferença é operacional. Meta é o que você planeja atingir e usa para calcular a velocidade; teto é a linha que, cruzada, transforma o tratamento em problema. A meta fica um a dois milimoles abaixo do teto de propósito, e essa folga é o espaço reservado para o que ninguém prescreve — a aquarese que a retirada da causa desencadeia e a subida que a reposição de potássio produz. Meta que encosta no teto não é meta. Escreva os dois na prescrição, em números absolutos: para dona Aurora, com sódio de 108 e risco alto, a meta é 112 e a linha vermelha é 114 amanhã de manhã. Número absoluto é melhor que variação porque quem lê no plantão da noite não precisa refazer conta nenhuma.

O diluente faz parte da receita, e trocá-lo troca a solução. A receita de 150 mL de cloreto de sódio 20% completados a 1 litro dá 3,00% exatos quando o diluente é água para injeção ou glicose a 5%, porque esses veículos não trazem sódio nenhum. Aplicada a soro fisiológico, a mesma receita entrega 3,77% e 644 mEq por litro, porque o soro já traz 154 mEq. Com diluente salino, o volume correto é 110 mL de cloreto de sódio 20% em 890 mL de soro fisiológico — 11 ampolas inteiras, o que é uma coincidência aritmética útil de memorizar.

A escolha entre os dois veículos não é indiferente na prática. Água para injeção raramente existe em bolsa de 850 mL, o que obriga a manipular volumes em seringa; glicose a 5% acrescenta 50 g de glicose por litro, o que importa no diabético e no paciente crítico. Soro fisiológico é a bolsa que está no carrinho, e por isso a receita de 11 ampolas em 890 mL é a que este capítulo usa. Retire 110 mL da bolsa de 1.000 mL antes de acrescentar as ampolas: sem isso o volume final vai a 1.110 mL e a concentração cai para 2,7%.

Onze ampolas quebradas em sequência é, por si só, um risco de preparo, e vale dizer isso na prescrição. A bula do cloreto de sódio 20% proíbe misturar ampolas de medicamentos diferentes com a frase de que a troca pode ser fatal, e o cloreto de potássio a 19,1% vem em ampola parecida. O preparo é conferido por duas pessoas, como o de qualquer eletrólito concentrado, e o método de escrever a linha endovenosa completa — diluente, volume, velocidade e tempo — é o do capítulo de potássio desta apostila, e vale aqui sem uma vírgula de diferença.

O acesso venoso da salina a 3% tem divergência e tem uma resposta prática. A solução a 3% tem 1.027 mOsm/L, e o guia farmacêutico do Hospital Sírio-Libanês recomenda acesso central para concentrações a partir de 3% pelo potencial irritante — critério coerente com o limite osmolar habitual da veia periférica. Do outro lado, o bolus de 100 mL prescrito pelos protocolos ao paciente que convulsiona é dado por acesso periférico em todo pronto-socorro do mundo, e ninguém adia uma crise convulsiva para puncionar veia central. A conciliação é por tempo de exposição: bolus curto e volume pequeno vão pela veia periférica calibrosa que existe, com o trajeto inspecionado depois; infusão contínua por muitas horas, sobretudo se for repetida em dias, merece acesso central quando ele estiver disponível sem atrasar o tratamento. Extravasamento de solução com essa osmolaridade causa lesão local, e a bula do cloreto de sódio 20% instrui a evitá-lo expressamente. A régua geral de escolha de via e de teto por via é a do capítulo de potássio desta apostila.

A fórmula de Adrogué-Madias estima o efeito de um litro da solução sobre o sódio, e a estimativa vale exatamente enquanto o paciente não urinar. Ela não conta a água que o rim vai jogar fora, e é por isso que subestima sistematicamente a correção do paciente hipovolêmico e do que teve a droga suspensa. Use-a para decidir a velocidade inicial e nunca para dispensar o recontrole. No paciente com secreção inapropriada e urina fixa e concentrada, a fórmula acerta melhor, porque não há aquarese para atrapalhar.

A água corporal total deste capítulo vem da tabela por sexo e idade do protocolo pernambucano, e não da simplificação de 58% do peso que o protocolo do HC-UFMG oferece. A diferença não é acadêmica: numa mulher de 74 anos e 56 quilos, 58% dão 32,5 litros e 45% dão 25,2 litros, e a mesma bolsa de 1 litro de salina a 3% sobe 12,0 mmol/L pela primeira conta e 15,5 pela segunda. Subestimar a água corporal é o erro seguro — ele faz você infundir menos, não mais.

O débito urinário entra aqui como parâmetro de segurança, e não de balanço. Diurese acima de 100 mL por hora com urina visivelmente clara, em paciente hiponatrêmico, significa que o hormônio antidiurético caiu e que o sódio vai subir sozinho nas próximas horas, independentemente do que está pendurado. É o único sinal de beira de leito que antecipa a supercorreção antes do exame, e ele custa uma ordem escrita para a enfermagem.

Salina a 0,9% não é uma solução neutra em quem tem hiponatremia. Na coorte brasileira de 362 pacientes, volume acima de 500 mL no pronto-socorro dobrou o risco de supercorrigir, com aumento de 10% a cada 100 mL. E na secreção inapropriada ela pode piorar a hiponatremia: com osmolaridade urinária de 600 mOsm/L, os 308 mOsm de um litro de soro fisiológico saem em apenas 510 mL de urina, e o paciente retém quase meio litro de água livre. A régua para decidir é a osmolaridade da urina comparada à da solução, e não o rótulo de isotônica.

Duas coisas que este capítulo não repete de propósito. A conta da reposição de potássio, com ampola, concentração e velocidade, está no capítulo de potássio desta apostila; o que importa aqui é apenas que repor potássio sobe o sódio, e que essa subida entra no orçamento de 24 horas. E a régua geral do fluido de manutenção, com escolha de solução e volume por quilo, é do capítulo de hidratação venosa — a soma do que a manutenção entrega com o que a correção entrega é responsabilidade de quem assina a folha.

A hipernatremia é o distúrbio espelhado e tem tema próprio nesta apostila. A régua de lá é simétrica e não intercambiável: o limite é de redução, não de elevação, e o risco da pressa é edema cerebral e não desmielinização. Quando o paciente corrigido demais precisa ser trazido de volta, o que se faz é o começo do manejo de hipernatremia aplicado ao contrário, e está descrito na linha do tempo deste capítulo.

A conduta na hiponatremia tem uma ordem fixa, e a solução é a última coisa a ser decidida. Antes dela vêm o sintoma, a tonicidade, o tempo, a volemia e o cálculo do quanto este paciente pode subir em 24 horas. Um interno que decide a bolsa primeiro acerta a droga e erra a dose do dia.

A linha do tempo abaixo acompanha os dois pacientes da abertura, porque eles são os dois lados do mesmo erro. Dona Aurora, 74 anos, 56 quilos, sexto dia de pneumonia, sódio de 108 mmol/L em queda desde 132, potássio de 2,9 mmol/L, lentificada e enjoada, sem crise, com hidroclorotiazida, sertralina e glicose a 5% na folha. Seu Manoel, 66 anos, 70 quilos, sódio de 116 mmol/L ontem à tarde por vômito de três dias, 2.000 mL de soro fisiológico na sala de emergência, 3.800 mL de urina clara na madrugada e sódio de 130 mmol/L agora. Toda dose vem com a fonte que a sustenta.

1. Minuto 0 a 10 — as quatro perguntas, antes de qualquer bolsa

   Avaliar sintomas, duração, tonicidade e volemia em paralelo. Essa organização não deve atrasar estabilização ou salina hipertônica quando há sintomas relevantes. Aurora tem queda ao longo de seis dias, hipocalemia e potenciais medicamentos causais; Manoel já subiu 14 mmol/L em 18 horas e precisa avaliação imediata da sobrecorreção, incluindo toda a terapia recebida e diurese.

   Prescrição

   • Dosar Na, K, glicemia, ureia/creatinina e, quando possível, osmolalidade sérica medida. Lipídios/proteínas e método de dosagem ajudam se houver suspeita de pseudohiponatremia, mas não substituem completamente a osmolalidade medida. Confirmar com eletrodo direto se o contexto sugerir interferência analítica.
   • Osmolaridade e sódio urinários em amostra isolada nos dois, colhidos antes da próxima dose de qualquer diurético e antes de expandir. Osmolaridade urinária acima de 100 mOsm/L indica hormônio antidiurético em ação; sódio urinário abaixo de 20 mmol/L indica retenção renal de sódio (Protocolo Distúrbios do Sódio, Hospital Geral Eduardo Campos, 2020).
   • Hormônio estimulante da tireoide e cortisol matinal em dona Aurora, por hiponatremia euvolêmica em idosa sem causa única evidente.
   • Medir débito urinário de hora em hora durante correção de alto risco; aumento súbito, especialmente acima de 100 mL/h, pede avaliação da tendência do Na e redução do intervalo de controle. Urina clara isolada não quantifica a correção.
   • Suspender hidroclorotiazida e registrar hiponatremia grave associada, evitando reexposição futura salvo decisão excepcional fundamentada. Revisar outros fatores contribuintes em paralelo.
   • Suspender a linha de glicose a 5% 1.000 mL em 24 horas. Glicose a 5% é água livre depois de metabolizada, e água livre em quem não a excreta é a causa, não a hidratação.
   • Reavaliar e em geral suspender temporariamente sertralina diante desta hiponatremia profunda com possível contribuição do fármaco, discutindo sintomas de retirada e plano futuro. Não manter um possível agente causal apenas para descobrir qual suspensão funcionou.

2. Minuto 10 — a conta que se faz antes de pendurar, e que se escreve na folha

   Definir alvo e limite em qualquer janela móvel de 24 horas. Na paciente de alto risco, usar alvo inicial de 4 mmol/L e limite operacional conservador de 6 neste capítulo, com intervenção antes de ultrapassá-lo. Recomendações internacionais frequentemente usam máximo de 8 mmol/L/24 h em alto risco; 6 é margem operacional mais restritiva, não um limite universal que invalida 8. Hipocalemia e duração prolongada aumentam preocupação; pouco apetite ou albumina baixa isoladamente não comprovam desnutrição.

   Prescrição

   • Escrever na prescrição de dona Aurora, em número absoluto e no alto da folha: sódio-meta em 24 horas de 112 mmol/L; não ultrapassar 114 mmol/L. Número absoluto porque quem lê à noite não deve precisar refazer conta nenhuma.
   • Calcular a água corporal total pela tabela por sexo e idade: mulher com mais de 65 anos, peso vezes 0,45, o que dá 25,2 litros em 56 quilos (Protocolo Distúrbios do Sódio, Hospital Geral Eduardo Campos, 2020).
   • Calcular a elevação por litro pela fórmula de Adrogué-Madias: sódio da solução menos sódio do paciente, dividido por água corporal total mais 1. Com salina a 3%, que tem 513 mmol/L, dá 513 menos 108, dividido por 26,2, igual a 15,5 mmol/L por litro infundido (Protocolo assistencial nº 297, HC-UFMG/Ebserh, 2021).
   • Converter a meta em volume e em velocidade: 4 mmol/L divididos por 15,5 mmol/L por litro dão 259 mL de salina a 3% em 24 horas, ou 11 mL por hora em bomba de infusão. Pela mesma conta, o volume que corresponderia ao teto de 6 é de 388 mL — e é por isso que o volume total autorizado se escreve na folha.
   • Registrar a conta na evolução, com os três números que a compõem. Quem confere no plantão precisa poder refazer o cálculo sem reconstruir a história.

3. Hora 0 a 1 — a única situação em que a pressa é certa, e ela não é a de dona Aurora

   Sintomas graves atribuíveis à hiponatremia exigem salina hipertônica prontamente, com supervisão e monitorização. Sintomas moderados também podem justificar um bolus limitado: a diretriz europeia propõe 150 mL de NaCl 3% em 20 minutos, enquanto outros protocolos usam 100 mL em 10 minutos. Escolha um protocolo, reavalie clínica e Na após cada bolus e repita somente se necessário; não administrar três doses automaticamente. O objetivo inicial é pequena elevação que alivie sintomas, em geral 4–6 mmol/L, não normalizar Na. Na 108 com alteração cognitiva exige avaliação urgente da contribuição do sódio e das demais causas; não excluir bolus apenas por não haver convulsão.

   Prescrição

   • Sintomas graves atribuíveis à hiponatremia exigem salina hipertônica prontamente, com supervisão e monitorização. Sintomas moderados também podem justificar um bolus limitado: a diretriz europeia propõe 150 mL de NaCl 3% em 20 minutos, enquanto outros protocolos usam 100 mL em 10 minutos. Escolha um protocolo, reavalie clínica e Na após cada bolus e repita somente se necessário; não administrar três doses automaticamente. O objetivo inicial é pequena elevação que alivie sintomas, em geral 4–6 mmol/L, não normalizar Na. Na 108 com alteração cognitiva exige avaliação urgente da contribuição do sódio e das demais causas; não excluir bolus apenas por não haver convulsão.
   • Alternativa em dose por peso, do ensaio SALSA: salina a 3%, 2 mL/kg em 20 minutos, uma dose no sintomático moderado e duas doses em 40 minutos no sintomático grave, repetíveis a cada 6 horas até a meta. Em 56 quilos são 112 mL por dose (Baek e Kim, Kidney Research and Clinical Practice, 2020).
   • Dosar Na após cada bolus, em geral em 20–60 minutos conforme protocolo, e durante correção ativa de alto risco a cada 2–4 horas, ou mais frequentemente se houver aquarese ou resgate de sobrecorreção. Não esperar a terceira dose nem deixar seis horas sem controle em trajetória imprevisível.
   • Não esperar tomografia, ressonância, osmolaridade ou classificação de volemia para dar o primeiro bolus no paciente que convulsiona. A investigação caminha junto, não antes.
   • Se o sintoma ceder antes das três doses, parar. O alvo é o sintoma, não o número — e o número que sobra do dia é o que protege contra a desmielinização.

4. Hora 0 a 6 — a prescrição de dona Aurora, escrita por inteiro

   Preferir NaCl 3% pronto ou preparado pela farmácia. Disponibilidade e apresentações variam entre hospitais; não presumir que a solução pronta inexiste no Brasil. Se manipulação for necessária, aplicar procedimento validado, dupla conferência e identificação da concentração final.

   

   Prescrição

   • Preparo de 500 mL de salina a 3%: retirar 55 mL de uma bolsa de 500 mL de cloreto de sódio 0,9% e acrescentar 55 mL de cloreto de sódio 20%, que são cinco ampolas e meia de 10 mL. Volume final de 500 mL, contendo 15,0 g de cloreto de sódio, concentração de 3,0% e 513 mmol de sódio por litro (Guia Farmacêutico do Hospital Sírio-Libanês, 2025, receita de 890 mL mais 110 mL para 1 litro; conta conferida e reduzida à metade).
   • Pela estimativa estática de água corporal, 11 mL/h de NaCl 3% poderia elevar Na aproximadamente 4 mmol/L em 24 horas. Essa conta é apenas ponto de partida: não inclui adequadamente mudanças de diurese, perdas e reposição de K. Definir velocidade pela situação clínica e controles, sem tratar uma suposta folga de 2 mmol/L como garantia.
   • Escrever ao lado, na própria linha, o volume total autorizado nas primeiras 24 horas: 264 mL. Sem esse número, a bolsa de 500 mL que fica na bomba corre até acabar e entrega 7,7 mmol/L, quase o dobro da meta.
   • Usar prazo de utilização e condições de preparo/armazenamento definidos pela farmácia para a apresentação específica. Não estender uma regra de 24 horas de um preparo local a qualquer solução manipulada.
   • Bomba de infusão obrigatória, e não gravidade. Todas as soluções de correção de sódio devem ser administradas em bomba de infusão contínua (Protocolo Distúrbios do Sódio, Hospital Geral Eduardo Campos, 2020).
   • Conferência dupla do preparo, com a ampola conferida uma a uma. A bula do cloreto de sódio 20% instrui a não trocar nem misturar ampolas de medicamentos diferentes, com a advertência expressa de que a troca pode ser fatal, e o cloreto de potássio a 19,1% vem em ampola de aparência semelhante (bula profissional BU006/07, Isofarma/Halex Istar).
   • Cloreto de potássio para o potássio de 2,9 mmol/L, na dose e na velocidade do capítulo de potássio desta apostila — e com uma advertência que é deste: a reposição de potássio sobe o sódio por si só, e essa subida entra no teto de 24 horas. Repor potássio com vigor enquanto se corrige sódio é como somar duas prescrições sem somar os efeitos (Bastos e Rocha, Brazilian Journal of Nephrology, 2024).
   • Suspender qualquer solução hipotônica ainda correndo e não prescrever hidratação de manutenção sem indicação escrita. O que a manutenção entrega soma ao que a correção entrega.

5. Hora 4 e hora 8 — o recontrole tem hora escrita, e a hora é curta

   Durante correção ativa, acompanhar Na e diurese juntos. Uma elevação inesperada pode resultar de aquarese após retirar o estímulo de ADH, K reposto, outras soluções ou erro de administração; conferir todos. Em alto risco, controles iniciais a cada 2–4 horas e diurese horária ajudam a ajustar antes que o limite seja excedido.

   Prescrição

   • Programar Na a cada 2–4 horas no início desta correção de alto risco; abreviar para 1–2 horas se a elevação acelerar ou houver tratamento de sobrecorreção. Os valores esperados são estimativas, não substituem resultado real.
   • Regra de parada escrita e datada: interromper a infusão se o sódio atingir 114 mmol/L, ou se a subida entre duas coletas passar de 2 mmol/L, e chamar o plantonista. Ordem que depende de alguém lembrar não sobrevive à troca de turno.
   • Não buscar normalização rápida. Interromper ou ajustar terapia ativa ao atingir o objetivo clínico/diário, muito antes de 130 quando necessário. Na >130 não é garantia universal de ausência de sintomas ou de outras causas de hipertensão intracraniana.
   • Medir e registrar diurese de hora em hora durante risco de aquarese, correlacionando com Na e balanço, não apenas somar ao fim de quatro horas.
   • Potássio a cada 6 horas enquanto houver reposição correndo, porque a subida do potássio arrasta o sódio junto.

6. Hora 12 — a correção que anda sozinha, e como se freia

   Este marco é do seu Manoel, e é a parte do capítulo que quase nunca se ensina. Ele subiu de 116 para 130 mmol/L sem receber nada além de 2.000 mL de soro fisiológico, e a conta mostra por quê. Pela fórmula, dois litros de soro fisiológico subiriam o sódio dele 2,1 mmol/L. Os outros 12 vieram da urina: com o volume reposto, o estímulo barorreceptor sumiu, o hormônio antidiurético despencou e o rim despejou 3.800 mL de água quase pura numa noite. Nenhuma fórmula prevê isso, porque nenhuma fórmula conta o que o paciente vai perder. O teto dele era 124 mmol/L, e ele está seis acima.

   Prescrição

   • Restrição hídrica depende do mecanismo e do balanço. Ingestão de 1.000 mL com diurese de 3.000 mL produz importante balanço negativo de água e pode acelerar a correção; não significa ausência de restrição. Na aquarese, rever restrição e considerar reposição de água/desmopressina com supervisão.
   • Assegurar oferta nutricional e de solutos apropriada, tratando náusea e causas de baixa ingestão. A indicação de restrição de sódio depende de doenças como insuficiência cardíaca/cirrose; não prescrever dieta salgada de forma universal em toda hiponatremia.
   • Desmopressina 2 mcg por via endovenosa ou subcutânea, repetível a cada 6 a 8 horas. Sem ela, a água livre que você infundir será eliminada pelo mesmo rim que está em aquarese, e o sódio não desce (Protocolo assistencial nº 297, HC-UFMG/Ebserh, 2021, que registra 2 a 4 mcg a cada 8 horas; Sumi e cols., Clinical and Experimental Nephrology, 2025).
   • Glicose a 5% por via endovenosa, 3 mL/kg/h, o que dá 210 mL por hora em 70 quilos. Cada litro de glicose a 5% desce o sódio dele 3,6 mmol/L, e a 210 mL por hora a queda é de 0,76 mmol/L por hora: os 6 mmol/L necessários para voltar a 124 levam cerca de 8 horas (mesmo protocolo, que oferece também 10 mL/kg infundidos em 1 hora quando se quer resposta mais rápida).
   • Sódio sérico de hora em hora durante a redução, com meta escrita de 124 mmol/L e ordem de parar ao atingi-la (mesmo protocolo).
   • Considerar dexametasona 4 mg a cada 6 horas por 24 a 48 horas. A medida consta do protocolo para correção excessiva em quem partiu de sódio abaixo de 120 mmol/L, e o seu Manoel partiu de 116 (mesmo protocolo).
   • Registrar na evolução, com a conta, por que a redução foi indicada: sódio inicial de 116 mmol/L, elevação de 14 mmol/L em 18 horas, teto de 8 mmol/L ultrapassado em 6. Sem esse registro, o plantão seguinte vê um sódio normal descendo e desfaz o tratamento.

7. Hora 12, no outro leito — quando a prevenção vale mais que o resgate

   O que aconteceu com o seu Manoel era previsível na tarde de ontem, e existe uma estratégia que o teria evitado. Em paciente com alto risco de aquarese brusca — hipovolêmico que vai receber volume, tiazídico que vai ser suspenso, potomania que vai voltar a comer, hormônio que vai ser reposto —, a literatura descreve o uso preventivo de desmopressina junto com a correção, de seis em seis ou de oito em oito horas, com restrição hídrica e salina a 3% controlada. A ideia é desligar de propósito a variável que não se controla: com o rim impedido de fazer aquarese, o sódio sobe apenas o que você infundiu, e a fórmula volta a valer.

   Prescrição

   • Identificar na admissão quem vai autocorrigir: hipovolemia que será revertida, tiazídico ou antidepressivo que será suspenso, insuficiência adrenal ou hipotireoidismo que será reposto, potomania e dieta de chá e torrada que voltará a receber soluto. Nesses, o risco não é subcorrigir — é ultrapassar o teto sem prescrever nada (Rocha, Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2011).
   • Na depleção de volume com perfusão preservada, cristaloide isotônico pode ser administrado lentamente e ajustado pela resposta. Se houver choque/hipoperfusão, restaurar circulação com alíquotas reavaliadas; a preocupação com sobrecorreção não autoriza manter um fluxo insuficiente. Vigiar Na e aquarese estreitamente após recuperar volume.
   • Sódio de 4 em 4 horas desde a primeira hora, e não de 12 em 12. Na coorte brasileira de 362 pacientes, cada 100 mL adicionais de soro fisiológico no pronto-socorro aumentaram em 10% a chance de supercorreção, e volume acima de 500 mL dobrou essa chance (Reis e cols., Brazilian Journal of Nephrology, 2026).
   • Quando o risco for muito alto, discutir com o assistente a desmopressina preventiva, de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas, associada à restrição hídrica e à salina a 3% — a estratégia que impede a aquarese maciça e torna a correção previsível (Rocha, Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2011; Sumi e cols., Clinical and Experimental Nephrology, 2025).
   • Escrever na passagem de plantão, em uma linha, qual é o teto de sódio para amanhã e o que fazer se ele for atingido antes. A passagem de plantão tem capítulo próprio nesta apostila, e este é exatamente o tipo de informação que se perde nela.

8. Dia 1 — a causa sai da folha, e a boca assume

   Com o sódio fora da faixa perigosa, a bolsa sai e a prescrição do dia tem três tarefas: manter o que resolveu, tirar a causa em definitivo e não criar o problema oposto. Em dona Aurora, o sódio das 7 horas do dia seguinte veio 113 mmol/L — subiu 5, um a mais que a meta de 4 e um a menos que o teto de 6. O milimol extra veio da suspensão do tiazídico, e é exatamente para ele que a folga foi reservada. A salina a 3% é suspensa. O que continua é a restrição hídrica e a folha limpa.

   Prescrição

   • Suspender a salina a 3% com o sódio em 113 mmol/L. Alcançado o alvo do dia, a correção para; ela recomeça amanhã, com um teto novo contado a partir do valor de hoje.
   • Restrição hídrica de 800 a 1.000 mL por dia, incluindo água de copo, chá, sopa e diluição de medicamentos, escrita na prescrição e explicada à paciente e à acompanhante. A restrição hídrica é o tratamento de primeira linha da hiponatremia euvolêmica moderada a grave (Protocolo assistencial nº 297, HC-UFMG/Ebserh, 2021; Protocolo Distúrbios do Sódio, Hospital Geral Eduardo Campos, 2020, que usa 800 mL/dia).
   • Calibrar a restrição pelo volume urinário: prescrever 500 mL abaixo da diurese das últimas 24 horas. Restringir 1.000 mL em quem urina 3.000 não restringe nada (Sumi e cols., Clinical and Experimental Nephrology, 2025).
   • Dieta com sal, e não hipossódica. A capacidade de excretar água depende da carga de soluto, e dieta pobre em sódio em paciente hiponatrêmico piora o que se quer corrigir. Retirar a prescrição de dieta hipossódica feita por hábito.
   • Manter a hidroclorotiazida suspensa, com a suspensão marcada como temporária, a data de reavaliação escrita e o motivo em uma frase. Suspensão sem responsável e sem data vira suspensão permanente por esquecimento, ou volta na receita do posto.
   • Sódio sérico a cada 6 horas até estabilizar, e depois uma vez ao dia (Protocolo assistencial nº 297, HC-UFMG/Ebserh, 2021).
   • Em seu Manoel, com sódio de volta a 124 mmol/L: suspender a glicose a 5% e a desmopressina de forma escalonada, com sódio de 4 em 4 horas por mais 24 horas — o efeito da desmopressina termina e a aquarese pode recomeçar.

9. Dia 2 a 5 — quando o sódio não sobe

   Existe o oposto do problema deste capítulo, e ele é frequente: restrição hídrica feita, causa retirada, e o sódio parado em 121 mmol/L no quarto dia. A tentação é pendurar salina hipertônica. A resposta certa quase sempre é outra, e as explicações se checam em ordem, porque a primeira é a mais comum e a mais silenciosa.

   Prescrição

   • Primeira: a restrição não está acontecendo. Confira o balanço, não a prescrição — a garrafa na mesa de cabeceira, a sopa da bandeja, o chá que a família traz, e os 300 mL diários que a diluição de antibiótico entrega. Restrição hídrica que não é contada não é restrição.
   • Segunda: a restrição está acontecendo e não é suficiente. A restrição hídrica isolada eleva o sódio numa mediana de apenas 4 mmol/L, e falha de forma previsível quando a osmolaridade urinária passa de 500 mOsm/kg, quando a soma de sódio e potássio urinários é maior que o sódio sérico, ou quando a diurese é menor que 1.500 mL por dia (Sumi e cols., Clinical and Experimental Nephrology, 2025). Colha esses três números antes de insistir por mais três dias.
   • Terceira: a causa continua na folha. Antidepressivo mantido, opioide novo prescrito para dor, anti-inflamatório reintroduzido, solução hipotônica de volta como veículo de medicamento. Reabra a folha antes de escalonar tratamento.
   • Quarta: o diagnóstico está errado. Hipotireoidismo e insuficiência adrenal não respondem a restrição hídrica, respondem à reposição do hormônio; a hiponatremia hipervolêmica não responde a nada que não trate a doença de base. Se a classificação de volemia foi feita há quatro dias e nunca revista, refaça-a.
   • Só depois das quatro é que se sobe um degrau. Na secreção inapropriada confirmada e refratária, as opções descritas na literatura são o diurético de alça associado ao sal, a ureia oral de 15 a 60 g por dia e a tolvaptana, esta com sódio recontrolado em 6 e 12 horas e glicose a 5% preventiva se subir mais de 6 mmol/L em 6 horas (Sumi e cols., Clinical and Experimental Nephrology, 2025). São condutas de especialista, e a decisão de usá-las passa pela nefrologia — não pelo interno de plantão.
   • E lembre da assimetria: um sódio de 121 mmol/L estável, assintomático, não é urgência. Correr atrás dele é como se produz a supercorreção.

10. Alta — o que precisa estar escrito para o sódio não cair de novo

    A hiponatremia que se resolve na enfermaria costuma sair sem registro nenhum e volta pelo mesmo caminho por onde entrou: a receita de casa. O resumo de alta é o que quebra o ciclo, e custa cinco linhas.

    Prescrição

    • Escrever no resumo qual foi o valor mínimo alcançado, em quanto tempo, e o que causou, com o nome do medicamento. A frase 'hiponatremia de 108 mmol/L no sexto dia, atribuída a hidroclorotiazida mantida da receita domiciliar somada a soro glicosado e ingestão reduzida' é útil para o médico da unidade básica; 'distúrbio hidroeletrolítico corrigido' não é.
    • Dizer o que foi suspenso, por quê, quem reintroduz e com qual controle. Hidroclorotiazida contraindicada de forma definitiva em quem fez hiponatremia grave com ela: a recorrência é alta e a alternativa anti-hipertensiva é fácil. Se houver decisão de reintroduzir, sódio em 7 dias.
    • Revisar a sertralina com o prescritor original, e registrar no resumo que ela é um contribuinte conhecido. Trocar de classe é decisão do psiquiatra ou do médico da unidade básica, não do plantão de alta.
    • Prescrever o controle laboratorial com data: sódio em 7 dias para quem sai com causa retirada; sódio em 7 dias após qualquer reintrodução de diurético ou de psicofármaco associado.
    • Orientar por escrito, em linguagem de paciente, quanto beber por dia e o que fazer se voltar a ficar sonolenta ou enjoada. Beber mais água por precaução é o conselho de senso comum que traz esse paciente de volta.

A pergunta das próximas 24 horas não é se o sódio subiu. É se ele subiu na velocidade planejada — e a resposta que interessa é tanto a de subir de menos quanto a de subir demais, porque só a segunda produz uma doença nova. Os parâmetros abaixo estão em ordem de utilidade, e o primeiro não é o exame de sangue.

Hiponatremia é difícil de explicar por três motivos. O primeiro é que o paciente costuma não sentir nada, ou sentir algo que ele atribui a outra coisa. O segundo é que a conversa central deste capítulo não é sobre dar remédio, é sobre não dar depressa — e ninguém entende intuitivamente por que uma coisa que está errada não é consertada logo. O terceiro é que, com frequência, a causa foi um remédio que a equipe manteve, e essa parte precisa ser dita sem esconder e sem acusar ninguém.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Homem de 62 anos, 68 quilos, internado há dois dias para investigação de massa pulmonar com adenopatia mediastinal; a biópsia saiu ontem e é carcinoma de pequenas células. Fumante de 40 maços-ano, sem outras doenças, sem medicação de uso contínuo. A filha conta que ele está 'devagar' há umas três semanas, esquecido, e que caiu duas vezes em casa. Sódio de 118 mmol/L, potássio 4,2, ureia 22 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, glicemia 96 mg/dL, proteínas totais e lipidograma normais. Ao exame: acordado, orientado no tempo com dificuldade, marcha insegura; pressão 124 por 78 mmHg sem variação postural, frequência cardíaca 76 bpm, mucosas úmidas, sem edema, jugulares planas, ausculta pulmonar sem estertores. Diurese de 1.400 mL nas últimas 24 horas. Osmolaridade urinária 520 mOsm/L, sódio urinário 62 mmol/L.

1. O que penso agora

   Na 118 com glicemia, proteínas e lipídios sem explicação alternativa favorece hiponatremia hipotônica; confirmar osmolalidade conforme disponibilidade, sem atrasar cuidado necessário. Lentificação, esquecimento e marcha insegura exigem avaliar a contribuição do sódio e outras causas. Não há crise ou rebaixamento profundo, mas sintomas moderados podem justificar um bolus limitado, conforme julgamento e protocolo. A história de semanas sugere cronicidade e exige planejamento conservador e monitorização da correção; ausência de convulsão não garante horas de espera segura.

2. A volemia, que é onde a decisão se resolve

   Não há hipotensão postural, taquicardia, mucosa seca nem história de perda; não há edema, ascite, estertor nem turgência jugular. Ele é euvolêmico. Isso já exclui as duas condutas que eu poderia estar tentado a tomar: não vou expandir com soro fisiológico, porque ele não está seco, e não vou prescrever furosemida, porque ele não está congesto. A conduta do euvolêmico é restrição de água e retirada da causa.

3. O par urinário, que fecha a etiologia sem exame novo

   Osmolaridade urinária de 520 mOsm/L diz que há hormônio antidiurético agindo: o rim está concentrando quando deveria estar diluindo ao máximo. Sódio urinário de 62 mmol/L diz que o rim não está segurando sal — ele não se vê hipovolêmico. Euvolemia, urina concentrada e sódio urinário alto, com funções renal, tireoidiana e adrenal a conferir, com ureia baixa em 22 mg/dL e sem diurético na folha: é secreção inapropriada de hormônio antidiurético. A causa está no laudo da biópsia de ontem. Carcinoma de pequenas células é a neoplasia clássica dessa síndrome paraneoplásica.

4. Por que eu não vou pendurar soro fisiológico, e a conta disso

   Esta é a parte contraintuitiva. Um litro de soro fisiológico carrega 308 mOsm de solutos. Com urina a 520 mOsm/L, ele elimina esses 308 mOsm em cerca de 590 mL de urina — e fica com os outros 410 mL de água livre no corpo. A conta é direta: água corporal total de 40,8 litros em 68 quilos, sódio de 118, e 410 mL de água retida derrubam a natremia em cerca de 1 mmol/L. Ou seja, o soro que parece a coisa mais segura do mundo piora este paciente. A régua não é o rótulo isotônico: é a osmolaridade da solução comparada à da urina dele.

5. Qual é o teto deste paciente, e ele se escreve antes da prescrição

   Ele não tem sódio abaixo de 105, não tem hipocalemia, não bebe, não é desnutrido, não tem hepatopatia. Está no grupo de risco habitual, e o teto é 8 mmol/L em 24 horas, com alvo de 4 a 6. Partindo de 118, escrevo no alto da folha: alvo de 122 a 124 mmol/L amanhã de manhã, não ultrapassar 126. E a conta da bolsa: água corporal total de 40,8 litros, então cada litro de salina a 3% sobe o sódio dele 513 menos 118, dividido por 41,8, igual a 9,5 mmol/L. Para subir 6, preciso de 635 mL em 24 horas, ou 26 mL por hora.

6. O que prescrevo, e por que a restrição sozinha não basta aqui

   Restrição hídrica de 900 mL por dia, que é 500 abaixo da diurese dele, com dieta com sal e com proteína. Só que a osmolaridade urinária dele é 520 mOsm/kg, acima do corte de 500 que prediz falha da restrição isolada, e ele está sintomático — então não vou passar três dias esperando. Prescrevo, em paralelo, salina a 3% preparada com 445 mL de cloreto de sódio 0,9% mais 55 mL de cloreto de sódio 20%, em bomba, a 26 mL por hora, com volume total autorizado de 635 mL nas primeiras 24 horas, e sódio de 4 em 4 horas. Furosemida em dose baixa é opção descrita para acelerar a correção na secreção inapropriada, porque ela reduz a capacidade de concentrar a urina; deixo para o segundo dia, se o sódio não responder, e discuto com o assistente.

7. O que eu não preciso temer neste paciente, e o que substituo por isso

   Ele é o paciente que menos autocorrige de todos. Como o tumor continua produzindo hormônio antidiurético, a urina permanece concentrada e fixa, não há aquarese à espreita, e a fórmula de Adrogué-Madias vale melhor aqui do que em qualquer outro cenário deste capítulo — a coorte brasileira encontrou o diagnóstico de câncer como fator protetor contra a supercorreção justamente por isso. O que eu troco por essa preocupação é outra: a restrição hídrica de 900 mL por dia é uma prescrição que precisa ser executada, e eu vou cobrar o balanço fechado todo dia, contando diluição de medicamento e o que a família traz.

8. O que espero, e quando

   Sódio de 119 a 120 mmol/L na quarta hora, 121 na oitava, 123 a 124 amanhã de manhã; melhora da lentificação antes de o número normalizar. Se o sódio passar de 124 antes das 24 horas, paro a infusão e não recomeço até o dia seguinte. Se ele estabilizar em torno de 128 a 130 e a causa não puder ser tratada, a conversa muda de assunto e passa a ser a doença de base: o manejo do sódio no paciente oncológico avançado, e a decisão de até onde investigar e corrigir, é do capítulo de cuidados paliativos desta apostila.

Homem de 48 anos, 62 quilos, trazido pela irmã ao pronto-socorro por confusão e queda em casa. Bebe destilado diariamente há vinte anos e comeu pouco na última semana. Está em uso de hidroclorotiazida 25 mg ao dia, prescrita há dois meses por hipertensão, e vomitou várias vezes nos últimos três dias. Ao exame: sonolento, desperta ao chamado, orientado apenas parcialmente, sem déficit focal e sem crise convulsiva; pressão 96 por 62 mmHg deitado e 82 por 54 mmHg sentado, frequência cardíaca 108 bpm, mucosas secas, sem edema. Exames: sódio 104 mmol/L, potássio 2,6 mmol/L, magnésio 1,4 mg/dL, cloro 72 mmol/L, ureia 48 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL, glicemia 88 mg/dL, albumina 2,8 g/dL, gasometria com pH 7,49 e bicarbonato 34 mEq/L. Osmolaridade urinária 480 mOsm/L, sódio urinário 12 mmol/L. Não há dosagem de sódio anterior em nenhum serviço.

1. achado

   Na 104 mmol/L sem valor prévio deve ser manejado como duração desconhecida, com alto risco de sobrecorreção. Sonolência e confusão exigem avaliação urgente e podem justificar bolus limitado de hipertônica; ausência de crise não elimina essa possibilidade. Taquicardia, mucosas secas, vômitos e Na urinário baixo favorecem depleção de volume. A queda sistólica de 14 mmHg deitado-sentado não preenche, isoladamente, o critério habitual de hipotensão ortostática nem usa a técnica padronizada.

2. raciocínio

   Na ≤105, hipocalemia e uso crônico de álcool já caracterizam alto risco de desmielinização; baixa ingestão sugere risco nutricional, mas albumina 2,8 isoladamente não confirma desnutrição. Corrigir hipovolemia, retirar tiazídico e repor K pode elevar Na rapidamente, sobretudo se surgir aquarese. Acompanhar todo ganho em janelas móveis de 24 horas, incluindo o causado por tratamento de K e volume.

3. conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.