Para onde ele vai depois

Terça-feira, oito e quarenta da manhã. O hospital tem setenta e dois leitos, fica num município de quarenta e oito mil habitantes e é o único com pronto-socorro de uma microrregião de cinco cidades. Você é o interno da enfermaria de clínica médica e a visita começa pelo leito 9, onde está Benedito Varella, quarenta e um anos, sexto dia de internação. Ele entrou pela sala de emergência num sábado à noite, sem dormir havia três dias, falando alto, convencido de que os vizinhos tinham combinado alguma coisa contra ele. Hoje ele está sentado na cama, tomou café, pergunta se pode ir embora e pede o celular de volta. A preceptora olha a prescrição, olha ele, e diz a frase que abre este capítulo: "pode ir. Escreve a alta."

Você senta para escrever e trava na terceira linha. O resumo de internação sai fácil: o que ele tinha, o que se afastou, o que foi prescrito, como ele está agora. Depois vem o campo que o formulário chama de encaminhamento, e você percebe que não sabe o que escrever ali. Benedito mora num distrito de outro município, a vinte e oito quilômetros, com nove mil habitantes e uma unidade básica que abre de segunda a sexta. Você não sabe se aquele município tem serviço de saúde mental. Não sabe como se chama, onde fica, se aceita alguém que nunca foi lá, se precisa de encaminhamento por escrito ou se a pessoa simplesmente chega. Não sabe quem marca. Não sabe em quanto tempo. E não sabe se, escrevendo "encaminhado ao CAPS", você está escrevendo um plano ou uma palavra.

Enquanto isso, na sala de observação do pronto-socorro, Silvana Petronio, vinte e oito anos, está desde as seis da manhã. Chegou com a mãe, Zacarina Chalita, que dirigiu quarenta minutos e agora está de pé no corredor com uma sacola de roupa. Silvana não quer ficar. Diz que está bem, que a mãe exagera, que vai embora andando se precisar. A mãe conta que ela parou de comer há oito dias, que emagreceu, que não sai do quarto, que ontem começou a dizer que a comida está estragada e que ninguém deve tocar nela. O plantonista da noite escreveu na ficha: "paciente recusa internação. Aguarda avaliação." A mãe pergunta a você, direto: "se ela não quiser, vocês deixam ela ir?"

As duas perguntas são a mesma pergunta, vista dos dois lados. A do Benedito é para onde a pessoa vai quando o hospital acaba. A da Silvana é o que a lei permite quando a pessoa não quer ir a lugar nenhum e ficar parado é pior. Nenhuma das duas se responde com farmacologia, e nenhuma das duas é opinião: as duas têm régua escrita, com número de artigo, prazo em horas e destinatário nomeado. O problema é que a régua está espalhada em duas leis federais, uma resolução do Conselho Federal de Medicina e um anexo de portaria que o próprio Ministério da Saúde publica hoje numa versão desatualizada — e que ninguém abriu antes de você entrar de plantão.

Este capítulo é sobre a segunda metade do atendimento psiquiátrico, a que começa quando a crise cede. Ele assume o que os capítulos vizinhos cederam por não terem dono neste nível: o que a reforma psiquiátrica mudou e o que ela não resolveu, quais são os pontos da rede e o que cada um faz de fato, as três modalidades de internação da Lei nº 10.216 com o documento e o prazo de cada uma, o matriciamento — que é o nome do pedido de ajuda que você ainda não sabe fazer — e a crise sem leito, que é o cenário real e não a exceção.

Aqui não se contam doentes, contam-se serviços. A pergunta que ela responde não é quantas pessoas adoecem, e sim quantos lugares existem para onde mandá-las, onde esses lugares ficam e o que funciona à noite. Quem responde é o Ministério da Saúde, e a resposta mais recente com data e assinatura veio por ofício à Câmara dos Deputados em setembro de 2025, com números apurados pela coordenação que habilita os serviços em agosto daquele ano.

Os números são estes. O Brasil tinha 3.061 Centros de Atenção Psicossocial habilitados, dos quais 177 haviam sido habilitados nos dois anos anteriores — o que significa que 2.884 já existiam antes de 2024, e que a expansão recente acrescentou 6,1% sobre essa base. Tinha 86 unidades de acolhimento, o serviço residencial transitório da rede. E tinha 2.169 leitos de saúde mental em hospital geral. O mesmo documento informa que, entre 2023 e 2024, o Programa de Aceleração do Crescimento destinou R$ 437.662.073,00 para 202 obras de CAPS em 188 municípios — uma conferência que fecha, porque 202 obras em 188 municípios significa que alguns receberam mais de uma, e a média sai em R$ 2.166.644 por obra.

Ponha os três números lado a lado e a forma da rede aparece. Há cerca de 36 CAPS para cada unidade de acolhimento, e há 0,71 leito de saúde mental em hospital geral para cada CAPS existente. Ou seja: a rede brasileira é, esmagadoramente, uma rede de serviços abertos, de porta de rua e de horário comercial. O que ela quase não tem é o que vem depois do serviço aberto — o lugar para dormir quando a casa não dá conta e o leito para quando a crise não cabe no ambulatório. Esses dois são exatamente os recursos de que você precisa às três da manhã, e são os dois que praticamente não existem.

A segunda camada da epidemiologia está na própria norma, e é a que mais decide o seu plantão. O anexo que organiza a Rede de Atenção Psicossocial não distribui CAPS por necessidade: distribui por faixa populacional, e a faixa está escrita. O CAPS I é indicado para municípios ou regiões de saúde acima de quinze mil habitantes. O CAPS II, o CAPS AD e o CAPS infantojuvenil, acima de setenta mil. O CAPS III e o CAPS AD III — que são os únicos que funcionam vinte e quatro horas, com acolhimento noturno — só acima de cento e cinquenta mil habitantes.

Leia essa lista de novo pensando no mapa do Brasil. O serviço da rede que funciona de madrugada, que tem cama, que recebe alguém em crise sem passar pelo pronto-socorro, é um serviço desenhado para cidades grandes. Abaixo de cento e cinquenta mil habitantes, a norma não prevê nenhum ponto da rede psicossocial aberto à noite. O que existe à noite, na maior parte do território brasileiro, é a porta do pronto-socorro do hospital geral. É por isso que o interno de clínica médica é, estatisticamente, um profissional de saúde mental: não por escolha de carreira, mas porque, das dez da noite às sete da manhã, num município médio, ele é a rede.

A norma também não promete um serviço por cidade. Ela diz "Municípios ou regiões de saúde", e essa disjunção faz trabalho pesado: significa que o CAPS de referência do seu paciente pode legitimamente ficar em outro município, e que a distância entre a casa dele e o serviço é uma característica prevista do desenho, não um defeito local. O distrito de nove mil habitantes onde o Benedito mora está abaixo da menor faixa da norma. Ele não tem CAPS, nunca teve direito a um pelo critério populacional, e continuará não tendo. O que ele tem é uma unidade básica de saúde — que a mesma norma lista, no primeiro componente da rede, como ponto de atenção psicossocial com responsabilidade declarada de cuidar de transtorno mental.

Há um terceiro conjunto de números, e ele é sobre o outro lado da conta. O hospital psiquiátrico especializado não entra nas estatísticas de expansão da rede, mas continua sendo pago pelo SUS, com diárias fixadas em portaria. A diária cheia de internação psiquiátrica é de R$ 26,91, somando serviço hospitalar e serviço profissional. Com o maior incremento previsto para hospital psiquiátrico especializado, ela chega a R$ 82,40 por dia — 3,06 vezes o valor base. O procedimento de curta permanência tem teto de noventa dias, o que dá R$ 7.416,00 por internação completa no valor mais alto da tabela. São valores baixos por dia e altos por trajetória, e a tabela que os fixa é de novembro de 2024 — o que significa que, sete anos depois de a política ter começado a tentar reduzir esse leito, ele continuou sendo reprecificado.

O último número é o mais desconfortável e não é de serviço: é de texto. O manual que o Ministério da Saúde escreveu para ensinar a equipe de atenção básica a cuidar de saúde mental — o Caderno de Atenção Básica nº 34, de 2013, com tiragem de cinquenta mil exemplares — tem 372 mil caracteres. A sigla CAPS aparece nele uma vez, e essa única vez está dentro da legenda de uma figura, num genograma. Escrito por extenso, "Centro de Atenção Psicossocial", no singular e no plural, o serviço é nomeado oito vezes. "Rede de Atenção Psicossocial" aparece três vezes. "Unidade de Acolhimento" e "serviço residencial terapêutico" não aparecem nenhuma. A contagem foi feita sobre o texto achatado, sem espaço e sem hifenização, porque a extração de PDF cola e quebra palavras. O documento federal que ensina a atenção básica a fazer saúde mental quase não nomeia os serviços para onde a atenção básica manda as pessoas.

A reforma psiquiátrica brasileira costuma ser contada como uma história de fechamento de hospitais. É uma leitura pobre e atrapalha na hora de decidir. O que mudou de fato foi a hierarquia entre dois recursos: até 2001 a internação era o tratamento e o resto era complemento; depois de 2001 a internação passou a ser o recurso subsidiário, e o resto passou a ser o tratamento. Isso não é retórica de movimento social, é o texto do art. 4º da Lei nº 10.216: a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. A frase é curta e tem consequência prática imediata — ela transforma "tem vaga?" numa pergunta que só se faz depois de outra, que é "o que existe fora?".

O que a lei de 2001 faz, faz bem: enumera direitos, exige que a pessoa e a família sejam formalmente cientificadas deles, veda a internação em instituição de característica asilar, define as três modalidades de internação e fixa prazos de comunicação. O que ela não faz é igualmente importante e explica quase toda a fragilidade que vem depois: ela não cria um único serviço, não nomeia o CAPS, não define financiamento e não desenha rede. Direitos entraram por lei; a arquitetura de serviços entrou por portaria ministerial. E portaria muda com uma assinatura.

A arquitetura chegou dez anos depois. A Rede de Atenção Psicossocial foi instituída em dezembro de 2011 e, em 2017, absorvida pela grande consolidação normativa do Ministério, virando o Anexo V da Portaria de Consolidação GM/MS nº 3. Ela organiza os serviços em sete componentes: atenção básica, atenção psicossocial estratégica, urgência e emergência, atenção residencial de caráter transitório, atenção hospitalar, estratégias de desinstitucionalização e estratégias de reabilitação psicossocial. Repare que o hospital é um dos sete, e é o quinto. A ordem do texto não é decorativa: ela repete a subsidiariedade do art. 4º na forma de um sumário.

Nove dias antes do Natal de 2017 esse desenho foi alterado. A Portaria GM/MS nº 3.588, de 21 de dezembro daquele ano, reescreveu a lista de pontos de atenção hospitalar do Anexo V, criou o CAPS AD IV para cidades acima de quinhentos mil habitantes e capitais, criou o hospital-dia e as equipes multiprofissionais de atenção especializada vinculadas a unidades ambulatoriais, e reajustou as diárias pagas ao hospital psiquiátrico especializado. A mudança que mais importa é a mais discreta: onde a lista de atenção hospitalar dizia "leitos de psiquiatria em hospital geral" e "serviço hospitalar de referência", passou a dizer, entre outras coisas, "hospital psiquiátrico especializado". O hospital que a política de 2001 tratava como o recurso a ser substituído passou a constar, por escrito, como ponto de atenção da rede que deveria substituí-lo.

Em 21 de junho de 2023 esse movimento foi desfeito, e vale conhecer o mecanismo porque ele explica por que o texto que você vai ler na internet está errado. A Portaria GM/MS nº 757 derrubou por inteiro o ato de dezembro de 2017 e, na mesma canetada, retirou quatro conjuntos de dispositivos do Anexo V — entre eles o CAPS AD IV, o hospital-dia e as equipes ambulatoriais especializadas. E fez uma coisa mais rara: repristinou redações, isto é, mandou voltar a valer o texto antigo de vários artigos, alguns na redação de 2012 e outros na redação de uma portaria do ano 2000. Em 7 de novembro de 2024, a Portaria GM/MS nº 5.687 corrigiu o alcance dessa revogação, repristinou mais um artigo, redesenhou as fichas de procedimento da internação psiquiátrica na tabela do SUS, proibiu qualquer ampliação de leitos psiquiátricos além do que estava cadastrado em janeiro de 2018 e fixou seis meses para que cada gestor estadual ou municipal levasse ao departamento federal, por ofício, o seu plano de retirada institucional de quem está internado em longa permanência.

Junte as três datas e o mecanismo da instabilidade fica visível. O que protege o paciente é uma lei de 2001, que ninguém tentou revogar. O que define para onde ele vai é um anexo de portaria, que foi alterado em 2017, revogado em parte em 2023 e corrigido em 2024. O interno que estiver de plantão amanhã opera sobre uma camada estável de direitos e uma camada instável de serviços — e as duas se cruzam exatamente no momento em que ele escreve o encaminhamento. É por isso que este capítulo insiste em datar tudo: em saúde mental, dizer "o CAPS AD IV existe" sem dizer desde quando e até quando é dizer meia frase.

Falta o mecanismo da falha no ponto de junção, que é onde o interno perde o paciente. A rede tem sete componentes com donos diferentes, e o desenho geral de referência, contrarreferência e coordenação do cuidado — como se organiza uma rede de atenção, por que ela não é uma pirâmide e o que faz a informação voltar — é do capítulo O paciente que some no caminho, na apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva, que é o dono dessa mecânica. O que é próprio da rede psicossocial e não se explica pela mecânica geral é isto: aqui, a coordenação do caso pertence a um serviço específico e nomeado. O acolhimento numa unidade de acolhimento, diz o Anexo V, será definido exclusivamente pela equipe do CAPS de referência, que também constrói o projeto terapêutico singular. O hospital não indica. O pronto-socorro não indica. Você não indica. Você aciona quem indica — e se não souber quem é, o caminho simplesmente não abre.

O último mecanismo é o do que a reforma não resolveu, e ele não é uma opinião: está escrito em duas normas federais em vigor ao mesmo tempo. O hospital psiquiátrico especializado saiu da lista de pontos da rede em 2023, mas o Anexo V continua dizendo, num artigo de 2011 que ninguém tocou, que ele pode ser acionado enquanto a expansão da rede não se mostrar suficiente; e a portaria de 2024 manteve expressamente as diretrizes desse hospital e reprecificou as suas diárias. Do outro lado, a comunidade terapêutica figura no Anexo V como serviço de atenção em regime residencial por até nove meses, e a Lei nº 11.343, no § 9º do art. 23-A, veda a realização de qualquer modalidade de internação em comunidade terapêutica acolhedora. Fora da lista e dentro do orçamento; dentro do anexo e vedado pela lei. É esse par de tensões que o interno herda quando pergunta, às três da manhã, para onde manda o paciente.

O que segue é o inventário do que existe, ponto por ponto, com o que cada um faz de fato e o que ele não faz. É o mapa que você não recebeu, e ele tem de ser lido com a data ao lado: a composição da rede mudou em 2017, em 2023 e em 2024, e o texto consolidado que o Ministério publica hoje ainda mostra a versão de 2017.

O que esta rede precisa produzir. Continuidade significa que a pessoa sabe onde procurar ajuda, consegue acessar o tratamento e tem um plano de crise compreensível. Apoio matricial é construção compartilhada e longitudinal entre equipes; um telefonema pode iniciar essa relação, mas não equivale sozinho a todo o matriciamento. Encaminhar também não transfere automaticamente toda responsabilidade clínica da atenção básica.

Aprender para cuidar no internato. Construir continuidade territorial e decidir internação por necessidade clínica e direitos. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

Investigar, neste capítulo, não é pedir exame. É levantar seis coisas que decidem o destino da pessoa e que não estão no prontuário: o que existe no território dela, se ela já tem vínculo com algum serviço, se a internação está mesmo indicada, qual modalidade cabe, quem pode consentir ou pedir, e o que precisa estar escrito para que a decisão exista juridicamente. As seis se levantam com telefone, conversa e formulário, e as seis levam menos tempo do que uma tomografia.

A ordem importa e é contraintuitiva. A pergunta "tem vaga?" vem por último, não por primeiro — porque o art. 4º da Lei nº 10.216 condiciona a indicação de internação à insuficiência dos recursos extra-hospitalares, e você não pode declarar insuficiente um recurso que não procurou.

Três tabelas e um card guardam tudo o que este capítulo pede de memória. A primeira traz as três modalidades de internação da Lei nº 10.216 com o documento, o prazo e o destinatário de cada uma. A segunda põe lado a lado as duas leis brasileiras que regulam a internação involuntária, porque elas divergem em seis pontos e o interno precisa saber qual está aplicando. A terceira é o relógio: as obrigações com hora marcada, recalculadas a partir de uma admissão declarada. O card diz qual é a régua brasileira, desde quando, e o que ela não cobre. Depois vêm as notas de auditoria, com a conta explícita de cada conferência feita nas fontes federais — inclusive das que deram certo.

Nota 1 — como a vigência foi testada, e por que isso vem antes de qualquer conteúdo. A composição da rede foi reconstruída abrindo a cadeia inteira no original: o Anexo V consolidado, a portaria que o alterou em 2017, a que o revogou em parte em 2023 e a que corrigiu essa revogação em 2024. Sem os quatro documentos não é possível saber o que vale hoje, e com apenas o primeiro deles chega-se a uma resposta errada — que é exatamente a resposta que a internet dá.

Nota 2 — o texto consolidado que o Ministério serve hoje está desatualizado, e a conta é esta. O arquivo do Saúde Legis da Portaria de Consolidação GM/MS nº 3/2017 tem 1.495.503 caracteres. Busca literal no arquivo inteiro: a palavra "2023" aparece zero vez. As únicas normas alteradoras registradas nas marcações de "Redação dada" e "Incluído" são a Portaria GM/MS nº 3.588, de 21 de dezembro de 2017 (136 ocorrências) e a Portaria GM/MS nº 1.675, de 7 de junho de 2018 (216 ocorrências, somando as duas grafias do número). Nem a Portaria nº 757, de 2023, nem a Portaria nº 5.687, de 2024, aparecem no arquivo. O leitor que consultar a fonte oficial vai ler, como vigente, uma composição de rede revogada há mais de três anos.

Nota 3 — duas alíneas "a" e duas alíneas "b" no mesmo inciso. No art. 5º, inciso V, do Anexo V, o texto consolidado exibe, em sequência, a alínea "a" e a alínea "b" na redação de 2011, seguidas de outra alínea "a", outra alínea "b" e uma alínea "c" na redação de 2017. Cinco alíneas para três letras. A portaria de 2017 pretendia substituir as duas primeiras, mas a consolidação as manteve empilhadas sem marcar a substituição. Lido ao pé da letra, o inciso que define onde a internação psiquiátrica acontece tem duas respostas contraditórias para a mesma alínea.

Nota 4 — oito ou dez moradores. No art. 80, § 1º, do Anexo V, o texto consolidado traz duas vezes o mesmo parágrafo: uma dizendo que o serviço residencial terapêutico tipo I acolhe no máximo oito moradores, na origem da Portaria GM/MS nº 106, de 2000, e outra dizendo até no máximo dez, na redação de 2017. Quem lê de cima para baixo termina com dez, que é a versão exibida por último e marcada como a mais nova. A resposta correta hoje é oito: o art. 4º, V, da Portaria GM/MS nº 757, de 2023, repristinou expressamente o § 1º do art. 80 na redação da Portaria nº 106, de 2000. O mesmo vale para o parágrafo único do art. 77 e para o Anexo 4, também repristinados no mesmo artigo.

Nota 5 — um artigo marcado como revogado que voltou a valer. O art. 56 do Anexo V, que fixa a configuração do Serviço Hospitalar de Referência conforme o número de leitos implantados, aparece no texto consolidado com a marcação "Revogado pela PRT GM/MS nº 3588 de 21.12.2017" repetida inciso a inciso. Ele foi repristinado pelo art. 4º, II, da Portaria nº 757, de 2023, na redação que lhe deu a Portaria GM/MS nº 148, de 31 de janeiro de 2012. Ou seja: um artigo em vigor está publicado com carimbo de revogado.

Nota 6 — o artigo cuja redação vigente o texto oficial não mostra. O art. 59, que fixa os parâmetros de distribuição dos leitos, aparece no consolidado na redação de 2017, com o percentual máximo de leitos sobre o total do hospital geral. Essa redação foi substituída: a Portaria GM/MS nº 5.687, de 2024, acrescentou ao art. 4º da portaria de 2023 um inciso repristinando o art. 59 na redação da Portaria GM/MS nº 1.615, de 26 de julho de 2012. Como esta última não foi aberta no original, este capítulo não afirma qual é o parâmetro em vigor — e essa é justamente a informação que um gestor precisaria para habilitar leitos. O que se afirma é que o número exibido pela fonte oficial não é o vigente.

Nota 7 — a revogação que parou uma letra antes. A Portaria nº 757, de 2023, revogou, no art. 2º, IV, os "arts. 50-A a 50-M" do Anexo V — treze artigos, de A a M. A Portaria nº 5.687, de 2024, alterou esse mesmo inciso para "arts. 50-A a 50-N" — quatorze letras. Conferência nas duas fontes primárias: a Portaria nº 3.588, de 2017, aberta no original, cria a série e termina no art. 50-M; e o texto consolidado do Anexo V não contém nenhum art. 50-N (busca literal: zero ocorrência). Restam duas leituras, e as duas são desconfortáveis: ou a consolidação nunca incorporou um artigo que a portaria de 2017 criou, ou a correção de 2024 estendeu a revogação a um artigo inexistente. Entre a data da portaria de 2023 e a da portaria de 2024 correm 505 dias, cerca de um ano e cinco meses, em que essa faixa esteve escrita de um jeito e passou a estar escrita de outro.

Nota 8 — a mesma norma datada de dois jeitos por duas portarias federais. A Portaria nº 757, de 2023, em seu art. 1º, revoga a "Portaria GM/MS nº 3.588, de 21 de dezembro de 2017". A Portaria nº 5.687, de 2024, em seu art. 2º, refere-se à "Portaria GM/MS nº 3.588, de 22 de dezembro de 2017". Um dia de diferença entre duas normas do mesmo ministério para identificar o mesmo ato — o segundo texto provavelmente usou a data de publicação no Diário Oficial em vez da data do ato. É o tipo de divergência que não muda conduta clínica e atrapalha muito quem procura a norma pelo número e pela data.

Nota 9 — um artigo numerado "79" numa portaria de seis artigos. No texto da Portaria nº 757, de 2023, servido pelo Saúde Legis, os artigos vêm como Art. 1º, Art. 2º, Art. 3º, Art. 4º, Art. 5º e Art. 6º, todos com o caractere de ordinal, e o artigo de vigência vem como "Art. 79", com o algarismo nove no lugar do ordinal. A conferência foi feita sobre o código-fonte da página, onde os seis primeiros artigos aparecem com a entidade de ordinal e o sétimo aparece com o dígito literal. Não foi possível comparar com a publicação original no Diário Oficial, e por isso o que se afirma aqui é sobre o texto servido pelo Ministério, não sobre o texto publicado.

Nota 10 — a conta das diárias da internação psiquiátrica, recalculada em Python. As três fichas de procedimento reescritas pela Portaria nº 5.687, de 2024, declaram valor de serviço hospitalar de R$ 25,12 e valor de serviço profissional de R$ 1,79, somando R$ 26,91 — soma que fecha. Cada uma traz uma tabela de incrementos com percentual e valor para as duas parcelas e o total. Foram conferidas as 23 linhas de incremento das três fichas. Dezenove fecham exatamente. Três diferem em um centavo (classes V, VII e IX do procedimento 03.03.17.009-3) e a explicação é de arredondamento, não de erro: aplicando o incremento sobre o total de R$ 26,91 e arredondando uma vez, os três batem na casa do centavo — o documento arredonda o total pelo todo e as parcelas separadamente. A vigésima terceira linha é a que não fecha por nenhuma convenção, e está na nota seguinte.

Nota 11 — a linha que não fecha, e quanto ela vale. No procedimento 03.03.17.019-0 (tratamento em psiquiatria de curta permanência, permanência até 90 dias), a linha do incremento 06.33, Nível III, declara: percentual de serviço hospitalar 112,66%, valor R$ 53,42; percentual de serviço profissional 323,79%, valor R$ 7,59; total R$ 63,11. As duas parcelas conferem contra a base — 25,12 × 2,1266 = 53,42 e 1,79 × 4,2379 = 7,59 —, mas a soma delas é R$ 61,01, e não R$ 63,11. Diferença de R$ 2,10 por dia. Nas outras três linhas da mesma ficha a soma fecha ao centavo. O valor R$ 63,11 é exatamente o que a Portaria nº 3.588, de 2017, fixara para a Classe N III, de 241 a 400 leitos, em outro procedimento — o número parece ter sido transportado de uma tabela para a outra sem recálculo. No teto de noventa dias do próprio procedimento, os R$ 2,10 por dia dão R$ 189,00 por internação.

Nota 12 — uma frase que existe numa edição e some na seguinte. A Portaria nº 3.588, de 2017, ao reajustar a diária, determinava no § 2º que o valor fosse reduzido em 50% após noventa dias ininterruptos de internação do mesmo paciente, ou em caso de reinternação antes de trinta dias da alta. No texto que a Portaria nº 5.687, de 2024, dá ao mesmo artigo, essa redução não aparece: há três procedimentos com valores próprios e quatro parágrafos que dizem quando registrar cada um, e nenhum menciona redução percentual. Busca literal por "reduzid" seguido de "50%" no texto de 2024: zero ocorrência. O desincentivo financeiro à permanência prolongada mudou de forma; este capítulo registra o fato e não interpreta a intenção.

Nota 13 — duas normas em vigor divergem sobre quem pode pedir a internação involuntária. A Lei nº 10.216, art. 6º, parágrafo único, II, define a involuntária como a que se dá sem o consentimento do usuário e "a pedido de terceiro", sem qualificar quem é esse terceiro. A Resolução CFM nº 2.057/2013, art. 29, § 2º, diz que, para que ela ocorra, "faz-se necessária a concordância de representante legal, exceto nas situações de emergência médica". Representante legal é categoria estreita e a maioria dos adultos não tem um; lida ao pé da letra, a exigência do conselho tornaria a internação involuntária inviável fora da emergência para quase todo paciente adulto sem curatela. As duas normas estão em vigor e este capítulo não declara vencedor.

Nota 14 — sujeitos diferentes para a mesma obrigação. A lei atribui a comunicação ao Ministério Público ao "responsável técnico do estabelecimento"; a resolução do conselho atribui a mesma comunicação ao "diretor técnico médico do estabelecimento". Não são necessariamente a mesma pessoa: um hospital geral tem diretor técnico médico, mas pode não ter responsável técnico de serviço psiquiátrico, porque não é estabelecimento de assistência psiquiátrica. Na prática, é assim que a comunicação se perde: cada um dos dois supõe que é do outro, e o prazo de setenta e duas horas vence sem que ninguém tenha decidido não cumpri-lo. As duas normas também dão nomes diferentes ao mesmo documento: a lei manda fazer "laudo médico circunstanciado" (art. 6º) e a resolução manda fazer "nota de internação circunstanciada" (art. 29). É o mesmo papel, e quem procurar um formulário chamado "laudo" num serviço que padronizou "nota" vai concluir que ele não existe.

Nota 15 — a assimetria do art. 8º. O caput diz que a internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico registrado no conselho regional do estado do estabelecimento — qualquer médico. O § 2º diz que o término da internação involuntária se dá por solicitação escrita do familiar ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo "especialista responsável pelo tratamento". Iniciar é ato de qualquer médico; encerrar, pelo lado médico, é ato de especialista. É leitura literal de dois dispositivos do mesmo artigo, e a consequência prática num hospital sem psiquiatra é grande: o interno e o plantonista podem legalmente iniciar uma internação involuntária que, pelo texto, eles não podem encerrar.

Nota 16 — o que fechou. Nem toda conferência falha, e as que dão certo dizem tanto quanto as outras. No ofício do Ministério da Saúde de setembro de 2025: 3.061 CAPS totais menos 177 habilitados nos dois anos anteriores dão 2.884, consistente com a afirmação de que a habilitação foi retomada em 2023; e 202 obras de CAPS em 188 municípios é aritmeticamente coerente com a existência de municípios que receberam mais de uma obra, com média de R$ 2.166.644 por obra sobre os R$ 437.662.073,00 informados. No Anexo V: as seis modalidades de CAPS têm faixas populacionais crescentes e sem sobreposição contraditória, e as duas modalidades de vinte e quatro horas estão ambas na faixa mais alta. Na Lei nº 10.216: os treze artigos são internamente consistentes quanto a prazos, e as duas remissões cruzadas (art. 4º, § 3º, para o art. 2º, parágrafo único) apontam para dispositivos existentes.

Nota 17 — sobre a contagem no Caderno de Atenção Básica nº 34. As contagens citadas no bloco de epidemiologia foram feitas duas vezes: sobre o texto bruto extraído do PDF e sobre o mesmo texto achatado, sem espaços e sem hifenização, porque a extração de PDF cola e quebra palavras — foi assim que apareceram duas ocorrências de "Centro de Atenção Psicossocial" que a busca ingênua não encontrava. Os números relatados são os do texto achatado, que é o teto. A sigla CAPS aparece uma única vez nas duas contagens.

Nota 18 — o que este capítulo não prescreve. Nenhum fármaco é prescrito aqui, e por isso não há tabela de conversão de miligrama para mililitro: a tabela de conversão deste capítulo é a do relógio, acima, que converte prazos legais em datas. O elenco de antipsicóticos e a via de dispensação são de Ninguém chega no primeiro dia; a conferência na Rename foi feita apenas para a consequência de rede, com busca exata sobre o texto normalizado, e o resultado é este: "haloperidol decanoato" tem zero ocorrência no índice e no texto bruto, porque a denominação que a Rename usa é "haloperidol", e a apresentação de depósito aparece como a solução injetável de maior concentração — quem procura pelo nome do consenso não encontra e conclui errado que o SUS não fornece. A clozapina, por sua vez, consta em duas apresentações, ambas no Componente Especializado, o que significa laudo, processo administrativo e tempo até a primeira dose. Qual fármaco escolher e o que cada componente exige é de Ninguém chega no primeiro dia; daqui é apenas a consequência de trajeto: componente básico se retira no mesmo balcão da farmácia municipal, componente especializado exige um processo que começa antes da alta ou não começa.

O que segue é a manhã inteira, na ordem em que ela acontece, com os dois pacientes correndo em paralelo — porque é assim que acontece. Nenhum dos oito marcos exige psiquiatra, nenhum exige autorização de preceptor e nenhum leva mais de vinte minutos. O que todos exigem é que alguém decida ser a pessoa que faz aquilo, e num hospital sem psiquiatra na escala essa pessoa costuma ser o interno.

Vale dizer de saída o que este bloco não faz. Ele não escolhe fármaco, não ajusta dose e não conduz a crise aguda: a agitação, a contenção e a sedação são de O que a sedação apaga, e a abstinência alcoólica é de A abstinência que não pode esperar. Aqui o paciente já está estabilizado, ou já está calmo o suficiente para conversar — e a pergunta é o que se faz com isso.

Território real e direitos. Verificar horários e referência regional: população do município não prova presença ou ausência de acolhimento noturno, pois a organização pode ser regional. CAPS III e CAPSad III têm funcionamento 24 horas, mas a crise também pode exigir emergência ou hospital geral. Internação depende de necessidade clínica e insuficiência de alternativas, não apenas pobreza, ausência de moradia ou discordância. Avaliar capacidade decisória específica e reavaliar consentimento; o pedido de familiar não substitui indicação médica. Se internação for involuntária, observar laudo, direitos, comunicação e revisão da necessidade, distinguindo-a da compulsória judicial.

Distinguir os regimes legais. Pela Lei 10.216, internação involuntária e respectiva alta são comunicadas ao Ministério Público Estadual em até 72 horas pelo responsável técnico. Para internações relacionadas ao uso de drogas, a legislação específica acrescenta regras próprias, inclusive destinatários e comunicação de todas as internações e altas; não aplicar um único formulário indistintamente. O limite de 90 dias previsto para desintoxicação involuntária nesse regime não é duração padrão de toda internação psiquiátrica nem autorização para manter alguém internado sem necessidade.

1. Marco 1 — antes de escrever uma linha da alta: descobrir o território

   Pare de escrever e levante quatro informações. Onde a pessoa mora, com nome de município e distrito. Se ela já tem vínculo com algum serviço de saúde mental e, se tiver, o nome de quem a acompanha. Quem mora com ela e consegue estar presente nos próximos dias. E o que existe naquele município: unidade básica de saúde, e CAPS, se houver. As três primeiras se perguntam ao paciente e ao acompanhante, em dois minutos. A quarta se pergunta ao serviço social do hospital, à enfermeira mais antiga do setor ou à central de regulação — e, se ninguém souber, se confere no cadastro nacional de estabelecimentos, que lista os serviços habilitados por município e o tipo de cada um. O tipo importa porque é ele que diz se o serviço funciona à noite: só o CAPS III e o CAPS AD III têm acolhimento noturno, e a norma só os indica acima de cento e cinquenta mil habitantes.

   Prescrição

   • Município e distrito de residência, escritos no resumo de alta
   • Vínculo prévio com serviço de saúde mental: sim ou não; se sim, nome do serviço e do profissional de referência
   • Quem mora com a pessoa e quem consegue acompanhá-la na próxima semana
   • Serviços existentes naquele município: unidade básica de saúde (nome) e CAPS (tipo, se houver)

2. Marco 2 — o telefonema que se chama apoio matricial

   O pedido de ajuda que o interno não sabe fazer tem nome próprio e existe na norma: chama-se apoio matricial, e é a retaguarda especializada oferecida a quem está com o caso na mão. Ele não é encaminhamento, e essa é a diferença que resolve o mal-entendido: encaminhar é passar o caso adiante, matriciar é discutir o caso com quem entende, continuando responsável por ele. Um telefonema de matriciamento bem-feito tem quatro partes e dura seis minutos. Primeira: quem você é, de onde fala e quem é o paciente, em três frases. Segunda: a pergunta específica, feita antes da história — "quero saber se vocês conseguem acolher ele esta semana e o que precisa estar escrito para isso". Terceira: a história curta, com o que mudou e o que está estável agora. Quarta: combinar o próximo passo com data, e anotar o nome de quem falou com você. É essa quarta parte que transforma um telefonema numa conduta.

   Prescrição

   • Ligar antes de escrever a alta, não depois — o que o serviço responder muda o que se escreve
   • Formular a pergunta específica logo no começo, antes de contar o caso
   • Anotar em prontuário: data, hora, serviço, nome de quem atendeu e o que ficou combinado
   • Se o serviço não atender ou não existir no município, o interlocutor passa a ser a unidade básica de saúde do território, que a norma lista como ponto da rede com responsabilidade declarada

3. Marco 3 — escrever a alta que combina o próximo passo

   "Encaminhado ao CAPS" não é encaminhamento: é uma palavra. Um encaminhamento tem cinco campos, e os cinco cabem em cinco linhas. Para onde, com nome do serviço e endereço. Quando, com data e hora, ou com o dia de acolhimento daquele serviço, se ele funciona por demanda espontânea. Para quê, dito em uma frase que o serviço entenda e que o paciente possa repetir. Com quem foi combinado, com nome. E o que fazer se não der certo — qual porta procurar, com que sintoma, em quantos dias. O quinto campo é o que quase nunca se escreve e é o que mais salva, porque encaminhamento sem plano de falha é encaminhamento que só funciona no melhor cenário. Escreva também o que ficou com a atenção básica: encaminhar ao serviço especializado não desliga a unidade básica do caso, e o texto da rede é explícito ao dizer que o cuidado é compartilhado, não transferido.

   Prescrição

   • Para onde: nome e endereço do serviço, não a sigla
   • Quando: data marcada, ou o dia e o horário de acolhimento do serviço
   • Para quê: uma frase clínica curta, sem jargão de prontuário
   • Com quem: nome do profissional com quem foi combinado, e a data do contato
   • Se não der certo: qual porta procurar, com que sinal de alarme, em quantos dias
   • O que segue com a atenção básica: medicação, condições clínicas gerais, visita domiciliar se houver equipe

4. Marco 4 — o que a pessoa leva na mão quando atravessa a porta

   Tudo o que você escreveu vale zero se ficar no sistema do hospital. A pessoa precisa sair com quatro papéis, e o quarto é o que ninguém lembra. O resumo de alta, legível, com o encaminhamento nos cinco campos. A receita, com quantidade suficiente para cobrir o intervalo até a primeira consulta — e aqui a distinção de componente decide: o que é do componente básico se retira na farmácia da unidade e o que é do componente especializado exige um processo administrativo que leva semanas, de modo que a receita tem de cobrir esse tempo ou o tratamento para no dia seguinte. O terceiro papel é o cartão com o nome, o endereço e o telefone do serviço para onde ela vai, escrito grande. O quarto é o pedido de transporte, quando o serviço fica em outro município: existe um recurso de deslocamento de pacientes no SUS, ele é operado pela secretaria municipal, e ninguém o solicita depois da alta — solicita-se antes, ou a pessoa não vai.

   Prescrição

   • Resumo de alta legível, com o encaminhamento completo
   • Receita cobrindo o intervalo real até a primeira consulta, considerando o componente de cada fármaco
   • Cartão com nome, endereço e telefone do serviço de destino
   • Solicitação de transporte à secretaria municipal, quando o destino é outro município
   • Uma frase dita em voz alta ao acompanhante sobre o que fazer se piorar antes da data marcada

5. Marco 5 — a outra paciente: decidir se a internação está indicada

   Silvana está na observação, recusa ficar, e a mãe pergunta se vocês vão deixá-la ir. Antes de responder, percorra o art. 4º com os pés no chão, porque é ele que autoriza a resposta. Quem sustenta essa pessoa hoje fora do hospital? A mãe consegue ficar com ela e administrar medicação? A unidade básica do território dela consegue vê-la esta semana? O CAPS de referência consegue acolher amanhã, e tem acolhimento noturno? Existe alguma vaga em atenção residencial transitória, se o problema for vulnerabilidade e não gravidade? Percorrer os cinco leva dois telefonemas. Se algum deles sustenta o caso, a internação não está indicada e a conduta é montar esse arranjo, por escrito, com data. Se nenhum sustenta, a internação está indicada — e você tem, além da decisão, a frase que caracteriza o motivo, que é exatamente o que a lei pede.

   Prescrição

   • Percorrer e registrar, um a um, os recursos extra-hospitalares considerados
   • Escrever por que cada um é insuficiente agora — não em geral, mas hoje
   • Registrar a posição da própria pessoa com as palavras dela
   • Só depois disso perguntar se há vaga

6. Marco 6 — nomear a modalidade e escrever o laudo circunstanciado

   Se ela continua recusando e a mãe pede a internação, a modalidade é involuntária, e a palavra precisa estar escrita. O laudo circunstanciado tem cinco elementos e cabe em quinze linhas: o que se observou, em comportamento e não em interpretação; qual critério de gravidade está presente e por quê; quais recursos extra-hospitalares foram considerados e por que não sustentam; a posição da pessoa, com as palavras dela; e quem pediu, com nome, documento e vínculo. Junte a ciência formal dos direitos — a lei manda que a pessoa e a família sejam formalmente cientificadas, e entre esses direitos está o de ter presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não da hospitalização involuntária. Um detalhe de vocabulário que evita erro grosseiro: involuntária não é compulsória. Compulsória é só a determinada por juiz, e chamar de compulsória o que a família pediu erra o documento, o prazo e o destinatário de uma vez.

   Prescrição

   • Escrever a palavra "involuntária" no laudo e na folha de internação
   • Os cinco elementos do laudo, datados e horados
   • Identificação de quem pediu, com documento e vínculo com a paciente
   • Registro da ciência formal dos direitos, dada à paciente e à mãe, com data e hora
   • Se em algum momento a paciente passar a concordar, registrar a mudança e colher a declaração de internação voluntária

7. Marco 7 — disparar a comunicação de 72 horas antes de sair do plantão

   A internação involuntária deve ser comunicada ao Ministério Público Estadual no prazo de setenta e duas horas, pelo responsável técnico do estabelecimento — e o mesmo procedimento vale para a alta. É a obrigação mais descumprida da saúde mental brasileira, e o motivo raramente é má-fé: é que ninguém decidiu de quem é. Faça três coisas antes de sair. Primeira: descubra quem, no seu hospital, é o responsável por essa comunicação, e anote esse nome onde a próxima pessoa encontre — a lei diz responsável técnico do estabelecimento e a resolução do conselho diz diretor técnico médico, e num hospital geral esses dois papéis podem não coincidir. Segunda: registre em prontuário a data e a hora em que a internação involuntária foi formalizada, porque é dali que o prazo corre, e se houver conversão de voluntária em involuntária o relógio começa na conversão. Terceira: escreva, no mesmo lugar, que a alta também exige comunicação — porque quem der a alta daqui a dez dias não vai ter lido este prontuário desde o começo.

   Prescrição

   • Anotar data e hora exatas da formalização da internação involuntária
   • Identificar por nome quem faz a comunicação ao Ministério Público naquele hospital
   • Deixar escrito, em local visível do prontuário, que a alta desta internação também exige comunicação em 72 horas
   • Se o quadro for dependência de drogas, lembrar que a lei própria manda informar todas as internações e altas, inclusive voluntárias, e inclui a Defensoria Pública entre os destinatários

8. Marco 8 — a crise sem leito: o cenário real

   A internação está indicada, o laudo está escrito, e não há vaga. Esse é o desfecho mais provável, não a exceção, e ele tem conduta. Primeiro: sem vaga não é sem conduta, e a paciente permanece sob sua responsabilidade — o pedido segue para a central de regulação, com o laudo anexado, e o número do pedido vai para o prontuário. Segundo: enquanto espera, monte a internação onde ela está. Observação com equipe informada, ambiente com menos estímulo, acompanhante presente, revisão clínica a cada turno, e o cuidado psíquico que não depende de leito psiquiátrico — que é conversa, previsibilidade e presença. Terceiro: acione o CAPS de referência mesmo com a internação indicada, porque é ele que vai receber a pessoa depois e porque, em alguns casos, o acolhimento noturno do CAPS III é a alternativa que dispensa o leito. Quarto: registre a busca de vaga com hora, serviço contatado e resposta — não como defesa jurídica, e sim porque é esse registro que permite ao gestor enxergar que a região não tem leito. Há um dispositivo pouco conhecido para o caso extremo: se o estabelecimento destinatário de um mandado de internação compulsória estiver lotado ou sem condições técnicas, a resolução do conselho considera isso impossibilidade ética de cumprimento da ordem judicial, e determina que o diretor técnico médico encaminhe a demanda ao gestor municipal para providenciar vaga na rede, comunicando o fato à autoridade judicial.

   Prescrição

   • Solicitação formal à central de regulação, com o laudo anexado e o número do pedido registrado
   • Plano de permanência com observação e reavaliação conforme risco; perigo imediato, sedação ou instabilidade exigem vigilância contínua e avaliação frequente, sem aguardar turno ou 12 horas.
   • Acionar o CAPS de referência mesmo com internação indicada
   • Registro horado de cada tentativa de vaga, com serviço e resposta
   • Em mandado judicial impossível de cumprir por lotação ou falta de condição técnica, acionar o diretor técnico médico para o encaminhamento ao gestor e a comunicação à autoridade judicial

Reavaliar, num capítulo de rede, é conferir se o que foi combinado aconteceu. Nenhum dos sete parâmetros abaixo é sinal vital, e nenhum aparece sozinho: todos exigem que alguém pergunte. A boa notícia é que perguntar custa um telefonema e que a maior parte das falhas se descobre nas primeiras setenta e duas horas, que é justamente o prazo em que ainda dá para consertar.

Se você é o interno da enfermaria e o paciente já foi embora, a reavaliação parece não ser sua. Não é uma questão de dever formal: é que a informação que você tem — quem atendeu ao telefone, o que ficou combinado, qual o plano de falha — não está com mais ninguém, e sem ela o próximo profissional recomeça do zero.

As sete conversas abaixo são as que o interno tem de fato neste capítulo, e nenhuma delas é sobre sintoma. São conversas sobre destino, sobre liberdade e sobre o que o serviço consegue ou não consegue — e é por isso que se erram tanto: ninguém treina para dizer "não temos vaga" nem para dizer "você vai ficar aqui mesmo sem querer". As duas frases têm um jeito honesto de ser ditas, e ele nunca começa por um eufemismo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira de manhã, hospital geral de setenta e dois leitos num município de quarenta e oito mil habitantes, sem psiquiatra na escala. Dois pacientes ao mesmo tempo. No leito 9 da enfermaria, Benedito Varella, quarenta e um anos, sexto dia de internação depois de uma crise, hoje estável, com alta autorizada. Mora num distrito de nove mil habitantes a vinte e oito quilômetros. Na sala de observação do pronto-socorro, Silvana Petronio, vinte e oito anos, chegada às seis da manhã com a mãe, Zacarina Chalita. Silvana recusa ficar; há oito dias quase não come, emagreceu, não sai do quarto e desde ontem diz que a comida está estragada. A ficha da noite diz "paciente recusa internação, aguarda avaliação". Você é o interno e a manhã tem quatro horas.

1. Passo 1 — parar de escrever a alta e levantar o território

   Você volta ao leito 9 com quatro perguntas em vez de com o papel. Benedito mora no distrito com a irmã, que trabalha de dia mas dorme em casa. Nunca foi atendido em serviço de saúde mental; foi ao posto do distrito duas vezes no ano passado, por causa de pressão alta. O posto abre de segunda a sexta. Você desce ao serviço social e pergunta o que existe naquela região: a assistente social diz que o serviço de referência fica na cidade-sede, a vinte e oito quilômetros, e não sabe o tipo. Você confere no cadastro nacional de estabelecimentos, pelo computador do posto de enfermagem: é um CAPS II. Isso responde uma coisa importante de saída — CAPS II não tem acolhimento noturno, porque a norma só prevê isso para o tipo III, indicado acima de cento e cinquenta mil habitantes.

2. Passo 2 — o telefonema que dura seis minutos

   Você liga para o CAPS II às nove e dez. Diz quem é, de onde fala e quem é o paciente em três frases, e faz a pergunta antes da história: "queria saber se vocês conseguem acolher ele esta semana e o que precisa estar escrito para isso". Quem atende é Ianca, técnica do serviço. Ela diz que o acolhimento é às quintas de manhã, por demanda espontânea, que não precisa de encaminhamento formal mas que ajuda muito o resumo de alta ir junto, e que se você mandar o nome antes ela deixa avisado na recepção. Você conta a história em dois minutos e combina a quinta. Anota no prontuário: data, hora, serviço, nome de quem atendeu, o que ficou combinado.

3. Passo 3 — escrever a alta com os cinco campos

   Agora a alta sai. Para onde: CAPS II da cidade-sede, com o endereço que a Ianca ditou. Quando: quinta-feira, acolhimento das oito às onze, sem necessidade de marcar, nome já avisado na recepção. Para quê: uma frase que Benedito consiga repetir — "começar acompanhamento depois de uma internação por crise, e ajustar a medicação". Com quem: Ianca, contato feito hoje às nove e dez. E o que fazer se não der certo: se não for acolhido na quinta ou se voltar a não dormir e a ficar desconfiado, procurar o pronto-socorro daqui, sem esperar. Você acrescenta a linha que quase ninguém escreve: o posto do distrito segue responsável pelo acompanhamento clínico geral e pela dispensação, porque o cuidado é compartilhado, não transferido.

4. Passo 4 — os quatro papéis na mão

   Resumo de alta legível. Receita com quantidade que cobre até a quinta e mais três semanas, porque a primeira consulta formal no CAPS pode não ser no dia do acolhimento. Um cartão escrito à mão, em letra grande, com nome, endereço e telefone do serviço e o dia da semana. E o quarto papel, que você quase esqueceu: o pedido de transporte à secretaria de saúde do município dele, porque são vinte e oito quilômetros e Benedito não tem carro. Você entrega os quatro à irmã, na frente dele, e diz em voz alta o que fazer se piorar antes de quinta.

5. Passo 5 — a outra paciente: percorrer o art. 4º antes de pedir vaga

   Dez e vinte. Você senta com Silvana e depois com a mãe, separadamente. Silvana diz que está bem, que só não está com fome, e que se ficar ali vai ficar pior. Aceita conversar, não aceita ficar. A mãe conta o emagrecimento, os oito dias, o quarto fechado. Você percorre os quatro recursos, por telefone: a mãe consegue ficar com ela, mas mora sozinha com ela e trabalha; o posto do distrito atende na quinta e não tem como vê-la hoje; o CAPS II fecha às cinco e não tem acolhimento noturno; não há unidade de acolhimento na região, e mesmo se houvesse a indicação seria do CAPS e o quadro não é de uso de substância. Nenhum sustenta uma pessoa que não come há oito dias. Você tem a decisão e tem a frase.

6. Passo 6 — nomear a modalidade e escrever o laudo

   Silvana continua recusando; a mãe pede a internação. A modalidade é involuntária e a palavra vai escrita. O laudo tem quinze linhas: o que se observou, em comportamento — recusa alimentar há oito dias, perda de peso referida, isolamento, ideia de contaminação do alimento, sem ameaça a si ou a terceiros; o critério presente, que é risco de prejuízo grave à saúde por incapacidade de autocuidado alimentar; os quatro recursos percorridos e por que nenhum sustenta hoje; a posição dela, com as palavras dela — "eu estou bem, eu só não estou com fome"; e quem pediu, com nome, documento e vínculo. Você registra também a ciência formal dos direitos, dada à Silvana e à mãe, com data e hora, incluindo o direito de pedir presença médica a qualquer tempo para discutir se a internação é necessária.

7. Passo 7 — disparar o relógio antes de sair do plantão

   Você anota, em destaque no prontuário: "internação psiquiátrica involuntária formalizada em 08/09/2026, às 10h20. Comunicação ao Ministério Público Estadual devida em até 72 h — vence sexta, 11/09, às 10h20. A alta desta internação também exige comunicação em 72 h." Depois faz o que quase ninguém faz: procura a direção clínica e pergunta quem, naquele hospital, é a pessoa que envia essa comunicação. A resposta é que ninguém nunca enviou. Você combina com a diretora técnica que ela envia hoje, anota o nome dela no prontuário, e deixa escrito no livro de passagem de plantão — porque o médico que der a alta daqui a dez dias não terá lido este prontuário desde o começo.

8. Passo 8 — não há vaga, e isso não encerra a conduta

   Onze da manhã: a regulação registra o pedido e informa que não há leito de saúde mental disponível na região. Você não devolve Silvana para casa nem a deixa no corredor. Solicitação formal enviada com o laudo anexado, número do pedido no prontuário. Plano de permanência escrito: observação com a mãe podendo ficar junto, ambiente com menos estímulo, oferta de alimentação fracionada com registro do aceito, revisão clínica a cada turno, reavaliação da indicação a cada doze horas. Você liga para o CAPS II de novo, avisa que ela existe e que provavelmente vai para lá depois, e a Ianca diz que na quinta a equipe pode ir ao hospital discutir o caso. Você registra cada tentativa de vaga com hora, serviço contatado e resposta. Ao meio-dia e meia você sai do plantão, e nenhum dos dois pacientes ficou sem destino escrito — um foi para casa com quatro papéis e uma data, e a outra ficou no hospital com um pedido numerado e um plano.

Onésimo Botafogo tem cinquenta e três anos e está internado há quatro dias na enfermaria de clínica médica do hospital onde você é interno. Entrou pela emergência com quadro depressivo grave e recusa alimentar, aceitou a internação e assinou, na admissão, a declaração de que optava por esse regime. Melhorou pouco: come cerca de um terço das refeições, levanta para o banheiro, conversa em frases curtas. Nesta manhã de sexta-feira ele chama você e diz que quer ir embora hoje, que a mulher está sozinha em casa e que "aqui não adianta". Nega ideias de morte quando perguntado diretamente, mas diz que tanto faz. Está orientado, sem sinal focal, afebril, glicemia capilar 96 mg/dL. Não há psiquiatra na escala e a preceptora está no centro cirúrgico. A esposa, na porta, diz que se ele for para casa ela não consegue fazê-lo comer. O que você faz, e o que precisa estar escrito antes das dez da manhã?

1. Passo 1 — decida se o pedido de alta é atendível antes de decidir qualquer outra coisa

   Quem está internado voluntariamente tem direito de pedir alta ao médico assistente a qualquer momento — isso não é negociável e não depende de o pedido parecer sensato. A pergunta que vem a seguir é se existe contraindicação clínica para essa alta e se estão presentes os requisitos que autorizariam uma internação involuntária. Se a resposta às duas for não, a alta se dá, com o arranjo montado. Se for sim, a resolução do Conselho Federal de Medicina não deixa margem de escolha ao médico assistente.

2. Passo 2 — percorra os recursos extra-hospitalares, hoje, e não em tese

   A condição do art. 4º não é dispensada por o paciente já estar internado: ela vale para manter a internação como valeu para indicá-la. Quem sustenta o Onésimo em casa hoje? A esposa consegue? O serviço de saúde mental do território consegue vê-lo hoje ou amanhã? Existe visita domiciliar? Existe alguém que consiga garantir a alimentação? Percorra e escreva por que cada recurso não resolve hoje — ou reconheça que algum resolve e monte a alta.

3. Passo 3 — se a internação tiver de continuar sem o consentimento dele, mude a modalidade e trate isso como um ato

   Não basta anotar na evolução que o paciente quer sair e que você o convenceu a ficar. Se ele mantém o pedido e a internação precisa continuar, a modalidade mudou, e mudar de modalidade tem consequências documentais e um relógio próprio. Escreva a decisão, o horário e o critério, e não deixe a folha de internação apontando para a modalidade antiga.

4. Passo 4 — cheque o que precisa sair do hospital nas próximas setenta e duas horas

   Há uma obrigação de comunicação que passa a existir a partir dessa mudança, com prazo, destinatário e responsável nomeados em norma — e há uma segunda comunicação, no futuro, que quase todo serviço esquece. Identifique as duas, diga de quando a quando corre cada prazo, e deixe registrado quem, naquele hospital, é a pessoa que as envia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.