A abstinência que não pode esperar

Quatro e dez de uma madrugada de quarta, ala de dezoito leitos num hospital municipal que atende três cidades. O residente desceu para a sala vermelha faz quarenta minutos, e a enfermaria ficou com você. Quem chama do posto é a técnica, e o recado cabe em nove palavras: o do 11 não dorme e está tremendo muito.

O leito 11 é do senhor Adauto Calmon, 54 anos, 68 quilos, açougueiro de um mercado municipal. Entrou anteontem à noite pelo pronto-socorro com celulite extensa em perna direita e febre, e está no segundo dia de antibiótico. A perna melhorou: o eritema recuou da marca que alguém desenhou a caneta e ele ficou sem febre desde ontem de manhã. A internação, do ponto de vista do problema que a motivou, está indo bem.

Você entra no quarto e o encontra sentado na borda do leito, os pés alcançando o chão e as duas mãos firmadas no colchão, como quem se apoia. Está encharcado de suor num quarto que não está quente. As mãos tremem, e tremem mais quando ele as levanta para pegar o copo. Está acordado, sabe onde está, sabe que dia é, responde ao que se pergunta — mas responde depressa demais e olha duas vezes para a porta durante a conversa. A frequência cardíaca é 118, a pressão é 162 por 98, a temperatura axilar é 37,2. A glicemia capilar, que a técnica já colheu, é 96.

Sobre o criado-mudo há uma bandeja de jantar intacta. A folha de sinais vitais mostra que a pressão vem subindo desde ontem à tarde e que a frequência cardíaca passou de 90 para 118 em doze horas. Na admissão, no campo de hábitos, está escrito o que se escreve quase sempre: nega tabagismo, nega etilismo.

Essa última linha é a que interessa. Ela pode estar certa, e nesse caso o tremor tem outra explicação, e há várias. Mas ela também pode ser o resultado de uma pergunta que nunca foi feita — ou que foi feita de um jeito que só admite uma resposta. O senhor Adauto não bebe desde a noite de segunda-feira, quando a perna doía demais para ele descer até o bar. Isso são cerca de trinta e duas horas, e ninguém no hospital sabe disso, porque ninguém perguntou quando foi a última vez e quanto.

Duas ruas adiante, na unidade básica que atende esse mesmo bairro, a agenda da manhã tem dezesseis nomes. O sétimo é o de Marluce Escorel, 41 anos, auxiliar de costura numa confecção, que vem buscar o resultado de exames pedidos pela enfermeira. Ela não tem queixa. Está bem. Vai sair da consulta em nove minutos com a receita renovada, e a única coisa que decide se este capítulo alcança ou não a vida dela é se, em algum momento desses nove minutos, alguém pergunta com quantas doses ela bebe num dia comum — e como se conta uma dose.

Os dois pacientes são o mesmo capítulo. A abstinência alcoólica pode ser fatal, assim como a de benzodiazepínicos e outros sedativos. Abstinência de opioides também pode causar complicações relevantes; não trivializar risco clínico. A da sala 3 mostra que a maior parte do trabalho não acontece nessa escada. Acontece antes, numa consulta em que ninguém está doente.

A Nota Técnica Conjunta n.º 263/2024, assinada em 24 de dezembro de 2024 por três secretarias do Ministério da Saúde, é o documento federal mais recente sobre álcool no Brasil, e o número que ela põe na primeira página é este: em 2021, o uso de álcool foi fator de risco atribuível à morte de cerca de 53 mil pessoas no país, o equivalente a 3% dos óbitos em todas as idades. Considerando apenas as causas plenamente atribuíveis ao álcool — aquelas que não existiriam sem ele —, o Sistema de Informações sobre Mortalidade registrou 21.315 mortes em 2022.

A conta global é da Organização Mundial da Saúde e a nota a reproduz: 2,6 milhões de mortes em 2019, 4,7% de todas as mortes do ano, e cerca de 4,6% da carga global de doenças. A distribuição das causas é útil porque desfaz o estereótipo de que o álcool mata no trânsito: os transtornos digestivos vêm primeiro, com 578 mil mortes, depois os acidentes, com 521 mil, depois as doenças cardiovasculares, com 474 mil, e depois os cânceres, com 401 mil.

O álcool é fator de risco para mais de 230 categorias de doenças de três dígitos da Classificação Internacional de Doenças, das quais cerca de 40 são plenamente atribuíveis. O etanol é carcinogênico, e a nota lista os cânceres com relação causal estabelecida: mama, cólon, reto, boca, faringe, laringe, esôfago, estômago e fígado. E a nota é explícita numa afirmação que muda a conversa de consultório: não existe consumo seguro. A base dessa afirmação, que ela cita, é a análise de 107 coortes publicadas entre 1980 e 2021, com cerca de 4,8 milhões de participantes, que não encontrou redução de mortalidade por todas as causas entre quem consumia até 25 gramas de etanol por dia em comparação com abstêmios.

No Brasil o consumo está subindo, e a nota mostra por onde. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, o percentual de adultos que consumia bebida alcoólica uma vez ou mais por mês passou de 26,5% em 2013 para 30% em 2019. Na frequência de uma vez ou mais por semana, passou de 23,9% para 26,4%, sendo em 2019 de 37,1% entre os homens e 17% entre as mulheres. O consumo episódico pesado nos 30 dias anteriores à entrevista passou de 13,6% para 17,1%, com prevalência de 26% entre homens e 9,2% entre mulheres, e maior entre pretos, com 19,6%, do que entre brancos, com 16%, e pardos, com 17,5%.

A projeção é o dado que interessa a quem vai trabalhar os próximos trinta anos. O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas e Agravos não Transmissíveis fixou meta de reduzir em 10% o consumo episódico pesado até 2030, o que exigiria chegar a 16,9% entre adultos das capitais. A análise temporal do Vigitel projeta o contrário: 22,3% em 2030, caso nada seja feito. O paciente do leito 11 e a paciente da sala 3 não estão ficando mais raros.

Sobre a comorbidade psiquiátrica, a mesma nota traz números que interessam ao capítulo vizinho tanto quanto a este: os transtornos por uso de álcool estão associados a aumento de 86% na chance de ideação suicida, de 3,1 vezes na chance de tentativa e de até 2,6 vezes na chance de suicídio consumado; e o consumo episódico pesado, isoladamente, associa-se a aumento de quase sete vezes na chance de tentativa. Em 2022, houve suspeita de uso de álcool pela própria vítima em 13,8% das notificações de autoagressão.

Da abstinência propriamente, quem dá números é o Projeto Diretrizes de 2012. Ele descreve a progressão assim: cerca de 5% dos pacientes evoluem do estágio I para o estágio II, o que ocorre por volta de 48 horas após a última dose; e cerca de 3% dos pacientes do estágio II chegam ao delirium tremens, após 72 horas da última dose. Desses, entre 10% e 15% apresentam convulsões do tipo grande mal. O mesmo documento acrescenta um dado que a enfermaria usa: acima dos 60 anos, o risco de delirium é maior, com razão de chances de 4,7 e intervalo de confiança de 95% entre 1,5 e 15,0.

Esses percentuais são baixos, e é por isso que a leitura errada deles é perigosa de duas formas opostas. A primeira é achar que, sendo raro, não vale a pena procurar — mas o denominador é enorme, e o que é raro por paciente é semanal por enfermaria. A segunda é somar mal: multiplicados um pelo outro, os dois percentuais do documento dariam delirium tremens em 0,15% de todos os quadros de abstinência, ou um em 667, número que a literatura internacional não sustenta e que o próprio documento nunca calcula. A conta está no bloco de critério, com o motivo pelo qual ela provavelmente não deve ser feita assim.

O etanol faz duas coisas ao mesmo tempo no sistema nervoso central: potencia a inibição e bloqueia a excitação. Do lado inibitório, favorece a ação do ácido gama-aminobutírico sobre o receptor GABA-A, que é o principal freio do encéfalo. Do lado excitatório, comporta-se como antagonista do receptor de N-metil-D-aspartato, um dos receptores do glutamato, que é o principal acelerador. Beber é, farmacologicamente, pisar no freio e tirar o pé do acelerador ao mesmo tempo.

O encéfalo não aceita ficar assim por meses. Ele compensa nos dois lados, e o Consenso de 2000 descreve as duas compensações de forma assimétrica, o que importa. Do lado do glutamato, o consumo crônico aumenta a densidade dos receptores de N-metil-D-aspartato — é uma mudança de número, e estudos em animais mostram que o aumento persiste por cerca de 36 horas depois da retirada do etanol, período que coincide com o aparecimento das crises convulsivas. Do lado do GABA, a hipoatividade é funcional: não há evidência de alteração no número de receptores, e sim de redução da densidade do ácido ribonucleico mensageiro relacionado a subunidades do receptor.

É essa assimetria que explica a forma da doença. Quando o álcool sai, o freio que estava sendo emprestado desaparece de imediato, e o acelerador, que foi construído em excesso ao longo de meses, continua ali por um tempo mensurável em horas e dias. O paciente não fica apenas sem álcool: fica com um encéfalo montado para funcionar com álcool, e sem ele. O resultado é hiperatividade adrenérgica generalizada, e é essa hiperatividade que produz tudo o que se vê à beira do leito — tremor, sudorese, taquicardia, hipertensão, midríase, aumento do consumo de oxigênio, elevação da temperatura corporal.

Daí decorre a frase que dá título ao capítulo, e vale entender por que ela é verdadeira e não retórica. A retirada de um opioide produz sofrimento intenso, sintomas gastrointestinais, dor, insônia — e não mata um adulto sem outra doença. A retirada da nicotina produz irritabilidade e fissura e não mata ninguém. A retirada do álcool pode matar por dois caminhos: pela convulsão, que ocorre precocemente e em mais de 90% dos casos nas primeiras 48 horas, com pico entre 13 e 24 horas; e pelo delirium tremens, um quadro confusional com tempestade autonômica em que o Consenso registra riscos de sequelas e de morte entre os que não recebem tratamento. Não é que o álcool seja a droga mais perigosa: é que a retirada dele é a que tem uma via letal própria, e é a única entre as que o interno vai encontrar numa enfermaria de clínica médica.

A lógica do tratamento sai direto do mecanismo. Se o problema é um freio que sumiu, a solução é emprestar outro freio da mesma família e retirá-lo devagar. O benzodiazepínico age no mesmo receptor GABA-A que o etanol favorecia; é por isso que ele funciona, é por isso que existe tolerância cruzada, e é por isso que a dose necessária num paciente com tolerância alta é maior do que a dose que se usaria para ansiedade. Também é por isso que fármacos que não mexem nesse receptor — um antipsicótico, por exemplo — não tratam a síndrome, ainda que sedem o paciente. Eles apagam a manifestação e deixam o mecanismo correndo por baixo.

A segunda metade do mecanismo é nutricional e não tem nada a ver com receptor. A tiamina, ou vitamina B1, é o cofator de que dependem enzimas-chave do aproveitamento da glicose — a transcetolase e a piruvato desidrogenase entre elas. Quem bebe muito e come mal chega ao hospital com o estoque de tiamina no fim, por três motivos somados: ingere pouco, absorve mal no intestino e usa mal o que absorve. Enquanto o consumo de glicose está baixo, o pouco que resta dá conta.

É aí que entra a ordem que este capítulo repete mais de uma vez. Uma carga de glicose num organismo com estoque de tiamina no limite obriga essas enzimas a trabalhar, consome o resíduo de cofator que ainda havia e pode precipitar a encefalopatia de Wernicke — o quadro de confusão mental, ataxia e alteração da movimentação ocular extrínseca que o Consenso descreve, com a ressalva de que a alteração ocular nem sempre está presente. O soro glicosado que se pendura por reflexo em qualquer paciente que não come, ou a ampola de glicose hipertônica que se empurra num paciente confuso antes de ver a glicemia, são exatamente essa carga. Dar tiamina prontamente, preferencialmente antes ou junto quando possível; nunca atrasar glicose emergencial na hipoglicemia por aguardar tiamina. Em suspeita de Wernicke, usar via parenteral conforme protocolo.

Um último aviso sobre o próprio mecanismo, porque ele é bonito e por isso perigoso. Nada do que está acima diz qual paciente vai convulsionar, nem em que hora, nem com que dose de benzodiazepínico. O mecanismo explica por que a síndrome existe e por que o tratamento funciona; ele não gradua gravidade e não substitui a observação seriada à beira do leito. Quem gradua é a escala, e quem decide dose é a escala, e as duas coisas estão nos blocos seguintes.

A síndrome de abstinência do álcool tem uma característica que a torna diferente de quase tudo o que o interno aprende: ela é previsível. Não no sentido de que se saiba quem vai ter, mas no sentido de que se sabe quando começa a contar. O relógio dispara na última dose, e não na internação, não na cirurgia, não no diagnóstico. Quem sabe a hora da última dose tem uma janela; quem não sabe é surpreendido.

Precisão do título. A expressão “A abstinência que não pode esperar” é um título narrativo, não uma afirmação clínica literal: abstinência de benzodiazepínicos, barbitúricos e outros sedativos também pode causar crises, delirium e morte. Aqui o foco é reconhecer e tratar a abstinência alcoólica, inclusive quando começa após redução importante do consumo e não apenas após abstinência completa.

Aprender para cuidar no internato. Antecipar abstinência complicada, escolher avaliação apropriada e tratar sem atrasar glicose ou suporte. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação deste capítulo tem uma peculiaridade: o exame mais decisivo é uma pergunta, e a pergunta tem uma forma certa e uma forma errada. A forma errada — "o senhor bebe?" — produz a linha que está no prontuário do senhor Adauto. A forma certa custa vinte segundos a mais e produz três números: a quantidade, os dias por semana e a hora da última dose.

O resto da investigação existe para excluir, não para confirmar. Não há exame de sangue que diagnostique síndrome de abstinência do álcool, e não há exame que a afaste. Os exames servem para achar o que está junto, o que imita e o que mata — e é por isso que este bloco termina numa lista de exclusão e não numa lista de confirmação.

As seções abaixo seguem a ordem em que as coisas acontecem: primeiro a pergunta que se faz na admissão, depois como quantificar a resposta, depois o instrumento que gradua o consumo na unidade básica, depois a diferença entre uso de risco e dependência, depois o que o corpo acrescenta, e por fim o que precisa ser excluído antes de tudo isso valer.

Três tabelas e um card resolvem o que se decora. A primeira põe lado a lado o que os dois documentos brasileiros dizem sobre o tempo, porque é onde eles divergem. A segunda mostra o que o Sistema Único de Saúde financia e o que ele não financia neste capítulo, que é a informação que mais muda conduta e a que menos aparece em aula. A terceira converte miligramas em mililitros e em unidades da apresentação real, para um adulto de 70 quilos. O card guarda a única regra de ordem do capítulo. As notas ao fim trazem as conferências feitas sobre esses documentos — as que falharam e as que fecharam.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

A régua federal, declarada: não há protocolo clínico e diretrizes terapêuticas de transtorno por uso de álcool no Brasil. A lista oficial de protocolos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, consultada em 6 de setembro de 2026, traz, no campo da saúde mental e do uso de substâncias, sete documentos — Esquizofrenia, Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I, Transtorno Esquizoafetivo, Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, Doença de Alzheimer e Tabagismo — e nenhum para álcool. O contraste com o tabagismo é o dado: aquele tem protocolo federal desde a Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS n.º 10, de 16 de abril de 2020, e tem farmacoterapia financiada, com nicotina em três apresentações e bupropiona no Componente Estratégico da Rename 2024. Para álcool não há protocolo e não há fármaco anti-fissura no elenco. A régua brasileira do álcool é composta e cada peça responde por um pedaço: a Nota Técnica Conjunta n.º 263/2024 define a unidade de medida e a vigilância; o Caderno de Atenção Básica n.º 34, de 2013, é a publicação federal aberta que põe o instrumento de rastreio e a intervenção breve na mão de quem atende; o Consenso da Associação Brasileira de Psiquiatria, de 2000, é o que traz esquema de tratamento da abstinência; e a Rename 2024 decide o que existe na farmácia.

A conferência que mais muda conduta neste capítulo é a do elenco, e ela foi feita nos três espelhos independentes da Rename 2024, com o texto previamente achatado — sem espaços e sem hifenização — a extração de PDF cola palavras e uma busca ingênua devolveria zero por artefato. Resultado: dissulfiram, naltrexona e acamprosato têm zero ocorrência nas 252 páginas, nos três espelhos. São três dos quatro fármacos que o Projeto Diretrizes de 2012 recomenda para o controle do desejo compulsivo; o quarto, o topiramato, consta, mas no Componente Especializado e com o protocolo da epilepsia declarado como documento norteador, o que o vincula a outra indicação. Três de quatro fora do elenco, e o quarto preso a outro protocolo.

Mesma técnica, mesmo resultado do outro lado do capítulo: clordiazepóxido e lorazepam têm zero ocorrência na Rename 2024. São dois dos três benzodiazepínicos da tabela do Caderno de Atenção Básica n.º 34 e os dois únicos alternativos ao diazepam no Consenso de 2000 — e o lorazepam é o que os dois documentos oferecem justamente para hepatopatia grave, que é a condição associada mais frequente do paciente deste capítulo. Dois de três fora do elenco, ou 66,7% da tabela. O que sobra financiado é o diazepam, e a escolha entre benzodiazepínicos, no Sistema Único de Saúde, está de fato feita antes de o médico escolher.

Tiamina injetável não consta na Rename 2024. A única apresentação é o cloridrato de tiamina 300 mg comprimido, Componente Básico, código A11DA01. A coincidência é digna de nota: 300 mg é exatamente a dose diária que o Consenso de 2000 recomenda — mas por via intramuscular durante os primeiros 7 a 15 dias, pelo motivo que o próprio Consenso declara, que é a absorção oral prejudicada nos primeiros dias da síndrome. O elenco federal oferece a dose certa pela via que o documento diz não servir naquele momento. Isso não impede a prescrição, porque a relação municipal de medicamentos e a farmácia hospitalar podem ter o injetável; obriga a conferir antes, e a registrar no prontuário a via efetivamente administrada.

Duas contas do mesmo documento que não conversam. O Consenso de 2000, no tratamento hospitalar, manda aplicar a escala de hora em hora e administrar diazepam 10 a 20 mg por via oral a cada hora enquanto a pontuação for maior que 8 ou 10. Poucos parágrafos adiante, no manejo do delirium tremens — que é a forma mais grave — prescreve diazepam 60 mg por dia, dizendo na mesma frase que doses elevadas são necessárias. As duas afirmações não se sustentam juntas: mantido por 24 horas, o esquema por sintomas daria de 240 a 480 mg, ou seja, de 4 a 8 vezes os 60 mg indicados para o quadro mais grave; e os 60 mg do dia inteiro são alcançados em 3 horas no ritmo de 20 mg por hora, ou em 6 horas no ritmo de 10 mg por hora. A leitura mais provável é que os 60 mg descrevam a dose média que um paciente típico acaba recebendo, e não um teto — mas o documento não diz isso, e um leitor que tomasse o número como teto subtrataria justamente o paciente que mais precisa. Esta é a interpretação de quem escreve, e não uma citação.

A via, na mesma seção, também não fecha. Todos os esquemas de benzodiazepínico do tratamento hospitalar no Consenso são por via oral, inclusive o de hora em hora. Três parágrafos antes, o mesmo texto determina que pacientes com confusão mental permaneçam em jejum, pelo risco de aspiração e de complicações respiratórias, e prescreve para eles hidratação venosa. O paciente que mais precisa do esquema horário é o que o documento acabou de colocar em jejum. O próprio Consenso oferece a saída ao descrever o uso intravenoso com técnica específica e retaguarda para parada respiratória, no máximo 10 mg em 4 minutos, sem diluição — mas não liga uma coisa à outra.

A bula do comprimido de diazepam e o esquema do Consenso divergem por uma ordem de grandeza, e o interno precisa saber disso antes de a farmácia perguntar. A bula profissional declara dose inicial de 5 a 10 mg, faixa de 5 a 20 mg por dia, e escreve que cada dose oral para adultos não deve normalmente ser superior a 10 mg; declara ainda que o tratamento não deve exceder dois a três meses. O esquema hospitalar por sintomas do Consenso chega a 20 mg por hora. A própria bula abre a porta: ela diz que o diazepam deve ser evitado em pacientes com dependência de depressores do sistema nervoso central, incluindo álcool, e que uma exceção à dependência de álcool é o gerenciamento das reações agudas de retirada. A indicação formal, porém, não lista a abstinência alcoólica — ela aparece na seção de resultados de eficácia, e não na de indicações. Prescrever acima do teto da bula é decisão clínica defensável e documentada, e por isso mesmo precisa estar escrita na evolução com o motivo.

As duas versões brasileiras do questionário de dez perguntas não pontuam igual, e a diferença é sistemática. Na segunda pergunta, sobre quantidade típica por ocasião, o Caderno de Atenção Básica n.º 34 usa as faixas 1 a 2, 3 a 4, 5 a 6, 7 a 9 e 10 ou mais; o Projeto Diretrizes de 2012 usa 0 ou 1, 2 ou 3, 4 ou 5, 6 ou 7 e 8 ou mais. Comparando as duas para consumos inteiros de 0 a 12 doses, elas divergem em 5 dos 13 valores — 2, 4, 6, 8 e 9 — e a versão de 2012 nunca pontua menos: a diferença é sempre de 0 ou de 1 ponto a mais. A leitura do total também diverge. O caderno lê 0 a 7 como prevenção primária, 8 a 15 como orientação básica, 16 a 19 como intervenção breve e monitoramento, 20 a 40 como encaminhamento; o Projeto Diretrizes lê 8 ou mais como uso nocivo e mais de 13 em mulheres ou mais de 15 em homens como dependência. Uma mulher com 14 pontos é caso de orientação básica por uma régua e de dependência pela outra. Use a do caderno federal, e escreva no prontuário qual usou.

A dose-padrão de 2024 e a tabela de equivalências de 2013 não medem a mesma coisa, e a diferença foi refeita com a fórmula da própria nota técnica. Uma lata ou chope de cerca de 340 mL a 5% contém 13,41 g de álcool, ou 1,34 dose-padrão, e o caderno o conta como 1 dose: 34% a menos. Uma garrafa de 600 mL a 5% contém 23,67 g, ou 2,37 doses-padrão, e o caderno conta 2: 18% a menos. Pelo mesmo cálculo, a dose-padrão de 10 g corresponde a 253 mL de cerveja a 5%, e não a 340 mL. As linhas de vinho e destilado do caderno não declaram teor alcoólico, e por isso a conversão delas depende de um teor suposto — a 12% e a 40%, respectivamente, a subcontagem seria de 18% e de 26%. O efeito prático é sempre o mesmo: contar em doses do caderno empurra o escore para baixo, e é na fronteira dos 7 para os 8 pontos que isso decide se alguém sai da consulta com uma conversa ou sem nada.

Duas conferências pequenas dentro da própria nota técnica de 2024, que definem a unidade nacional. A primeira: a nota declara a dose-padrão como 10 gramas ou 12,5 mililitros de álcool puro, e declara também que 1 mL de álcool equivale a 0,789 grama; multiplicando, 12,5 mL dão 9,86 g, e não 10 g — para 10 g exatos seriam 12,67 mL. A diferença é de 0,14 g, ou 1,4%, e não muda conduta nenhuma; registra-se porque o documento é o que fixa a unidade de medida oficial do país. A segunda: no exemplo trabalhado da garrafa de 600 mL a 5%, a nota escreve a conta com 0,79 e imprime 23,7 g; com o 0,789 que ela mesma declarou, o resultado seria 23,67 g. Também não muda conduta. O terceiro achado dessa família é de proveniência e não de aritmética: a fórmula é referenciada, na lista de referências da nota, a uma página de enciclopédia colaborativa de uma faculdade de medicina portuguesa, enquanto o valor de 10 gramas é referenciado a documentos da Organização Mundial da Saúde.

O limiar de consumo episódico pesado e o indicador nacional não medem a mesma quantidade, e a nota de 2024 carrega os dois. Ela adota a definição da Organização Mundial da Saúde, de 60 gramas ou mais de álcool numa mesma ocasião; e descreve os indicadores do Vigitel, que contam cinco ou mais doses servidas para homens e quatro ou mais para mulheres. Convertendo a dose servida pela fórmula da própria nota, uma lata de 350 mL a 5% tem 13,81 g: cinco latas somam 69,0 g, nove gramas acima do limiar, e quatro somam 55,2 g, quase cinco gramas abaixo. Os 60 g corresponderiam a 4,35 latas. A mesma nota registra ainda que a Pesquisa Nacional de Saúde, na edição de 2019, eliminou a distinção entre homens e mulheres e passou a considerar cinco ou mais doses para ambos — de modo que dois inquéritos federais medem o mesmo indicador com cortes diferentes.

Conferências que fecharam. Valem tanto quanto as que não fecharam, e por isso ficam registradas. Primeira: a amplitude do questionário de dez perguntas. Oito perguntas valendo de 0 a 4 somam 32, e duas valendo 0, 2 ou 4 somam 8, o que dá exatamente os 40 pontos em que terminam as faixas do Caderno de Atenção Básica n.º 34; e as quatro faixas — 0 a 7, 8 a 15, 16 a 19, 20 a 40 — são contínuas, sem lacuna e sem sobreposição. Segunda: as razões de verossimilhança do instrumento de quatro perguntas no Projeto Diretrizes. Recalculadas como sensibilidade dividida por um menos a especificidade, os seis pares publicados dão 4,63; 13,50; 12,83; 6,83; 15,67 e 8,43 — os seis números que o documento imprime, sem arredondamento discrepante. As seis probabilidades pós-teste também fecham: com prevalência de 15% e razão de 4,63, o pós-teste é 45,0% contra os 45% publicados; com 13,50, é 70,4% contra 70%; com prevalência de 35%, as razões de 12,83 e 6,83 dão 87,4% e 78,6% contra 87% e 79%; e com prevalência de 15%, as razões de 15,67 e 8,43 dão 73,4% e 59,8% contra 73% e 60%. Doze contas, doze acertos.

A composição dos percentuais de progressão do Projeto Diretrizes não deve ser feita como parece. O documento escreve que cerca de 5% dos pacientes evoluem do estágio I para o II e que cerca de 3% dos pacientes do estágio II chegam ao delirium tremens. Multiplicados, esses números dariam delirium tremens em 0,15% de todos os quadros de abstinência, ou um em 667, e a fração de crises grande mal sobre esse total cairia entre 0,015% e 0,023%. O próprio documento nunca faz essa multiplicação, e é provável que os dois percentuais venham de populações diferentes e não sejam encadeáveis. Fica registrado como armadilha de leitura: a composição está aritmeticamente correta e clinicamente suspeita, e quem for citar um desses números em prova ou em passagem de plantão deve citá-los separados, como o documento os escreve.

O quadro que cruza classificações no Caderno de Atenção Básica n.º 34 tem duas linhas que se sobrepõem. A linha do abuso crônico de álcool, código P15 da Classificação Internacional da Atenção Primária, recebe F10.1 a F10.9 da Classificação Internacional de Doenças; a linha do abuso agudo, código P16, recebe F10. Como F10, categoria de três caracteres, contém as dez subcategorias de F10.0 a F10.9, a faixa da linha crônica está inteiramente contida na da aguda: 9 das 10 subcategorias pertencem às duas linhas ao mesmo tempo. A única subcategoria que fica de fora da linha crônica é F10.0 — justamente a da intoxicação aguda, que seria a única que a linha aguda deveria receber. Na prática o interno codifica pelo quadro, e não pelo quadro-resumo; mas quem usa a tabela para escolher o código de uma internação vai encontrar dois códigos possíveis para o mesmo paciente.

A escala de graduação citada pelo Consenso de 2000 é remetida a um anexo que, na versão de acesso aberto do artigo, não tem camada de texto: o corpo do artigo dá o gatilho — pontuação maior que 8 ou 10 — e a periodicidade — de hora em hora —, mas os itens da escala não são legíveis ali. Por isso este capítulo descreve o que ela mede e não lista os seus itens nem os seus pesos. Quem for aplicá-la à beira do leito precisa de uma versão impressa validada em português, e o serviço precisa ter decidido antes qual delas usa: escala aplicada de memória não gradua nada.

Um achado da nota de 2024 que pertence a outro capítulo, registrado aqui porque está no mesmo documento. Ao tratar do transtorno do espectro alcoólico fetal, a nota escreve que a cada 67 mulheres que consomem álcool durante a gravidez uma terá filho com síndrome alcoólica fetal, o que dá 1,49%, e na frase seguinte cita estudo transversal brasileiro indicando prevalência de 14% entre as crianças expostas — 9,4 vezes mais. A frase do primeiro dado termina com um marcador de referência não resolvido, impresso no documento assinado. O conteúdo clínico é do capítulo de álcool na gestação, na apostila de Obstetrícia.

A linha do tempo abaixo é a do senhor Adauto Calmon, 54 anos, 68 quilos, internado por celulite e sem uma linha no prontuário sobre álcool. Ela começa na admissão, dois dias antes de qualquer sintoma, porque é lá que o cuidado deste capítulo de fato começa.

Duas advertências antes. A primeira: as doses citadas são as dos documentos brasileiros nomeados, e onde eles não dizem, este capítulo também não diz. A segunda: nenhum marco abaixo dispensa reavaliar o paciente inteiro a cada plantão — a abstinência convive com infecção, sangramento e distúrbio hidroeletrolítico, e o marco que trata a abstinência não é o marco que exclui os outros.

Tratamento individualizado e seguimento. Benzodiazepínico é primeira linha; escolher agente, via e dose pela gravidade, idade, função hepática, exposição prévia e capacidade de monitorização. Em doença hepática importante, agentes menos dependentes de oxidação hepática, como lorazepam, podem ser preferíveis conforme disponibilidade. Delirium, crises ou necessidade de doses crescentes pedem ambiente intensivo; antipsicótico não substitui benzodiazepínico. Desintoxicação não trata sozinha o transtorno por uso de álcool: discutir intervenção psicossocial e medicamentos como naltrexona ou acamprosato quando apropriados e acessíveis, avaliando contraindicações. Ausência numa lista federal não elimina opções clínicas nem prova indisponibilidade local.

1. Marco 1 — admissão, antes de qualquer sintoma: as quatro perguntas

   No preenchimento dos hábitos, substitua a pergunta de sim ou não por quatro perguntas curtas: quanto num dia comum de consumo, medido em embalagens concretas; quantos dias por semana; que dia e que hora foi a última dose; e se já parou antes e passou mal, com convulsão ou confusão. As três primeiras dão o relógio; a quarta dá o risco. Registre os números, não o rótulo — quem lê a evolução às sete da manhã precisa saber se estamos na hora 20 ou na hora 60 desde a última dose. Se o paciente estiver confuso ou não puder informar, pergunte ao acompanhante, e escreva de quem veio a informação.

   Prescrição

   • Anamnese: quantidade em embalagens, frequência semanal, data e hora da última ingestão, episódio prévio de abstinência complicada
   • Registrar na evolução a hora zero do relógio da retirada

2. Marco 2 — nas primeiras horas, se a resposta for positiva: a profilaxia que é barata

   Paciente com consumo de risco identificado e internação que vai interromper o consumo recebe duas coisas antes de qualquer sintoma. A primeira é vigilância: sinais vitais em intervalos mais curtos que o padrão da enfermaria, e uma linha na passagem de plantão dizendo em que hora do relógio ele está. A segunda é a reposição vitamínica, que o Consenso de 2000 recomenda em 300 mg de tiamina por dia, por via intramuscular nos primeiros 7 a 15 dias e por via oral depois — com a ressalva, do próprio documento, de que persiste controvérsia sobre as doses preconizadas e sobre quais vitaminas repor. Confira a apresentação disponível antes de escrever, porque o elenco federal só traz o comprimido de 300 mg.

   Prescrição

   • Tiamina 300 mg/dia, pela via disponível, iniciada na admissão e não quando o tremor aparecer
   • Sinais vitais em intervalo encurtado, com registro de sudorese e tremor na folha
   • Glicemia capilar de rotina, e imediata a qualquer alteração de sensório

3. Marco 3 — o primeiro sinal: reconhecer e não rotular

   Tremor postural novo, sudorese sem febre, taquicardia e hipertensão que sobem ao longo de horas, insônia e a bandeja intacta. Antes de chamar de abstinência, faça as exclusões do bloco de investigação — glicemia, sódio, hipóxia, foco infeccioso novo, sinal neurológico — e, ao mesmo tempo, não espere as exclusões voltarem para começar a tratar se a história e a cronologia forem compatíveis. Na dúvida entre abstinência e outra causa, a tiamina não custa nada e o benzodiazepínico titulado por resposta é reversível; o que não se recupera é a hora perdida.

   Prescrição

   • Glicemia capilar imediata
   • Sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, hemograma e provas hepáticas
   • Reavaliação neurológica com pesquisa de sinal focal e de sinais de trauma craniano

4. Marco 4 — graduar pela clínica e por instrumento adequado

   Graduar abstinência com exame, história, evolução e instrumento apropriado. CIWA-Ar depende de colaboração e pode ser confundida por dor, infecção e outras doenças; não é adequada no delirium, paciente não comunicativo ou intubado. Nesses cenários, usar avaliação objetiva e protocolo hospitalar apropriado. Antecedente de abstinência grave pode justificar prevenção mesmo com poucos sintomas iniciais. Esquema guiado por sintomas exige equipe treinada e reavaliação frequente; dose não nasce de um número isolado.

   Prescrição

   • Aplicar escala apropriada e exame seriado; não usar CIWA-Ar para guiar sozinho o tratamento de delirium ou de paciente incapaz de responder.
   • Definir e escrever o gatilho de administração adotado pelo serviço
   • Comunicar à enfermagem que a dose é condicionada ao escore e não ao horário

5. Marco 5 — a primeira dose: qual fármaco, quanto, por qual via

   O benzodiazepínico é a medicação de primeira escolha, e o Consenso prefere os compostos de ação longa, reservando os de ação curta para hepatopatia grave. No esquema hospitalar por sintomas, ele indica diazepam 10 a 20 mg por via oral a cada hora enquanto a pontuação exceder o gatilho, ou clordiazepóxido 50 a 100 mg por hora, ou lorazepam 2 a 4 mg por hora nos casos de hepatopatia grave. Na rede pública brasileira, dos três, apenas o diazepam existe no elenco federal. Para uso intravenoso, o mesmo documento fixa um limite de ritmo: no máximo 10 mg de diazepam em 4 minutos, sem diluição, e exige técnica específica e retaguarda para manejo de eventual parada respiratória. O paciente confuso, que o próprio Consenso manda manter em jejum pelo risco de aspiração, é o que menos se beneficia da via oral — e essa é uma decisão que se toma com o assistente, não sozinho.

   Prescrição

   • Diazepam 10 a 20 mg VO a cada hora enquanto o escore exceder o gatilho, reavaliado a cada dose
   • Em jejum ou rebaixamento: discutir via parenteral com o assistente, com material de via aérea disponível
   • Suspender e reavaliar se houver sedação excessiva, disartria ou queda da frequência respiratória

6. Imediatamente se hipoglicemia — glicose sem atraso e tiamina prontamente

   Hipoglicemia é corrigida imediatamente. Dar tiamina prontamente, de preferência antes ou junto de carboidrato quando possível, mas nunca atrasar glicose emergencial por falta de tiamina. Em desnutrição importante ou suspeita de Wernicke, priorizar tiamina parenteral conforme protocolo, não considerar comprimido de 300 mg substituto equivalente. Confusão, ataxia ou alteração oculomotora podem ocorrer sem tríade completa; tratar suspeita. Repor eletrólitos quando indicados, monitorar função renal e risco de realimentação.

   Prescrição

   • Tiamina prontamente, preferencialmente antes/junto quando possível; não atrasar glicose na hipoglicemia para aguardar tiamina.
   • Glicose hipertônica apenas com glicemia capilar que a justifique
   • Corrigir sódio, potássio e magnésio conforme os exames

7. Marco 7 — o que não entra na prescrição, e por quê

   Quatro itens que o Consenso lista explicitamente no que não fazer, e um quinto que o elenco brasileiro torna tentador. Não se usa fenitoína parenteral de rotina — a chamada hidantalização —, porque a literatura não respalda esse anticonvulsivante no controle das crises da abstinência; quem já tem epilepsia mantém o esquema que já usava. Não se usa clorpromazina nem outros neurolépticos sedativos de baixa potência para conter agitação, porque podem induzir convulsões; quando um neuroléptico é necessário, o Consenso indica haloperidol, 5 mg ao dia, e sempre associado ao benzodiazepínico e nunca no lugar dele. Não se administra glicose indiscriminadamente. E não se aplica diazepam endovenoso sem recursos para reverter uma parada respiratória. O quinto item: flumazenil existe na Rename e é o antagonista à mão quando alguém acha que o paciente sedado está "apagado demais" — usá-lo neste paciente reverte a proteção anticonvulsivante e pode precipitar crise; sedação excessiva se maneja suspendendo a dose seguinte e observando, com via aérea vigiada.

   Prescrição

   • Não prescrever fenitoína profilática para crises da abstinência
   • Não prescrever clorpromazina, levomepromazina ou prometazina para conter agitação neste paciente
   • Haloperidol apenas associado ao benzodiazepínico, e não em substituição a ele
   • Não usar flumazenil para reverter sedação por benzodiazepínico neste contexto

8. Marco 8 — a alta: os quatro papéis, e a frase que não se diz

   A alta deste paciente tem quatro peças. A receita: o que sai de benzodiazepínico é retirada gradual e datada — o Consenso descreve retirada gradual ao longo de uma semana nos esquemas ambulatoriais —, e o que continua é a tiamina, pela via disponível. O retorno: com data marcada e o mais precoce possível, porque o Consenso registra que as consultas devem ser tão frequentes quanto possível nos primeiros 15 dias. Os sinais de alarme, escritos e explicados a quem vai estar com ele: tremor que volta e piora, confusão, ver ou ouvir coisas, convulsão. E o encaminhamento à rede: a unidade básica que é dela o cuidado longitudinal, e o centro de atenção psicossocial de álcool e drogas conforme a gravidade e o território. A frase que não se diz é a que o paciente mais quer ouvir: que existe um comprimido que tira a vontade e que ele vai buscar na farmácia do posto. Os quatro fármacos com essa finalidade que o Projeto Diretrizes descreve não estão no elenco federal para esta indicação. O que se promete é o retorno, e o que se entrega é a consulta marcada.

   Prescrição

   • Receita com esquema de retirada gradual do benzodiazepínico, com datas
   • Tiamina mantida na alta, pela via disponível
   • Retorno agendado na unidade básica, com data e horário escritos
   • Sinais de alarme por escrito, entregues e explicados ao acompanhante
   • Encaminhamento ao centro de atenção psicossocial de álcool e drogas conforme gravidade e território

Reavaliar abstinência é diferente de reavaliar pneumonia: não há radiografia que limpe nem hemograma que caia. O que se acompanha são sete parâmetros clínicos, quase todos coletáveis pela enfermagem, e o mais importante deles é o único que precisa ser combinado antes — porque de madrugada não se combina nada.

As sete falas abaixo são as que costumam paralisar quem está começando, nos dois cenários deste capítulo. Nenhuma se resolve com um argumento melhor: resolvem-se trocando a pergunta, ou aceitando a resposta e continuando a consulta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, 6h40, enfermaria de clínica médica. Laudelino Jaguaribe tem 58 anos, 64 quilos, é vigia noturno de um depósito de material de construção e cumpre o terceiro dia de internação por pneumonia da comunidade. Você é o interno e chegou cedo para evoluir. A técnica que sai do plantão noturno diz que ele passou a noite acordado, andando pelo quarto, e que pediu para ir embora duas vezes. Na folha: frequência cardíaca 112, pressão 158 por 96, temperatura 37,4, saturação 96% em ar ambiente. A prescrição do dia anterior tem uma linha nova, escrita pelo plantonista da noite: um antipsicótico sedativo em dose única, se agitação. No campo de hábitos da admissão está escrito nega etilismo. Sobre o criado-mudo, o jantar e o café da véspera, os dois intactos.

1. Passo 1 — reconstruir o relógio antes de qualquer coisa

   Antes de examinar, o interno faz as quatro perguntas ao paciente, com a porta fechada e sem a família na sala. Laudelino responde que toma "umas cervejas" no fim do plantão, todo dia, de manhã, ao chegar em casa. Perguntado em embalagens, diz que são quatro ou cinco latas. Perguntado pela última vez, diz que foi na manhã do dia em que veio para o hospital — o que coloca a admissão como hora zero e a manhã de hoje na hora 58 do relógio da retirada. Perguntado se já parou antes e passou mal, responde que uma vez, quando ficou internado para operar a vesícula, "deu um troço" e ele acordou na sala de emergência sem lembrar do que aconteceu.

2. Passo 2 — ler a resposta pelo que ela classifica

   Esse relato tem duas informações que mudam tudo. A primeira é a hora: 58 horas desde a última dose colocam o paciente dentro da janela em que os documentos brasileiros situam tanto a passagem ao quadro grave, por volta das 48 horas, quanto o início do delirium tremens, entre o primeiro e o quarto dia por um documento e após 72 horas pelo outro. A segunda é o episódio antigo com perda de consciência durante uma internação anterior, que descreve uma crise convulsiva de abstinência e que, pelos critérios do Consenso de 2000, já classifica este paciente como nível II pela história pregressa, mesmo antes de qualquer alucinação.

3. Passo 3 — excluir o que imita, sem esperar para começar

   Glicemia capilar imediata: 104. Exame neurológico sem sinal focal, pupilas simétricas, sem sinal de trauma craniano. Sem rigidez de nuca. A pneumonia está melhor: menos tosse, ausculta com estertores em redução, saturação boa em ar ambiente, afebril desde a véspera. Sódio, potássio, magnésio e função renal são colhidos, junto com hemograma e provas hepáticas. O interno não espera os resultados para começar, porque história e cronologia são compatíveis e a hora perdida não volta.

4. Passo 4 — suspender a linha errada da prescrição

   O antipsicótico sedativo prescrito "se agitação" sai da folha. Neste paciente ele apagaria a manifestação sem tratar o mecanismo, e a classe dos sedativos de baixa potência aparece explicitamente na lista do que não fazer do Consenso, por poder induzir convulsões — justamente o desfecho que este paciente já teve uma vez. O interno escreve o motivo da suspensão na evolução, em uma linha, para que o plantonista da noite não a reintroduza.

5. Passo 5 — combinar a escala antes de precisar dela

   Às 7h05, antes da visita, o interno vai ao posto e combina três coisas com a enfermagem, e as escreve na prescrição: qual escala de abstinência será aplicada, de quanto em quanto tempo — de hora em hora enquanto o escore estiver acima do gatilho — e qual escore dispara a dose. Combinar isso às sete da manhã é o que torna possível executá-lo às três da madrugada. A escala impressa é colada na prancheta do leito.

6. Passo 6 — a tiamina, e o soro que ninguém tinha olhado

   A prescrição tem soro glicosado a 5% correndo desde a admissão, porque o paciente não estava comendo. São três dias de carga de glicose num homem que bebe cinco latas por dia e não janta. A tiamina 300 mg é prescrita imediatamente, e o interno liga para a farmácia hospitalar para saber se há apresentação injetável — porque o elenco federal só traz o comprimido, e o paciente está aceitando dieta apenas parcialmente. A hidratação é mantida, agora com a tiamina correndo antes.

7. Passo 7 — tratar por escore, não por horário

   Às 8h20 a enfermagem aplica a escala e o escore está acima do gatilho combinado. É administrada a primeira dose de diazepam por via oral, dentro da faixa que o Consenso indica para o esquema hospitalar por sintomas. Às 9h20 o escore ainda está acima e a dose se repete. Às 10h20 ele cai abaixo do gatilho e nada é administrado — e é esse "nada" que caracteriza o esquema por sintomas. A frequência cardíaca cai para 96 ao longo da manhã, a pressão para 142 por 88, e a sudorese cessa.

8. Passo 8 — a evolução que a próxima equipe vai ler

   A evolução do dia não diz "etilista crônico, em abstinência". Diz: quatro a cinco latas por dia, diariamente; última dose na manhã da admissão, há 58 horas; episódio prévio compatível com crise convulsiva em internação anterior; classificado como nível II pela história pregressa; escala aplicada de hora em hora a partir das 8h20, com os escores anotados; diazepam administrado às 8h20 e às 9h20, suspenso às 10h20 por escore abaixo do gatilho; tiamina iniciada, via a confirmar com a farmácia; antipsicótico sedativo suspenso pelo risco convulsivante; vigilância mantida por pelo menos mais 48 horas. Qualquer pessoa que assuma este paciente sabe agora em que hora do relógio ele está.

Terça-feira, dez e vinte da manhã, unidade básica de saúde. Deoclécio Lamarão tem 47 anos, é ajudante numa marcenaria, e veio buscar o resultado de exames pedidos há um mês por causa de dor de estômago. Os exames estão normais, exceto por gama-glutamil transferase pouco acima do limite superior. Ele não tem queixa hoje. Perguntado em embalagens, conta que bebe nos fins de semana: sexta, sábado e domingo, cerca de seis latas de 350 mL por dia. Durante a semana não bebe. Nunca teve tremor, nunca precisou beber de manhã, nunca faltou ao trabalho por causa disso, e ninguém nunca reclamou. Aplicado o questionário de dez perguntas na versão do Caderno de Atenção Básica n.º 34, ele soma 7 pontos. Faltam vinte minutos para o fim da manhã e há mais quatro pessoas na sala de espera.

1. Passo 1 — converter o relato em gramas antes de decidir qualquer coisa

   Seis latas de 350 mL a 5% dão, pela fórmula da Nota Técnica Conjunta n.º 263/2024, cerca de 13,8 g de álcool por lata e 82,9 g na ocasião. Isso está acima do limiar de 60 g que a mesma nota adota, seguindo a Organização Mundial da Saúde, para caracterizar consumo episódico pesado — e acontece três vezes por semana. O paciente que "não bebe durante a semana" está tendo três episódios de consumo pesado por semana, cerca de 150 por ano.

2. Passo 2 — reler o escore sabendo o que entra nele e o que fica de fora

   Sete pontos caem na primeira faixa do caderno, a de prevenção primária. Mas o escore foi montado contando doses na régua do caderno, em que uma lata vale uma dose; contadas em doses-padrão federais de 10 g, as seis latas seriam 8,3 unidades, e a segunda pergunta subiria de faixa. O escore está na fronteira, e a fronteira dos 7 para os 8 é a que separa não fazer nada de conversar. Além disso, a gama-glutamil transferase pouco alterada não gradua nada — os próprios documentos registram correlação pequena entre marcadores biológicos e gravidade —, mas ela é um achado que abre a conversa sem acusar ninguém.

3. Passo 3 — separar as duas perguntas que parecem uma só

   Uso de risco e dependência não são graus da mesma coisa. Deoclécio não tem fissura, não tem perda de controle relatada, não tem tolerância crescente descrita e nunca teve sinal de abstinência — os quatro elementos que o Projeto Diretrizes lista para a síndrome de dependência. O que ele tem é padrão de consumo que eleva a probabilidade de dano, com um marcador hepático que já começou a se mexer. É exatamente a faixa para a qual a intervenção breve foi construída, e para a qual o Caderno de Atenção Básica declara que ela é indicada.

4. Passo 4 — o que cabe nos vinte minutos que restam, e o que fica para o retorno

   A intervenção breve dura de cinco a trinta minutos e tem, no caderno federal, duas etapas: dimensionar o problema com o instrumento padronizado, que já foi feito, e oferecer aconselhamento, orientação e monitoramento periódico das metas que o próprio paciente assumir. O que a caracteriza não é o conteúdo da informação e sim quem decide a meta: o caderno enfatiza o estímulo à autonomia, atribuindo à pessoa a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade pelas próprias escolhas. Não cabe hoje um plano completo; cabe devolver o número, perguntar o que ele acha desse número, e marcar retorno.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.