Ninguém chega no primeiro dia

Quinta-feira, dez e vinte da manhã. O município tem cento e sessenta mil habitantes, e você está na unidade de pronto atendimento dele. Não há psiquiatra na escala. Há um clínico, dois enfermeiros, uma sala de observação com quatro macas e um telefone que serve para acionar a regulação. Você é o interno da manhã e a ficha que a recepção acabou de trazer diz três palavras: paciente agitado, familiar.

Quem entra não parece agitado. Ailton Fragoso tem 21 anos, veste uma camisa de time limpa, anda devagar e senta na cadeira antes de você pedir. Quem está agitada é a mãe. Sabina Fragoso ficou de pé, com a bolsa no colo, e começa a falar antes que você se apresente: que ele largou o curso técnico, que trancou o quarto, que ela ouve ele conversando sozinho de madrugada, que ontem ele jogou o celular na parede porque disse que estava sendo gravado. Ela repete duas vezes que não sabia mais a quem recorrer.

Você pergunta há quanto tempo. É a pergunta certa e a resposta vai doer. A mãe pensa, olha para o teto e diz: piorou no mês passado. Você insiste — antes disso, como ele estava? Aí ela desanda. Faz uns dois anos que ele mudou. Primeiro parou de sair com os amigos. Depois passou a dormir de dia e ficar acordado de noite. Repetiu o ano e disse que os professores estavam contra ele. Ela levou ele no posto uma vez, em algum momento desse período, e saiu com uma receita de alguma coisa para dormir. Ninguém falou em nada mais.

É por isso que este capítulo existe. Ailton não está no primeiro dia de doença: está no primeiro dia de atendimento. Entre o começo dos sintomas e a primeira consulta que trata psicose passaram dois anos, e nesses dois anos ele passou por um posto de saúde, por uma escola e por uma farmácia. O relógio que importa aqui não começa hoje de manhã — começou quando ele parou de sair de casa, e continuou correndo enquanto ninguém dava nome ao que estava acontecendo.

E há um segundo relógio, mais curto e mais perigoso, que começa agora. No momento em que alguém escreve "surto psicótico" nessa ficha, a investigação tende a parar. O rótulo psiquiátrico tem esse efeito colateral: ele explica tudo, e por isso dispensa a explicação. Delirium, intoxicação, encefalite, hipoglicemia, tireotoxicose — todas essas coisas chegam à porta falando delírio e ouvindo voz, e todas elas ficam invisíveis debaixo de um diagnóstico que se escreve rápido demais.

Neste capítulo você vai fazer três coisas com o Ailton, e nenhuma delas é dar um nome definitivo na primeira consulta. Vai descrever o que ele tem sem interpretar. Vai excluir causa orgânica com a régua que existe, que não é a régua que se imagina. E vai começar um tratamento com o que a farmácia do município de fato tem na prateleira, que é uma lista mais curta do que os livros sugerem e mais longa do que uma busca mal-feita na Rename devolve. A quarta coisa, que não é menor, é conversar com a Sabina — porque no protocolo brasileiro que libera o remédio dele, ela não é acompanhante: ela é critério de inclusão.

A primeira coisa que a epidemiologia daqui derruba é a impressão de raridade. Psicose parece rara para o clínico porque ele vê pouca — mas ele vê pouca em parte porque não a nomeia quando ela passa. O número brasileiro mais usado vem de um estudo de primeiro contato feito numa região delimitada da cidade de São Paulo ao longo de trinta meses, e é reproduzido aqui como consta do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira de 2012, que o cita: incidência de psicose de 15,8 por 100.000 pessoas por ano, com 40% desses casos preenchendo critério para esquizofrenia.

Traduza isso para o tamanho do lugar onde você está. Num município de 160 mil habitantes, 15,8 por 100 mil dá cerca de 25 pessoas por ano chegando pela primeira vez a um serviço por um quadro psicótico — uma a cada quinze dias, aproximadamente — das quais cerca de 10 terão esquizofrenia. Numa capital de um milhão, são 158 por ano, uma a cada dois dias e pouco. Essas pessoas não aparecem todas na porta do ambulatório de psiquiatria. Elas se distribuem por prontos-socorros, unidades básicas, enfermarias de clínica e serviços de urgência que não têm psiquiatra na escala.

A mesma diretriz registra por onde elas entram, e é aqui que o assunto vira do clínico. Cerca de 75% das pessoas que apresentam um primeiro episódio psicótico são avaliadas primeiro num serviço de emergência. Cerca de 20% precisam de internação hospitalar; a maioria dos avaliados na rede pública é encaminhada para acompanhamento ambulatorial especializado. Ou seja: o serviço que decide o destino da maior parte dessas pessoas é a emergência geral, e quem faz essa avaliação, na maior parte do Brasil, é um clínico ou um interno.

O segundo número da mesma fonte é o que obriga a cautela do capítulo inteiro: cerca de 40% dos diagnósticos psiquiátricos feitos em serviço de emergência são de intoxicação por uso de substâncias. Quatro em cada dez. Isso não quer dizer que quatro em cada dez pessoas psicóticas estejam intoxicadas — quer dizer que, no balcão onde você está, a hipótese de causa exógena não é uma exceção pedante, é a hipótese de maior frequência. E a própria diretriz avisa que um exame toxicológico positivo não fecha a questão, porque a coexistência entre uso de substância e transtorno psicótico primário é frequente.

O tempo é a terceira variável e a mais cara. O Projeto Diretrizes afirma, com o grau mais alto da sua própria escala, que um longo tempo de psicose sem tratamento está independentemente associado a curso mais grave e mais crônico da doença, e repete que o atraso no diagnóstico e no tratamento se associa a pior resposta e a mais recaídas. É o achado que organiza a conduta deste capítulo, e vale registrar o que ele não traz: nenhum documento brasileiro em uso diz quanto tempo é esse tempo no Brasil, nem fixa uma meta. Não há número nacional e não há alvo — há a afirmação de que o intervalo importa e a constatação, no consultório, de que ele costuma se contar em anos.

A quarta observação é sobre quem chega primeiro, e a diretriz brasileira toca nela de um jeito incômodo. Ao comparar sistemas de saúde de sete países, ela registra que os médicos generalistas de serviços organizados por referência — isto é, aqueles em que o paciente precisa passar pelo generalista para chegar ao especialista — sabiam mais sobre sinais e sintomas de psicose inicial do que os generalistas de sistemas com acesso direto ao especialista. O Brasil é um sistema de referência. O conhecimento sobre psicose inicial é, aqui, atribuição de quem atende a porta.

Agora a parte que a conversa pública quase nunca traz, e que o próprio protocolo federal traz. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da esquizofrenia descreve o curso da doença em três terços aproximados: cerca de 30% dos casos com recuperação completa ou quase completa, cerca de 30% com remissão incompleta e prejuízo parcial de funcionamento, e cerca de 30% com deterioração importante e persistente. Leia isso com atenção antes de repetir a versão pessimista que circula: no documento que governa a dispensação no Brasil, o desfecho mais comum não é a deterioração. Vale a ressalva de que os três terços são declarados como aproximações e não fecham cem por cento — não são uma partição exata da população, e não devem ser citados como se fossem.

O mesmo protocolo registra, ao justificar por que o tratamento não tem prazo, que estudos prévios mostravam que 25% das pessoas com apenas um quadro psicótico não voltam a ter episódio depois de tratada a crise. Um quarto. Esse dado tem duas leituras e as duas cabem: ele desautoriza a sentença de cronicidade dada no primeiro dia, e ao mesmo tempo explica por que a suspensão precoce do antipsicótico é uma aposta ruim — porque não se sabe, no primeiro episódio, quem é esse quarto.

Uma ausência merece registro, porque muda o que o clínico enxerga como sua tarefa. O protocolo federal de esquizofrenia não usa, em nenhum ponto, as palavras primeiro episódio. Não menciona duração de psicose não tratada. Não menciona mortalidade, nem expectativa de vida, nem tabagismo. Ele é um documento de dispensação de medicamento para uma doença já diagnosticada, e é honesto quanto a isso — o problema é que ele é também a única régua federal específica que existe, e a fase da doença em que o clínico geral mais decide é justamente a que ele não cobre.

Por fim, o que a epidemiologia deste capítulo não autoriza. Não existe, nas fontes usadas aqui, dado que ligue esquizofrenia a violência contra terceiros; o que a literatura mais consistentemente descreve é o inverso, com a pessoa em sofrimento psíquico grave figurando com muito mais frequência como vítima do que como autora. Registro isso como leitura minha, porque não abri no original um estudo brasileiro de vitimização para sustentá-la, e registro também por que ela entra num bloco de epidemiologia: porque o pressuposto contrário, que chega ao pronto-socorro antes do paciente, muda a forma como a equipe entra na sala, e a forma como a equipe entra na sala muda o exame que você vai conseguir fazer.

O mecanismo que interessa ao clínico não é o do receptor — é o que explica por que você não consegue argumentar com o Ailton. A experiência central da psicose não é ter uma ideia errada: é que coisas comuns passam a chegar carregadas de importância pessoal. O carro que estaciona na esquina, a música que toca no rádio, o olhar do vizinho: cada um deles chega com um peso que normalmente não teria, e o delírio é a explicação que a pessoa constrói para dar sentido a essa carga. Por isso o argumento não funciona. Você está discutindo a conclusão; a alteração está na matéria-prima.

Isso muda a técnica antes de mudar a prescrição. Descrever psicose é descrever forma, não julgar conteúdo. O Caderno de Atenção Básica define delírio como crença mantida com uma convicção que não é compartilhada pelos próximos, apoiada em evidências ambíguas ou até bizarras — e a definição é útil justamente porque não pede que você decida se a crença é verdadeira. Registre o que a pessoa disse, com as palavras dela, entre aspas. Registre desde quando, com que grau de certeza, se ela age de acordo, e quem mais na casa compartilha aquilo. Não escreva "delírio persecutório" e pare: essa é uma etiqueta, e a etiqueta não é reexaminável pelo próximo plantonista.

A modalidade da alucinação é o primeiro dado de mecanismo com valor de decisão. Nas psicoses primárias, a alucinação mais frequente é auditiva, e a forma mais característica é a voz em terceira pessoa — vozes que comentam o comportamento da pessoa ou conversam entre si sobre ela. Quando o que predomina é visual — vultos, pequenos animais, a deturpação de um objeto que está mesmo ali —, a probabilidade se desloca para fora da psiquiatria primária. O Projeto Diretrizes é explícito nisso ao comparar delirium e transtorno psicótico primário: a modalidade visual é mais comum no primeiro, a auditiva no segundo.

O eixo que decide mais do que qualquer outro, porém, é o nível de consciência. Na psicose primária, a pessoa está alerta e orientada, e a alteração é do conteúdo e da forma do pensamento. No delirium, o que oscila é o nível de consciência e a atenção — sonolência que vai e volta, desorientação, distraibilidade excessiva —, e os próprios sintomas psicóticos flutuam ao longo do dia. Por isso a ordem do exame não é a ordem do interesse: você examina atenção e orientação antes de explorar o delírio, porque o resultado do primeiro decide se o segundo é sequer a pergunta certa.

O terceiro elemento do mecanismo é o que explica a demora de dois anos do Ailton, e ele é o menos vistoso. Antes dos delírios e das vozes, costuma haver um período de retração — a pessoa sai menos, o rendimento escolar cai, o ciclo do sono inverte, o discurso empobrece. O Caderno de Atenção Básica descreve exatamente esse padrão como início possível dos quadros psicóticos primários em jovens, e faz a ressalva que importa: o comportamento sozinho não basta, ele precisa vir acompanhado de delírios ou alucinações. Mas é esse período que a família chama de preguiça, que a escola chama de desinteresse e que o serviço de saúde não registra em lugar nenhum.

Do lado do tratamento, o mecanismo é embaraçosamente simples e tem uma consequência inteira. Todos os antipsicóticos disponíveis agem bloqueando a transmissão dopaminérgica, e o receptor bloqueado é o mesmo em vias diferentes: a via cujo bloqueio reduz o delírio e a alucinação é vizinha da via que controla o ajuste fino do movimento e da via que segura a secreção de prolactina. Não existe, no elenco brasileiro, um fármaco que desligue uma sem tocar nas outras. O que existe é uma escolha de perfil — trocar mais efeito motor por mais efeito metabólico, ou o inverso.

É por aí que se explica a não adesão sem transformá-la em falha de caráter. Quem interrompe o antipsicótico raramente o faz por não acreditar no diagnóstico; faz porque o corpo passou a doer, a andar, a engordar ou a não funcionar. A bula do haloperidol injetável traz o tamanho disso em estudos duplo-cegos contra placebo: distúrbios extrapiramidais em 34,2% de quem recebeu o fármaco contra 8,5% de quem recebeu placebo — uma diferença de 25,7 pontos percentuais, o que dá cerca de uma pessoa a cada quatro tratadas apresentando efeito extrapiramidal atribuível ao medicamento. Distonia aparece em 6,3% contra 0,4%. E o próprio Caderno de Atenção Básica lista, entre os efeitos, a anorgasmia e a redução da libido, dizendo com todas as letras que representam impasses importantes na continuidade do uso.

Há uma armadilha de mecanismo dentro dessa lista, e ela custa caro. A acatisia — inquietação motora, a pessoa que "não para quieta", que fica marchando — é um efeito do medicamento que se parece com piora da doença. O Caderno registra o desfecho previsível: ela é confundida com baixa resposta, a dose é elevada, e a elevação piora a acatisia. Quem enxerga isso é quem examina o movimento antes de mexer na dose, e quem pergunta à família o que mudou desde a receita anterior. Reconhecer acatisia é, em termos práticos, uma das intervenções de maior rendimento que o clínico geral tem neste tema.

Psicose chega ao clínico de seis maneiras, e só uma delas se parece com o que os livros desenham. As outras cinco chegam disfarçadas — de preguiça, de insônia, de confusão, de intoxicação, de demência. O que separa as seis não é a intensidade do delírio: é o tempo de instalação, o nível de consciência, a idade de início e o que mais está acontecendo no corpo. Leia as seis como portas, não como diagnósticos: cada uma manda a investigação para um lado diferente.

Aprender para cuidar no internato. Distinguir psicose de delirium e outras causas, iniciar cuidado precoce e acompanhar efeitos e função. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação do primeiro episódio psicótico tem uma inversão que confunde quem chega da clínica médica: os exames aqui não confirmam nada. Não existe exame que diga esquizofrenia. Todo exame pedido tem uma de duas funções — excluir uma causa que não é psiquiátrica, ou registrar a linha de base do corpo antes de você mexer nele com um antipsicótico. Quem confunde as duas pede muito e exclui pouco.

A régua brasileira aqui é curiosa e vale enunciá-la antes de usá-la. O protocolo federal de esquizofrenia torna obrigatória, antes de iniciar qualquer medicamento, uma avaliação inteiramente metabólica: idade, peso, altura, circunferência abdominal e do quadril, três medidas de pressão arterial em datas diferentes, colesterol total e frações, triglicerídios e glicemia de jejum. E é só. O mesmo documento exige, no seu critério diagnóstico, que o transtorno não seja atribuível a doença cerebral orgânica nem a intoxicação — e não nomeia um único exame para cumprir essa exigência. Nem hemograma, nem função tireoidiana, nem sorologia, nem toxicológico, nem imagem. Nenhum. O protocolo instrumenta a segurança do tratamento e deixa a exclusão da causa sem instrumento.

Quem preenche essa lacuna, no Brasil, é o Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira sobre primeiro episódio psicótico, de 2012 — e a régua dele é hierárquica, não protocolar: avaliação clínica detalhada e exame físico extensivo, incluindo avaliação neurológica básica, e a partir dela a escolha dos exames, sempre ancorada em suspeita clínica objetiva de causa orgânica. Não há bateria fixa. Há uma ordem: examina-se primeiro, pede-se depois.

O que neste capítulo se decora cabe em três tabelas e um card. A primeira diz o que a Rename 2024 de fato entrega e por qual componente — e por que uma busca mal feita nela faz o leitor concluir que o SUS não tem antipsicótico de depósito, quando tem. A segunda é a conta da receita: miligrama, mililitro, comprimido e ampola, refeita sobre a apresentação que a bula descreve, para um adulto de 70 kg (nenhum destes fármacos se dosa por peso; o peso está declarado porque é a linha de base que você vai comparar daqui a seis meses). A terceira põe lado a lado os dois documentos federais de 2013 que prescrevem os mesmos antipsicóticos e discordam do teto de quase todos. Ao final, as notas registram as contas das fontes oficiais que não fecharam — e também as que fecharam.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

Nota 1 — a régua e a idade dela, medidas. O protocolo de esquizofrenia é de 2013; o de transtorno esquizoafetivo, que prescreve os mesmos oito fármacos com a mesma finalidade, foi reescrito por portaria conjunta em 14 de maio de 2021 e revogou a portaria de 2014 que o antecedia. Ou seja: o Ministério atualizou o protocolo do transtorno vizinho e não atualizou o da esquizofrenia. As diferenças entre os dois não são de redação — são de critério de acesso, de exames de base e de dose inicial, e estão nas notas 14, 15 e 16.

Nota 2 — a busca que engana, e é a mais provável de ser feita. Procurar "decanoato" na Rename 2024 devolve zero ocorrências, no índice e no texto bruto. Um leitor apressado conclui que o SUS não fornece antipsicótico de depósito, e essa conclusão muda conduta na direção errada. O depósito está lá: é a linha "haloperidol, 50 mg/mL, solução injetável, Componente Básico". A Rename nomeia a base; a bula do produto declara 70,52 mg de decanoato de haloperidol por mL, equivalentes a 50 mg de haloperidol, em ampola de 1 mL. A conferência saiu de grep exato no texto normalizado da Rename, não de impressão de leitura.

Nota 3 — conferência que fechou, e o que ela custou verificar. Fora essa, não há nenhum outro antipsicótico injetável de longa duração na Rename 2024: aripiprazol, paliperidona e palmitato de paliperidona, flufenazina, zuclopentixol e penfluridol foram procurados um a um e nenhum consta, no índice ou no texto bruto. Quem lê literatura internacional sobre adesão encontra os injetáveis de segunda geração como estratégia central; no elenco brasileiro existe exatamente um depósito, e ele é de primeira geração.

Cinco dos dez antipsicóticos citados no Caderno de Atenção Básica nº 34 — levomepromazina, tioridazina, flufenazina, trifluoperazina e sulpirida — não foram localizados na Rename 2024 consultada. Esse contraste entre documentos não determina sozinho o que uma farmácia municipal ou hospitalar dispensa. A Rename 2024 descreve o elenco nacional e componentes; não é inventário de cada serviço. Confirmar atualização, indicação, REMUME/RESME, padronização hospitalar e estoque com a farmácia antes de prometer ou negar acesso.

Nota 5 — a conta do depósito, com o erro isolado. O caderno escreve, na mesma linha, que o depósito de haloperidol é "aplicado a cada 3 semanas" e que "1 ampola por mês equivale a 2,5 mg por via oral ao dia". As duas metades não podem valer juntas. Uma ampola a cada 4 semanas entrega 50 × (365,25 ÷ 28) ÷ 12 = 54,4 mg por mês; uma ampola a cada 3 semanas entrega 50 × (365,25 ÷ 21) ÷ 12 = 72,5 mg por mês, 33% a mais do que a equivalência declarada na própria linha assume. O erro está no intervalo, não no fator: 50 ÷ 2,5 dá 20, e 20 vezes a dose oral diária a cada quatro semanas é exatamente o que a bula do produto manda. O protocolo federal e a bula dizem 4 semanas; o caderno é o único dos três que diz 3.

Nota 6 — a bula que se contradiz no mesmo parágrafo, e o protocolo que estoura os dois. A bula do decanoato de haloperidol afirma que volumes maiores que 3 mL são desconfortáveis e não são recomendados, e algumas linhas adiante, no mesmo trecho de posologia, oferece "até 6 mL (300 mg)" nos casos mais graves — o dobro do volume que ela acabou de desaconselhar. O protocolo federal vai além: autoriza até 400 mg por mês nos primeiros meses, o que a 50 mg/mL dá 8 mL, ou 2,67 vezes o volume que a bula diz não recomendar. Na prática isso significa fracionar em mais de um sítio, mas nenhum dos dois documentos diz isso — e a dose de manutenção correspondente a 10 mg/dia por via oral, 200 mg, já sai a 4 mL, acima do teto declarado.

Nota 7 — uma cintura para os dois sexos. O protocolo de 2013 usa três vezes, como gatilho para reavaliar ou interromper o antipsicótico, "cintura com mais de 94 cm", sem distinguir sexo. Nenhuma régua de síndrome metabólica em uso faz isso: as duas famílias de critério mais citadas separam homens e mulheres, e o corte feminino é sempre menor que o masculino em pelo menos 8 a 14 cm. Aplicar 94 cm a uma mulher significa deixar de disparar a reavaliação metabólica em toda a faixa entre o corte feminino e os 94 — justamente na população que mais ganha peso com olanzapina e quetiapina. O protocolo de 2021 abandonou o número: mede a circunferência e raciocina por síndrome metabólica persistente, sem corte fixo.

Nota 8 — a sigla glosada errado, e ela governa a definição de falha terapêutica. O protocolo define melhora clínica como queda de pelo menos 30% na escala que chama de "Avaliação Psiquiátrica Breve (British Psychiatric Rating Scale — BPRS)". A tradução portuguesa está certa e o inglês está errado: BPRS é Brief Psychiatric Rating Scale, escala psiquiátrica breve, e não britânica. A palavra "British" aparece uma vez no documento e a palavra "Brief" nenhuma. As três referências que o próprio protocolo cita para a escala são trabalhos brasileiros sobre a versão ancorada, a BPRS-A. O erro é de nome, não de conteúdo — mas é o nome que o interno vai procurar quando for aplicar a escala.

Nota 9 — a referência que não é do assunto. No esquema de administração da olanzapina, o protocolo afirma que não há evidências de que doses acima de 20 mg/dia sejam mais eficazes em pacientes não refratários, e ancora a frase na referência 123. A referência 123 da lista bibliográfica do mesmo documento é Soares BG, Fenton M, Chue P, "Sulpiride for schizophrenia", da Cochrane. As referências 124 e 125 também são de sulpirida. Uma revisão de sulpirida foi citada para sustentar o teto de dose da olanzapina. A afirmação em si é razoável e reaparece, sem essa citação, no protocolo de 2021 — o que falhou foi o pareamento.

Nota 10 — o teto que briga com o critério de falha. O item de esquemas de administração fixa o máximo do haloperidol em 15 mg/dia na fase aguda e 10 mg/dia na manutenção. O item de critérios de interrupção, três páginas adiante, manda considerar falha terapêutica em quem não melhorou "após 6 semanas de uso de 5 a 15 mg de haloperidol". Seis semanas é tempo de manutenção, não de fase aguda, e 15 mg é 1,5 vez o teto que o próprio documento fixou para manutenção. Quem seguir os dois itens ao pé da letra mantém, por seis semanas, uma dose que o documento acabou de proibir.

Nota 11 — três faixas para a clorpromazina, em dois documentos federais do mesmo ano. Esquemas de administração do protocolo: médias de 400 a 800 mg/dia, máximo de 1 g. Critérios de interrupção do mesmo protocolo: 300 a 1.000 mg/dia. Caderno de Atenção Básica nº 34: média de 250 a 600 mg/dia, faixa de 50 a 1.200 mg/dia. O piso de 300 mg do critério de interrupção fica abaixo da média mínima que o próprio protocolo declara, e o teto de 1.200 mg do caderno ultrapassa em 200 mg o máximo do protocolo. O único número em que os três concordam é o piso de 150 mg/dia, abaixo do qual há mais recidiva.

Nota 12 — conferência que fechou, e vale saber que fechou. Os cortes de citopenia da clozapina são os mesmos nos dois lugares em que aparecem no protocolo — leucócitos totais abaixo de 3.000/mm³, neutrófilos abaixo de 1.500/mm³, plaquetas abaixo de 100.000/mm³ — e o esquema de hemograma semanal nas primeiras 18 semanas com controle mensal daí em diante é idêntico no protocolo e no Caderno de Atenção Básica. Os limiares de prolactina que autorizam considerar a troca da risperidona — acima de 25 ng/mL em mulheres e acima de 20 ng/mL em homens — também são coerentes com a diferença esperada entre os sexos, e não invertidos, que era o erro procurado.

Nota 13 — o ponto de seis meses sem exame, nos dois protocolos. A monitorização manda repetir medidas antropométricas e pressão arterial em 3, 6 e 12 meses, e os exames laboratoriais — perfil lipídico e glicemia de jejum — apenas em 3 e 12 meses. O ponto de 6 meses fica sem laboratório. O protocolo de 2021 repete exatamente o mesmo desenho. Na prática, quem ganha 8 quilos entre o terceiro e o sexto mês tem a antropometria alterada num momento em que o protocolo não pede glicemia — e a decisão de pedir mesmo assim é do médico, com o dado antropométrico registrado como justificativa.

Nota 14 — o remédio prescrito que não está na própria lista. O protocolo de 2013 indica biperideno e propranolol para o efeito extrapiramidal e dá as doses dos dois, mas nenhum dos dois aparece no item que lista os fármacos do protocolo, que tem só os oito antipsicóticos. Como o artigo 2º da portaria torna obrigatória a observância do protocolo para fins de dispensação do medicamento nele previsto, a rigor o antídoto do efeito adverso ficou fora da lista do documento que autoriza a dispensação. O protocolo de 2021 corrigiu isso: lista biperideno e propranolol entre seus fármacos, com apresentação. Também vale para a risperidona: a solução oral de 1 mg/mL existe na Rename e não aparece na lista de apresentações do protocolo de 2013, que só cita comprimidos.

Nota 15 — o familiar como critério de acesso ao medicamento, e a correção que o vizinho recebeu. O protocolo de 2013 exige, como critério de inclusão, além do diagnóstico, "presença de um familiar ou responsável legal interessado, participativo, disponível, com funcionamento global adequado". Quem não tem esse familiar não preenche os critérios de inclusão de um protocolo cuja observância é obrigatória para dispensar. O protocolo de 2021, do transtorno esquizoafetivo, restringiu essa exigência: pede o familiar apenas no caso de prejuízo funcional grave com perda de autonomia que exija internação, ou de pessoa cronicamente asilada. É a mesma Secretaria, oito anos depois, escrevendo o mesmo critério com um recorte muito menor. A pessoa com esquizofrenia continua sob a redação de 2013.

Nota 16 — quem o protocolo exclui, e o remédio que só o mais novo oferece. Os dois protocolos excluem quem tem psicose alcoólica ou tóxica, dependência ou abuso atual de fármacos psicoativos e impossibilidade de adesão e acompanhamento contínuo. A diferença é o que vem depois: o de 2021 acrescenta que esses pacientes deverão participar de programas que motivem a adesão e os tornem elegíveis ao tratamento medicamentoso. O de 2013 apenas exclui. Como cerca de 40% dos diagnósticos psiquiátricos em serviço de emergência são de intoxicação por substância, e como a coexistência entre uso de substância e psicose primária é frequente, essa exclusão não é uma cláusula rara: ela recai sobre uma fatia grande da população que o capítulo atende.

Nota 17 — as palavras que o protocolo federal não usa. Contagem exata sobre o texto: "CAPS" aparece zero vez; "RAPS", zero; "primeiro episódio", zero; "duração da psicose não tratada", zero; "psicoeducação", zero; "mortalidade" e "expectativa", zero; "tabagismo", zero. "Familiar" aparece quatro vezes, e uma delas é o critério de inclusão. O documento que decide se a pessoa recebe o antipsicótico não nomeia, em nenhum ponto, o serviço que a acompanha nem a fase da doença em que o clínico geral mais decide. Ele remete genericamente aos critérios do Ministério para a Rede de Atenção à Saúde Mental, sem citá-los.

Nota 18 — a nota que não fecha na diretriz sobre primeiro episódio. Ao tratar de delirium, o Projeto Diretrizes afirma que os pacientes com delirium que não são internados "apresentam maior índice de mortalidade nos meses seguintes", e apresenta os números entre parênteses: 14% contra 8%, com p = 0,20. Um p de 0,20 não sustenta a afirmação de diferença — é o dobro do limiar convencional mais frouxo, e cinco vezes o mais usado. A frase carrega grau B de evidência no próprio documento. A conduta que se recomenda no capítulo não muda por isso, porque delirium é emergência médica por outros motivos; o que muda é o que se pode dizer em prova, em prontuário e para a família: com esses números, a diferença de mortalidade não está demonstrada.

Nota 19 — dez anos de diferença dentro do mesmo documento. Na questão sobre exames de imagem, o corpo do texto da diretriz restringe a neuroimagem à causalidade neurológica provável "ou em idosos, quando a presença de uma lesão cerebrovascular aguda deve ser descartada", e a recomendação, na mesma página, escreve "sobretudo em indivíduos acima dos 50 anos". No Brasil, idoso tem definição legal a partir dos 60 anos. Corpo e recomendação divergem em uma década para a mesma decisão. Este capítulo adota 50 anos por ser o limiar mais protetor, e declara que essa escolha é editorial.

Nota 20 — uma leitura minha, registrada como tal. A afirmação de que o tempo de psicose sem tratamento prediz gravidade de forma independente é a frase de maior peso da diretriz brasileira sobre primeiro episódio, carrega o grau A e ancora a conduta deste capítulo. A referência que a sustenta, na lista do próprio documento, é uma revisão Cochrane sobre intervenção precoce na psicose — uma revisão de intervenção, portanto, sustentando uma afirmação de prognóstico. Não abri a revisão e não afirmo nada sobre o conteúdo dela; registro apenas que o pareamento entre a pergunta e o tipo de estudo citado é uma observação minha, feita sobre o título e a natureza da revisão declarados na lista de referências.

Nota 21 — o dado brasileiro de incidência, e de onde ele vem. Os números de 15,8 por 100.000 habitantes por ano e de 40% preenchendo critério para esquizofrenia são de um estudo de primeiro contato na cidade de São Paulo, publicado em 2007, e são reproduzidos neste capítulo tal como constam da diretriz de 2012 que os cita. Não abri o artigo original. A tradução para tamanho de município — cerca de 25 primeiros contatos por ano numa cidade de 160 mil habitantes, dos quais cerca de 10 de esquizofrenia — é aritmética minha sobre esses números, e vale como ordem de grandeza, não como estimativa local: a incidência varia com a composição etária e social da população.

Nota 22 — dois deslizes menores do caderno federal, registrados porque ele é material de ensino. Na tabela de antipsicóticos, a trifluoperazina aparece sob o cabeçalho "Alta potência" e a observação da própria linha diz "Média potência"; e a coluna de dose equivalente, cujo rodapé remete a 100 mg de clorpromazina, está preenchida apenas para os típicos, ficando vazia para risperidona, olanzapina, sulpirida e clozapina — que é justamente onde a equivalência seria menos intuitiva. Numa das vinhetas do mesmo capítulo, a paciente é apresentada como Elisandra e, três linhas depois, a conduta é descrita como conversa com Filomena. Nada disso muda dose; tudo isso confunde quem estuda pelo documento.

Leia a linha do tempo em duas partes, separadas por um ponto de virada. A parte de cima cabe nos noventa minutos que o Ailton passa na unidade de pronto atendimento, e nela quase tudo o que decide desfecho é não farmacológico. O ponto de virada é o marco 5, onde se decide prescrever. A parte de baixo acontece fora do plantão — no encaminhamento, no processo do medicamento e no retorno — e é onde se ganha ou se perde o tratamento.

Duas advertências antes de começar. A primeira: nada disto pressupõe agitação. A pessoa em primeiro episódio psicótico frequentemente chega calma, e a maior parte deste roteiro é conversa. Quando há agitação franca, com risco imediato para a própria pessoa ou para a equipe, o roteiro é outro e tem dono neste nível — a contenção, a sedação da agitação psicomotora e a síndrome neuroléptica maligna são do capítulo Agitação psicomotora no pronto-socorro, e este capítulo cede os três por inteiro, ficando com o primeiro atendimento do surto que não exige contenção.

A segunda: começar antipsicótico no pronto-socorro não é obrigatório e muitas vezes não é o melhor. O que é obrigatório é que a pessoa saia dali com destino nomeado, data de retorno e alguém responsável — porque a coisa que mais custa neste tema não é a dose errada, é o intervalo até a próxima consulta.

Além do controle de delírios. Tratar saúde física, uso de substâncias, sono e funcionalidade, com intervenção familiar consentida e reabilitação. Ausência de familiar não deve impedir acesso ao cuidado: acionar equipe social e construir apoio. Longa ação é opção compartilhada quando preferida ou quando ajuda na continuidade, sem punição por adesão. Conversão para depósito exige conferir bula, tolerância oral, dose inicial e eventual sobreposição; não multiplicar automaticamente por vinte em todos. Após dois ensaios adequados sem resposta, revisar diagnóstico/adesão e discutir clozapina com monitorização específica; não acumular antipsicóticos indefinidamente.

1. Marco 1 — primeiros minutos, antes de qualquer pergunta clínica

   Procure a sala mais silenciosa do serviço e sente-se nela. Fique na altura dos olhos da pessoa, com a porta desobstruída para os dois lados — não de pé no vão, não entre ela e a saída. Diga seu nome e diga o que vai acontecer: que você vai conversar, examinar e explicar antes de fazer qualquer coisa. Peça licença antes de tocar. Se a família chegou junto e está falando alto, peça com educação que espere do lado de fora por alguns minutos; a maior parte do que você precisa saber vem depois, e a maior parte do vínculo se ganha agora. Não discuta o delírio, não confirme o delírio: pergunte como é, desde quando, e o que isso tem feito ela sentir. A frase que funciona é a mais simples — eu não estou vendo o que você está vendo, mas eu acredito que para você é assim, e isso deve ser assustador.

   Prescrição

   • Ambiente de menor estímulo, profissional sentado, saída livre para ambos
   • Apresentação nominal e explicação prévia de cada passo, incluindo o toque
   • Acompanhante afastado por alguns minutos, com explicação e hora marcada para voltar
   • Sem discutir e sem confirmar o conteúdo do delírio: perguntar forma, tempo e impacto

2. Marco 2 — os cinco minutos que excluem a causa mais rápida

   Sinais vitais completos e glicemia capilar, sempre, antes de qualquer hipótese psiquiátrica. Temperatura medida, não estimada. Frequência cardíaca, pressão arterial, saturação, frequência respiratória contada. Depois, o exame neurológico básico que a diretriz brasileira exige: nível de consciência e atenção, orientação no tempo e no espaço, pupilas, movimentação ocular, marcha, rigidez, tremor e movimentos involuntários de face e língua. Se a atenção flutua, se há febre, se a glicemia está baixa, se há sinal focal, o caso deixa de ser este capítulo neste minuto — hipoglicemia vai para Antes da hipótese, a glicemia; consciência flutuante vai para Delirium no paciente internado. Registre os achados negativos com o mesmo cuidado dos positivos: "alerta, orientado, sem sinal focal, sem rigidez, glicemia 92" é a frase que permite ao próximo médico não repetir tudo.

   Prescrição

   • Sinais vitais completos com temperatura medida e frequência respiratória contada
   • Glicemia capilar em todos os casos
   • Exame neurológico básico: consciência, atenção, orientação, pupilas, marcha, rigidez, movimentos involuntários
   • Registro explícito dos achados negativos, nomeados um a um

3. Marco 3 — a entrevista dividida: primeiro a pessoa, depois quem trouxe

   Converse com o Ailton sozinho e depois com a Sabina sozinha, e diga aos dois que vai ser assim antes de fazer. Com ele: como tem sido o sono, o estudo, os amigos; se tem ouvido alguém falar quando não há ninguém por perto; se tem sentido que falam dele, que o gravam, que o seguem; se tem usado alguma coisa — álcool, maconha, cocaína, estimulante, remédio que não foi receitado para ele; e a pergunta de risco, feita diretamente, sem rodeio. Com a mãe: a linha do tempo para trás, o que ela viu primeiro, quando ele estava do jeito dele; história familiar de transtorno mental grave; medicamentos em casa; e o que ela e a família já tentaram. Ao fim, junte os dois e resuma em voz alta o que você entendeu, na frente de ambos — é assim que se corrige o que ficou errado e é assim que a pessoa vê que não se falou dela pelas costas.

   Prescrição

   • Tempo a sós com o paciente, obrigatório, e anunciado antes
   • Perguntas diretas sobre alucinação, ideia de referência e perseguição, em linguagem comum
   • Uso de substâncias por nome, quantidade e data da última vez
   • Avaliação de risco de suicídio perguntada diretamente, em todos os casos
   • Linha do tempo construída com o informante, ancorada em eventos datáveis
   • Devolutiva em voz alta para os dois juntos ao final

4. Marco 4 — a decisão de destino, que vem antes da decisão de remédio

   Três destinos existem e a escolha entre eles não depende da intensidade do delírio. Vai para casa com retorno marcado quem tem suporte em casa, não tem risco de suicídio, não tem sinal de causa orgânica e consegue combinar o retorno. Fica em observação quem precisa de reavaliação seriada — porque a diretriz brasileira registra que instrumentos padronizados e um tempo maior de observação, de 24 a 72 horas, melhoram a acurácia do diagnóstico do primeiro episódio, e porque a flutuação da atenção só aparece a quem examina duas vezes. Vai para internação quem tem risco de suicídio não manejável em casa, quem tem causa orgânica que exige tratamento hospitalar, ou quem não tem qualquer suporte e está em franca desorganização — cerca de 20% dos primeiros episódios, segundo a mesma diretriz. Decida isso antes de decidir a receita, e escreva a decisão com a justificativa.

   Prescrição

   • Destino decidido e escrito antes da prescrição, com justificativa em uma linha
   • Observação de 24 a 72 horas quando a acurácia do diagnóstico for o problema
   • Reavaliação seriada da atenção e da orientação em quem fica, com horário registrado
   • Internação para risco de suicídio não manejável, causa orgânica hospitalar ou ausência total de suporte

5. Marco 5 — o ponto de virada: prescrever, e o que prescrever

   No primeiro episódio, obter avaliação especializada precoce e discutir a escolha do antipsicótico com a pessoa e a equipe. Considerar efeitos metabólicos, extrapiramidais, cardiovasculares e sexuais, resposta prévia e acesso. Usar monoterapia e menor dose eficaz, com titulação; clorpromazina em doses altas não é alternativa automática apenas para sedar. Colher linha de base clínica e metabólica e avaliar ECG quando indicado; não atrasar tratamento urgente para obter três medidas de pressão em dias diferentes. Não prescrever anticolinérgico preventivo de rotina.

   Prescrição

   • Haloperidol 0,5 a 2 mg por via oral, 2 a 3 vezes ao dia, com titulação conforme resposta (teto: 15 mg/dia agudo, 10 mg/dia manutenção)
   • Escolher alternativa antipsicótica conforme perfil e avaliação especializada, com dose inicial baixa; não iniciar clorpromazina 50–100 mg repetida apenas para obter sedação.
   • Monoterapia: um antipsicótico por vez, sem associação
   • Dose menor de partida em pessoa idosa ou fisicamente debilitada
   • Linha de base solicitada no mesmo dia: peso, altura, circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerídios
   • Biperideno prescrito se necessário, não de rotina — 2 mg por via oral, ou lactato 5 mg/mL, 1 ampola intramuscular na distonia aguda

6. Marco 6 — o aviso que compra a adesão, dado antes do efeito acontecer

   Este é o marco que quase ninguém cumpre e é o que mais decide se a pessoa vai voltar. Antes de entregar a receita, descreva os efeitos que podem aparecer, com as palavras que a pessoa vai usar quando eles aparecerem: o pescoço pode entortar, os olhos podem virar para cima, os dentes podem trincar — e nada disso é perigoso, resolve com um remédio que a mesma unidade tem, e não significa que o tratamento deu errado. Diga também que pode dar uma inquietação, uma vontade de não parar quieto, e que se isso acontecer é para voltar, porque é efeito do remédio e não piora da doença. Diga que pode haver ganho de peso e que por isso o peso vai ser medido. E diga, porque é o efeito que mais faz parar de tomar e o que menos se fala: pode haver queda do desejo e dificuldade sexual, e isso é conversável e às vezes contornável trocando o fármaco. O Caderno de Atenção Básica escreve exatamente isso — que a anorgasmia e a redução da libido são muito comuns e representam impasses importantes na continuidade do uso.

   Prescrição

   • Aviso explícito, antes da primeira dose, sobre distonia aguda, com as palavras que a pessoa vai usar
   • Aviso sobre acatisia, com instrução de retornar em vez de aumentar a dose por conta própria
   • Aviso sobre ganho de peso, ancorado na medida do peso de hoje
   • Aviso sobre efeito sexual, nomeado sem eufemismo, com a informação de que é revisável
   • Instruções de retorno imediato: febre com rigidez, dificuldade para engolir, desmaio, ideia de suicídio

7. Marco 7 — o encaminhamento, que é uma tarefa e não uma frase

   Encaminhamento sem data é abandono com papel. A pessoa em primeiro episódio precisa de três destinos ao mesmo tempo, e os três se escrevem na alta. O primeiro é o serviço de saúde mental do território, que na maior parte do Brasil é um Centro de Atenção Psicossocial ou o apoio matricial à equipe de atenção básica — este capítulo vai até a fronteira do encaminhamento e cede a organização da Rede de Atenção Psicossocial, a lógica dos serviços e a história da reforma psiquiátrica, cujo tratamento está em Para onde ele vai depois, nesta apostila. O segundo destino é a própria unidade básica, que continua responsável — o Caderno de Atenção Básica não deixa margem: mesmo quem é acompanhado no serviço especializado continua sendo acompanhado pela rede básica, porque a pessoa tem necessidades clínicas além das psíquicas. O terceiro, se o caso caminhar para um antipsicótico do Componente Especializado, é o processo administrativo: laudo, receita, documentos e Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, que o protocolo torna obrigatório. Esse processo leva tempo; começar a puxá-lo no dia em que se cogita a troca, e não no dia da troca, é conduta.

   Prescrição

   • Encaminhamento ao serviço de saúde mental do território com data, não com recomendação genérica
   • Retorno marcado na unidade básica com data, mantido mesmo com acompanhamento especializado
   • Contato telefônico da unidade entregue por escrito à pessoa e ao familiar
   • Se houver perspectiva de fármaco do Componente Especializado: iniciar laudo, documentação e Termo de Esclarecimento e Responsabilidade desde já
   • Receita em quantidade suficiente para cobrir o intervalo até o retorno, sem lacuna

8. Marco 8 — o registro, que é o que sobra de tudo isto

   Escreva o que viu, não o que concluiu. Um prontuário que diz "paciente psicótico, em surto" não permite que o próximo médico discorde nem confirme; um que diz "refere ouvir duas vozes que comentam o que ele faz, há cerca de um ano; acredita que o celular é usado para gravá-lo; alerta, orientado, atenção preservada em duas avaliações; sem sinal focal; glicemia 92; nega uso de substância nos últimos seis meses; mãe relata retração progressiva há dois anos" permite as duas coisas. Registre, além disso, três datas: a do começo dos sintomas segundo a família, a de hoje, e a do retorno marcado. A primeira dessas datas é a que ninguém escreve e a que mais informa quem receber o caso — porque é ela que diz há quanto tempo esta psicose está sem tratamento. E anote o diagnóstico do jeito honesto do primeiro dia: primeiro episódio psicótico em investigação, e não esquizofrenia. O nome definitivo depende de tempo de evolução e de exclusão, e nenhum dos dois se cumpre num plantão.

   Prescrição

   • Descrição em vez de rótulo, com as falas da pessoa entre aspas
   • Achados negativos nomeados um a um
   • Três datas registradas: início dos sintomas segundo o informante, atendimento de hoje, retorno marcado
   • Hipótese escrita como primeiro episódio psicótico em investigação, não como diagnóstico fechado
   • Nome e telefone do familiar ou responsável que acompanha, com o consentimento da pessoa

Reavaliar psicose tem uma armadilha própria: o parâmetro mais visível — o delírio — é o que responde mais devagar, e o parâmetro que responde primeiro — o sono, a agitação — é o que menos diz sobre o tratamento estar funcionando. Quem mede só o delírio conclui cedo demais que falhou e troca de fármaco antes da hora; quem mede só o sono conclui cedo demais que acertou. Os sete parâmetros abaixo se leem juntos, e dois deles não são do paciente: são da receita e da farmácia.

Uma advertência de calendário. O critério federal de falha terapêutica exige seis semanas na dose adequada antes de declarar que um antipsicótico não funcionou. Seis semanas é muito tempo para quem está esperando, e é justamente por isso que os marcos intermediários existem — a pessoa precisa ser vista antes disso, não para trocar o remédio, mas para tratar o efeito adverso que a faria abandonar antes de chegar lá.

Vigiar efeitos que se confundem com piora. Acatisia causa sofrimento e pode aumentar risco: avaliar relação temporal, reduzir/trocar conforme equipe e tratar individualmente. Propranolol depende de pressão, pulso e contraindicações. Monitorar peso, glicemia/lipídios, movimentos e sintomas sexuais. Em clozapina, febre, sinais cardíacos e constipação importante exigem avaliação urgente; interrupção por mais de 48 horas requer reintrodução orientada, não retomada automática da dose inteira. Manter foco em estudo, trabalho, relações e objetivos da pessoa.

Sete frases, e nenhuma delas se resolve com mais informação clínica. Todas se resolvem reconhecendo o que a pessoa está de fato perguntando — e nenhuma admite as duas saídas fáceis: confirmar o delírio para agradar, ou negá-lo para corrigir. Entre confirmar e desmentir existe um terceiro lugar, que é validar a experiência sem endossar a explicação, e é dele que sai quase toda a conversa deste capítulo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, dez e vinte da manhã, unidade de pronto atendimento sem psiquiatra na escala. Ailton Fragoso, 21 anos, trazido pela mãe, Sabina. A ficha diz "paciente agitado, familiar", mas ele entra andando devagar e senta antes que você peça. A mãe conta que ele largou o curso técnico, trancou o quarto, conversa sozinho de madrugada e ontem jogou o celular na parede dizendo que estava sendo gravado. Perguntado há quanto tempo, ela responde "piorou no mês passado"; perguntado como ele estava antes, ela reconstrói dois anos de retração progressiva, com uma passagem pelo posto em algum momento desse período, de onde saiu com uma receita para dormir.

1. Passo 1 — a sala, e a ordem das pessoas

   Você leva os dois para a sala de procedimentos, que está livre e é a mais silenciosa. Senta. Pede à Sabina que espere do lado de fora por cerca de dez minutos, explicando que vai chamá-la depois e que quer conversar com o Ailton primeiro. Ela resiste um pouco e aceita. Você se apresenta pelo nome, diz que vai conversar, examinar e explicar antes de fazer qualquer coisa, e pergunta se pode encostar nele para medir a pressão.

2. Passo 2 — os cinco minutos que excluem o mais rápido

   Temperatura 36,4 °C. Frequência cardíaca 88, pressão 118 por 74 mmHg, saturação 98% em ar ambiente, frequência respiratória 16. Glicemia capilar 94 mg/dL. Ao exame neurológico básico: alerta, orientado no tempo e no espaço, atenção preservada, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinal focal, marcha normal, sem rigidez, sem tremor, sem movimentos involuntários de face ou língua. Você anota os negativos com o mesmo cuidado dos positivos, porque é isso que vai poupar o próximo médico.

3. Passo 3 — a conversa a sós

   Ailton conta que ouve duas vozes de homens que comentam o que ele faz — "agora ele está mentindo", "ele vai contar" — e que isso acontece quase todo dia há mais ou menos um ano. Acredita que o celular grava as conversas dele e as manda para pessoas que ele não sabe nomear. Está convicto. Perguntado sobre substâncias, diz que fumou maconha algumas vezes aos 17 anos e nunca mais, que não bebe e que não usa remédio de ninguém. Perguntado diretamente sobre morrer, diz que já pensou que seria mais fácil sumir, mas que não tem plano e não faria por causa da mãe. Você registra a resposta com as palavras dele.

4. Passo 4 — a conversa com a mãe, e a data que ninguém escreve

   Com Sabina, você constrói a linha do tempo para trás e chega a um evento datável: ele repetiu o segundo ano do curso técnico, e foi nesse ano que parou de sair. Isso dá dois anos. Não há história familiar conhecida de transtorno mental grave. Não há medicamento em casa além do da pressão dela. Você anota, com essas palavras, "início dos sintomas segundo a mãe: há cerca de dois anos" — e essa é a linha que vai dizer ao próximo serviço há quanto tempo esta psicose está sem tratamento.

5. Passo 5 — a devolutiva, com os dois juntos

   Você chama a mãe de volta e resume em voz alta, na frente dos dois, o que entendeu. Diz que o que o Ailton tem hoje se chama primeiro episódio psicótico, que ainda não dá para dizer qual é a doença, que vai investigar outras causas, e que o tratamento começa agora justamente porque o tempo sem tratamento é o que piora o curso. Sabina pergunta se é esquizofrenia; você responde na frente dele que hoje não dá para saber e que quem disser que sabe está adiantando.

6. Passo 6 — a decisão de destino e a primeira receita

   Não há risco de suicídio que exija internação, não há sinal de causa orgânica, há suporte em casa. Destino: alta com retorno marcado. Você prescreve haloperidol 1 mg por via oral duas vezes ao dia por três dias, subindo para 2 mg duas vezes ao dia se tolerado — dentro da faixa inicial que o protocolo federal de 2021 escreve e que o de 2013 omite — e explica que a farmácia do posto tem esse remédio sem processo nenhum. Solicita a linha de base: peso e altura medidos na hora (68 kg, 1,74 m), circunferência abdominal 79 cm, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerídios, e acrescenta hemograma, sódio e potássio, com a justificativa escrita de que o protocolo federal mais recente os inclui na avaliação basal.

7. Passo 7 — o aviso que compra a próxima consulta

   Antes de entregar a receita, você descreve os efeitos com as palavras que eles vão usar: o pescoço pode entortar, os olhos podem virar para cima, os dentes podem trincar — não é perigoso, resolve com um remédio que o posto tem, e não é sinal de que deu errado. Pode dar uma inquietação, uma vontade de não parar quieto: se der, é para voltar e não para aumentar por conta. Pode engordar, e por isso o peso de hoje ficou anotado. E pode atrapalhar o sexo, e isso é conversável. Você escreve numa folha os motivos de voltar antes: febre com rigidez, dificuldade para engolir, desmaio, ideia de se machucar.

8. Passo 8 — o encaminhamento com data, e o registro

   Você liga para o serviço de saúde mental do território e consegue avaliação em nove dias; escreve a data no encaminhamento e no papel que entrega à Sabina, junto com o telefone da unidade. Marca também retorno na unidade básica em sete dias, para ver os exames e o efeito da primeira semana, e explica que a unidade básica continua responsável mesmo depois que o serviço especializado assumir. No prontuário fica: descrição em vez de rótulo, falas entre aspas, negativos nomeados, três datas — início há dois anos, atendimento de hoje, retorno em sete dias — e a hipótese escrita como primeiro episódio psicótico em investigação. Nenhuma linha diz esquizofrenia, e nenhuma linha diz que o caso está resolvido.

Mercedes Zenha tem 38 anos, diagnóstico de esquizofrenia há nove, e chega à unidade básica numa terça de manhã trazida pela irmã, que diz que ela piorou. Mercedes não senta: fica de pé, muda de posição, anda até a janela e volta, cruza e descruza as pernas quando enfim senta. Diz que está bem, que quem quis vir foi a irmã. Vinha usando haloperidol 5 mg por dia havia dois anos, com boa estabilidade; na consulta anterior, há três semanas, o serviço aumentou para 10 mg por dia porque a irmã relatou que ela andava "mais quieta e mais desconfiada". Desde então, segundo a irmã, ficou assim — sem parar. Ao exame: alerta, orientada, atenção preservada, sem febre, sem rigidez, sem movimentos involuntários de face ou língua, glicemia capilar 88 mg/dL. Ela nega ouvir vozes agora. Quando você pergunta como tem sido tomar o remédio, ela desvia o olhar e diz que às vezes esquece.

1. Passo 1 — decida o que você está vendo antes de decidir o que fazer

   A inquietação motora que apareceu depois de um aumento de dose, em pessoa alerta, orientada, sem febre e sem rigidez, tem um nome e não é piora da doença. Nomeie o que você está vendo e diga por que não é a alternativa — o que exclui rebaixamento, o que exclui síndrome neuroléptica maligna, o que exclui recaída dos sintomas positivos.

2. Passo 2 — resolva a dose

   Decida o que fazer com os 10 mg por dia, em que direção e com que alternativa medicamentosa, usando o que existe no Componente Básico da Rename 2024. Escreva a conta em comprimidos, com a apresentação real.

3. Passo 3 — vá atrás do "às vezes esquece"

   Formule as perguntas que medem a adesão em vez de perguntá-la, e formule a pergunta que descobre o motivo real do esquecimento — inclusive o motivo que ela não vai contar espontaneamente. Diga o que faria com a resposta.

4. Passo 4 — decida se cabe depósito, e o que isso significa no elenco brasileiro

   Se a impossibilidade de uso oral se confirmar, diga qual é a conduta que os dois protocolos federais determinam, qual apresentação da Rename 2024 corresponde a ela, e faça a conta da dose mensal a partir da dose oral que ela vinha usando com estabilidade.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.