O que a sedação apaga

Duas e quarenta da manhã de uma quinta-feira. O hospital é municipal, tem noventa e dois leitos e é o único com pronto-socorro num raio de quarenta quilômetros. Quem cobre a noite é você, mais um clínico que está intubando alguém na sala vermelha há vinte minutos, dois técnicos de enfermagem e a enfermeira do plantão. Há dois leitos de emergência, seis macas na observação e um corredor onde cabem mais três. Uma ambulância para na rampa e o socorrista já vem empurrando a maca, falando antes que alguém pergunte. A ficha que ele deixa no balcão tem quatro palavras escritas à mão: surto psicótico, agressivo, contido.

Quem está na maca é Delcio Madruga, 34 anos, pedreiro. Ele está com as duas mãos amarradas com ataduras de crepom nas grades laterais, o tronco molhado de suor, e fala sem parar, alto, uma frase atrás da outra, sem esperar resposta. Repete que precisa sair, que tem que trabalhar às sete, que ninguém está entendendo. Puxa os punhos contra a atadura a cada dez segundos. Não xinga ninguém e não olha para ninguém: olha para os cantos do teto e para a porta. O socorrista diz que a irmã chamou o serviço porque ele quebrou uma cadeira em casa e que ele já veio contido do domicílio, com cinco pessoas segurando, porque não deixava aproximar.

A irmã chega três minutos depois, de moto, com o capacete ainda na mão. Alvarina Selva tem 41 anos, mora na casa dos fundos do mesmo terreno e é quem cuida dele desde que a mãe morreu. Ela está com medo, e o medo dela não é do irmão: é do que vai acontecer com o irmão. A primeira coisa que ela diz, antes de você perguntar qualquer coisa, é que ele nunca foi assim, que ele não tem doença dos nervos, que isso começou ontem. A segunda é uma pergunta: vocês vão amarrar ele a noite inteira?

A enfermeira já preparou, sem que ninguém pedisse, o que a casa costuma preparar: uma bandeja com duas ampolas de haloperidol e duas de prometazina, agulha, seringa e álcool. É o que se faz aqui há anos, e funciona no sentido estreito de que em vinte minutos o paciente para de falar. O técnico pergunta se pode fazer. A pergunta é sincera e a resposta importa, porque as duas ampolas na bandeja resolvem o barulho e não resolvem nada mais — e o que este capítulo vai defender é que a decisão de fazê-las, ou de não fazê-las, se toma depois de três a quatro minutos de dados que ninguém colheu ainda.

Esses minutos existem. O paciente está contido, a equipe está reunida, ninguém está em risco imediato neste segundo. É exatamente o intervalo em que se decide se a agitação de Delcio é a manifestação de um transtorno mental, e portanto um problema de psiquiatria, ou a manifestação de uma condição clínica que a sedação vai encobrir sem tratar — uma glicemia de 34, uma saturação de 82%, uma temperatura de 39,2, uma pupila anisocórica, um hematoma occipital, três dias sem beber depois de vinte anos bebendo todo dia. Nenhuma dessas seis coisas continua visível depois de duas ampolas intramusculares. Todas as seis são achadas em menos de quatro minutos por quem sabe o que procurar.

Há um segundo fio nesta madrugada, e ele é tão importante quanto o primeiro. Delcio chegou contido. Alguém decidiu contê-lo, na casa dele, e depois alguém aqui vai decidir se ele continua contido, por quanto tempo, sob que vigilância e com que registro. Duas normas brasileiras em vigor governam essa decisão, e elas não dizem a mesma coisa. Nenhuma delas fixa um número de minutos. A que mais detalhava o que vigiar foi revogada em 2024 e substituída por outra que detalha menos. Este capítulo mostra o que sobrou, e o que sobrou obriga o médico a escrever no prontuário coisas que quase ninguém escreve.

A primeira estatística útil deste capítulo é a que explica por que ele existe para o interno de clínica, e não só para o residente de psiquiatria. A diretriz brasileira de manejo do paciente agitado, publicada em 2010 na Revista Brasileira de Psiquiatria, reúne os números disponíveis: nos Estados Unidos, cerca de 5% dos atendimentos de emergência decorrem de alterações de comportamento; no Brasil, a proporção de atendimentos de emergência por transtornos mentais gira em torno de 3% do total realizado em hospital geral de emergências, e um quarto dessas visitas é motivado por comportamento agitado ou violento.

Vale fazer a conta que a diretriz não faz, porque ela muda a percepção do problema. Três por cento dos atendimentos, e um quarto deles por agitação, dá 0,75% do movimento total — três em cada quatrocentos atendimentos. Num pronto-socorro que atende quatrocentas pessoas por dia, é um episódio por dia. Num que atende cem, é um a cada quatro dias. Isso não é raridade de serviço especializado: é frequência de plantão. E os dois números que a compõem vêm de estudos brasileiros de 1999 e 2000, citados pela diretriz de 2010 — não há medida nacional mais recente da proporção de atendimentos de emergência motivados por agitação, e a referência que o país usa para dimensionar o problema tem, portanto, mais de vinte anos.

A segunda estatística é sobre quem é contido, e ela vem de um estudo brasileiro, feito no Rio de Janeiro, citado pela mesma diretriz. A indicação de contenção mecânica a pacientes agitados baseia-se fundamentalmente no julgamento clínico sobre a gravidade da agitação, sem influência do sexo do paciente e sem influência do tipo de intervenção farmacológica utilizada. Mas dois grupos têm maior probabilidade de serem contidos: os pacientes mais jovens e os que têm diagnóstico de transtorno mental devido ao uso de substância psicoativa. Guarde este segundo achado, porque ele descreve exatamente o paciente da cena de abertura, e porque descreve um viés e não um critério.

A terceira é a que mais custa dizer em voz alta. Em 1994, a comissão do estado de Nova Iorque para qualidade de cuidados reportou 111 óbitos relacionados à contenção mecânica nos dez anos anteriores — cerca de onze por ano, num único estado —, e foi esse relatório que provocou a revisão ampla das práticas de contenção e isolamento naquele país. O dado é estrangeiro e tem trinta anos. Não existe equivalente brasileiro: não há registro nacional de óbitos relacionados à contenção mecânica. Não se trata de afirmar que eles não ocorrem; trata-se de constatar que não são contados, e a diferença entre as duas afirmações é o assunto do parágrafo seguinte.

Contenção mecânica não é procedimento inócuo cujo único custo é o constrangimento. A diretriz brasileira lista as complicações clínicas descritas: desidratação, redução da perfusão em extremidades, fraturas, depressão respiratória e morte súbita. Ela acrescenta a frase que organiza toda a segunda metade deste capítulo — esses distúrbios são passíveis de serem evitados se houver observação contínua do paciente contido. Ou seja: o dano da contenção não vem principalmente do ato de conter; vem do intervalo entre conter e olhar de novo.

Há uma quarta medida, e ela serve de calibragem do que é uso criterioso. Em serviços americanos de emergência psiquiátrica, onde a admissão involuntária é relativamente frequente, menos de 10% dos pacientes são contidos fisicamente em algum momento da permanência, e a contenção mecânica é mantida por período relativamente curto. Não é um alvo transplantável — os autores brasileiros observam que a variabilidade internacional das taxas de contenção decorre muito mais de diferenças culturais e legislativas do que de critérios clínicos —, mas é uma ordem de grandeza contra a qual um serviço pode se medir. Um pronto-socorro que contém a maioria dos pacientes agitados não está seguindo um critério clínico mais rigoroso que o dos outros: está seguindo outro critério.

Vale registrar que em alguns países europeus, como Reino Unido e Holanda, a contenção mecânica não é permitida por lei, enquanto nos Estados Unidos ela é prática corrente, associada à intervenção farmacológica, em serviços de emergência psiquiátrica. A prática, portanto, não é universal nem determinada pela biologia do problema. Isso importa para o interno brasileiro por uma razão prática: quando você lê que tal esquema é padrão, convém perguntar padrão em que país, com que norma e com que estrutura de vigilância.

Por fim, a epidemiologia que não é de números e sim de causas, porque é ela que dá o título ao capítulo. A diretriz brasileira é explícita ao afirmar que agitação psicomotora e agressividade são manifestações psicopatológicas complexas mas inespecíficas, decorrentes de condições clínicas variadas, e que num serviço médico o comportamento agitado é, na grande maioria das vezes, decorrente de alguma condição médica subjacente. Entre as causas clínicas gerais mais comumente associadas a estados agudos de agitação ela lista hipoglicemia, hipóxia, traumatismo cranioencefálico, sangramento, hiper e hipotermia, meningite, sepse, acidente vascular cerebral, hemorragia subaracnoide, estados pós-ictais ou estado de mal epiléptico, tumores cerebrais e doenças tireoidianas. Nenhum desses diagnósticos melhora com haloperidol.

Duas consequências práticas se seguem, e são as duas frases que o capítulo pede que você leve para o plantão. A primeira: comportamento agitado não é particularidade de nenhum transtorno mental específico, e a ficha que chega escrita como surto psicótico é uma hipótese de terceiros, não um diagnóstico. A segunda: pessoas com transtornos psiquiátricos graves usam serviços de emergência com mais frequência que a população geral, o que significa que quem tem doença mental aparece mais no pronto-socorro por todos os motivos pelos quais qualquer pessoa aparece — infecção, trauma, dor, descompensação metabólica —, e não que a doença mental seja a explicação do que está acontecendo hoje. Confundir as duas coisas é o mecanismo pelo qual um paciente com meningite sai do plantão sedado e sem diagnóstico.

Agitação psicomotora tem uma definição operacional simples, e vale começar por ela porque ela já contém o argumento: atividade motora excessiva associada a uma experiência subjetiva de tensão. Duas partes, uma visível e outra não. A parte visível é a que a equipe reage; a parte invisível — a tensão, o desconforto, o medo — é a que responde à abordagem. Um paciente que anda pelo corredor sem parar e um paciente que quebra uma cadeira estão os dois com atividade motora aumentada, e a diferença entre eles não está na doença: está no grau, no ambiente e em quanto de tensão subjetiva ainda encontra saída em palavras.

O sistema nervoso tem poucas maneiras de expressar sofrimento agudo, e a agitação é uma delas — uma via final comum, alcançada por caminhos que não se parecem entre si. O neurônio que não recebe glicose suficiente, o que não recebe oxigênio suficiente, o que está sob febre alta, o que está sob o efeito de uma substância estimulante e o que perdeu de repente o freio inibitório a que estava habituado terminam produzindo o mesmo quadro de fora: desorganização, inquietação, incapacidade de sustentar atenção, mudança do comportamento. A inespecificidade não é um defeito do sinal; é a natureza dele. É por isso que o sinal não substitui o diagnóstico.

Vale destrinchar dois desses caminhos, porque explicam as duas causas que mais somem sob sedação. Na hipoglicemia, a queda do substrato energético atinge primeiro o córtex, e o quadro que aparece antes do rebaixamento é comportamental: irritabilidade, confusão, comportamento estranho, às vezes francamente agressivo, com sudorese e taquicardia por descarga adrenérgica. Na hipóxia, o mesmo córtex fica desorganizado antes de o paciente ficar sonolento, e a agitação frequentemente precede a queda do nível de consciência — de modo que o paciente mais agitado da sala pode ser o que está pior, e não o mais escandaloso.

O terceiro caminho é o da retirada. Quando um depressor do sistema nervoso central é usado continuamente por muito tempo, o sistema se reorganiza para funcionar na presença dele: reduz o tônus inibitório próprio e aumenta o excitatório, para compensar. Se a substância desaparece de repente, essa compensação fica descoberta e o resultado é hiperexcitação — tremor, sudorese, taquicardia, insônia, ansiedade, agitação, e, em alguns, convulsão e delirium. É por isso que a abstinência produz agitação, e por isso que o antipsicótico é o pior remédio possível para ela: não repõe o que faltou e ainda reduz o limiar convulsivo de um cérebro que já está com o limiar reduzido. O reconhecimento desse quadro é assunto deste capítulo; o manejo dele é do capítulo A abstinência que não pode esperar, e é para lá que se vai depois de reconhecer.

A sedação atua sobre a via final comum, e não sobre nenhum dos caminhos. Isso é o mecanismo do erro que dá título ao capítulo. Um antipsicótico bloqueia receptores dopaminérgicos e reduz a expressão motora; um benzodiazepínico aumenta a neurotransmissão inibitória e reduz o arousal. Nenhum dos dois corrige glicemia, nenhum melhora oxigenação, nenhum trata infecção, nenhum repõe o que a abstinência tirou. O que eles fazem é remover o sinal. E o sinal, no paciente agitado, é a maior parte do exame neurológico disponível: nível de consciência, orientação, atenção, linguagem, conteúdo do pensamento. Sedar antes de olhar não é ganhar tempo — é destruir o instrumento de medida e depois ter de esperar horas para recuperá-lo.

O mecanismo do dano da contenção mecânica é físico e vale conhecê-lo, porque é ele que justifica cada item da vigilância. Um corpo imobilizado em decúbito, contra a vontade e em esforço, ventila mal: a musculatura acessória fica indisponível e o trabalho respiratório aumenta contra uma parede torácica presa. O esforço muscular sustentado contra a faixa gera calor e lesa fibra muscular, com liberação de mioglobina. As faixas comprimem partes moles, e a compressão sustentada reduz perfusão distal. A imobilidade favorece estase venosa. Um paciente sedado e contido em decúbito dorsal, com o reflexo de proteção de via aérea deprimido, aspira. Cada um desses mecanismos tem um sinal de alarme correspondente, e cada sinal de alarme é encontrado por alguém que olha — nunca por alguém que passa pela porta.

A síndrome neuroléptica maligna tem um mecanismo próprio e ele explica a apresentação inteira. O bloqueio dopaminérgico central, quando intenso ou quando cai sobre um sistema vulnerável, atinge duas estruturas ao mesmo tempo. No hipotálamo, retira o sinal dopaminérgico que participa da regulação térmica, e o ponto de ajuste da temperatura sobe. Nos núcleos da base, retira o sinal que modula o tônus, e o resultado é rigidez muscular generalizada e sustentada. A rigidez é ela própria uma fonte de calor: músculo em contração contínua produz calor sem trabalho externo. Febre e rigidez então se alimentam, a musculatura em contração sustentada libera creatinofosfoquinase e mioglobina, e a mioglobina lesa o rim. Some-se a instabilidade autonômica — oscilação de pressão, taquicardia, sudorese profusa — e a alteração do nível de consciência, e está descrito o quadro completo.

Duas consequências práticas saem desse mecanismo, e as duas são conduta. A primeira: como o motor da síndrome é o bloqueio dopaminérgico, a medida que reverte a causa é retirar o bloqueador, imediatamente — a bula do haloperidol injetável diz exatamente isso, que o tratamento antipsicótico deve ser descontinuado imediatamente, com terapia de suporte adequada e monitoramento cuidadoso. A segunda: como uma parte do calor vem da contração muscular, faz sentido mecanístico atacar a contração, e é aí que entra o relaxante muscular que age no retículo sarcoplasmático, inibindo a ligação do receptor de rianodina e reduzindo o cálcio livre intracelular. Se ele existe no serviço onde você está de plantão é outra conversa, e ela tem números, e está adiante.

A agitação chega ao pronto-socorro embrulhada em três camadas que não são o paciente: a palavra que o socorrista escreveu na ficha, o medo de quem trouxe e a expectativa da equipe de que alguém resolva depressa. Desembrulhar as três leva menos tempo do que parece, e é a única maneira de chegar ao que de fato está diante de você. As seções abaixo separam o que se vê do que se conclui, e terminam dizendo, com nome e sobrenome, o que este capítulo assume e o que entrega a capítulos vizinhos.

Aprender para cuidar no internato. Desescalar, tratar causas e tranquilizar com monitorização, reconhecendo efeitos adversos graves. Ao discutir o caso com o preceptor, explicite os achados que sustentam a hipótese, uma alternativa relevante, a decisão que precisa ocorrer agora e o que fará mudar o plano. O resultado esperado é uma ação clínica justificada e acompanhada, além de reconhecer o diagnóstico.

A investigação do paciente agitado tem uma característica que nenhuma outra investigação do pronto-socorro tem: ela é feita contra o relógio de uma janela que se fecha sozinha. Se você sedar, perde o exame neurológico por horas; se demorar, o quadro escala. A saída é ter uma sequência decorada, curta o bastante para caber no intervalo em que a equipe está reunida e o paciente ainda não foi medicado.

As seis seções abaixo estão em ordem de execução, e não em ordem de importância. As duas primeiras cabem em quatro minutos e não dependem de o paciente colaborar. A terceira depende de haver alguém que o conheça. As três últimas dependem de o quadro estar controlado.

Uma advertência de método antes de começar. A diretriz brasileira insiste que o médico tome as decisões com a maior brevidade possível, mas sem abrir mão do tempo mínimo necessário para obter as informações que considera essenciais. A pressão da sala é sempre no sentido de encurtar esse tempo, e ela vem de todo mundo ao mesmo tempo: da equipe, dos outros pacientes, dos acompanhantes. Reconhecer essa pressão como pressão, e não como urgência clínica, é parte do trabalho.

Duas perguntas organizam este bloco. A primeira: qual régua o Brasil usa para decidir e para vigiar uma contenção mecânica? A resposta é que usa duas, uma do Conselho Federal de Medicina, de 2013, e outra do Conselho Federal de Enfermagem, de 2024, e que elas não dizem a mesma coisa nem se dirigem à mesma pessoa. A segunda: qual régua o Brasil usa para o manejo farmacológico da agitação? A resposta é que a referência nacional mais citada é um artigo de diretriz de 2010, e que o esquema que ele aponta como o de melhor eficácia usa um injetável ausente do elenco nacional de medicamentos essenciais de 2024. As tabelas abaixo põem as duas coisas lado a lado; as notas trazem a aritmética, incluindo as conferências cujo resultado foi positivo.

Como usar quadros e notas de fontes anteriores. Notas que transcrevem doses, prazos ou exigências de documentos antigos registram o conteúdo dessas fontes; não substituem a conduta clínica atualizada e individualizada neste capítulo. Separar indicação, dose, contraindicações, monitorização e acesso. Se houver divergência entre o documento histórico e a recomendação atual, discutir o protocolo vigente com a equipe antes de executar.

A conferência mais grave deste capítulo é a comparação entre a norma revogada e a que a substituiu. A Resolução Cofen nº 427/2012 tinha sete artigos e continha quatro obrigações que a Resolução Cofen nº 746/2024, com quatro artigos, não repetiu: a vedação expressa de conter por disciplina, punição, coerção ou conveniência da instituição ou da equipe; a verificação com regularidade nunca superior a uma hora; o rigor maior em pacientes sedados, sonolentos, com problema clínico, idosos, crianças e adolescentes; e a proibição de prolongar a contenção além do estritamente necessário. Das quatro, apenas a última sobrevive em outro lugar, na Resolução CFM nº 2.057/2013. As outras três não foram localizadas em nenhuma norma em vigor. A norma de 2024 acrescentou uma coisa que a de 2012 não tinha: o mínimo de cinco pessoas para o procedimento na excepcionalidade do atendimento pré-hospitalar móvel.

Do achado acima decorre a declaração de régua mais dura deste capítulo, e ela vale ser dita sem rodeio: hoje, nenhuma norma brasileira em vigor sobre contenção mecânica fixa intervalo numérico de reavaliação. O único número que já esteve em norma brasileira — nunca superior a uma hora — estava no artigo 4º, §1º, da resolução revogada em 2024. As duas normas em vigor falam em monitoramento, em supervisão imediata e regular e em não prolongar além do necessário, e nenhuma das duas diz de quanto em quanto tempo.

Divergência de limiar entre duas normas em vigor, sobre o mesmo ato. A Resolução CFM nº 2.057/2013 admite a contenção quando ela for o meio mais adequado para prevenir dano imediato ou iminente. A Resolução Cofen nº 746/2024 a admite quando for o único meio disponível para o mesmo fim. Os dois testes não coincidem: uma contenção pode ser o meio mais adequado sem ser o único disponível, e nesse caso ela passa no teste do CFM e não passa no do Cofen. A consequência prática é que o médico que prescreve e a enfermagem que aplica respondem a limiares diferentes, e o limiar mais restritivo é o da enfermagem.

Divergência de sujeito, sobre o mesmo ato. A norma do CFM condiciona a contenção a que ela seja prescrita por médico. A norma do Cofen descreve o procedimento sem mencionar prescrição médica, dizendo apenas que a aplicação se dá sob supervisão direta do enfermeiro. É preciso ser justo com a norma do Cofen: ela disciplina o ato de enfermagem e não teria competência para dispensar a prescrição médica. Mas o efeito prático de ler as duas isoladamente é real, e este capítulo o registra: quem lê só a de 2024 não encontra a palavra médico em nenhum dos quatro artigos.

Uma conferência que falha por envelhecimento, e não por erro, e que vale para calibrar o uso da fonte. A diretriz brasileira de manejo do paciente agitado, de 2010, afirma que no Brasil não se tem conhecimento de resoluções de conselhos médicos ou normatizações legais sobre práticas de isolamento e contenção física ou mecânica, inclusive sobre a determinação de o procedimento se constituir ou não em ato médico. A afirmação era verdadeira em outubro de 2010. A Resolução CFM nº 2.057 é de setembro de 2013, e a Resolução Cofen nº 427 é de maio de 2012 — a segunda, portanto, já existia quando o artigo foi publicado, embora dirigida à enfermagem e não ao conselho médico. Hoje há duas normas, uma de cada conselho. Quem lê a diretriz inteira sem essa correção sai com a impressão de vazio normativo que não corresponde ao que existe.

A Rename 2024 lista, sob a entrada haloperidol, com o mesmo código anatômico-terapêutico e o mesmo componente, duas soluções injetáveis: 5 mg/mL e 50 mg/mL. A de 50 mg/mL é o decanoato, cuja bula declara 70,52 mg de decanoato de haloperidol por mL, equivalentes a 50 mg de haloperidol, e cujo intervalo posológico é de semanas. A conta que interessa ao plantão é esta: uma ampola de 1 mL da apresentação de 50 mg/mL entrega 50 mg de haloperidol, dez vezes a dose única máxima de 5 mg que a bula do injetável agudo indica para o estado de agitação psicomotora. Uma prescrição que diga haloperidol, uma ampola, intramuscular, sem escrever a concentração, pode ser atendida com qualquer uma das duas.

Três conferências de conversão entre sal ou éster e base, feitas em Python contra as massas molares, todas com resultado positivo — e vale reportá-las porque uma conferência que dá certo diz tanto quanto uma que falha. Primeira: a bula do decanoato declara 70,52 mg de decanoato de haloperidol equivalentes a 50 mg de haloperidol. Massa molar do haloperidol 375,86; o éster com o ácido decanoico acrescenta 154,25, dando 530,11; a razão 530,11 dividido por 375,86 é 1,41037, e 50 vezes 1,41037 é 70,52. Bate na segunda casa decimal.

Segunda conferência positiva: a bula da clorpromazina injetável declara 27,85 mg de cloridrato por ampola de 5 mL, equivalentes a 25 mg de base. A razão entre as massas molares do cloridrato e da base, 355,33 dividido por 318,86, é 1,11438; 25 vezes esse fator dá 27,86, contra os 27,85 declarados — diferença de 0,04%, dentro do arredondamento. Terceira: a bula da prometazina declara 28,20 mg de cloridrato por mL equivalentes a 25 mg de base; a razão 320,88 dividido por 284,42 é 1,12819, e 25 vezes esse fator dá 28,20, exatamente o declarado.

Uma conta que não fecha entre duas bulas usadas no mesmo esquema, e é a mais frequente do plantão brasileiro. A bula do haloperidol injetável autoriza repetir a dose após cada hora, se necessário. A bula da prometazina injetável fixa dose de 25 a 50 mg por aplicação no quadro agudo e teto de 100 mg por dia, e a ampola tem 2 mL, ou seja, 50 mg. Numa casa que usa a associação de uma ampola de cada, a primeira dose entrega 50 mg de prometazina, a segunda fecha os 100 mg do teto diário, e a terceira dose — que a bula do haloperidol autoriza já na terceira hora — leva a prometazina a 150 mg, cinquenta por cento acima do teto declarado pela própria bula dela. Quem repete o esquema inteiro está repetindo dois fármacos com regras de repetição diferentes.

A diretriz brasileira de 2010 aponta como opção de melhor eficácia, de menor dose para obter resposta e de menor incidência de efeitos colaterais a associação de haloperidol com um benzodiazepínico por via intramuscular, e escreve entre parênteses, para o Brasil, que o benzodiazepínico é o midazolam. A Rename 2024 traz midazolam em uma única apresentação: solução oral de 2 mg/mL, no Componente Básico. A busca exata sobre o texto normalizado devolve duas ocorrências da palavra midazolam, ambas da mesma apresentação oral. O injetável não está no elenco. Registra-se o descompasso sem resolvê-lo: o esquema apontado como melhor pela referência nacional depende de um injetável que a lista nacional não fornece.

Ainda sobre benzodiazepínicos: lorazepam devolve zero ocorrência no índice e zero no texto bruto da Rename 2024. A diretriz de 2010 já registrava que o lorazepam pode ser administrado por via oral ou parenteral, mas que apenas a formulação oral se encontra comercialmente disponível no Brasil — e ela levanta a hipótese de que a indisponibilidade da apresentação intramuscular do lorazepam seja uma das explicações para a difusão do uso da prometazina no país. Somando as duas verificações: a apresentação parenteral não existe no mercado brasileiro e a oral não está no elenco do SUS.

Dantroleno devolve zero ocorrência no texto bruto do elenco de 2024, procurado nas duas grafias, com e sem a letra final. Enquanto isso, dois documentos brasileiros o exigem em estoque: o manual municipal de toxicologia de 2017 o classifica entre os antídotos que devem estar disponíveis para uso em quatro horas, e o documento nacional de antídotos de 2025 diz que ele deve estar disponível em qualquer serviço hospitalar onde se realiza anestesia geral, com quantidade mínima de 36 frascos. O tratamento específico da forma grave da síndrome neuroléptica maligna, portanto, é exigido por documento técnico e não consta do elenco nacional de medicamentos essenciais.

Uma conta interna ao documento nacional de antídotos de 2025 que não fecha. Ele recomenda quantidade mínima de 36 frascos de dantrolene, e cada frasco tem 20 mg — o estoque mínimo é, portanto, de 720 mg. Ele também fixa a dose total em até 10 mg/kg. Dividindo 720 por 10, o estoque mínimo recomendado cobre um curso completo, pelo teto do próprio documento, apenas até 72 quilos. Um adulto de 80 quilos precisaria de 800 mg, ou 40 frascos, quatro a mais do que o mínimo recomendado. A recomendação de estoque e o teto de dose do mesmo documento, portanto, só coincidem num paciente de 72 quilos ou menos.

Divergência entre dois documentos brasileiros sobre o intervalo de repetição do dantrolene, para a mesma indicação. O manual municipal de 2017 escreve 2 a 3 mg/kg por via intravenosa em bolus, a cada 5 a 10 minutos, até o máximo de 10 mg/kg por dia. O esquema de bolus repetidos a cada 15 minutos pertence à hipertermia maligna em referências específicas; não adotá-lo automaticamente para SNM. Para SNM, discutir regime próprio com terapia intensiva/toxicologia. A dose por quilo e o teto coincidem; o intervalo difere por um fator de até três. Nenhum dos dois explica o outro, e o mais novo é o nacional.

O volume merece uma conta própria, porque ele é o que trava a beira do leito. Cada frasco de dantrolene traz 20 mg de pó liofilizado e é reconstituído com um frasco de 60 mL de água para injeção, e o documento nacional adverte que soro glicosado a 5%, soro fisiológico e outras soluções são incompatíveis com essa reconstituição. Num adulto de 70 quilos, a dose média de reversão citada pelo próprio documento, de 2,5 mg/kg, são 175 mg — 8,75 frascos, ou seja, 9 frascos e 540 mL só de diluente. O teto de 10 mg/kg no mesmo paciente são 700 mg, exatamente 35 frascos e 2.100 mL. Reconstituir 35 frascos, um a um, é uma tarefa de equipe e de tempo, e é preciso saber disso antes de precisar.

Uma divergência que fica registrada como não confirmada, e não como erro, por falta de verificação contra bula. O manual municipal de toxicologia de 2017 descreve o biperideno em comprimidos de 2,5 mg. A Rename 2024 lista cloridrato de biperideno em comprimido de 2 mg e em comprimido de liberação prolongada de 4 mg, e lactato de biperideno em solução injetável de 5 mg/mL. Nenhuma bula de apresentação de 2,5 mg foi verificada nesta redação, e por isso a discrepância fica anotada como pendência de conferência, sem que se declare qual dos dois documentos está certo.

Uma conferência positiva que muda conduta: o antídoto da complicação mais comum do haloperidol está no elenco. A Rename 2024 traz lactato de biperideno em solução injetável de 5 mg/mL no Componente Básico, o que significa que a distonia aguda por antipsicótico tem tratamento específico disponível no mesmo carrinho onde está o fármaco que a causou. O contraste com o dantroleno, ausente do elenco, é a diferença entre uma complicação frequente e tratável e uma complicação rara e sem tratamento específico à mão.

A bromocriptina consta da Rename 2024, em comprimido de 2,5 mg, mas no Componente Especializado e sob código anatômico-terapêutico da indicação endocrinológica. Isso importa porque o agonista dopaminérgico por via oral é uma das alternativas citadas na literatura de síndrome neuroléptica maligna, e a leitura desta obra — declarada como leitura, e não como citação — é que a presença dela no elenco não significa disponibilidade no pronto-socorro: componente especializado não é o carrinho da emergência.

Sobre o registro da contenção, a lista mínima deste capítulo é a soma das duas normas, e a soma é leitura desta obra. Da Resolução Cofen nº 746/2024, art. 3º, vêm cinco itens: as razões da contenção, a duração, as avaliações realizadas, a ocorrência de eventos adversos e os detalhes do monitoramento clínico. Da Resolução CFM nº 2.057/2013, art. 16, §§2º e 5º, vêm mais dois: a justificativa pela observação clínica, e o registro de que a família ou o representante legal foram informados. Sete itens, portanto, e nenhum deles é opcional pela norma que o exige.

Duas conferências que deram certo e que sustentam frases deste capítulo, para que ninguém precise repeti-las. A bula do haloperidol injetável 5 mg/mL declara, na identificação, via intramuscular e uso adulto, e repete no corpo que o haloperidol injetável é recomendado apenas para administração intramuscular, exigindo monitoramento eletrocardiográfico contínuo se for administrado por via intravenosa — as duas afirmações são coerentes entre si. E a bula do decanoato veda a via intravenosa, prescreve injeção intramuscular profunda na região glútea e desaconselha volumes acima de 3 mL, o que é coerente com um veículo oleoso: os excipientes declarados são álcool benzílico e óleo de gergelim.

A conduta abaixo é a linha do tempo de um plantão, e não uma lista de opções. Ela segue a estrutura em quatro níveis que a diretriz brasileira propõe — ambiental, atitudinal, farmacológico e físico — e respeita a ordem que ela recomenda: a intervenção parenteral é última opção terapêutica, e a contenção vem depois de as intervenções verbais, não verbais e medicamentosas não terem bastado.

Uma frase da diretriz governa o alvo de tudo o que vem abaixo, e vale decorá-la porque ela contradiz o que a casa costuma querer. O objetivo do manejo farmacológico não é dormir o paciente: é a tranquilização rápida, entendida como redução significativa dos sintomas de agitação e agressividade sem indução de sedação mais profunda ou prolongada, mantendo-se o paciente tranquilo, mas completa ou parcialmente responsivo. A sedação excessiva é considerada efeito colateral indesejável, porque interfere na avaliação médica inicial, no estabelecimento de aliança terapêutica, na formulação do diagnóstico e na observação da evolução.

Duas regras de polifarmácia atravessam todos os marcos. A primeira: a polifarmácia deve ser evitada e as doses devem ser as menores possíveis, ajustadas conforme a necessidade clínica. A segunda: se houver necessidade de prescrição adicional, mantenha a mesma droga ou a mesma combinação, porque trocar aumenta o risco de complicação. Quem soma um terceiro fármaco à segunda hora está fazendo o oposto das duas.

Tranquilização com alvo e vigilância. O objetivo é reduzir perigo e permitir avaliação mantendo ventilação e possibilidade de contato. Procurar hipoglicemia, hipóxia, trauma, delirium e intoxicação em paralelo; não exigir todos os exames antes de intervir se há dano iminente. Escolher droga e via conforme causa provável, idade, depressores associados, QT e condições clínicas. Não repetir automaticamente antes de avaliar efeito e dose acumulada. Após medicação parenteral, vigiar respiração, consciência, pressão, pulso e saturação; observação mais frequente, em torno de 15 minutos, é necessária se sedado, intoxicado, com comorbidade ou dose acima do usual.

Síndrome neuroléptica maligna é diagnóstico clínico de emergência. Suspender bloqueadores dopaminérgicos, oferecer suporte intensivo e investigar diferenciais, incluindo infecção coexistente, síndrome serotoninérgica e catatonia maligna. CK elevada apoia lesão muscular, mas ausência de todos os cinco achados não exclui apresentação inicial. Bromocriptina ou dantrolene são decisões especializadas com evidência limitada; no dantrolene, esquemas para SNM frequentemente usam 1–2,5 mg/kg IV com intervalos de horas e teto diário, não escalada automática a cada 15 minutos. Suporte não espera o fármaco. Reintrodução de antipsicótico após recuperação exige planejamento especializado.

1. Antes de o paciente entrar na sala

   A primeira intervenção é do serviço, e ela acontece antes de você ver o paciente. Sala reservada, para não expor outros pacientes e acompanhantes e para reduzir estímulo; mobiliário e objetos conferidos, porque o que pode ser quebrado pode ser usado para machucar; acesso à porta com a mesma distância para você e para o paciente, porque quem se sente encurralado tem mais motivo para forçar a saída, e não menos. A diretriz brasileira recomenda ainda que um paciente potencialmente violento não seja atendido por um único profissional — por segurança dos dois — e que se afastem naquele momento as pessoas desestabilizadoras para ele, incluindo um familiar com quem a relação seja conflituosa ou um membro da equipe que ele tenha envolvido no delírio.

   Prescrição

   • Definir a sala antes de o paciente entrar; retirar objetos soltos e conferir o caminho até a porta.
   • Reunir a equipe: nunca atender sozinho quando há hostilidade ou risco.
   • Identificar quem, entre os presentes, precisa sair da sala neste momento.
   • Combinar em voz baixa, antes de entrar, quem fala com o paciente e quem observa.

2. Primeiros sessenta segundos, ainda de pé

   Apresente-se dizendo seu nome e seu papel naquela situação, antes de qualquer intervenção. Fale pausado e firme, sem entonação hostil nem autoritária. Mantenha-se em posição em que ele o veja, sem dar as costas, com movimentos suaves e sem atitudes corporais de confronto — não elevar a voz, não cruzar os braços, manter alguma distância física, o que protege você e também tranquiliza quem, por sintomatologia psicótica, pode sentir-se ameaçado pelo contato físico. Tente manter contato visual e evite fazer anotações enquanto ele fala. Encare a agressividade como mais um sintoma do quadro clínico e como sinal de sofrimento psíquico: é essa leitura que impede que a situação seja vivida como ameaça pessoal e que permite a atitude acolhedora que, na prática, é o que reduz o risco.

   Prescrição

   • Apresentar-se pelo nome e pela função; perguntar o nome dele e usá-lo.
   • Manter distância física confortável, sem bloquear a porta e sem dar as costas.
   • Não anotar durante a fala dele; anotar depois.
   • Registrar mentalmente o próprio medo ou raiva e checar se correspondem ao risco real da cena.

3. Minutos um a quatro, com a equipe reunida

   Colha o que não depende de colaboração antes de qualquer medicação: glicemia capilar, oximetria de pulso, temperatura medida com termômetro, frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória. Some o exame que se faz olhando — nível de consciência, atenção, orientação, marcha, tremor, rigidez, movimentos involuntários — e as duas manobras que valem aproximação com equipe presente: pupilas e palpação do couro cabeludo. Um valor anormal aqui reescreve o plantão inteiro, e nenhum desses dados sobrevive à sedação.

   Prescrição

   • Glicemia capilar imediata, antes de qualquer medicação.
   • Oximetria de pulso, temperatura axilar, frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória.
   • Pupilas, sinal focal grosseiro, palpação do couro cabeludo à procura de trauma.
   • Eletrocardiograma antes do antipsicótico, se o paciente permitir; se não permitir, registrar por quê.

4. Enquanto isso, e por todo o tempo: a desescalada verbal

   A desescalada não é uma etapa antes do tratamento: é o tratamento da maior parte dos episódios. As intervenções verbais devem ser objetivas e claras. Não se barganha com o paciente, mas mantém-se flexibilidade na condução e atenção real ao que ele reivindica. Os limites quanto ao risco de agressão e as regras do serviço são colocados de forma clara e objetiva, sem ameaça e sem humilhação, e este não é o momento de confrontar delírio ou corrigir versão. Estimule-o a colocar em palavras o que está sentindo e reforce explicitamente a capacidade dele de se controlar. As falas prontas estão no bloco de conversa, adiante.

   Prescrição

   • Perguntar o que está acontecendo e ouvir a resposta inteira antes de propor qualquer coisa.
   • Oferecer algo concreto e imediato: água, uma cadeira, telefonar para alguém, uma sala mais silenciosa.
   • Dizer o limite uma vez, com calma, sem repetir como ameaça.
   • Nomear em voz alta o que ele está conseguindo fazer: sentar, falar, esperar.

5. Se for medicar, e a via oral for viável

   A diretriz recomenda que, sempre que possível, se tente a medicação por via oral antes da intramuscular. Ofereça, explique o que é e para que serve, e aceite a recusa como recusa — oferecer não é impor. Antipsicótico de alta potência, benzodiazepínico de rápido início de ação, ou a associação dos dois, são boas opções orais no quadro de agitação inicial. Duas escolhas dependem do quadro: se há suspeita de abstinência de depressor, o benzodiazepínico é o eixo e o antipsicótico não é, porque reduz o limiar convulsivo; se há intoxicação por depressor do sistema nervoso central — álcool, barbitúrico, opioide —, o benzodiazepínico é o que se evita.

   Prescrição

   • Haloperidol comprimido de 5 mg, via oral, dose única, oferecido e explicado — apresentação do Componente Básico.
   • Ou diazepam comprimido de 10 mg, via oral, quando o eixo é ansiedade intensa ou suspeita de abstinência.
   • Reavaliar em 30 a 60 minutos antes de repetir; manter a mesma droga se for preciso repetir.
   • Registrar a oferta, a explicação dada e a aceitação ou a recusa.

6. Se a via oral não for viável

   A via intramuscular entra quando a oral não é possível, seja por necessidade de início rápido, seja por falta de colaboração — e a diretriz é explícita ao dizer, seguindo a orientação britânica que cita, que a intervenção parenteral deve ser considerada última opção terapêutica, mantendo-se o alvo de tranquilizar e não de induzir sono profundo. No Brasil, a associação de haloperidol com prometazina por via intramuscular é prática difundida, e a própria diretriz observa que ela não aparece nas diretrizes internacionais, que a prometazina é um anti-histamínico cuja indicação principal é alérgica, e que a combinação, por antagonismo dopaminérgico e noradrenérgico, pode aumentar o risco de hipotensão e de síndrome neuroléptica maligna. Os dados disponíveis, segundo a mesma fonte, apontam para um efeito primordialmente sedativo da prometazina. Isso não proíbe o esquema; obriga a saber o que se está fazendo e a escrever a concentração.

   Prescrição

   • Haloperidol solução injetável 5 mg/mL — escrever a concentração por extenso —, 2,5 a 5 mg intramuscular, o que corresponde a meia a uma ampola de 1 mL.
   • Jamais prescrever ampola de haloperidol sem a concentração: a apresentação de 50 mg/mL do elenco é o decanoato, de efeito por semanas.
   • Se a casa usa a associação, prometazina 25 a 50 mg intramuscular profunda, com o teto de 100 mg em 24 horas anotado na própria prescrição.
   • Evitar benzodiazepínico se houver suspeita de intoxicação por depressor, insuficiência respiratória ou traumatismo cranioencefálico.
   • Evitar diazepam por via intramuscular: a absorção por essa via é errática.

7. Se nada disso impedir o dano que está por acontecer agora

   A contenção mecânica é o último recurso e é ato com indicação, decisão, prazo, vigilância e registro. A norma da enfermagem em vigor a admite quando for o único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou aos demais, com aplicação sob supervisão direta do enfermeiro; a norma médica em vigor a admite quando for o meio mais adequado para o mesmo fim, desde que prescrita por médico e registrada em prontuário, exige que o paciente contido permaneça sob cuidado e supervisão imediata e regular de membro da equipe, proíbe que a contenção se prolongue além do período necessário ao seu propósito e manda informar a família ou o representante legal tão logo possível. Reúna gente antes de começar: a norma da enfermagem estabelece o mínimo de cinco pessoas para o procedimento na excepcionalidade do atendimento pré-hospitalar móvel, e cinco é também o número prático que permite imobilizar quatro membros e a cabeça sem que ninguém apoie peso sobre o tórax.

   Prescrição

   • Prescrever a contenção no prontuário, com a razão clínica escrita, e não pedi-la verbalmente.
   • Reunir a equipe antes de tocar no paciente; um profissional continua falando com ele durante todo o procedimento.
   • Faixas em quatro pontos, ou quatro mais tronco, sem compressão torácica e sem decúbito ventral; cabeceira elevada quando possível.
   • Observação contínua durante contenção e avaliações clínicas frequentes de via aérea, respiração, consciência, perfusão e pele; após sedação ou em maior risco, registrar em intervalos de cerca de 15 minutos conforme protocolo. Retirar assim que o perigo cessar.
   • Informar a família ou o representante legal e registrar que informou.
   • Registrar razões, duração, avaliações, eventos adversos e detalhes do monitoramento clínico.

8. Quando aparece febre com rigidez em quem recebeu antipsicótico

   A síndrome neuroléptica maligna é rara e idiossincrática, e a bula do haloperidol a descreve com cinco elementos: hipertermia, rigidez muscular generalizada, instabilidade autonômica, alteração da consciência e aumento sérico de creatinofosfoquinase — sendo a hipertermia geralmente um sinal precoce. A conduta que a própria bula prescreve é curta e é a mais importante deste capítulo: descontinuar imediatamente o tratamento antipsicótico e instituir terapia de suporte adequada com monitoramento cuidadoso. Descontinuar significa também não repetir a dose porque o paciente está agitado, e significa suspender todo bloqueador dopaminérgico em uso, incluindo os antieméticos dessa classe. O suporte é o que salva: resfriamento, hidratação intravenosa individualizada com vigilância de perfusão e sobrecarga para proteger o rim da mioglobina, correção de distúrbio hidroeletrolítico e vaga de terapia intensiva. O relaxante muscular específico entra apenas nos pacientes com rigidez muscular intensa e rabdomiólise, segundo o documento nacional de antídotos de 2025, e é preciso saber de antemão se a sua casa o tem — ele não consta do elenco nacional de medicamentos essenciais.

   Prescrição

   • Suspender imediatamente o antipsicótico e todo bloqueador dopaminérgico em uso, inclusive antieméticos dessa classe.
   • Não administrar nova dose de antipsicótico pela agitação: a agitação aqui faz parte da síndrome.
   • Creatinofosfoquinase, função renal, eletrólitos, hemograma e gasometria; monitorização contínua.
   • Resfriamento e hidratação IV individualizada, monitorando perfusão, diurese, eletrólitos e risco de sobrecarga.
   • Acionar vaga de terapia intensiva e, em paralelo, o centro de informação e assistência toxicológica da região.
   • Dantrolene pode ser considerado em SNM grave com equipe intensiva/toxicologia; não copiar bolus repetidos de 15/15 minutos da hipertermia maligna anestésica. Conferir regime específico e riscos hepáticos/respiratórios.

Reavaliar o paciente agitado tem uma dificuldade própria: o parâmetro mais visível — o barulho — é o que menos informa. Um paciente que parou de falar pode ter melhorado, pode ter sido sedado demais, pode ter rebaixado por progressão da causa que ninguém procurou, e pode ter parado de falar porque desistiu. Os sete parâmetros abaixo separam essas quatro coisas, e dois deles não são do paciente: são do relógio e do papel.

Uma nota sobre a origem dos intervalos. Nenhuma norma brasileira em vigor fixa periodicidade de reavaliação do paciente contido, como está detalhado no bloco anterior. A frequência de observação deve responder ao risco clínico. Contenção exige vigilância contínua e avaliações frequentes; sedação, intoxicação ou instabilidade justificam intervalos de aproximadamente 15 minutos conforme protocolo, sem esperar uma hora.

As falas abaixo são para serem ditas em voz baixa e pausada, e nenhuma delas depende de o paciente concordar. Elas seguem três regras da diretriz brasileira: não barganhar, mas manter flexibilidade e atenção real ao que o paciente reivindica; colocar limites de forma clara e objetiva, sem ameaça e sem humilhação; e estimular o paciente a colocar em palavras o que está sentindo, reforçando explicitamente a capacidade dele de se controlar. Este não é o momento de confrontar delírio, corrigir versão ou fazer moral.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Duas e quarenta da manhã de quinta-feira, hospital municipal de noventa e dois leitos. Delcio Madruga, 34 anos, pedreiro, chega de ambulância com os dois punhos presos por ataduras às grades da maca. A ficha do socorrista diz surto psicótico, agressivo, contido. Ele fala alto e sem parar, sua, puxa os punhos contra a atadura, olha para os cantos do teto e para a porta, e repete que precisa sair porque trabalha às sete. A irmã, Alvarina Selva, 41 anos, chega em seguida e diz, antes que você pergunte, que ele nunca foi assim, que não tem doença dos nervos e que isso começou ontem. A enfermeira já separou duas ampolas de haloperidol e duas de prometazina numa bandeja, e o técnico pergunta se pode fazer.

1. O que não se faz ainda

   A bandeja espera. Não porque a medicação seja errada, mas porque a decisão de fazê-la ou não depende de quatro números que ainda não existem e que somem depois dela. O paciente está contido, a equipe está reunida, ninguém está em risco neste segundo: o intervalo existe. Você diz ao técnico, em voz baixa, que vai precisar de quatro minutos e que a bandeja continua ali.

2. Os quatro minutos

   Glicemia capilar 96. Oximetria 97% em ar ambiente. Temperatura axilar 37,6. Frequência cardíaca 128, pressão arterial 158 por 96, frequência respiratória 24. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem anisocoria. Couro cabeludo palpado, sem hematoma e sem laceração. Sem assimetria de face, sem assimetria de força quando ele puxa contra a atadura. Ele sabe o próprio nome, sabe que está num hospital e erra o dia da semana por um. Tremor fino e visível nas mãos, e a camisa está encharcada.

3. O que esses números já disseram

   Três causas rapidamente fatais saíram da mesa em quatro minutos: hipoglicemia, hipóxia e lesão expansiva com sinal focal. Três achados entraram: taquicardia, hipertensão e tremor com sudorese, que juntos apontam hiperatividade adrenérgica. E os marcadores de causa clínica geral que a diretriz brasileira lista já somam três neste paciente — início súbito, nenhuma história psiquiátrica anterior e desorientação temporal. Nada disso tem cara de surto psicótico primário, e a palavra da ficha não sobrevive à primeira conferência.

4. A pergunta que fecha o caso

   Você chama a irmã e faz as cinco perguntas. Começou ontem de manhã. Nunca foi assim. O que ele usa todo dia: ela hesita, depois diz que ele bebe, todo dia, desde os dezoito, e que na segunda-feira houve um acidente na obra, ele machucou o ombro, foi ao posto, saiu com um analgésico e a orientação de não beber. Não bebe desde segunda. Hoje é quinta. O que mudou nos últimos dias: só isso. Bateu a cabeça: não. Falou em se matar: não, e ela responde sem hesitar.

5. O que se conclui e para onde se manda

   Homem de 34 anos com uso diário e prolongado de álcool, sem ingestão há cerca de setenta horas, com tremor, sudorese, taquicardia, hipertensão, insônia e agitação. Isso é síndrome de abstinência alcoólica, e o reconhecimento é deste capítulo. O manejo é do capítulo A abstinência que não pode esperar, e é para lá que vai a condução — inclusive porque a escolha do fármaco muda por completo: o eixo do tratamento é benzodiazepínico, e o antipsicótico que estava na bandeja reduz o limiar convulsivo de um cérebro que já está com o limiar reduzido.

6. A decisão sobre a medicação

   A bandeja com haloperidol e prometazina não é usada. Você oferece diazepam por via oral, explicando o que é e para que serve, e ele aceita — a desescalada até aqui foi suficiente para que a oferta fosse aceita, e a oferta aceita é o que evita a via intramuscular. Vinte minutos depois ele está sentado, ainda tremendo, falando mais devagar e respondendo perguntas inteiras. O alvo era esse: tranquilo e responsivo, e não dormindo.

7. A decisão sobre a contenção

   Ele chegou contido, e a manutenção da contenção é decisão médica ativa, e não herança. Você faz a pergunta do limiar diante da equipe: existe agora outro meio capaz de impedir que ele se machuque ou machuque alguém? Existe — ele está conversando, aceitou medicação, a irmã está ao lado e a sala está reservada. As faixas saem uma de cada vez, com a pele e a perfusão dos punhos conferidas em cada uma, e você escreve no prontuário a hora em que ele chegou contido, a hora em que foi solto, por que foi mantido nesses quinze minutos, o que foi avaliado e que não houve evento adverso.

8. O que fica escrito, e a conversa depois

   No prontuário, a palavra da ficha aparece entre aspas e nomeada como informação do serviço de remoção, e a sua avaliação começa com agitação psicomotora de início agudo em uso crônico de álcool, com interrupção há cerca de setenta horas. Ficam registrados os quatro números iniciais, o exame neurológico, as cinco perguntas e as respostas, a oferta de medicação oral e a aceitação, o horário da retirada da contenção e a informação dada à irmã. Antes da alta da observação, você volta e conta a Delcio o que aconteceu na madrugada, por que ele chegou amarrado, por que foi solto, e o que ele deve procurar se acontecer de novo — e é essa última conversa que decide se ele volta ao serviço da próxima vez ou se foge dele.

Quatro da tarde de um sábado, sala de observação do mesmo hospital. Tomasia Drago tem 61 anos, está internada há quatro dias por pneumonia comunitária e passou as três últimas noites agitada, tentando arrancar o acesso. Recebeu haloperidol intramuscular nas três noites, e ontem também um antiemético que a enfermagem descreve como o de sempre para náusea. Agora ela está sonolenta, responde pouco, e a técnica te chama porque a temperatura axilar é 39,4 e porque, ao tentar posicioná-la, sentiu o corpo duro. À beira do leito: rigidez generalizada de tronco e membros, sudorese profusa, frequência cardíaca 132, pressão arterial oscilando entre 90 por 60 e 160 por 100 em duas medidas separadas por dez minutos, saturação 94%. A creatinofosfoquinase colhida há uma hora voltou em 4.180.

1. Nomeie o que você está vendo

   Junte os cinco elementos que a bula do haloperidol usa para descrever o quadro e diga se eles estão todos presentes nesta paciente. Diga qual deles a própria bula descreve como sinal precoce.

2. Diga por que não é a alternativa mais provável do quarto dia de internação

   Febre no quarto dia de internação por pneumonia tem uma explicação óbvia e ela precisa ser afastada com argumento, não por eliminação preguiçosa. Diga o que, neste quadro, não é explicado por piora infecciosa, e diga também o que exclui a síndrome serotoninérgica e o que exclui a hipertermia de origem ambiental.

3. Diga o que se suspende, e o que mais se suspende além do óbvio

   A conduta que a bula prescreve começa com um verbo. Diga qual é, e diga que outra classe de medicamento, que ninguém costuma associar a este quadro e que esta paciente recebeu ontem, precisa sair junto.

4. Diga o que se faz enquanto se espera

   Liste o suporte imediato, incluindo o alvo de vigilância renal, e diga em que condição específica entra o relaxante muscular específico segundo o documento nacional de antídotos de 2025 — e o que você precisa saber sobre a sua própria casa antes de contar com ele.

5. Diga o que NÃO fazer

   Há uma conduta que a equipe vai propor com boa-fé nos próximos vinte minutos, porque a paciente está confusa e inquieta. Diga qual é e por que ela é exatamente o oposto do que precisa acontecer.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.