A dor que melhora andando

Segunda-feira, sete e cinquenta da manhã. A unidade básica ocupa uma esquina da avenida por onde passam as motos de entrega, e às oito já há fila na calçada. Você está no consultório 3 com a lista do dia impressa — dezesseis nomes e dois encaixes escritos à caneta —, e o preceptor atende a demanda espontânea do outro lado da parede, com a porta encostada. O primeiro encaixe é Áureo Osório, 27 anos, entregador de moto por aplicativo, 72 quilos. Ele entra com o capacete na mão, senta na beirada da cadeira com a coluna reta demais e, antes de você terminar de ler a ficha, levanta de novo: “Desculpa, sentado eu travo.”

A queixa ocupa uma linha na ficha da recepção: dor nas costas há mais de um ano. O resto só aparece quando você pergunta a hora em que ela dói. A dor começou devagar, sem peso carregado e sem queda, na parte baixa das costas e no fundo das nádegas, ora de um lado, ora do outro. Ele acorda com ela por volta das quatro da manhã e não consegue voltar a dormir deitado: levanta, anda pela cozinha, bebe água, e em meia hora a dor afrouxa. De manhã o corpo fica duro por quase uma hora, e ele mede pelo tempo que leva para conseguir calçar a bota. Rodando durante o dia, melhora. No domingo, o dia em que descansa, piora.

Foi duas vezes à unidade de pronto atendimento no último ano. Nas duas saiu com uma injeção de diclofenaco e um relaxante muscular, e nas duas a dor sumiu por um dia e meio — “parecia milagre”, ele diz. Na segunda vez fizeram uma radiografia da coluna lombar, que ele guarda no celular junto com o laudo: coluna lombar sem alterações. Disseram que era da moto, que ele precisava repousar e que o jeito era trocar de serviço.

Você faz as perguntas que a ficha não fez. Há dez meses, o olho direito ficou vermelho, doía e a luz incomodava; ele pingou um colírio de antibiótico que um colega tinha em casa, e o olho levou três semanas para voltar ao normal. Há quatro meses, o calcanhar esquerdo dói nos primeiros passos da manhã. Não teve diarreia nem ardência para urinar nas semanas antes de a dor começar, não conhece mancha nenhuma na própria pele e fuma dez cigarros por dia desde os dezoito anos. O pai, que morreu num acidente de trânsito aos 52, “andava curvado, com o pescoço duro, e ninguém nunca soube o que era”.

No exame, a coluna lombar quase não se desdobra quando ele se inclina para a frente: das duas marcas que você faz, uma na altura da quinta vértebra lombar e outra dez centímetros acima, a distância aumenta só três centímetros e meio. A compressão da sacroilíaca direita reproduz a dor da nádega. A inserção do tendão de Aquiles esquerdo dói à pressão do polegar. A expansão do tórax passa de quatro centímetros, e nenhuma articulação periférica está inchada. Você olha o couro cabeludo, o umbigo, a fenda entre as nádegas e as unhas das mãos e dos pés, e não encontra nada. Hoje o olho está calmo.

O preceptor passa pela porta, olha a radiografia no celular e pergunta o que você pretende fazer. Quatro perguntas separam o que Áureo tem de uma dor de quem passa dez horas em cima de uma moto. A dor dele é inflamatória ou mecânica, e quais respostas da história decidem isso? Uma radiografia de coluna lombar normal descarta alguma coisa? O que se pede hoje, numa unidade básica, e o que não precisa estar pronto para ele ser encaminhado? E o que se faz com o olho vermelho de dez meses atrás, que, se voltar, não pode esperar a vaga no especialista?

Este capítulo acompanha Áureo desta consulta até a décima segunda semana de um medicamento biológico, passando pelo primeiro mês de anti-inflamatório, pelo sábado à noite em que o olho volta a doer, pela consulta na reumatologia e pela tuberculose latente que precisa ser tratada antes. No caminho aparecem outras três pessoas que o mesmo grupo de doenças traz à unidade: o rapaz com o joelho inchado três semanas depois de uma uretrite, a mulher com o dedo do pé em salsicha e uma caspa que não era caspa, e o paciente com doença de Crohn que passou a acordar com dor nas nádegas. As quatro têm uma espondiloartrite — e cada uma é governada por um protocolo brasileiro diferente.

Espondiloartrite não é doença de ambulatório de especialidade: é doença que passa pela unidade básica com outro nome. O relatório da Conitec que acompanhou a incorporação do HLA-B27 ao SUS, em 2024, estima entre 1 e 15 pessoas a cada mil com espondiloartrite axial e cita um estudo sul-americano com cerca de uma pessoa a cada 700. Aplicada a uma população adscrita de três mil adultos, a faixa do relatório dá de 3 a 45 pacientes, e o estudo sul-americano, cerca de 4. Quase nenhum deles chega à consulta com o diagnóstico escrito. Chega como lombalgia, como tendinite do calcanhar, como conjuntivite que demorou a passar.

A doença começa cedo. O mesmo relatório situa o início entre os 20 e os 45 anos, com três homens para cada mulher, e registra que 20% a 25% dos pacientes relatam algum parente com doença parecida. O protocolo brasileiro de 2018 põe o pico de incidência nos homens dos 20 aos 30 anos e traz um dado de estudo multicêntrico nacional que muda o olhar do interno: quem começou antes dos 40 anos tende ao predomínio axial, e quem começou mais tarde — na maioria mulheres — tende ao predomínio periférico. A dor lombar do rapaz e a dor no calcanhar da mulher de 45 anos podem pertencer à mesma família de doenças.

O HLA-B27 é menos frequente nos brasileiros com a doença do que o estudante costuma imaginar. O protocolo de 2018 fala em cerca de 60% dos pacientes; o relatório da Conitec, em 60% a 70%. Dito de outro jeito, de 30% a 40% dos brasileiros com espondiloartrite axial têm o exame negativo — e um HLA-B27 negativo, sozinho, não descarta nada. O mesmo raciocínio vale no sentido contrário, e o mecanismo explica por quê: o exame positivo em quem tem dor mecânica não cria uma espondiloartrite.

A artrite psoriásica é a segunda espondiloartrite mais frequente no Brasil, segundo os estudos citados pelo protocolo de 2026. No mundo, a prevalência fica entre 0,3% e 1% da população; entre as pessoas com psoríase, os estudos variam de 6% a 41%, e o dado brasileiro citado passa de 33%. Em três de cada quatro pacientes a artrite aparece depois da pele; em 10%, ao mesmo tempo; e em 15%, antes da psoríase — o que obriga a procurar a pele que o paciente não sabe que tem e a perguntar pela psoríase da família. Cerca de 20% desenvolvem a forma destrutiva, e metade tem erosão articular a partir do segundo ano de doença.

A artrite reativa é a menos frequente do grupo nos registros. No Registro Brasileiro de Espondiloartrites de 2010, citado pelo protocolo de 2021, 49 de 1.472 pacientes — 3,3% — tinham artrite reativa, número que o próprio protocolo considera subestimado, porque os casos leves não chegam ao especialista. Atinge sobretudo adultos de 20 a 40 anos; depois de infecção geniturinária, três homens para cada mulher; depois de infecção intestinal, os dois sexos em proporção semelhante. A maioria melhora em poucos meses, mas 2% a 19% cronificam conforme o agente: 4% depois de Yersinia, 17% depois de clamídia e 19% depois de Salmonella e Shigella. Entre os que cronificam, 14% a 49% passam a ter predomínio axial.

Fora da coluna, o número que mais importa ao interno é o do olho. A uveíte anterior aguda é a manifestação extra-articular mais comum da espondilite anquilosante e acomete até 40% dos pacientes, sobretudo os que têm HLA-B27, segundo o protocolo de 2018; dados de dez países ibero-americanos citados por ele associam a uveíte ao acometimento axial e ao HLA-B27. O mesmo protocolo lembra que a fibromialgia está presente em 15% dos pacientes com espondilite anquilosante e piora os índices de atividade: o paciente que parece não responder a nada pode estar pontuando uma segunda dor, que tem capítulo próprio nesta apostila.

E há números que justificam a pressa. Pelo protocolo de 2018, 70% a 80% dos pacientes melhoram da dor e da rigidez só com anti-inflamatório. Para quem não melhora, os anti-TNF multiplicam por três ou quatro a chance de uma resposta ampla em seis meses — melhora de pelo menos 40% em três domínios —, com número necessário para tratar entre 3 e 5; depois de um ano, cerca de 75% mantêm boa resposta e, depois de dois, cerca de 60%. O outro lado também está medido: quando o biológico é suspenso em quem estava bem, cerca de 79% voltam a ter atividade, em média em 16 semanas.

A lesão que define o grupo não está dentro da articulação: está na entese, o ponto em que tendão, ligamento e cápsula se prendem ao osso. É por isso que as espondiloartrites doem em lugares que a artrite reumatoide poupa — o encontro do sacro com o ilíaco, os cantos dos corpos vertebrais, a inserção do tendão de Aquiles e da fáscia plantar no calcâneo — e é por isso que um dedo inteiro pode inchar como uma salsicha: a dactilite soma a inflamação da articulação, da bainha dos tendões e das partes moles do dedo todo. A sinovite existe, mas não é o centro da doença.

A inflamação da entese e do osso logo abaixo dela tem um ritmo próprio. Na imobilidade da noite, o edema inflamatório se acumula, e a dor e a rigidez aparecem na segunda metade da madrugada; o movimento desfaz a congestão, e a dor afrouxa depois de meia hora de caminhada. O repouso não alivia porque não age sobre a causa. A mesma lógica explica por que o anti-inflamatório em dose plena costuma produzir melhora visível em 24 a 48 horas — tão característica que o critério ASAS a conta entre as características de espondiloartrite — e por que a injeção de diclofenaco pareceu milagre a quem vinha dormindo mal havia um ano.

O que torna a doença grave é o reparo. Depois da fase inflamatória, a entese e o osso vizinho produzem osso novo: primeiro erosão e esclerose na sacroilíaca, depois pontes ósseas finas que unem os cantos de uma vértebra à seguinte — os sindesmófitos — e, no fim, a fusão. O protocolo de 2018 gradua a sacroilíaca à radiografia de zero, normal, a quatro, anquilose total, e só aceita como sacroiliíte radiográfica o grau 2 a 4 dos dois lados ou o grau 3 a 4 de um lado. Antes disso, a ressonância já mostra edema de medula óssea. A forma não radiográfica é a doença antes de a radiografia conseguir enxergá-la, e nem todo paciente chega à fase radiográfica.

O HLA-B27 é uma variante de uma molécula do sistema imune que apresenta fragmentos de proteína aos linfócitos T. Ele aumenta o risco de adoecer, mas não é a doença: a maioria das pessoas que o carregam nunca terá espondiloartrite, e de 30% a 40% dos brasileiros com a doença não o têm. O protocolo da artrite reativa o descreve como marcador de risco para a artrite, para o acometimento sacroilíaco e para a cronificação — informação de probabilidade e de prognóstico, não de confirmação. Por isso o exame não se repete, e só faz sentido em quem já tem um quadro clínico ao qual o critério possa somá-lo.

Dentro da entese inflamada, a conversa é conduzida por citocinas. O protocolo da artrite psoriásica descreve o papel central das citocinas ligadas aos linfócitos T e os níveis elevados de fator de necrose tumoral e de interleucinas na pele e na sinóvia. O tratamento seguiu esse mapa: os anti-TNF neutralizam o fator de necrose tumoral; o secuquinumabe e o ixequizumabe bloqueiam a interleucina 17; o tofacitinibe inibe as Janus quinases, enzimas por onde passa o sinal de várias citocinas. O anti-inflamatório não esteroide age mais adiante, na produção de prostaglandinas: alivia dor e rigidez com eficácia, mas os estudos sobre seu efeito na formação de osso novo são conflitantes, segundo o protocolo de 2018.

Na artrite reativa, o gatilho está longe da articulação. Uma infecção intestinal por Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter jejuni, Escherichia coli ou Clostridioides difficile, ou uma infecção geniturinária por Chlamydia trachomatis, desencadeia em até quatro semanas uma sinovite estéril e imunomediada. O líquido articular é inflamatório, com predomínio de neutrófilos na fase aguda e de linfócitos na crônica, e a cultura é negativa. Por isso a artrite não responde ao antibiótico: quando ela aparece, o que a sustenta é a resposta imune já disparada, e o protocolo registra que o antibiótico dado depois do início da artrite não parece modificar o curso. A infecção que ainda está ativa, porém, precisa ser tratada — no paciente e na parceria.

Na artrite psoriásica, pele, unha e entese compartilham a mesma inflamação. A unha é o exemplo mais visível: a matriz ungueal fica muito próxima da entese do tendão extensor sobre a interfalângica distal, e é por isso que a unha com depressões puntiformes, descolamento ou espessamento anda junto com a artrite das distais. A radiografia mostra o mesmo casamento de destruição e osso novo das outras espondiloartrites: erosão ao lado de neoformação óssea justa-articular e, na forma avançada, a deformidade em lápis na xícara.

Os outros órgãos do grupo seguem a mesma lógica. A úvea anterior inflama em crises, em geral de um olho de cada vez, com dor e fotofobia, e cada crise mal conduzida pode deixar aderências e perda de visão. O intestino de muitos pacientes tem inflamação que não dá sintoma, e parte deles tem ou terá doença de Crohn ou retocolite ulcerativa. A raiz da aorta e o sistema de condução do coração também podem ser atingidos: o protocolo de 2018 lista insuficiência aórtica, distúrbios de condução, fibrose dos lobos pulmonares superiores, neurite e amiloidose renal entre as manifestações extra-articulares. Nenhuma delas cabe na explicação de uma lombalgia mecânica.

As espondiloartrites raramente chegam com o nome. Chegam como lombalgia de quem trabalha sentado ou carrega peso, como esporão do calcâneo, como dedo do pé inchado que “deve ser gota”, como conjuntivite que demorou a passar, como joelho inchado de um rapaz que teve corrimento no mês anterior. O trabalho do interno é reconhecer um padrão que ocupa cinco territórios — a coluna com as sacroilíacas, as articulações periféricas, as enteses, os dedos inteiros e os órgãos fora do aparelho locomotor — e fazer duas perguntas que ninguém faz sem pensar nelas: há psoríase na pele, nas unhas ou na família, e houve diarreia ou uretrite nas semanas antes da dor?

Este capítulo é dono da lombalgia inflamatória, da espondiloartrite axial radiográfica e não radiográfica, da espondiloartrite periférica, da artrite reativa, da artrite das doenças inflamatórias intestinais e da artrite psoriásica inteira, do reconhecimento ao tratamento. Assume também o reconhecimento da uveíte anterior com encaminhamento no mesmo dia e a investigação sistêmica de quem teve uveíte. A lombalgia mecânica, a hérnia de disco e os sinais de alarme ficam com Lombalgia e hérnia de disco: red flags e conduta, na apostila de Ortopedia, e com Dor lombar aguda: os sinais de alarme, na de Síndromes do Paciente na Emergência. A punção da monoartrite e a exclusão da artrite séptica ficam com Abordagem da monoartrite aguda e artrite séptica; artrite reumatoide, gota, osteoartrite e fibromialgia, com os capítulos próprios desta apostila. Este é o capítulo das espondiloartrites que Osteoartrite / osteoartrose anunciava e que Lúpus eritematoso sistêmico registrava como ausente.

A investigação na unidade básica tem uma regra que vem antes de todas as outras: nenhum exame é condição para encaminhar. O protocolo federal de encaminhamento de 2022 manda à reumatologia a dor lombar crônica de característica inflamatória iniciada antes dos 40 anos com base na história, e o conteúdo mínimo que ele pede é descritivo — como é a dor, há quanto tempo, o que já foi tratado, com que dose e com que resposta, e o laudo de imagem apenas se houver. Os exames pedidos na unidade servem a três propósitos: registrar a inflamação que será a linha de base, garantir a segurança do anti-inflamatório e adiantar o que o especialista vai precisar.

O que não se pede também importa. Radiografia de coluna lombar no lugar da radiografia das sacroilíacas, ressonância como pré-requisito para a vaga, HLA-B27 em quem tem dor mecânica e fator reumatoide com fator antinuclear em série para dor lombar — cada um desses pedidos atrasa o paciente, gera um laudo que ninguém sabe ler ou cria diagnóstico onde não há doença.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. Comece por lombalgia crônica, entesite, dactilite e artrite periférica. Pele, olhos, intestino e história familiar ajudam a formar a hipótese; HLA-B27 e imagem não funcionam como diagnóstico isolado. O fluxo resume o caminho da dor lombar ou da artrite até a porta do biológico. As tabelas contam a dor inflamatória pelas duas redações do protocolo de encaminhamento, com Áureo como exemplo; reúnem os critérios de classificação que o interno precisa reconhecer; convertem as doses dos protocolos em comprimido, mililitro ou frasco da farmácia do SUS para um adulto de 72 kg; e dizem qual protocolo governa qual paciente. As notas registram, com a conta, onde os documentos oficiais brigam entre si num ponto que altera a conduta.

1. 1Dor lombar há mais de três meses: pergunte a idade de início, se começou devagar, se melhora com movimento, se melhora com repouso e em que hora da noite a dor acorda; meça a rigidez da manhã em minutos.
2. 2Início antes dos 40 anos e pelo menos três de quatro características — insidiosa, melhora com exercício, não melhora com repouso, dor na segunda metade da madrugada que melhora ao levantar — é dor inflamatória pelo protocolo de encaminhamento de 2022: encaminhe à reumatologia hoje, sem esperar exame.
3. 3Início entre 40 e 45 anos com padrão inflamatório e outro achado de espondiloartrite (uveíte, psoríase, doença intestinal, entesite, dactilite, história familiar): encaminhe descrevendo os achados — posição desta apostila, explicada nas divergências.
4. 4Febre, perda de peso, câncer, imunossupressão, trauma, déficit neurológico ou alteração esfincteriana: saia deste fluxo e siga os capítulos de lombalgia da Ortopedia e de dor lombar da Emergência.
5. 5Na mesma consulta: PCR, VHS, hemograma, creatinina, AST, ALT, urina e radiografia da bacia; HLA-B27 se não houver sacroiliíte radiográfica definida e a rede oferecer; coluna medida em centímetros, sacroilíacas, enteses, dedos, pele escondida, unhas e olho; BASDAI de linha de base.
6. 6Se seguro, testar AINE pelo menor período e dose eficazes, com avaliação renal, digestiva e cardiovascular; exercício adaptado, abandono do tabagismo e orientação sobre olho vermelho. Retorno em duas a três semanas ou antes se piora ou efeito adverso.
7. 7Olho vermelho com dor e fotofobia em qualquer momento: emergência oftalmológica no mesmo dia.
8. 8Artrite após diarreia ou uretrite sugere artrite reativa, mas não exclui infecção articular. Puncionar quando indicado e tratar infecção genital ativa e parceria conforme diagnóstico/protocolo; suspeita de disseminação gonocócica exige esquema próprio. AINE é individualizado, sem piso obrigatório de duas semanas em dose máxima.
9. 9Psoríase pessoal ou familiar com artrite periférica, dactilite, entesite ou dor inflamatória na coluna: suspeita de artrite psoriásica; encaminhe com preferência e cuide na unidade da pele, do cigarro, do peso, da pressão, da glicemia e dos lípides.
10. 10No especialista, atividade axial persistente apesar de medidas adequadas e AINEs tolerados pode justificar terapia avançada. Falha, contraindicação e domínios extra-articulares orientam escolha; não exigir exposição prolongada insegura apenas para cumprir prazo.
11. 11Com psoríase, distinguir domínio axial, entesite e sinovite periférica. Metotrexato pode ter lugar na doença periférica; não é tratamento eficaz do domínio axial isolado. Terapia avançada depende da atividade, resposta, riscos e avaliação especializada.
12. 12Antes de biológico, rastrear tuberculose, hepatites e outras infecções conforme risco; atualizar vacinas e planejar intervalos. Infecção latente tratada requer coordenação do início, sem transformar quatro semanas em regra de toda situação. Repetir rastreio conforme exposição e protocolo, não obrigatoriamente todo ano.

O ponto de corte do ASDAS que abre o biológico não fecha com a tabela do próprio protocolo. O protocolo da artrite psoriásica de 2026 manda iniciar anti-TNF na doença axial ou na entesite com “ASDAS > 2,1” (item 6.4.2) e, no Apêndice 1, classifica atividade alta como 2,1 a 3,5, moderada como 1,4 a 2,0 e doença inativa como menor que 1,3. A conta: o paciente com ASDAS exatamente 2,1 tem atividade alta pela tabela e fica fora do biológico pelo texto; e o escore 1,3 — assim como qualquer valor calculado entre 2,0 e 2,1, porque o ASDAS é contínuo — não pertence a classe nenhuma. O protocolo da espondilite anquilosante de 2018 repete o “> 2,1” na indicação do anti-TNF e, no fluxo da lombalgia inflamatória, separa “ASDAS < 2,1” de “ASDAS > 2,1”, deixando o 2,1 sem ramo, embora use 2,1 como ponto de corte entre estados. Esta apostila lê 2,1 como atividade alta, a classe que a tabela de 2026 lhe dá, e recomenda escrever no pedido o valor do índice e os componentes do cálculo.

No acompanhamento do biológico, o protocolo da espondilite anquilosante diz duas coisas diferentes sobre a mesma prova. O parágrafo original de 2018, que ficou no item 8, manda repetir teste tuberculínico, radiografia de tórax e sorologias “só a critério médico”; o texto da alteração de 2025, no mesmo item, recomenda rastreio anual da infecção latente e manda repetir a prova tuberculínica ou o teste de interferon todo ano em quem teve prova abaixo de 5 mm ou teste não reagente. A conta, num paciente com prova de 3 mm que usa adalimumabe por cinco anos: nenhuma repetição obrigatória pela primeira frase, cinco pela segunda. Vale a regra de 2025, pela data e porque foi escrita para harmonizar todos os protocolos que usam biológicos — o da artrite psoriásica de 2026 traz a mesma. Quem teve prova de 5 mm ou mais, ou já tratou infecção latente ou tuberculose, não repete a prova sem nova exposição.

A metilprednisolona de infiltração aparece com duas concentrações nos protocolos. Os de espondilite anquilosante (2018) e de artrite psoriásica (2026) listam “frasco de 40 mg/2 mL”, e o de artrite reumatoide (2026) escreve 40 mg/2 mL como pó para solução; o de artrite reativa (2021) lista acetato de metilprednisolona a 40 mg/mL, com dose de 1 a 2 mL. A bula do produto de referência, de 2023, dá suspensão de 40 mg por mililitro em frasco-ampola de 2 mL, com 80 mg. A conta: quem aspira o frasco inteiro acreditando em 40 mg injeta 80 mg; os 80 mg do teto de 2018, medidos pela concentração escrita, virariam 4 mL e 160 mg; e os 4 a 10 mg que o protocolo de 2026 dá à pequena articulação, medidos como 0,2 a 0,5 mL, entregam 8 a 20 mg. Esta apostila escreve a dose em miligramas e com a concentração da bula: 40 mg = 1 mL. O protocolo de 2026 registra que o medicamento vem com o procedimento de infiltração e não é dispensado pela assistência farmacêutica, e é por isso que ele não está na Rename.

O critério CASPAR do protocolo da artrite psoriásica de 2026 lista psoríase atual (2 pontos), história pessoal de psoríase (1) e história familiar (1) como linhas independentes do Quadro 1. Os protocolos de encaminhamento que usam o mesmo critério — o federal de 2016 e o de Dermatologia do TelessaúdeRS de 2023 — escrevem as três como alternativas de uma só categoria, ligadas por “ou”. A conta, num paciente com artrite inflamatória, psoríase atual, história pessoal e mãe com psoríase, sem alteração ungueal, sem dactilite, sem neoformação óssea e com fator reumatoide positivo: pela leitura literal do quadro de 2026, 2 + 1 + 1 = 4 pontos e classificação como artrite psoriásica; pela leitura com “ou”, 2 pontos, abaixo do corte de 3. A diferença decide qual protocolo governa o paciente e quais medicamentos ele recebe. Esta apostila soma a categoria psoríase uma vez só, com o maior valor presente.

O teto do ibuprofeno muda de protocolo para protocolo dentro do mesmo grupo de doenças. Os de espondilite anquilosante (2018), artrite reativa (2021) e artrite reumatoide (2026) dão 600 a 2.700 mg/dia em três tomadas; o de artrite psoriásica, publicado dois dias depois do de artrite reumatoide, dá 600 a 3.200 mg/dia, também em três tomadas. A conta: 2.700 mg em três tomadas são 900 mg cada, montados com um comprimido de 600 mg e um de 300 mg; 3.200 mg em três tomadas são 1.067 mg cada, dose que as apresentações de 200, 300 e 600 mg só alcançam por aproximação. O naproxeno também diverge: até 1.500 mg/dia nos protocolos de espondilite e de artrite psoriásica, até 1.000 mg/dia nos de artrite reativa e de artrite reumatoide. Como cada protocolo é escrito para a sua doença, vale o teto do protocolo que governa o paciente; na unidade básica, a partida de 600 mg de 8/8 h cabe em todos.

A conduta da espondiloartrite axial é uma sequência de consultas com prazo, dividida entre dois níveis de atenção. Na unidade básica: reconhecer, encaminhar no mesmo dia, iniciar anti-inflamatório e exercício, cuidar do cigarro, ensinar a regra do olho vermelho e manter a porta aberta enquanto a vaga não sai. No serviço especializado, com reumatologista, como pede o protocolo de 2018: classificar, medir a atividade sempre com os mesmos índices, trocar o anti-inflamatório, decidir o biológico e acompanhar. O interno passa pelos dois lados, e a trajetória de Áureo mostra em qual deles cada decisão acontece e com que critério.

Cada prescrição traz entre colchetes o documento que a sustenta. Os índices de Áureo foram calculados pelas fórmulas dos protocolos: o BASDAI é a média de seis respostas de zero a dez, com as duas perguntas de rigidez valendo uma; o ASDAS com proteína C reativa soma 0,12 vez a dor na coluna, 0,06 vez a duração da rigidez, 0,11 vez a avaliação global do paciente, 0,07 vez a dor ou o inchaço periférico e 0,58 vez o logaritmo natural da proteína C reativa em mg/L mais um. As contas de dose estão na tabela de conversão do bloco de critério.

1. Consulta 1, segunda-feira, 8h05 — a dor ganha nome provisório e o encaminhamento sai hoje

   Áureo tem dor lombar há 14 meses, iniciada aos 26 anos, insidiosa, que melhora com movimento, não melhora com repouso e acorda na segunda metade da madrugada: com a idade de entrada cumprida, são quatro de quatro características pelo protocolo de encaminhamento de 2022. Somam-se o olho vermelho doloroso de dez meses atrás, a entesite do calcâneo, o pai de coluna rígida, o Schober com aumento de 3,5 cm e a resposta de 24 horas ao diclofenaco. O encaminhamento à reumatologia sai hoje, com a descrição que o protocolo pede, e nenhum exame o segura. O BASDAI da consulta dá 5,9 — fadiga 7, dor na coluna 8, dor em outras articulações 3, dor ao toque 5, intensidade da rigidez 8 e duração 5, que corresponde a cerca de uma hora. O diclofenaco injetável e o relaxante muscular saem; entra anti-inflamatório oral, contínuo, em dose plena, da farmácia básica, com estômago, pressão e rim vigiados.

   Prescrição

   • Encaminhamento à reumatologia: dor lombar crônica de característica inflamatória iniciada aos 26 anos, há 14 meses — início insidioso, melhora com exercício, sem melhora com repouso, dor às 4 h com melhora ao levantar; rigidez matinal de cerca de 1 hora; Schober com aumento de 3,5 cm; dor à compressão da sacroilíaca direita; entesite do calcâneo esquerdo; olho vermelho doloroso com fotofobia há 10 meses; pai com coluna rígida sem diagnóstico; resposta ao diclofenaco em 24 horas; BASDAI 5,9; radiografia de coluna lombar normal há 8 meses; fumante de 10 cigarros por dia [Protocolo de encaminhamento MS/UFRGS 2022, dor lombar]
   • Exemplo: ibuprofeno 600 mg VO 8/8 h por período inicial com retorno definido, se função renal e riscos gastrointestinal/cardiovascular permitirem. Não associar AINEs; reavaliar dose, benefício e necessidade de gastroproteção, sem perseguir o teto como meta.
   • Proteína C reativa, VHS, hemograma, creatinina, AST, ALT e exame de urina [PCDT EA 2018, item 8; PCDT ARe 2021, Quadro 2]
   • Radiografia da bacia em incidência anteroposterior [PCDT ARe 2021, item 3.2]
   • HLA-B27, pela lombalgia inflamatória sem sacroiliíte radiográfica documentada, onde a rede oferece [Portaria SECTICS/MS nº 18/2024; recorte adotado por esta apostila]
   • Exercício diário de alongamento e postura, fisioterapia se a rede oferecer, sem repouso prescrito [PCDT EA 2018, item 7.1]
   • Abordagem do tabagismo com oferta de apoio para cessação — o protocolo lista o tabagismo entre os fatores de mau prognóstico [PCDT EA 2018, item 1]
   • Orientação por escrito: olho vermelho com dor, luz incomodando ou visão embaçada — ir no mesmo dia à emergência oftalmológica [Protocolo de encaminhamento de Oftalmologia TelessaúdeRS 2023, uveítes]
   • Retorno em 3 semanas com os exames, ou antes se houver dor no estômago, fezes escuras ou inchaço nas pernas

2. Retorno, dia 21 — os exames chegam, e nenhum deles muda o encaminhamento

   A proteína C reativa, colhida no dia seguinte à consulta, veio 24 mg/L, e a VHS, 38 mm/h; hemograma, creatinina, aminotransferases e urina são normais, e a pressão está em 122/76 mmHg. A radiografia da bacia descreve esclerose discreta e irregularidade das margens das sacroilíacas, “alterações suspeitas”: grau 1, que não conta como sacroiliíte radiográfica. O HLA-B27 veio positivo. Pelo braço clínico do critério ASAS — lombalgia inflamatória iniciada antes dos 45 anos, HLA-B27 e pelo menos duas características, que ele tem de sobra: entesite, boa resposta ao anti-inflamatório e proteína C reativa elevada, sem contar a provável uveíte —, Áureo pode ser classificado como espondiloartrite axial não radiográfica, e quem classifica é o especialista. O ibuprofeno fez efeito na primeira semana e perdeu força na terceira: BASDAI 4,6. O próximo anti-inflamatório do protocolo, o naproxeno, está no Componente Especializado da Rename, e a troca depende do laudo do reumatologista — mais uma razão para o encaminhamento não ter esperado.

   Prescrição

   • Manter ibuprofeno 600 mg VO de 8/8 h, contínuo [PCDT EA 2018, item 7.4]
   • Anexar ao encaminhamento já feito: PCR 24 mg/L, VHS 38 mm/h, HLA-B27 positivo, laudo da radiografia da bacia e BASDAI 4,6 [Protocolo de encaminhamento MS/UFRGS 2022, conteúdo mínimo]
   • Rever pressão, sintomas digestivos, edema e função renal conforme risco e após início/ajuste. Elevação aguda de creatinina, redução de diurese, sangramento ou intolerância exige suspensão e avaliação; não esperar três meses pela monitorização se houver suspeita de evento adverso.
   • Exercício diário mantido e a regra do olho vermelho repetida
   • Retorno em 4 semanas

3. Semana 6, sábado, 21h40, unidade de pronto atendimento — o olho volta

   Áureo chega com o olho direito vermelho ao redor da córnea desde a manhã, dor que ele descreve como “por dentro”, luz insuportável e visão embaçada, sem secreção. O interno do plantão lê a ficha da unidade básica, que está no sistema, e reconhece a suspeita de uveíte anterior ativa num paciente com espondiloartrite axial provável e HLA-B27 positivo. Não é conjuntivite, não se trata com colírio antibiótico e não espera segunda-feira: vai à emergência oftalmológica no mesmo plantão. O diagnóstico e o tratamento são do oftalmologista; o que o interno faz é o encaminhamento certo, com a história que dá sentido ao olho, e o registro do segundo episódio, que é mais uma característica de espondiloartrite para o reumatologista.

   Prescrição

   • Encaminhamento no mesmo dia à emergência oftalmológica: suspeita de uveíte anterior aguda à direita — hiperemia perilímbica, dor ocular, fotofobia e baixa de acuidade desde a manhã; episódio semelhante há 10 meses; espondiloartrite axial provável, HLA-B27 positivo, aguardando reumatologia [Protocolo de encaminhamento de Oftalmologia TelessaúdeRS 2023, uveítes]
   • Tratamento ocular conforme o oftalmologista [capítulo Olho vermelho: conjuntivites, uveíte, glaucoma agudo e ceratite]
   • Manter ibuprofeno 600 mg VO de 8/8 h
   • Registrar o episódio e anexá-lo ao encaminhamento à reumatologia

4. Mês 2, ambulatório de reumatologia — classificação, linha de base e a troca do anti-inflamatório

   A oftalmologia confirmou uveíte anterior aguda e já a tratou. A reumatologista classifica espondiloartrite axial não radiográfica pelo critério ASAS e mede a atividade com os dois índices do protocolo: BASDAI 5,2 e ASDAS com proteína C reativa de 3,8 — dor na coluna 7, duração da rigidez 5, avaliação global 7, dor periférica 2 e proteína C reativa de 18 mg/L —, acima de 3,5, atividade muito alta. O ibuprofeno, em dose adequada por oito semanas, não controlou a doença: pelo fluxo da lombalgia inflamatória, troca-se por outro anti-inflamatório. Áureo não tem psoríase, doença intestinal nem artrite periférica, e é o protocolo de 2018 que governa o caso. A fisioterapia supervisionada começa, porque o protocolo registra que programas supervisionados, em grupo ou individuais, rendem mais do que exercício domiciliar solto.

   Prescrição

   • Naproxeno 500 mg VO de 12/12 h, contínuo — 1.000 mg/dia, abaixo do teto de 1.500 mg/dia —, com laudo do Componente Especializado; suspender o ibuprofeno [PCDT EA 2018, fluxo A e item 7.4; Rename 2024, componente Especializado]
   • Fisioterapia com exercício supervisionado e programa domiciliar contínuo [PCDT EA 2018, item 7.1]
   • Linha de base registrada: BASDAI 5,2; ASDAS-PCR 3,8 com PCR 18 mg/L; Schober, flexão lateral, expansão torácica e distância occipício-parede em centímetros [PCDT EA 2018, itens 3 e 8]
   • Reavaliação em 8 semanas com PCR e os mesmos índices

5. Mês 4, reumatologia — dois anti-inflamatórios, três meses, e a porta do biológico

   Persistência de atividade apesar dos AINEs usados adequadamente justifica discutir terapia avançada com reumatologia, considerando inflamação objetiva, resposta, riscos e acesso. A escolha não depende apenas da frequência da injeção: Áureo tem uveíte recorrente, dado que favorece determinadas opções, como anticorpo monoclonal anti-TNF, conforme avaliação conjunta. Psoríase e doença intestinal também influenciam a classe. O fluxo brasileiro descrito organiza acesso, mas não deve transformar intolerância a AINE ou alto risco em espera obrigatória para completar calendário.

   Prescrição

   • Indicação de anti-TNF registrada: falha a ibuprofeno por 8 semanas e a naproxeno por 8 semanas em dose adequada; BASDAI 4,4 e ASDAS-PCR 3,2, com quedas de 0,8 e 0,5; dor na coluna 6 [PCDT EA 2018, item 7.2, fluxo A]
   • Radiografia de tórax e prova tuberculínica [PCDT EA 2018, item 8, com a alteração de 2025]
   • HBsAg, anti-HBc total, anti-HCV e teste para HIV [PCDT EA 2018, item 8]
   • Hemograma, AST, ALT e creatinina de linha de base [PCDT EA 2018, Quadro 3]
   • Rever vacinação e grau de imunossupressão. Vacina viva, quando indicada e permitida, precisa do intervalo apropriado antes do biológico; não aplicar automaticamente imediatamente antes da primeira dose.
   • Manter naproxeno 500 mg VO de 12/12 h até o início do biológico

6. Mês 4, dia 10 — prova tuberculínica de 12 mm

   Ausência de sintomas e radiografia normal reduzem a suspeita de tuberculose ativa, sem excluí-la em todos os contextos. Completar a avaliação clínica e de exposição; teste positivo, com doença ativa suficientemente afastada, orienta tratamento da infecção latente. O início do biológico após quatro semanas, conforme protocolo citado, depende de adesão, tolerância e decisão da equipe. Não repetir teste previamente positivo para comprovar cura; manter vigilância clínica e avaliar novas exposições.

   Prescrição

   • Tratamento da infecção latente pela tuberculose pelo capítulo Tuberculose: diagnóstico, esquema RIPE e tratamento da ILTB [PCDT EA 2018, item 8, com a alteração de 2025]
   • Adalimumabe agendado para 4 semanas após o início do tratamento da infecção latente [PCDT EA 2018, item 8, com a alteração de 2025]
   • Não repetir a prova tuberculínica no seguimento; perguntar por sintomas de tuberculose em toda consulta [PCDT EA 2018, item 8, com a alteração de 2025]
   • Vacinação contra hepatite B conforme o capítulo Hepatite B: sorologia, profilaxia e tratamento

7. Mês 5 — a primeira aplicação

   O adalimumabe começa. Áureo aprende a aplicar a injeção no abdome ou na coxa, a alternar os locais, a guardar o medicamento como a farmácia orienta e a reconhecer o que o faz voltar antes da próxima dose. O protocolo registra que a resposta aos biológicos costuma ser rápida, em menos de seis semanas, e que a avaliação formal se faz a partir de doze. O naproxeno passa a ser usado só nos dias de dor, o exercício continua e o cigarro segue na pauta de toda consulta. Os exames de segurança do biológico entram no calendário trimestral.

   Prescrição

   • Adalimumabe 40 mg SC a cada 14 dias, pelo Componente Especializado [PCDT EA 2018, item 7.4; Rename 2024]
   • Naproxeno 500 mg VO de 12/12 h apenas nos dias de dor, com a meta de suspender
   • Hemograma, AST e ALT a cada 3 meses [PCDT EA 2018, Quadro 3]
   • Orientação por escrito: febre, tosse que não passa, perda de peso ou qualquer infecção — procurar a unidade antes da próxima dose; nenhuma vacina de vírus vivo durante o tratamento [PCDT EA 2018, item 8]
   • Fisioterapia e exercício mantidos; reavaliação na semana 12

8. Mês 8, semana 12 do adalimumabe — a resposta medida

   Áureo dorme a noite inteira e calça a bota sem sentar. O BASDAI caiu de 4,4 para 1,3, uma queda de 3,1 pontos, 70%; o ASDAS-PCR caiu de 3,2 para 1,2 — dor na coluna 2, duração da rigidez 1, avaliação global 2, nenhuma dor periférica e proteína C reativa de 2 mg/L —, uma queda de 2,1, acima do 1,1 que define melhora relevante e do 2 que define melhora significativa, e agora abaixo de 1,3, doença inativa. Não houve nova uveíte e os exames de segurança estão normais. O protocolo não fixa tempo de tratamento: mantém-se enquanto houver benefício, porque a maioria recai quando o biológico é retirado. Áureo volta à unidade básica para o que é dela: cigarro, pressão, vacinas inativadas e a vigilância de infecção.

   Prescrição

   • Manter adalimumabe 40 mg SC a cada 14 dias: resposta pelo BASDAI (queda de 70%) e pelo ASDAS (queda de 2,1) [PCDT EA 2018, itens 7.5 e 8]
   • Suspender o naproxeno de uso regular
   • Hemograma, AST, ALT, PCR e VHS a cada 3 meses [PCDT EA 2018, item 8 e Quadro 3]
   • Definir imagem de seguimento pela pergunta clínica e pelo planejamento com a equipe. A radiografia seriada a cada dois anos, descrita no protocolo antigo, não deve ser entendida como requisito universal de controle; índices, função e manifestações extra-articulares são centrais.
   • Vigilância de sintomas de tuberculose a cada consulta, sem repetir a prova tuberculínica [PCDT EA 2018, item 8, com a alteração de 2025]
   • Na unidade básica: cessação do tabagismo, pressão arterial e vacinas inativadas do calendário, lembrando que a resposta a pneumococo e influenza pode ser menor [PCDT EA 2018, item 8]

Reavaliar espondiloartrite é comparar números do mesmo paciente ao longo do tempo. O protocolo de 2018 define resposta na doença axial como queda de pelo menos 1,1 ponto no ASDAS ou de 50% ou 2 pontos no BASDAI, avaliada a partir de 12 semanas, e deixa artrite periférica, entesite e dactilite para a anamnese e o exame físico. As consultas são a cada três meses na doença ativa e anuais na estável; o protocolo da artrite psoriásica fala em três meses ou menos na doença ativa e seis meses na estável, com o alvo de atividade mínima da doença. Na artrite reativa aguda, o protocolo de 2021 quer retorno em menos de 30 dias.

O que se reavalia não é só a doença. Anti-inflamatório contínuo cobra estômago, pressão e rim; biológico cobra vigilância de infecção e de tuberculose; e o olho pode voltar a qualquer momento. Os sete parâmetros abaixo dizem em que momento olhar cada coisa, qual resultado buscar e que passo dar quando ele não aparece.

Espondiloartrite é doença de adulto jovem que trabalha, e a conversa decide a adesão a três coisas que o paciente não faz sozinho: exercício todo dia, anti-inflamatório contínuo enquanto a doença está ativa e retorno imediato quando o olho dói. As falas abaixo são da trajetória de Áureo, com o que evitar em cada momento.

O vocabulário importa. “Bico de papagaio”, “desgaste” e “coluna de motoboy” são explicações que o paciente já ouviu e que o autorizam a esperar; “inflamação da coluna, que tem tratamento e piora com o corpo parado” é a frase que muda o que ele faz na manhã seguinte.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Gilda Ferraz tem 46 anos, 68 kg, é professora de educação infantil e procura a unidade básica porque o segundo dedo do pé direito está inchado há quatro meses, “inteiro, como uma salsicha”, e dói ao calçar sapato fechado. Há dois meses a ponta do indicador esquerdo também incha e dói perto da unha. O calcanhar direito dói nos primeiros passos da manhã, e as mãos ficam rígidas por uns 40 minutos ao acordar. Nega dor lombar noturna, diarreia, ardência urinária e olho vermelho. Trata hipertensão com losartana, tem índice de massa corporal de 32 e fuma meio maço por dia. Diz que a pele “é boa”, mas conta que tem uma caspa que não sai com xampu nenhum e unhas “com uns furinhos”. A mãe tinha “umas placas no cotovelo em que passava pomada”. Trouxe fator reumatoide não reagente e proteína C reativa de 11 mg/L pedidos no pronto atendimento.

1. 1. O padrão já diz espondiloartrite periférica

   Dactilite do segundo dedo do pé, artrite da interfalângica distal do indicador e entesite do calcâneo, em distribuição assimétrica e com fator reumatoide negativo, formam o desenho periférico das espondiloartrites, e não o da artrite reumatoide, que é simétrica e poupa as interfalângicas distais. A pergunta seguinte é pelo gatilho infeccioso, que ela nega, e pela pele.

2. 2. Procurar a psoríase que ela não mostrou

   No couro cabeludo, placas avermelhadas com escamas prateadas ultrapassam a linha do cabelo na nuca; atrás das orelhas, a mesma lesão; no umbigo e na fenda glútea, nada. Oito unhas das mãos têm depressões puntiformes, e a do indicador esquerdo tem descolamento na ponta. É psoríase, e a “caspa” era a pista que a paciente trouxe sem saber. A psoríase da mãe completa a história.

3. 3. A suspeita pelo protocolo de encaminhamento e a conta do CASPAR

   Pelo protocolo federal de 2016, repetido pelo de Dermatologia do TelessaúdeRS de 2023, há suspeita de artrite psoriásica: psoríase pessoal e familiar com artrite periférica de interfalângica distal, dactilite e entesite — um só desses achados já bastaria. A conta que o especialista fará pelo CASPAR, a partir de doença inflamatória articular estabelecida, dá psoríase atual 2, distrofia ungueal 1, fator reumatoide negativo 1 e dactilite 1: 5 pontos, acima do corte de 3. A história familiar não soma outra vez, porque a categoria psoríase conta uma vez só, pelo maior valor. Classificar é do reumatologista; encaminhar com a suspeita escrita é do interno.

4. 4. O que pedir hoje

   Radiografias de mãos e pés, que podem mostrar erosão com formação óssea justa-articular e servem de linha de base; VHS para somar à proteína C reativa; hemograma, creatinina, AST e ALT, porque o metotrexato que virá precisa de linha de base; glicemia e perfil lipídico, porque a artrite psoriásica anda com síndrome metabólica e doença cardiovascular; e sorologias para hepatites B e C e para HIV, que o serviço especializado vai precisar antes de qualquer imunossupressor.

5. 5. O encaminhamento com preferência, e o que ele precisa conter

   Diagnóstico ou suspeita de artrite psoriásica vai à reumatologia, e o protocolo de 2016 põe a artrite psoriásica entre as condições com preferência na regulação. O pedido descreve as articulações acometidas e o tempo de evolução, a distrofia ungueal, a dactilite, a entesite do calcâneo, a psoríase atual, a história pessoal e a familiar, o fator reumatoide com data e o exame de imagem que ficar pronto — o conteúdo mínimo do protocolo.

6. 6. O que se faz na unidade enquanto a vaga não sai

   O anti-inflamatório é alívio enquanto o modificador não começa, pelo menor tempo possível: ibuprofeno 600 mg de 8/8 h após as refeições, com pressão e creatinina vigiadas numa paciente hipertensa em uso de losartana. A pele segue o capítulo Psoríase e dermatite atópica, da Dermatologia, que registra que o diagnóstico de artrite psoriásica tira a paciente do protocolo da psoríase e a coloca no da artrite. E a unidade começa o que o protocolo de 2026 chama de tratamento não medicamentoso: cessação do tabagismo, controle do álcool, exercício supervisionado e perda de peso, com pressão e lípides no alvo.

7. 7. O que o especialista vai fazer, e o que a unidade prepara

   O especialista trata os domínios ativos: artrite periférica, entesite, dactilite, pele/unhas e eventual acometimento axial. Metotrexato pode ser escolhido para artrite periférica, mas não é tratamento eficaz do domínio axial isolado. A unidade organiza segurança, vacinação com intervalos adequados, orientação reprodutiva e seguimento. Os fluxos locais de etapas não substituem avaliação de gravidade, tolerância e manifestações extra-articulares.

Ipólito Roriz tem 24 anos, 70 kg, trabalha como garçom e chega à unidade básica numa quinta-feira à tarde, mancando. O joelho direito incha há cinco dias e o tornozelo esquerdo, há três; o calcanhar esquerdo dói ao pisar. Há três semanas teve ardência para urinar e secreção clara pela uretra, que melhorou sozinha e voltou discreta nesta semana; não procurou atendimento. Tem namorada há quatro meses, sem sintomas, e não usa preservativo. Nega diarreia, dor lombar e lesões de pele. Os dois olhos estão vermelhos há dois dias, com secreção, sem dor e sem incômodo com a luz. Temperatura axilar de 37,6 °C. O joelho direito está quente, com derrame volumoso e dor à mobilização; o tornozelo esquerdo, edemaciado; a inserção do tendão de Aquiles esquerdo dói à pressão. Não há pústulas nas palmas, lesão na glande nem úlcera na boca.

1. 1. Antes de chamar de artrite reativa

   Diga o que precisa ser afastado hoje nesse joelho quente, com febrícula e derrame volumoso, que agente a própria história sexual obriga a lembrar e qual capítulo conduz esse passo.

2. 2. A infecção que disparou a artrite

   Diga que exames pedir para a uretrite e para as outras infecções sexualmente transmissíveis, qual sorologia não pedir e por quê, e o que fazer se os olhos passarem a doer.

3. 3. A prescrição de hoje

   Escreva o tratamento da uretrite ainda sintomática, o que fazer com a parceria e o anti-inflamatório da artrite, com dose, intervalo e duração, e diga o que o antibiótico não vai fazer.

4. 4. O seguimento e o que muda o protocolo

   Diga quando ele volta, o que vigiar a cada consulta, o que caracteriza cronificação e o que acontece com o tratamento se ela vier.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.