Antes da primeira erosão

Terça-feira, oito e cinquenta da manhã, consultório 2 de uma unidade básica de saúde num bairro de cidade média. A agenda tem quinze nomes, a preceptora atende na sala ao lado e passa por aqui a cada três pacientes. O quarto nome da manhã é Hebe Chaves, 44 anos, cozinheira de um restaurante de comida a quilo, 62 quilos. Ela entra com a bolsa pendurada no antebraço, e não na mão, e senta sem apoiar as palmas na cadeira. Antes de você perguntar qualquer coisa, estende as duas mãos sobre a mesa, com os dedos meio abertos, como quem mostra uma prova.

A queixa, nas palavras dela, é que “as mãos incharam e não desincham”. Começou há quatro meses nos dois punhos; em poucas semanas passou para os nós dos dedos das duas mãos, sem que os punhos melhorassem; há um mês, a sola dos pés dói nos primeiros passos ao levantar da cama. De manhã as mãos acordam duras, “como luva de borracha molhada”, e só soltam depois de uma hora e meia, quando ela já está no ônibus. No restaurante, não consegue mais fechar a mão no cabo da faca nem torcer o pano de prato, e passou a cortar cebola com a esquerda por cima da direita. Tomou diclofenaco comprado na farmácia, dois comprimidos por dia, com alívio de poucas horas. Há seis semanas foi à unidade de pronto atendimento, ouviu que era “reumatismo, coisa da idade”, tomou uma injeção e saiu com a orientação de procurar o posto.

Você a examina. Temperatura axilar de 36,6 °C, pressão de 124 por 78 mmHg. Os dois punhos têm aumento de volume mole, com calor discreto e dor à palpação. A segunda e a terceira metacarpofalângicas das duas mãos estão inchadas a ponto de apagar o vale que existe entre os nós dos dedos quando ela fecha a mão. As interfalângicas proximais do segundo e do terceiro dedos da mão direita e do terceiro da esquerda têm o mesmo inchaço, em fuso. As interfalângicas distais estão normais, sem nódulo duro. Quando você aperta as metacarpofalângicas de um lado para o outro da mão, ela puxa o braço; o mesmo aperto nas metatarsofalângicas dói nos dois pés, embora, palpadas uma a uma, nenhuma delas pareça inchada. Ombros, cotovelos, joelhos e tornozelos não têm sinovite. A pele não tem placas descamativas, as unhas não têm depressões, a boca não tem úlceras, os cotovelos não têm nódulos, e a ausculta pulmonar é limpa.

O único papel que ela trouxe é um exame colhido na unidade de pronto atendimento: hemoglobina de 12,6 g/dL, leucócitos e plaquetas normais, velocidade de hemossedimentação de 48 mm na primeira hora e, na última linha, “fator reumatoide (látex): não reagente”. Ela aponta essa linha com o dedo que ainda consegue esticar: “Disseram que reumatismo mesmo não é, porque deu negativo.”

A história que ela não contaria sem pergunta vem em seguida. Fuma seis cigarros por dia desde os vinte anos. Bebe duas latas de cerveja no domingo. Usa dispositivo intrauterino de cobre há três anos e não pretende ter mais filhos; o mais novo tem quinze. Uma tia materna “tinha as mãos tortas” e morreu antes dos sessenta. O cartão de vacinas ficou em alguma gaveta; a última vacina de que se lembra foi a antitetânica, depois de um corte na cozinha, há mais de dez anos. É ela quem sustenta a casa, e o dono do restaurante já perguntou se ela vai conseguir continuar na chapa.

A preceptora entra, escuta a apresentação — poliartrite simétrica e aditiva de pequenas articulações das mãos e dos punhos, com rigidez matinal de uma hora e meia, há quatro meses, teste do aperto positivo nas mãos e nos pés, velocidade de hemossedimentação elevada e fator reumatoide por látex não reagente — e faz três perguntas antes de voltar para a sala dela. O que falta para chamar isso de artrite reumatoide? O que você faz hoje, antes de ter o nome? E o que se começa aqui, nesta unidade, sem esperar a fila da reumatologia? Na porta, acrescenta uma quarta, que é a que organiza as outras: por que a pressa, se ela está andando?

A resposta à quarta pergunta está no que ainda não aparece. Quatro meses de sinovite não deixam marca na radiografia de hoje, e é exatamente por isso que importam: a destruição da cartilagem e do osso nessa doença é irreversível, e o protocolo brasileiro trata os primeiros seis meses de sintomas como o período em que tratar com meta muda o resultado. Este capítulo acompanha Hebe desta consulta até o quinto mês de metotrexato. No caminho, passa pelo que se pede e por quê, pelo critério que classifica sem diagnosticar, pela receita que não pode ser lida errado, pelo que a farmácia do SUS entrega e por qual porta, pelo que precisa ser conferido antes de imunossuprimir e pelo que, fora da articulação, o interno não pode deixar passar.

A artrite reumatoide não é rara, mas também não é a regra da dor nas mãos, e é essa proporção que o interno precisa ter na cabeça. O protocolo brasileiro de 2026 registra que há poucos estudos de prevalência na América Latina: no México, 1,6% da população; no Brasil, um estudo em Minas Gerais encontrou 0,46%. Aplicado a uma equipe de saúde da família com três mil adultos cadastrados, o número de Minas dá cerca de catorze pessoas com a doença — e boa parte delas passa pela unidade básica com outro nome antes de chegar a um reumatologista: artrose, tendinite, ácido úrico, “reumatismo”.

O retrato de quem adoece é conhecido e ajuda a suspeitar. A doença é mais frequente em mulheres, aparece sobretudo entre os 30 e os 50 anos e tem pico de incidência na quinta década de vida. A história familiar pesa: ter um parente com artrite reumatoide aumenta o risco de três a cinco vezes. Hebe reúne as três coisas — mulher, 44 anos, uma tia com as mãos deformadas —, o que não fecha diagnóstico nenhum, mas tira da mesa a explicação de que é “coisa da idade”.

O que faz a doença merecer pressa é o que ela tira. O protocolo descreve destruição articular irreversível, piora da qualidade de vida, incapacidade funcional, perda de produtividade e custo alto para a sociedade. Descreve também o que se esquece quando se pensa só em articulação: a artrite reumatoide reduz a expectativa de vida, e o excesso de mortalidade vem de doença cardiovascular, de infecção e de neoplasia. As manifestações fora da articulação — nódulos, vasculite, derrame pleural, episclerite e escleromalácia perfurante, entre outras — acompanham pior prognóstico e maior mortalidade.

O tempo tem número. Segundo o protocolo, os avanços no diagnóstico e no monitoramento permitiram identificar a doença cedo e tratá-la nas fases iniciais, e o tratamento dirigido à remissão ou à baixa atividade em pacientes com início recente, definido como menos de seis meses de sintomas, melhorou significativamente os resultados. O protocolo federal de encaminhamento de 2016 usa outra régua para a fila: dá preferência à suspeita de artrite reumatoide com menos de um ano de sintomas. As duas não se contradizem — uma define o paciente em que a estratégia terapêutica rende mais, a outra define quem passa na frente na regulação —, e Hebe, com quatro meses, está dentro das duas.

Nem toda artrite reumatoide evolui igual, e o protocolo lista os fatores ligados à progressão mais rápida da destruição articular: sexo feminino, tabagismo, baixo nível socioeconômico, início em idade mais precoce, fator reumatoide ou anti-CCP em títulos elevados, proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação elevadas, grande número de articulações edemaciadas, manifestações extra-articulares, atividade inflamatória alta, erosões precoces e a presença do epítopo compartilhado — este último, exame que não entra na rotina assistencial. A presença de alguns desses fatores pode pedir acompanhamento e reavaliação mais frequentes.

Os anticorpos têm números que o interno deve saber de cor, porque decidem como ler o papel que o paciente traz. O protocolo dá ao fator reumatoide sensibilidade de 75% e especificidade de 85%, e ao anti-CCP sensibilidade de 75% e especificidade de 95%. Traduzido para a consulta: de cada quatro pessoas com artrite reumatoide, uma tem fator reumatoide negativo; e, entre pessoas sem a doença que fazem o exame, 15% terão fator reumatoide positivo e 5% terão anti-CCP positivo. O látex negativo de Hebe, portanto, não absolve nada — e a doença soronegativa existe com código próprio na classificação internacional.

O tratamento também tem números que explicam a conduta. O metotrexato, âncora do protocolo, tem taxa alta de toxicidade hepática e gastrointestinal e leva à suspensão do tratamento em aproximadamente três de cada dez pacientes — daí o ácido fólico, a divisão da dose e a via injetável aparecerem no mesmo parágrafo do protocolo em que ele é escolhido. Na gestação, o consenso de 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia registra melhora das manifestações em até 75% das pacientes e recaída em 90% nos primeiros seis meses do puerpério — o planejamento da gravidez é assunto de consulta, e não de improviso. E o SUS entrega o tratamento inteiro do protocolo, mas por portas diferentes: o metotrexato, os demais modificadores sintéticos, os oito imunobiológicos e os três inibidores de JAK estão no Componente Especializado da Rename 2024; o ácido fólico, a prednisona e o ibuprofeno estão no Componente Básico.

A membrana sinovial normal é uma película de poucas camadas de células que forra a cápsula e produz o líquido que lubrifica a articulação. Na artrite reumatoide, depois de um estímulo que o protocolo descreve como possivelmente autoimune ou infeccioso, macrófagos e fibroblastos da sinóvia proliferam. A membrana engrossa, cria vasos novos e forma um tecido que avança sobre a borda da cartilagem e sobre o osso logo abaixo dela, onde a cápsula se insere. É esse avanço que produz a erosão. A inflamação vem antes, e a erosão é a cicatriz de meses de inflamação sem controle: por isso uma radiografia normal aos quatro meses não tranquiliza ninguém, e por isso o tratamento precoce muda o que a radiografia vai mostrar aos quatro anos.

A autoimunidade que sustenta esse processo nasce do encontro entre predisposição e ambiente. O protocolo cita a importância de genes do sistema HLA, como o HLA-DRB1, e de vias de sinalização como JAK-STAT e NF-kB. Do lado do ambiente, o tabagismo tem papel conhecido — e o protocolo o lista entre os fatores de progressão mais rápida. Em tecido inflamado, algumas proteínas sofrem citrulinação, a troca de um aminoácido, a arginina, por outro, a citrulina; em pessoas predispostas, essas proteínas modificadas passam a ser reconhecidas como estranhas. O anti-CCP mede anticorpos contra peptídeos citrulinados, e é por nascer desse mecanismo específico que ele é mais específico que o fator reumatoide. O fator reumatoide é um anticorpo dirigido contra a porção constante da imunoglobulina G, produzido também em outras doenças inflamatórias e infecciosas crônicas — daí a especificidade menor.

Quem mantém a sinovite acesa são as citocinas. O protocolo nomeia as principais: fator de necrose tumoral alfa, interleucina 1 e interleucina 6. O fator de necrose tumoral ativa as células que reabsorvem osso e amplifica o recrutamento de outras células inflamatórias; a interleucina 6 manda o fígado produzir proteína C reativa e outras proteínas de fase aguda, e é uma das pontes entre a articulação e o corpo inteiro — a fadiga, a elevação da velocidade de hemossedimentação e a anemia da inflamação. Cada uma dessas moléculas virou alvo: os anti-TNF bloqueiam o fator de necrose tumoral, o tocilizumabe bloqueia o receptor da interleucina 6, o abatacepte interfere na ativação do linfócito T, o rituximabe elimina linfócitos B, e os inibidores de JAK bloqueiam, dentro da célula, a sinalização comum a várias citocinas.

O padrão clínico sai da anatomia da doença. As pequenas articulações das mãos e dos pés têm muita sinóvia para o tamanho que têm e são as primeiras a inchar. A doença é sistêmica, e por isso tende a ser simétrica. É aditiva: articulações novas se somam às antigas sem que estas melhorem, ao contrário do padrão migratório, em que uma articulação melhora quando outra piora. A rigidez matinal longa tem explicação física: durante a imobilidade da noite, o edema inflamatório se acumula na sinóvia e nos tecidos em volta, e só o movimento o redistribui. Quanto mais inflamação, mais tempo a articulação leva para soltar — e é por isso que os critérios de encaminhamento usam rigidez acima de 30 minutos como sinal de doença inflamatória, enquanto a rigidez da osteoartrite dura menos de 30 minutos.

O critério de classificação de 2010 exclui da contagem as interfalângicas distais, a primeira carpometacarpal e a primeira metatarsofalângica. A razão é o outro lado da mesma anatomia: essas são as articulações preferidas da osteoartrite, e contá-las transformaria nódulos de Heberden e rizartrose em pontos para artrite reumatoide. A interfalângica distal inchada e dura puxa o raciocínio para a osteoartrite; a distal inflamada com unha alterada ou dedo em salsicha puxa para a artrite psoriásica.

Com o tempo, a sinovite crônica distende cápsulas e ligamentos, desloca tendões de seus trilhos e desalinha as articulações. Daí vêm as deformidades que o protocolo descreve — o desvio ulnar dos dedos, o pescoço de cisne, a botoeira, o dorso de camelo, o hálux valgo e os dedos em martelo. Na coluna cervical, a sinovite da articulação entre o atlas e o áxis e o afrouxamento do ligamento que prende o processo odontoide deixam a primeira vértebra deslizar sobre a segunda. O espaço do canal diminui, e a medula fica exposta a compressão. É uma complicação de doença antiga, silenciosa até deixar de ser.

A inflamação crônica não fica na articulação. Ela acelera a aterosclerose, que é o caminho do excesso de mortalidade cardiovascular que o protocolo registra; o glicocorticoide, quando usado por muito tempo, soma a isso seus efeitos sobre glicose, pressão e osso. A própria doença e os remédios que a controlam aumentam o risco de infecção. O mesmo processo imune pode atingir o pulmão — o protocolo tem código próprio para a doença reumatoide do pulmão —, a pleura, o olho, os vasos e o baço; a síndrome de Felty, também com código próprio, junta artrite reumatoide, neutropenia e baço aumentado.

Os remédios agem em pontos diferentes dessa cadeia, e entender onde explica a receita. Anti-inflamatório e glicocorticoide aliviam sintomas rapidamente, mas não substituem o tratamento de base: o protocolo afirma que o uso crônico de anti-inflamatório indica doença sem controle. O metotrexato em dose baixa e semanal age, em boa parte, modulando o metabolismo da adenosina, um mediador anti-inflamatório, enquanto parte da sua toxicidade vem da inibição da enzima que recicla o folato — por isso o ácido fólico reduz eventos adversos sem anular o efeito, e por isso a dose diária é perigosa. O efeito leva semanas para aparecer, e o protocolo manda esperar ao menos três meses de tratamento para julgar a eficácia. E o fator de necrose tumoral que alimenta a sinovite é o mesmo que mantém fechado o granuloma da tuberculose latente: bloqueá-lo sem rastrear antes é abrir essa porta.

A artrite reumatoide quase nunca chega à unidade básica com o próprio nome. Chega como mão inchada que “deve ser da água”, como punho que “é tendinite do serviço”, como pé que dói ao levantar, como exame de fator reumatoide pedido por alguém e deixado sem leitura. O trabalho do interno é reconhecer um padrão feito de quatro elementos — quais articulações, há quanto tempo, quanto dura a rigidez da manhã e se a distribuição é simétrica — e, ao mesmo tempo, olhar para o que está fora da articulação, porque é ali que estão as complicações que matam.

Este capítulo é dono da artrite reumatoide do adulto: a suspeita na atenção primária, a classificação, o tratamento pelo protocolo até onde o interno prescreve e acompanha, o preparo para imunossuprimir, as intercorrências do paciente em tratamento e as comorbidades que a doença traz. Cede a monoartrite aguda e a artrite séptica, inclusive a do paciente com artrite reumatoide, ao capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica; a gota a O cristal não absolve; o lúpus e a leitura do fator antinuclear a O FAN não fecha o diagnóstico; a fibromialgia a Dor em todo lugar, lesão em lugar nenhum — todos desta apostila. O capítulo de osteoartrite desta apostila, O joelho que a radiografia não explica, ficou com o reconhecimento do padrão inflamatório e com o encaminhamento e deixou o tratamento da artrite reumatoide para o capítulo próprio: é este, e ele assume o tratamento. As espondiloartrites, com a artrite psoriásica, têm capítulo nesta apostila — Espondiloartrites e artrite psoriásica —, e as vasculites estão previstas; aqui as duas aparecem só como diagnóstico diferencial.

O padrão que se reconhece na consulta

O protocolo resume o quadro clínico em poucas palavras: poliartrite simétrica e aditiva, artralgia, rigidez matinal e provas de atividade inflamatória elevadas. Na mão, as articulações típicas são as metacarpofalângicas, as interfalângicas proximais e os punhos; no pé, as metatarsofalângicas do segundo ao quinto dedo. Para o critério de classificação, contam como pequenas articulações as metacarpofalângicas, as interfalângicas proximais, as metatarsofalângicas do segundo ao quinto dedo, as interfalângicas dos polegares e os punhos; contam como grandes os ombros, os cotovelos, os quadris, os joelhos e os tornozelos.

O exame separa sinovite de dor. A articulação com sinovite tem aumento de volume mole, que cede à pressão como borracha, apaga o relevo normal da articulação e costuma doer à palpação da linha articular. O aumento de volume duro, ósseo, nas interfalângicas distais e proximais — os nódulos de Heberden e de Bouchard — é da osteoartrite. Na metacarpofalângica, o sinal mais fácil de ver é o sumiço do vale entre as cabeças dos metacarpos quando a mão está fechada.

O teste do aperto é a manobra que mais rende na atenção primária. O examinador comprime lateralmente, de uma borda à outra, a fileira de metacarpofalângicas ou de metatarsofalângicas; dor referida pelo paciente conta como positivo. O protocolo o descreve como teste de elevada sensibilidade para avaliar a dor de modo mais objetivo — o que quer dizer que o negativo ajuda a afastar e que o positivo, sozinho, não basta: quem tem só dor à compressão, sem sinovite, precisa ser reexaminado, e não rotulado.

A rigidez matinal se pergunta em minutos, e não em sim ou não. “Quanto tempo depois de acordar a senhora consegue abotoar a blusa?” rende mais do que “tem rigidez de manhã?”. Rigidez que passa de 30 minutos é inflamatória; a de Hebe, de uma hora e meia, é a de uma sinovite ativa.

O protocolo é direto: o diagnóstico de artrite reumatoide se faz com achados clínicos e exames complementares, e nenhum exame isolado — laboratorial, de imagem ou histopatológico — confirma a doença. Os exames servem a três perguntas diferentes, e misturá-las é a origem da maior parte dos erros: sustentam ou enfraquecem a suspeita e permitem classificar; medem a atividade, que é o que decide a conduta; e preparam o tratamento, porque o metotrexato e, depois dele, os imunobiológicos exigem saber como estão o sangue, o fígado, o rim, as hepatites virais, a tuberculose e o cartão de vacinas.

A consequência prática é pedir tudo na primeira consulta. O resultado que vai liberar o metotrexato é o mesmo que ajuda a classificar, e uma segunda rodada de pedidos custa semanas de sinovite. O encaminhamento, por outro lado, não espera nenhum desses resultados: ele depende do exame físico.

Objetivo no internato: compreender a apresentação, justificar as hipóteses e propor cuidado e reavaliação sob supervisão. Identifique sinovite persistente, distribuição articular, rigidez e perda funcional. Sorologia negativa e radiografia normal no início não justificam esperar erosão para encaminhar. O fluxo resume o caminho da primeira consulta à porta do serviço especializado. As tabelas montam o critério de 2010 com o caso de Hebe, os três índices de atividade com seus cortes, a conversão de cada dose do protocolo em comprimido ou mililitro da farmácia do SUS numa adulta de 62 kg e a periodicidade dos exames. As notas registram os pontos em que os documentos oficiais se contradizem de um jeito que muda o que o interno prescreve, com a conta feita.

1. 1Dor e inchaço em mãos, punhos ou pés há semanas: conte as articulações com sinovite uma a uma, pergunte a rigidez da manhã em minutos e faça o teste do aperto nas metacarpofalângicas e nas metatarsofalângicas.
2. 2Três ou mais articulações com sinovite e rigidez acima de 30 minutos, ou três ou mais com teste do aperto positivo: alta suspeita. Encaminhe à reumatologia no mesmo dia, com preferência quando os sintomas têm menos de um ano; não espere exame.
3. 3Poliartrite com menos de seis semanas, sobretudo com febre ou exantema recentes: considere artrite viral, colha a história epidemiológica e reavalie; a duração ainda não pontua no critério.
4. 4Na mesma consulta, peça velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, fator reumatoide quantitativo, anti-CCP se o fator reumatoide vier negativo, hemograma, AST, ALT, creatinina com filtração estimada, HBsAg, anti-HBc total, anti-HCV, anti-HIV, beta-hCG se couber e radiografia de mãos e pés.
5. 5Com os resultados, some o critério de 2010: seis pontos ou mais classificam; menos de seis pedem reavaliação e soma ao longo do tempo. O encaminhamento já feito não depende do total.
6. 6Meça a atividade com um índice composto — o CDAI é o mais prático na consulta —, anote os quatro componentes e use sempre o mesmo instrumento naquele paciente.
7. 7Sem citopenia, com transaminases normais e filtração acima de 60 mL/min/1,73 m²: a atenção primária pode iniciar o metotrexato enquanto o paciente aguarda a reumatologia. Antes, confira contraindicações, contracepção e cartão de vacinas, e abra o processo do Componente Especializado.
8. 8Metotrexato uma vez por semana, com o dia escrito por extenso, e ácido fólico 5 mg 36 horas depois; dose inicial de 10 a 15 mg, subindo a cada 2 a 4 semanas até o controle, sem passar de 25 mg por semana.
9. 9Se necessário para sintomas intensos, discutir ponte breve de glicocorticoide em baixa dose enquanto o modificador age; usar o mínimo e planejar retirada. A ponte não é obrigatória para toda pessoa com atividade moderada/alta.
10. 10Hemograma, AST, ALT e creatinina a cada 2 a 4 semanas nos três primeiros meses e depois de cada aumento de dose, a cada 8 a 12 semanas até o sexto mês e a cada 12 semanas depois.
11. 11Três meses de tratamento otimizado sem atingir a meta: a troca ou a combinação é decidida no serviço especializado, que também abre a porta dos imunobiológicos e dos inibidores de JAK — com tuberculose latente, hepatite B e vacinas conferidas antes da primeira dose.

Duas definições de dose baixa de glicocorticoide no mesmo protocolo. O item 6.2.3 do protocolo de 2026 autoriza a ponte com glicocorticoide em dose baixa, até 10 mg/dia, por menos de três meses, e o Quadro 3 repete: dose baixa, até 10 mg/dia de prednisona; dose alta, acima de 10 e até 60 mg/dia, com redução rápida. O Quadro 4, que dá os esquemas de administração, escreve para a prednisona: baixa dose até 5 mg/dia e alta dose acima de 60 mg/dia. A conta: pelo Quadro 4, qualquer dose de 6 a 60 mg/dia fica sem classe, e a ponte de 10 mg/dia que o próprio texto autoriza deixa de ser dose baixa; e 70 mg/dia, que o Quadro 4 chama de dose alta, está acima do teto de 60 mg que o Quadro 3 dá à dose alta. A recomendação de 2017 da Sociedade Brasileira de Reumatologia usa até 10 mg/dia. Esta apostila adota até 10 mg/dia, e a divergência está no bloco próprio.

Metilprednisolona: a dose por peso estoura o teto escrito na mesma linha. O Quadro 4 dá ao succinato de metilprednisolona intravenoso 20 a 30 mg/kg/dia por 1 a 3 dias, seguidos de 2 mg/kg/dia em 2 a 4 tomadas, com dose máxima de 60 mg. A conta, num adulto de 60 kg: 20 mg/kg dão 1.200 mg por dia, vinte vezes o teto, e 30 mg/kg dão 1.800 mg, trinta vezes; o teto de 60 mg é ultrapassado a partir de 3 kg de peso; e a fase seguinte, de 2 mg/kg/dia, dá 120 mg, o dobro do teto. O mesmo protocolo lista frascos de 500 e de 1.000 mg. A linha não fecha com nenhum peso de adulto. A pulsoterapia é procedimento hospitalar de serviço especializado e este capítulo não dá a dose: quem a indicar confirma a dose fora dessa linha.

Metotrexato na doença renal: contraindicado no corpo do protocolo, meia dose no material suplementar. A lista de contraindicações do protocolo de 2026 exclui o metotrexato com depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min/1,73 m² sem diálise, e o Quadro 6 não recomenda sequer iniciá-lo na atenção primária com filtração entre 30 e 60. O Quadro S4 manda dar 50% da dose com depuração entre 10 e 50 mL/min e evitar o uso só abaixo de 10. A conta: com depuração de 20 mL/min, o corpo do protocolo contraindica e o Quadro S4 prescreve metade — 10 mg de uma dose de 20 mg por semana. O Quadro S4 declara como fonte a Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS nº 15, de 2017: é a tabela do protocolo anterior reproduzida dentro do atual. Esta apostila segue o corpo de 2026 — abaixo de 30, não se usa metotrexato —, em linha com o consenso de 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia, que o contraindica na insuficiência renal.

Hidroxicloroquina: nenhuma coleta ou até doze por ano. O Quadro 5 do corpo do protocolo diz, para hidroxicloroquina e cloroquina, nenhum exame de sangue após a avaliação inicial, nos três períodos. O Quadro S4, a tabela de 2017 reproduzida no material suplementar, manda hemograma, AST e ALT a cada 1 a 3 meses. A conta: de zero a doze coletas por ano para o mesmo paciente, conforme a página que se lê — quatro por ano no intervalo de três meses. Esta apostila segue o Quadro 5, do corpo de 2026; o exame oftalmológico continua obrigatório pelos dois.

Antimaláricos: o protocolo diz que a dose máxima não deve ser ultrapassada e não diz qual é. O Quadro S4 manda repetir o exame oftalmológico anualmente desde o início quando há fator de risco para maculopatia, e inclui entre os fatores as doses usadas acima da dose máxima, que não devem ser usadas — sem dar o número. O Quadro 4 dá hidroxicloroquina fixa de 400 mg/dia e cloroquina de 4 mg/kg/dia. O PCDT do Lúpus de 2022 dá o número: risco com hidroxicloroquina acima de 5 mg/kg ou cloroquina acima de 2,3 mg/kg de peso corporal real. A conta: 400 mg divididos por 5 mg/kg dão 80 kg — abaixo desse peso, a dose fixa passa do limiar, com 6,5 mg/kg numa pessoa de 62 kg e 7,4 mg/kg numa de 54 kg; e a cloroquina a 4 mg/kg/dia é 1,74 vez o limiar em qualquer peso. A posição desta apostila está no bloco de divergências.

Encaminhamento: a pontuação que solta o teste do aperto. O Quadro 6 do protocolo, que cita como fonte o TelessaúdeRS, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sugere encaminhar o diagnóstico; ou a alta suspeita, definida por artrite de três ou mais articulações associadas a rigidez matinal acima de 30 minutos; ou teste do aperto positivo. O protocolo federal de encaminhamento de 2016, elaborado com o mesmo TelessaúdeRS, define a alta suspeita como artrite em três ou mais articulações associada a rigidez acima de 30 minutos e/ou teste do aperto positivo. A conta é lógica: no texto de 2016, a sinovite em três articulações é obrigatória e o aperto pode substituir a rigidez; na pontuação do protocolo de 2026, o aperto positivo vira critério isolado — e o próprio protocolo o descreve como teste de elevada sensibilidade. Lido ao pé da letra, põe na frente da fila quem tem só dor à compressão das metacarpofalângicas, sem sinovite. Esta apostila lê o Quadro 6 pela fonte que ele cita.

A conduta da artrite reumatoide é uma sequência de consultas com prazos, e não uma receita. O protocolo de 2026 divide o trabalho entre os níveis de atenção: a atenção primária reconhece, encaminha com prioridade e pode iniciar o metotrexato enquanto o paciente espera o reumatologista; a substituição ou a combinação de modificadores depois da falha da monoterapia inicial é feita no serviço especializado; e o tratamento deve ser acompanhado, de preferência, por equipe multiprofissional, com orientação para parar de fumar, reduzir o álcool, reduzir o peso e praticar atividade física, além de tratar hipertensão, diabetes, dislipidemia e osteoporose. O paciente atendido no serviço especializado continua sendo acompanhado na atenção primária.

Os marcos abaixo seguem Hebe da primeira consulta à semana 20 do metotrexato e depois abrem duas situações que o interno vai encontrar em outros pacientes: a preparação para o imunobiológico que o reumatologista indica e as intercorrências de quem já está imunossuprimido. Onde a fonte não fixa um detalhe — a velocidade de retirada da prednisona, por exemplo —, o texto diz que a escolha é desta apostila.

Na revisão de medicamentos de quem usa metotrexato, atenção especial a trimetoprima-sulfametoxazol, pela possibilidade de toxicidade antifolato e mielossupressão, sobretudo com disfunção renal. Evitar associação sem indicação e supervisão específicas; úlceras orais, febre ou citopenias exigem reavaliação imediata.

1. Consulta 1, 9h10 — a suspeita escrita, o encaminhamento hoje e todos os exames de uma vez

   Hebe tem sinovite em nove pequenas articulações, rigidez de uma hora e meia e teste do aperto positivo: é alta suspeita de artrite reumatoide pelo protocolo federal de encaminhamento, e a suspeita tem quatro meses, já tempo suficiente para priorizar avaliação e tratamento; a preferência regulatória até um ano não significa que esperar um ano seja adequado. O encaminhamento sai hoje, antes de qualquer resultado, com o conteúdo mínimo que o protocolo pede — articulações acometidas e tempo de evolução, duração da rigidez, resultado do teste do aperto, fator reumatoide e provas inflamatórias com data quando houver, descrição da radiografia quando houver. Os exames saem na mesma folha, porque vão servir ao critério, à medida de atividade e à liberação do metotrexato. O látex não reagente não entra como argumento contra, e sim como dado a completar. Para a dor, o diclofenaco comprado na farmácia sai e entra um anti-inflamatório que o protocolo inclui e que o Componente Básico entrega, pelo menor tempo; ela não tem história de sangramento digestivo, úlcera, doença renal ou hepática. O retorno fica em nove dias, e não em um mês: a decisão de começar o metotrexato depende do que vai chegar.

   Prescrição

   • Encaminhamento à reumatologia com prioridade: alta suspeita de artrite reumatoide de início recente — sinovite em punhos, 2ª e 3ª metacarpofalângicas bilaterais e três interfalângicas proximais, rigidez matinal de 90 minutos, teste do aperto positivo em mãos e pés, sintomas há 4 meses, látex não reagente e VHS de 48 mm há seis semanas [Protocolo de encaminhamento MS/UFRGS, 2016, item 1.1]
   • VHS, proteína C reativa, fator reumatoide quantitativo e anti-CCP [PCDT AR 2026, item 5]
   • Hemograma, AST, ALT, creatinina com taxa de filtração estimada, glicemia de jejum e perfil lipídico [PCDT AR 2026, itens 6 e 8]
   • HBsAg, anti-HBc total, anti-HCV e anti-HIV; beta-hCG [capítulo Hepatite B; SBR 2017]
   • Radiografia de mãos e de pés [Protocolo de encaminhamento MS/UFRGS, 2016]
   • Se AINE for apropriado, usar a menor dose eficaz por curto período, com data de revisão; o exemplo de ibuprofeno 600 mg VO 8/8 h exige avaliar risco renal, gastrointestinal e cardiovascular. Suspender diclofenaco e não associar outro AINE. Não escrever apenas enquanto houver dor, sem prazo ou monitorização.
   • Retorno em 9 dias com os resultados; voltar antes se aparecer febre ou uma articulação muito mais inchada e quente que as outras

2. Dia 9 — o resultado que classifica e as perguntas que ninguém faz

   Os exames chegaram. Hemoglobina de 12,6 g/dL, leucócitos de 8.100/mm³, plaquetas de 388.000/mm³; AST de 21 e ALT de 18 U/L, com limite superior de 35; creatinina de 0,72 mg/dL, com filtração estimada acima de 90 mL/min/1,73 m²; VHS de 52 mm e proteína C reativa de 3,4 mg/dL; fator reumatoide de 12 UI/mL, abaixo do limite de 14; anti-CCP de 118 U/mL, com limite de 20 — quase seis vezes o limite, título alto. HBsAg, anti-HBc total, anti-HCV e anti-HIV não reagentes; beta-hCG negativo; radiografia de mãos e pés sem erosões, com aumento de partes moles nas metacarpofalângicas. O critério de 2010 soma 8 pontos, e o CDAI de hoje é 31, atividade alta. Pelo Quadro 6 do protocolo, nada impede a atenção primária de começar o metotrexato: não há citopenia, as transaminases estão normais e a filtração está acima de 60. Antes da receita vêm três perguntas que costumam ficar para depois. Gravidez: ela usa dispositivo intrauterino de cobre e não quer mais filhos, o que fica escrito. Vacinas: o cartão foi achado, com a última dupla adulto há mais de dez anos e sem hepatite B; a conferência e o que aplicar hoje seguem o capítulo O cartão que ninguém pede, e as inativadas pedem ao menos 14 dias antes do início da imunossupressão — por isso a primeira dose do metotrexato fica marcada para o dia 23, tempo também para abrir o processo do Componente Especializado. E hábitos: ela aceita o grupo de cessação do tabagismo da unidade e ouve que o álcool, nos meses do metotrexato, fica no mínimo — o protocolo manda reduzir sem fixar quantidade, e o consenso de 2012 contraindica o metotrexato no etilismo. A atividade alta não espera esses catorze dias: pede ponte, com prednisona em dose baixa e data para acabar.

   Prescrição

   • Registrar: critério ACR/EULAR 2010 = 8 pontos (articulações 3, sorologia 3, fase aguda 1, duração 1); CDAI = 31 (9 dolorosas, 9 edemaciadas, paciente 7, médico 6), atividade alta [PCDT AR 2026, Quadros 1 e 2]
   • Abrir o processo do Componente Especializado para metotrexato 2,5 mg, com o formulário e os exames que a secretaria estadual exige, e anexar os resultados ao encaminhamento [Rename 2024; PCDT AR 2026, item 8]
   • Se houver necessidade de ponte com glicocorticoide, discutir prednisona em baixa dose e pelo menor tempo possível. O esquema ilustrativo de 10 mg/dia com redução até a décima semana precisa ser revisto pela resposta e tolerância; não é obrigatório para toda pessoa que inicia metotrexato. Evitar perpetuação da ponte.
   • Suspender o ibuprofeno quando a prednisona começar e retomá-lo só se a dor voltar, pelo menor tempo
   • Conferir o cartão e aplicar hoje as vacinas inativadas indicadas antes da imunossupressão, pelo capítulo O cartão que ninguém pede; a hepatite B da pessoa suscetível que vai ser imunossuprimida tem esquema próprio, no capítulo Hepatite B
   • Contracepção: manter o dispositivo intrauterino de cobre e registrar que o metotrexato é contraindicado na gestação, na amamentação e na concepção [PCDT AR 2026, item 6.2.4]
   • Oferecer apoio para cessação do tabagismo; durante metotrexato, discutir evitar álcool e investigar outras exposições hepatotóxicas, em vez de deixar a expressão álcool no mínimo sem definição.
   • Retorno no dia 23, uma quinta-feira, para a primeira dose orientada do metotrexato

3. Dia 23, uma quinta-feira — a primeira dose e a receita que não pode ser lida errado

   O metotrexato da artrite reumatoide é semanal, e o erro que mata é tomá-lo todo dia. A receita e a orientação são desenhadas contra esse erro: dia da semana escrito por extenso, número de comprimidos da dose inteira e a paciente repetindo com as próprias palavras o que vai fazer na quinta e o que vai fazer no sábado. O protocolo dá a faixa de 7,5 a 25 mg por semana e não fixa como começar nem como subir; o consenso de 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia fixa: dose inicial de 10 a 15 mg por semana e aumento progressivo a cada 2 a 4 semanas se não houver controle, de preferência nas primeiras 12 semanas. O mesmo consenso chegava a 30 mg por semana; o protocolo de 2026, mais novo e com o mesmo escopo, para em 25 mg, e esta apostila adota o teto do protocolo. Hebe começa com 15 mg, pela via oral. O ácido fólico entra 36 horas depois, como manda o protocolo — com a dose da quinta à noite, fica no sábado de manhã. Se vier enjoo no dia seguinte, o protocolo dá o primeiro passo antes de pensar em troca: dividir a dose oral em duas tomadas no mesmo dia; o segundo é a via injetável.

   Prescrição

   • Metotrexato 2,5 mg (Rename, Componente Especializado): 6 comprimidos (15 mg) por via oral, de uma só vez, toda quinta-feira à noite, depois do jantar — uma vez por semana, nunca todos os dias [PCDT AR 2026, Quadro 4; Consenso SBR 2012]
   • Ácido fólico 5 mg (Rename, Componente Básico): 1 comprimido por via oral todo sábado de manhã, 36 horas depois do metotrexato [PCDT AR 2026, item 6.2.1]
   • Escrever uma vez por semana, quinta-feira, e o número total de comprimidos da dose. Usar calendário específico do metotrexato; não riscar os dias das outras medicações, que têm horários próprios. Pedir que a paciente explique o esquema.
   • Se houver enjoo no dia seguinte à dose: dividir os 6 comprimidos em duas tomadas na mesma quinta-feira — 3 depois do almoço e 3 depois do jantar [PCDT AR 2026, item 6.2.1]
   • Hemograma, AST, ALT e creatinina em 2 a 4 semanas [PCDT AR 2026, Quadro 5]
   • Voltar no mesmo dia se houver febre, tosse seca ou falta de ar novas, feridas na boca, manchas roxas ou sangramento

4. Semanas 4 e 8 do metotrexato — duas subidas, o teto do protocolo e a ponte que termina

   Na semana 4, Hebe tomou as quatro doses no dia certo; teve enjoo leve na sexta-feira depois das duas primeiras e passou a dividir a dose, como combinado. Hemoglobina de 12,9 g/dL, leucócitos de 6.900/mm³, plaquetas de 310.000/mm³, AST de 24 e ALT de 29 U/L, creatinina de 0,70 mg/dL — tudo dentro da referência, e a tabela de alterações do protocolo não é acionada. O CDAI caiu para 18: cinco articulações dolorosas, quatro edemaciadas, nota 5 dela e 4 do examinador, atividade moderada. Melhorou, mas não está controlada, e a dose está no começo da faixa: sobe para 20 mg, o passo de 5 mg que o consenso de 2012 descreve, e a prednisona segue a retirada escrita, agora em 5 mg. Na semana 8, exames normais outra vez e CDAI de 12 — três dolorosas, três edemaciadas, nota 3 dela e 3 do examinador —, ainda moderada, com a prednisona terminando, o que costuma revelar a atividade que o corticoide mascarava. A dose sobe para 25 mg, o teto do protocolo; daqui para cima não há passo no SUS, e a próxima decisão, se a meta não vier, é de troca ou combinação. Ela tolera a dose oral dividida; se não tolerasse, a via subcutânea — que a recomendação de 2017 da Sociedade Brasileira de Reumatologia descreve como mais bem tolerada e com maior biodisponibilidade — entraria antes de qualquer troca de fármaco. Depois de cada aumento, exames em até quatro semanas, porque o protocolo pede monitoramento mais frequente nos três primeiros meses e depois de aumento de dose.

   Prescrição

   • Semana 4 — metotrexato 2,5 mg: 8 comprimidos (20 mg) toda quinta-feira, 4 depois do almoço e 4 depois do jantar; CDAI = 18 (5, 4, 5, 4), moderada [PCDT AR 2026, Quadro 4; Consenso SBR 2012]
   • Semana 8 — metotrexato 2,5 mg: 10 comprimidos (25 mg) toda quinta-feira, 5 depois do almoço e 5 depois do jantar; é o teto do protocolo; CDAI = 12 (3, 3, 3, 3), moderada [PCDT AR 2026, Quadro 4]
   • Se o enjoo impedir a dose oral: metotrexato 25 mg/mL (Rename, Componente Especializado), 1 mL (25 mg) por via subcutânea uma vez por semana, na quinta-feira, com a aplicação ensinada na unidade [PCDT AR 2026, item 6.2.1; SBR 2017]
   • Ácido fólico 5 mg: manter 1 comprimido todo sábado de manhã
   • Prednisona: seguir a retirada escrita no dia 9 — 5 mg das semanas 4 a 6 do metotrexato, 2,5 mg das semanas 6 a 8 e fim na semana 8 [PCDT AR 2026, item 6.2.3]
   • Hemograma, AST, ALT e creatinina em até 4 semanas depois de cada aumento de dose [PCDT AR 2026, Quadro 5]

5. Semana 13 — a meta medida e o relógio que o protocolo usa

   Com três meses de tratamento, o CDAI é 7: duas articulações dolorosas, uma edemaciada, nota 2 da paciente e 2 do examinador, sem prednisona desde a semana 8. Houve melhora até baixa atividade, mas a meta preferencial na doença inicial continua sendo remissão. Hebe chegou a 25 mg de metotrexato na semana 8; dose, adesão, tolerância e trajetória ajudam a decidir, sem obrigar esperar até a semana 20 para rever o plano. A referência à reumatologia precisa ser priorizada agora para discutir atividade residual, otimização e eventual mudança. A unidade acompanha função, sinovite e exames de segurança; intervalo de 8–12 semanas só cabe se a fase e a estabilidade permitirem, com avaliação antecipada se piora ou toxicidade.

   Prescrição

   • Registrar CDAI = 7 (2 dolorosas, 1 edemaciada, paciente 2, médico 2), baixa atividade; meta desta paciente: remissão, CDAI até 2,8 [PCDT AR 2026, itens 5 e 7]
   • Manter metotrexato 25 mg toda quinta-feira e ácido fólico 5 mg todo sábado
   • Hemograma, AST, ALT e creatinina a cada 8 a 12 semanas até o sexto mês e a cada 12 semanas depois [PCDT AR 2026, Quadro 5]
   • Reavaliar na semana 20, quando se completam 3 meses na dose otimizada; sem remissão, a troca por outro modificador ou a combinação dupla ou tripla é decisão do serviço especializado [PCDT AR 2026, item 6.2.1 e Quadro 6]
   • Atualizar o encaminhamento: datas e valores do critério, os quatro CDAI com componentes, doses e datas de cada mudança, fim da prednisona na semana 8 e todos os exames

6. Semana 20 e depois — remissão, e o caminho de quem não chega lá

   Na semana 20, o CDAI de Hebe é 2,5: nenhuma articulação edemaciada, uma dolorosa, nota 1 dela e 0,5 do examinador. Remissão. A rigidez da manhã dura dez minutos, ela voltou à chapa do restaurante e está há seis semanas sem fumar. A conduta passa a ser manter e medir: pelo protocolo, as consultas podem se espaçar para intervalos de 6 a 12 meses quando a meta é atingida, mas os exames de segurança seguem a periodicidade própria. O protocolo diz que a artrite reumatoide é, em geral, tratada por toda a vida, e que a remissão sustentada por mais de 6 a 12 meses permite tentar a retirada gradual do imunobiológico ou do tofacitinibe, mantendo o modificador sintético, de forma individualizada e compartilhada com o paciente e, de preferência, com o especialista. Para quem não chega à meta, o caminho é outro. O protocolo prevê troca simples ou combinação dupla ou tripla de modificadores sintéticos — metotrexato ou leflunomida com hidroxicloroquina, metotrexato ou leflunomida com sulfassalazina, ou metotrexato com hidroxicloroquina e sulfassalazina —, e só depois de pelo menos dois esquemas de três meses cada, com atividade persistente, a segunda etapa: imunobiológico ou inibidor de JAK, associado ao metotrexato sempre que possível. Cada troca exige ao menos três meses do esquema anterior, e o rituximabe fica reservado a contraindicação, toxicidade ou falha dos demais.

   Prescrição

   • Registrar CDAI = 2,5, remissão; manter metotrexato 25 mg semanal e ácido fólico 5 mg semanal [PCDT AR 2026, item 7]
   • Hemograma, AST, ALT e creatinina a cada 12 semanas; HAQ ao menos uma vez por ano [PCDT AR 2026, itens 5 e 7]
   • Reavaliar atividade e segurança a cada 1–3 meses enquanto o controle se estabelece. Depois de remissão sustentada, individualizar o intervalo de consultas, sem espaçar os exames de segurança nem deixar sintomas novos aguardando a consulta de rotina.
   • Sem remissão num paciente com três meses de dose otimizada: encaminhar a decisão de troca ou combinação ao serviço especializado, com a série de índices [PCDT AR 2026, item 6.2.1 e Quadro 6]
   • Os prazos de avaliação de eficácia não impedem suspensão ou mudança antecipada por toxicidade, contraindicação, infecção grave ou piora importante. Não manter tratamento perigoso para completar três meses.

7. Quando o reumatologista indica imunobiológico — o que o interno prepara e o que ele não pode esquecer

   Adonai Ferrão, 52 anos, 78 kg, tem artrite reumatoide há seis anos e falhou ao metotrexato e, depois, ao metotrexato com leflunomida, cada esquema por mais de três meses. O reumatologista indica adalimumabe associado ao metotrexato e devolve o paciente à unidade básica com a lista do que precisa estar pronto. O protocolo diz o que é: pesquisa de tuberculose ativa e de infecção latente, com radiografia de tórax para todos e prova tuberculínica ou IGRA. A radiografia de Adonai é normal, ele não tem tosse, febre nem perda de peso, e a prova tuberculínica mede 8 mm. Com 5 mm ou mais, excluída a doença ativa, trata-se a infecção latente — o corte de 10 mm não serve a quem vai receber imunobiológico —, e o adalimumabe começa quatro semanas depois do início desse tratamento. O esquema e o seguimento da infecção latente são do capítulo Tuberculose: a pergunta que ninguém faz. HBsAg e anti-HBc total entram no mesmo pedido, e qualquer um reagente leva à decisão sobre profilaxia do capítulo Hepatite B. O cartão é conferido de novo, porque vacina atenuada fica contraindicada durante o uso. E há três perguntas do protocolo para os anti-TNF que precisam estar escritas: insuficiência cardíaca classe III ou IV, doença desmielinizante e neoplasia nos últimos cinco anos. Se a indicação fosse um inibidor de JAK, o protocolo acrescenta a avaliação dos fatores de risco para trombose venosa antes e durante o tratamento e a atenção ao herpes-zóster, mais frequente com esses fármacos.

   Prescrição

   • Radiografia de tórax, independentemente de sintomas [PCDT AR 2026, item 7]
   • Prova tuberculínica, ou IGRA onde o paciente atender aos critérios de indicação do exame [PCDT AR 2026, item 7]
   • Tratar infecção latente após avaliação que afaste doença ativa; o protocolo citado permite iniciar adalimumabe após quatro semanas de tratamento. Confirmar adesão, tolerância, ausência de sinais novos e decisão do reumatologista; a data não é liberação automática.
   • HBsAg e anti-HBc total no mesmo pedido; reagente vai para a decisão de profilaxia no capítulo Hepatite B
   • Registrar no pedido ao Componente Especializado: ausência de insuficiência cardíaca classe III ou IV, de doença desmielinizante e de neoplasia nos últimos 5 anos [PCDT AR 2026, item 6.2.4]
   • Cartão de vacinas conferido antes da primeira aplicação, pelo capítulo O cartão que ninguém pede; vacina atenuada contraindicada durante o uso
   • Durante o uso: prova tuberculínica anual se a primeira tivesse sido abaixo de 5 mm; em quem já tratou a infecção latente, não repetir o teste nem o tratamento sem nova exposição [PCDT AR 2026, item 7]

8. Intercorrências de quem já está em tratamento — a infecção, a articulação que destoa e o desejo de gestar

   Três situações chegam ao pronto atendimento e à unidade básica, e o interno precisa decidir o que fazer com os remédios da artrite antes de decidir qualquer outra coisa. A primeira é a infecção. O protocolo lista como contraindicação ao metotrexato, à leflunomida e aos imunobiológicos a infecção bacteriana com indicação de antibiótico, o herpes-zóster ativo e a infecção fúngica ameaçadora à vida: enquanto durar o tratamento da infecção, esses fármacos ficam suspensos, e voltam com a infecção resolvida e o hemograma conferido. A hidroxicloroquina não tem infecção entre as contraindicações do protocolo e não precisa ser suspensa por isso. A prednisona em uso há semanas não se interrompe de uma vez por causa da infecção. A segunda é a articulação que destoa: uma articulação só, muito mais inchada, quente e dolorosa que as outras, com ou sem febre, no paciente imunossuprimido, é artrite séptica até prova em contrário, e a conduta é do capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica — aumentar o corticoide por achar que é surto é o erro a evitar. A terceira é a gravidez desejada, que não tem outro capítulo neste nível e fica com este. As recomendações diferenciam exposição materna e paterna e exigem planejamento reprodutivo específico; o protocolo citado não fixa o intervalo entre a suspensão e a tentativa de gestar: esse planejamento se faz com a reumatologia, antes de retirar a contracepção. Para a leflunomida, o consenso de 2012 recomenda a suspensão até dois anos antes da gravidez ou a eliminação com colestiramina, 8 g três vezes ao dia por 11 dias — e a colestiramina não consta da Rename 2024. O mesmo consenso considera a hidroxicloroquina e a sulfassalazina relativamente seguras na gestação, e o protocolo diz que elas só devem ser usadas na gravidez sob orientação médica. A gestação costuma acalmar a doença, e o puerpério costuma trazê-la de volta: o consenso registra melhora em até 75% das pacientes e recaída em 90% nos primeiros seis meses depois do parto.

   Prescrição

   • Infecção bacteriana com indicação de antibiótico, herpes-zóster ativo ou infecção fúngica grave: suspender metotrexato, leflunomida e imunobiológico durante o tratamento da infecção e retomar com a infecção resolvida e o hemograma conferido [PCDT AR 2026, item 6.2.4]
   • Manter a hidroxicloroquina durante a infecção; não interromper de uma vez a prednisona em uso há semanas
   • Monoartrite que destoa do padrão, com ou sem febre: artrite séptica até prova em contrário, pelo capítulo Monoartrite aguda e artrite séptica; não aumentar o corticoide nem infiltrar
   • Planejar gestação ou paternidade com reumatologia. Metotrexato e leflunomida não são usados durante gestação materna; exposição paterna e intervalos antes da concepção têm recomendações próprias e não devem receber automaticamente a mesma proibição. Não suspender tratamento por conta própria.
   • Leflunomida em quem quer engravidar: suspensão até 2 anos antes ou eliminação com colestiramina 8 g 3 vezes ao dia por 11 dias, fármaco que não consta da Rename 2024 [Consenso SBR 2012; Rename 2024]
   • Puerpério: consulta com índice nos primeiros meses depois do parto, pela recaída frequente [Consenso SBR 2012]

Na artrite reumatoide, reavaliar significa repetir as mesmas medidas, com o mesmo instrumento e em datas marcadas, contra a meta combinada. O protocolo recomenda tratar por meta em qualquer nível de atividade, com a meta pactuada com o paciente e repactuável ao longo do seguimento: remissão, de preferência, e baixa atividade quando a remissão não é viável. No começo, as consultas são a cada 1 a 3 meses; atingida a meta, podem se espaçar para 6 a 12 meses, mas a vigilância de segurança não se espaça junto.

A eficácia é acompanhada desde o início, pela trajetória de sinovite, função e índices; a meta costuma ser discutida em marcos de três a seis meses. Isso não obriga esperar três meses para corrigir dose, adesão, piora importante ou toxicidade. A segurança é avaliada desde a primeira prescrição, e bom índice clínico não dispensa atenção a efeitos adversos.

Na artrite reumatoide, a conversa decide a adesão a um remédio que a pessoa vai tomar por anos, que tem nome de quimioterapia, que se toma uma vez por semana e que exige exame de sangue sem sintoma nenhum. O protocolo manda que o paciente expresse suas preferências — via, intervalo, tolerância — e que a meta seja pactuada e repactuada ao longo do seguimento, e lembra que é obrigatório informar riscos e eventos adversos, com o termo de esclarecimento e responsabilidade.

As falas abaixo foram escritas para Hebe, mas servem a quase todo paciente. Cada uma tem a frase que se evita, porque é ela que sai quando o consultório está atrasado.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Pulquéria Colombo tem 61 anos, 54 kg, é costureira aposentada e tem artrite reumatoide soropositiva há onze anos. Usa metotrexato 20 mg por semana há nove anos, hidroxicloroquina 400 mg por dia há sete e prednisona 7,5 mg por dia há dois anos, desde uma piora que ninguém retirou. Chega à unidade básica numa segunda-feira com febre de 38,4 °C, tosse com catarro amarelado e dor do lado direito do tórax ao respirar há três dias. Frequência respiratória de 24 incursões por minuto, saturação de 94% em ar ambiente, pressão de 118 por 72 mmHg, frequência cardíaca de 104 batimentos por minuto, estertores na base direita. Está lúcida e orientada. As mãos têm desvio ulnar, sem sinovite ativa hoje. Ela tomou o metotrexato no sábado. Diz que enxerga pior para costurar há um ano e que nunca fez exame de vista pelo remédio. O último exame de sangue é de cinco meses atrás, e o cartão de vacinas não tem pneumocócica.

1. 1. Onde ela vai ser tratada não é decisão da artrite

   O quadro é de pneumonia adquirida na comunidade em pessoa imunossuprimida. A gravidade, o local de tratamento, os exames e o antibiótico seguem o capítulo Pneumonia na comunidade: onde este paciente vai dormir, da apostila de Pneumologia. O que este capítulo acrescenta é o que fazer com os três remédios da artrite — e o que a consulta de hoje revela sobre o tratamento dos últimos anos.

2. 2. O metotrexato para enquanto durar o antibiótico

   O protocolo lista a infecção bacteriana com indicação de antibiótico entre as contraindicações ao metotrexato. A dose do próximo sábado não é tomada, e o metotrexato fica suspenso enquanto durar o tratamento da pneumonia; volta com a infecção resolvida e o hemograma conferido, que também está atrasado — o último tem cinco meses, e o protocolo pede a cada 12 semanas depois do sexto mês.

3. 3. Pneumonia ou pulmão do metotrexato

   A apresentação focal com febre e sintomas respiratórios favorece pneumonia, mas pessoa em metotrexato também pode ter pneumonite medicamentosa ou doença pulmonar da artrite, e elas podem coexistir com infecção. Radiografia é um começo, não um teste que separa com segurança todas as hipóteses. Reavaliar oxigenação e evolução; imagem difusa, hipoxemia ou resposta inadequada pedem avaliação hospitalar/especializada e investigação dirigida antes de retomar metotrexato.

4. 4. A prednisona não para, e a hidroxicloroquina também não

   Dois anos de prednisona a 7,5 mg não se interrompem de uma vez por causa da infecção. A hidroxicloroquina não tem infecção entre as contraindicações do protocolo e segue sendo tomada. Na receita de alta ou no leito, os dois continuam, e fica escrito que o metotrexato está suspenso e por quê.

5. 5. A dose da hidroxicloroquina passou do limiar

   Quatrocentos miligramas em 54 kg dão 7,4 mg/kg por dia, acima do limiar de 5 mg/kg de peso real que o protocolo do lúpus usa como fator de risco para maculopatia, e ela usa o fármaco há sete anos, mais de cinco. Pelas duas contas, é paciente com fator de risco, e nunca fez o exame oftalmológico que o protocolo exige no início. A queixa de visão para costurar pode ser presbiopia ou catarata — o corticoide contribui para ela —, mas não se assume isso: encaminhamento oftalmológico com a indicação escrita, pela periodicidade do capítulo O olho que não dói, e a dose por quilo levada ao reumatologista.

6. 6. Dois anos de prednisona: o osso e a ponte que virou uso contínuo

   Prednisona acima de 5 mg por dia por três meses ou mais põe Pulquéria no caso especial do glicocorticoide, cuja investigação e tratamento são do capítulo A causa antes do comprimido, da apostila de Endocrinologia, dono da osteoporose induzida por glicocorticoide; e, aos 61 anos e depois da menopausa, ela também está na régua de rastreamento de Osteoporose pós-menopausa, da apostila de Ginecologia. Ao mesmo tempo, na doença estabelecida o protocolo só admite glicocorticoide em dose baixa por período prolongado em casos particulares, por decisão compartilhada entre médico e paciente — decisão que não está escrita em lugar nenhum do prontuário dela. Se a prednisona não saiu porque a atividade não deixou, a doença não estava controlada, e a pergunta volta ao serviço especializado depois da pneumonia, com índice de atividade medido na consulta de retorno.

7. 7. Depois da pneumonia: vacinas, coração e o retorno com data

   O cartão sem pneumocócica numa pessoa imunossuprimida é assunto do capítulo O cartão que ninguém pede, que decide o que aplicar e quando, lembrando que ela está em uso de metotrexato e prednisona. A artrite reumatoide reclassifica o risco cardiovascular para cima pela régua do capítulo Dislipidemias e risco cardiovascular global, da apostila de Cardiologia, e a prednisona crônica pede glicemia e pressão a cada 1 a 3 meses. O retorno fica marcado para a semana seguinte ao fim do antibiótico: hemograma, transaminases e creatinina, CDAI, decisão sobre voltar o metotrexato e as três pendências — retina, osso e prednisona — escritas no encaminhamento.

Virgílio Mascarenhas tem 36 anos e é pedreiro. Há três semanas teve febre de 39 °C por quatro dias, manchas vermelhas no tronco e dor intensa nas mãos e nos tornozelos; o bairro teve muitos casos de chikungunya no último mês. A febre passou. A dor nas juntas não: hoje ele tem inchaço nos dois punhos, em quatro metacarpofalângicas e nos dois tornozelos, rigidez de uma hora ao acordar e não consegue segurar a colher de pedreiro. Não tem psoríase, lesões de pele, alteração de unha nem dor lombar. Trouxe um fator reumatoide qualitativo, colhido numa farmácia, com resultado “reagente”. Pede um remédio forte para voltar à obra na semana que vem.

1. 1. Some o critério de 2010 e diga o que o total significa hoje

   Descreva primeiro a hipótese e os diagnósticos alternativos. Depois use o escore como apoio e explique por que ele não pode classificar artrite reumatoide sem excluir uma explicação melhor para a sinovite.

2. 2. O que o protocolo manda considerar nesta poliartrite de três semanas

   Liste os diagnósticos que a história de febre e exantema recentes coloca na frente da artrite reumatoide e diga que exames pediria na consulta de hoje.

3. 3. O que o fator reumatoide reagente muda

   Explique quanto ele vale no critério, por que um resultado qualitativo conta como título baixo e por que ele não confirma artrite reumatoide nesta história.

4. 4. O que fazer hoje e o que faria você encaminhar com prioridade

   Diga o que entra e o que fica fora da receita de hoje, quando reavaliar e que achado, na reavaliação, transformaria o caso em alta suspeita de artrite reumatoide.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.