Dessaturação aguda na enfermaria

Três e quarenta da manhã. Você está na sala de plantão da enfermaria de clínica médica, e o que te acorda não é o telefone: é a técnica de enfermagem parada na porta, com a folha de sinais vitais na mão. Ela diz uma frase de sete palavras: a saturação do 9 caiu para 84.

O leito 9 é do seu Rubens Dantas, 71 anos, aposentado da construção civil, 78 quilos, diabético de longa data. Está no oitavo dia de internação por uma erisipela extensa da perna direita que chegou com febre e ainda drena. Anda pouco: nos últimos cinco dias saiu da cama duas vezes, e nas duas com ajuda. Come mal, tosse pouco, dorme muito. Tem antibiótico endovenoso, insulina, soro de manutenção e, desde anteontem, um analgésico opioide prescrito para a dor da perna, que a enfermagem vem administrando com regularidade porque ele reclama à noite.

Você entra no quarto. A primeira coisa que se faz não é olhar o monitor — é olhar o paciente, e olhar de longe, da porta, por três segundos, antes de tocar. O que dá para ver da porta: seu Rubens está deitado quase plano, com a cabeceira baixa, a boca aberta, e respira. Respira devagar. O tórax sobe pouco e sobe raro. Não há tiragem, não há batimento de asa de nariz, não há aquele arqueamento de quem luta contra o ar. Ele não parece estar trabalhando para respirar. Parece estar dormindo profundamente.

Você chama pelo nome. Ele abre os olhos, olha para você, e volta a fechar sem responder. Chama de novo, mais alto, com a mão no ombro: ele murmura alguma coisa e some outra vez. A pele está morna e seca. As unhas estão limpas, sem esmalte. A mão está aquecida. O dedo indicador direito tem o sensor do oxímetro, e o monitor mostra 84, com um traçado de onda que sobe e desce em curvas regulares, uma para cada batimento.

Aqui existem duas leituras possíveis do mesmo quarto, e elas pedem coisas opostas. A primeira leitura é a que a maioria faz às três e quarenta da manhã: a saturação caiu, então falta oxigênio, então põe-se uma máscara com reservatório a quinze litros e observa-se. Essa conduta faz o número no monitor subir em poucos minutos e faz o médico voltar a dormir. A segunda leitura parte de outro lugar: o paciente respira pouco, responde mal e não faz esforço. Se ele está hipoventilando, o oxigênio corrige o número sem corrigir o problema, e o gás carbônico que ele está retendo continua subindo por trás de um monitor que agora marca 96. O paciente melhora na tela e piora na cama.

Note o que ainda não sabemos e o que já sabemos. Não sabemos se ele aspirou, se embolizou, se está congesto, se fez uma rolha, se está séptico ou se o opioide o derrubou. Sabemos, sem exame nenhum, que o padrão respiratório é de pouco esforço com rebaixamento de consciência — e essa combinação, na enfermaria, tem uma lista curta de causas e uma conduta que não pode esperar radiografia.

Este capítulo é sobre esses cinco minutos, na ordem em que eles acontecem: olhar o paciente antes do monitor; decidir se o número é real; ligar oxigênio com alvo escrito enquanto se pensa; e responder a pergunta que organiza tudo o mais. A pergunta é: o que falhou aqui — a troca, a bomba, o fole ou a via aérea? A sequência genérica do paciente grave sem diagnóstico está no primeiro capítulo desta apostila e continua valendo. O que muda aqui é que o paciente já era seu, você tem a prescrição dele na mão, e a causa mais provável do que está acontecendo às três e quarenta costuma estar escrita nessa folha.

O paciente que dessatura na enfermaria quase nunca dessatura sem aviso. O protocolo de prevenção de deterioração clínica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal abre justamente com esse dado: em torno de quatro em cada cinco pacientes que evoluem para parada cardiorrespiratória no hospital já haviam mostrado alteração relevante de sinais vitais antes, e mais da metade dos que param morrem. O mesmo documento estima, com base em dados de sociedade brasileira, algo próximo de duzentas mil paradas por ano no país, metade delas dentro do hospital, com incidência de um a cinco eventos para cada mil admissões. A tradução para o corredor é dura e simples: a chamada das três e quarenta não é um susto isolado, é um ponto numa curva que começou horas antes e que alguém já anotou na folha.

A causa infecciosa é a mais comum das causas novas. O protocolo de prevenção de pneumonia hospitalar do Hospital Antônio Bezerra de Faria registra que a pneumonia responde por cerca de 15% de todas as infecções relacionadas à assistência e por um quarto das infecções adquiridas em terapia intensiva, com mortalidade dos episódios associados à ventilação variando de 20% a 60%. O detalhe que interessa à enfermaria é outro: o mesmo protocolo nomeia a pneumonia hospitalar não associada à ventilação como alvo próprio. Ou seja, existe um número grande de pneumonias que nascem em leito comum, em paciente que nunca foi intubado — e é esse o paciente que a técnica vem te mostrar.

O mecanismo dessa pneumonia é aspirativo, e a Anvisa é explícita quanto a isso no caderno de medidas de prevenção: a fonte principal são as secreções das vias aéreas superiores, seguidas de inoculação exógena e de refluxo do trato gastrintestinal, e a forma comum é a microaspiração silenciosa, não o engasgo presenciado. A consequência prática é que a ausência de história de engasgo não afasta aspiração. O protocolo de prevenção de broncoaspiração do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais acrescenta a outra metade da conta: metade dos adultos saudáveis aspira durante o sono sem adoecer, porque a barreira anatômica, o reflexo de tosse e o transporte mucociliar dão conta. Quem adoece é quem perdeu essas defesas — e opioide, sedativo, rebaixamento, disfagia e decúbito baixo tiram as três de uma vez. O mesmo documento relata mortalidade entre 7,5% e 72% depois de um episódio de pneumonia aspirativa, uma faixa larga que diz menos sobre a doença e mais sobre quem a tem.

A causa vascular é a que menos aparece no exame e a que mais castiga o atraso. O protocolo de tromboprofilaxia do Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados registra que mais da metade dos pacientes clínicos internados tem risco aumentado de tromboembolismo, que praticamente todo paciente hospitalizado tem ao menos um fator de risco e cerca de 40% têm três ou mais, e que a embolia pulmonar é amplamente considerada a causa evitável mais comum de morte hospitalar. O documento quantifica o que a profilaxia compra: em pacientes de alto risco, o tromboembolismo sintomático em três meses fica em torno de 11% sem tromboprofilaxia adequada e em torno de 2,2% com ela. Diante do leito 9 isso significa duas coisas. Primeira: se ele está deitado há cinco dias, embolia entra na lista antes de qualquer exame. Segunda: a pergunta "ele estava em profilaxia?" se responde na prescrição, em dez segundos, e muda a probabilidade da hipótese — a prescrição da profilaxia é assunto do capítulo das três profilaxias desta apostila; aqui ela é um dado diagnóstico.

Por último, a congestão. Entre os internados por insuficiência cardíaca aguda, quase nove em cada dez estão congestos, segundo a diretriz brasileira da especialidade. Na enfermaria, uma parte dessa congestão não veio de casa: veio da nossa prescrição, do soro de manutenção que ninguém revisou, da hidratação generosa do dia da admissão, da transfusão corrida em uma hora. Isso muda a pergunta que você faz ao olhar a folha: não é só "ele tem insuficiência cardíaca?", é "quanto volume ele recebeu nas últimas vinte e quatro horas, e quanto ele eliminou?".

O oxímetro de pulso mede uma coisa só: que proporção da hemoglobina que passa por baixo do sensor está com oxigênio ligado. Não mede quanta hemoglobina existe, não mede se o que está ligado é oxigênio ou monóxido de carbono, e — este é o ponto que organiza o capítulo inteiro — não mede nada sobre gás carbônico. Ele é um sensor de oxigenação, não de ventilação. Duas funções diferentes do pulmão, dois problemas diferentes, e um único número na tela que só enxerga uma delas.

Oxigenação é entrar oxigênio no sangue. Ventilação é mover ar para dentro e para fora, e o que se mede na ventilação é a saída do gás carbônico. As duas falham por caminhos distintos e produzem quadros que se parecem à distância e pedem condutas opostas de perto. Hipoxemia é o sangue com pouco oxigênio; hipoventilação é o ar que não circula o suficiente para varrer o gás carbônico. O paciente hipoxêmico costuma estar acordado, taquipneico e lutando. O paciente que hipoventila costuma estar sonolento, com respiração lenta e rasa, e sem luta nenhuma. Um chama atenção pelo esforço; o outro passa despercebido justamente porque não faz esforço.

É por isso que existe um paciente rosado que está morrendo devagar. Coloque oxigênio suplementar em quem hipoventila e a saturação sobe, porque o pouco ar que ainda entra agora vem enriquecido. O gás carbônico, no entanto, não sai por causa disso — ele sai por volume de ar movido, e o volume não mudou. O resultado é um monitor tranquilo em cima de um paciente que acumula gás carbônico, fica mais sonolento com a hipercapnia, respira ainda menos, acumula mais, e desce por essa espiral sem nunca acionar o alarme do oxímetro. O antídoto conceitual é curto: em paciente sonolento, saturação normal sob oxigênio não é sinal de melhora, é um dado que precisa ser explicado.

Organize a causa por onde o sistema quebrou, e a lista de diagnósticos deixa de ser decoreba. São quatro compartimentos. A troca é o encontro do alvéolo com o capilar: quando o espaço aéreo é ocupado por edema, por secreção purulenta ou por conteúdo gástrico regurgitado, o sangue atravessa uma unidade que não recebe ar, e a hipoxemia resultante responde mal ao aumento da oferta. A bomba é o coração: se o ventrículo esquerdo não vence a carga, a pressão sobe no capilar pulmonar e o líquido atravessa para o alvéolo. O fole é o conjunto que move o ar — comando respiratório no tronco encefálico, medula, nervo, músculo, caixa torácica e pleura: se o fole falha, entra pouco ar, e o gás carbônico sobe antes de o oxigênio cair. A via aérea é o cano: se ele obstrui, nada do resto funciona, e o tempo disponível é o menor dos quatro.

Cada compartimento assina de um jeito diferente na beira do leito, e a assinatura é o que você tem às três e quarenta. Falha de troca dá taquipneia com esforço, saturação que resiste ao oxigênio e ausculta cheia — crepitação, roncos, murmúrio diminuído de um lado. Falha de bomba dá ortopneia, crepitação nas bases que sobe, sudorese, jugular túrgida e, muitas vezes, hipertensão. Falha de fole dá o inverso de tudo isso: respiração lenta e rasa, sem esforço, com rebaixamento, e ausculta que pode estar limpa. Falha de via aérea dá ruído — estridor, roncos altos de secreção, voz abafada — e, quando é completa, dá silêncio com esforço máximo, que é a coisa mais grave que existe nesta lista.

Há uma quinta hipótese que atravessa as quatro, e por isso não ganhou compartimento próprio: a que ventila e troca bem, mas não perfunde. O tromboembolismo ocupa artéria pulmonar e cria unidade que recebe ar e não recebe sangue. O achado clássico dessa situação é a pobreza: pulmão limpo à ausculta, radiografia sem novidade, taquipneia grande, hipoxemia desproporcional ao exame e gás carbônico baixo, porque o paciente hiperventila o que ainda perfunde. Quando você encontra um paciente que dessatura e cujo exame do tórax não explica nada, essa é a hipótese que deve subir na lista, não descer.

Oxigenação e ventilação estão relacionadas, mas respondem a perguntas diferentes. Oxigênio pode corrigir hipoxemia enquanto hipoventilação e hipercapnia persistem; por isso observar frequência, esforço, consciência e gasometria quando indicada. Ventilação assistida pode ser necessária antes de apneia. Não restringir oxigênio necessário por receio de CO2: titular e monitorizar, tratando simultaneamente a falência ventilatória.

Falta o mecanismo de por que a enfermaria produz esses quadros e o pronto-socorro produz outros. Três coisas acontecem com quem fica deitado num hospital. O decúbito baixo reduz a capacidade residual funcional e favorece o fechamento de pequenas vias aéreas nas regiões dependentes, que são justamente as posteriores dos lobos inferiores — as mesmas onde a Anvisa localiza a pneumonia hospitalar, porque é para lá que o material aspirado escorre. A dor, a fraqueza e a sedação tiram a tosse eficaz, e sem tosse a secreção que se acumula vira rolha, e a rolha vira atelectasia. E a imobilidade prolongada faz trombo. Nenhum desses três mecanismos precisa de uma doença nova: eles são o preço do tempo no leito, e é por isso que o quinto dia de internação é um horário de risco tanto quanto uma consulta de admissão.

A enfermaria produz um conjunto pequeno e repetitivo de causas de dessaturação, e ele não é o mesmo do pronto-socorro. Lá entram doenças que o paciente trouxe de casa; aqui aparecem, em grande parte, complicações do tempo que ele passou deitado, do que foi prescrito e do que deixou de ser feito. São seis apresentações, e elas cobrem a quase totalidade das chamadas noturnas.

O que separa uma da outra, nos primeiros dois minutos, é uma tríade de observação que não custa nada: quanto esforço o paciente faz, o que a ausculta mostra, e se a queda foi súbita ou progressiva. Guarde desde já que mais de uma pode estar acontecendo no mesmo paciente — o idoso do oitavo dia com opioide, decúbito baixo e cinco dias sem levantar tem, simultaneamente, motivo para hipoventilar, para aspirar e para embolizar.

A investigação da dessaturação na enfermaria tem uma diferença de ordem em relação à do pronto-socorro, e ela não é detalhe. No pronto-socorro os exames chegam junto com o paciente. Aqui, às três e quarenta, o laboratório está reduzido, o técnico de radiologia precisa ser chamado, o aparelho portátil demora e a tomografia exige transportar um paciente que talvez não deva sair do andar. Isso significa que os dois primeiros exames deste capítulo não são exames de máquina: são a inspeção do paciente e a leitura da folha de prescrição.

A pergunta que cada exame responde é o que organiza a ordem. Um confirma que o número é verdadeiro. Outro diz se o problema é de oxigenação ou de ventilação. Outro mostra o que existe dentro do tórax. Outro procura o gatilho cardíaco. E um último persegue a hipótese que não aparece em nenhum dos anteriores. Nenhum responde à pergunta do outro, e pedir todos ao mesmo tempo, sem hipótese, é a forma mais cara de não decidir nada.

Distinguir hipoxemia de falência ventilatória, iniciar suporte e reconhecer precocemente a necessidade de ajuda no paciente internado.

1. 1Primeiros segundos: avaliar responsividade, permeabilidade da via aérea, ventilação e perfusão. Respiração lenta e superficial pode ser tão grave quanto esforço intenso. Pedir ajuda imediatamente diante de falência, iniciando suporte em paralelo.
2. 2Conferir rapidamente onda, sensor e pulso. No paciente estável com sinal ruim, repetir em sítio adequado; no paciente em deterioração, essa conferência ocorre junto ao tratamento e não o adia.
3. 3Oferecer oxigênio prontamente se indicado e titular ao alvo: em geral 92% a 96% neste percurso, ou 88% a 92% em risco de insuficiência hipercápnica. Documentar sem atrasar a oferta. Ajustar posição, monitorizar e medir glicemia.
4. 4Minuto 2 a 3 — Responda qual compartimento falhou. Troca, bomba, fole ou via aérea. Use ausculta, padrão respiratório, jugular, temperatura das extremidades e nível de consciência. Se houver ruído de via aérea alta, secreção audível à distância, ou ausculta abolida de um lado, resolva isso primeiro: nenhum dos outros passos funciona com o cano fechado.
5. 5Minuto 3 a 4 — Abra a prescrição e o balanço hídrico. Procure opioide, benzodiazepínico e sedativo administrados nas últimas horas; procure o volume que entrou nas últimas vinte e quatro horas contra o que saiu; confirme se havia tromboprofilaxia e desde quando o paciente não levanta. Essa folha é o exame complementar que responde mais rápido do que o laboratório.
6. 6Acionar a equipe assim que a gravidade for identificada. Nos primeiros minutos, completar uma comunicação curta com estado atual, hipótese, suporte iniciado e pedido explícito; registrar o horário depois que as ações imediatas estiverem em curso.
7. 7Três gatilhos encerram a fase de titular oxigênio e abrem a fase de suportar a ventilação: ventilação que o paciente não sustenta sozinho, consciência que continua descendo, e alvo que não se alcança nem trocando de dispositivo. Nenhum dos três espera filme nem gasometria.

A onda pletismográfica ajuda a avaliar a qualidade, mas não valida tudo: pigmentação, dis-hemoglobinas e limitações do equipamento ainda podem afetar a leitura. Número sem sinal adequado não deve guiar isoladamente uma decisão.

Frequência respiratória é o sinal vital que mais prediz deterioração e o único que não tem aparelho. Conte por sessenta segundos, com o relógio, olhando o tórax — estimar de olho subestima sistematicamente quem respira devagar.

Saturação sob oxigênio e saturação em ar ambiente são números diferentes. Anote sempre o dispositivo e o fluxo ao lado do valor, senão o plantão seguinte compara duas coisas que não se comparam.

Em risco de insuficiência respiratória hipercápnica, titular habitualmente para 88% a 92% e obter gasometria. A hipercapnia por excesso de oxigênio envolve sobretudo piora da relação ventilação/perfusão e efeito Haldane, com contribuição variável da ventilação; não se resume à perda de estímulo hipóxico. Hipoxemia ameaçadora continua exigindo oxigênio e suporte imediatos.

A janela de reavaliação recomendada pelo mesmo protocolo é de 20 a 30 minutos após iniciar a oferta ou mexer nela, e o que se mede nessa janela são sete coisas, não uma: as duas frequências, a pressão, a consciência, a musculatura acessória recrutada, o conforto relatado e, por último, a saturação. Essa janela cabe dentro do seu plantão. Esse é um intervalo de reavaliação formal em paciente estabilizado; deterioração requer avaliação e intervenção contínuas desde o início.

O cateter nasal convencional não tem um teto universal de 4 L/min nem fornece FiO2 fixa. Respeitar limites do dispositivo, conforto e resposta; necessidade crescente de oxigênio exige reavaliar causa e suporte, e não apenas aumentar litros.

A conduta da dessaturação na enfermaria tem duas camadas, e a ordem entre elas é o que separa o plantão bom do plantão que dá errado. A primeira camada vale para todo mundo e não espera diagnóstico: olhar, confirmar a medida, posicionar, oferecer oxigênio com alvo escrito, monitorizar e medir glicemia. A segunda é específica do compartimento que falhou, e é nela que as prescrições se contradizem — volume que salva um afoga o outro, sedação que acalma um mata o outro.

As doses abaixo são exemplos para discussão supervisionada. Conferir concentração disponível, via, diluição, função renal, contraindicações e protocolo do hospital antes de prescrever. Uma apresentação descrita em fonte nacional não comprova o estoque ou a padronização de cada instituição.

1. Minuto 0 a 1 — antes de saber o que é

   Reconheça gravidade e peça ajuda imediatamente se houver rebaixamento, ventilação insuficiente, exaustão ou hipoxemia importante. Avalie via aérea, respiração e circulação em paralelo à conferência do oxímetro. Posicione conforme proteção da via aérea e perfusão; eleve a cabeceira quando tolerado. Ofereça oxigênio prontamente, titulado depois ao alvo, e suporte a ventilação quando necessário. Hipoxemia ameaçadora exige oferta suficiente mesmo em quem pode reter CO2: o risco de hipercapnia exige vigilância e ventilação, não atraso da oxigenação. Monitorize e meça glicemia.

   Prescrição

   • Elevar a cabeceira se o paciente tolerar; adaptar a posição na hipotensão, vômito ou perda de proteção da via aérea. Para ventilação com bolsa, otimizar abertura da via aérea e vedação da máscara; não impor posição sentada a todos.
   • Oxigênio suplementar titulado ao alvo escrito: SpO2 de 92% a 96% na maioria dos pacientes internados e de 88% a 92% em portador de doença pulmonar obstrutiva ou risco de retenção de gás carbônico (POP.HC-UFTM-UMULTI.038, 2026; AMIB e SBPT, Orientações práticas de ventilação mecânica, 2025)
   • Cateter nasal convencional geralmente 1 a 6 L/min; máscara simples 5 a 10 L/min; Venturi conforme fração e fluxo mínimos indicados na válvula; reservatório não reinalante habitualmente 10 a 15 L/min, mantendo a bolsa insuflada. As frações com dispositivos de desempenho variável são estimativas, influenciadas por padrão ventilatório, vedação e demanda; não usar uma equivalência fixa de litros para FiO2.
   • Na máscara simples, não usar fluxo inferior a 5 L/min. Na Venturi, seguir o fabricante da válvula: o limite da máscara simples não se aplica indistintamente a todas as máscaras.
   • Monitorização contínua de frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e oximetria, com glicemia capilar imediata (protocolo de deterioração clínica da SES-DF, estrato de maior gravidade)

2. Minuto 1 a 3 — se o fole falhou

   Paciente sonolento, respiração lenta e rasa, sem esforço. O que corrige aqui não é fração inspirada, é ventilação. Estimule verbalmente e com toque firme, mantenha a via aérea pérvia com elevação do mento, e ventile com bolsa-válvula-máscara se a ventilação for insuficiente, mesmo antes de apneia — a própria bula da naloxona é explícita ao dizer que a medida inicial principal diante de depressão ventilatória é a assistência ventilatória, e não o antídoto. Suspenda imediatamente o opioide e o sedativo prescritos. Colha gasometria arterial. Se houver opioide administrado nas últimas horas e a depressão persistir apesar do estímulo, o antídoto entra titulado, não em bólus cheio.

   Prescrição

   • Suspender opioide, benzodiazepínico e demais sedativos prescritos, incluindo os de horário e os condicionais, e registrar a suspensão no prontuário
   • Assistir com bolsa-válvula-máscara e oxigênio se a ventilação for insuficiente, inclusive com respiração presente porém rasa e ineficaz. Acionar equipe capacitada para via aérea; não esperar apneia nem gasometria.
   • Naloxona diluída: 1 ampola de 0,4 mg em 1 mL acrescida de 9 mL de soro fisiológico, resultando em 0,04 mg/mL; administrar 2 mL, ou seja 0,08 mg, por via intravenosa a cada 2 minutos, até frequência respiratória e consciência adequadas (SAMU 192, protocolo de sedação AC38)
   • Alternativa de titulação em depressão por opioide de uso terapêutico: 0,1 a 0,2 mg por via intravenosa a cada 2 a 3 minutos, o que corresponde a 2,5 a 5 mL da diluição acima (bula profissional de Narcan, cloridrato de naloxona 0,4 mg/mL)
   • Flumazenil, apenas se a causa for benzodiazepínico isolado e não houver uso crônico nem risco convulsivo: 0,1 a 0,2 mg por via intravenosa em 15 a 30 segundos, repetível até reversão da depressão respiratória ou até o total de 1 mg (SAMU 192, protocolo de intoxicação por depressores do sistema nervoso central)
   • Gasometria arterial imediata, anotando na requisição o dispositivo de oxigênio e o fluxo em uso
   • Após naloxona, manter monitorização: seu efeito pode terminar antes do opioide. Recorrência exige suporte imediato, novas doses e possível infusão em ambiente apropriado, sob supervisão. A meta é ventilação e proteção da via aérea adequadas, evitando reversão desnecessária de toda a analgesia.

3. Minuto 1 a 5 — se a via aérea falhou ou houve aspiração

   Na aspiração aguda, chamar ajuda, proteger a via aérea, retirar material visível e aspirar secreções acessíveis; posicionar para reduzir aspiração conforme consciência e estabilidade. Interromper temporariamente a alimentação durante a emergência e revisar via, sonda e condições de retomada. Oferecer oxigênio e assistência ventilatória quando necessária. Radiografia não deve atrasar suporte. Pneumonite química isolada não exige antibiótico preventivo; suspeita de pneumonia, sepse ou evolução desfavorável pede avaliação infecciosa e tratamento dirigido.

   Prescrição

   • Aspiração de vias aéreas superiores sob visão direta, com o paciente lateralizado e a cabeceira elevada
   • Interromper alimentação oral/enteral durante a instabilidade e a avaliação de aspiração. Definir com a equipe quando e por qual via retomar; solicitar avaliação da deglutição quando indicada. Um fator de risco isolado não justifica jejum prolongado automático.
   • Posicionar para facilitar respiração quando tolerado; em hipotensão, síncope ou suspeita de choque, individualizar posição e suporte circulatório. Não elevar automaticamente todo paciente instável sem observar a resposta.
   • Oxigênio titulado ao alvo definido no marco anterior; se houver necessidade de intubação, posicionar o encosto entre 20 e 30 graus para reduzir novo episódio de aspiração (AMIB e SBPT, Orientações práticas de ventilação mecânica, 2025)
   • Radiografia de tórax portátil, em incidência única, com o paciente o mais ereto possível, pedida em paralelo ao tratamento

4. Minuto 3 a 10 — se a bomba falhou

   No edema pulmonar, avaliar simultaneamente oxigenação, ventilação, pressão e mecanismo. Sentar ou elevar cabeceira pode ajudar se tolerado, mas pendurar as pernas não é medida obrigatória. VNI, vasodilatação e diurético dependem de quadro clínico, pressão e congestão; hipotensão exige outra abordagem e ajuda imediata.

   Prescrição

   • Suspender soro de manutenção e infusões não essenciais; registrar o balanço hídrico das últimas 24 horas na evolução
   • Elevar cabeceira se tolerado; monitorizar ECG, pressão e saturação e oferecer suporte respiratório conforme necessidade, sem atrasar escalonamento diante de fadiga, alteração de consciência ou instabilidade.
   • No edema cardiogênico com pressão adequada, considerar nitrato sob supervisão e monitorização frequente; uma opção prevista em protocolos locais é dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual. PAS apenas acima de 90 mmHg não garante segurança: evitar em hipotensão, suspeita de infarto de ventrículo direito, uso recente de inibidor de PDE5 e outras contraindicações; vasodilatação é mais apropriada quando a PAS está bem preservada, frequentemente acima de 110 mmHg. Repetições dependem da resposta e do protocolo.
   • Furosemida por via intravenosa, dose inicial de 20 a 40 mg em bólus, no mínimo equivalente à dose oral que o paciente já vinha tomando; com a solução injetável de 10 mg/mL da Rename 2024, 40 mg correspondem a 4 mL (Sociedade Brasileira de Cardiologia, Diretriz de Insuficiência Cardíaca, 2018)
   • Acompanhar melhora do esforço e da ortopneia, perfusão, diurese e balanço desde as primeiras horas. Uma referência de resposta diurética não é meta obrigatória de 1 litro para todo paciente. Ajustar pela congestão, pressão, função renal e eletrólitos; manter o alvo de saturação individual e reduzir oxigênio quando possível.
   • Eletrocardiograma de 12 derivações e tratamento do fator desencadeante identificado

5. Desde o reconhecimento da gravidade — chamada imediata, em paralelo ao suporte

   Chamar ajuda é conduta, tem indicação e tem horário, e escrevê-la aqui é proposital: ela não é o que se faz quando tudo falhou, é o que se faz enquanto ainda dá tempo. Existem três destinos possíveis e você escolhe pelo que o hospital tem: o time de resposta rápida, se houver; o plantonista clínico ou o residente de referência; e a regulação ou a terapia intensiva, quando o paciente já precisa de leito monitorizado. O protocolo de deterioração clínica da Secretaria de Saúde do Distrito Federal coloca a solicitação de avaliação médica dentro do estrato mais grave, com reavaliação do escore de hora em hora até a melhora. A estrutura da chamada e o critério de acionamento em si estão no capítulo dos primeiros cinco minutos do paciente grave; o que interessa aqui é o conteúdo específico da chamada por dessaturação.

   Prescrição

   • Diga em trinta segundos, nesta ordem: quem é o paciente e por que está internado; qual era a saturação basal e qual é agora, em qual dispositivo e com qual fluxo; a frequência respiratória contada, a pressão e o nível de consciência; qual compartimento você acha que falhou e por quê; e o que você já fez
   • Termine com um pedido explícito e com prazo: o que você quer que a pessoa faça, e em quanto tempo você precisa dela no leito
   • Registre no prontuário o horário da chamada, o nome de quem atendeu e o que foi combinado — sem isso, o plantão seguinte recomeça a investigação do zero
   • Enquanto a ajuda não chega, permaneça no quarto reavaliando: quem aciona não sai de perto (protocolo de deterioração clínica da SES-DF)

6. Minuto 10 a 30 — pressão positiva não invasiva

   Escolhido o paciente certo, nenhuma outra medida deste capítulo altera tanto o desfecho — e justamente por isso ela tem critério de entrada, critério de abandono e cronômetro. Entra no edema agudo cardiogênico e na descompensação hipercápnica de doença pulmonar obstrutiva. Não entra em quem precisa de intubação imediata, em parada, em quem não coopera ou não protege a via aérea, em quem tem secreção abundante, em quem acabou de vomitar, em quem tem alto risco de aspiração ou obstrução de via aérea superior. E, principalmente, ela não é lugar para observar a noite toda: as diretrizes brasileiras de ventilação mecânica dão uma janela de meia hora a duas horas para decidir se funcionou. A falha depende da indicação; planeje a via aérea desde o início e não espere essa janela se o paciente piorar.

   Prescrição

   • No edema agudo de pulmão cardiogênico: pressão positiva em dois níveis com pressão expiratória de 5 a 10 cmH2O e pressão inspiratória até 15 cmH2O, ou pressão positiva contínua de 5 a 10 cmH2O (AMIB e SBPT, Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
   • Contraindicações absolutas a respeitar: necessidade de intubação de emergência, parada cardíaca ou respiratória (AMIB e SBPT, 2013)
   • Contraindicações relativas, a pesar caso a caso: paciente que não coopera nem protege a própria via aérea; secreção em grande quantidade; consciência rebaixada, com ressalva expressa para o rebaixamento por acidose hipercápnica na doença pulmonar obstrutiva; risco alto de aspirar; obstrução no andar superior da via aérea; e face operada ou traumatizada (AMIB e SBPT, 2013)
   • VNI exige ambiente monitorizado e equipe capaz de intubar. Reavaliar continuamente nos primeiros minutos e formalmente em cerca de 30 a 60 minutos, com gasometria conforme quadro. Julgar tendência de esforço, frequência, consciência, oxigenação e acidose; não exigir seis melhoras simultâneas nem esperar completar duas horas se houver deterioração.
   • Na exacerbação hipercápnica de DPOC, uma tentativa monitorizada pode melhorar a consciência quando o paciente ainda protege a via aérea. Perda dessa proteção, choque, vômitos, exaustão ou piora apesar de ajustes exige escalada imediata. A janela de 1 a 2 horas não autoriza manter uma tentativa insegura.

7. Desde os primeiros minutos, em paralelo à estabilização — investigar causas vasculares e infecciosas

   Com o paciente estabilizado e o alvo alcançado, as duas hipóteses que continuam correndo são a embolia e a infecção, e as duas têm relógio próprio. Na suspeita vascular, estabeleça a probabilidade clínica, registre-a no prontuário e acione a rota de imagem; a decisão de anticoagular antes da confirmação é discutida no bloco de divergências e não é decisão de interno sozinho às três e quarenta. Na suspeita infecciosa, procure o foco com a mão, colha as culturas e decida o antimicrobiano com a régua da comissão de controle de infecção do seu hospital, porque o perfil de resistência é local.

   Prescrição

   • Registrar por escrito a probabilidade clínica estimada de tromboembolismo e a justificativa; solicitar angiotomografia de artérias pulmonares quando a probabilidade for alta, sem dosar D-dímero nesse cenário (Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso, 2022)
   • Se o transporte for inseguro, discutir ecocardiograma à beira do leito por equipe experiente. Sobrecarga de ventrículo direito apoia, mas não confirma TEP; sua ausência em exame tecnicamente adequado reduz a probabilidade de TEP como causa do choque. Um POCUS limitado ou inconclusivo não exclui embolia.
   • Se a equipe indicar anticoagulação e escolher enoxaparina: exemplo com função renal adequada, 1 mg/kg SC a cada 12 horas; 78 kg correspondem a 78 mg, ou 0,78 mL na concentração de 100 mg/mL. Verificar peso, função renal, sangramento, plaquetas, história de HIT e procedimentos previstos. Insuficiência renal grave exige ajuste ou outro agente; instabilidade e estratégia de reperfusão exigem decisão especializada sobre o anticoagulante, não aplicação automática deste exemplo.
   • Colher hemoculturas quando houver suspeita de bacteremia ou sepse, idealmente antes do antimicrobiano e sem atraso relevante. Uso prévio de antibiótico ou ausência de febre não elimina a indicação; colher outros materiais conforme foco.
   • Hemograma, função renal, eletrólitos, transaminases, proteína C reativa e lactato, com coagulograma se não houver exame nas últimas 6 horas (protocolo de deterioração clínica da SES-DF)

8. Hora 6 ao dia seguinte — mudar a prescrição para não repetir

   O episódio termina quando a causa é tratada e a prescrição muda. Se foi opioide, a dose volta menor e com escala de sedação anotada. Se foi aspiração, a dieta volta pela via que a avaliação de deglutição autorizar, e a cabeceira fica alta em prescrição escrita, não em combinação verbal. Se foi congestão, o soro de manutenção não volta ao que era e o balanço hídrico passa a ser conferido na visita. Se foi rolha, entra fisioterapia respiratória e mobilização, e as diretrizes brasileiras de ventilação mecânica são explícitas em considerar a higiene brônquica mandatória diante de atelectasia lobar. E se não havia tromboprofilaxia, essa é a linha que precisa aparecer na prescrição de amanhã. A passagem de plantão descreve o episódio com hora, número e conduta — não "dessaturou de madrugada, melhorou com oxigênio".

   Prescrição

   • Revisar diariamente a prescrição de oxigênio dentro da visita, reduzindo o fluxo ou suspendendo quando a meta for alcançada, e manter a meta de saturação visível à cabeceira do leito (POP.HC-UFTM-UMULTI.038, 2026)
   • Reintroduzir analgesia em dose menor e por escada, com registro do nível de consciência e da frequência respiratória em cada horário de administração
   • Manter posição que favoreça ventilação e perfusão, ajustada à consciência, pressão, trauma e tolerância. Monitorizar continuamente durante deterioração.
   • Prescrever fisioterapia respiratória e mobilização precoce; a terapia de higiene brônquica é mandatória diante de atelectasia lobar (AMIB e SBPT, Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013)
   • Reavaliar a indicação de tromboprofilaxia e prescrevê-la se indicada, conforme o capítulo das três profilaxias desta apostila (protocolo de tromboprofilaxia venosa do HU-UFGD, 2023)
   • Higiene bucal com escovação adaptada à capacidade de deglutir e manejo seguro das secreções; não prescrever antisséptico de rotina para todos. Revisar indicação de sondas e outros dispositivos.

Reavaliar não é voltar ao quarto quando der. É voltar num horário que você escreveu antes de sair, para medir um parâmetro que você escolheu antes de sair, com um valor de corte que você definiu antes de sair. Sem essas três decisões tomadas de antemão, a reavaliação vira memória, e memória de madrugada é otimista.

O relógio mais curto é o do oxigênio. O protocolo de oxigenoterapia hospitalar do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro fixa a reavaliação em 20 a 30 minutos depois de iniciar a oferta ou de mexer nela, e a lista do que se mede nessa reavaliação tem sete itens: além da saturação, entram a pressão arterial, as duas frequências, o nível de consciência, o recrutamento de musculatura acessória e o conforto relatado pelo paciente. A saturação ser apenas um sétimo dessa lista é proposital — ela é a que sobe primeiro e a que engana melhor. Esse é um intervalo de reavaliação formal em paciente estabilizado; deterioração requer avaliação e intervenção contínuas desde o início.

Há uma armadilha própria deste capítulo, e ela merece frase própria: melhora da saturação não é melhora do paciente. Num paciente que hipoventila, o oxigênio corrige o número em minutos e não corrige nada do que importa. O parâmetro que responde de verdade nesse caso é a frequência respiratória e o nível de consciência; se os dois não melhoram, a saturação em 96% é decoração.

E existe o critério que fecha tudo. Passado o prazo escrito sem que o parâmetro escolhido melhore, pare de mexer na dose e volte três casas: o compartimento identificado era mesmo o que falhou, há uma segunda causa correndo em paralelo, e este leito ainda é o lugar certo para este paciente?

Às três e quarenta há sempre mais de uma pessoa para conversar, e o interno costuma treinar só uma. O paciente, quando desperto, está assustado e sem ar, e a conversa precisa ser curta e concreta. O acompanhante, quando há, está no quarto vendo tudo e vai formar a impressão que a família toda terá do hospital. E a equipe de enfermagem é interlocutor clínico, não plateia: ela viu as horas anteriores que você não viu.

Três regras atravessam as falas abaixo. Diga o que está sendo feito antes de dizer o que se suspeita — quem está sem ar precisa primeiro saber que alguém está agindo. Não prometa nem o diagnóstico nem o desfecho. E nomeie o próximo passo com hora, porque a incerteza é tolerável quando tem prazo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quatro e dez da manhã, enfermaria de ortopedia. Dona Adalgisa Bracarense tem 74 anos, 62 quilos, e está no sexto dia de internação por fratura de colo de fêmur à direita, aguardando cirurgia que já foi remarcada duas vezes por falta de vaga em sala. Está acamada desde a admissão. A técnica te chama porque ela pediu para sentar na beira da cama para usar a comadre, e no meio do movimento começou a passar mal. O monitor mostra saturação de 86% em ar ambiente. Você entra no quarto pensando em atelectasia, porque é o que a ortopedia mais produz.

1. O que penso ao entrar

   Antes do monitor, o paciente. Dona Adalgisa está sentada, pálida, respirando rápido e superficial, e consegue falar frases curtas. Não há tiragem intensa, não há sudorese profusa, e ela não parece sonolenta. Isso torna menos típico o padrão de depressão por sedativo, mas estar desperta e taquipneica não exclui ventilação alveolar insuficiente. O que ela descreve, quando eu pergunto, é uma sensação de aperto e de que o ar não desce.

2. Confiro se o número é real

   A mão está fria — quatro da manhã, ar-condicionado. Olho a onda pletismográfica: amplitude pequena, mas morfologia arterial preservada e frequência batendo com o pulso radial, que está em 118 e regular. Aqueço a mão e refaço no outro dedo: 86%. O número é real. Se a onda estivesse achatada e a frequência não batesse, eu teria de refazer antes de qualquer coisa.

3. Oxigênio com alvo, e sento a paciente

   Cateter nasal a 3 litros por minuto, alvo escrito de 92% a 96%, porque ela não tem doença pulmonar obstrutiva nem história de retenção. Mantenho-a sentada. Peço monitorização contínua e glicemia capilar. Isso vale para qualquer das hipóteses e não piora nenhuma, então não espera diagnóstico. Aciono o plantonista agora, em paralelo; a conversa posterior atualizará os exames, sem adiar esta chamada inicial.

4. Pergunto qual compartimento falhou

   Ausculto: murmúrio vesicular presente e simétrico nos dois hemitórax, sem crepitação, sem sibilo, sem roncos. Percuto: sem macicez e sem hipertimpanismo. Jugulares não túrgidas com a paciente sentada, extremidades frias mas com enchimento capilar de dois segundos, pressão 138 por 82. Não há febre. Aqui o exame me devolveu uma informação e ela é a mais valiosa da noite: o tórax não explica a dessaturação. Isso derruba atelectasia, congestão e pneumonia para o fim da lista e sobe a hipótese de unidade que ventila e não perfunde.

5. Abro a prescrição

   Três informações em dez segundos. Primeira: não há tromboprofilaxia prescrita — a fratura entrou pelo pronto-socorro, a prescrição foi copiada por seis dias e ninguém revisou. Segunda: não há opioide nas últimas oito horas, apenas dipirona. Terceira: balanço hídrico praticamente neutro, sem soro correndo. Isso muda a probabilidade das hipóteses antes de qualquer exame: paciente com fratura de fêmur, imobilizada há seis dias, sem profilaxia, que dessatura ao mudar de posição.

6. O que peço e por quê

   Eletrocardiograma, para procurar arritmia, isquemia e sobrecarga de câmaras direitas. Radiografia de tórax portátil, não para confirmar embolia — ela não confirma —, mas para achar a outra doença, se houver. Gasometria arterial, anotando na requisição que a paciente está em cateter a 3 litros. Não peço D-dímero: com a probabilidade clínica que este quadro tem, um resultado baixo criaria falso alívio e um alto não acrescentaria nada, e a diretriz brasileira de tromboembolismo é explícita nesse encadeamento.

7. Como a resposta muda o que penso

   O eletrocardiograma volta com taquicardia sinusal a 116 e inversão de onda T de V1 a V3. A radiografia não mostra consolidação, congestão, derrame nem pneumotórax. A gasometria mostra hipoxemia com gás carbônico de 28 mmHg e pH levemente alcalino. Cada um desses achados é individualmente inespecífico, e os três juntos desenham o padrão descrito no bloco de mecanismo: hiperventilação de unidades que ainda perfundem, exame do tórax pobre, sobrecarga aguda de câmaras direitas.

8. A decisão que não pode esperar o exame

   São 4h35. A tomografia sai às sete, quando o técnico chega. Eu não vou decidir sozinho anticoagular uma senhora de 74 anos com fratura e cirurgia marcada, porque essa decisão pesa risco de sangramento contra risco de novo êmbolo e envolve a equipe que vai operá-la. Atualizo então o plantonista já acionado e peço presença imediata para a decisão conjunta. Digo em trinta segundos: leito 4, 74 anos, sexto dia de fratura de fêmur sem tromboprofilaxia, dessaturou para 86 ao sentar, ausculta e radiografia limpas, gás carbônico de 28, eletrocardiograma com inversão de T anterior, taquicárdica e normotensa. Minha hipótese é embolia pulmonar, já pedi a angiotomografia para as sete e preciso de você aqui para decidirmos a anticoagulação agora ou depois do exame.

9. O que faço enquanto espero

   Mantenho o alvo de saturação e reavalio em 20 minutos, medindo os sete parâmetros e não só o oxímetro. Registro no prontuário a probabilidade clínica estimada e a justificativa, porque sem esse registro o plantão das sete recomeça do zero e o exame não sai. Peço à enfermagem saturação, frequência respiratória contada e pressão de trinta em trinta minutos, com ordem explícita de me chamar se a pressão sistólica cair abaixo de 100 ou se ela ficar sonolenta — porque a forma grave da doença é hemodinâmica antes de ser respiratória.

10. O que ficou aprendido

    A combinação de risco trombótico e hipoxemia sem explicação suficiente no exame sustenta suspeita elevada de TEP; ausculta e radiografia normais não confirmam o diagnóstico. O aprendizado é iniciar suporte, chamar ajuda cedo e organizar investigação e anticoagulação conforme risco. Tromboprofilaxia indicada reduz eventos, mas não permite afirmar que teria evitado este episódio específico; a omissão precisa ser corrigida e compreendida pela equipe.

Duas e cinquenta da manhã, enfermaria de cirurgia geral. Seu Onofre Sperandio tem 63 anos, 96 quilos, fuma há quarenta anos e está no quarto dia de pós-operatório de laparotomia por úlcera perfurada. A técnica te chama porque a saturação caiu de 95% para 87% ao longo do plantão, descendo aos poucos. Ele está acordado, senta com dificuldade por causa da dor da incisão, e diz que não consegue tossir porque "puxa o corte". A frequência respiratória é 26, a frequência cardíaca 104, a pressão 146 por 88, a temperatura 37,8 °C. A onda pletismográfica é boa e bate com o pulso.

1. Passo 1 — O que a apresentação já diz

   Queda progressiva ao longo de horas, não súbita. Paciente desperto, fazendo esforço, com dor que impede inspiração profunda e tosse. Isso torna menos típico o padrão de hipoventilação por sedativo, que seria de pouco esforço e sonolência, e coloca em primeiro plano os quadros de troca. A febre baixa é compatível com várias coisas e não decide nada sozinha.

2. Passo 2 — O que o exame do tórax mostra

   À ausculta, murmúrio vesicular reduzido em base esquerda, com roncos grossos difusos que mudam de posição depois que ele faz um esforço de tosse. À direita, o murmúrio está preservado. Não há crepitação fina bilateral, não há terceira bulha e as jugulares estão planas com ele sentado. O abdome está distendido e doloroso à palpação da incisão.

3. Passo 3 — O que a prescrição informa

   Analgesia prescrita apenas de horário com dipirona, e um opioide condicional que a enfermagem administrou uma única vez em quatro dias porque ele "não pediu". Não há prescrição de fisioterapia respiratória. Cabeceira sem prescrição de elevação. Balanço hídrico positivo de 900 mL em 24 horas. Tromboprofilaxia prescrita desde o primeiro dia e administrada.

4. Passo 4 — Os dois primeiros minutos

   Você senta o paciente, oferece oxigênio por cateter nasal a 3 litros por minuto com alvo escrito, monitoriza e mede a glicemia. Pede radiografia de tórax portátil com o paciente o mais ereto possível e uma gasometria arterial, anotando o dispositivo e o fluxo. Fica no quarto.

5. Passo 5 — Sua vez

   Diga qual compartimento falhou e por quê; qual é a hipótese principal e qual é a que compete com ela; qual alvo de saturação você escreve para este paciente específico e por qual motivo; quais são as três intervenções que mais mudam o desfecho dele nas próximas seis horas; e o que precisa mudar na prescrição de amanhã para que isso não se repita no quinto dia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.