Hipotensão na enfermaria

Três e quatro da manhã. Você é o interno de plantão numa enfermaria de clínica médica de dezoito leitos, e há quarenta minutos o residente desceu para acompanhar uma intubação no pronto-socorro. O andar está quieto do jeito que só fica de madrugada. A técnica de enfermagem aparece na porta da sala de plantão com a folha de sinais vitais na mão e diz seis palavras: doutor, a pressão está 80 por 50.

O leito 9 é da dona Dalva Sequeira, 74 anos, 58 quilos, quinto dia de internação por pielonefrite. Ela estava melhor: a febre cedeu no terceiro dia, a dor lombar sumiu, ontem almoçou quase tudo. A pressão dela, na folha, vinha em torno de 130 por 80 desde a admissão. Agora está 80 por 50, e a técnica acrescenta, sem que você pergunte, que mediu duas vezes e deu quase igual.

Antes de responder apenas ao número, confira a medida e examine perfusão em paralelo. A chamada de ajuda não precisa esperar essa conferência: rebaixamento, sinais de choque ou instabilidade evidente exigem apoio imediato. A avaliação rápida distingue pressão habitualmente baixa, erro de medida e deterioração circulatória; nenhuma dessas possibilidades deve ser presumida à distância.

Você vai até o leito. Dona Dalva está acordada, responde ao nome, sabe onde está e que horas são mais ou menos. Reclama que o aparelho aperta muito. O manguito está sobre a manga da camisola, no braço esquerdo, e é o manguito padrão do carrinho — largo demais para aquele braço fino, tanto que a bolsa dá quase duas voltas. Você levanta o lençol: a fralda está seca. Pergunta à técnica e ela confere a papeleta: a última diurese anotada foi às vinte e três horas, e foram 120 mL. São quatro horas sem urina registrada em alguém de 58 quilos.

Você refaz a medida com o manguito do tamanho certo, no braço direito, com o braço apoiado na altura do peito e a manga fora do caminho. Dá 84 por 52. Refaz no braço esquerdo: 86 por 54. O número era real. E enquanto media, você fez o exame que na verdade decide: pegou a mão dela. Está fria até o punho, e quando você comprime a polpa do dedo e solta, a cor demora quatro segundos para voltar. A pele do joelho tem um desenho arroxeado em rede que não estava descrito em lugar nenhum do prontuário.

Agora a conta mudou de natureza. Não é uma senhora com pressão baixa. É uma senhora que está desviando sangue da pele e do rim para manter o cérebro funcionando, e a pressão baixa é o aviso tardio disso. A partir daqui, a pergunta útil não é qual droga, é qual mecanismo — e há exatamente cinco candidatos que uma enfermaria produz. Um deles é o mais comum e o menos lembrado, e está escrito na prescrição de ontem.

A sequência que se faz antes de saber qualquer coisa — chegar, olhar, monitorizar, pegar veia, corrigir o que mata em minutos — é a mesma de sempre e está montada no capítulo dos primeiros cinco minutos do paciente grave. Ela continua valendo aqui, sem alteração. O que muda é que agora existe um parâmetro nomeado, a pressão, e um parâmetro nomeado atrai a armadilha de ser tratado no lugar do paciente. Este capítulo é sobre não cair nela.

A pressão baixa não é uma intercorrência rara de plantão: é a segunda coisa que faz alguém chamar o médico correndo. Num hospital universitário de São Paulo, entre 2018 e 2020, os 107 acionamentos do time de resposta rápida em enfermarias de clínica médica e cirúrgica tiveram como motivo mais frequente a queda de saturação abaixo de 90%, em 40,2% das chamadas, e logo em seguida a pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, em 30,8%. Nenhum outro motivo passou de 16%. A leitura prática é direta: quase um terço das vezes em que a enfermagem te chama de madrugada, é por isso. Não é evento excepcional, é rotina — e rotina malfeita mata devagar.

Num levantamento anterior, em hospital universitário de Londrina, com 150 acionamentos de código amarelo ao longo de seis meses, a queda da sistólica abaixo de 90 mmHg apareceu em 23,3% das chamadas, atrás apenas da preocupação genérica da equipe com o estado do paciente e da queda de saturação. O mesmo estudo mede o que costuma ficar invisível: entre o aparecimento da instabilidade e a chamada passaram-se, em média, 3,8 minutos, e entre a chamada e a chegada da equipe, 2,2 minutos, com máximo de dez. Quer dizer que o sistema de aviso funciona rápido. O gargalo não está em ser avisado; está no que se faz nos vinte minutos seguintes.

E o desfecho desses pacientes justifica o incômodo. Nessa mesma casuística de Londrina, a mortalidade hospitalar de quem precisou de um código amarelo durante a internação foi de 56,7%, contra 4,3% de mortalidade global do hospital no período. Mesmo excluindo os pacientes já em cuidados paliativos, a mortalidade dos demais ficou em 53,7%. Precisar que chamem o médico às pressas por um sinal vital alterado, dentro da enfermaria, é um marcador de prognóstico ruim por si só — e o paciente que hoje está com 80 de sistólica é exatamente esse paciente. Esses resultados pertencem à população estudada e não permitem prever que metade dos pacientes de um plantão atual morrerá.

Há ainda um dado que muda a forma de olhar a folha de sinais vitais. Estudos de deterioração clínica intra-hospitalar mostram que cerca de 79% dos pacientes que sofrem parada cardiorrespiratória no hospital apresentaram, antes, alteração importante de sinais vitais, e é sobre esse achado que a rede pública do Distrito Federal montou o protocolo de prevenção da deterioração clínica: um escore de alerta precoce com cinco parâmetros — sistólica, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar e nível de consciência —, com teto de 14 pontos, no qual 4 a 6 pontos já são sinal de alerta e 7 pontos ou mais significam risco iminente de morte. Uma sistólica de 71 a 80 mmHg sozinha vale 2 pontos; abaixo de 70, vale 3, a pontuação máxima da linha. A consequência clínica é que o paciente do leito 9 raramente despenca do nada — ele vinha avisando na folha, e alguém precisa somar.

Por fim, a conduta mais frequente diante desse cenário é também a mais perigosa quando feita no automático. No estudo paulista, expansão volêmica apareceu entre as três condutas mais executadas pelo time de resposta rápida, em 32,7% dos atendimentos, empatada com a coleta de exames laboratoriais e com o tratamento medicamentoso. Um terço dos atendimentos de código amarelo na enfermaria termina com soro correndo. Uma parte deles precisa; outra parte tem exatamente o problema oposto, e para essa o soro é o dano. Separar as duas em cinco minutos, com o que existe à beira do leito, é a competência que este capítulo ensina.

Comece por uma frase que reorganiza tudo o que vem depois: pressão arterial não é o objetivo do sistema circulatório, é um meio. O objetivo é entregar oxigênio à célula, e a oferta de oxigênio é o produto do débito cardíaco pelo conteúdo de oxigênio do sangue arterial. A pressão é apenas a força que empurra esse débito através de um leito vascular com determinada resistência — de forma aproximada, pressão média é o produto do débito cardíaco pela resistência vascular sistêmica. Duas consequências saem daí e valem o capítulo inteiro. Um paciente pode ter pressão normal com fluxo insuficiente, porque apertou a resistência para compensar a queda do débito. E um paciente pode ter pressão baixa com fluxo suficiente, porque a resistência é baixa e o débito, alto.

É por isso que a compensação engana na ordem em que os sinais aparecem. Diante de qualquer ameaça à oferta, o organismo aumenta a frequência cardíaca primeiro e fecha os territórios sacrificáveis depois — pele, músculo, esplâncnico, rim. A mão esfria, o enchimento capilar alonga, a urina diminui, e a pressão do manguito continua bonita, porque está sendo sustentada às custas de fluxo que já caiu em outro lugar. A hipotensão é a falência dessa compensação, não o começo do problema. Por isso o exame que decide é o exame da perfusão, e por isso o protocolo nacional de sepse, na revisão de 2026, manda ressuscitar com enchimento capilar acima de 3 segundos e avaliar a reposição diante de oligúria, livedo ou alteração de consciência, sem exigir que o número da pressão tenha caído.

O corolário incômodo é o inverso, e é o que separa o interno do estudante: pressão baixa com perfusão boa é um problema, e pressão razoável com perfusão ruim é outro problema, mais grave. A senhora de 74 anos com 84 por 52, mão gelada, quatro segundos de enchimento capilar e quatro horas sem urina está pior do que o rapaz de 22 anos com 88 por 54, mão quente, urinando e conversando. O primeiro caso é choque; o segundo pode ser apenas a pressão habitual de um jovem magro. O número é o mesmo. O que muda é o que o número está custando.

Organizado o princípio, a lista de causas deixa de ser decoreba e vira consequência da equação. Se pressão é débito multiplicado por resistência, e débito é volume ejetado multiplicado por frequência, existem poucos lugares onde a coisa pode quebrar. Falta de volume para encher o ventrículo é choque hipovolêmico: jejum prolongado, diarreia, vômito, febre, diurético em dose alta, sangramento que ninguém viu. Perda de tônus arteriolar é choque distributivo: sepse, anafilaxia, reação transfusional. Falha da bomba é choque cardiogênico: infarto, arritmia, insuficiência cardíaca descompensada. Barreira mecânica ao enchimento ou ao esvaziamento é choque obstrutivo: embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo, tamponamento. E há a quinta, que não é um mecanismo novo e sim uma causa — a droga que você mesmo prescreveu, agindo exatamente como deveria agir.

A iatrogênica merece parágrafo próprio porque a fisiologia dela é banal e o dano não é. Um anti-hipertensivo que fazia sentido em casa, com o paciente comendo, bebendo e andando, encontra na enfermaria um paciente em jejum, febril, com perdas insensíveis aumentadas e sem a ingesta de sal habitual — e o mesmo comprimido que controlava a pressão passa a derrubá-la. Sedativo e opioide somam vasodilatação e queda do tônus simpático. Antibióticos com infusão rápida podem produzir hipotensão pela própria velocidade da infusão. O ponto fisiológico é que nenhum desses casos é uma reação estranha: é o efeito farmacológico previsível encontrando um paciente com reserva menor do que tinha quando a receita foi escrita.

A leitura dos padrões à beira do leito sai direto dos mecanismos, e é o que permite decidir sem exame nenhum. No hipovolêmico e no cardiogênico, o organismo responde com vasoconstrição: pele fria, úmida, pálida, enchimento capilar acima de dois segundos, taquicardia. No distributivo em fase inicial, a resistência é que está baixa: a pele pode estar quente e rosada, o enchimento capilar rápido, e ainda assim o paciente está chocado — é o que confunde quem espera que todo choque tenha extremidade fria. E há um padrão que o protocolo do serviço móvel de urgência descreve à parte, o neurogênico, em que a lesão medular abole o tônus simpático: pele quente e seca, paciente lúcido e, ao contrário de todos os outros, bradicardia em vez de taquicardia.

A separação entre hipovolêmico e cardiogênico é a que mais custa errar, porque as condutas se contradizem, e ela se faz por um único conceito: pressão de enchimento. No hipovolêmico, o ventrículo está vazio e as pressões de enchimento estão baixas — jugulares colabadas, pulmões limpos, fígado não doloroso. No cardiogênico, o ventrículo está cheio e não consegue esvaziar — jugulares túrgidas, crepitações, terceira bulha, fígado congesto e doloroso. Os dois pacientes têm a mão fria, a pressão baixa e a taquicardia. A diferença está inteira nos sinais de congestão, e o exame que os procura não custa nada e leva trinta segundos.

A duração da hipoperfusão importa, mas não existe uma fronteira universal de 30 a 40 minutos abaixo de PAM 65 que separe tolerância de lesão. Autorregulação varia por órgão, doença e paciente. No choque, agir imediatamente e usar perfusão, pressão e evolução para ajustar a ressuscitação; o relógio serve para evitar atraso, não para autorizar uma espera. Isso vale também para quem tem pressão aparentemente normal e sinais claros de falência circulatória.

O que segue é o espectro real de como a hipotensão entra pelo telefone da enfermaria, e ele começa por onde nenhum livro começa: pela possibilidade de que o número esteja errado. Depois vem o dado que manda mais que o número, que é a perfusão. E só então as cinco famílias de causa, com o detalhe que decide cada uma à beira do leito. Guarde desde já uma regra que atravessa todas as seções: mais de uma causa pode estar ativa no mesmo paciente, e a combinação mais comum da enfermaria brasileira é hipovolemia por jejum somada a um anti-hipertensivo que ninguém suspendeu.

A pergunta que organiza a investigação da hipotensão não é qual exame pedir, é qual pergunta cada exame responde e em que ordem as respostas mudam a conduta. Três instrumentos de beira de leito — o exame de perfusão, o eletrocardiograma e a própria resposta a uma quantidade medida de volume — resolvem a maior parte dos casos antes de o laboratório voltar. O laboratório entra para medir a dívida acumulada e procurar disfunção de órgão, não para autorizar você a começar.

A ordem é ditada pela gravidade e não pela curiosidade. Nenhum exame que exige tirar o paciente hipotenso do leito é exame dos primeiros vinte minutos: tomografia, radiografia na sala de raio X e ecocardiograma formal na madrugada são pedidos que competem com o tratamento. O protocolo de deterioração clínica da rede pública do Distrito Federal chega a condicionar a radiografia de tórax do paciente instável a um achado clínico, ausculta com ruídos adventícios associada a febre de 38 graus ou mais na ausência de exame anterior, em vez de tratá-la como etapa obrigatória. Estabilize, separe com o que está à beira do leito, e só então mande para o exame que confirma.

Reconhecer choque pela perfusão, interpretar pressão no contexto e escolher suporte hemodinâmico sem transformar a reposição em rotina.

1. 1Segundos 0 a 60 — Meça de novo, direito, enquanto olha. Manguito do tamanho do braço, sobre a pele e não sobre a manga, dois a três centímetros acima da fossa cubital, membro na altura do coração, nos dois braços. Evite o braço com fístula, com edema importante ou com infusão correndo. Enquanto o aparelho insufla, você já está vendo o que importa: o paciente responde? A cor da pele mudou? Há suor? Há esforço para respirar?
2. 2Minuto 1 a 2 — Decida com a mão se é choque. Pegue a mão do paciente e sinta a temperatura até o punho; comprima a polpa digital, solte e conte os segundos; levante o lençol e procure livedo no joelho; some a diurese das últimas horas na papeleta em vez de estimá-la. Pressão baixa com mão quente, urina saindo e consciência intacta é um problema; pressão razoável com mão fria e fralda seca é outro, e o segundo é mais grave.
3. 3Examinar jugular, pulmões, coração e sinais de congestão, reconhecendo as limitações do exame. Esses achados orientam hipóteses e tolerância a fluidos; não separam de forma infalível hipovolemia, cardiogênico e obstrutivo.
4. 4Minuto 3 a 4 — Abra a prescrição e a folha de sinais vitais, nesta ordem. Procure anti-hipertensivo, diurético, opioide, sedativo, nitrato, antipsicótico e antibiótico em infusão rápida; anote o horário de administração de cada um e cruze com a curva de pressão do dia. Depois olhe a coluna da pressão desde a admissão: o que é habitual para este paciente, e quanto ele caiu em relação a isso.
5. 5Minuto 4 a 6 — Se a decisão foi volume, abra a prova com os quatro elementos escritos. Quantidade definida, tempo definido, alvo definido e hora da reavaliação, os quatro no prontuário antes de o soro começar a correr. Sem os quatro, aquilo deixa de ser exame e vira soro correndo — e soro correndo sem alvo é a conduta que nunca vira solução, porque ninguém sabe quando parar nem o que significaria ter dado certo.
6. 6Após intervenção, reavaliar pressão, perfusão e tolerância. Melhora não obriga continuar volume; decidir se ainda existe necessidade. Ausência de resposta exige rever mecanismo e escalar suporte.
7. 7Acionar ajuda desde a identificação do choque. Se houver hipotensão importante, persistente ou ausência de tolerância a volume, iniciar noradrenalina sob supervisão sem esperar 30 minutos ou cateter central; reavaliar em paralelo a causa e a necessidade de leito monitorizado.

A pressão arterial média se estima de cabeça somando a sistólica ao dobro da diastólica e dividindo por três. Para 84 por 52 dá 62,7 mmHg, já abaixo do limiar de 65; para 90 por 60 dá 70; para 100 por 50 dá 66,7. Repare no que essa conta faz com a pressão convergente: 110 por 90 tem sistólica tranquilizadora e média de 96,7, enquanto 100 por 40 tem sistólica parecida e média de 60. O número que o monitor mostra grande não é o número que decide.

O índice de choque é a frequência cardíaca dividida pela sistólica, e é a conta que enxerga o paciente ainda compensado. Valores em torno de 0,5 a 0,7 são normais e valores acima de 0,9 marcam quem está segurando a pressão às custas de reserva. Uma senhora com 112 batimentos e 84 de sistólica tem 1,33 — e nenhum dos dois números isolados soaria tão grave quanto a divisão dos dois.

A hemoglobina é expressa em g/dL. Um limiar restritivo próximo de 7 g/dL aplica-se a muitos pacientes estáveis, com exceções clínicas; choque hemorrágico não deve esperar queda laboratorial nem depender desse corte. Diante de unidade incoerente em prescrição ou referência, interromper a execução, conferir fonte atual e pedir dupla checagem.

A tabela de classes do choque hipovolêmico do protocolo do serviço móvel de urgência tem faixas que se sobrepõem, e convém saber disso antes de usá-la à beira do leito: a frequência ventilatória da classe III é de 30 a 40 e a da classe IV é acima de 35, de modo que quem respira 38 vezes por minuto cabe nas duas. O mesmo acontece com a frequência cardíaca no limite de 120, que aparece ao mesmo tempo na classe II e na classe III. A leitura útil dessa tabela é a tendência, não a classificação exata.

No escore de alerta precoce adotado pela rede pública do Distrito Federal, a sistólica é o parâmetro que mais pontua na faixa baixa: 81 a 100 mmHg vale 1 ponto, 71 a 80 vale 2 e 70 ou menos vale 3. O próprio documento diverge de si mesmo sobre onde começa o alerta — um trecho diz que o risco cresce a partir de 3 pontos e outro fixa a faixa de alerta em 4 a 6, com 7 ou mais significando risco iminente de morte. Na prática de enfermaria, trate 3 pontos como o momento de ir ver.

Uma vez que o vasopressor esteja correndo, o manguito passa a pedir conferência. Na revisão de 2018, o protocolo nacional de sepse recomendava pressão arterial invasiva no paciente em vasopressor porque a aferição não invasiva não seria fidedigna; na de 2026, a invasiva fica indicada quando a dose de vasopressor é intermediária ou alta, quando ela sobe ou quando se somam drogas, quando há gasometrias arteriais repetidas e quando as medidas não invasivas não conferem, e o manguito, sem ela, vale em medidas seriadas com vigilância clínica. Onde o manguito é o que há, a consequência prática é conhecida: titule pela perfusão — mão, enchimento capilar, diurese, consciência — e não apenas pelo número da tela.

Queda acentuada em relação ao basal pode sinalizar deterioração, mesmo sem PAS abaixo de 90 mmHg. O corte histórico de 40 mmHg é um alerta, não definição autossuficiente de choque nem meta para elevar todo hipertenso ao valor habitual. Examinar perfusão e causas concorrentes, e individualizar a meta após estabilização.

Os 30 mL/kg são referência inicial para hipoperfusão por sepse/choque séptico, com reavaliação da necessidade e tolerância, não meta obrigatória para todas as causas de hipotensão. Em 58 kg, a conta é 1.740 mL. Registrar resposta a cada etapa e motivos para restringir fluido; iniciar vasopressor cedo quando a pressão e a gravidade exigirem.

Em choque séptico com disfunção cardíaca e hipoperfusão persistente apesar de volume adequado e pressão restaurada, discutir dobutamina associada à noradrenalina ou adrenalina isolada. Não acrescentar inotrópico apenas por mão fria ou lactato isolado. Seleção e titulação requerem monitorização e equipe experiente.

PAM de 65 mmHg é uma meta inicial habitual, não fronteira biológica absoluta entre circulação normal e choque. Definição Sepsis-3 de choque séptico exige vasopressor para manter PAM ≥65 e lactato >2 mmol/L apesar de reposição adequada. Necessidade de vasopressor com lactato normal continua grave e exige tratamento; documentar achados sem forçar rótulos.

Na hipotensão, avaliar imediatamente via aérea, respiração, circulação e consciência, conferir medida e glicemia e chamar ajuda conforme gravidade. Monitor, acesso e revisão de infusões ocorrem em paralelo. Posição é individualizada; elevar pernas não serve para todos. O mecanismo orienta volume, sangue, vasopressor e outras intervenções, com reavaliação frequente. Choque pode ser misto, e um único sinal não define a prescrição.

As doses são exemplos para aprendizagem e precisam de conferência na apresentação real do serviço: sal, quantidade de base, concentração, volume final e velocidade. Um cálculo correto com uma apresentação hipotética não comprova que aquele frasco está disponível. Conferir com farmácia e médico responsável antes de transformar o exemplo em prescrição.

1. Minuto 0 a 3 — antes de saber a causa

   Avalie ABC, perfusão e pressão com manguito adequado, sem interromper o suporte. Acione ajuda imediata se houver choque. Posicione conforme respiração e hemodinâmica; elevação passiva das pernas pode ser um teste reversível quando tolerada, mas sua interpretação ideal exige medida de débito ou volume sistólico. Garanta acesso, monitorização, glicemia e ECG. Em gestante com compressão aortocava, deslocar o útero/decúbito lateral conforme situação, sem atribuir toda hipotensão ao útero.

   Prescrição

   • Elevação passiva das pernas, se apropriada: passar de semissentado para tronco horizontal e pernas a 45°, acompanhando mudança de volume sistólico/débito por método disponível. A pressão isolada tem sensibilidade insuficiente para confirmar ou excluir responsividade. Interromper se houver desconforto ou piora respiratória.
   • Acesso venoso periférico com cateter de calibre 18 ou maior, dois se possível — a rede pública do Distrito Federal padroniza esse calibre para o estrato de maior gravidade, e não é preciosismo: cateter fino não entrega 30 mL/kg em uma hora
   • Monitorização multiparâmetros contínua de pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e oximetria, com o carrinho de emergência conferido e o paciente em leito próximo ao posto de enfermagem (protocolo de prevenção da deterioração clínica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, rotina do estrato de risco iminente de morte)
   • Glicemia capilar imediata, e correção de hipoglicemia antes de qualquer outra hipótese
   • Oferecer oxigênio se houver hipoxemia ou situação crítica com leitura ainda não confiável, titulando assim que possível; em geral 92% a 96% neste percurso, ou 88% a 92% em risco de insuficiência hipercápnica. Oxigênio não substitui correção da perfusão.
   • Eletrocardiograma de doze derivações à beira do leito, com precordiais direitas se houver suspeita de infarto

2. Minuto 3 a 5 — desligar a causa que você mesmo ligou

   Esta é a causa mais frequente da enfermaria e a que menos aparece na primeira hipótese. Abra a prescrição e a folha de sinais vitais lado a lado e procure o horário: se a queda se repete após a mesma administração, aumenta a suspeita de efeito medicamentoso, sem excluir causas associadas. Suspenda ou segure o agente, registre a suspensão no prontuário e avise a enfermagem em voz alta, porque prescrição suspensa que ninguém leu continua sendo administrada. E não esqueça a insuficiência adrenal do paciente que usava corticoide em casa: ela responde pouco a volume, pouco a vasopressor, e muito a hidrocortisona.

   Prescrição

   • Suspender anti-hipertensivos de horário, diurético de alça, nitrato e antipsicótico de ação alfa-bloqueadora; registrar cada suspensão com o motivo e o horário
   • Segurar opioide e sedativo, inclusive os condicionais, e recontar as doses de resgate administradas na madrugada — no paciente que também hipoventila, a reversão do opioide está detalhada no capítulo de dessaturação aguda na enfermaria desta apostila
   • Se houver hipotensão durante infusão de medicamento, interromper temporariamente a exposição suspeita e avaliar anafilaxia/reação grave. Não apenas reduzir a velocidade antes dessa avaliação. Reinício, diluição e ritmo dependem do agente, da gravidade e da decisão da equipe.
   • Na suspeita de insuficiência adrenal por corticoterapia interrompida ou por estresse sem aumento de dose: succinato sódico de hidrocortisona 100 mg por via intravenosa, administrado em cerca de 30 segundos, e depois 50 mg a cada 6 horas (200 mg/dia), sem esperar o cortisol, pelo protocolo federal da insuficiência adrenal — a faixa mais larga da bula (100 a 500 mg, repetível a cada 2, 4 ou 6 horas; Blau Farmacêutica, 29/08/2018) não é a régua desta apostila; o manejo completo está em Insuficiência adrenal e crise addisoniana, na apostila de Endocrinologia
   • A equivalência entre sal e base depende da apresentação. Conferir rótulo e bula do frasco disponível; inclusão na Rename não garante estoque em cada hospital. Prescrever em mg de hidrocortisona e informar preparo compatível com o produto.
   • Colher cortisol basal antes da primeira dose quando isso não atrasar o tratamento; a dosagem confirma depois, e a hipotensão não espera confirmação

3. Desde a avaliação inicial — fluido quando houver indicação e tolerância

   Avaliar perfusão e estado volêmico pelo conjunto: história, perdas, exame, pulmões, jugulares, diurese e ultrassom quando disponível e bem executado. Jugular pouco visível e pulmões sem estertores não comprovam hipovolemia. Se houver indicação de teste com volume, usar etapa observada com critérios de resposta e interrupção. Considerar mecanismo do choque antes de repetir.

   Prescrição

   • Cristaloide isotônico, soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato, em bolsas fracionadas de 250 a 500 mL, infundidas em 10 a 15 minutos cada, com reavaliação entre elas; o protocolo do serviço móvel de urgência escreve, para o choque distributivo do adulto, 5 a 10 mL/kg nos primeiros 5 a 10 minutos, o que para 58 quilos são 290 a 580 mL
   • Na hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, 30 mL/kg nas primeiras 3 horas é uma referência inicial sugerida, individualizada por resposta e risco de sobrecarga. Para 58 kg: 1.740 mL; 70 kg: 2.100 mL; 80 kg: 2.400 mL. Não é prescrição universal de toda hipotensão, sobretudo na hemorragia ou falência cardíaca. Reavaliar em bolus e usar vasopressor precocemente quando indicado.
   • Em hemorragia importante, priorizar controle da fonte, equipe de emergência e hemocomponentes conforme gravidade/protocolo. Cristaloide isotônico aquecido pode ser ponte em pequenos volumes, evitando atrasar sangue ou diluir coagulação com litros sucessivos.
   • No cardiopata, reduzir a velocidade de infusão conforme a disfunção sistólica ou diastólica conhecida, e registrar no prontuário a decisão de não repor, parcial ou integralmente, quando ela for tomada (protocolo do Instituto Latino Americano de Sepse)
   • Critérios de parada escritos na própria prescrição: crepitação nova, queda de saturação, aparecimento de ortopneia ou turgência jugular que não havia. Qualquer um deles fecha a pinça na hora e obriga a reavaliar a hipótese
   • Alvo escrito: pressão arterial média igual ou acima de 65 mmHg com retorno da diurese, reaquecimento das extremidades e enchimento capilar abaixo de dois segundos — perfusão e não apenas número

4. Minuto 5 a 20 — quando o volume é o dano

   Má perfusão com congestão sugere choque cardiogênico ou mecanismo misto e exige ajuda imediata, ECG e avaliação cardíaca à beira do leito quando disponível. Evitar bolus generosos. Na hipotensão importante, noradrenalina pode sustentar pressão; associar inotrópico se houver baixo débito persistente e indicação. Dobutamina também vasodilata e pode piorar hipotensão. Descongestão, suporte respiratório e tratamento da causa são coordenados pela equipe, sem uma regra universal de esperar restauração completa do débito para todo diurético.

   Prescrição

   • Dobutamina quando indicada para baixo débito, em infusão monitorizada, exemplo inicial 2,5 mcg/kg/min com titulação pela resposta e efeitos adversos. Início de ação é rápido, em minutos; não aguardar duas horas se houver piora. A faixa e a necessidade de vasopressor associado dependem do quadro e protocolo.
   • Preparo da dobutamina: 20 mL da solução de 12,5 mg/mL somam 250 mg; diluídos até 250 mL de soro glicosado a 5%, a bolsa fica com 1.000 mcg/mL. Para 58 quilos, 2,5 mcg/kg/min são 145 mcg/min, ou seja 8,7 mL/h; para 70 quilos, 10,5 mL/h (a apresentação de 12,5 mg/mL é a padronizada na lista nacional de medicamentos essenciais)
   • Betabloqueador pode atenuar resposta à dobutamina, sem representar contraindicação absoluta. Vigiar taquiarritmia, isquemia e queda de pressão; ajustar estratégia com equipe experiente.
   • Noradrenalina associada à dobutamina quando a hipotensão for importante ou houver vasoplegia inflamatória junto, conforme a mesma diretriz
   • Na congestão, decidir diurético IV em conjunto com estabilização da perfusão e suporte hemodinâmico. Exemplo em quem não usa diurético: furosemida 20 a 40 mg IV; em uso prévio, considerar dose diária oral, função renal e resposta. Não usar dose alta isolada como substituto do tratamento do choque.
   • Proibições explícitas enquanto a pressão estiver baixa: nitrato, nitroprussiato e qualquer vasodilatador — e a proibição é absoluta se houver suspeita de infarto de ventrículo direito, em que o vasodilatador derruba o pouco enchimento que resta

5. Minuto 5 a 15 — a distributiva que tem hora marcada

   Duas causas distributivas têm gatilho identificável, relógio e tratamento que reverte, e por isso não podem esperar a investigação: a anafilaxia e a reação transfusional. Em ambas, a pergunta que abre o caso é a mesma — o que entrou neste paciente nos últimos minutos? Medicamento novo, contraste, dieta, hemoderivado. Na anafilaxia, o erro que mata é o atraso da adrenalina, e não exigir urticária para agir é parte da regra. Na reação transfusional, a primeira conduta não é droga nenhuma: é parar a bolsa e preservar a prova.

   Prescrição

   • Anafilaxia no adulto: adrenalina 0,5 mg IM na face anterolateral da coxa, correspondente a 0,5 mL de 1 mg/mL; repetir após 5 minutos se persistirem alterações de via aérea, respiração ou circulação. Em adulto de baixo peso, individualizar por 0,01 mg/kg até 0,5 mg.
   • Na prática do adulto, o teto manda: para 58 quilos a conta dá 0,58 mg e se aplica 0,5 mg, que é 0,5 mL da solução de 1 mg/mL; para qualquer adulto acima de 50 quilos o volume é o mesmo. A apresentação de epinefrina 1 mg/mL está na lista nacional de medicamentos essenciais
   • Anafilaxia com choque: cristaloide isotônico em bolus, frequentemente 500 a 1.000 mL no adulto, com reavaliação e repetição conforme resposta. Adrenalina IM continua sendo primeira linha. Persistência após duas doses adequadas exige equipe capacitada para infusão IV titulada e suporte avançado; evitar bolus IV de adrenalina fora de contexto especializado de peri-parada/PCR.
   • Reação transfusional, na ordem: interromper a transfusão imediatamente; manter a linha pérvia com solução salina em equipo novo; preservar a bolsa restante e o equipo original para investigação; refazer a conferência entre a identificação do paciente e a etiqueta do componente; acionar o serviço de hemoterapia (manual de transfusão sanguínea da fundação de hematologia e hemoterapia do Amazonas)
   • Registrar o horário de início da transfusão e o horário do sintoma: a definição de hipotensão relacionada à transfusão no adulto exige queda de pelo menos 30 mmHg na sistólica com valor final igual ou abaixo de 80 mmHg dentro de uma hora da transfusão
   • Suspeita de sepse como causa distributiva: pacote de primeira hora com culturas, antimicrobiano e volume, iniciado imediatamente após a identificação e detalhado no capítulo de sepse desta coleção

6. Precocemente, junto à reposição quando indicado — não aguardar acesso central

   Se houver hipotensão com hipoperfusão persistente, acionar ajuda e iniciar/titular vasopressor conforme mecanismo e resposta, sem esperar 30–40 minutos. Noradrenalina pode começar por acesso periférico apropriado e monitorizado enquanto se organiza acesso definitivo. A decisão não exige completar um volume predeterminado; verificar simultaneamente congestão, responsividade, hemorragia e causas cardiogênicas ou obstrutivas.

   Prescrição

   • Noradrenalina em bomba, titulada à perfusão e pressão. Exemplo inicial 0,05 a 0,1 mcg/kg/min, podendo exigir outra dose pela gravidade e protocolo. Na instabilidade, ajustar em intervalos de poucos minutos; não esperar obrigatoriamente 15 minutos. Doses de 0,2 ou 1,0 mcg/kg/min não constituem tetos universais: necessidade crescente exige reavaliação imediata e estratégia de choque refratário em ambiente apropriado.
   • Preparo: a apresentação padronizada na lista nacional é hemitartarato de norepinefrina 2 mg/mL, e a ampola de 4 mL contém 8 mg do sal, equivalentes a 4 mg de noradrenalina base. Quatro ampolas somam 16 mg de base; diluídas em 234 mL de soro glicosado a 5%, a bolsa fica com 250 mL a 64 mcg/mL
   • Na bolsa de 64 mcg/mL, para 58 kg: 0,1 mcg/kg/min = 5,4 mL/h; 0,2 = 10,9 mL/h; 1,0 = 54,4 mL/h. Para 70 kg: 6,6; 13,1 e 65,6 mL/h, respectivamente. O último valor é exercício de cálculo, não teto de dose nem proposta de escalada automática. Conferir dupla checagem, peso e concentração.
   • Se periférica, usar acesso confiável em veia de bom calibre, preferencialmente no membro superior em região proximal, sítio visível e vigilância frequente conforme protocolo. Providenciar acesso central se duração, dose ou condições locais exigirem. Na suspeita de extravasamento, interromper e transferir a infusão, aspirar pelo cateter sem lavar, manter o acesso para manejo inicial e acionar protocolo específico, incluindo fentolamina quando indicada e disponível.
   • Necessidade crescente de noradrenalina ou hipoperfusão persistente exige revisar causa, sangramento, função cardíaca, infecção/foco, volume e acesso. Não prova diagnóstico errado nem toxicidade por cruzar 0,2 mcg/kg/min. Discutir vasopressina e outras estratégias conforme mecanismo e equipe.
   • Baixo débito ou sinais clínicos de hipoperfusão que persistem depois de volume adequado e vasopressor: dobutamina associada à noradrenalina, ou adrenalina isolada (protocolo do Instituto Latino Americano de Sepse, revisão de 2026, lido junto da diretriz internacional que ele declara como base — ver notas do critério)

7. No reconhecimento do choque — ajuda imediata e definição do local de cuidado

   Chamar não é admitir derrota, é cumprir protocolo. A rede pública do Distrito Federal escreve isso em forma de estrato: no estrato intermediário o escore é refeito de quatro em quatro horas; no seguinte, de hora em hora, com avaliação do médico plantonista solicitada; no mais grave, o paciente é encaminhado ao box de emergência. Faça a ligação e anote a hora na evolução. Depois de ligar, o seu lugar é ao lado da cama: a medida de pressão dos próximos quinze minutos ainda é sua, e ninguém assume um paciente instável por telefone.

   Prescrição

   • Estruture a ligação em seis informações, sempre na mesma ordem: identificação e motivo da internação; pressão habitual contra a pressão de agora; o que o exame de perfusão mostrou; o que já foi feito e há quantos minutos; sua hipótese; e o pedido explícito, com prazo
   • Pedir avaliação presencial imediata no choque, apoio para estabilização e leito monitorizado. Não transformar a ligação em autorização remota para o interno conduzir vasoativos sozinho.
   • Registre no prontuário a hora da chamada, para quem foi feita, o que foi combinado e o horário da reavaliação que você mesmo marcou
   • Solicite vaga em leito monitorado assim que a necessidade de vasopressor se configurar; no levantamento de Londrina, 53,3% dos atendimentos de código amarelo terminaram em pedido de leito monitorado, e a espera em demanda reprimida associou-se a maior chance de morte
   • Mantenha o escore de alerta precoce sendo refeito de hora em hora pela enfermagem enquanto a instabilidade durar, com gatilho escrito para nova chamada (protocolo de prevenção da deterioração clínica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal)

8. Hora 1 ao dia seguinte — reescrever para não repetir

   O episódio termina quando a prescrição muda. Se a causa foi iatrogênica, alguém precisa decidir se a droga volta, em que dose e quando — e escrever isso, porque o plantão seguinte não estava lá. Se foi hipovolemia, a manutenção precisa ser recalculada para o paciente de hoje e não para o da admissão. Se foi sepse, cardiogênica ou obstrutiva, o capítulo correspondente assume a partir daqui. O que este capítulo cobra é a passagem: o que aconteceu, o que foi feito, o que está pendente e qual é o gatilho para chamar de novo.

   Prescrição

   • Reavaliar a prescrição inteira item por item, e não apenas o item suspeito: o paciente que hipotendeu com um anti-hipertensivo costuma ter também diurético, opioide e jejum na mesma folha
   • Recalcular a hidratação de manutenção para o peso, as perdas e a ingesta de hoje — o cálculo e a escolha da solução estão no capítulo de hidratação venosa desta apostila
   • Prescrever balanço hídrico com soma de entradas e saídas por turno, e diurese anotada em mililitros por hora, não em cruzes
   • Definir a meta pressórica individual do paciente e escrevê-la, junto com o gatilho explícito de nova chamada, para que a enfermagem não precise adivinhar o que é aceitável naquele leito
   • Decidir e registrar se o anti-hipertensivo suspenso volta, em que dose e a partir de quando — a conciliação medicamentosa da alta é do capítulo de conciliação medicamentosa desta apostila, mas a decisão de hoje é sua
   • Escrever no prontuário o episódio em quatro linhas: horário, achados, condutas e resposta. É esse texto que a passagem de plantão vai ler às sete da manhã

Reavaliar é um compromisso com hora marcada, não uma visita de oportunidade. O horário se escreve antes de sair do quarto, os parâmetros se definem antes de tratar, e o alvo já está no papel quando o soro começa a correr. A prova de volume só é prova por causa disso: sem esses três combinados, o líquido vira rotina e ninguém consegue afirmar se ele funcionou.

Após cada bolus, decidir se ainda há necessidade de fluido, se houve benefício e se o paciente tolera mais. Melhorar não impõe repetir: se a perfusão se restabeleceu, a próxima etapa pode ser apenas manutenção adequada ou via oral. Resposta transitória exige busca de perda em curso e vasoplegia; congestão ou ausência de benefício pede revisão imediata.

O protocolo nacional de sepse lista as formas de reavaliar a continuidade da ressuscitação, e elas cabem em duas categorias; a segunda é a que serve à enfermaria brasileira de madrugada. A primeira depende de equipamento: pressão venosa central, variação de pressão de pulso, variação da distensibilidade da veia cava e débito cardíaco medido por ecocardiografia ou cateter de artéria pulmonar. A segunda não depende de nada: normalização do enchimento capilar, elevação passiva das pernas, melhora da pressão depois do fluido, e sinais indiretos como melhora do nível de consciência e retorno da diurese. A revisão de 2026 tirou da lista a saturação venosa central e o livedo, e pede que se prefiram, onde existirem, os métodos dinâmicos de fluido-responsividade e de fluido-tolerância. Um serviço sem gasômetro e sem ultrassom continua tendo critério.

A basal ajuda a contextualizar a pressão, mas o alvo não é necessariamente devolver todo paciente ao número habitual. Queda relativa pode ser relevante ou refletir tratamento apropriado de hipertensão. Decidir pela perfusão, consciência, diurese, comorbidades e tendência; elevar vasopressor apenas para recuperar a sistólica habitual pode causar dano.

Pressão baixa tem uma vantagem comunicativa perversa: quase ninguém sente. O paciente que está desviando sangue da pele e do rim costuma estar acordado, conversando, às vezes reclamando apenas de que o aparelho aperta. Isso significa que a gravidade não se autoexplica, e que a pessoa deitada ali vai formar a impressão dela a partir do que você disser e de como você se mover pelo quarto. Falar pouco e agir muito assusta; falar demais sobre hipóteses também.

Três regras atravessam as falas abaixo. Nomeie o que está sendo feito antes de nomear o que se suspeita, porque quem está deitado precisa primeiro saber que alguém agiu. Não prometa diagnóstico nem desfecho, e diga com todas as letras quando ainda não souber. E dê prazo a toda incerteza: a frase 'ainda não sei' é tolerável quando vem seguida de 'volto aqui às quatro e vinte para medir de novo'.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Cinco e vinte da manhã, enfermaria de clínica médica. Seu Argemiro Peçanha tem 71 anos, 64 quilos, e está no quarto dia de internação por celulite de perna direita. É hipertenso de longa data, usa losartana e anlodipino, e está em jejum desde as vinte e duas horas de ontem para uma endoscopia que foi remarcada e ninguém liberou a dieta. A técnica te chama porque a pressão está 88 por 54. Ele está acordado, um pouco lento, e diz que está com sede.

1. O que penso ao entrar

   Sistólica de 88 é quase 90, e é exatamente essa proximidade que engana. Antes de decidir qualquer coisa, preciso de duas informações que não estão no monitor: qual era a pressão dele nos dias anteriores, e se ele está perfundindo agora.

2. Confiro a medida e abro a folha

   Refaço com manguito adequado nos dois braços: 86 por 52 e 84 por 50. Adotando o braço de maior valor, como manda a diretriz, a média calculada dá 63 mmHg, abaixo de 65. Na folha, a pressão vinha entre 150 e 160 de sistólica desde a admissão. A queda é de mais de 60 mmHg em relação ao habitual — em conjunto com os sinais de hipoperfusão, isso sustenta choque, e nenhum alarme de monitor tocaria.

3. A mão, o joelho e a fralda

   Mão fria até o punho, enchimento capilar de três segundos, sem livedo. A diurese somada dá 90 mL em cinco horas, ou seja 18 mL por hora — abaixo do piso de 32 mL por hora para 64 quilos. Mucosas secas. Ele está mal perfundido e está seco.

4. A jugular decide qual líquido

   Jugular pouco visível e pulmões limpos tornam sobrecarga aparente menos provável e apoiam testar pequeno volume no contexto de perdas e baixa ingesta. Não excluem choque cardiogênico, obstrutivo ou misto. Peço ajuda já na identificação de má perfusão e obtenho ECG, sem esperar a resposta ao soro.

5. Abro a prescrição, e o horário responde

   Losartana e anlodipino de horário, mantidos desde a admissão, com administração às vinte e duas horas. Dieta zero desde a mesma hora. Hidratação de manutenção prescrita no primeiro dia e nunca revista. A queda tem hora marcada e tem explicação somada: droga vasodilatadora em cima de jejum de sete horas.

6. A prova de volume, escrita antes de correr

   Prescrevo 500 mL de soro fisiológico em 15 minutos, com alvo de pressão média acima de 65 mmHg, retorno da diurese e reaquecimento da mão, e reavaliação às 5h45 feita por mim. Suspendo os dois anti-hipertensivos, registro a suspensão e aviso a técnica em voz alta. Ausculto as bases antes de abrir a pinça.

7. Como a resposta muda o que eu penso

   Às 5h45, após a primeira bolsa, a pressão é 104/62, PAM aproximada de 76, mão mais morna e enchimento de dois segundos. Isso sugere benefício, mas não confirma causa exclusiva. Não repito automaticamente outros 500 mL: verifico déficit ainda presente, tolerância, exames e possibilidade de hidratação oral. Às 6h30, o total urinário da primeira hora é de 60 mL. Se a melhora não se sustentar, revisar perdas, sepse e outros mecanismos com a equipe.

8. O que fica escrito para o plantão da manhã

   Quatro linhas na evolução: horário, achados, condutas e resposta. Mais o que a manhã precisa decidir — quando a dieta volta, se os anti-hipertensivos retornam e em que dose, e a meta pressórica individual dele, com o gatilho numérico de nova chamada deixado na prescrição para a enfermagem.

Três e cinquenta da manhã, enfermaria de ortopedia. Dona Terezinha Ubaldo tem 69 anos, 78 quilos, e está no segundo dia de pós-operatório de artroplastia de quadril direito. A técnica te chama porque ela ficou subitamente mal ao ser virada no leito. Pressão 82 por 50, frequência cardíaca 124, frequência respiratória 28, saturação 89% em ar ambiente, temperatura 36,8 °C. Está acordada, angustiada, sem dor torácica. A mão está fria e o enchimento capilar leva quatro segundos. A pressão vinha em torno de 130 por 80 desde a cirurgia.

1. Passo 1 — O que a apresentação já diz

   Instalação súbita, no pós-operatório recente de cirurgia ortopédica de grande porte, em paciente acamada. Queda de quase 50 mmHg em relação ao habitual, com má perfusão. A instalação súbita, e não progressiva, já separa este quadro do jejum somado e do anti-hipertensivo de horário.

2. Passo 2 — O que o pescoço e o tórax mostram

   Com a cabeceira a 45 graus, a jugular está túrgida. A ausculta pulmonar é limpa e simétrica, sem crepitação e sem abolição de murmúrio. Não há terceira bulha. As bulhas são taquicárdicas e não estão abafadas.

3. Passo 3 — O que a prescrição e a folha informam

   Não há anti-hipertensivo, não há opioide administrado desde a meia-noite e a última tromboprofilaxia registrada foi há mais de trinta horas. O balanço hídrico está equilibrado e a diurese vinha normal até a hora anterior.

4. Passo 4 — Os dois primeiros minutos

   Monitorização, acesso calibroso, glicemia capilar, oxigênio titulado por causa da saturação e eletrocardiograma de doze derivações à beira do leito, com precordiais direitas. E a decisão que não pode ser tomada no reflexo: abrir ou não a pinça do soro.

5. Passo 5 — Sua vez

   Diga qual é o mecanismo, o que a combinação de jugular túrgida com pulmão limpo autoriza e o que ela proíbe, quanto de volume você daria e com que critério de parada, e o que você pede ao telefone nos próximos cinco minutos.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.