Dor torácica intra-hospitalar

Duas e cinquenta da madrugada, enfermaria de clínica médica de catorze leitos, hospital geral de porte médio. Você é o interno de plantão. O telefone do posto toca e a técnica de enfermagem diz uma frase curta, do jeito que se diz de madrugada: o senhor Onofre do 7 está com dor no peito.

Você conhece o senhor Onofre Vilaça Sampaio de nome e de visita. Sessenta e oito anos, 74 quilos, aposentado da lavoura, ex-tabagista de quarenta anos-maço. Entrou pelo pronto-socorro há seis dias com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica: chegou dispneico, chiando, e melhorou. Está no quinto dia de antibiótico, no terceiro de corticoide venoso, com oxigênio por cateter nasal a 1 litro por minuto durante a noite. Anteontem sentou na poltrona pela primeira vez. Ontem foi ao banheiro com ajuda. A prescrição do dia tem doze itens, e um deles é a profilaxia.

Quando você chega ao leito, ele está sentado na beira da cama, apoiado nas duas mãos, e diz que a dor começou quando ele voltou do banheiro, há uns vinte minutos. Aponta o lado direito do tórax com dois dedos e diz que dói mais quando puxa o ar. Está molhado de suor. O monitor não existe naquele quarto; o que existe é um oxímetro de dedo que a técnica trouxe no bolso, e ele marca 88% com o cateter ligado. Frequência cardíaca 118. Frequência respiratória 28. Pressão 104 por 68.

Agora repare no que essa cena tem de diferente da cena que você aprendeu. Este homem não chegou com dor torácica: ele já estava aqui. Tem seis dias de prontuário, um eletrocardiograma feito na admissão, exames de anteontem, uma prescrição inteira que alguém escreveu e uma folha de enfermagem que registra o que foi administrado. Tudo isso é informação diagnóstica, e nada disso existe para o paciente que entra pela porta. Em compensação, seis dias deitado, com acesso venoso, jejum intermitente, corticoide novo e antibiótico novo mudaram as probabilidades de tudo que pode estar acontecendo com o peito dele. A pergunta que abre este atendimento não é qual é a dor torácica dele. É outra, e ela se responde em dez segundos, na prescrição e na folha da enfermagem: ele estava em profilaxia para trombose? E recebeu, ou estava só prescrita?

Não existe, no Brasil, registro nacional de dor torácica que comece dentro do hospital — o que existe é o registro das doenças que a causam, e é por elas que se monta a estatística. Ela não se parece com a da porta. No pronto-socorro, a coorte é de gente que veio de casa por causa da dor; na enfermaria, a coorte é de gente que já estava deitada, e a dor é um evento novo dentro de uma internação que tinha outro motivo. Isso muda a probabilidade pré-teste de cada hipótese antes de qualquer exame, e é a única coisa que este capítulo pede que você guarde como princípio.

O tromboembolismo venoso é o exemplo mais brutal dessa mudança. Leia os números que o protocolo de tromboprofilaxia do hospital universitário federal de Dourados reúne para justificar a própria existência: acima de metade dos internados por causa clínica está em risco aumentado; quase todo mundo que dorme num leito de hospital tem pelo menos um fator de risco; e algo perto de dois em cada cinco acumulam três ou mais. O mesmo documento chama a embolia pulmonar do que ela é dentro de um hospital: a morte evitável que mais se repete. A consequência para o interno de plantão é direta. No seu paciente da porta, embolia era uma hipótese que precisava de um gatilho na história para entrar na lista; no seu paciente do leito 7, ela entra na lista pelo simples fato de ele estar no leito 7 há seis dias.

No paciente cirúrgico a inversão é ainda maior, e vem com número. A Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia, de 2024, resume dois estudos que mudaram o assunto. No VISION, que monitorou com troponina todos os operados acima de 45 anos internados por pelo menos um dia, a incidência de injúria miocárdica após cirurgia não cardíaca foi de 18%, e 93% desses pacientes não tiveram sintoma nenhum. No BASEL-PMI, que monitorou os acima de 65 anos e os acima de 45 com doença aterosclerótica conhecida, a incidência de injúria ou infarto perioperatório foi de 16%, com apenas 18% de sintomáticos — e a mortalidade em 30 dias foi de 9% contra 1% nos que não tiveram o evento, e de 23% contra 9% em um ano. Guarde a assimetria: quase um em cada cinco operados de risco tem lesão miocárdica no pós-operatório, e a esmagadora maioria não avisa. A dor torácica pós-operatória é a exceção, não a regra — e por isso quem espera a dor para pensar em coração no pós-operatório fica sabendo pelo desfecho.

As causas que só existem dentro do hospital são raras em números absolutos e caras em desfecho, o que é exatamente o perfil que exige lembrança ativa. A mediastinite após cirurgia cardíaca com esternotomia aparece em torno de 2,4% dos operados — 25 casos em 1038 cirurgias consecutivas numa série brasileira do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco — e matou 32% dos acometidos naquela série. O detalhe que interessa ao interno de enfermaria está no tempo e na queixa: o quadro apareceu em média 13 dias após a cirurgia, com variação de 5 a 35 dias, e a queixa inicial mais frequente foi dor retroesternal, presente em 92% dos casos. Ou seja: a complicação mais temida da esternotomia costuma se apresentar como aquilo que todo mundo já decidiu chamar de dor da cirurgia.

Por fim, o número que organiza a leitura de todos os outros. A pericardite responde por cerca de 5% dos pacientes de emergência que têm dor torácica e nos quais se afastou insuficiência coronariana aguda, e por 1% dos que têm supradesnivelamento do segmento ST. Números pequenos — na porta. Dentro do hospital, a mesma doença ganha três gatilhos que não existiam lá fora: o infarto que ocorreu ontem, a cirurgia cardíaca de semana passada e a insuficiência renal em diálise, esta última produzindo derrame pericárdico em 20% dos pacientes. Nada disso torna a pericardite comum. Torna-a plausível num paciente específico, que é como a probabilidade pré-teste funciona.

O tórax não ganhou inervação nova por causa da internação. O que mudou foi tudo que gera estímulo dentro dele. A dor visceral do coração, da aorta, do esôfago e do mediastino continua entrando na medula pelas mesmas raízes torácicas altas e continua sendo mal localizada; a dor pleural e a dor da parede continuam sendo bem localizadas e ligadas ao movimento respiratório. Portanto o mecanismo básico não é o que este capítulo precisa explicar. O que precisa é outra coisa: por que a internação fabrica alguns desses estímulos e apaga outros.

Comece pelo que a internação fabrica. Seis dias de decúbito produzem estase venosa em membros inferiores e pelve; a doença que motivou a internação — infecção, neoplasia, insuficiência cardíaca, doença inflamatória — produz um estado inflamatório com aumento de fatores procoagulantes; e a punção venosa, o cateter central e a própria imobilidade produzem lesão endotelial. É a tríade clássica montada de propósito pelo ambiente. Quando um trombo dessa origem se aloja num ramo da artéria pulmonar, a dor não vem da artéria: vem da pleura que recobre o segmento isquemiado e inflamado. Daí a assinatura da dor pleurítica, bem localizada, que piora à inspiração profunda. E daí a armadilha, que é a mesma da porta com peso diferente aqui: quanto mais central e mais grave o êmbolo, menos ele dói, porque o problema deixa de ser irritação pleural e passa a ser a pressão que o coágulo impõe subitamente ao ventrículo direito: ele dilata, achata o septo contra a cavidade esquerda, e o débito cai porque o coração esquerdo deixa de encher. O paciente grave da enfermaria não aponta o peito com dois dedos: ele fica hipotenso, sonolento e taquicárdico.

O segundo mecanismo fabricado pela internação é o desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio no miocárdio sem que nenhuma placa tenha se rompido. É a definição do infarto de tipo 2, e a enfermaria é a fábrica dele. Anemia por sangramento ou por colheita repetida reduz a oferta; taquicardia por febre, dor ou hipovolemia aumenta o consumo e encurta a diástole, que é quando a coronária enche; hipoxemia reduz o conteúdo arterial de oxigênio; hipotensão reduz a pressão de perfusão coronariana; a resposta adrenérgica ao trauma cirúrgico aumenta os dois lados da conta. Nenhum desses fenômenos precisa de aterosclerose grave para produzir necrose de miócito — precisa apenas de uma coronária que não consiga aumentar o fluxo quando pedido. A diretriz perioperatória de 2024 mostra o tamanho disso na distribuição etiológica que publica: dentro do universo da injúria ou infarto perioperatório, o infarto de tipo 1, por aterotrombose com rotura de placa, responde por 7%, enquanto o de tipo 2, por desequilíbrio entre oferta e consumo, responde por 72%.

Troponina identifica injúria miocárdica. A forma aguda exige ascensão/queda significativa, avaliada pelo ensaio, concentrações e intervalo; o corte de 20% não é regra única, e deltas absolutos podem ser preferíveis perto do percentil 99. Infarto requer injúria aguda com evidência de isquemia clínica, eletrocardiográfica, por imagem ou trombo quando pertinente. A presença de anemia ou sepse não demonstra automaticamente tipo 2 nem exclui placa rota. Valores estáveis podem sugerir injúria crônica, mas também refletir coleta tardia ou intervalo inadequado; integrar os dados.

O terceiro grupo de mecanismos é o que o hospital cria com as próprias mãos. Toda punção acima da clavícula ou na parede torácica pode perfurar a pleura: a punção de veia subclávia ou jugular interna, o bloqueio, a toracocentese, a biópsia. O ar entra no espaço pleural, o pulmão colaba, e se houver mecanismo valvular o mediastino se desloca e o retorno venoso é interrompido — momento em que o problema deixa de ser respiratório e passa a ser circulatório. A endoscopia digestiva alta e a passagem de sonda podem lesar o esôfago; rompida a parede, o conteúdo digestivo vaza para dentro do mediastino, e o que se instala ali é uma inflamação química que depois infecta — com ar palpável sob a pele do pescoço e ar desenhando as estruturas do mediastino na radiografia. A esternotomia expõe o osso e o espaço retroesternal, e a irrigação esternal fica comprometida quando se usam as artérias torácicas internas na revascularização — o que faz do mediastino um sítio de infecção profunda de ferida operatória. O dreno de tórax dói porque atravessa músculo e pleura parietal, ambos ricamente inervados. E o cateter central pode doer por três razões distintas: mau posicionamento com a ponta encostando em parede vascular ou átrio, trombose da veia cateterizada, e infecção de corrente sanguínea associada ao dispositivo.

O quarto mecanismo é o pericárdio, e ele entra pela porta da inflamação. O pericárdio parietal recebe inervação do nervo frênico, e por isso a dor referida vai à borda do trapézio e muda com a posição do corpo, melhorando com a flexão anterior do tórax. Dentro do hospital ele inflama por três caminhos com relógios distintos, descritos pela diretriz nacional de miocardites e pericardites: a pericardite epistenocárdica, dos três primeiros dias após um infarto, por acometimento do epicárdio e do pericárdio adjacente; a síndrome de Dressler, de três semanas a seis meses depois, por atividade autoimune; e a pericardite bacteriana, que tem entre suas origens a cirurgia cardíaca ou torácica, além de pneumonia e empiema. Some a essas a pericardite urêmica e a associada à diálise, e você tem o mapa das pericardites que aparecem em quem já está internado.

O quinto mecanismo é o mais frequente e o mais desprezado: a parede e o esôfago. Dias de decúbito em colchão ruim, tosse repetida, a posição para a punção, a fisioterapia respiratória e o próprio esforço de sentar produzem dor musculoesquelética real, reprodutível à palpação, que muda com o movimento do tronco. E o refluxo e a dispepsia ganham um empurrão inteiro dentro do hospital: decúbito prolongado, jejum e realimentação irregulares, corticoide, anti-inflamatório, antibiótico de mucosa agressiva, potássio por via oral e a sonda enteral. Nenhuma dessas duas coisas é diagnóstico de exclusão barato. São diagnósticos com achados próprios — dor reprodutível à palpação numa; queimação retroesternal ligada à posição e à alimentação na outra — e a única forma honesta de chegar a eles é encontrar o achado, não deixar de encontrar outra coisa.

Junte os cinco e você tem a régua que este capítulo pede. Não decore a lista de causas de dor torácica: pergunte o que a internação deste paciente fabricou. Quantos dias deitado, com qual profilaxia, e recebida quando. Que procedimento foi feito nas últimas horas, e onde entrou a agulha. Que droga entrou ontem e não existia antes. Quanto caiu a hemoglobina desde a admissão. Se houve infarto ou cirurgia cardíaca recente. Cada uma dessas respostas move a probabilidade de uma hipótese específica, e é essa movimentação, e não a descrição da dor, que decide qual exame você pede primeiro às três da manhã.

Dor torácica na enfermaria tem um problema de apresentação antes de ter um problema de diagnóstico. Ela raramente chega como queixa isolada: chega junto de uma internação que já tem explicação para quase tudo. O paciente operado tem uma incisão que dói; o pneumopata tem tosse que dói; quem está deitado há uma semana tem coluna que dói; quem toma anti-inflamatório e corticoide tem estômago que queima. Cada uma dessas explicações é verdadeira em algum paciente e falsa neste, e nenhuma delas se anuncia.

Some a isso um segundo problema, que é de quem conta. Boa parte dos internados por quem você responde de madrugada não descreve dor com as palavras do livro: são idosos, diabéticos, sedados, confusos, com afasia, entubados ou simplesmente exaustos. Quem descreve a queixa, muitas vezes, é a técnica de enfermagem — e a frase que chega ao telefone tem cinco palavras.

As seis formas abaixo cobrem quase tudo que aparece. Repare que a primeira delas é justamente a que não dói.

Este é o bloco que decide o capítulo, e a diferença dele para o do pronto-socorro não está na lista de exames: está na ordem e na origem da informação. Na porta, a investigação começa do zero e o primeiro dado vem de um aparelho. Na enfermaria, os três dados mais valiosos já existem antes de você pedir qualquer coisa — a prescrição, a folha de enfermagem e o eletrocardiograma da admissão — e todos os três estão a menos de trinta passos do leito.

A sequência que este capítulo defende tem cinco degraus e uma regra. Os degraus: ler a prescrição e a folha; examinar dirigido pelo que a internação fabricou; fazer o eletrocardiograma e compará-lo com o antigo; pedir só os exames que respondem a uma pergunta que você já formulou; e reavaliar. A regra é que nenhum exame entra sem pergunta. No paciente internado, exame pedido por reflexo não é neutro — ele produz achado, e achado sem pergunta produz conduta.

Os dez segundos que valem mais que o primeiro exame

A primeira avaliação é do paciente, com ECG precoce quando houver suspeita de SCA. Em paralelo, obter prescrição, checagem e histórico: o que foi prescrito pode diferir do que foi recebido, e essa diferença precisa ser esclarecida.

Verificar indicação, prescrição e administração da profilaxia. Ausência de checagem pode representar omissão ou falha de registro: perguntar à enfermagem e conferir os demais registros. Até esclarecer, documentar administração não confirmada, sem afirmar como fato que a dose não foi dada. Se a omissão for confirmada, registrar e corrigir o processo; a profilaxia reduz risco, mas sua presença ou ausência não confirma nem exclui TEP.

Repare no que essa pergunta faz com a lista de hipóteses. Se a profilaxia vinha sendo feita, a embolia continua na lista, mas mais abaixo — profilaxia reduz risco, não o elimina. Se não vinha, ela sobe para o topo antes de qualquer exame. E a resposta muda também o que você vai escrever no prontuário depois, porque falha de administração é evento de segurança do paciente e precisa ser registrada como fato, sem procurar culpado.

Na mesma leitura, outras seis perguntas se respondem sem sair do posto de enfermagem. Há quantos dias este paciente está deitado, e quando ele saiu do leito pela última vez? Que procedimento foi feito nas últimas 24 horas, e onde entrou a agulha — punção venosa central, toracocentese, biópsia, endoscopia, passagem de sonda? Que droga entrou na prescrição nas últimas 48 horas e não existia antes? Quanto caiu a hemoglobina desde a admissão, e por quê? Houve infarto ou cirurgia cardíaca recente, e em que data exatamente? Qual foi a diurese e o balanço das últimas 24 horas?

As respostas movem hipóteses específicas, uma a uma. Sete dias de decúbito e profilaxia falha movem embolia. Punção subclávia há três horas move pneumotórax. Corticoide novo, anti-inflamatório novo e potássio por via oral movem esôfago e estômago. Hemoglobina que caiu de 11 para 7 move infarto de tipo 2, porque anemia é queda de oferta. Esternotomia há duas semanas move mediastinite. Infarto anteontem move pericardite peri-infarto. Endoscopia hoje à tarde move perfuração. Nenhuma dessas conclusões precisou de exame complementar para ser formulada — e é a formulação que decide qual exame você vai pedir.

Uma dessas perguntas só a técnica de enfermagem responde: o que mudou desde o começo do plantão. Ela sabe se o paciente levantou, comeu, vomitou ou reclamou de algo antes. O bloco da conversa traz as palavras; o que importa aqui é que isso é dado clínico, e vem de graça.

Avaliar dor torácica e equivalentes isquêmicos no internado com ECG precoce, hipóteses concorrentes e decisões supervisionadas.

1. 11. Chegue ao leito e olhe o paciente antes de olhar o papel. Nível de consciência, cor, esforço respiratório, se está sentado ou deitado. Peça sinais vitais completos, com frequência respiratória contada e saturação com onda confiável.
2. 22. Bifurque aqui. Paciente instável — hipotensão, rebaixamento, dispneia intensa, saturação que não sobe, arritmia — sai deste fluxo e entra na estabilização imediata, com monitorização, acesso, oxigênio e pedido de ajuda. O diagnóstico vem depois; a decisão de chamar retaguarda é agora.
3. 33. Paciente estável: leia a prescrição do dia e a folha de checagem da enfermagem. Profilaxia de tromboembolismo prescrita? Checada? Que droga entrou nas últimas 48 horas? Que procedimento foi feito nas últimas 24? Há quantos dias ele está deitado?
4. 44. Examine dirigido pelo que você acabou de ler: ferida operatória, sítios de punção, dreno, cateter, pescoço, parede torácica, panturrilhas, jugulares. Descubra o tórax inteiro e vire o paciente.
5. 55. Obter e interpretar ECG em até 10 minutos da suspeita de SCA, em paralelo à história e ao exame; comparar com prévio sem atrasar reconhecimento de oclusão. Traçado normal ou antigo não exclui evento novo.
6. 66. Formular hipóteses concorrentes e pedir exames dirigidos em paralelo às medidas urgentes. Informação de profilaxia acrescenta contexto, mas não precede obrigatoriamente ECG nem substitui avaliação de isquemia, aorta e causas pulmonares.
7. 77. Na suspeita elevada de TEP, discutir anticoagulação antes da imagem quando o risco hemorrágico permitir. Instabilidade exige equipe e avaliação à beira do leito. Pneumotórax hipertensivo pede descompressão clínica imediata; tamponamento exige avaliação urgente e drenagem por equipe capacitada, geralmente guiada por imagem.
8. 88. Reavalie com hora marcada e registre no prontuário o que encontrou, o que levantou, o que pediu, o que já excluiu e o que a equipe da manhã precisa fazer. Deixe escrito, com número, o gatilho de reavaliação para a enfermagem.

A distribuição etiológica citada na tabela vem da Figura 9 da diretriz de avaliação cardiovascular perioperatória de 2024, e ela merece uma ressalva de leitura. A figura divide a etiologia em seis caixas — causa não cardíaca, infarto de tipo 1, infarto de tipo 2, injúria miocárdica sem gatilho claro, insuficiência cardíaca aguda e taquiarritmias — mas imprime apenas cinco percentuais: 13%, 7%, 72%, 4% e 5%. Somados, dão 101%, e a caixa da injúria sem gatilho claro fica sem fatia nenhuma. O arredondamento de cada fatia explica boa parte do ponto excedente, mas não explica a caixa sem número. A conclusão que interessa não muda: o desequilíbrio entre oferta e consumo domina o infarto perioperatório, e a aterotrombose é minoria. O que muda é o quanto você pode citar a figura como se ela fechasse — não fecha.

Duas das séries brasileiras usadas neste capítulo trazem tabelas que não fecham, e conferir isso é bom treino de leitura. Na série de mediastinite, a tabela de agentes etiológicos atribui 28,8% ao Staphylococcus aureus com 7 casos em 25 — mas 7 sobre 25 é 28,0%, a coluna somada dá 100,8% contra os 100,0% impressos no total, e o próprio texto do artigo escreve 28%, o que aponta erro de digitação e não de contagem. Na série de perfurações esofágicas, a tabela de etiologia atribui 8,3% a uma linha de um único caso entre 24, quando 1 sobre 24 é 4,1%; com esse valor a coluna soma 103,9% contra os 100,00% impressos. Nos dois casos os números de que este capítulo se serve não dependem da linha defeituosa, e nos dois a conferência levou menos de um minuto: some a coluna e divida cada linha pelo total.

Quando o paciente se instabiliza antes de qualquer diagnóstico, a conduta é a mesma de sempre e não espera hipótese: cabeceira elevada, monitorização, acesso venoso, oxigênio guiado pela oximetria, eletrocardiograma de doze derivações e pedido de ajuda. Essa sequência está nas fichas de dor torácica do protocolo nacional de suporte avançado de vida, e ela é o piso do atendimento em qualquer lugar do hospital.

Dor torácica nova no internado exige avaliação, ECG e tratamento em paralelo. O prontuário acrescenta contexto, mas não autoriza esperar vinte minutos para intervir nem trinta para colher troponina indicada. O objetivo é reconhecer rapidamente ameaças à vida e usar dados prévios para melhorar a decisão.

A linha do tempo abaixo assume o cenário mais comum e mais desconfortável: um interno sozinho, de madrugada, numa enfermaria sem monitor, com retaguarda por telefone. Onde o seu hospital for melhor que isso, a sequência só fica mais fácil. Onde for pior, o passo que não pode faltar é o de chamar ajuda cedo.

As doses são referências para discussão supervisionada. Confirmar rótulo, concentração, graduação da seringa, função renal e protocolo local; não presumir disponibilidade na gaveta da enfermaria nem adaptar a escolha clínica apenas para caber numa apresentação.

1. Minuto 0 — no telefone, a caminho do leito

   A ligação da enfermagem tem cinco palavras, e dá para transformá-la em três dados antes de sair da sala de plantão. Peça sinais vitais completos, com frequência respiratória contada e saturação com onda confiável; peça que levem o aparelho de eletrocardiograma para o quarto; e pergunte se o paciente está sentado, deitado ou agitado, porque a posição que ele escolheu já diz alguma coisa. No caminho, abra o prontuário: motivo da internação, dia de internação, cirurgia ou procedimento recente.

   Prescrição

   • Nada é prescrito neste momento. O que se pede é medida e material: sinais vitais completos, oxímetro e aparelho de eletrocardiograma no leito.
   • Se a enfermagem descrever hipotensão, rebaixamento, sudorese fria ou dispneia intensa, peça que chamem a retaguarda enquanto você caminha — não depois de você chegar.

2. Minuto 0 a 3 — o paciente antes do papel

   Chegando ao leito, olhe o paciente antes de qualquer folha. A pergunta é binária: ele está estável ou não? Instabilidade é hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, dispneia intensa, saturação que não sobe com oxigênio, extremidades frias, pulsos finos, arritmia. Se ele estiver instável, o capítulo inteiro fica em suspenso e você faz a estabilização que não depende de diagnóstico — e chama ajuda antes de terminar de fazê-la.

   Prescrição

   • Posicionar conforme conforto respiratório, perfusão e proteção da via aérea; cabeceira elevada quando tolerada. Não impor 45° ao paciente hipotenso ou incapaz de proteger a via aérea.
   • Oxigênio se hipoxemia, com alvo individual. Na suspeita de SCA, não é rotina com SpO2 ≥90% e sem outra indicação; na DPOC com risco de insuficiência hipercápnica, alvo usual 88% a 92%. Desconforto com saturação adequada exige investigar e tratar a causa, não oxigênio automático.
   • Monitorização de sinais vitais e monitorização cardíaca; acesso venoso periférico (SAMU 192, mesma ficha)
   • ECG de 12 derivações obtido e interpretado em até 10 minutos do reconhecimento da queixa/suspeita de SCA; repetir se sintomas persistirem ou mudarem. Recuperar traçado prévio em paralelo, sem atrasar decisão urgente.
   • Chamar a retaguarda. Numa enfermaria sem monitor, o pedido de ajuda é parte da estabilização, não o passo seguinte a ela.

3. Minuto 3 a 8 — as duas folhas

   Durante avaliação e ECG, pedir que tragam prescrição e checagens. Conferir profilaxia, doses realmente recebidas, medicamentos novos e procedimentos. Campo em branco é administração não confirmada: esclarecer com enfermagem e registros antes de afirmar omissão. Essas informações ajustam probabilidade, mas não substituem história, exame, ECG e suporte nem exigem abandonar o paciente sintomático.

   Prescrição

   • Investigar e tratar em paralelo conforme a hipótese e a gravidade. Não há etapa obrigatória sem medicamentos: SCA provável, pneumotórax hipertensivo ou choque exigem medidas precoces específicas.
   • Conferir antitrombóticos prescritos e efetivamente administrados, registrando o que foi confirmado. Campo de checagem vazio representa administração não confirmada: esclarecer com equipe e registros antes de afirmar omissão. Não duplicar dose nem iniciar anticoagulação terapêutica apenas pela lacuna documental.

4. Nos primeiros 10 minutos — ECG e exame dirigido em paralelo

   Volte ao leito e examine dirigido pelo que leu: ferida operatória e estabilidade do esterno, sítios de punção, dreno, cateter e o membro do mesmo lado, pescoço e região supraclavicular à procura de enfisema subcutâneo, parede torácica apalpada junção por junção, panturrilhas, jugulares a 45 graus. Descubra o tórax inteiro e vire o paciente. Em paralelo, faça o eletrocardiograma e mande alguém buscar o traçado da admissão ou do pré-operatório. Comparar os dois é o exame mais barato da noite.

   Prescrição

   • Eletrocardiograma de doze derivações, com o traçado prévio recuperado e colocado ao lado. Se o traçado novo estiver estranho, confira a posição dos eletrodos e repita antes de acreditar (Diretriz da SBC sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos, 2022) A busca do prévio ou conferência técnica não deve atrasar reperfusão quando houver indicação clínica/eletrocardiográfica.
   • Repita o traçado sempre que a dor voltar, sempre que o paciente piorar e sempre que um resultado novo mudar a hipótese
   • Se houver suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo com instabilidade, acionar equipe capacitada para descompressão imediata sem esperar radiografia. Pneumotórax estável após punção exige confirmação e manejo conforme tamanho e repercussão; ausência de murmúrio isolada não manda descomprimir todos.

5. Desde a avaliação inicial — analgesia e tratamento dirigido, sem etapas de espera

   Aliviar a dor com segurança e registrar resposta, sem retardar ECG, tratamento de SCA provável ou avaliação de outras ameaças. Analgesia não apaga a obrigação de reavaliar. A escolha de antitrombótico é precoce e baseada em hipóteses e contraindicações; um relógio editorial não define quando o paciente pode recebê-lo.

   Prescrição

   • Registre a dor por escrito antes de medicar: localização, caráter, fatores de piora, intensidade e hora. É esse registro que permite dizer, às cinco da manhã, se melhorou
   • Se o quadro for isquêmico e não houver contraindicação: dinitrato de isossorbida 5 mg por via sublingual, repetível a intervalos de 3 a 5 minutos até o máximo de 15 mg, com controle de pressão e frequência (SAMU 192, ficha de dor torácica não traumática)
   • Contraindicações ao nitrato: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, frequência abaixo de 50 ou acima de 100 batimentos por minuto, suspeita de infarto de ventrículo direito ou inferior com envolvimento do ventrículo direito, e uso recente de inibidor de fosfodiesterase-5 (SAMU 192, mesma ficha)
   • Morfina IV apenas em dor isquêmica intensa persistente apesar do tratamento apropriado, sob supervisão, por exemplo 2 mg lentamente e titulação cautelosa. Confirmar concentração e diluição do produto, pressão, ventilação e uso de outros sedativos; pode causar hipotensão, depressão respiratória e retardar absorção de P2Y12. Não é etapa obrigatória nem deve atrasar reperfusão.
   • Se SCA for provável e não houver contraindicação, discutir AAS precocemente com a equipe, tipicamente 160 a 325 mg por via oral mastigado, conforme protocolo. Suspeita de dissecção, sangramento e pós-operatório modificam a decisão; não impor espera de 30 minutos. Anticoagulante e segundo antiagregante dependem da estratégia e do risco hemorrágico.

6. Desde a avaliação inicial — exames indicados em paralelo ao ECG e tratamento

   Agora sim, os exames — e cada um com a pergunta escrita no pedido. Troponina se houver suspeita de isquemia, sabendo que o que informa é o delta e que o valor prévio, se existir, é o denominador. Hemograma para ver quanto caiu a hemoglobina desde a admissão. Ureia, creatinina e eletrólitos, que decidem ajuste de dose mais tarde. Radiografia de tórax no leito com a pergunta escrita. Gasometria se houver hipoxemia que não se explica.

   Prescrição

   • Troponina agora, e a repetição programada com o intervalo que o seu kit permite. Anote no pedido a hora da coleta, porque a leitura é a curva e não o ponto
   • Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio e glicemia, colhidos na mesma punção
   • Radiografia de tórax no leito, com a pergunta escrita no pedido — derrame novo? consolidação? posição da ponta do cateter? ar no mediastino?
   • Vigilância perioperatória com troponina/ECG conforme risco do paciente, risco da cirurgia e protocolo. Não extrapolar recomendação contra rastreamento de baixo risco para proibir investigação de sintoma novo, alteração hemodinâmica ou suspeita de isquemia.

7. Assim que a hipótese vascular se sustentar — sem esperar uma hora

   Suspeita de TEP com probabilidade elevada exige imagem rápida e avaliação simultânea de risco hemorrágico. Se houver demora e risco de sangramento aceitável, a equipe pode iniciar anticoagulação terapêutica antes da confirmação. No pós-operatório ou na instabilidade, acionar retaguarda/cirurgião imediatamente para escolher agente, suporte e eventual reperfusão. Não há garantia de que o dano de anticoagular seja reversível ou gerenciável.

   Prescrição

   • Enoxaparina sódica 1 mg por quilo por via subcutânea a cada 12 horas, ou 1,5 mg por quilo a cada 24 horas; em quadro tromboembólico complicado a bula recomenda o esquema de 12 em 12 horas (bula profissional de enoxaparina sódica, Blau Farmacêutica)
   • Na concentração de 100 mg/mL, 74 mg correspondem a 0,74 mL. Usar seringa graduada/apresentação que permita medir com segurança, conforme farmácia; não orientar desprezo de 0,06 mL se a graduação não permitir. A dose e o intervalo são definidos clinicamente, não pelo número de seringas disponível.
   • Com clearance de creatinina <30 mL/min, a bula citada ajusta tratamento para 1 mg/kg SC a cada 24 horas; em 74 kg, 74 mg/dia. Isso é metade do total de 1 mg/kg a cada 12 horas, mas dois terços de 1,5 mg/kg/dia. Função renal muito reduzida, instabilidade, HIT, sangramento e procedimentos podem exigir outro agente/estratégia.
   • Ajuste renal da dose profilática, para quando ela for reintroduzida: 40 mg por dia passam a 20 mg por dia (mesma bula)
   • Angiotomografia de artérias pulmonares assim que houver tomógrafo e transporte seguro. Se não houver nenhum dos dois no seu hospital naquela hora, a pergunta passa a ser transferência
   • Se o paciente estiver instável, não o mande para o tomógrafo: estabilize, chame ajuda e peça ecocardiograma à beira do leito para ver o ventrículo direito

8. Hora 3 até a visita da manhã — destino, registro e a prescrição do dia

   O episódio termina com três decisões e um texto. As decisões: onde este paciente passa o resto da noite (no mesmo leito, num leito monitorizado, ou fora deste hospital); com que frequência ele será reavaliado e por quem; e o que muda na prescrição do dia seguinte. O texto é a evolução, e ela é a única parte deste atendimento que vai sobreviver ao seu plantão.

   Prescrição

   • Escreva na evolução, com hora: o que o paciente relatou, o que você encontrou no exame, o que a folha de enfermagem mostrou, o traçado comparado com o prévio, os exames pedidos com a pergunta de cada um, a hipótese principal e as que já foram afastadas
   • Deixe gatilho de reavaliação escrito para a enfermagem, com número: chamar se a dor voltar, se a saturação cair abaixo do alvo, se a frequência cardíaca passar do valor que você definiu, se a pressão sistólica cair abaixo do valor que você definiu
   • Revise a profilaxia de tromboembolismo na prescrição do dia seguinte. Se ela falhou por problema de processo — aprazamento, jejum, dispensação —, corrija o processo e não apenas a linha da prescrição
   • Se o traçado mostrou oclusão coronária, este paciente saiu deste capítulo: ele entra na rota de síndrome coronariana, com a prescrição inteira que pertence ao capítulo correspondente

Reavaliar é a parte do atendimento noturno que mais se perde, e o motivo é logístico: você atendeu o leito 7 às três da manhã e às três e vinte foi chamado no leito 12. Sem hora marcada e sem gatilho escrito, a reavaliação não acontece — e o paciente que tem embolia pequena às três tem embolia grande às cinco.

A régua deste capítulo é simples: cada hipótese que você levantou tem um parâmetro que a acompanha e um prazo em que ela deveria dar sinal. Escreva o parâmetro, o prazo e o valor que dispara chamada, e entregue isso à enfermagem por escrito. Quem reavalia o paciente entre uma passagem sua e outra é a técnica que está no corredor, e ela reavalia bem quando sabe exatamente o que olhar.

As conversas deste capítulo acontecem quase todas de madrugada, com pessoas cansadas, e quase todas envolvem admitir que você ainda não sabe. Isso é diferente do pronto-socorro, onde ninguém espera que você saiba: aqui o paciente já está internado há dias, já foi examinado por várias pessoas, e a família presume que o hospital sabe o que ele tem.

Há uma conversa a mais, que não existe em outros capítulos: a que se tem quando você descobre que algo prescrito não foi feito. Ela é delicada por dois motivos — porque envolve o trabalho de outra pessoa e porque envolve dizer ao paciente que houve uma falha. Nenhum dos dois motivos autoriza esconder.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Duas e cinquenta da madrugada. Senhor Onofre Vilaça Sampaio, 68 anos, 74 quilos, sexto dia de internação por exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, quinto dia de antibiótico, terceiro de corticoide venoso, oxigênio por cateter nasal a 1 litro por minuto à noite. Voltou do banheiro há vinte minutos e começou com dor no hemitórax direito, apontada com dois dedos, que piora quando ele puxa o ar. Está sentado na beira da cama, suado. Oxímetro de dedo marca 88% com o cateter ligado. Frequência cardíaca 118, respiratória 28, pressão 104 por 68. Não há monitor naquele quarto.

1. O que penso antes de tocar nele

   A lista já está reordenada pelo contexto, antes do exame. Seis dias de decúbito com mobilização recente, dor pleurítica súbita logo após o esforço de caminhar, taquicardia e queda de saturação colocam embolia pulmonar no topo. Competindo de verdade logo abaixo: pneumotórax espontâneo, porque ele é enfisematoso, e pneumonia com componente pleural, porque ele está internado justamente por doença pulmonar. Síndrome coronariana continua na lista — ex-tabagista de quarenta anos-maço, taquicárdico e hipoxêmico é a receita do desequilíbrio entre oferta e consumo.

2. A primeira decisão: ele está estável?

   Pressão de 104 por 68 não é hipotensão franca, mas a pergunta certa é outra: baixa em relação a quê? Peço a folha de sinais vitais e vejo que ele vinha em 130 por 80 nos últimos dias. Uma queda de quase trinta milímetros de mercúrio em quem está taquicárdico e taquipneico muda a leitura: ele não está instável, mas está caminhando para isso. Isso encurta o meu tempo e antecipa a decisão de chamar ajuda.

3. O que peço enquanto examino

   Aciono retaguarda agora e peço ECG, acesso e monitorização. Por ter DPOC, há risco de insuficiência hipercápnica, mas retenção crônica não está demonstrada apenas pelo diagnóstico. Uso alvo inicial habitual de 88% a 92%, verificando necessidade de suporte e gasometria pelo quadro; não aumento oxigênio apenas para perseguir 94%. A saturação de 88% precisa ser interpretada junto à deterioração, e não como segurança isolada.

4. As duas folhas, e o que elas mostram

   A prescrição do dia tem doze itens, e um deles é enoxaparina 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia, aprazada para as 20 horas. A folha de checagem mostra o quadrado marcado nos primeiros quatro dias. Nos dois últimos, os dois quadrados estão em branco: no quinto dia ele desceu para uma radiografia às 19h40 e voltou às 21h30; no sexto ficou em jejum para um exame que acabou não sendo feito. Confirmo com a enfermagem e os demais registros que as doses não foram administradas; somente então documento a omissão. É a informação mais importante da noite, e ela custou noventa segundos.

5. O que isso faz com a minha lista

   Antes da folha, embolia era a hipótese principal por contexto. Depois da folha, ela é a hipótese principal por contexto e por falha de proteção — quarenta e oito horas sem profilaxia num paciente acamado, inflamado e desidratado. Isso não confirma nada, mas eleva a probabilidade pré-teste o suficiente para mudar o que eu faço a seguir: eu deixo de esperar o exame para decidir e passo a decidir pela probabilidade.

6. O exame físico dirigido

   Descubro o tórax inteiro e viro o paciente. Não há ferida operatória, dreno, cateter central nem crepitação no pescoço. À ausculta, murmúrio globalmente diminuído, como já era, com estertores finos na base direita que não estavam descritos ontem, e sem hipertimpanismo. A parede torácica não reproduz a dor quando eu aperto, e as jugulares não estão túrgidas a 45 graus. A panturrilha direita mede dois centímetros a mais que a esquerda e está discretamente empastada — achado que ninguém procurou nos últimos seis dias, porque ele estava internado por pulmão.

7. Os dois traçados, lado a lado

   O ECG tem taquicardia e inversões novas de T em V1–V4; baixa voltagem e P apiculada já existiam. Isso apoia sobrecarga direita no contexto, sem confirmar TEP nem excluir SCA. Ausência de supra não exclui oclusão, e infradesnivelamento não é requisito para reconhecer toda isquemia. Mantenho avaliação integrada e repito o traçado se houver mudança.

8. O que peço, e o que deliberadamente não peço

   Peço troponina agora com repetição programada, hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria arterial e radiografia de tórax no leito com a pergunta escrita no pedido. Não peço D-dímero: a probabilidade já é alta, um resultado positivo não mudaria nada e um negativo não me faria cancelar a tomografia. Não peço creatinofosfoquinase fração MB. Peço a angiotomografia de artérias pulmonares e descubro que o tomógrafo está ocupado com um politraumatizado — o exame sai em duas ou três horas.

9. A decisão que não espera o exame

   Com retaguarda já acionada, discutimos probabilidade de TEP, risco de sangramento, plaquetas e função renal atual. Se houver demora da imagem e risco hemorrágico aceitável, a equipe inicia anticoagulação terapêutica. Enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas é uma opção com função renal adequada: para 74 kg, 74 mg por dose, preparados de forma mensurável e segura. A escolha depende de estabilidade e estratégia, não de caber em uma seringa; considerar ajuste ou outro agente se clearance <30 mL/min.

10. O telefonema, e o que eu peço de verdade

    Ligo para a retaguarda com a frase montada: identificação, contexto, achados, hipótese, o que já fiz e o que quero. Termino com um pedido específico — que ela veja o paciente antes do transporte, porque a pressão está caindo e eu não quero levar um paciente instável para dentro de um tomógrafo. Não pergunto o que você acha; digo o que pretendo fazer e onde preciso dela.

11. O que eu digo ao paciente, e o que registro

    Digo a ele que a dor pode ser um coágulo no pulmão, que por isso já comecei o remédio que afina o sangue e que ainda vou fazer um exame de imagem para confirmar. Digo também, sem rodeio, que a medicação de prevenção não foi aplicada nos dois últimos dias, que isso já foi corrigido e registrado, e que aumenta a chance de ser um coágulo. Na evolução escrevo tudo com hora: queixa, sinais vitais comparados com os dos dias anteriores, o achado da panturrilha, a comparação dos dois traçados, a falha de administração como fato, a hipótese, a conduta e os gatilhos de chamada para a enfermagem.

12. O desfecho, e a lição que fica

    A angiotomografia confirma TEP segmentar à direita. Troponina discretamente elevada e pouco variável indica injúria no contexto, podendo refletir sobrecarga direita; o pequeno delta isolado não exclui infarto nem define cronologia sem considerar tempos e clínica. ECG, imagem, biomarcadores e estado hemodinâmico orientam estratificação. A folha e o exame sustentaram suspeita e ação, enquanto a tomografia forneceu confirmação anatômica.

Seis e vinte da manhã, enfermaria de cirurgia geral. A técnica de enfermagem te para antes da visita: o senhor Genésio Bittencourt, do leito 4, está estranho. Genésio tem 71 anos, 68 quilos, é diabético há vinte anos e hipertenso, e está no segundo dia de pós-operatório de laparotomia por hérnia inguinal encarcerada, operada de urgência. Ele não reclama de dor no peito: reclama de enjoo e diz que a noite foi ruim. Está com bomba de analgesia com morfina desde a sala de recuperação. Sinais vitais da madrugada: frequência cardíaca 108 às duas horas e 112 às cinco; pressão 96 por 58, contra 140 por 85 no pré-operatório; frequência respiratória 24; saturação 93% em ar ambiente; temperatura 36,8. Diurese de 90 mL em seis horas. Hemoglobina de ontem à tarde 8,9, contra 12,4 na admissão. Curativo abdominal limpo e seco; dreno de Penrose com 40 mL serossanguinolentos em 24 horas.

1. Passo 1 — o que este paciente tem de diferente do senhor Onofre

   Genésio não tem dor torácica, e é por isso que ele está neste capítulo. É um pós-operatório de urgência, diabético, com analgesia contínua com opioide — três motivos independentes para não sentir nem relatar dor isquêmica. No lugar da dor ele tem sinais: taquicardia progressiva, queda importante de pressão em relação ao valor dele, taquipneia, oligúria e uma hemoglobina 3,5 pontos menor que a de ontem na admissão.

2. Passo 2 — a lista, reordenada pelo que a internação fabricou

   Cirurgia de urgência há 48 horas, diabético, com queda de hemoglobina, taquicardia e hipotensão relativa. Isso põe no topo o infarto perioperatório, que na maioria das vezes é de tipo 2 — e aqui há dois gatilhos explícitos, anemia e taquicardia. Competem de perto: sangramento pós-operatório em andamento, que seria a causa da própria anemia; sepse de foco abdominal no segundo dia de uma cirurgia de víscera encarcerada; e embolia pulmonar, porque ele é pós-operado e imobilizado.

3. Passo 3 — as duas folhas

   A prescrição traz analgesia contínua com morfina, antibiótico, hidratação e enoxaparina 40 mg por dia, aprazada para as 22 horas. A folha de checagem mostra a profilaxia marcada nos dois dias. Não há registro de nova dose de analgésico de resgate na madrugada, e não há registro de dor. A folha de balanço mostra entrada de 2.100 mL e saída de 600 mL nas últimas 24 horas.

4. Passo 4 — o exame dirigido

   Abdome distendido, doloroso difusamente à palpação, com ruídos hidroaéreos diminuídos — achado que exige reavaliação cirúrgica neste contexto de deterioração. Ferida limpa. Extremidades frias, enchimento capilar de três segundos. Ausculta pulmonar com murmúrio reduzido em ambas as bases, sem estertores assimétricos. Jugulares não túrgidas. Panturrilhas simétricas, sem empastamento. Não há atrito pericárdico.

5. Passo 5 — o eletrocardiograma, comparado

   O traçado de agora mostra taquicardia sinusal a 112 e infradesnivelamento de ST de cerca de 1 mm em derivação inferior e de V4 a V6, horizontal, medido 60 milissegundos depois do ponto J, com onda T achatada nas mesmas derivações. O traçado do pré-operatório, recuperado da pasta, mostra ritmo sinusal a 78 sem alteração de ST e com ondas T normais.

6. Passo 6 — os exames que voltam às sete da manhã

   Hemoglobina 8,1 (era 8,9 ontem à tarde e 12,4 na admissão). Leucócitos 14.200 sem desvio importante. Creatinina 1,6 (era 1,0 na admissão). Lactato 2,8. Troponina de alta sensibilidade acima do percentil 99 do kit, com a segunda coleta, colhida três horas depois, quase o dobro da primeira. Não existe troponina do pré-operatório: a cirurgia foi de urgência e ninguém colheu.

7. Passo 7 — agora é com você

   Formule a hipótese principal com o gatilho junto dela, decida a conduta das próximas duas horas e escreva o que você faria com a troponina que dobrou. Três perguntas para organizar a resposta: isto é injúria, infarto de tipo 2 ou infarto de tipo 1, e o que sustenta a sua escolha? O que você corrige primeiro? E o que você não prescreve neste paciente, mesmo com troponina em ascensão?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.