Oligúria e balanço hídrico

Vinte e duas e dez de uma terça-feira, enfermaria de clínica médica, dezoito leitos. Você está no posto terminando as evoluções quando a técnica de enfermagem apoia a prancheta no balcão e diz, sem se sentar: "doutor, o seu Sebastião não urina desde as duas da tarde". Ela não está pedindo prescrição. Está passando um dado que ninguém pediu para ela medir e que ela mediu assim mesmo, porque olhou a bolsa coletora ao trocar o soro.

Sebastião Rangel tem 68 anos, 74 quilos e está no quarto dia de internação por pneumonia adquirida na comunidade. Entrou pelo pronto-socorro com febre, tosse e confusão, recebeu ceftriaxona e azitromicina, e voltou ao normal no segundo dia — reconhece a filha, come sozinho, reclama da comida. Tem hipertensão e usava losartana em casa. Veio sondado do pronto-socorro, e ninguém retirou o cateter.

Na bolsa há 90 mililitros. A técnica anota o horário do esvaziamento anterior: catorze horas. São oito horas de intervalo. Isso não é "pouca urina": faça a conta antes de qualquer outra coisa, porque ela muda a noite. Noventa mililitros em oito horas são 11 mL por hora, e num homem de 74 quilos isso dá 0,15 mL por quilo por hora. O corte de oligúria é 0,5. Ele está a um terço do corte, e já está abaixo do valor que, mantido por 24 horas, define o estágio mais grave da injúria renal aguda.

A reação treinada, neste momento, é escolher entre dois botões: pendurar soro ou prescrever furosemida. Os dois são erros com a informação que você tem agora, e o mais barato dos dois exames que faltam custa dois minutos e nenhum reagente. Você vai até o leito.

Sebastião está acordado, sem dor, corado, respirando 20 vezes por minuto. Pressão de 128 por 76, frequência de 88. A perna não tem cacifo. Você palpa o hipogástrio: plano, indolor, timpânico à percussão — não há globo. Então você segue o cateter com a mão, do meato ao coletor, como se estivesse conferindo um fio de extensão elétrica. Encontra o que procurava a meio metro do leito: a extensão passa por baixo da coxa dele, faz uma alça que pende abaixo do colchão e sobe de novo até a bolsa, que está pendurada na grade — no mesmo plano da bexiga. Na alça, parada, há uma coluna de urina que não anda para lado nenhum.

Você desfaz a alça, prende a extensão sem tração e desce a bolsa para o suporte, abaixo do nível do leito. Nos dez minutos seguintes drenam 240 mililitros. Sebastião não tinha parado de urinar; a urina é que tinha parado de descer. Essa é a primeira coisa que quase ninguém faz, e é a única das causas de oligúria noturna que se resolve enquanto você está de pé ao lado da cama.

Só que a noite não acabou aí, e é por isso que este capítulo existe. Com a alça desfeita, ele produz 30 mililitros na hora seguinte — ainda 0,41 mL por quilo por hora, ainda abaixo do corte. A dobra explicava parte da baixa drenagem das últimas oito horas; não explica a oligúria dos últimos dois dias, que estava na folha e ninguém somou. E a folha, quando você finalmente a abre, diz que o balanço dele está praticamente zerado. Está errada, e o capítulo inteiro é sobre por que ela erra sempre para o mesmo lado, e sobre o que se faz com um paciente que continua produzindo pouco depois que o problema mecânico foi resolvido.

O balanço registrado e a variação de peso parecem discordar. Isso exige conferir ambos: horário, balança, roupa, edema, entradas, perdas e coleta de urina. Ganho de 3,2 kg pode apoiar retenção, mas não demonstra exatamente 3,2 L nem torna todo o balanço inválido. Oligúria se interpreta por peso, tempo e contexto; média de 24 horas não informa automaticamente cada janela de seis horas.

Oligúria não tem estatística própria no Brasil, e não deveria ter: ela é sinal, não diagnóstico. O que tem número é o desfecho do que ela costuma anunciar. A revisão brasileira que reuniu os estudos de balanço hídrico em terapia intensiva parte de uma incidência de injúria renal aguda entre 3% e 15% dos internados, chegando a 30% a 50% dentro da terapia intensiva, com mortalidade hospitalar em torno de 20% e ultrapassando 50% nos mais graves. Traduzindo para a enfermaria de dezoito leitos: em qualquer plantão razoavelmente cheio, um a dois pacientes estão dentro dessa faixa, e o telefonema das dez da noite é a forma mais comum de o quadro se apresentar antes que a creatinina apareça.

O número que muda a conduta, porém, não é o da incidência — é o do acúmulo. A mesma revisão reúne a evidência de que sobrecarga hídrica, definida como acúmulo de líquido maior que 10% do peso de admissão, marca uma população com desfecho pior: no maior conjunto analisado, a mortalidade em 30 dias subiu de 25% para 37% e a de 60 dias, de 35% para 48%. Em quem não dialisou, o risco de morte associado à sobrecarga foi de 3,14; em quem dialisou, 2,07. Num homem de 74 quilos, esses 10% são 7,4 litros — parece muito até você somar quatro dias de balanço positivo de dois litros e perceber que a conta fecha sozinha, sem que ninguém tenha decidido encher esse paciente.

E há um achado que inverte a intuição de quem acha que soro é sempre cuidado. Entre os pacientes que já tinham injúria renal, os que estavam sobrecarregados no momento em que a creatinina atingiu o pico recuperaram a função em 35% dos casos, contra 52% dos que não estavam. A leitura honesta é que o excesso de líquido pode ser marcador de gravidade, e não só causa — a própria revisão faz essa ressalva. Mas a consequência prática independe de qual das duas hipóteses vale: depois que o rim já falhou, continuar oferecendo volume não tem efeito protetor demonstrado sobre a recuperação, e tem associação consistente com desfecho pior.

Existe ainda um dado sobre a qualidade do registro, e ele importa mais para o interno do que qualquer taxa de mortalidade. Os levantamentos brasileiros reunidos no artigo de atualização sobre preenchimento do balanço hídrico descrevem, em unidades públicas, registro incompleto dos líquidos infundidos e eliminados e erro no próprio cálculo do balanço — a ponto de os autores tratarem isso como o problema central do instrumento, e não como acidente de uma unidade. Isso significa que o documento que você vai usar hoje à noite para decidir se dá ou tira volume é, com alta probabilidade, um documento com erro conhecido e direção previsível. Saber para que lado ele erra é a diferença entre usá-lo e ser usado por ele.

Urina é o que sobra depois de três etapas em série, e oligúria pode nascer em qualquer uma delas. O glomérulo filtra por diferença de pressão; o túbulo reabsorve o que interessa e devolve o resto; a via urinária conduz o produto até fora. Se a pressão de filtração cai, se o túbulo perde a capacidade de trabalhar, ou se o cano entope, o resultado à beira do leito é o mesmo — bolsa vazia. Por isso o sinal não diz onde está o problema, e por isso a investigação começa pelo fim do cano, que é a etapa mais rápida de descartar.

A etapa da condução é puramente mecânica e é a única que dá para resolver com a mão. Urina represada aumenta a pressão dentro do sistema; essa pressão sobe pelo ureter, alcança o espaço de Bowman e se opõe à pressão que empurra o filtrado para fora do capilar. Filtração é o saldo entre a pressão que empurra e as que resistem; quando a resistência iguala o empurrão, o saldo vai a zero e a produção para, mesmo com rim íntegro e circulação normal. É o mecanismo do globo vesical, e é o mesmo do cateter dobrado — só muda a altura da coluna represada. Um detalhe hidráulico explica a alça do senhor Sebastião: a extensão que pende abaixo do plano da bexiga e sobe de novo até a bolsa cria um sifão invertido, e a coluna de urina parada nessa curva funciona como sifão invertido. O sistema não está entupido; está com o cano em U. Bolsa acima do nível da bexiga faz o mesmo por outro caminho, com o agravante de devolver urina já drenada.

A etapa da pressão de filtração é onde mora a maioria das oligúrias que não se resolvem com a mão, e ela tem duas variáveis, não uma. A pressão de entrada é a pressão arterial média; a de saída é a pressão venosa — o sangue precisa sair do rim para que mais sangue entre. O guia hospitalar da Sociedade Brasileira de Nefrologia enuncia isso de forma direta: a pressão de perfusão renal depende da diferença entre a pressão de entrada e a pressão venosa central, e pressão venosa elevada com congestão venosa renal está associada à injúria renal na insuficiência cardíaca. Guarde essa frase, porque ela é a explicação fisiológica do paciente que este capítulo mais quer que você reconheça: o oligúrico cheio de água, em quem a pressão de saída subiu e estrangulou o rim por trás. Nele, mais volume aumenta justamente a variável errada.

O mesmo raciocínio tem uma terceira forma, menos lembrada e mais grave: quando a pressão dentro do abdome supera a pressão venosa, é ela que passa a ser a pressão de saída do rim. O guia da sociedade recomenda monitorar a pressão intra-abdominal em casos selecionados exatamente por isso. Ascite volumosa e nova, distensão maciça de alças, hematoma retroperitoneal — nesses o rim está sendo comprimido de fora, e nenhuma quantidade de soro corrige uma diferença de pressão que se fecha por compressão externa.

Do outro lado da balança está o rim que ainda funciona e está economizando. Perda de volume real reduz o enchimento das câmaras cardíacas e o débito; barorreceptores disparam; o sistema nervoso simpático, o eixo renina-angiotensina-aldosterona e o hormônio antidiurético entram juntos. Aldosterona manda o túbulo distal reter sódio, e a água acompanha; o hormônio antidiurético abre canais de água no ducto coletor e devolve água livre à circulação. O resultado é pouca urina, concentrada e pobre em sódio — oligúria como resposta adequada de um órgão íntegro. Esse é o paciente em que volume é tratamento, e o único jeito honesto de identificá-lo é pelo conjunto do exame e da história, nunca por um número isolado.

Só que essa mesma resposta é ativada por coisas que não são falta de volume, e é aqui que a intuição falha. A revisão brasileira de balanço hídrico lista as situações de terapia intensiva capazes de acionar o eixo neuroendócrino em pacientes sem qualquer injúria renal: hipotensão, baixo débito cardíaco, a vasodilatação da sepse ainda que sem hipotensão, hipoalbuminemia e ventilação mecânica. Todas fazem o rim reter sal e água como se faltasse volume — e em todas, exceto na primeira fase da hipovolemia verdadeira, encher o paciente não desliga o estímulo. É por isso que existe gente com edema de membros, estertores em bases e, ao mesmo tempo, urina concentrada e escassa: o rim está lendo um sinal de vazio que vem do continente, não do conteúdo.

Falta explicar por que o exame de sangue chega atrasado, e a explicação vale ouro para o balanço. A creatinina é uma concentração, e concentração tem numerador e denominador. O numerador é a creatinina que o rim deixou de excretar, e ele demora a subir porque o marcador é de equilíbrio — o capítulo de injúria renal aguda desta coleção trata desse atraso e do estadiamento. O denominador é a água em que ela está dissolvida, e é ele que o balanço positivo mexe. Paciente que acumulou líquido tem a creatinina diluída, e o número que sai do laboratório subestima a lesão. A revisão brasileira registra a fórmula proposta para desfazer essa diluição: multiplica-se a creatinina medida por um fator que compara a água corporal estimada na admissão, tomada como 60% do peso de entrada, com essa mesma água acrescida do balanço acumulado. Aplicar o fator antecipou o diagnóstico em pelo menos um dia. É a única situação em que fazer conta na folha de balanço muda um exame de sangue.

Por fim, o mecanismo do dano do excesso, que é o que justifica a decisão de não repor. Líquido acumulado não fica no vaso: a inflamação e a hipoalbuminemia aumentam a permeabilidade capilar, e ele vai para o interstício. No pulmão isso vira redução de complacência e piora de troca; no intestino, edema de alças, íleo e aumento da pressão intra-abdominal, que fecha o círculo comprimindo o próprio rim; no rim, congestão venosa. Há ainda um efeito que quase ninguém associa ao balanço: o aumento do volume de distribuição dilui antibióticos hidrofílicos — betalactâmicos, glicopeptídeos e aminoglicosídeos acompanham a água para o interstício e podem ficar em concentração subterapêutica. O paciente encharcado não está apenas com edema; ele pode estar, ao mesmo tempo, subtratado da infecção que motivou a internação.

"Não urina" é uma frase, não um quadro. Ela chega da enfermagem em seis formatos clínicos diferentes, e o primeiro trabalho do plantonista é descobrir em qual deles está — porque três deles se resolvem sem soro e sem diurético, e dois pedem condutas exatamente opostas. O que segue é o espectro como ele entra pela porta da enfermaria, e não como o livro o organiza por compartimento.

Uma advertência antes: a forma mais comum de oligúria hospitalar não aparece nesta lista porque não aparece para ninguém. É a do paciente que produz 600 mililitros por dia há três dias, tem "diurese presente" anotada em todos os turnos, e só vira notícia quando a creatinina sobe. Ela é o item final desta seção, e é a razão de o bloco seguinte insistir tanto em taxa.

A investigação da oligúria tem uma ordem, e ela é ditada pelo custo de cada pergunta e pela reversibilidade do que ela encontra. Começa com o que se responde com a mão, em dois minutos, sem pedir nada. Depois vem uma conta com o volume que já está na bolsa. Só então se abre a folha e, por último, se pede exame. Quem inverte essa ordem pede ultrassom para um paciente cuja extensão está dobrada, e recebe o laudo às oito da manhã seguinte.

Um princípio atravessa as seis etapas: cada uma delas tem de terminar num número escrito na evolução. Oligúria é o sinal que mais se perde entre plantões, porque "pouca urina" não se transmite. Taxa em mililitros por quilo por hora, volume drenado, peso da balança e balanço acumulado se transmitem.

Primeiro: a bexiga, o cateter e a alça — dois minutos, nenhum reagente

Confirmar se há redução real da diurese e verificar dispositivo, permeabilidade, retenção vesical e dados de coleta. Bexiga vazia não exclui obstrução ureteral bilateral ou em rim único. Lesão renal, hipoperfusão e congestão também podem produzir anúria ou oligúria; a avaliação segue o contexto e a urgência.

No paciente que já tem cateter, o exame não termina no abdome. Siga o cateter com a mão, do meato até a bolsa, procurando quatro coisas na ordem: tração na fixação, dobra ou acotovelamento no tubo, alça pendente abaixo do plano do leito, e a altura da bolsa. O protocolo da Anvisa para cateter vesical é explícito nos quatro pontos — a bolsa deve ficar sempre abaixo do nível da bexiga e fora do chão, o tubo deve estar sem dobras nem alças, a extensão não deve ser clampeada durante transporte, mobilização ou deambulação, e o sistema precisa ser conferido depois de cada movimentação do paciente. Cada um desses itens é uma causa de anúria de bolsa vazia que se desfaz com a mão.

Bexiga cheia com cateter sem drenagem exige verificar dobras, posição e obstrução; não presumir apenas coágulos. Manejo por profissional habilitado, com técnica asséptica. Irrigação não é rotina e, se indicada, deve ser suave com solução e técnica apropriadas. Dor, resistência, hematúria ou suspeita de trauma/mau posicionamento exigem parar e avaliar; troca/calibre depende da causa e protocolo.

Registre dois números depois dessa etapa: o volume drenado imediatamente após a desobstrução e o horário. Eles sustentam a conduta, permitem antecipar poliúria pós-desobstrutiva quando o volume foi grande, e impedem que o plantão seguinte repita a investigação inteira.

Interpretar débito urinário e balanço com medidas confiáveis, reconhecer retenção e escolher conduta pela perfusão, congestão e causa.

1. 1Avaliar sinais de urgência e conferir bexiga/drenagem. Globo sugere retenção; ausência à palpação não a exclui, e bexiga vazia não afasta obstrução alta. Instabilidade, anúria ou complicação metabólica exige ajuda imediata.
2. 2Havendo cateter, siga-o com a mão do meato à bolsa: tração, dobra, alça pendente, bolsa acima do nível da bexiga, extensão clampeada. Corrija o que achar e reavalie em 15 minutos.
3. 3Converta o volume drenado em taxa: mililitros divididos pelas horas, e o resultado dividido pelo peso. Escreva o número, em mL/kg/h, na evolução.
4. 4Pesquisar e tratar hipercalemia conforme valor, tendência, contexto e ECG, em paralelo à avaliação de perfusão e volume. Alteração elétrica exige resposta imediata; ECG normal não exclui risco.
5. 5Abra a folha de prescrição e some as diluições, os bolus e as salinizações — não só a linha de hidratação. Compare com o peso de hoje, não com o balanço somado.
6. 6Integrar peso, balanço, perfusão, jugular, pulmões e edema. Urina e índices fracionários são complementares quando úteis; tentar colher antes do diurético sem adiar tratamento urgente.
7. 7Decida a direção e escreva alvo, teto e horário de reavaliação. Prova de volume com alíquota e limite, ou restrição com auditoria da folha — nunca as duas ao mesmo tempo, nunca nenhuma das duas sem hora marcada.

A conversão que abre tudo: taxa em mL/kg/h é o volume drenado dividido pelas horas do intervalo e depois pelo peso. Sem intervalo confiável e sem peso de balança, o número não existe. Se peso/horário forem estimados, ainda há informação útil: explicitar a incerteza e obter medidas melhores, sem adiar avaliação de gravidade.

Em curto intervalo, 1 kg de variação pode corresponder aproximadamente a 1 L de água, mas peso também sofre erros de balança, roupas, dispositivos e condições da pesagem. Confrontar com balanço, perdas não medidas e exame; nenhum dos dois vence automaticamente.

A correção de creatinina pela água acumulada é uma estimativa descrita em estudos, não fórmula obrigatória para diagnosticar ou estadiar IRA. No exemplo histórico, 1,4 × (44,4 + 3,2)/44,4 = 1,501 mg/dL. A aparente precisão depende de estimativas frágeis de água corporal e acúmulo, e não deve decidir sozinha um limiar de 1,5 vez o basal.

Furosemida injetável é de 10 mg por mililitro, e a ampola de 2 mL tem 20 mg. Prescreva em miligramas e confira em mililitros: uma dose de 1 mg/kg num paciente de 74 kg são 74 mg, ou 7,4 mL, e não cabe em número redondo de ampolas.

A velocidade importa tanto quanto a dose: a bula da apresentação injetável limita a infusão venosa a 4 mg por minuto, e a 2,5 mg por minuto quando a creatinina passa de 5 mg/dL. Oitenta miligramas levam, no mínimo, 20 minutos — e 32 minutos no segundo caso.

As duas réguas de volume não se misturam. Prova de volume da enfermaria é alíquota de 250 a 500 mL com teto e reavaliação; ressuscitação de 30 mL/kg é do protocolo de sepse e só se aplica a quem preenche o critério. Num paciente de 74 kg a diferença entre as duas é de 500 para 2.220 mililitros.

Recomendações de volume para sepse não devem ser aplicadas a toda oligúria. Mesmo quando a hipoperfusão é séptica, total e velocidade dependem de resposta e tolerância. A decisão deve registrar os dados do paciente e a fonte vigente, sem inferir intenção editorial de uma frase ambígua.

A conduta da oligúria começa com uma inversão em relação ao reflexo treinado. O reflexo é escolher entre soro e diurético; a conduta é adiar essa escolha por dez minutos e gastar esse tempo em três coisas que não custam nada — a bexiga, a conta e a folha. Em boa parte das noites a escolha nem chega a ser necessária, porque o problema era mecânico ou porque a auditoria da prescrição já mostra o que sobra.

A linha do tempo abaixo é a do senhor Sebastião: 68 anos, 74 quilos de admissão e 77,2 hoje, quarto dia de pneumonia adquirida na comunidade, sondado desde o pronto-socorro, com 90 mililitros em 8 horas na bolsa e 700 mililitros nas 24 horas anteriores. Cada dose citada traz atrás de si o documento que a sustenta, e cada apresentação é a que a farmácia da rede realmente dispensa.

1. Minuto 0 a 2 — ao lado da cama, antes de qualquer prescrição

   Avaliar gravidade, perfusão e sinais de complicação enquanto se confere bexiga e sistema de drenagem. Corrigir dobras, alças e altura da bolsa, mantendo sistema fechado e fixação sem tração. Ausência de globo palpável não exclui retenção; usar ultrassom vesical quando houver dúvida. Se persistir bexiga cheia com sonda, considerar obstrução ou mau posicionamento e chamar profissional habilitado para manejo asséptico, sem irrigação forçada ou rotina de troca por calibre maior. Registrar volume liberado e resposta.

   Prescrição

   • Nenhuma medicação nesta etapa. A correção é mecânica e feita pelo próprio plantonista.
   • Escrever na evolução: volume drenado após a correção e horário — 240 mL às 22h20.
   • Orientação de enfermagem: manter bolsa coletora sempre abaixo do nível da bexiga e fora do chão; manter sistema fechado; corrigir dobras e alças; não clampear a extensão em transporte, mobilização ou deambulação; conferir o sistema após cada movimentação. Base: protocolo da Anvisa para cateter vesical, versão 1, ano 2025.

2. Minuto 2 a 10 — a conta e a folha

   Reconstruir o balanço e conferir o peso com técnica comparável. Peso é dado útil, mas pode sofrer erro; registro de entradas e saídas também. Integrar tendência, exame de congestão, perfusão e função renal. Não escolher sempre a balança como verdade absoluta nem usar uma única medida para ordenar fluidos ou diurético.

   Prescrição

   • Diurese por turno, com totalização em 24 horas e horário de fechamento escrito — não aceitar registro de diurese presente sem volume.
   • Peso diário, mesma balança, mesmo horário, antes do café.
   • Registrar no balanço o volume de diluente de cada medicação venosa e o volume de salinização do acesso.
   • Escrever o peso de admissão e o peso do dia no cabeçalho da prescrição, ao lado da função renal estimada.

3. Minuto 10 a 30 — exame de volemia e coleta, antes de qualquer diurético

   Exame dirigido ao estado de volume, pelo conjunto e não por sinal isolado: jugulares a 45 graus, ausculta de bases, terceira bulha, cacifo, mucosa e axila, enchimento capilar, temperatura das extremidades. No senhor Sebastião, jugulares levemente túrgidas, estertores finos em base direita que já existiam pela pneumonia, cacifo discreto em ambos os tornozelos que não existia na admissão, mucosa úmida, extremidades quentes. A leitura é de paciente sem depleção e provavelmente acumulando. A coleta de urina é feita agora, e a ordem importa: antes da primeira dose de qualquer diurético.

   Prescrição

   • Sumário de urina com sedimento quando indicado; sódio e creatinina urinários podem complementar investigação selecionada. Se esses índices forem úteis, colher antes do diurético quando viável, sem atrasar tratamento de congestão grave. Registrar horário e medicamentos recebidos.
   • Sangue: creatinina e ureia com o basal ao lado, sódio, potássio, hemograma, gasometria venosa.
   • Se houver hipercalemia relevante ou suspeita, obter ECG prontamente e avaliar gravidade em paralelo ao suporte. O ECG não deve atrasar ressuscitação indispensável nem um corte isolado de 5,5 mmol/L decidir toda a sequência.
   • Escolher fluido, diurético ou outra intervenção pelo quadro clínico. A coleta de urina não é condição obrigatória para tratar edema pulmonar, choque ou hipercalemia.

4. Hora 1 — a decisão de direção, escrita com alvo e teto

   Com bexiga vazia, cateter drenando, taxa abaixo do corte e exame que não mostra depleção, a direção não é repor: é parar de encher e reavaliar. A conduta é a auditoria da entrada, e ela dá mais volume de manobra do que qualquer diurético. Se o exame tivesse apontado depleção — mucosa seca, jugular colabada, perda de peso, balanço negativo —, a conduta seria a prova de volume da tabela, com alíquota, alvo e teto escritos, e não soro contínuo. A escolha entre as duas direções é o ato médico da noite, e ela se escreve.

   Prescrição

   • Suspender o soro de manutenção de 1.000 mL/24 h: o paciente come, bebe e já recebe cerca de 930 mL por dia em diluentes e salinizações.
   • Revisar volumes de todas as infusões e concentrar somente quando a apresentação, a estabilidade e o acesso permitirem, com validação farmacêutica. Azitromicina EV exige concentração e tempo próprios de bula; não reduzir seu diluente ou acelerar apenas para diminuir balanço. Contabilizar o volume final efetivamente administrado.
   • Rever a dipirona se necessário: manter a indicação, trocando a diluição de 100 mL por administração em volume mínimo.
   • Orientar o paciente e o acompanhante quanto à ingestão hídrica, com registro em mililitros — sem restrição rígida nesta etapa, e sem estímulo a beber por conta.
   • Neste caso sem congestão sintomática, não indicar furosemida apenas para aumentar o número da diurese. Amostra urinária já coletada não é alterada por diurético dado depois. Acompanhar resposta à revisão das entradas, perfusão e função renal.
   • Base da conduta: guia hospitalar do Departamento de Injúria Renal Aguda da Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2025 — evitar expansão volêmica desnecessária controlando soros de manutenção e diluições excessivas de medicações no paciente oligúrico.

5. Hora 2 a 3 — a revisão de nefrotoxinas e a decisão sobre a losartana

   A segunda auditoria da noite é a das drogas, e ela classifica cada linha em três destinos: sai da folha hoje, permanece com dose ou intervalo corrigidos, ou permanece como está. No senhor Sebastião, a losartana de casa foi reintroduzida no segundo dia e está ativa; um anti-inflamatório foi prescrito se necessário para dor lombar e recebeu duas doses ontem. O anti-inflamatório sai da folha. A losartana tem sua suspensão temporária discutida conforme pressão, potássio e progressão renal, com a decisão de reintrodução escrita para a alta — e não esquecida. O ajuste das doses do antibiótico à função renal estimada pertence ao capítulo de ajuste de dose desta coleção, e deve ser feito com o peso e a creatinina do dia.

   Prescrição

   • Suspender o anti-inflamatório não esteroide, inclusive o prescrito se necessário.
   • Reavaliar losartana no contexto de hipotensão, hipercalemia, depleção ou IRA progressiva e suspendê-la temporariamente se indicado. Oligúria isolada não torna todo bloqueador do sistema renina-angiotensina nefrotóxico. Registrar critérios de reintrodução e acompanhamento.
   • Revisar dose/intervalo e toxicidade dos medicamentos com a equipe/farmácia. Equações de depuração são menos confiáveis durante creatinina em rápida mudança; integrar tendência, peso pertinente ao fármaco, diurese, níveis quando disponíveis e quadro clínico.
   • Evitar nefrotóxicos desnecessários. Contraste não é proibido até a diurese recuperar: se exame contrastado urgente tiver benefício decisivo, ponderar risco e medidas apropriadas sem atrasar diagnóstico potencialmente salvador.

6. Hora 6 — o fechamento do turno, que é a primeira medida real

   Seis horas depois da correção mecânica, fecha-se a primeira totalização confiável. É o intervalo do próprio critério: abaixo de 0,5 mL/kg/h por seis horas é oligúria por definição, e num homem de 74 quilos isso significa menos de 222 mililitros no turno. Este é o número que decide se a noite terminou ou começou. Sebastião produziu 260 mililitros nas seis horas seguintes à desobstrução, o que dá 0,59 mL/kg/h — acima do corte, pela primeira vez em dois dias. A conduta se mantém e não se escala.

   Prescrição

   • Totalizar a diurese do turno e escrever a taxa em mL/kg/h na evolução, não só o volume.
   • Manter a suspensão do soro de manutenção e a auditoria das diluições.
   • Reavaliar ausculta e saturação: entrada excessiva se manifesta primeiro no pulmão.
   • Se a oligúria persistir, reavaliar drenagem, perfusão, congestão, função renal e causa. Ausência de congestão não demonstra depleção nem manda testar volume automaticamente. Considerar bolus apenas se houver necessidade provável e tolerância.

7. Dia 1, manhã — a visita, o peso e a prescrição reescrita

   Na visita, comparar tendência de peso, entradas/saídas, taxa urinária e creatinina com datas. Sebastião pesa 76,6 kg, produziu 1.050 mL/24 h e tem creatinina de 1,4 mg/dL contra basal de 1,0. Usando peso de admissão de 74 kg, a taxa é 0,59 mL/kg/h; informar qual peso foi usado. Acúmulo hídrico pode diluir creatinina, mas uma fórmula aproximada não substitui os critérios clínicos de IRA nem autoriza inventar precisão. Verificar duração da oligúria, variação de creatinina em 48 horas/7 dias e confiabilidade das medidas antes de estadiar.

   Prescrição

   • Manter diurese por turno com totalização e peso diário; escrever ambos na evolução em taxa e em quilos.
   • Repetir creatinina, ureia, sódio e potássio em 24 horas.
   • Manter suspensos anti-inflamatório e bloqueador do receptor de angiotensina; manter antibiótico ajustado à função.
   • Reavaliar diariamente a indicação do cateter vesical: sem indicação ativa, retirar — o dispositivo agora só mede, e infecta enquanto mede.
   • Escrever no plano: se a taxa de diurese passar seis horas sob 0,5 mL/kg/h, ou surgirem congestão sintomática, hipercalemia refratária, acidose grave ou uremia, contatar a nefrologia.

8. Dia 2 a 3 e alta — o que fica escrito para depois

   A recuperação da diurese não encerra o assunto, e é aqui que a enfermaria mais falha. O paciente que teve injúria renal, mesmo em estágio inicial, tem risco aumentado de evento cardiovascular, de óbito e de doença renal crônica; e a persistência da disfunção entre 7 e 90 dias tem nome próprio — doença renal aguda. O guia da sociedade brasileira orienta seguimento com creatinina e albuminúria em prazo não superior a três meses após a alta, acompanhamento por nefrologista se a alteração persistir depois desse prazo, e avaliação periódica, pelo menos após um ano, mesmo em quem recuperou completamente.

   Prescrição

   • Retirar o cateter vesical assim que não houver indicação ativa, e registrar diurese espontânea por recipiente graduado.
   • Reavaliar indicação de losartana e reintroduzir quando houver estabilidade clínica, pressão e potássio adequados e função renal compatível; não exigir obrigatoriamente retorno exato ao basal. Programar controle de creatinina e potássio após reintrodução, conforme risco.
   • Definir retorno e controle renal após alta conforme gravidade e recuperação: frequentemente em dias a poucas semanas se persistir alteração ou houver mudança de medicamentos. Reavaliar função renal e albuminúria até 3 meses para resolução/DRC; esse prazo não substitui controle precoce quando necessário.
   • Escrever no relatório de alta que houve episódio de injúria renal aguda durante a internação, com o valor basal, o pico e a data — é o dado que o médico da atenção básica não terá de outro jeito.
   • Orientar por escrito: evitar anti-inflamatório não esteroide por conta própria, e procurar avaliação se houver redução da urina, inchaço ou ganho rápido de peso.
   • Base do seguimento: guia hospitalar do Departamento de Injúria Renal Aguda da Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2025.

Acompanhar diurese, creatinina, peso, balanço, perfusão e congestão com técnica consistente. Discordância entre medidas pede conferência. Recuperação de um número não encerra a avaliação, e peso não é medida imune a erro.

Diurese após diurético informa resposta ao medicamento e ajuda a tratar congestão, mas não prova recuperação da filtração. Ainda tem valor clínico quando interpretada com dose, tempo, função renal e estado volêmico. Não declarar que toda urina induzida é irrelevante nem que normaliza o prognóstico.

Poliúria pode acompanhar recuperação renal, mas também diuréticos, diurese osmótica, resolução de obstrução e outros mecanismos. Avaliar volume, sódio, potássio e perdas; fase poliúrica pode exigir reposição individualizada e vigilância, sem presumir cura.

Persistência de oligúria ou congestão, especialmente com função renal em piora, pede reavaliação e ajuda precoce. Não há regra de terceira ampola: distinguir dose insuficiente, resistência diurética e necessidade de suporte renal. Hipercalemia/acidose refratárias, edema pulmonar refratário e manifestações urêmicas relevantes exigem decisão urgente.

A conversa da oligúria tem uma dificuldade específica: o paciente e a família percebem que algo mudou, mas o que mudou é um número que eles não veem e um volume que ninguém mostrou a eles. E com frequência a causa está na prescrição — o anti-inflamatório, o remédio da pressão reintroduzido, o soro que correu demais. Falar disso sem se esconder e sem transformar o quarto em tribunal é parte da conduta, não um adorno dela.

Duas orientações práticas atravessam todas as falas abaixo. Nomeie o que você não sabe, com prazo: incerteza dita com data é informação, incerteza dita sem data é abandono. E dê à família uma tarefa concreta — anotar o que o paciente bebe, avisar quando ele urinar, não oferecer água por conta própria enquanto houver restrição. Família com tarefa participa; família sem tarefa vigia.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Vinte e três e quarenta, enfermaria de clínica médica. Dona Doralice Bittencourt tem 62 anos, 58 quilos na admissão, e está no sexto dia de internação por colecistite tratada clinicamente, aguardando cirurgia. Tem insuficiência cardíaca conhecida, com fração de ejeção reduzida, e usa furosemida e um bloqueador do receptor de angiotensina em casa — os dois suspensos na admissão e nunca reintroduzidos. A técnica chama: a diurese do turno foi de 120 mililitros em seis horas, ela está sem sonda, urinando espontaneamente em comadre, e queixa-se de falta de ar quando deita.

1. O que penso agora

   120 mL/6 h/58 kg = 0,34 mL/kg/h: abaixo de 0,5, porém acima de 0,3. A duração e a confiabilidade da coleta importam para estadiamento. Ortopneia pede avaliação respiratória e de congestão, com ajuda precoce se houver deterioração; bexiga e sistema de coleta também devem ser conferidos.

2. O que faço primeiro

   Hipogástrio sem massa e micção recente tornam retenção volumosa menos provável, sem excluí-la. Se houver dúvida, ultrassom vesical ajuda; bexiga vazia não elimina obstrução ureteral. Continuo a avaliação de perfusão e congestão em paralelo.

3. O exame que decide a direção

   Jugulares túrgidas com a cabeceira a 45 graus. Estertores finos até um terço dos hemitórax, bilaterais, que a evolução de ontem não registrava. Terceira bulha audível. Cacifo até a metade das pernas. Extremidades frias, enchimento capilar de três segundos. Pressão 104 por 68, frequência 104, saturação 91% em ar ambiente, frequência respiratória 26. É a combinação que mais engana: perfusão ruim e congestão franca ao mesmo tempo.

4. Como a resposta muda o que penso

   Extremidade fria com jugular túrgida não é falta de volume — é bomba insuficiente com pressão de saída elevada. O rim dela está sendo estrangulado por trás, exatamente pelo mecanismo da pressão venosa que o bloco de mecanismo descreveu. Se eu tivesse lido apenas a perfusão periférica e prescrito soro, teria piorado a única variável que já estava alta.

5. O que peço

   O peso passou de 58 para 62,4 kg, aumento de 7,6%, compatível com retenção no contexto clínico. A equivalência de 4,4 L é aproximada. Não é preciso atingir 10% para haver sobrecarga clinicamente importante: ortopneia, estertores e hipoxemia já exigem conduta. Obter exames indicados e amostra urinária se útil, sem atrasar descongestão e suporte.

6. A folha, que é onde estava a causa

   A prescrição tem soro fisiológico de 1.500 mL em 24 horas, prescrito no dia da admissão para uma paciente que estava vomitando e que hoje come normalmente. Tem também piperacilina-tazobactam de seis em seis horas, cada dose em 100 mL, mais 400 mL por dia. Somando as salinizações, ela recebe cerca de 2 litros por veia sem que ninguém tenha decidido isso hoje — e a furosemida que ela tomava em casa, e que sustentava o equilíbrio dela, está suspensa há seis dias.

7. A decisão

   A direção é retirar volume, não oferecer. Suspendo o soro de manutenção, reduzo as diluições ao mínimo autorizado, e prescrevo furosemida venosa. Aqui a indicação é a que o guia da sociedade brasileira reconhece: tratamento de hipervolemia, com congestão sintomática documentada — ortopneia, estertores novos, queda de saturação. Não estou tratando o rim; estou tirando água do pulmão.

8. A prescrição, escrita por extenso

   Suspender manutenção sem indicação e avaliar suporte respiratório com a equipe: elevar cabeceira se tolerado e titular oxigênio para faixa apropriada, em geral 92–96% quando não há risco de retenção de CO2. Na congestão, selecionar furosemida EV conforme uso prévio, função renal e resposta, conferindo a administração. Solicitar ajuda imediatamente se houver hipóxia importante, fadiga ou instabilidade; não esperar o efeito diurético para apoiar ventilação.

9. Como sei se está funcionando

   Duas horas depois: 380 mililitros, o que dá 3,3 mL/kg/h nesse intervalo. A frequência respiratória caiu para 20, a saturação subiu para 95% com 2 litros por minuto, e a ortopneia melhorou o suficiente para ela conseguir deitar. A ausculta ainda tem estertores, mas em menor extensão. O peso de amanhã é que dará a medida real; a diurese de duas horas dá a direção.

10. O que fica escrito para o plantão seguinte

    Na evolução: peso de admissão e do dia, acumulado de 4,4 litros pela balança, taxa de diurese antes e depois do diurético, e a frase que evita a repetição do erro — a paciente não estava seca, estava congesta, e a oligúria era de pressão de saída. No plano: reintroduzir a furosemida domiciliar antes da alta, reavaliar o bloqueador do receptor com creatinina estável, e prescrever creatinina e albuminúria em até três meses, com retorno marcado, conforme o seguimento pós-injúria renal que o guia da sociedade recomenda.

Duas e vinte da madrugada, mesma enfermaria. Seu Elpídio Vasconcelos tem 71 anos, 110 quilos, e está no terceiro dia de internação por celulite extensa em perna esquerda. É diabético, hipertenso, e caminha com bengala. A técnica avisa que ele urinou 300 mililitros nas últimas seis horas, medidos em papagaio, e que a auxiliar anotou diurese presente no turno anterior sem volume. Ele está sem sonda. Refere sede, boca seca, e não come desde o almoço porque estava enjoado. Pressão 108 por 62 deitado, frequência 96. Sem edema novo além da perna acometida. A folha traz soro fisiológico de 500 mL em 24 horas, oxacilina de quatro em quatro horas em 100 mL por dose, e dipirona se necessário.

1. Passo 1 — converta antes de julgar

   Trezentos mililitros em seis horas parecem tranquilizadores, e é exatamente por isso que a conta precisa ser feita. Divida o volume pelo intervalo para achar o fluxo por hora, e o fluxo pelo peso de 110 quilos. Compare o resultado com o corte de 0,5 mL/kg/h antes de qualquer outra consideração.

2. Passo 2 — feche a bifurcação mecânica

   Ele não tem cateter, então o trajeto do tubo não se aplica. Resta o hipogástrio: palpação e percussão. Considere também o que a diabetes acrescenta a essa avaliação, e o que a ausência de dor não exclui num paciente com neuropatia de longa data.

3. Passo 3 — leia a folha somando o que não parece líquido

   Some as entradas reais de 24 horas: a linha de manutenção, o diluente de cada dose de oxacilina no esquema de seis vezes ao dia, as doses de dipirona efetivamente administradas com o volume de diluição, e as salinizações do acesso. Compare o total com o que a folha de balanço registrou, e depois compare com a necessidade de um homem de 110 quilos que está em jejum desde o almoço.

4. Passo 4 — decida a direção pelo conjunto, não por um sinal

   Sede, boca seca, jejum desde o almoço e ausência de edema novo apontam para um lado; a pressão limítrofe e a frequência de 96 apontam na mesma direção. Verifique o que falta para fechar essa leitura, incluindo o dado numérico mais confiável dessa avaliação, e diga o que você faria se ele estivesse indisponível.

5. Passo 5 — escreva a conduta com alvo, teto e horário

   Escolha a régua correta — a da enfermaria ou a da sepse — justificando pela presença ou ausência de critério. Depois escreva a intervenção completa: solução, alíquota, tempo de infusão, alvo de diurese em mL/kg/h e em mililitros por hora para 110 quilos, teto de volume total, horário da reavaliação e os achados que interrompem a prova antes do teto. Diga também qual coleta precisa acontecer antes da primeira dose de qualquer diurético.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.