Lesão por pressão no paciente internado

Sexto dia de internação, sete e vinte da manhã, enfermaria de clínica médica de dezoito leitos. O senhor Damião Peçanha tem 78 anos, 54 quilos, 1,68 m, e entrou pelo pronto-socorro numa quinta-feira à noite com pneumonia. Tem sequela de um acidente vascular cerebral de três anos atrás, hemiparesia à direita, e em casa andava com andador até a porta da cozinha. Aqui ele não anda: passou os primeiros dois dias com máscara de oxigênio, depois com cateter nasal, e há quatro dias recebe dieta por sonda nasoenteral porque engasgava com a água.

Ele está melhor. A febre cedeu no terceiro dia, a saturação subiu, a antibioticoterapia entra no sexto dia de dez. Na visita de ontem você anotou que ele estava sonolento mas responsivo, aceitando a dieta, sem dispneia, e escreveu no plano: manter conduta, avaliar transição para via oral. Foi a sexta vez que você o examinou. Todas as seis com ele deitado de barriga para cima, e todas as seis você auscultou o tórax pela frente, ouviu o abdome, olhou as pernas, e saiu.

Hoje a técnica de enfermagem, Marlete, para você no corredor antes da visita. Ela diz que na hora do banho encontrou uma mancha roxa no sacro do senhor Damião, do tamanho da palma da mão, e que a pele por cima está inteira, sem ferida nenhuma. Diz também que a enfermeira já viu e já anotou, e que ela quer saber se o senhor Damião pode continuar na dieta que está.

Você vai ao leito. Com a ajuda de duas pessoas, vira o paciente em decúbito lateral, e o que aparece é exatamente o que ela descreveu: uma área arroxeada, quase vinho, sobre a região sacral, de bordas mal definidas, com a epiderme íntegra. Ao pressionar com o dedo, a cor não empalidece. A pele em volta está mais quente que o resto do dorso e, quando você toca, ele franze a testa — o mesmo senhor Damião que não reclamou de nada nos seis dias.

Enquanto ele está de lado, você olha o resto. O calcâneo direito, o do lado parético, tem uma área avermelhada de uns três centímetros que também não branqueia. Atrás da orelha esquerda, na dobra onde o cateter nasal de oxigênio dos primeiros dias apoiava, há uma marca linear escurecida com a forma exata do tubo. E na narina direita, onde a sonda entra, a asa do nariz está com um sulco esbranquiçado que não estava ali na foto que a filha mandou no grupo da família no dia da internação.

Os achados foram identificados hoje, mas o exame isolado não permite datar seu início. É preciso reconstruir os registros de pele e de cuidados, ouvir a equipe e a família e agir imediatamente. A filha, Zenaide, pergunta por que isso apareceu enquanto a pneumonia melhorava. A melhora respiratória não elimina o risco associado à imobilidade, aos dispositivos e à perfusão; tampouco demonstra, por si, a causa ou a evitabilidade de cada lesão.

Lesão por pressão não é um detalhe de enfermaria: no período histórico do relatório citado, foi o terceiro tipo de incidente mais notificado à vigilância sanitária. O relatório nacional que a Anvisa consolidou na Nota Técnica GVIMS/GGTES nº 03/2017 reuniu 134.501 incidentes relacionados à assistência notificados entre janeiro de 2014 e julho de 2017; destes, 23.722 foram lesões por pressão, ou 17,6% de tudo que os núcleos de segurança do paciente do país notificaram. A consequência clínica é direta: se você trabalha num hospital com núcleo de segurança ativo, aproximadamente um em cada seis eventos adversos que a instituição registra saiu de uma pele que ficou apoiada tempo demais no mesmo lugar — e a maioria deles saiu de um leito em que alguém passou visita todos os dias.

O peso fica mais claro quando se olha o que a mesma fonte chama de never event, o evento que jamais deveria acontecer e cuja notificação é obrigatória. No período, foram 3.771 never events. Deles, 2.739 (72,6%) foram lesão por pressão estágio 3 e 831 (22,0%) foram estágio 4. Somados, 3.570 dos 3.771 — quase 95 de cada 100 never events notificados no país eram uma lesão por pressão de espessura total. Não é uma complicação entre outras: é, em volume, a principal falha grave que o sistema brasileiro registra sobre si mesmo. E, para o interno, isso muda o significado de um estágio 3 encontrado na visita: é um evento com prazo de notificação, investigação institucional e relatório, não uma anotação de rotina.

A frequência dentro do leito também é alta. Numa coorte prospectiva de 77 pacientes críticos em terapia intensiva brasileira, Borghardt e colaboradores encontraram incidência de 22%, com intervalo de confiança de 95% entre 12,6% e 31,5% — 17 pacientes desenvolveram 32 lesões. O sítio mais frequente foi a região sacral (47%), a maioria era categoria I (72%), 71% dos casos tinham mais de 10 dias de internação e 59% já estavam classificados como risco alto pela escala de Braden. Leia esses dois últimos números juntos: o risco tinha sido medido, o tempo de internação foi longo o bastante para agir, e a lesão apareceu mesmo assim. O problema brasileiro, na maior parte dos casos, não é ignorar o risco. É medir o risco e não mudar nada por causa dele. Estes resultados descrevem uma coorte específica: não estimam o risco de qualquer leito atual nem demonstram, por si, ausência de medidas preventivas nos pacientes que tiveram lesão.

Percentuais de prevalência ou de processo descrevem a população e a medida do estudo. Não demonstram que a mesma fração de casos foi causada por negligência ou por falha de uma medida isolada. Avaliar risco, intervenções possíveis, evolução e contexto para discutir prevenção e qualidade.

Por fim, quem adoece disso. O perfil é o do senhor Damião e é o mais comum das enfermarias brasileiras: idoso, com mobilidade reduzida por sequela neurológica, sedação, fratura ou simples fraqueza aguda; desnutrido ou emagrecendo durante a internação; com incontinência ou com dispositivo que umedece a pele; e internado por mais de uma semana. A idade não causa a lesão — a imobilidade causa, e ela é apenas mais frequente no idoso. Um paciente de 32 anos intubado em terapia intensiva, em bloqueio neuromuscular, acumula risco mais rápido que um idoso que senta na poltrona três vezes ao dia. A pergunta que separa quem vai desenvolver de quem não vai é sempre a mesma: há quanto tempo esta pele não muda de posição, e quem é responsável por mudá-la.

Intensidade, duração e distribuição da carga interagem com tolerância do tecido, perfusão e cisalhamento. Pressão intensa pode provocar dano em pouco tempo; não há intervalo curto universalmente seguro. A mesma duração é tolerada de modo diferente por um paciente móvel e bem perfundido e por alguém em choque, sedado ou sem sensibilidade. Por isso prevenção combina redução de carga e vigilância clínica.

O mecanismo imediato é isquemia por deformação. A carga comprime capilares e vênulas, interrompe o fluxo, e o tecido para de receber oxigênio e de exportar catabólitos. Mas a compressão vascular explica só uma parte. A carga também deforma diretamente a célula: a membrana estira, o citoesqueleto se desorganiza, a permeabilidade se altera e a célula morre por dano mecânico antes mesmo de a isquemia ter tempo de matá-la. Isso importa clinicamente porque significa que aliviar a pressão depois que a deformação já causou morte celular não desfaz o que foi feito — o alívio previne, não trata.

Na lesão tissular profunda, deformação e isquemia podem começar em tecidos profundos, inclusive músculo, antes de a pele revelar extensão. Outras lesões por pressão são superficiais; não se deve ensinar que todas começam no músculo. Pele íntegra não garante integridade profunda, e pele lesionada não determina sozinha mecanismo ou estágio.

A lesão profunda pode tornar-se visível após período de dano não reconhecido e progredir mesmo depois de retirar carga. Não é possível datar o começo em dias apenas pela cor. Reconstruir história e registros ajuda a esclarecer exposição e oportunidades de prevenção, sem inventar certeza cronológica.

O cisalhamento é a segunda força, e é a que os protocolos escrevem e ninguém enxerga. Quando a cabeceira sobe acima de 30 graus, o esqueleto escorrega para baixo com a gravidade enquanto a pele do sacro fica presa ao lençol pelo atrito. As duas camadas se deslocam em sentidos opostos, e o que fica entre elas — o tecido subcutâneo, com seus vasos perfurantes atravessando obliquamente — é torcido e estirado. Vasos que aguentariam a compressão pura ocluem com muito menos carga quando há torção associada. Na prática, cabeceira alta somada a deslizamento produz lesão sacral com uma fração da pressão que seria necessária sem cisalhamento; foi por isso que o protocolo nacional fixou o teto de 30 graus para a cabeceira e a lateralização a 30 graus, e não a 90.

A umidade age por um terceiro caminho e é frequentemente o que transforma risco em ferida. A pele macerada por urina, fezes, suor, exsudato de ferida ou extravasamento de linfa perde propriedades mecânicas do estrato córneo: o coeficiente de atrito com o lençol aumenta, a resistência à tração cai, e a mesma manobra de deslocar o paciente que antes era inócua passa a arrancar epiderme. O protocolo nacional trata isso como etapa própria da prevenção — manter o paciente seco e a pele hidratada — e a distinção prática é fina, porque a pele precisa ao mesmo tempo estar livre de umidade externa e não estar ressecada, já que a pele seca também é fator de risco independente. Hidratar sem massagear a proeminência óssea, portanto: a massagem sobre área hiperemiada está contraindicada porque agrega cisalhamento justamente onde o tecido já está comprometido.

Some a isso a pressão de perfusão e o estado nutricional, e o quadro fecha. Quem está hipotenso, vasoconstrito por droga vasoativa, anêmico ou hipoxêmico tem menos margem entre a pressão que o colchão aplica e a pressão que ainda mantém o capilar aberto. Quem está desnutrido perde massa muscular e coxim adiposo — o Projeto Diretrizes registra o índice de massa corporal abaixo de 18,5 kg/m2 como fator de risco justamente porque o osso fica mais saliente e a camada que amortece some — e, na fase de reparo, a carência proteica prolonga a fase inflamatória e reduz a síntese de colágeno. Não é coincidência que o paciente que desenvolve lesão seja com frequência o mesmo que aceitou menos de 60% da dieta na semana anterior.

Falta o mecanismo que mais cresce e que menos se procura: a lesão por dispositivo. Aqui não há proeminência óssea do lado de fora — o próprio dispositivo é a superfície dura, e o osso ou a cartilagem do outro lado é o contra-apoio. O cateter nasal de oxigênio comprime a hélice da orelha e a columela; a sonda enteral comprime a asa do nariz; a máscara de ventilação não invasiva comprime o dorso nasal; o oxímetro comprime a polpa digital; o colar cervical comprime o occipital e o mento; o cadarço do tubo orotraqueal comprime a comissura labial e a nuca. São regiões com pele fina, pouco subcutâneo e frequentemente cartilagem logo abaixo, o que significa que a espessura total é atingida rápido. O consenso brasileiro dá a essa lesão uma etiqueta própria e uma pista diagnóstica útil: a marca costuma reproduzir o formato do dispositivo. Se você viu uma marca linear atrás da orelha, procure o que passa por ali.

A lesão por pressão tem um espectro estreito de formas e um espectro largo de disfarces. As formas verdadeiras são poucas e estão descritas na classificação que a SOBEST e a SOBENDE adaptaram do consenso de 2016: eritema que não empalidece com pele íntegra, perda parcial com derme exposta, perda total sem exposição de estrutura profunda, perda total com exposição de estrutura profunda, a lesão cuja profundidade está encoberta e a lesão tissular profunda. Os disfarces são muitos, e quase todos moram no mesmo lugar do corpo: a região perineal e sacral de um paciente que também tem incontinência.

O que muda o quadro não é a doença de base, e sim quatro coisas: a cor da pele do paciente, se existe dispositivo apoiado, se existe umidade e se o paciente ainda sente. As seções abaixo percorrem o espectro nessa ordem, do achado que quase ninguém enxerga ao achado que todo mundo enxerga tarde demais.

A lesão por dispositivo, inclusive em quem caminha

Toda a lógica da prevenção clássica assume um paciente imóvel apoiado num colchão. A lesão relacionada a dispositivo médico rompe essa lógica: ela ocorre onde o material duro encosta, independentemente de o paciente estar deitado, sentado ou caminhando pelo corredor com o cateter de oxigênio no rosto. É a categoria que mais cresce nas séries hospitalares, e a explicação é banal — a quantidade de dispositivos por paciente aumentou, e nenhum protocolo de mudança de decúbito reposiciona uma orelha.

Vale decorar o mapa, porque é ele que transforma o exame em busca ativa. Atrás e sobre a hélice da orelha: cateter nasal de oxigênio, hastes de máscara, cadarço. Columela e asa do nariz: sonda enteral e cânula nasal. Dorso do nariz, malar e mento: máscara de ventilação não invasiva. Comissura labial, língua e lábio: tubo orotraqueal e fixador. Nuca e occipital: colar cervical, coxim de intubação, o próprio travesseiro em paciente sedado. Polpa digital e lóbulo da orelha: sensor de oximetria. Punho e tornozelo: contenção mecânica. Meato uretral e sulco balanoprepucial: sonda vesical mal fixada. Abdome e flanco: dreno, bolsa coletora, tubo de gastrostomia. Panturrilha: dispositivo de compressão pneumática mal ajustado.

O sinal semiológico é característico e resolve a dúvida rápido: a lesão reproduz a forma do dispositivo. Marca linear, marca circular, marca em degrau, marca com a curvatura de um tubo. Quando a marca tem geometria, procure o objeto que a fez. A Nota Técnica da Anvisa reconhece a diferença de risco fixando uma cadência própria de vigilância — as regiões sob dispositivos devem ser avaliadas pelo menos duas vezes ao dia, o dobro da inspeção geral da pele.

Reavaliar indicação, fixação, interface e pontos de pressão com equipe habilitada. Proteção deve ser compatível e preservar função e vedação; não afrouxar colar ou tubo indiscriminadamente. No caso de Damião, conferir se o oxigênio ainda é necessário pelo estado atual, sem deduzir automaticamente que deixou de ser indicado no terceiro dia.

Não existe exame de sangue nem de imagem que faça o diagnóstico de lesão por pressão. A investigação aqui é quase toda semiológica, e por isso o erro do interno não é pedir o exame errado — é não fazer o exame nenhum. As três perguntas que organizam este bloco são: este paciente tem risco (e de quanto)? esta pele já tem lesão (e onde)? e esta lesão está infectada ou apenas colonizada?

A ordem importa. Avaliação de risco e exame de pele acontecem na mesma visita, na admissão, e se repetem todos os dias. Estadiamento acontece quando há lesão. Cultura, quando há suspeita clínica de infecção — nunca antes, porque uma cultura pedida cedo demais responde a uma pergunta que ninguém fez e produz um tratamento que ninguém precisava.

Reconhecer dano por pressão, diferenciar outras lesões de pele e formular um plano interdisciplinar de prevenção, tratamento e acompanhamento.

1. 1Admissão, primeiras 24 horas: aplique a escala de Braden e faça o exame de pele completo, com o paciente virado. Registre a condição da pele na entrada — é o que separa lesão trazida de lesão adquirida no seu serviço.
2. 2Escore obtido: transforme o número em prescrição no mesmo momento. Escore anotado sem medida prescrita é dado sem decisão.
3. 3Risco identificado: prescreva alívio de pressão (cronograma de reposicionamento e superfície de apoio), manejo da umidade, proteção do calcâneo, cabeceira em até 30 graus e avaliação nutricional. Sinalize o risco na cabeceira.
4. 4Todos os dias: reavalie o escore, inspecione a pele inteira uma vez e as áreas sob dispositivo duas vezes. Pergunte de cada dispositivo se ele ainda é necessário.
5. 5Se encontrou pele íntegra com eritema: teste a digitopressão. Empalidece e volta, é hiperemia reativa — não reposicione o paciente sobre ela até normalizar. Não empalidece, é lesão estágio 1 — aumente a agressividade da prevenção e registre.
6. 6Se encontrou pele íntegra com descoloração vermelho-escura, marrom ou púrpura, ou bolha sanguinolenta: registre como lesão tissular profunda, alivie a carga totalmente naquela região, avise a família de que a extensão real pode aparecer em 24 a 72 horas, e reavalie duas vezes ao dia.
7. 7Se encontrou ferida aberta: descreva o leito, o exsudato, a borda e as medidas, e estadie. Só então escolha a cobertura, pelo leito e pelo exsudato.
8. 8Fundo encoberto por esfacelo ou escara: registre como não classificável. Se há indicação e não há contraindicação, planeje o desbridamento. Escara estável e aderida em calcâneo, em membro isquêmico, em doença terminal ou em ferida arterial com necrose seca: não desbride.
9. 9Procure sinal clínico de infecção antes de pedir qualquer cultura: dor nova, eritema que avança além da borda, exsudato purulento, odor, febre, estagnação. Sem esses sinais, o achado microbiológico é colonização.
10. 10Com infecção invasiva: colete material profundo, inicie antibiótico sistêmico e avalie necessidade de drenagem ou desbridamento cirúrgico. Sem infecção invasiva e com ferida estagnada: intensifique o cuidado local, não o antibiótico.
11. 11A cada semana: meça a área, compare com a semana anterior e reveja as quatro causas de estagnação — carga não aliviada, umidade não controlada, tecido inviável no leito e nutrição insuficiente.
12. 12Antes da alta: escreva o plano de curativo com nome, frequência e sinais de alarme, e ensine o cuidador com as mãos dele, não com as suas.

A limpeza é a etapa que mais influencia o resultado e a que mais se faz errado. Soro fisiológico a 0,9% morno, em torno de 37 graus: o protocolo de feridas de Porto Alegre registra que soro frio retarda a cicatrização. Em ferida de difícil cicatrização, a pele em volta também se limpa, até cerca de 20 cm da borda, porque calosidade, restos de produto e escamas mantêm carga bacteriana ao lado do leito.

Examinar pele em boa iluminação, comparar áreas e avaliar dor, temperatura, consistência e perfusão. Temperatura do ambiente, distância de observação ou um intervalo fixo após aliviar pressão não transformam o exame em teste diagnóstico exato. Em pele escura, mudança de cor pode ser sutil; integrar outros sinais e reavaliar.

Individualizar frequência, técnica e superfície de reposicionamento. Duas horas são um ponto de partida possível, não limite universal. Alterações persistentes exigem alívio imediato e revisão de perfusão, dispositivos, superfície e execução. No fim de vida, conforto e preferência podem justificar intervalos diferentes, com explicação dos riscos e registro.

Prevenção e tratamento pertencem ao cuidado interdisciplinar diário. O interno precisa reconhecer risco, examinar, apresentar um plano ao supervisor e verificar sua execução com a equipe. A prescrição médica se articula com o plano de enfermagem e a avaliação nutricional, sem transformar toda intervenção em ato privativo do médico. Lesão instalada também exige prevenção de novas áreas e manutenção de mobilidade segura.

1. Admissão, primeiras 24 horas

   Avaliar risco e examinar toda a pele na admissão, documentando lesões presentes, informações da transferência e incertezas. Braden auxilia, mas não substitui exame nem exclui risco com escore alto. Inspecionar pontos de dispositivos de modo seguro, com equipe habilitada quando sua movimentação pode comprometer ventilação, sonda ou imobilização cervical. Integrar o plano com enfermagem, nutrição e fisioterapia desde o início.

   Prescrição

   • Avaliação de risco pela escala de Braden na admissão e diariamente, com registro do escore e da faixa de risco no prontuário (protocolo nacional de prevenção, 2013; protocolo hospitalar PTC.DEPQI-NQSP.002, 2024).
   • Exame de pele completo da cabeça aos pés com o paciente lateralizado, na admissão, com registro de localização, medida e aspecto de toda alteração encontrada.
   • Inspeção da pele uma vez ao dia e das áreas sob dispositivos duas vezes ao dia (Nota Técnica GVIMS/GGTES nº 03/2017).

2. Dia 1 — plano interdisciplinar de prevenção

   Pactuar e registrar um plano executável de posicionamento, superfície, umidade, nutrição e dispositivos, respeitando a autonomia e o escopo de cada profissão. Duas horas podem ser um intervalo inicial, ajustado à tolerância, perfusão, superfície, sono e objetivos. Eritema persistente exige retirar carga e reavaliar o conjunto; não prova que o único problema seja o intervalo. Baixar cabeceira ou retirar dispositivo depende da indicação clínica: prevenção de aspiração e suporte respiratório têm de ser preservados.

   Prescrição

   • Cronograma individual de reposicionamento, evitando apoio direto sobre lesões; lateralização próxima de 30 graus quando adequada e tolerada. Intervalo inicial de 2 horas pode ser usado, com reavaliação e registro de impedimentos, sem tratá-lo como máximo universal.
   • Manter a menor elevação de cabeceira compatível com segurança clínica. Disfagia, dieta enteral, risco de aspiração e desconforto respiratório podem exigir 30–45 graus ou mais conforme condição; evitar deslizamento e reforçar alívio sacral. Não baixar a cabeceira apenas para cumprir meta cutânea.
   • Calcâneos suspensos com travesseiro sob a panturrilha, sem apoio sobre o tendão de Aquiles e com joelho em leve flexão, evitando hiperextensão pelo risco de compressão da veia poplítea (protocolo nacional de prevenção, 2013).
   • Colchão de espuma de especificação alta para todo paciente classificado como de risco; superfície ativa de alternância de pressão quando o reposicionamento manual frequente não for possível; não utilizar sobreposição de células menores que 10 cm (protocolo nacional de prevenção, 2013).
   • Higiene com água morna e sabão neutro sempre que houver sujidade; hidratante na pele seca pelo menos uma vez ao dia, com movimentos suaves e sem massagear proeminência óssea ou área hiperemiada (protocolo nacional de prevenção, 2013).
   • Creme barreira ou película protetora nas áreas expostas a urina, fezes, suor ou exsudato; oferecer comadre ou papagaio nos horários de mudança de decúbito (protocolo nacional de prevenção, 2013).
   • Rever necessidade e apoio de dispositivos diariamente. Inspecionar pele pelo menos duas vezes ao dia conforme risco, sem remover ou afrouxar tubo, sonda ou colar de modo inseguro. Proteção interposta deve ser compatível com o dispositivo e não comprometer vedação, fixação ou função.

3. Dia 1 — nutrição e hidratação, com meta numérica

   Solicitar avaliação nutricional e acompanhar o que realmente chega ao paciente. A faixa histórica de 30–35 kcal/kg/dia e 1,2–1,5 g de proteína/kg/dia é uma referência para adultos com lesão e risco nutricional, ajustada à doença, catabolismo e função renal. Para Damião, 54 kg, corresponde a 1.620–1.890 kcal e aproximadamente 65–81 g de proteína, como alvo após avaliação, não oferta inicial obrigatória. Pouca ingesta pode exigir intervenção já hoje; em risco de realimentação, progressão, tiamina e eletrólitos entram no plano. Múltiplas lesões não provam, isoladamente, necessidade de elevar a proteína em qualquer paciente.

   Prescrição

   • Meta de 30 a 35 kcal/kg/dia — para 54 kg, 1.620 a 1.890 kcal/dia — ajustada às comorbidades (Projeto Diretrizes AMB/CFM, 2011).
   • Referência de proteína 1,2–1,5 g/kg/dia, cerca de 65–81 g/dia para 54 kg, ajustada pela avaliação nutricional e clínica. Catabolismo elevado pode demandar mais; doença renal e modalidade de terapia substitutiva mudam a decisão.
   • Registrar ingestão e volume efetivamente administrado por sonda. Corrigir barreiras e discutir suplemento/via apropriada precocemente; menos de 60% das necessidades por 5–7 dias é um alerta histórico, não prazo obrigatório para esperar nem prova de adequação quando superado.
   • Avaliação nutricional formal no início do tratamento e reavaliação sempre que a lesão não melhorar ou não fechar (Projeto Diretrizes AMB/CFM, 2011).
   • Oferta hídrica adequada ao balanço, corrigindo desidratação — o déficit hídrico acompanha o déficit nutricional e agrava a isquemia tecidual (protocolo nacional de prevenção, 2013).

4. Hora 0 da lesão encontrada — os primeiros trinta minutos

   A técnica avisou, você foi ao leito, e existe uma lesão. Os primeiros trinta minutos não são de curativo: são de alívio de carga, descrição e comunicação. Alívio de carga significa que aquela região sai imediatamente do plano de reposicionamento como superfície de apoio — o paciente não volta a deitar sobre ela, e o cronograma é reescrito com as posições que restam. Descrição significa localização, medidas nas maiores dimensões, tecido do leito, exsudato e borda, com a categoria correta. Comunicação significa avisar a enfermagem, registrar, e — se for estágio 3 ou 4 — acionar o núcleo de segurança do paciente, porque a partir daí existe um prazo institucional correndo.

   Prescrição

   • Aliviar a região lesada, rever posições e superfície com a equipe. Considerar superfície ativa conforme necessidade e resposta; não é troca automática para toda lesão nem substitui reposicionamento.
   • Descrever em prontuário: localização anatômica, medidas em centímetros, tecido do leito em percentual aproximado, tipo e volume de exsudato, aspecto da borda e da pele em volta, e a categoria da lesão pela classificação vigente.
   • Registrar e comunicar todas as lesões novas ao fluxo institucional de segurança. Estágios 3 e 4 integram a categoria de never events nas normas citadas; o núcleo define notificação externa e prazos aplicáveis. Não esperar aprofundamento ou desbridamento para comunicar uma lesão tissular profunda ou não classificável.
   • Reavaliar o risco e todos os fatores modificáveis no mesmo momento: nutrição, umidade, cabeceira, dispositivos, pressão arterial e uso de vasoconstritor.
   • Informar o paciente e a família no mesmo dia, antes que eles descubram no banho.

5. Dia 1 da lesão instalada — limpar, desbridar, cobrir

   Limpar suavemente, avaliar tecido e perfusão, decidir se há indicação de desbridamento e escolher cobertura pela umidade, exsudato, localização e conforto. Não se remove tecido viável nem se desbrida por calendário. Soro fisiológico em temperatura confortável é opção; 37 graus e limpeza em raio de 20 cm são detalhes de protocolo local, não requisitos universais. Método e execução dependem da competência profissional, treinamento, extensão, risco hemorrágico e analgesia. Escara estável do calcâneo e necrose isquêmica seca exigem preservação e avaliação adequada.

   Prescrição

   • Limpeza com soro fisiológico a 0,9% e cuidado da pele perilesional, sem fricção traumática. Se aquecido, usar método seguro e conferir temperatura para evitar queimadura; não impor temperatura exata de 37 graus.
   • Avaliar necessidade e método de desbridamento a cada exame, sem realizá-lo obrigatoriamente em toda troca. Preservar escara estável do calcâneo e necrose isquêmica seca sem infecção; avaliar perfusão e sangramento. Cuidados paliativos não são contraindicação absoluta: benefício sintomático, carga do procedimento e objetivos orientam decisão compartilhada.
   • Cobertura pelo leito e pelo exsudato: hidrogel para reidratar tecido inviável com exsudato escasso; alginato de cálcio ou hidrofibra para exsudato abundante e para leito com sangramento fácil; espuma de poliuretano para exsudato médio a abundante em leito com granulação (protocolo de feridas de Porto Alegre, 2024).
   • Ferida estagnada exige reavaliar carga, perfusão, nutrição e infecção. Considerar antimicrobiano tópico por período definido e desbridamento quando indicado; aspecto gelatinoso não confirma biofilme. Produto e tempo de contato seguem fabricante/protocolo, com revisão da necessidade.
   • Preencher cavidade, túnel e descolamento frouxamente, sem compactar, registrando o que entrou e o que saiu em cada troca.
   • Não usar gaze seca aderente sobre leito com granulação: ela resseca o leito e remove tecido novo na retirada.

6. Antes de cada curativo — a analgesia que quase nunca é prescrita

   Troca de curativo de lesão de espessura total dói, e desbridamento dói mais. O paciente que grita no curativo é o mesmo que, na próxima vez, se contrai, resiste ao reposicionamento, e passa a recusar o banho — e a recusa vira mais tempo na mesma posição, que vira mais lesão. Analgesia antes do procedimento é intervenção de prevenção, não conforto opcional. Prescreva com horário fixo em relação ao curativo, não conforme necessário, porque o conforme necessário chega depois da dor. O protocolo nacional inclui manejo da dor entre as medidas do risco muito alto, e o Manual de Cuidados Paliativos traz as doses usadas aqui.

   Prescrição

   • Planejar analgesia antes da troca segundo intensidade, via segura e condições clínicas. Exemplo: dipirona 500 mg–1 g por via oral, ou IV com preparo e velocidade conferidos, sem ultrapassar 4 g/dia no esquema adulto aqui proposto e reduzindo conforme fragilidade/contraindicações. Não converter automaticamente apresentação oral em intravenosa.
   • Dor intensa pode exigir opioide titulado em baixa dose, com responsável, avaliação renal e vigilância de consciência/respiração. Morfina 2 mg IV ou SC é exemplo possível em adulto selecionado, não dose obrigatória para idoso frágil; via IV titulada não tem o mesmo início da SC. Programar tempo conforme via e reavaliar efeito antes de repetir.
   • Registrar a intensidade da dor antes e depois de cada troca e usar esse registro para ajustar a analgesia da próxima.
   • Escolher cobertura que permita trocas mais espaçadas quando a dor for o fator limitante — menos trocas é menos dor e menos trauma no leito.

7. Quando vira infecção — e quando não é

   Repita para si mesmo a régua da seção de investigação: colonização é a norma, infecção é invasão com resposta do hospedeiro. Antibiótico sistêmico entra quando existe celulite se estendendo além da borda, abscesso, fasciíte, osteomielite ou repercussão sistêmica — não quando o exsudato aumentou, não quando a ferida tem cheiro, e nunca por resultado de swab de superfície. Quando a decisão de tratar for tomada, colete material profundo antes, escolha cobertura empírica ampla porque essas infecções são polimicrobianas, e defina a duração pela extensão: dias para partes moles, semanas para osteomielite comprovada. E lembre que a dose de antibiótico não substitui o bisturi: coleção e tecido necrótico infectado precisam ser abertos e removidos.

   Prescrição

   • Se infecção suspeita e resultado puder orientar tratamento, colher amostra após limpeza: tecido profundo/aspirado preferidos; swab por técnica validada pode ser alternativa com limitações. Não cultivar rotineiramente lesão sem sinais e não atrasar antibiótico urgente por coleta.
   • Infecção invasiva exige esquema pela gravidade, provável flora, resistência, alergias e função renal. Piperacilina/tazobactam é uma opção em certos quadros graves polimicrobianos, não padrão para toda lesão hospitalar; se usada, conferir dose/intervalo local e infusão de pelo menos 30 minutos ou prolongada conforme protocolo. Avaliar cobertura de MRSA quando indicada.
   • Ajustar a dose e o intervalo à função renal, conforme a bula, e reavaliar o esquema com o resultado da cultura profunda em 48 a 72 horas, descalonando sempre que possível.
   • Avaliar necessidade de drenagem cirúrgica de coleção e de desbridamento cirúrgico de tecido necrótico infectado no mesmo dia da suspeita.
   • Na suspeita de osteomielite, avaliar extensão e necessidade de imagem, discussão cirúrgica e amostra óssea para histologia/cultura quando viável. Osso exposto ou sondagem positiva não confirmam osteomielite em lesão por pressão; RM é sensível, mas alterações reativas reduzem especificidade. Não atrasar tratamento de sepse para obter confirmação.

8. Alta ou transferência — o plano que sai com o paciente

   Lesão por pressão não fecha no tempo da internação, e é justamente na transição que ela piora. O que sai com o paciente precisa ser um plano executável por quem vai executá-lo: um cuidador que talvez tenha uma pessoa só para virar um adulto na cama, um serviço de atenção domiciliar que passa duas vezes por semana, ou uma instituição de longa permanência com equipe reduzida. Escreva o plano com nome de material, frequência e sinais de alarme, e ensine com as mãos do cuidador, não com as suas — peça que ele faça a troca na sua frente antes da alta. E encaminhe: a atenção primária e o serviço de atenção domiciliar têm protocolo próprio de feridas e são o lugar certo do seguimento.

   Prescrição

   • Relatório de alta descrevendo categoria, localização, medidas atuais, evolução durante a internação e a cobertura em uso, com nome do produto e frequência de troca.
   • Cronograma de reposicionamento por escrito, adaptado ao número de pessoas disponíveis em casa, e orientação sobre cabeceira, calcâneo suspenso e proteção contra umidade.
   • Meta nutricional mantida por escrito, com orientação de aceitação mínima e sinal de alerta para perda de peso.
   • Sinais de alarme para retorno imediato: aumento rápido da área, dor nova, eritema que avança na pele em volta, exsudato purulento, odor forte, febre.
   • Encaminhamento formal à unidade básica de saúde ou ao serviço de atenção domiciliar para continuidade do curativo, com contrarreferência.
   • Demonstração da troca de curativo feita pelo cuidador, sob supervisão, antes da alta.

Prevenção e curativo são intervenções que só existem se forem verificadas. A pergunta desta seção não é o que prescrever, e sim como saber, em prazos definidos, se o que foi prescrito está acontecendo e está funcionando. Há dois níveis de verificação, e o interno costuma pular o primeiro: antes de perguntar se a lesão está melhorando, pergunte se a prevenção está sendo executada. Cronograma de decúbito escrito e não cumprido produz exatamente o mesmo resultado que cronograma não escrito.

Uma advertência que evita duas semanas perdidas: cicatrização de perda total é lenta por natureza. Não se troca a cobertura porque a ferida está do mesmo tamanho em dois dias. Troca-se o plano quando, no prazo adequado ao tipo de lesão, o parâmetro que deveria ter mudado não mudou.

Esta é uma das poucas conversas da enfermaria em que a família não pergunta o que o paciente tem — ela pergunta o que aconteceu com o paciente aqui dentro. A pergunta é legítima e merece resposta direta. Duas coisas tornam essa conversa difícil e é bom nomeá-las antes: a lesão apareceu sob os cuidados da equipe, e boa parte do que a família viu nos últimos dias foi de fato uma pessoa deitada na mesma posição por horas. Fugir disso com linguagem técnica não protege ninguém — a família não fica satisfeita, o vínculo se perde, e a conversa volta piorada no dia seguinte.

As falas abaixo são as que aparecem de verdade. Todas partem do mesmo princípio: dizer o que se sabe, dizer o que não se sabe, e dizer o que vai ser feito e por quem.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Dona Nilza Barroso, 71 anos, 92 quilos, diabética de longa data, está no décimo primeiro dia de internação por pneumonia, com uso intermitente de ventilação não invasiva nos primeiros seis dias. Melhorou: está em ar ambiente há três dias, sentada na poltrona parte da manhã. Tem incontinência urinária desde a internação e usa fralda. A enfermeira te chama para ver a região sacral e diz que hoje conseguiu limpar melhor e que a área está pior do que parecia. Você vai ao leito, lateraliza a paciente e olha o dorso, o períneo e o rosto.

1. O que eu vejo antes de pensar

   Na região sacral, uma ferida de aproximadamente 5 por 4 centímetros, com o fundo coberto em cerca de 70% por tecido amarelo aderido e o restante com granulação vermelha, exsudato moderado sem odor, borda plana, pele em volta íntegra. No períneo, nas coxas mediais e na região interglútea, uma vermelhidão difusa, simétrica, brilhante, com bordas mal definidas, sem ferida aberta, incluindo áreas longe de qualquer osso. No dorso do nariz, uma marca linear escurecida com o formato exato do apoio da máscara. E, ao levantar as pernas, dois calcâneos com pele íntegra e sem eritema.

2. O que eu penso agora

   A ferida sacral tem perda total com profundidade encoberta pelo esfacelo, portanto não classificável; percentual de esfacelo, sozinho, não basta se o fundo já fosse visível. Períneo difuso úmido favorece dermatite associada à incontinência, que pode coexistir com lesão por pressão. A marca nasal e a história da máscara favorecem lesão por dispositivo, sem tornar formato uma prova isolada.

3. O que eu peço, e por quê

   Não peço cultura, porque não há sinal clínico de infecção — sem dor nova, sem eritema avançando além da borda, sem exsudato purulento, sem odor, sem febre. Não peço radiografia. Não peço albumina para decidir nada sobre a ferida. Peço três coisas de outro tipo: o escore de Braden de hoje, o registro do percentual da dieta aceito nos últimos cinco dias, e o horário em que ela senta na poltrona e quanto tempo fica.

4. Como a resposta muda o que eu penso

   Braden 12 indica risco alto; ingesta de 40–50% por uma semana exige intervenção nutricional. Investigo como fica na poltrona: apoio, postura, capacidade de aliviar carga e tempo sem assistência. Sentada, pode haver pressão isquiática e, com deslizamento/retroversão pélvica, sacrococcígea. Isso ajuda a explicar exposição, mas não permite atribuir a ferida sacral exclusivamente ao ísquio ou à poltrona. Preservo os benefícios da mobilização com plano seguro de alívio.

5. Onde eu quase errei

   Meu primeiro impulso foi anotar tudo como lesão por pressão, incluindo o períneo, e prescrever colchão e mudança de decúbito para o conjunto. Isso teria dois custos: a dermatite continuaria, porque o que a trata é barreira e controle de umidade, e o indicador da instituição ganharia uma lesão que não é lesão por pressão. O segundo impulso foi pedir swab do sacro porque o exsudato estava moderado — o que traria uma lista de bactérias colonizadoras e uma tentação de prescrever antibiótico numa paciente sem infecção.

6. A decisão sobre a ferida sacral

   Descrevo medidas e profundidade encoberta. Discuto com equipe de feridas se e como remover tecido inviável, avaliando perfusão, dor, sangramento e objetivos. Alginato ou hidrofibra podem absorver exsudato e manter ambiente favorável, mas não equivalem, por si, a desbridamento. Limpeza e cobertura são escolhidas pela necessidade, evitando compactar cavidade e registrando materiais inseridos/retirados.

7. A decisão sobre a carga

   Reescrevo o cronograma retirando o apoio sacral e coloco um limite de tempo sentada, com alívio de pressão programado dentro desse período. Prescrevo superfície de apoio adequada à faixa de risco alto e mantenho o calcâneo suspenso com travesseiro sob a panturrilha, mesmo com os calcâneos ainda íntegros — prevenção não espera lesão.

8. A decisão sobre a umidade e sobre o nariz

   Para o períneo: creme barreira, troca de fralda com horário e oferta de comadre nos horários da mudança de decúbito. Para o nariz: a máscara não está mais em uso, então a conduta é proteger e vigiar; se voltasse a ser necessária, seria com apoio reposicionado e proteção interposta, além de reavaliação duas vezes ao dia.

9. A decisão sobre a nutrição

   Aciono nutrição hoje pela ingesta baixa persistente. Peso de 92 kg sem altura não diagnostica obesidade nem define peso ideal/ajustado. Meta energética e proteica deve integrar composição corporal, doença, função renal, risco de realimentação e oferta real. Avaliar barreiras, suplemento e via, acompanhando a evolução diariamente, sem esperar mais uma semana para decidir.

10. O que eu digo à filha, e o que eu marco para daqui a uma semana

    Explico as três alterações e a incerteza de tempo de cicatrização, frequentemente semanas a meses nas feridas profundas. Registro medidas comparáveis e programo medida formal semanal, além de inspeção nas trocas e revisão clínica diária. Falta de melhora em duas a quatro semanas exige rever carga, perfusão, umidade, tecido, nutrição e infecção; piora ou alarme exige reavaliação imediata, sem aguardar a data.

Senhor Edivaldo Serrão, 66 anos, 70 quilos, no décimo dia de internação em terapia intensiva por síndrome respiratória grave. Ficou intubado e sedado por sete dias, cinco deles em posição prona, e foi extubado anteontem. Está acordado, colaborativo, ainda muito fraco, sem sedação, com cateter nasal de oxigênio. No exame de pele de hoje você encontra: na região malar direita, uma área de perda de pele com derme exposta, leito rosado e úmido, sem esfacelo, de 2 por 1,5 centímetros; no sacro, uma área de 6 por 5 centímetros com descoloração púrpura, pele íntegra, que não empalidece, dolorosa ao toque e endurecida; no calcâneo esquerdo, uma escara preta, seca, aderida em todas as bordas, sem eritema em volta, sem flutuação e sem odor. Os pulsos pediosos são palpáveis e simétricos, os pés estão aquecidos. Escore de Braden de hoje: 13. Aceitação da dieta oral nas últimas 48 horas: cerca de 30%.

1. Passo 1 — classifique cada um dos três achados

   A lesão malar tem perda parcial com derme exposta, leito viável, sem esfacelo nem escara: é estágio 2, e a topografia entrega a causa — face malar é ponto de carga em pronação, e não em decúbito dorsal. A lesão sacral tem pele íntegra com descoloração púrpura persistente que não empalidece, com dor e endurecimento: é lesão tissular profunda, e não estágio 1, porque a classificação vigente exclui a cor púrpura do primeiro estágio. A escara do calcâneo encobre o fundo: é lesão não classificável.

2. Passo 2 — decida o que fazer com o calcâneo

   Escara seca, aderida, sem eritema e sem flutuação, em membro com pulsos palpáveis e pés aquecidos. A regra do protocolo nacional e do protocolo de feridas convergem: escara estável em calcâneo não se remove, porque funciona como cobertura biológica. A conduta é manter seca, aliviar completamente a pressão sobre o calcâneo com travesseiro sob a panturrilha, e reavaliar diariamente procurando eritema em volta, flutuação, exsudato ou odor — se algum aparecer, ela deixou de ser estável e é necessária avaliação urgente da infecção e da perfusão antes de definir intervenção.

3. Passo 3 — decida o que fazer com o sacro

   Alívio total de carga na região, imediatamente, com reescrita do cronograma de decúbito usando as posições que restam; escalonamento da superfície de apoio; vigilância duas vezes ao dia; e conversa com a família hoje, avisando que a extensão real pode se revelar em 24 a 72 horas, com abertura da pele e aparecimento de uma ferida maior que a mancha — ou, menos provavelmente, resolução sem perda tecidual. Registro na categoria própria, com medidas.

4. Passo 4 — decida sobre a nutrição, com números

   Aceitação de 30% das necessidades em paciente de 70 quilos com três lesões, uma delas de espessura total potencial. As metas do Projeto Diretrizes aplicadas a este peso: 2.100 a 2.450 kcal por dia e, no mínimo, 84 a 105 gramas de proteína por dia; como há múltiplas lesões, o piso proteico vai para pelo menos 105 gramas. Com aceitação nesse nível, a avaliação nutricional formal entra hoje e a discussão sobre via alternativa entra no mesmo dia, sem esperar completar sete dias.

5. Passo 5 — o que falta: escreva você

   Faltam três decisões, e elas são suas. Primeira: qual cobertura para a lesão malar de estágio 2, e por quê — descreva o leito e o exsudato antes de escolher, e justifique a escolha pelo que você descreveu, não pelo estágio. Segunda: você pede cultura de alguma dessas três lesões hoje? Diga sim ou não e liste os achados que sustentam a sua resposta. Terceira: qual das três lesões exige notificação ao núcleo de segurança do paciente neste momento, e o que muda no seu registro por causa disso. Escreva as três antes de olhar a resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.